Cursuri complete cardiovascular (numerotate corect) - OvidiusMD

CURS 1FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI & A BOLII CORONARIENECapitole:I. Ateroscleroza• Definiie• Factorii de risc• Patogeneza ATS/Etapele formrii plcii de ateromII. Boala coronariana• Definiie i cauze• Oferta i necesarul de O 2 la nivelul miocardului• Mecanismele ischemiei miocardice• Efectele ischemiei miocardice• Formele clinice ale bolii coronarieneI. ATEROSCLEROZADefiniieArterioscleroza reprezinta:• b. vascular cronic, de etiologie necunoscut, caracterizat prin îngroarea &rigidizarea pereilor arteriali îngustarea progresiva a lumenului vascularExist 3 tipuri de arterioscleroz:1. Ateroscleroza (ATS)• Este tipul predominant (raspunzator de > 50% din mortalitatea de cauza globala intarile industrializate)• Afecteaz primar:o Arterele elastice (aorta, carotide, iliace)o Arterele musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)• Este principala cauza a: bolii coronariene, accidentului vascular cerebral, bolii arterialeperferice, anevrismului de aorta2. Arterioloscleroza• Afecteaz primar arterele mici i arteriolele (HTA, diabetul zaharat)3. Scleroza i calcifierea mediei tip Monckeberg (rara)Factorii de risc ai ATSA. Neinfluenabili1. Vârsta ( 45 la brbai i 55 la femei )2. Sexul (B F, premenopauz)3. Ereditatea (antecedente familiale de b. coronariana)4. Afectiunile genetice ale metabolismului lipidic (mutatii ale genei receptorilor pt LDL hipercolesterolemie)11

B. InfluenabiliClasici:1. Fumatul2. Obezitatea3. Hiperlipidemia/dislipidemia4. HTA5. Diabetul zaharat (cu sau fara insulinorezistena)6. Sedentarismul7. Stress-ul psihicNoi:1. Markerii serici de inflamaie, in principal, proteina C-reactiva înalt sensibila (highsensitivityC reactive protein, hs-CRP), utilizata in aprecierea riscului cardiovascular2. Hiperhomocisteinemia (pe fondul deficitului de vitamna B si acid folic, agraveazadisfunctia endoteliala prin cresterea aderarii trombocitelor si monocitelor si aproductiei de radicali liberi de oxigen)3. Lipoproteina (a) – LDL modificat ce contine apoproteina (a) cu structura similaraplasminogenului ce agraveaza disfunctia endoteliala prin inhibarea formarii plasminei(si deci a fibrinolizei) si favorizarea depunerii de colesterol la nivel vascular.4. Infeciile (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul citomegalic au fostidentificati la nivelul placilor de aterom fara a fi precizat insa un rol cauzal al infectiei inproducerea leziunilor).5. Bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, LES)6. Boala parodontalaPatogeneza ATSEtapele formrii placii de aterom cuprind:‣ Lezarea endoteliului arterial (disfuncia endotelial)‣ Formarea striaiunilor lipidice (agregate de celule spumoase si limfocite, prezenteinca din prima decada de viata) care pot ramane statice sau chiar regresa.‣ Formarea plcilor ateromatoase/fibro-ateromatoase (leziunea majora in ATS, cu unnucleu central bogat in lipide si un invelis extern fibros) ce conduc la ocluzie vascularaprogresiva‣ Aparitia leziunilor complicate ce constau in eroziunea/fisurarea/ruptura placilorfibroase numite „vulnerabile” cu tromboza pe placa de aterom si riscul ocluzieivasculare complete.Disfuncia endotelialCauze:‣ factorul declansator al procesului de ATS este producerea unor microleziuni lanivelul endoteliului vascular sub actiunea factorilor:o metabolici (hiperlipidemie) = favorizeaza depunerea de colesterol la nivelsubendotelialo mecanici (hipertensiunea arteriala) = favorizeaza dezvoltarea placilor la nivelulbifurcatiilor arteriale unde curgerea sanguina este turbulentao imunologici (citokine) = intretin inflamatia, elementul fiziopatologic cheie incazul leziunilor aterosclerotice avansate22

‣ microleziunile endoteliale evidentiaza structurile subendoteliale cu favorizarea aderariielementelor figurate (trombocite, monocite si limfocite T), proces agravat dedezechilibrul factorilor responsabili de modularea tonusului vascular si a aderarii siagregarii trombocitare:o oxidul nitric – endotelineo prostacicline – tromboxani1) Sistemul oxid nitric – endotelineNormal:- ambii compusi sunt sintetizati de catre endoteliul vascular normal- oxidul nitric (NO) - descoperit de catre Furchgott, Ignarro, Murad (premiul Nobel in1998): produce vasodilatatie inhiba proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare inhiba aderarea trombocitelor si a monocitelor- endotelinele (ET-1,2,3,4, izoforma majoritara ET-1) - descoperite de Yanagisawa in1988: produc vasoconstrictie induc proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare stimuleaza aderarea si agregarea plachetara efect pro-inflamator (creste productia citokinelor de tip TNF-alfa si factorilorde crestere)Patologic :- cresterea productiei de radicali liberi de oxigen (in special, anionul superoxid,•O 2 - ) determina inactivarea NO (prin formarea anionului peroxinitrit, •ONOO - ) cu actiunilor sale protectoare, in principal cea vasodilatatoare favorizareaspasmului coronarian- LDL oxidat inhiba productia de NO si stimuleaza sinteza de ET-12) Sistemul prostacicline-tromboxaniNormal:- ambii compusi sunt derivati ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei- prostaciclinele (PG I 2 ) : sunt produse de celulele endoteliale produc: = vasodilatatie= inhibitia aderarii si agregarii trombocitare- tromboxanii (Tx A 1 , A 2 ): sunt produsi de trombocite produc: = vasoconstrictie= favorizarea aderarii si agregarii plachetarePatologic:- leziunile endoteliale det.: activitatea prostaciclin-sintetazei si sinteza de PG I 2 activitatea tromboxan-sintetazei si sinteza de Tx, accelerandprocesul de aterosclerozaConsecine:o cresterea permeabilitatii endoteliale pt lip oproteinele plasmatice (LDL) cudepozitarea sa la nivelul intimei vasculare, liber i în celuleo aparitia LDL oxidat care:33

• este fagocitat via receptorii de tip scavenger de monocitele/macrofageactivate cu f ormarea celulelor sp umoase (ipoteza modificriioxidative)• stimuleaza eliberarea de citokine pro-inflamatorii de tipul interleukinei-1(IL-1) si a factorului de necroza tumorala alfa (TNF) de catremacrofagele activate, limfocite T, celulele musculare netede si celuleleendoteliale cu declansarea unui raspuns inflamator local (ipotezaspunsului inflamator) caracterizat prin:- creterea expresiei moleculelor de adeziune (VCAM-1, ICAM-1,P-selectina)- aderarea monocitelor i limfocitelor la endoteliul lezat i trecerealor la nivelul intimeio proliferarea celulelor musculaturii netede vasculare sub aciunea factorilorde crestere si m igrarea lor sub actiunea factorilor chemotactici de la nivelulmediei la nivelul intimei vasculare unde:• capteaza LDL oxidat si devin si ele celule spumoase• produc c olagen si alte co mponente ale matri cii ex tracelulare(proteoglicani, elastina) ce formeaza nucleul central al placilor fibroaseo formarea capsul ei fibroase prin depunerea de tesut conjunctiv = proces defibroza cu rigidizarea peretelui vascularo depozitare de calciu = proces de calcifiereSe formeaza astfel plcile de aterom mature care evolueaza spre: crestere progresiva in volum cu limitarea in diferite grade a fluxului sanguin(placile sunt asimptomatice atata timp cat echilibrul oferta/necesar de oxigen nueste afectat). Plcile stabile sunt considerate cele cu:• un nucleu central redus cu putine celule inflamatorii• un invelis extern gros ruptura/fisura/eroziune cu tromboza locala si reducerea majora a fluxului sanguin(aparitia sindroamelor coronariene acute sau moartea subita). Placile complicatecu risc de ruptura se numesc placi vulnerabile si se caracterizeaza prin:• un nucleu central bogat in lipide si cu celularitate crescuta• un invelis extern subtire• un proces de inflamatie difuz (> 2 placi)! Observatie:In ultimii ani a aprut conceptul de „pacient vulnerabil”, caracterizat printr-un risc crescut de a dezvolta unsindrom coronarian acut (inclusiv infarct miocardic i moarte subit) ca urmare a prezentei concomitente a 3tipuri de vulnerabilitate: placa aterosclerotic vulnerabil (cu perete subire, friabil), sânge vulnerabil (cutendin la tromboz) i miocard vulnerabil (cu tendin la aritmii fatale). Aceste aspecte atrag atenia asupracaracterului generalizat (i nu localizat) al maladiei ATS i a necesitii controlului inflamaiei i trombozei înasociere cu reducerea factorilor de risc.44

II. BOALA CORONARIANADEFINIIE I CAUZEDef.: boal inflamatorie cronic cu debut in copilrie ce dt. leziuni vasculare progresiveresponsabile de:‣ ischemie acuta sau cronica prin îngustarea lumenului a. coronare‣ dezechilibrul dintre oferta si necesarul de oxigen la nivel miocardicCauze:- 99% din cazuri este det. de:• ateroscleroza coronarian (obstrucia parial a vaselor coronare prin plci deaterom)- 1% din cazuri este det. de:• stenoza aortic strâns• embolia sau tromboza vaselor coronariene• aortita lueticOFERTA I NECESARUL DE O 2 LA NIVEL MIOCARDICDin punct de vedere fiziopatologic ischemia reprezint dezechilibrul între:- OFERTA de oxigen (= aportul sanguin prin a. coronare) i- NECESARUL de oxigen (= consumul miocardic de oxigen)1. OFERTA DE O 2 este determinat de:• extracia de O 2 la nivel miocardic (diferena dintre concentraiile arteriali venoas aleO 2 ), relativ mare (50%, 10-12 ml O 2 /100 ml sânge) în condiii fiziologice comparativ cualte esuturi i poate crete în condiiile unui necesar crescut pân la 75% (15-16 ml %)• fluxul sanguin coronarian (FSC) care depinde de:Presiunea de perfuzie coronarian (P)FSC = Rezistena vascular coronarian (Rc)FSC ar putea prin:• creterea presiunii de perfuzie coronarian (P, egal cu presiunea aortic)• scderea rezistenei vasculare coronariene (Rc)Deoarece P este meninut constant (via mecanismele homeostaziei tensionale), principalamodalitate de cretere a FSC i a ofertei de O 2 = scderea Rc prin coronarodilataie.Rezistena coronarian are 2 componente:1. Intrinsec:• determinat de tonusul musculaturii netede vasculare• controlat de mecanismul de autoreglare55

Mecanismul de autoreglare- reprezint proprietatea intrinsec a unui organ de a-i menine constant fluxulsanguin în ciuda modificrii presiunii de perfuzie (în cazul circulaiei coronariene, FSCeste meninut pentru variaii ale presiunii aortice între 60-200 mmHg)- acioneaz numai la nivelul arterelor coronare mici i arteriolelor (vasele derezisten) i const în Rc ca urmare a FSC- are la baz mecanisme:= metabolice (hipoxia i metabolismul anaerob conduc la eliberarea local demetabolii tisulari: adenozin, ioni de H + , acid lactic cu efect coronarodilatator)= endoteliale (eliberarea de NO cu efect vasodilatator)- conduce la FSC restabilirea echilibrului ofert-necesar de O 22. Extrinsec• determinat de compresiunea extravascular care difer în funcie de fazeleciclului cardiac• responsabil de natura pulsatil a FSCÎn diastol:• presiunea intracavitar (presiunea telediastolic, PTD) este componentaextrinsec a Rc este minim• când presiunea intracavitar < presiunea aortic, FSC depinde de diferena(gradientul) dintre presiunea din aort (80 mmHg) i PTD (5 mmHg), rezultândo presiune de perfuzie (PP) de 75 mmHg perfuzia cu sânge a miocarduluise face predominant în diastol• în condiiile prezenei unei plci de aterom, presiunea diastolic scade distal deobstrucie (40 mmHg) conducând la scderea PP la nivelul teritoriului deservitde artera obstruat (Fig. 1).Figura 1. Reprezentarea schematizat a perfuziei coronariene din timpul diastoleiîn condiii normale i în prezena unei plci de aterom.În sistol:• presiunea intracavitar pentru a realiza ejecia componenta extrinsec aRc , fiind maxim în cursul fazei de contracie izovolumetric (FSC minim)• natura pulsatil a FSC este reprezentat în Fig. 2.66

Figura 2. Variaia FSC în cursul ciclului cardiac(modificat dup http://www.cvphysiology.com/Blood%20Flow/BF001.htm)Procesul de al FSC este mai accentuat la nivelul endocardului, cu 2 consecine:=> ischemia este mai frecvent în zona subendocardic (care este mai predispusi la necroz) comparativ cu zona subepicardic=> frontul de propagare al necrozei în cadrul unui infarct miocardic acut transmuralse face dinspre endo- spre epicard.2. NECESARUL DE O 2 depinde de:• consumul energetic la nivelul miocardului în cursul sistolei (când ventriculul trebuie srealizeze o presiune mare)• viteza proceselor metabolice si a oxidatiei biologice prin care se produce energianecesara contractiei• are 3 determinani majori:• tensiunea parietal sistolic (postsarcina)• frecvena cardiac (FC)• contractilitatea (inotropismul)3. INDICATORII OFERTEI I NECESARULUI DE O 2 (Fig. 3)Indicele Diastolic Presiune-Timp (IDPT):‣ este determinantul major al ofertei de O 2‣ depinde de:• presiunea aortic diastolic (presiunea de perfuzie coronarian)• tensiunea parietal diastolic• frecvena cardiac77

Scderea IDPT ( ofertei de O 2 ) se poate produce prin:• presiunii aortice (în strile de hTA, hipovolemie, oc)• tensiunii parietale diastolice (în hipertrofie ventriculara, insuficiena cardiac)• FC in tahicardii (prin scurtarea diastolei)Indicele Tensiune Timp (ITT):‣ este determinantul major al necesarului de O 2‣ depinde de:• tensiunea parietal sistolic (postsarcina)• contractilitatea (inotropismul)• frecvena cardiacCresterea ITT ( necesarului de O 2 ) se poate realiza prin:• tensiunii parietale sistolice in: HTA, stenoza aortica, coarctatie de aorta pt VS HTP, BPCO, stenoza mitrala pt VD• inotropismului (sub actiunea agentilor inotrop (+): ionii de calciu, catecolaminele,glicozidele cardiotonice)• FC in tahicardie, efort fizic prin scurtarea diastolei!Observatie: Glicozidele cardiotonice (prototip: digitala) sunt medicamente inotrop pozitive ce cresc consumulde O 2 al miocardului, dar aceasta crestere este supracompensata de:- scaderea volumului end-diastolic i a razei cavitii care au ca efect cresterea IDPT si ofertei de O 2- bradicardie care determina scaderea necesarului de O 2 per global oxigenarea inimii se imbunatateste efect favorabil în terapia insuficientei cardiace.Fig. 3. Determinanii majori ai ofertei (IDPT) i necesarului (ITT) de oxigenla nivel miocardic(modificat dup A. Cristescu, Fiziopatologia sistemului cardiovascular,Ed. Fleming 2003, pg.24) .88

MECANISMELE ISCHEMIEI MIOCARDICEI. Ischemie prin ofertei de O 2Cauze:1. Obstrucia coronarian aterosclerotic2. Spasmul coronarian3. “Furtul” coronarian4. Alterarea transportului i difuziunii O 21. Obstrucia coronarian ateroscleroticFormarea plcii de aterom det.:- îngustarea lumenului- apariia unui gradient de presiune (presiunea de perfuzie distal de obstrucie) ischemia este evitat prin mecanismul de autoreglare ( Rc) pe seama scderii rezerveidilatatorii coronarieneRezerva dilatatorie coronarian este f. mare (cca. 75-80%).‣ Obstruciile coronariene care reduc lumenul cu pân la 75% dt.:• scderea progresiv a rezervei dilatatorii coronariene• angin de efortObstrucia coronarian progresiv se însote de dezvoltarea circulaiei colaterale cucreterea numrului de a. coronare mici dispuse în paralel i reducerea totodat arezistenei coronariene.‣ Obstruciile coronariene care r educ lumenul cu peste 75% dt . aa-numitelestenoze critice responsabile de:• epuizarea rezervei dilatatorii coronariene• angin de repausAcestea reprezinta indicatiile pentru interventiile de revascularizare de tipul:angioplastiei, stentarii i by-pass-ului aorto-coronarian.2. Spasmul coronarianLocalizare:• pe arterele coronare mari, subepicardice (mai ales pe segmentele ATS) unde NUfuncioneaz mecanismul de autoreglareMecanisme de producere:• dezechilibrul sistemelor majore de control ale tonusului vascular:• prostacicline (PGI2) – tromboxani (Tx)• oxidul nitric (NO) – endotelinIn principal, deficitul NO este responsabil de:= lipsa rspunsului vasodilatator la acetilcolin (Ach produce vasodilataie viaeliberarea de NO pe a. coronare normale i vasoconstricie pe cele cu ATS)= potenarea efectelor agenilor vasoconstrictori de tipul ET-1 i angiotensinei II• creterea markerilor de inflamaie i a stress-ului oxidativ• creterea excesiv a stimulrii adrenergice pe fondul unor particulariticomportamentale de tipul: personalitii de tip A, atacurilor de panic sau anxietiicronice99

! Observaie: Stimularea alfa-adrenergic determin în condiii fiziologice la nivel coronarian vasoconstricietranzitorie mediat de receptorii de tip 1. Aceast vasoconstricie minor i tranzitorie este urmat devasodilataie cu creterea FSC secundar creterii activitii mecanice i metabolice a miocardului (efect inotropi cronotrop pozitiv) via activarea receptorilor 1 cu declanarea mecanismului de autoreglare.Implicat în patogeneza:- anginei Prinzmetal (angina vasospastic)- infarctului miocardic acut (IMA)3. „Furtul”coronarian:Definitie: devierea FSC dinspre o zon ischemiat spre o zon normal adiacentLocalizare:• la limita endo-epicard (dinspre zona sub-endocardic spre zona subepicardic)Mecanismele ischemiei: ofertei de O 2Condiii de producere:• o arter comun care irig dou zone miocardice învecinate prin colaterale (o zonischemiati o zon normal)• pentru meninerea ofertei de O 2 în zona ischemiat se produce vasodilataie cu progresiv a rezistenei coronariene (pe seama rezervei dilatatorii)• când rezerva dilatatorie este la limit/epuizat, în condiiile necesarului de O 2 (efort,stress, tahicardie) are loc devierea FSC dinspre zona ischemiat spre zona normal! Observatie: Furtul coronarian apare la limita endo-epicard, respectiv ischemia apare precoce in zonasubendocardica (unde rezerva dilatatorie se epuizeaza mai repede deoarece aceasta zona este expusa directpresiunii endocavitare) in timp ce zona subepicardica isi pastreaza rezerva dilatatorie furtul are loc dinsprezona subendocardica spre zona subepicardica .4. Alterarea transportului i difuziunii O 2a) Tulburrile de transport a O 2 apar în:‣ anemii grave ( concentraiei de Hb)‣ blocarea Hb sub forma unor compui patologici ce nu pot transporta O 2 :• intoxicaia cu CO carboxihemoglobin• intoxicaia cu nitrii methemoglobin• intoxicaia cu compui cu sulf sulfhemoglobin‣ sinteza unor Hb patologice:• Hb cu afinitate fa de O 2 (nu pot fixa O2 la nivel pulmonar)• Hb cu afinitate fa de O 2 (Hb zgârcite, nu pot ceda O 2 esuturilor)‣ hipoxemia (Pa O 2 ) din insuficiena respiratorieb) Tulburrile de difuziune a O 2 apar în:‣ hipertrofia cardiac maladaptativa (! mai ales cea concentric), când zonele centraleale fibrelor miocardice hipoxiate se necrozeaz i sunt înlocuite cu esut fibros miocardoscleroz cu remodelare1010

EFECTELE ISCHEMIEI MIOCARDICEI. Tulburri metabolice1. Metabolismul glucidic2. Metabolismul lipidic3. Metabolismul proteicII. Tulburri de contractilitateIII. Modificri bioelectriceI. TULBURRILE METABOLICECauza: ! deficitul de O 2 , degradarea anaerob a substratelor energetice1. Metabolismul glucidicÎn fazele iniiale ale ischemiei are loc:‣ activarea glicogenolizei mobilizarea glucozei din depozite‣ activarea glicolizei anaerobe cu:• scderea nivelului energetic celular (deficit de ATP) deficitul funcionrii pompelorionice responsabil de:• scderea relaxrii miocardice disfuncie diastolic initiala• alterarea potenialului mb. risc de aritmii• hiperproducie de lactat acidoz lactic responsabil de:• intrarea in competitie a H + cu ionii de Ca 2+ la nivelul troponinei C scdereacontractilitii miocardice disfuncie sistolic consecutivaÎn fazele tardive ale ischemiei are loc:• pH-ului inhibiia fosfofructokinazei limitarea glicolizei anaerobe• extraciei de lactat din sângele arterial (fiind înlocuita cu producie intramiocardica delactat)2. Metabolismul lipidic• normal, beta-oxidarea acizilor grai (AG) asigura 2/3 din necesarul energetic al inimii• în ischemie este inhibat beta-oxidarea AG datorita:- deficitului de O 2- inhibitiei transferului AG activai din citosol în mitocondrii prin disfunctia sistemuluicarnitinicConsecinte:• blocarea oxidrii AG cu agravarea deficitului energetic celular3. Metabolismul proteicÎn fazele iniiale ale ischemiei:• scderea nivelului energetic celular refacerii proteinelor aparatului contractil i acelor cu rol transportor• eliberarea de alanina (rezultata prin transaminarea piruvatului rezultat din activareaglicolizei pe fondul utilizrii AG)În fazele avansate ale ischemiei:• acidoza eliberarea proteazelor lizozomale din PMN neutrofile prezente în focarulinflamator local proteoliz1111

II. TULBURRILE DE CONTRACTILITATECauze:1. Alterarea performanei diastolice prin:• deficitul energetic celular inhibiia ATPazei calciu dependente de la nivelul RSL(sarco-endoplasmic reticulum calcium-ATPase, SERCA) Ca liber interfilamentar alterarea relaxrii i scderea complianei ventriculare iniial a performaneidiastolice2. Alterarea performanei sistolice prin:• scderea influxului transsarcolemal de Ca ++ în faza 2 de platou a PA consecutiva eliberrii de calciu din cisternele terminale ale RSL disponibilitii i.c. de calciucapabil de a se fixa la nivelul troponinei C• scderea afinitii troponinei C pentru Ca ++ datorit acidozei locale (competiie între H+eliberat din lactat i Ca ++ la nivelul troponinei C) activrii mecanismului contractil scderea contractilitii ulterioar a performanei sistoliceConsecinte:Sunt evideniabile ecografic i se manifest prin:1. Alterarea performanei diastolice cu:• tulburari segmentare de relaxare2. Alterarea performanei sistolice cu:Modificari de contractilitate:• hipokinezie ( motilitii zonelor moderat ischemiate)• akinezie (abolirea contractilitii în zonele grav ischemiate)• diskinezie (micare paradoxal = în sistol o zon prezint miri în sens opus fade miocardul normal, apare la nivelul unui anevrism ventricular post-infarct)Scderea contractilitii a 20–30 % din miocardul ventriculului stâng det:• IC stâng• fenomene de regurgitare (insuficienta mitrala funcional)Scderea contractilitii cu pân la 45% det:• soc cardiogenIII. MODIFICRILE BIOELECTRICEIschemia moderat det.:- activitii ATP-azei Na-K dependente alterarea transportului ionic membranar acumularea Na i.c. responsabil de:• depolarizarea parial a celulelor miocardice ischemiate cu modificarea amplitudiniii duratei potenialului de aciune (PA) responsabile de aparitia curentilor de leziune:• diastolic = diferena de potenial de repaus in faza 4 între membrana celulelornormale (- 90mV) i a celor ischemiate (- 70mV) curentul diastolic de leziune• sistolic = diferena de potenial in faza 2 de platou a potenialului din zonanormali cea ischemiat curent sistolic de leziune• aparitia neomogenitilor de repolarizare cu:• denivelarea segmentului ST pe ECG• aritmii prin mecanism de reintrare1212

Ischemia sever det.:• depolarizarea total a celulelor miocardice ischemiate responsabila de moarteacelularFORMELE CLINICE DE BOALA CORONARIANAClasificare:• Ischemia cronic:1. Angina stabil2. Angina vasospastic (Prinzmetal)3. Ischemia silentioas• Sindroamele coronariene acute:1. Angina instabil2. Infarctul miocardic- Fara supradenivelare de ST (non-STEMI*)- Cu supradenivelare de ST (STEMI)3. Moartea subit cardiac*STEMI = ST Elevation Myocardial InfarctionISCHEMIA CRONIC1. Angina stabil2. Angina vasospastica (Prinzmetal)3. Ischemia silentioasa1. Angina pectoral stabil‣ Definitie:- ischemie tranzitorie a miocardului cu durata sub 20 minute (în medie 3-5 minute)- modificrile celulare sunt reversibile (f necroz)‣ Cauza: este declanat de situaiile care necesarul de O 2 (efort, fumat, expunere la frig,stress emotional) pe fondul obstruciei aterosclerotice fixe pariale a vaselor coronare‣ Manifestari:Clinice:- crize dureroase cu localizare retrosternal/precordiali iradiere:• tipic (cu iradiere în umrul, antebraul i braul stâng) sau• atipic (în mandibul, spate, braul drept, la nivel epigastric)- palpitatii, dispnee, diaforezaParaclinice:• modificari ECG: denivelarea segmentului ST aritmii cardiace1313

Durerea din angina pectoral:• mecanism de producere: stimularea terminaiunilor nervoase adrenergice ce intra lanivel medular la nivelul metamerelor C3 - T4 ( de unde diversitatea tipurilor deiradiere) de ctre:• acidoza lactica locala• întinderea excesiv a fibrelor miocardice ischemiate• cedeaz la repaus sau/i la administrarea de nitroglicerinModificrile ECG din ischemie:Ischemia subendocardic determin:- subdenivelarea segmentului ST 1 mm (descendent, orizontal sau lentascendent)Ischemia transmural determin:- supradenivelarea segmentului ST modificrile (aplatizarea, inversarea) undei T & amplitudinii undei R2. Angina vasospastica Prinzmetal‣ Definitie:- ischemie transmural tranzitorie‣ Cauza: spasmul coronarian la nivelul unei artere coronare mari cu sau fara leziuni de ATSpe fondul:- hiperactivittii simpatice- disfunctiei endoteliale cu predominenta mediatorilor vasoconstrictori‣ Manifestari:Clinice: crizele anginoase:- apar la efort minim sau în repaus, de obicei noaptea (in timpul somnului cu REM)- pot avea caracter ciclic (aparitie precis la aceeai or din zi sau frecvent nocturn sicaracter ciclic) si se pot asocia cu alte fenomene vasospastice (migrena sau fen.Raynaud)Paraclinice:- ECG: supradenivelarea segmentului ST care nu este persistent (dispare dup criz saula administrare de nitroglicerin), unde T inalte, simetrice, inversarea undei U si aritmii3. Ischemia silenioas‣ Definitie:- ischemie neînsoit de crize anginoase ce apare la 3 categorii de persoane (mai frecventfemei):- asimptomatice, fara alte simptome de boala coronariana sau doar simptome atipice(astenie, discomfort, dispnee)- cu un infarct miocardic in antecedente- cu angin, la care se asociaza episoade de ischemie silentioasa‣ Cauza: obstructie coronariana ATS si/sau spasm coronarian in prezenta unor anomalii aleinervatiei simpatice aparute la pacienii cu:• diabet zaharat (neuropatia senzitiva diabetic – cel mai frecvent)• un infarct în antecedente (lezarea termin. nvs. locale cu modificarea pragului dureros)• dup operaiile de by-pass coronarian (denervarea chirurgical)1414

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE1. Angina instabil2. Infarctul miocardic (IM):a) F supradenivelare de ST (non-STEMI, ST Elevation Myocardial Infarction)b) Cu supradenivelare de ST (STEMI)3. Moartea subita cardiaca1. Angina instabilDefinitie:- ischemie acut sever a asocia prezena markerilor serici de infarct (troponinnegativ, 2 seturi)Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboz pe placa deaterom) dar obstructia coronariana este subtotala sau trombul este labil (se autolizeaza in 10-20 minute)Forme clinice:- angin de repaus sau la efort minim cu durat prelungit (peste 20 min)- angin sever nou instalat (angin de novo)- angin anterior stabil, recent agravat (crize mai frecvente i au durat mai lung)- angin post-infarct miocardicModificri ECG:- subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie a segmentului ST- inversarea tranzitorie a undei T! Poate evolua spre IM acut (20% cazuri) sau se poate complica cu aritmii.2. IM f supradenivelare de ST (non-STEMI, infarct non-Q, infarct subendocardic)Definiie:- ischemie grav, prelungit cu pozitivarea markerilor serici (troponin pozitiv, CK-MB);creterile sunt minore sau moderate i pot fi msurate doar pe o perioad de 48-72 ore.- leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz subendocardicModificri ECG:- subdenivelarea segmentului ST- inversarea undei T- ambele3. Infarctul miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI)Definitie:- ischemie gravi prelungit cu pozitivarea markerilor serici- leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz transmuralCauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboza pe placa deaterom) dar trombul este stabil, det. obstrucia total a unei a. coronare pt. > 20 minuteManifestari:Clinice: crizele anginoase:- au localizarea i iradierea descris- debut brusc si caracter mai sever (compresiune, apasare, gheara)- durerea NU cedeaz la repaus sau/i la nitroglicerin- greturi, varsaturi, diaforeza, vasoconstrictie cutanata1515

Zonele focarului de infarct:1. Zona de necroz:• zona central cu celule total depolarizate, inactive electric (pierd capacitatea de a generai propaga impulsul de excitaie)• determina pe ECG apariia:- undei Q patologice în conducerile directe (care privesc direct focarul de infarct) cu:• durata > 40 msec (0,04 sec)• amplitudine > 25% din unda R în derivaia respectiv- complexului QS2. Zona de leziune:• este zona cu celule parial depolarizate, cu rspuns de tip lent• dt. apariia curenilor de leziune (diferenele de potenial între zona ischemiati miocardulnormal) de 2 tipuri: sistolici (în faza 2 a PA) si diastolici (în faza 4 a PA)• determin pe ECG:• supradenivelarea ST (în derivaiile directe)• subdenivelarea ST (în derivaiile indirecte i IM subendocardic)3. Zona de ischemie:• este zona caracterizata prin inversarea secvenei de repolarizare, ce determin pe ECG:• unda T negativSemnele directe de IMA (electrozii privesc direct zona de infarct)IM acut:• supradenivelarea ST (primul semn ECG) indica leziunea• unda T negativa indica ischemia• unda Q patologica sau complexul QS indica necrozaIM subacut (recent):• segmentul ST revine la linia izoelectrica dispare leziunea(persistenta supradenivelarii segmentului ST risc de extindere a IM)• unda T negativa revine spre linia izoelectrica dispare sau persista ischemia• unda Q patologica persista necrozaIM cronic:• persista doar unda Q patologica sau complexul QS - markerii necrozei• dispar semnele de leziune si ischemieSemnele indirecte de IMA:- apar in derivaiile care exploreaz indirect IMA (printr-un perete cardiac normal)- sunt prezente în IMA subendocardic i cel posterior (non-STEMI):- constau în:• subdenivelarea segmentului ST• unda T înalt, simetric, ascuit ("T coronarian")• raport R/S >1 în V1 i V2 (imagine caracteristica pentru infarctul posterior)1616

Modificri structurale i funcionale în IMModificrile structurale1. Miocardul siderat/socat ( “stunned myocardium”)- disfunctie acut contractil tranzitorie ce apare dup reluarea perfuziei coronariene(dup restabilirea fluxului coronarian normal)- recuperarea funciei contractile are loc dupa ore-zile2. Miocardul hibernant- miocardul viabil care, supus ischemiei cronice, se adapteaza reducerii FSC prinscaderea metabolismului- reperfuzia coronarian duce la recuperarea sa chiar dup sptmâni-luni3. Remodelarea miocardic- proces caracterizat prin hipertrofia si remanierea structurala a miocardului distal deartera obstruata- este mediat de AII, aldosteron, catecolamine si citokinele inflamatorii- este limitat de reperfuzia precoce si de trat. medicamentos: inhibitorii enzimei deconversie a angiotensinei (IECA) sau blocantele rec. pentru angiotensiona (BRA) sibeta-blocanteModificri funcionale• Tulburri de relaxare (disfuncie diastolic a VS)• Scderea volumului sistolic i a fractiei de ejectie (disfuncie sistolic a VS)• Tulburri de contractilitate (hipo-, a-, diskinezie)• Creterea presiunii end-diastolice a VS• AritmiiDiagnosticul de laborator al IMMarkerii serici utilizai în dg. infarctul miocardic sunt reprezentai de troponinele T i I,creatin-kinaza (izoenzima CK-MB) si uneori, mioglobina (! vezi LP).1717

CURS 2FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR DE RITM SI CONDUCERECapitole:I. Bazele electrofiziologice ale disritmiilor cardiace1. Generarea normala a impulsurilor de excitatie la nivel cardiac2. Conducerea normala a impulsurilor de excitatie la nivel cardiacII.III.Definitia si cauzele disritmiilor cardiaceMecanismele aritmiilor cardiace1. Alterarea generarii/formarii impulsurilor2. Alterarea conducerii/propagarii impulsurilorIV. Clasificarea disritmiilor cardiace1. Tulburarile de ritm (disritmiile, aritmiile)a. Disritmiile sinusaleb. Disritmiile atrialec. Disritmiile jonctionaled. Disritmiile ventriculare2. Tulburarile de conducerea. Blocurile atrio-ventriculareb. Blocurile intraventriculare (de ramura stg/dr, hemiblocurile)V. Consecintele hemodinamice ale disritmiilor cardiaceI. BAZELE ELECTROFIZIOLOGICE ALE ARITMIILOR CARDIACE1. Generarea normala a impulsurilor de excitatie la nivel cardiacAutomatismul normalDefinitie: capacitatea unor celule cardiace de a genera spontan impulsuri de excitaie (înabsena unor stimuli externi) i care se datorete unei instabiliti în repaus apotenialului de membran denumita depolarizare lent diastolic (DLD) spontana saupotenial de pacemakerMecanism: DLD este mediata la nivelul nodului sino-atrial de catre un curent intern mixt desodiu si potasiu transportat de canalele If (“funny”). Când depolarizarea atinge valoareapotenialului de prag (PP) se genereaz un impuls de excitaie (potenial de actiune).Acest curent este inhibat direct de un medicament nou denumit Ivabradina (Procoralan),considerat din acest motiv un agent cardiotonic, fiind indicat in tratamentul simptomatic alanginei stabile pentru efectul sau de reducere a activitatii de pace-maker, respectiv dereducere “pura” a frecventei cardiace (FC) cu cresterea secundarea a fluxului sanguincoronarian (adica a ofertei de oxigen).La nivel cardiac urmtoarele zone prezint proprieti de automatism (sistemul excitoconducator): nodul sinusal (FC = 60-100/minut) nodul atrio-ventricular (FC = 40-60/minut)119

sistemul His-Purkinje (FC = 20-40/minut)În mod normal nodul sino-atrial (S-A) este pacemaker-ul dominant al inimii, el inhibândprin supracomand celelalte zone cu automatism ( pacemakeri secundari).Tipuri de pacemakeri cardiaci:• Dominant:- Nodul S-A (pacemaker-ul fiziologic)• Lateni, secundari:- Nodul A-V- Sistemul His-Purkinjecare devin activi doar dac activitatea nodului S-A este suprimata cresterea automatismului normal (Fig. 1A)• Ectopici:- Orice zon de origine a impulsului de excitaie situat în afara nodului sinusal, ex.celulele musculaturii de lucru (neautomate, cu rspuns rapid) care în condiii patologice(ex: ischemie) se depolarizeaza partial si dobândesc capacitatea de a genera impulsuri automatism anormalFrecvena de generare a impulsurilor în celulele cardiace cu automatism depinde de: panta depolarizrii lente diastolice diferena dintre potenialul de membran (PM) i potenialul prag (PP)Creterea frecvenei de descrcare a celulelor cu automatism (stimularea simpatic,catecolaminele, in efort, emoii) este dat de: creterea pantei depolarizrii lente diastoliceî scderea diferenei dintre PM i PPScderea frecvenei de descrcare a celulelor cu automatism (stimulareaparasimpatic, acetilcolina) este dat de: scderea pantei depolarizrii lente diastolice creterea diferenei dintre PM i PP2. Conducerea normala a impulsurilor de excitatie la nivel cardiacViteza de propagare a impulsurilor de excitaie la nivelul inimii depinde de: capacitatea de stimulare a impulsului de excitaie (aspectul potenialului de aciune) excitabilitatea celulelor adiacenteCapacitatea de stimulare a potenialului de aciune (PA) depinde de:- amplitudinea PA- panta fazei 0, respectiv de intensitatea curentului de depolarizare PA de tip rapid (rspunsul de tip rapid):- apare în celulele cardiace care au PM = - 90 mV (musculatura de lucru atrialiventricular, sistemul His-Purkinje)- se caracterizeaz prin pant abrupt a fazei 0i amplitudine mare a PA- are capacitate mare de stimulare vitez de conducere mare PA de tip lent (rspunsul de tip lent):- apare în celulele cardiace care au PM < - 90 mV (nodul sinusal, nodul atrioventricular,celulele parial depolarizate din zonele ischemiate)- se caracterizeaz prin pant redus a fazei 0i amplitudine mic a PA- are capacitate mic de stimulare vitez de conducere mic220

Conducerea normal- Impulsul de excitaie, cu origine în nodul S-A este condus cu vitez mare prin ci atrialeprefereniale pân la nodul A-V- La nivelul nodului atrio-ventricular = cea mai sczut vitez de conducere de la nivelulinimii (0,02 - 0,03 m/s)- Impulsul este apoi transmis la ventricule prin sistemul His-Purkinje (fasciculul His dnatere unui sistem trifascicular format dintr-o ramur dreapt i o ramur stâng, care sebifurc în fasciculul antero-superior i postero-inferior) cu o vitez de conducere de 3 - 5 m/s- În miocardul ventricular viteza de conducere este de 0,5 - 0,6 m/sII.DEFINITIA SI CAUZELE DISRITMIILOR CARDIACEDefinitieAritmiile/disritmiile cardiace = alterarea succesiunii în timp a bilor inimii sau/i a raportuluidintre ritmul atrial i cel ventricularCauze:• ischemia/hipoxia/acidoza• dezechilibrele ionice (hipopotasemia)• excesul de catecolamine• factori mecanici (dilatarea sau hipertrofia)• medicamente (intoxicaia cu digital)III.MECANISMELE ARITMIILOR CARDIACE1. Alterarea generarii/formarii impulsurilor2. Alterarea conducerii/propagarii impulsurilor1. Alterarea generarii impulsurilor1.1 Ritmurile de scpare- apar datorita manifestarii automatismului pacemaker-ilor latenti/ectopici.a) Ritmul de scpare pasivDef.: scderea/abolirea automatismului nodului S-A sau/i blocarea transmiterii impulsuluisinusal zonele pacemaker secundare scap de sub controlul nodului S-A preiaupasiv comanda inimii.b) Ritmul de scpare activDef.: depasirea automatismului normal al nodului S-A prin creterea patologic aautomatismului unui centru latent/ectopic ce va prelua activ comanda inimii. Acesta poateapare:• la nivelul sistemului excito-conducator: nodul A-V, sistemul His-Purkinje.• la nivelul focarelor ectopice atunci cand fibrele parial depolarizate (cel mai adeseafibrele Purkinje) prezinta oscilaii ritmice de amplitudine mici frecven crescutdac sunt conduse la celulele adiacente pot aciona ca pacemakeri ectopici.Impulsurile care pleac din focarele ectopice produc: extrasistole, tahicardiejoncional, tahicardie idioventricular.321

1.2. Activitatea declansata (“triggered activity”)Def.: apare în celulele neautomate din musculatura de lucru atrial sau ventricular parialdepolarizate în condiii patologice (ex.: ischemie, intoxicaie cu digital, creterea tensiuniiparietale pirn distensia miocardului, exces de catecolamine cu scurtarea ciclului cardiac).Activitatea declanat poate constitui mecanismul de producere al extrasistolelor izolate,salvelor de extrasistole, acceselor de tahicardie paroxistic sau de fibrilaie.Are la baz postpotenialele de depolarizare precoce (PDP) sau ta rdiv (PDT) , caredetermin apariia unor rspunsuri repetitive (Fig. 1 B):Postdepolarizarea precoce (“early afterdepolarization”, EAD):- const în întreruperea fazei 3 de repolarizare de ctre un proces spontan dedepolarizare, care poate fi repetitive- se produce pe fond bradicardicEx: st la baza producerii tahicardiei ventriculare polimorfe (torsada vârfurilor) careeste asociata cu interval QTa lungitPostdepolarizarea tardiv (delayed afterdepolarization”, DAD):- const din oscilaii tranzitorii ale potenialului de membran ce apar in faza 4, duprepolarizarea normal a celulei; dac aceast depolarizare tranzitorie atingepotenialul prag se declaneaz un rspuns repetitiv.- reflect instabilitatea potentialului de repaus in faza 4- este secundar supraîncrcrii celulare cu calciuEx: st la baza producerii tahiaritmiilor asociate intoxicatiei cu digitala, ritmuluiidioventricular accelerat asociat IMA2. Alterarea conducerii/propagarii impulsurilor2.1. Conducerea decrementalDef: scderea progresiv a vitezei de conducere, determinat de alterarea caracteristicilorPA (scderea progresiv a pantei fazei 0) pana cand PA devine un stimul tot maineadecvat pentru celulele din calea de propagare blocarea transmiterii impulsului.Ex: poate apare:- la nivelul jonciunii A-V (unde conducerea decremental existi în mod fiziologic,dar daca se accentueaza bloc A-V). Blocarea poate fi produs prin: (i) stimulariivagale (reduce panta fazei 0 a PA în celulele nodului AV) si (ii) ischemie i hipoxie- la nivelul reelei Purkinje prin: (i) scderea amplitudinii PA sau/i (ii) rspuns de tiplent.2.2. Mecanismul de reintrare (Fig. 1C)Producerea si mentinerea reintrrii implic urmtoarelor 3 condiii: existena unui circuit de reintrare (constituit din dou ramuri separate A i B, unite pintroporiune proximali una distal comun) în care cele dou ci de conducere au vitezede conducere i perioade refractare diferite (Fig. 1C a) o cale lenta - cu vitez de conducere i perioad refractar o cale rapid - cu vitez de conducere i perioad refractar existena unui bloc unidirecional pe una din ci existena unei lacune de excitaie (impulsul trebuie s gseasc o zon din miocardexcitabil, adic ieit din perioada refractar)422

În aceste condiii un impuls ce ptrunde precoce în calea proximal comun gsestecalea rapida inexcitabila i calea lenta excitabil, prin care va fi condus lent (Fig.1C b). Ajunsîn poriunea distal comun, impulsul este condus în jos dar i retrograd prin calea rapidacare a ieit din perioada refractar. Ajuns din nou în poriunea proximal, impulsul reintr încalea lenta, rezultând o und circular de propagare a impulsului.Circuitele de reintrare sunt de dou tipuri:- microcircuite, care pot fi localizate în nodul atrioventricular, sistemul His-Purkinje,musculatura atrial sau ventricular- macrocircuite, care implic prezena unei ci aberante de conducere atrioventriculare(ex., fascicul Kent) cu vitez mare de conducereMecanismul de reintrare este implicat în producerea tahiaritmiilor cu debut brusc si frecventacrescuta: tahicardia paroxistic supraventricular, flutter- ul i fibrilaia.IV. CLASIFICAREA DISRITMIILOR CARDIACEDisritmiile sunt definite ca situaiile patologice în care inima nu este în ritm sinusal.Ritmul sinusal normal este determinat de automatismul nodului sinusal, caregenereaz impulsuri cu o frecven de 60-100 /minut. El este recunoscut pe EKG prinurmtoarele criterii:1. Unda P cu origine sinusal axul electric al undei P este cuprins între 0-90 grade:- P pozitiv (+) în DI, DII, aVF- P negativ (-) în aVR2. Fiecare und P este urmat de un complex QRS, iar intervalul PR este constant icuprins între 0,12 - 0,2 s.3. Intervalele P-P, respectiv R-R sunt constante4. Frecvena cardiac este cuprins între 60-100 batai/minut523

Clasificarea disritmiilor dup sediul tulburrii:A. Disritmii sinusaleB. Disritmii supraventriculare: aritmii atriale aritmii joncionaleC. Disritmii ventriculareA. DISRITMIILE SINUSALETahicardia sinusal prezint toate criteriile r itmului sinus al cu excepia frecveneicardiace, care este peste 100 cicli/minut. Apare în efort, emoii, ingestie crescut de cofein(ceai, cafea), fumat.Bradicardia sinusal prezint toate criteriile ritmului sinusal cu excepia frecveneicardiace, care este sub 60 b/minut.Pauza sinusal = nodulul sinusal îi înceteaz brusc activitatea pentru o perioad variabil,care nu se coreleaz cu ritmul de baz pe EKG intervalul de absen a undelor P nu estemultiplu întreg al ritmului de baz. Dac este lung se poate însoi de apariia unui ritm descpare.Blocul sino-atrial = stimulii sinusali se genereaz normal, dar este blocat uneoritransmiterea lor la atrii pe EKG intervalul de absen a undelor P este multiplu întreg alritmului de baz.Prezena urmtoarelor tulburri semnific boala nodulului sinusal (apare în ischemiamiocardic, în procese miocardice inflamatorii sau degenerative): bradicardie sinusal persistent pauz sinusal bloc sino-atrial sindrom bradicardie-tahicardieB. DISRITMIILE SUPRAVENTRICULAREExtrasistola atrial = depolarizare prematur a atriilor produs de un stimul generat de unfocar ectopic atrial;- poat s apar la stoi, dar apare mai ales în afeciuni cardiace organice, în caz decrestere a presiunii atriale telediastolice (stenoz mitral, IC), intoxicaii cu cofein, nicotinsau simpaticomimetice, hipertiroidism.- EKG: apariia prematur fa de ritmul de baz a unei unde P ' cu morfologie diferit fade P-ul sinusal, care poate fi sau nu urmat de complex QRS (în funcie de cum impulsul deexcitaie gsete cile de conducere atrio-ventricular în perioad refractar sau nu);când este prezent complexul QRS, cel mai frecvent este de aspect normal, dar poate fi irgit în caz de conducere aberant.- în funcie de momentul în care apare în cursul ciclui cardiac extrasistola atrial (la fel cacea ventricular) poate fi: interpolat; impulsul ectopic, când apare foarte precoce, gseste nodulul sinusalîn perioad refractar astfel c nu-i poate influena ritmul de baz pe EKGintervalul (P-P ' ) + (P ' -P) = (P-P)624

cu pauz decalant; impulsul ectopic apare în mijlocul ciclui cardiac, el putândusepropaga i retrograd ctre nodulul sinusal pe care-l depolarizeazi implicit îiinflueneaz ritmul de baz (acesta se decaleaz, reluându-se din acest moment)pe EKG intervalul (P-P ' ) + (P ' -P) < 2 (P-P) cu pa uz c ompensatorie; impulsul ectopic apare tardiv în cursul ciclui cardiac,astfel c el nu poate intra în nodulul sinusal, fiind blocat de impulsul sinusal normal(acesta la rândul su nu poate activa atriile fiindc este blocat de impulsul ectopic),deci nu influeneaz ritmul de baz pe EKG intervalul (P-P ' ) + (P ' -P) = 2 (P-P)! Obs: Extrasistolele atriale sunt în majoritatea cazurilor cu pauz decalant.Extrasistola joncional = activare prematur a inimii produs de un stimul generat de unfocar ectopic joncional, care în funcie de localizarea sa determin relaia dintre complexulQRS i unda P ' (activarea atriilor se face retrograd, deci este negativ în majoritateaderivaiilor):- focar supranodal (nodal superior); P ' precede complexul QRS + intervalul P-R < 0,12 s- focar centronodal (nodal propiu-zis); P ' coincide cu complexul QRS (mascat de acesta)- focar infranodal (nodal inferior); P ' succede complexul QRS.Focarele ectopice joncionale pot genera impulsurile nu doar intermitent ca în cazulextrasistolelor, ci i susinut în cazul ritmurilor de scpare. Acestea pot fi pasive, cândfrecvena de descrcare este de 40-60 b/minut (ritm joncional), sau active, când frecvenade descrcare este de 60-140 b/minut (tahicardie joncional)Tahicardia paroxistic supraven tricular (TPSV) = este o succesiune de cel puin 6extrasistole atriale sau joncionale cu frecvena cuprins între 150-250 b/minut, cu debut isfârit brusc.- pe EKG de obicei undele P la acest frecven crescut sunt mascate de undele T (nuputem stabili relaia dintre unda P i complexul QRS se prefer termenul desupraventricular), iar complexele QRS sunt normale, subiri- din punct de vedere al mecanismului de producere TPSV poate avea la baza un: circuit de microreintrare localizat în nodul atrio-ventricular (60% din cazuri); înacest situaie accesul de tahicardie paroxistic poate fi declanat de extrasistoleatriale si rspunde la (poate fi oprit de) manevrele vagale circuit de macroreintrare, care implic prezena unei ci aberante atrio-ventriculare-fascicul Kent (20% din cazuri); accesul de tahicardie poate fi declanat atât deextrasistolele atriale, cât i de cele ventriculare. circuit de microreintrare situat în musculatura de lucru atrial (10% din cazuri);accesul de tahicardie nu rspunde la manevrele vagale focar ectopic cu activitate declanat; frecvena cardiac crete progresiv, aanumitul"fenomen de inclzire (“warm-up”) al centrilor ectopici.Flutterul atrial = aritmie în care frecvena atrial este regulat i cuprins între 250-350b/minut- mecanismul de producere este de obicei apariia unor circuite de reintrare sau uneori aunor focare ectopice cu activitate declanat în musculatura atrial- pe EKG undele P sunt înlocuite de undele "F" cu aspect de dini de fierstru, vizibile celmai bine în DII, DIII i aVF725

- de obicei exist un bloc atrio-ventricular sistematizat (raport atrio-ventricul 2/1, 3/1, 4/1) frecvena ventricular este regulati invers proporional cu gradul blocului stimularea simpatic (efort) viteza de conducere atrio-ventricular gradulblocului, implicit raportul atrio-ventricular frecvena ventricular crete brusc, întrepte (nu lin, în pant ca la indivizii normali) manevrele vagale (compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari) viteza de conducerea atrio-ventricular gradul blocului, implicit raportul atrioventricular frecvena ventricular scade brusc, în trepte- din punct de vedere mecanic contracia atriilor este ineficient hemodinamicFibrilaia atrial = aritmie în care frecvena atriilor este neregulati cuprins între 400-600b/minut- mecanismul de producere este apariia unor multiple circuite de microreintrare înmusculatura atrial cu dezorganizarea total a activitii electrice atriale (favorizate dedilataia atriilor din stenoza sau insuficiena mitral, IC congestiv, sau de tireotoxicoz)- pe EKG undele P sunt înlocuite de undele "f" de fibrilaie (ondulaii neregulate ale linieiizoelectrice între complexele QRS), vizibile cel mai bine în V 1 i V 2- de obicei exist un bloc atrio-ventricular nesistematizat de grad mic (conducere ascuns) tahiaritmie ventricular neregulat (digitala scade viteza de conducere atrio-ventriculara crete gradul blocului controlul frecvenei cardiace)- apare "deficitul de puls" (neconcordan între pulsul central i cel periferic, acesta dinurm fiind mai mic); blocul atrio-ventricular nesistematizat face s existe contraciiventriculare precedate de diastole foarte scurte, la care umplerea ventricular esteinsuficient aceste contracii sunt percepute stetacustic, dar nu expulzeaz suficientsânge pentru a determina apariia unei unde de puls periferic- din punct de vedere mecanic contracia atriilor este ineficient hemodinamic sângele stagneaz în atrii trombi producere embolii pulmore sau cerebrale DC scade cu 20%C. DISRITMIILE VENTRICULAREExtrasistolele ve ntriculare = activare ventricular prematur determinat de un focarectopic situat în masa ventricular.- EKG: apariia prematura a unui complex QRS prematur, lrgit > 0,12 s (datorit unuiasincronism în activarea ventriculelor: ventriculul în care se afl focarul ectopic se activeazprimul, iar cellalt ulterior), neprecedat de und P i care se însote de modificrisecundare de faz terminal (opoziia de faz terminal); axul electric al complexului QRSextrasistolic este întotdeauna deviat de parte opus sediului focarului ectopic- pot fi interpolate, cu pauz decalant sau cu pauz compensatorie, dar în majoritateacazurilor sunt cu pauz compensatorie- pot fi unifocale sau plurifocale, izolate sau sistematizate (bigeminism, trigeminism,poligeminism)Tahicardia ven tricular = apariia unei salve de cel puin 3 extrasistole ventriculare cufrecven crescut; poate fi:- paroxistic (frecventa cardiac > 100 b/minut)- neparoxistic sau "ritm idioventricular accelerat" (frecventa cardiac = 60-100 b/minut)- pe EKG complexele QRS sunt similare cu cele extrasistolice ventriculare826

Flutterul i fibrilaia ventricular- mecanismul de producere = prezena unor multiple circuite de reintrare în musculaturaventricular activitatea electric a ventriculelor este complet dezorganizat- EKG: dispariia complexelor QRS, care sunt înlocuite cu- unde sinusoidale cu frecven constanti mare în flutterul ventricular- unde neregulate cu frecven variabili mare în fibrilaia ventricular- activitatea mecanic a ventriculelor este i ea complet dezorganizat contraciileventriculare sunt ineficiente din punct de vedere hemodinamic stop cardiac (trebuiedifereniat de stopul cardiac din asistolie când activitatea mecanic a inimii lipsete datoritlipsei activitii electrice; în asistolie traseul EKG se prezint ca o linie izoelectric) fibrilaia ventricular este cauza cea mai frecvent a morii subiteD. TULBURRILE DE CONDUCERE1. Blocurile atrio-ventriculare‣ Blocul atrio-ventricular de gradul I se caracterizeaz prin încetinirea vitezei deconducere atrio-ventricular pe EKG toate undele P sunt urmate de complexe QRS cuinterval P-R constant, dar intervalul P-R > 0,2 s‣ Blocul atrio-ventricular de gradul II se caracterizeaz prin faptul c unele impulsuriatriale sunt conduse la ventricule, iar altele sunt blocate. Este de dou tipuri:• Tip Mobitz I (bloc AV cu perioade Luciani-Wenckebach)- pe EKG se observ alungirea progresiv a intervalului P-R cu fiecare ciclu cardiac,pân când o und P este blocat- intervalul de pe traseul EKG cuprins intre dou unde P blocate = perioadWenckebach• Tip Mobitz II- pe EKG se observ unde P blocate intermitent, sistematizat (raport fix atrioventricular),iar intervalul P-R al undelor P conduse este normal i constant‣ Blocul atrio-ventricular de gradul III (bloc AV total) se caracterizeaz prin faptul nici unimpuls atrial nu se trasmite la ventricule- pe EKG activitatea atrial nu se corelaz cu cea ventricular (disociaie atrio-ventricular),atriile fiind controlate de un ritm sinusal sau de un alt ritm (flutter atrial, fibrilaie atrial), iarventriculele de un ritm de scpare pasiv joncional (QRS de aspect normal) sau ventricular(QRS de aspect lrgit) care are frecven mai mic decât cel atrial- în momentul instalrii blocului atrio-ventricular total poate s apar o sincop Adam -Stokes = pierderea brusca a cunostintei determinat de ischemia cerebral care exist înintervalul de timp cuprins între instalarea blocului i apariia ritmului de scpare, cândactivitatea de pomp a inimii lipsete2. Blocurile intraventriculare‣ Blocul major de ramur dreapt (BRD) = blocarea conducerii intraventriculare peramura dreapt a sistemului His-Purkinje activarea ventricului drept se face prinmusculatura din aproape în aproape i va fi întârziat fa de activarea ventriculului stâng alterarea i secvenei normale de repolarizare modificri tipice în precordialele drepte927

- modificri EKG: complexul QRS lrgit > 0,12 s imagine "rSR ' " (rareori deflexiunea în jos nu coboar sub linia izoelectrici avemimagine "M") în V 1 i V 2 opoziie de faz terminal (ST subdenivelat i T negativ) în V 1 i V 2 S largit, adânc în V 5 i V 6‣ Blocul major de ramur stâng (BRS) = blocarea conducerii intraventriculare pe ramurastâng a sistemului His-Purkinje înainte de bifurcaie activarea ventricului stâng se faceprin musculatura, din aproape în aproape, i va fi întârziat fa de activarea ventriculuidrept alterarea i secvenei normale de repolarizare modificri tipice în precordialelestângi- modificri EKG: complexul QRS lrgit > 0,12 s imagine "M" (rareori deflexiunea în jos coboar sub linia izoelectric i avemimagine "rSR ' ") în V 5 i V 6 ,, precum i aVL, DI opoziie de faz terminal (ST subdenivelat i T negativ) în V 5 i V 6 precum i aVL,DI S largit, adânc sau chiar aspect QS în V 1 i V 2‣ Hemiblocurile = blocarea conducerii intraventriculare doar pe unul din cele doufascicule ale ramurii stângi ventricului stâng se activeaz concomitent cu cel drept, dardup o alt direcie medie fa de normal modificri tipice în derivaiile planului frontal• Anterior (blocat fasciculul anterosuperior); QRS subire (< 0,12 s), cu ax electricdeviat la stânga (-45 0 ) imagine "divergent" în DI, DIII = RI, SIII• Posterior (blocat fasciculul posteroinferior); QRS subire (< 0,12 s), cu ax electricdeviat la dreapta (peste + 110 0 ) imagine "convergent" în DI, DIII = SI, RIIIE. SINDROAMELE DE PREEXCITATIEDef.: preexcitaie = conducere atrio-ventricular accelerat determinat de existenaunor ci aberante, cu vitez mare de conducere, care leag atriile de ventricule‣ Sindromul Wolf-Parkinson-White (WPW)- fasciculul KENT = cale aberant care conecteaz atriul cu musculatura ventricular consecine: untarea nodulului AV i preexcitarea unei zone ventriculare- modificri EKG: intervalul P-R < 0,12 s (timpul de conducere atrio-ventricular este scurtat datorituntrii nodulului atrio-ventricular) apariia unei unde "" = component lent iniial a complexului QRS (aparedatorit preexicitaiei, cu propagare din aproape în aproape, a unei zoneventriculare) complex QRS lrgit > 0,10 s (datorit asincronismului de activare ventricular) opoziie secundar de faz terminal = ST subdenivelat i T negativ (datoritalterrii secvenei de repolarizare ventricular)- se complic frecvent cu tahicardie paroxistic supraventricular (circuit demacroreintrare) i cu fibrilaie atrial (o caracteristic important este prezena unuiritm ventricular foarte rapid)1028

V. CONSECINTELE HEMODINAMICE ALE ARITMIILORAritmiile afecteaza performana cardiaca (DC) prin urmtoarele mecanisme:1) Alterarea frecventei cardiace:‣ tahicardiile scurtarea timpului de umplere diastolic la FC > 160-180 c/min scderea debitului sistolic i a DC. Creterea FC are efecte defavorabile prin scdereafluxului sanguin coronarian (scderea ofertei de O2) i prin creterea consumului deO2 la nivelul inimii.‣ bradicardiile scderea DC cu insuficiena anterograd.2) Alterarea secvenei de activare atrio-ventricular- performana cardiac normal (DC) depinde de o secven adecvat a contracieiatriale în cadrul ciclului cardiac (pompa secundar atrial asigur 20-30% din DC)- in aritmiile ce altereaz aceast secven (funcia de pomp secundar a atriilorlipsete), ex. fibrilaie, flutter atrial, discociaie atrio-ventricular factori precipitanti aidecompensarii IC.3) Efecte directe asupra funciei ventriculare- aritmiile recurente, în special tahiaritmiile determina deprimarea funciei ventriculare(prin suprasolicitare i tulburrile ischemice asociate) ce depte durata aritmiei.1129

CURS 3FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALECapitole:I. Mecanismele reglarii homeostaziei tensionaleII. Hipertensiunea arteriala (HTA)1. Definitia si clasificare2. Formele etiopatogenice3. Patogeneza HTA primare (esentiale)4. Patogeneza HTA secundareI. Mecanismele reglarii homeostaziei tensionale1. DefinitiiTensiunea sau presiunea arteriala (TA/PA):Este forta pe care o exercita curgerea pulsatila a sangelui la nivelulperetilor arteriali si totodata factorul care determin propulsia sângelui în sistemulcirculator, asigurând perfuzia normal a esuturilor.TA sistolica (TAS) reprezinta valoarea maxima a TA atinsa in cursulsistolei ventriculare iar TA diastolica (TAD), valoarea minima a TAcorespunzatoare diastolei ventriculare.TAS depinde de: Volumul sistolic (volumul btaie) Viteza de ejecie Elasticitatea aorteiCreterea TA sistolice este determinat de:- creterea volumului sistolic sau a vitezei de ejecie- scderea elasticitii aortei. Cresterea rigiditatii vaselor mari la varstnicidetermina HTA sistolica izolata.TAD depinde de: Rezistena periferic total (RPT) sau rezistena vascular periferic(RVP), determinata in principal de rezistena de la nivelul arteriolelor sicare se coreleaza direct proportional cu vascozitatea sanguina silungimea sistemului arterial (constante) si respectiv, invers proportionalcu raza vaselor.Creterea TA diastolice este determinat de:- creterea RPT.2. Determinanii majori ai presiunii arteriale medii (PAM) sunt:- Debitul cardiac (DC)- Rezistena vas cular periferic (RVP) sau rezistenta pe riferic total(RPT)PAM = DC X RVP131

Controlul DCDeterminanii majori ai DC sunt:- Inotropismul (contractilitatea)- Frecvena cardiac (FC)- Presarcina (volumul end-diastolic, VED)- Postsarcina (RVP)HTA prin creterea DC este dat de:‣ contractilitii i a FC (prin stimulare -adrenergic)‣ presarcinii prin întoarcerii venoase secundara:- volemiei (bilan pozitiv al Na + -ului i apei)- tonusului venos (stimularea -adrenergic)Controlul RVPRVP depinde de tonusul musculaturii netede arteriolare, care este modulat de:1. Mecanismul de autoreglareAutoreglarea tonusului vascular = mecanismul care realizeaz adaptareaperfuziei la necesitile metabolice tisulare, in ciuda unor variatii mari alePAM (intre 60 – 180 mmHg) dupa cum urmeaza:- perfuziei tisulare hipoxie tisular eliberarea de metaboliivasodilatatori (lactat, adenozina, ioni de K + ) rezistena local perfuzia tinde s revin la normal- perfuziei tisulare splarea metaboliilor vasodilatatori + eliberareade endotelin rezistena local perfuzia tinde s revin lanormalCresterea RVP este mecanismul care contribuie la stabilizarea iagravarea HTA: TA perfuzia esuturilor RVP (pt a protejacapilarele de hiperperfuzie) HTA2. Factori neurali = hiperactivitatea simpato-adrenergic3. Factori hormonali/umorali:- vasoconstrictori (endotelina, catecolaminele, tromboxani,prostaglandinele din grupul F, angiotensina II, serotonina)- vasodilatatori (NO, prostaciclinele, prostaglandinele din grupul E,kininele)In HTA datorit leziunilor endoteliului vascular, disfunctia endoteliala eliberareade factori vasoconstrictori, ceea ce contribuie la agravarea HTA.3. Mecanismele reglarii TAReglarea pe termen scurt (minute, ore) are la baza in principal mecanismeleneurale, in timp de reglarea pe termen lung (zile, saptamani, luni) are la bazamecanismele hormonale/umorale.3.1 Mecanismele neurale3.1.1 Reflexe baroreceptoare sino-carotidiene i aortice (zonele cu presiuneînalt) = sunt reflexe depresoare:232

- TA stimuleaz baroreceptorii din zonele cu presiune înalt inhibareacentrului cardiovascular bulbar inhibiia stimulrii simpato-adrenergice vasodilataie + FC (bradicardie) TA- intervin în reglarea rapidi de scurt durat a TA (ex. trecerea din poziia declinostatism în ortostatism)- sunt ineficiente în HTA datorit fenomenului de „resetare” a receptorilor =receptorii se adapteaz la noile valori tensionale menin valorile ale TA.3.1.2 Reflexe baroreceptoare cu punct de plecare atriul stâng i circulaiapulmonar = sunt reflexe depresoare:- volemiei stimuleaz baroreceptorii din zonele cu presiune joas (cretepresiunea de umplere a atriului stâng i a circulaiei pulmonar) inhibareacentrului cardiovascular bulbar inhibiia stimulrii simpatoadrenergice vasodilataie + FC(bradicardie) TA eliberrii de renini ADH excreia de Na + i ap volemia TA- contribuie la reglarea lenti de lung durat a TA.3.1.3 Reflexe chemoreceptoare = sunt reflexe presoare:- hipoxemia, hipercapnia, acidoza stimuleaza chemoreceptorii arteriali (dinsinusul carotidian si crosa aortei) vasoconstrictie generalizata- desi rolul principal al acestora consta in reglarea ventilatiei, aceste reflexe potagrava o hipertensiune existent (ex, la nivel sistemic la pacientii cu apnee insomn sau la nivel pulmonar la pacientii cu bronhopneumopatie obstructivacronica)3.2 Mecanismele hormonale/umorale3.2.1 Sistemul renina-angiotensina- aldosteron (RAA) clasic(sau mecanismul presor renal)Este principalul sistem responsabil de retentie hidrosalina si cresterea TA.- eliberarea de renin de la nivelul aparatul juxta-glomerular este controlat prin4 mecanisme:1) Mecanismul baroreceptor- PAM presiunea de perfuzie renal eliberarea de renin2) Mecanismul chemoreceptor- sarcinii de Na + la nivelul maculei densa din TCD- potasemiei elib. de renin3) Mecanismul nervos- stimularea simpatic renal- concentraia catecolaminelor în sânge eliberarea de renin4) Mecanismul umoral (mecanism feed-back negativ)- cantitatea de angiotensina II generata eliberarea de renin333

Renina este o enzim proteolitic care catalizeaza transformarea:Angiotensinogen( 2 -globulin de origine hepatic)ReninaAngiotensin I (inactiv)Enzima de conversie a angiotensinei (ECA)(act. maxima la nivelul endoteliului pulmonar)! Angiotensin II (AT-II)AngiotensinazeAngiotensin IIIAngiotensin IV3.2.2 Sistemele renin-angiotensin locale• au fost descrise la nivel miocardic, vascular, suprarenal i cerebral• sunt responsabile de producerea de AT-II tisulare• activarea lor este maladaptativa si contribuie semnificativ la progresiuneaHTA i a hipertrofiei ventriculare.AT-II actioneaza via 2 tipuri de receptori: AT 1 si AT 2 , prezenti la nivelul inimii,vaselor si tubilor renali:- receptorii AT 1 mediaza efectele ne faforabile ale AT-II (prezentate încontinuare)- rolul receptorilor de tip AT 2 este actual controversat, majoritatea autorilorconsidera a fi contrareglator, benefic (vasodilatator, antiproliferativ siposibil anti-ischemic) .Efectele AT-II:1. EFECTE SISTEMICE:• Arterioloconstricie generalizat a vaselor de rezisten prin mecanism:- direct RVP- indirect via eliberarii de norepinefrina la nivelul terminatiunilornervoase adrenergice efecte ce determina TA pe termen scurt• Arterioloconstricie renal predominant la nivelul a. eferente presiuniila nivel glomerular• Stimularea secreiei de aldosteron (ALDO) din corticosuprarenala (CSR)• Retentie de sare prin mecanism:- direct: creste primar reabsorbia de Na + in TCP- indirect: via eliberarea de ALDO care reabsorbia de Na + în schimb cuK + sau H + in TCD si TC secundar absorbia apei• Stimularea senzaiei de sete• Cresterea eliberarii de hormon antidiuretic (ADH, vasopresina)• Cresterea tonusului simpatic434

2. EFECTE LOCALE:• Acioneaz ca factor de crestere la nivelul inimii si vaselor = efectmitogen cu stimularea hi perplaziei i hiper trofiei cel ulare inducerea fenomenului de remodelare cardiova sculara caracterizatprin:- hipertrofia cardiomiocitelor- proliferarea fibroblastilor cu sinteza de colagen- proliferarea celulelor musculare netede vasculare• Determina cresterea expresiei endoteliale a moleculelor de adeziune agravarea disfunctiei endoteliale• Determina cresterea aderarii si agregarii plachetare efect protrombotic efecte ce determina TA pe termen lungObs. AT-II este considerata responsabila de agravarea insuficientei cardiace (IC), iaradministrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA, medicamentele de tip„pril”, ex. Captopril, Lisinopril, Fosinopril, Perindopril etc.) sau a blocantelor receptorilor ATII(BRA, medicamentele de tip „sartan”, ex. Candesartan, Irbesartan, Losartan etc.) sau mai recenta inhibitorilor reninei (Aliskiren) este indicata tuturor pacientilor cu IC cu scaderea FE (disfunctiesistolica).3.2.3 Peptidele natriureticeReprezinta principalii f actori responsabili de contracararea efectelorsistemului RAA diureza cu natriureza si scaderea TAPeptidul atrial natriuretic (ANP, „atrial natriuretic peptide”) este secretat lanivelul atriului drept in conditiile cresterii presiunii de umplere a acestuia inhiba eliberarea de ADH diureza hipovolemie scaderea TAPeptidul natriuretic derivat din creier (BNP, „brain natriuretic peptide”) esteeliberat la nivelul cardiomiocitelor ventriculare, determina natriureza si diureza sieste considerat actual un marker diagnostic si terapeutic al IC.Peptidul natriuretic de tip C este eliberat la nivelul endoteliului vascular sidetermina vasodilatatie.II. Hipertensiunea arteriala (HTA)Definitie: creterea persistent a valorilor TA sistolice i/ sau a valorilor TAdiastolice peste:• 140/90 mmHg• 130/80 mmHg la pacientii cu diabet zaharat si afectare renala cronicaEpidemiologie:HTA = cea mai frecventa afectiune la nivel mondial !• Exista peste 1 miliard de hipertensivi in lume• Debut dupa varsta de 40 de ani (multe persoane sunt asimptomatice)• Prevalenta HTA creste cu varsta si este mai mare la populatia de culoare535

Clasificare:I. Clasificarea etiopatogenica:1. HTA primara (esentiala, idiopatica): 95% din cazuri- etiologie necunoscuta, plurifactoriala2. HTA secundara: 5%- etiologie cunoscutaII. Clasificarea in functie de valorile tensionale:CATEGORIATAS (mmHg) TAD (mmHg)TA optim < 120 < 80TA normal 120 – 129 80 – 84TA normal inalt 130 – 139 85 – 89HTA grad 1 (uoar) 140 – 159 90 – 99HTA grad 2 (moderat) 160 – 179 100 – 109HTA grad 3 (sever) 180 110HTA sistolic izolat 140 < 90I. HTA primara (esentiala, idiopatica)EtiologieEste plurifactoriala, fiind implicati atat factori genetici cat si factori de risc demediu.1. Factorii genetici (contribuie cu 30 – 40%) sunt demonstrati de:- predispoziie ereditar/istoric familial de HTA- concordana valorilor tensionale la gemenii monozigoi (comparativ cu ceiheterozigoi)- rasa neagra (la care nu doar prevalenta HTA este mai mare ci si severitateabolii)- sexul (sub 55 de ani, barbati > femei; peste 55 ani, femei > barbati)HTA esentiala este o afeciune poligenic – defecte multiple la nivelul genelorce codifica sinteza: sintetazei endoteliale a oxidului nitric (eNOS) receptorilor ATII, angiotensinogenului si a reninei aldosteronului si a receptorilor adrenergici transportorilor membranari ai ionilor de calciu si sodiu (defecte asociate cusensibilitatea fata de regimul hipersodat)636

2. Factorii de risc hipertensinogeni- obezitatea asociata sau nu cu insulinorezistenta/hiperinsulinism- consumul crescut de sare- consumul de alcool in doze mari- sedentarismul- intoleranta la glucoza/diabetul zaharat- dislipidemia (hipercolesterolemia)- stress-ul- scaderea aportului de calciu, magneziu, potasiuPatogeneza general a HTAPornind de la determinantii majori ai TA (DC si RVP), deosebim:1. HTA de volum (= prin cresterea DC) pe seama:• Cresterii tonusului venos via: Cresterea stimularii simpato-adrenergice Activarea excesiva a sistemului RAA• Cresterii presarcinii via supraincarcarea lichidiana a organismuluiprin: Aport excesiv de sodium Retentie renala de sodiu si apa (hiperactivitatea sist. RAA)2. HTA de rezistenta (= prin cresterea RVP) pe seama:• Vasoconstrictiei functionale (cresterea reversibila a RVP) via: Stimularea excesiva a sistemului RAA Hiperactivitatea SN simpatic Defecte genetice ale transportorilor de la nivelulmembranelor celulare• Hipertrofiei vasculare structurale (cresterea ireversibila a RVP) via: Toate cele de mai sus + Hiperinsulinemia asociata obezitatii sau sdr. metabolic.Criteriile pt definitia sdr. metabolic:1. Cresterea circumferintei abdominale:- circumf. abdominala: 94 cm la barbati europeni 80 cm la femei europenePlus minimum 2 dintre urmatoarele:2. Cresterea TG 150 mg/dl (1.7 mmol/l)3. Scaderea HDL-colesterol< 40 mg/dl (1 mmol/l) la barbati< 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei4. Cresterea TAS 130 si/sau TAD 85 mmHg5. Glicemia a jeun 100 mg/dl ( 5.6 mmol/l) sau DZ diagnosticatanterior.737

PATOGENEZA HTA PRIMARE (ESENTIALE)Recunoate mecanisme complexe: neurale, hormonale, vasculare si renale.I. Rolul cresterii stimulrii simpato-adrenergice in patogeneza HTA esentialeCauze :1. Factori genetici (predispozitia ereditara) ± stress-ul psihic2. Sdr. de apnee în somnEfecte:1. Hiperactivitate nervoas simpatic periferic dt. de eliberarea decatecolamine la nivelul terminaiunilor nervoase adrenergice (norepinefrin) idin medulo-suprarenal (epinefrin) det:- via -receptorii cardiaci: inotropismul FC DC- via -receptorii vasculari:- din arteriole arterioloconstricie RPT- din vene tonusul venos întoarcerea venoas presarcina DC- activarea excesiva a sistemului RAA:• AII RVP, reabsorbtia de Na si apa in TCP, stimuleaza centrulsetei, eliberarea de ADH si tonusului simpatic• ALDO reabsorbtiei de Na si apa in TCD si TC2. Activarea chemoreceptorilor arteriali de ctre episoade repetate dehipoxemie i hipercapnie tonusului simpatic3. Insulinorezistenta (lipsa de raspuns a tesuturilor periferice fata de actiuneainsulinei).Forme clinice:- HTA diagnosticata la adultul tânr- HTA la pacientii cu insuficienta cardiaca- HTA la pacienti obezi cu apnee de somn- HTA in stadiile incipiente ale diabetului zaharat (DZ)II. Rolul mecanismelor hormonale/umorale1. Rolul activarii excesive a sistemului RAA in patogeneza HTA esentialeActivarea excesiva a sistemului RAA este responsabila de permanentaa TA via efectele AT-II (vezi efectele sistemice & locale ale AT-II).2. Rolul obezitatii si a insulino-rezistentei in patogeneza HTA esentiale• Excesul ponderal se asociaza frecvent cu HTA iar distributia tesutului adiposconstituie un indicator mai important al riscului hipertensiv:- obezitatea centrala sau androida (tesut adipos preponderent la nivelabdominal si visceral) se asociaza mai frecvent cu HTA si insulinorezistentacomparativ cu obezitatea periferica sau ginoida (tesut adiposdispus preferential la nivel gluteo-femural)838

• Obezitatea determina HTA secundar:- cresterii nivelelor serice de leptina, hormon secretat de adipocite careinduce modificari hemodinamice via:- Cresterea stimularii simpatice la nivel central- Activarea sistemului RAA- asocierii cu insulino-rezistenta si hiperinsulinismul• Insulino-rezistenta detine rolul major in dezvoltarea HTA si agravareaATS (fata de hiperinsulinism) prin:- Scaderea productiei endoteliale de NO- Stimularea productiei de AT-II si catecolamine- Efect pro-inflamator si pro-trombotic Agravarea disfunctiei endoteliale si declansarea unui cerc vicios deagravare a ATS si de progresiune a HTA• Hiperinsulinismul are efecte nefavorabile la nivel vascular prin:- Stimularea proliferarii musculaturii netede vasculare- Cresterea suplimentara a activarii simpatice- Potentarea efectelor AT-II de remodelare vascularaIV. Rolul mecanismelor vasculareSunt implicate in patogeneza si progresiunea HTA:1. Disfunctia endoteliala mediata de NO / endotelinei- raspunsului vasodilatator dependent de NO (f a se putea precizadac acesta este cauza sau consecina HTA)2. Remodelarea vasculara- cresterea grosimii mediei arteriale in raport cu diametrul lumenuluivascular = marker-ul remodelarii vasculare in HTA3. Cresterea rigiditatii arteriale- explica cresterea TA sistolice observata la hipertensivii varstnici.V. Rolul mecanismelor renaleIn HTA esentiala exista o alterarea genetica si/sau dobandita a rinichiului de aelimina sarea in exces determinata de: Defectul genetic de sinteza a aducinei, o proteina membranara cu rol inreglarea activitatii ATP-azei Na/K dependente cresterea reabsorbtiei deNa la nivel tubular Eliberarea unor inhibitori ai ATP-azei Na/K dependente (ouabaina, hormonadrenocortical) retentia primara de sodiu & retentie secundara de apa! Obs: Alterarea homeostaziei Na a fost descrisa la hipertensivii cu greutate mica la nastere sensibilitatea crescuta la sare fiind explicata prin reducerea suprafetei de filtrare glomerularasecundar deficitului de nefrogeneza.Consecintele excesului de sodiu:‣ La nivel extracelular volemia DC declansarea mec. deautoreglare RVP‣ La nivel intracelular:939

- acumularea de Na+ la nivelul pereilor vasculari det. concentraieiCa++ i.c. (mec: excesul de sodiu inverseaza directia de functionare atransportorului de schimb sodiu/calciu) cu acumularea secundara a calciului:= la nivelul intimei agravarea disfunctiei endoteliale= la nivelul mediei tonusul musculaturii netede vasculare &sensibilitatea sa fa de catecolamine i angiotensin- acumularea de Na+ în zonele baroreceptoare rigidizarea pereilorarteriali în aceste zone cu sensibilitii baroreceptorilorFiziopatologia complicatiilor HTAHTA esentiala este in mod caracteristic o afectiune asimptomatica pentruo perioada relativ lunga de timp. Simptomatologia, in momentul aparitiei, esteconsecinta efectulelor sale pe termen lung la nivelul organelor tinta: inima, creier,rinichi, artere si ochi (retina). Mecanismele responsabile de leziunile organelortinta sunt prezentate in tabelul de mai jos.Organul tinta Mecanismul responsabil LeziuneaInimaMiocardCreterea lucrului mecanic &Reducerea fluxului sanguincoronarianHipertrofie ventricularstâng Ischemie miocardicInsuficien cardiac stângArtere coronareRinichiATS acceleratStimularea secreiei de renini aldosteronReducerea fluxului sanguinrenal si a aportului de oxigenIschemie miocardia cronicInfarct miocardicMoarte subitRetenie hidrosalin agravarea hipervolemieiScderea filtrrii glomerulareCreierCresterea presiunii înarteriolele renaleReducerea fluxului sanguincerebral i a aportului deoxigenLezarea pereilor vasculariATS acceleratReducerea fluxului sanguinPresiune arteriolar crescutNefroscleroz => insuficienrenalAtacuri ischemice tranzitorii,Tromboz cerebralAnevrism, hemoragie, infarctcerebralRetinaScleroz vascularExudate si hemoragiiretinieneAort Lezarea peretelui vascular Anevrism disecantArtereleperiferice alemembrelorinferioareReducerea fluxului sanguinperifericATS acceleratClaudicaie intermitentGangren1040

PATOGENEZA HTA SECUNDAREI. HTA SECUNDARA RENALA1. Hipertensiunea renoparenchimatoas (renopriv)Reprezinta cea mai frecventa cauze de HTA secundar la adult.Cauza: reducerea parenchimului renal asociata cu scaderea FG din:- ! nefropatia diabetica- glomerulonefrite cronice- pielonefrite cronice- rinichi polichisticPatogenie: alterarea functiei renale de excretie capacitatea de eliminareNa+ i H 2 O volemia DC (la debut HTA de volum)Biologic: creatinina serica asociata cu proteinurie si/sau prezenta eritrocitelorsau leucocitelor la ex. sumar de urina.2. Hipertensiunea renovascularCauza: stenoza uni- (rar bilateral) a arterei renale determinata de:- boala aterosclerotica (la barbati varstnici, afectarea 1/3 proximale aa.renale)- displazia fibromusculara a mediei (la femei tinere, cel mai frecvent suntafectate cele 2/3 distale arteriale)Patogenie: activarea s istemului RAA secundar scaderii perfuziei renal eliberarea de renin angiotensina II ALDO= AT II determina arterioloconstricie RPT= ALDO reabsorbia urinar de Na+ volemia DC TABiologic: hiperreninemie plasmatica, hipopotasemie, hiposodemie+ diferenta de peste 1,5 cm in diametrul longitudinal al rinichilor la ecografie.II. HIPERTENSIUNEA SECUNDARA ENDOCRIN1. Hipertensiunea din feocromocitomCauza: tumor a tesutului cromafin din medulosuprarenal (85% din cazuri) si aganglionilor simpatici (15% din cazuri) de la nivel abdominal (perirenal,paraaortic = paraganglioame)Patogenie: eliberare de catecolamine asociata stimularii simpaticeManifestri:• crize paroxistice de hipertensiune (asociate cu cefalee, palpitaii, anxietate,transpiraii profuze, paloare) sau HTA stabilaBiologic: cresterea nivelului seric si al metanefrinelor serice (metabolii aicatecolaminelor) + eliminare urinar crescut de catecolamine i metabolii aiacestora (normetanefrin, metanefrin, acidul vanil-mandelic).1141

2. Hipertensiunea din hiperaldosteronismul primarCauza: tumor de corticosuprarenal (adenom u nilateral sau hiperplaziebilaterala)Patogenie: hipersecreie primar de ALDOSecreia de ALDO retenie de Na+ i H2O volemia DC (HTA devolum)Biologic:• nivel plasmatic al ALDO, cu alterarea mecanismelor de reglare• reninemia (deoarece retenia hidro-salin primara volemia perfuziarenala secreia de renin activitatea reninei plasmatice• hipopotasemie i alcaloz metabolic3. Hipertensiunea din consumul/tratamentul cu anticoncepionale oraleCauza: administrarea de anticoncepionale estrogenicePatogenie: estrogenii sinteza hepatic de angiotensinogenExcesul de substrat producia de AT II (dei reninemia este normal) ALDO cu 2 consecinte:= angiotensina II RPT TA= ALDO volemia DCIII. Hipertensiunea din coarctaia de aortCauza: mecanic = stenoza istmului aortic (ingustarea congenitala alumenului aortei cel mai frecvent in portiunea initiala a aortei descendente)Patogenie:- obstacol mecanic responsabil de generarea a 2 zone cu r egim tensionaldiferit:• hipertensiune sistolic deasupra stenozei (membrele superioare,extremitatea cefalic) dg. in copilarie sau la adolescenta• TA sub stenoz (membre inferioare, trunchi) cu puls femuraldiminuat/absent sau intarziat in raport cu pulsul radial.1242

CURS 4FIZIOPATOLOGIA CARDIOMIOPATIILORDefinitie: afeciuni primare ale miocardului caracterizate prin anomalii structurale ifuncionale ale muchiului cardiac, în absena bolii coronariene, a hipertensiuniiarteriale, a valvulopatiilor i a bolilor cardiace congenitale capabile de producereaacestor leziuni.Clasificare:1. Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)2. Cardiomiopatia dilatativa (CMD)3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)4. CMP aritmogena de ventricul drept5. CMP neclasificatefiecare fiind subclasificate in:- forme familiale (genetice) si- forme non-familiale (non-genetice)1. Cardiomiopatia hipertrofica (CMH)Definitie: afeciune miocardic, frecvent familial, caracterizat prin prezenahipertrofiei ventriculare stângi si a disfunciei diastolice în absena condiiilorasociate care ar putea fi responsabile de inducerea hipertrofiei (ex., HTA, stenozaaortic).Denumiri vechi: stenoz hipertrofic subaortic idiopatic, hipertrofie septalasimetricEtiologie:Forma familial, cea mai frecvent afectiune c.v. cu transmitere genetic (transmitereautosomal dominant cu penetran incompleti dependent de vârst):1. CMH forma sarcomerica:- mutatii ale genelor ce codific proteinele sarcomerului (lantul greu al -miozinei, -tropomiozina, troponinele)2. CMH forma non-sarcomerica:- afectiuni metabolice (deficitul de carnitina, glicogenozele)- citopatii mitocondrialeForma non-familial dt. de:- obezitate- amiloidoz- cordul atletic143

Patogenez:• ipoteza deficitului contr actil: mutatiile genelor ce codifica proteinelesarcomerice contractilitatii & stress-ului parietal eliberarea defactori trofici responsabili de:• hipertrofia cardiomiocitelor si dezorganizarea arhitecturiimiocardice (! hipertrofie septala asimetrica);• cresterea cantitatii de colagen si fibroza interstitiala;• ingrosarea mediei arterelor coronare mici intramurale cuischemie miocardica;• anomalii structurale ale valvei mitrale.• ! ipoteza deficitului energetic: anomalii la nivelul proceselor desinteza, transfer, reglare si consum al ATPului expresiei siactivitatii ATPazei dependente de calciu (SERCA) si a recaptarii ionilorde calciu la nivelul RSConsecinte functionale:• Obstrucie la nivelul tractului de ejecie al ventriculului stâng in conditiilemiscarii sistolice anterioare a valvei mitrale oboseala musculara sisincopa la efort• Disfunctie ventriculara diastolica prin compliantei si a relaxariiventriculare presiunilor de umplere ventriculara dispnee de diferiteintensiti, ortopnee• Ischemie miocardica cronica prin:- ingustarea lumenului arterelor coronare intramurale- densitatii capilare (comparativ cu masa ventriculara)- rezervei dilatatorii coronariene- compresiunea sistolica a coronarelor durere toracic, risc de moarte subita2.Cardiomiopatia dilatativa (CMD)Definitie: cardiomiopatia caracterizat prin prezena dilatrii ventriculului stâng ia disfun ciei sis tolice v entriculare în absena condiiilor anormale desupraîncrcare de presiune sau volum (hipertensiunea arterial, valvulopatii) sau abolii coronariene. Poate fi prezent dilatarea i disfuncia ventriculului drept, dar nueste necesar pentru diagnostic.Etiologie:1. Forma familiala (primara) dt. de- mutatii ale genelor ce codific: proteine sarcomerului:244

- contractile (actina, lantul greu al -miozinei)- reglatoare (-tropomiozina, troponinele T si C)- din discurile Z (-actinina) proteine citoscheletului (desmina, distrofina, laminina) ce conecteazasarcomerele cu sarcolema- citopatii mitocondriale2.Forma non-familiala (secundara) din:- Infectiile virale (v. Coxsackie), parazitare (b. Chagas)- Afectarea toxica-medicamentoasa (antraciclinele)- Alcoolismul cronic- Deficientele nutritionale (carnitina, tiamina, seleniu)- Procesele infiltrative- Tulburari endocrine- Afectarea peripartumPatogeneza:• ipoteza deficitului contr actil: mutatiile genelor ce codifica proteinelesarcomerice dt. contractilitatii & stress-ului parietal cu: eliberarii de factori trofici (AII, citokinele inflamatorii) hipertrofiemiocitara & fibroza interstitiala) apoptozei cardiomiocitare• ipoteza deficitului fun ctiei respirat orii m itocondriale alterareahomeostaziei calciului ( expresiei si activitatii SERCA)• ipoteza raspunsului i mun/autoimun: similaritatea structurala dintreantigenele virale si unele proteine miocardice sau modificareapeptidelor miocardice sub actiunea factorului etiologic dt declansarea unui raspuns imunLa pacientii cu CMD s-au identificat in circulatie autoanticorpi impotriva unorstructuri miocardice (rec. beta-adrenergici, actina, miozina, troponinele, SERCA) faraa fi insa precizat daca acestia sunt cauza sau consecinta a bolii.Consecintele functionale:• contractilitii ventriculului stâng DC• creterea presiunilor telediastolice ventriculare stângi disfunciesistolici ulterior diastolic a ventriculului stâng• dilatarea importanta a cavitatilor inimii ± insuf. mitrala functionala345

3. Cardiomiopatia restrictiva (CMR)Definitie: cardiomiopatia caracterizat prin creterea rigiditaii miocardului sidisfuncie ventricular diastolic responsabil de creteri marcate ale presiuniiventriculare la creteri mici ale volumului.Etiologie:Forma familialMutaii ale genelor care codificproteinele sarcomerice (troponina I,lanurile uoare ale miozinei)Amiloidoza ereditaraDesminopatiaHemocromatozaGlicogenozeForma familiala cu defect geneticnecunoscutForma non-familialAmiloidoza dobanditaCardiomiopatia din sclerodermieCardiomiopatie postiradiereCardiomiopatie toxic-medicamentoas(antracicline)Sindromul carcinoid cardiacTumori metastaticeFibroza endomiocardic:- din Sindromul hipereozinofilic- Idiopatic1. Afectare miocardic:• Cardiomiopatii neinfiltrative• Idiopatic• Familial• Sclerodermie• Cardiomiopatii infiltrative• Amiloidoz• Sarcoidoz• Boala Gaucher• Boli de depozitare• Hemocromatoz• Boala Fabry• Glicogenoze2. Afectare endomiocardic:• Cardiomiopatii obliterante• Fibroza endomiocardic• Sindromul hipereozinofilic• Cardiomiopatii infiltrative• Sindromul carcinoid• Infiltrarea malign• Cauze iatrogene (radiaii, medicamente)446

Consecinte functionale:• Ventriculii sunt mici si rigizi cu: Umplere ventriculara restrictionata incapacitatea DC la efort Cresterea presiunilor atriale congestie venoasa pulmonara sausistemica dilatarea atriilor4. Cardiomiopatia aritmogena de ventricul drept (CAVD)Definitie: înlocuirea segmentar/difuz, non-inflamatorie a cardiomiocitelor VD prinesut fibro-adipos si care evolueaza progresiv dinspre straturile subepicardice spreendocard cu subtierea peretelui ventricular.CAVD dt 20% din cazurile de moarte subita cardiaca (! atleti tineri).Etiologie:Forma familialMutaii ale genelor ce codific proteineledesmozomului(plakoglobina,desmoplakina)Mutaii ale genei ce codific TGF3(transforming growth factor 3)Forma familial cu defect geneticnecunoscutForma non-familialAfeciune în care este implicatinflamaia (posibil)Patogeneza:• teoria genetica (defectele desmozomilor afecteaz funcia jonciunilor gap)• teoria apoptotica (nivel crescut)• teoria infectioasa (postmiocardita, prezenta infiltratelor inflamatorii & ARNviral)• teoria transdiferentierii (posibilitatea transformarii cardiomiocitelor in adipocite,sugerata de prezenta unor celule de tranzitie care exprimau atat desmina,prezenta in cardiomiocite, cat si vimentina, marker caracteristic adipocitelor)Consecinte functionale - prezenta in biopsiile de miocard a 3% tesut fibros si 40% tesut adipos determina:• Aparitia insulelor de tesut miocardic separate de tesut fibroadipos constituiesubstratul anatomic al macrocircuitelor de reintrare responsabile de aparitiatahiaritmiile maligne riscul de moarte subita la pacientii cu CAVD547

ECG: aparitia undelor epsilon in V1-V3 = potentiale tardive de micaamplitudine la sfarsitul QRS corespunzatoare zonelor de conducere incetinita• Atrofia miocardica progresiva dt. subtierea si dilatarea VD disfunctieglobala/regionala a ventriculului drept cu sau fara afectarea celui stang afectarea si a VS in evolutie cu disfunctie biventriculara5. Cardiomiopatiile neclasificateCardiomiopatia Tako -Tsubo (cardiomiopatia de stress, sdr. de balonizareapicala)Definitie: cardiomiopatie dobandita caracterizata prin disfunctie sistolica acutaapicala tranzitorie, reversibila a VS cu pastrarea contractilitatii normale la nivelbazal si care prezinta tablou clinico-biologic si aspect ECG de sdr. coronarian acut inabsenta leziunilor obstructive coronariene.Etiologie:• stress emotional sau fizic asociat cu durere intensa (ex. interventiechirurgicala) care in > 80% din cazuri apare la femei in perioadapostmenopauza.Patogeneza:• excesiva a stimularii simpato-adrenergice dt. o disfunctie contractilatranzitorie (“miocard socat”) mediata via actiunea inotrop negativa a epinefrineila nivelul receptorilor 2- adrenergici cuplati cu proteinele Gi a caror densitateeste mai mare la nivel apical (vs. cea a receptorilor 1- adrenergici cuplati cuproteinele Gs aflati in numar crescut la nivel bazal, unde mediaza efectulinotrop pozitiv al stimularaii simpato-adrenergice).Consecinte functionale:- hipo/akinezia segmentelor apicale si medii si functie normala a regiunii bazalein cursul sistolei vs. inima normala si care este rapid reversibila (zile).648

FIZIOPATOLOGIA VALVULOPATIILOR1. STENOZA MITRALEtiologie:- reumatismal (majoritatea cazurilor)- congenital sau degenerativ (rareori)Fiziopatologie: reducerea cu > 50% a orificiului mitral (v.n. = 4 –6 cm 2 ) areurmtoarele consecine hemodinamice:(1) presiunii atriale stângi (pentru a asigura umplerea ventricular normal) +hipertrofia i dilatarea atriului stâng (contracia atrial va contribui cu mai mult de20% din VTD) presiunii atriale stângi determin staz + congestie în circulaia venoas pulmonar cu presiunii venoasepulmonare presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare edempulmonar acut arterioloconstricie pulmonar reflex rezistenei vasculare pulmonare hipertensiune arterial pulmonar (cu timpul se organicizeaz) suprasolicitare hemodinamic de presiune a VD hipertrofia VD i cu timpulapare insuficien ventricular dreapt (dilatarea VD poate determinainsuficien tricuspidian secundar)(2) debitului cardiac datorit- umplerii ventriculare când stenoza este foarte strâns- insuficienei ventriculare drepteManifestri clinice1. Dispnee, ortopnee, hemoptizie dt de staza retrograg2. Palpitaiidilatarea AS + staza fibrilaie atrial3. Semne neurologice- dt de trombembolismul sistemic indus de staza i tromboza din AS (favorizatde fibrilaia atrial, vârsta inaintat, stenoza sever)- AS dilatat poate comprima nervul laringian recurent rgueal = sindromulOrtner4. Zgomote ascultatorice suflu diastolic (uruitur telediastolic precedat de un clacment de deschidere) raluri pulmonare (acumularea de lichid intra-alveolar)749

Complicaii: fibrilaia atrial, embolie sistemic, edem pulmonar, infecii pulmonare,insuficien ventricular dreapt, endocardit infecioas2. INSUFICIENA MITRALEtiologie:- reumatismal (50%)- funcional (dilatarea VS cu dilatarea inelului valvei mitrale: cardiomiopatiedilatativ, miocardit, insuficien ventricular stâng)- denerativ (prolaps de valv mitral)- congenital (sindrom Marfan)- rupturi ale aparatului valvular (endocardit bacterian, infarct miocardic acut)Fiziopatologie:Consecinele hemodinamice ale insuficienei mitrale, pe lâng modul de instalare,depind de:- gradul regurgitrii- compliana atriului stâng- performana ventricului stâng(1) În regurgitarea acut:- de obicei gradul regurgitrii este mare, iar compliana atriului stâng estenormal marcat presiunea în atriul stâng staz i congestie încirculaia pulmonar edem pulmonar;- dei VS se golete mai mult (contractilitate normal, postsarcin sczut)debitul sistolic efectiv i cel cardiac sunt uneori sczute.(2) În regurgitarea cronic:- iniial gradul re gurgitrii nu este mare, dar el crete progresiv(supraîncrcarea de volum a VS determin o hipertrofie dilatativ dilatarea inelului valvei mitrale gradul regurgitrii supraîncrcareasuplimentar a VS) conform aforismului “regurgitarea mitral d natere laregurgitare mitral”;- deoarece apare compensator o hipertrofie dilatativ a AS, complianaacestuia este crescut, astfel c o regurgitare chiar marcat nu determino cretere important a presiunii în atriul stâng;- pân în anumite limite ale dilatrii ventriculare (când aceasta estecompensat prin creterea grosimii peretelui ventricular), contractilitateaVS se menine relativ normal; peste aceast limit contractilitatea estealterat, datorit dezechilibrului ofert-necesar de O 2 se instaleaz850

insuficiena ventricular stâng cu toate consecinele sale (congestie istaz venoas pulmonar).Manifestri clinice:1. Semne de congestie venoasa pulmonara:- regurgitarea mitral acut dispnee, ortopnee, dispnee paroxisticnocturn, edem pulmonar- regurgitarea mitral cronic simptome la efort2. Fatigabilitate datorita fluxului sanguin înspre esuturi3. Palpitaii dt de fibrilaia atrial indus de dilatarea AS risc crescut de emboliisistemice4. Zgomote ascultatorice: suflu holosistolic de intensitate constant3. STENOZA AORTICEtiologie:- reumatismal- congenital- degenerativ (ateroscleroza)Fiziopatologie:- când orificiul aortic se îngusteaz sub 0,75 cm 2 apar fenomene hemodinamicesemnificative gradient mare de presiune sistolic între VS i aort suprasolicitare de presiune a VS hipertrofie concentric a V S complianei ventriculare (apare o reducere a performanei diastolice înainte caperformana sistolic fie alterat) stazi congestie venoas pulmonar.- în efort pentru a putea asigura un debit corespunztor ar trebui ca ventriculul genereze o presiune intraventricular la care contracia sa este izometric(f scurtare) nu poate fi crescut DC în efort (apar lipotimii, crizeanginoase).- în timp apare insuficiena ventriculului stâng datorit dezechilibrului ofertnecesarde O 2 (necesarul de O 2 este crescut secundar cresterii tensiuniiparietale sistolice si hipertrofiei, iar oferta de O 2 este sczut prin scurtareadiastolei datorita alungirii timpului de ejecie ventricular i prin cretereapresiunii diastolice in VS, secundar scderii compliantei ventriculare).Manifestri clinice1. Angin pectoral dt de:- necesarului de oxigen (hipertrofie ventricular) & aportului de oxigen(compresie pe coronare)- ½ dintre pacieni prezint concomitent b. coronarian- emboli obstrucie coronarian (rar)951

2. Sincop (principala cauz este DC !!!) dt de:- perfuziei cerebrale (în caz de obstrucie fix)- aritmii atriale tranzitorii (anularea contribuiei atriale la umplerea ventricular)- aritmii ventriculare maligne3. Semne de congestie venoas pulmonar- compliana VS Presiunea end-diastolic a VS Presiuneavenoas pulmonar edem pulmonar4. INSUFICIENA AORTICEtiologie:- reumatismal- aortit luetic- endocardit infecioas- congenital- funcional (dilatri marcate ale aortei)Fiziopatologie:- în majoritatea cazurilor regurgitarea aortic are o evoluie cronic- supraîncrcarea de volum a VS hipertrofie excentric a V S (complianaventricular este crescut, astfel c în acest stadiu nu apar fenomenecongestive) când dilatarea depte anumite limite apare insuficienventricular stâng (tolerana este mai proasta decât în insuficiena mitral)cu consecinele sale retrograde i anterograde;- TA sistolic (expulzarea unui volum sistolic crescut) + TA diastolic (oparte din sângele din aort regurgiteaz în VS).Manifestri clinice1. Dispnee- în regurgitarea acut edem pulmonar (nu exist timp pentrucompensare)2. Puls hiperdinamic- puls Corrigan = presiune a pulsului mare- semnul De Musset = pulsaii ritmice ale capului- semnul Muller = pulsaii sistolice ritmice ale uvulei- puls Quincke = pulsatii arteriale în patul unghial3. Zgomote ascultatorice- Suflu protodiastolic – regurgitare in VS- Zgomot Austin-Flint – stenoz mitral funcional- Suflu sistolic crescendo-descrescendo – volumului btaie prin valvaaortica1052

CURS 5FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI CARDIACE (1)Capitole:I. Performana cardiac: definiie & factori determinaniII. Insuficiena cardiac (IC):1. Definiie, clasificare i etiologie2. Mecanismele compensatorii din IC3. Formele clinice ale ICI. PERFORMANA CARDIAC: definiie & factori determinaniPERFORMANA CARDIAC (PC) poate fi definit la nivel de:A. Muchi cardiacB. Pompa cardiac (inima)La nivelul muchiului car diac, PC se exprim prin capacitatea muchiuluicardiac de a genera fora (tensiune) i de a se scurta activ.La nivelul pompei cardiace, PC se apreciaz prin capacitatea de a dezvolta opresiune endocavitari a genera debitul cardiac (DC).Determinanii majori ai PC, atât la nivel de muchi cât i la nivel de pompsunt:1. Presarcina2. Postsarcin a3. Inotropismul (starea contractil)4. Frecvena cardiac (FC)Creterea 1, 3, 4 DCCreterea 2 DC1. PRESARCINA1.1. Presarcina muchiului cardiac:Definiie: reprezint fora care determin lungimea de repaus a muchiului(lungimea sarcomerelor la începutul contraciei).Este evaluata de relaiile lungime-tensiune activa si pasiva (Fig.1).Semnificaie:- presarcina se coreleaz cu gradul de suprapunere al miofilamentelor i vadetermina nr. de interaciuni actina-miozina în cursul sistolei urmtoare.a. Relaia lungime-tensiune activ:- reprezint relaia dintre lungimea de repaus a sarcomerelor (presarcin) itensiunea activ (fora dezvoltat de muchi în cursul contraciei)- evalueaz rolul presarcinei asupra forei de contracie- arat c la lungimi ale sarcomerelor între 1,5-2,2 m tensiunea activ estedirect proporional cu presarcina- lungimea optim a sarcomerului la care se dezvolt fora maxim este de 2,2m, dup care fora scade i tinde ctre zero.531

Obs: Fora dezvoltat de muchi în timpul contraciei este direct proporional cu numrul de puni(interaciuni) acto-miozinice care, la rândul lor, sunt determinate de concentraia Ca ++ din spaiulinterfilamentar. Aa se explic de ce substantele/medicamentele care determin acumularea calciuluiîn spaiul intracelular al fibrelor cardiace duc la creterea forei de contracie, ex: glicozidelecardiotonice (digitala). Recent au fost introdusi compusi ce actioneaza prin cresterea sensibilitatii fatade calciu a miofilamentelor, ex: levosimendan.b. Relaia lungime-tensiune pasiv:- reprezint relaia dintre lungimea de repaus a sarcomerelor (presarcin)itensiunea pasiv (determinat de întinderea muchiului în repaus)- evalueaz compliana muchiului cardiac- arat c pân la valoarea de 2,2 tensiunea pasiv crete foarte puin(muchiul este distensibil) dup care creterea devine exponenial (muchiuldevine rigid).Figura 1. Relatiile lungime-tensiune activa si pasiva.(explicatii in text)1.2. Presarcina pompei cardiace:Definiie: este reprezentat de volumul telediastolic (VTD) sau end-diastolic(VED) care determin lungimea de repaus a sarcomerelor (la sfâritul diastolei)Este evaluat de curba funcional cardiac.a. Curba funcional cardiac:Definiie:- este relaia dintre VED (presarcina pompei) i DC (performana cardiac) – Fig. 2.- reprezint relaia L-T activ de la nivel de muchi transpus la nivel de pompSemnificaie:- evalueaz performana sistolic a inimiiArat ca:- inima normal în repaus lucreaz la o lungime intermediar a sarcomerelor (punctulde funcionare al inimii normale în repaus ce corespunde VED = 135 ml careeasigur volumul sistolic/bataie = 70 ml)- panta ascendent a curbei (de la punctul de funcionare pana la vârful curbei) senumete rezerva funcional cardiac care este mare la inima normal i scadeprogresiv în insuficienta cardiac (IC).- DC se poate produce prin 2 mecanisme:542

• creterea contractilitii i a FC (determinat de stimularea beta-adrenergic)care va deplasa în sus curba funcional cardiac (ex., adaptarea inimiinormale la efort)• creterea VED (determinat de mecanismul Frank-Starling) care va deplasapunctul de funcionare al inimii pe panta ascendenta a curbei funcionale cu rezervei cardiace (ex., adaptarea inimii insuficiente la scaderea DC).Figura 2. Curba funcional cardiac.(explicatii in text)!Obs.: Dezavantajul pe termen lung al adaptrii prin creterea VED îl constituie creterea PED carese transmite retrograd în atrii i sistemul veno-capilar. La nivelul capilarelor pulmonare staza conducela ieirea lichidului din vas în interstiiu edem pulmonar acut (vezi mai jos).b. Relaia presarcina (VED)- presiune end-diastolica (PED)Definiie:- reprezint relaia L-T pasiv de la nivel de muchi aplicat pentru condiiile depomp- reflect performana diastolic a inimii, respectiv compliana miocarduluiventricularSemnificaie:Arat c:- în cursul umplerii ventriculare, PED crete usor pentru VED ce determin oalungiri ale sarcomerele intre 1,5 - 2,2 m, dup care PED crete exponenial(miocardul devine rigid) i apar fenomene de staz/congestie retrogradScderea complianei ventriculare (relaxarea deficitar) apare în:‣ hipertrofia concentric din HTA si stenoza aortic‣ îngroarea peretelui VS din cardiomiopatia hipertrofic‣ fibroza post-infarct‣ IC cu fracie de ejecie pastrat (diastolic)2. POSTSARCINA2.1. Postsarcina muchiului cardiac:Definiie:553

- reprezint fora (rezistena) pe care trebuie s o înving muchiul cardiac încursul contraciei.Este evaluat de relaia for- vitez de scurtare (Fig. 3).a. Relaia for-vitez:- reprezint relaia dintre fora dezvoltat de muchi în contracie (echivalentcu postsarcina) i viteza de scurtare- evalueaz postsarcina prin determinarea parametrilor Tmax i VmaxSemnificaie:- arat c exist o relaie invers proporional între postsarcin i viteza descurtare- permite studierea efectelor agenilor inotropi asupra capacitii muschiuluide a genera for (proprietii intrinseci de contractilitate = inotropismul): Agenii inotropi pozitivi (catecolaminele, digitala, h. tiroidieni, ionii decalciu):- deplaseaz curba F-V în sus i la dreapta- Vmax i Tmax Agenii inotropi negativi (hipoxia/acidoza, beta-blocantele, blocantelecanalelor lente de calciu, medicamentele cardiotoxice de tipuldoxorubicinei):- deplaseaz curba F-V în jos i la stânga- Vmax i TmaxFigura 3. Relaia forta-vitez.(explicatii in text)2.2. Postsarcina pompei cardiace:Definiie:- este: - rezistena pe care trebuie s o înving miocardul ventricular în sistol- presiunea din aort pentru VS i din artera pulmonar pentru VD- impedana aortici respectiv, impedana pulmonar- tensiunea parietal sistolic- poate fi echivalat pt VS cu RVP (RPT)- postsarcinii dt o supraîncrcare hemodinamic de presiune:564

• pt. VS în: - hipertensiunea arterial (HTA)- stenoza aortic• pt. VD în: - hipertensiunea pulmonar (HTP) din bolile pulmonare cronice- stenoza pulmonarSemnificaie:- postsarcinii determina scurtrii fibrelor cardiace i a DC- postsarcinii determina scurtrii fibrelor i a DC3. INOTROPISMUL (STAREA CONTRACTIL)Definiie:- reprezint proprietatea intrinsec a muchiului de a se contracta care se poatemodifica, sub aciunea agenilor inotropi, independent de presarcin (vezi Fig. 3).4. FRECVENA CARDIAC (FC) FC reprezint mecanismul major prin care se realizeaz creterea debitului cardiacîn cursul creterii necesarului de O2 determinat de efortul fizicLa nivel de muchi cardiac: frecvenei de stimulare scurteaz timpuldisponibil pompei de calciu de la nivelul reticulului sarcoplasmatic longitudinal(SERCA, „sarco-endoplasmic reticulum calcium ATP-ase”) de a capta calciul cu 2consecinte:• Pe termen scurt: [Ca 2+ ] liber în spaiul interfilamentar efect inotroppozitiv prin deplasarea curbei F-V în sus i la dreapta• Pe termen lung: [Ca 2+ ] interfilamentar alterarea relaxrii muchiuluicardiacLa nivel de pomp cardiac:• La FC pân la 140-160 b/min DC (DC = Dsistolic x FC)• La FC peste 160 b/min: creterea cronic a concentraiei Ca ++ interfilamentar cuîmpiedicarea relaxarea muchiului cardiac = performanei diastolice scurtarea diastolei (scderea timpului de umplere ventricular) Dsistolic performanei sistolice.II. INSUFICIENA CARDIAC (IC)1. Definiie i terminologieIC = conditia patologica determinata de incapacitatea inimii de a-si indeplini functiade pompa si care determina:- scaderea DC sub necesitatile metabolice ale organismului sau- asigurarea acestui debit cu preul unei creteri simptomatice a presiunilor deumplere ale cordului.Potrivit Ghidului Societii Europene de Cardiologie (2008) IC este un sindrom clinicdefinit prin:A. Simptome tipice de IC (stg: dispnee de efort sau de repaus, ortopnee,tuse, astenie/fatigabilitate; dr: hepatalgii, balonare, anorexie) i575

B. Semne tipice de IC (stg: tahicardie, paloare, transpiratii, raluri pulmonaresubcrepitante simetrice, deplasarea laterala a socului apexian; dr: edemeperiferice declive, hepatomegalie dureroasa, reflux hepato-jugular,revarsate lichidiene pleural/ascitic) iC. Dovezi obiective de anomalii cardiace structurale sau funcionale înrepaus (cardiomegalie, galop protodiastolic, sufluri cardiace, modificriecografice de disfuncie sistolic sau diastolic, creterea peptidelornatriuretice).Terminologie:‣ IC acut versus cronic: IC acut descrie: (i) IC de novo, cu debut acut (în cazul unei boli cardiacesevere) sau (ii) decompensarea unei IC cronice determinate de factoriiprecipitani (vezi mai jos) i se caracterizeaz prin semne de edempulmonar acut (EPA) sau oc cardiogen; IC cronic corespunde definiiei descrise mai sus i este forma cea maides întâlnit în practic.‣ IC stâng versus dreapt/global: IC stâng corespunde afectrii predominante a ventriculului stâng (VS) ipredominanei semnelor congestiei pulmonare IC dreapt corespunde afectrii predominante a ventriculului drept (VD) ipredominanei semnelor congestiei sistemice IC global corespunde unei congestii concomitente sistemice ipulmonare‣ IC cu fracie de ejecie (FE) scazut versus IC cu FE pstrat: IC cu FE scazut corespunde asocierii tabloului clinic de IC cu disfunciasistolic a VS IC cu FE pstrat corespunde asocierii tabloului clinic de IC cu disfunctiadiastolica a VS (anomalie de relaxare). Este mai frecvent la femei,vârstnici, hipertensivi.! Obs: Fractia de ejectie (FE) se calculeaza ca raportul Vsistolic/VEDx100 si arevalori normale = 55-70%. Patologic, scade in IC prin disfunctie sistolica < 50%.2. Clasificarea IC:2.1. Clasificarea funcional NYHA (New York Heart Association):Clasa I: Activitate fizic uzual f limitri (f dispnee, astenie, palpitaii). Pacieniiprezint dovada existenei disfunciei sistoliceClasa I I: Limitare moderat a activitii fizice (f simptome de repaus, dar cusimptome la eforturi uzuale)Clasa I II: Limitare important a activitii fizice (f simptome de repaus, dar cusimptome la eforturi mai mici decât cele uzuale)Clasa IV: Simptomele apar la orice nivel de activitate i în repaus586

2.2. Clasificarea ACC/AHA (American College of Cardiology/American Hear tAssociation) pe baza anomaliilor de structur cardiac:Stadiul A: La risc pentru apariia IC (prezint factorii de risc: HTA, DZ, medicaiecardiotoxic etc.). F modificri structurale cardiace ale miocardului, pericarduluisau ale valvelor. F semne sau simptome de IC.Stadiul B: Prezint modificri structurale cardiace compatibile cu apariia IC (ex.hipertrofie VS, dilatare cardiac, valvulopatii asimptomatice). F semne sausimptome de IC.Stadiul C: IC simptomatic (în prezent sau anterior) datorit unor modificristructurale cardiace.Stadiul D: Modificri structurale cardiace avansate asociate cu simptome severe deIC în repaus în pofida tratamentului maximal.3. Etiologia IC:IC reprezint stadiul final evolutiv a numeroase afeciuni cardiovasculare (cauzeledeterminante) i odat instalat, o serie de factori pot conduce laagravarea/decompensarea acesteia (cauzele precipitante).IC nu trebuie s fie niciodat singurul diagnostic al unui pacient ci trebuie s fieînsoit de diagnosticul bolii de baz care a condus la apariia IC în evoluia bolii.3.1 Cauzele determinante ale IC:A. IC prin SCDEREA PRIMAR A CONTRACTILITII MIOCARDICE apare în:- cardiopatia ischemic (infarctul miocardic)- cardiomiopatii primare- miocardite (bacteriene, virale, parazitare)- boli infiltrative miocardice (hemocromatoza, amiloidoza, sarcoidoza)- boli neuromusculare (distrofia muscular Duchenne, ataxia Friedrich,distrofia miotonic)- boli endocrine (diabet zaharat, disfuncie tiroidian)- toxice cardiace: alcool, chemoterapia (antraciclinele) i radioterapia (cobalt)anticanceroas- deficite nutriionale (carnitin, seleniu, tiamin)B. IC prin SCDEREA SECUNDAR A CONTRACTILITII MIOCARDICE (prinSUPRASOLICITARE HEMODINAMIC CRONIC)1. Suprasolicitarea de PRESIUNE (creterea POSTSARCINII):- a VS: - ! HTA- stenoza aortic- coarctaia de aort- a VD: - HTP din:• embolia pulmonar• bolile pulmonare cronice (bronita cronic, BPCO)- stenoza pulmonar- stenoza mitral597

2. Suprasolicitarea de VOLUM (creterea PRESARCINII):- a VS: - insuficiena aortic- insuficiena mitral- strile hiperkinetice (hiperdinamice) asociate cu necesiti metabolicetisulare crescute (anemiile cronice severe, fistulele arterio-venoase,tireotoxicoza)- a VD: - insuficiena pulmonar- insuficiena tricuspidian- defect septal ventricularC. IC prin SCDEREA UMPLERII CARDIACE:- boli pericardice (pericardita constrictiv, tamponada cardiac)- scurtarea diastolei (tahiaritmii excesive)- boli infiltrative cu restricie cardiac (amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz)- rar, obstrucii intracardiace (tumori)3.2. Cauzele precipitante ale IC:O serie de factori precipitani determin agravarea IC, adic trecerea IC din stadiulcompensat în stadiul decompensat:Cauza precipitantMecanismul prin care dt.decompensarea1. ARITMIILE:- fibrilaia i flutterul atrial - contracia atrial este ineficienthemodinamic este limitat funcia depomp secundar a atriilor VTD cu- tahicardiile paroxisticesupraventriculare- bradicardiile severe (FC sub 40/min)si blocul AV de gr. III (disociaia A-V)- blocurile intraventriculare (blocul deramur stâng)2. BOLILE INFECIOASE- sistemice (pulmonare, renale,biliare)- cardiace:= endocardit infecioas20% DC- scurtarea diastolei timpului deumplere ventricular Dsistolic laFC peste 160 b/min DC- scderea FC DC (cu toate cdiastola este foarte lung i umplereaventricular se face bine, respectivDsistolic este mare)DC=Ds x FC- det. asincronism de activareventricular Dsistolic i a DC VTD si PTD cu regurgitare mitralsecundar- infeciile pulmonare determinalterarea schimburilor gazoaserespiratorii hipoxie i alterarearaportului ofert-necesar de O 2 la nivelmiocardic- endocardita det. accentuarealeziunilor valvulare i risc de rupturivalvulare brusc presarcina =suprasolicitare acut de volum608

= miocardit - miocardita det. suplimentar acontractilitii miocardice decompensarea IC5. STRILE HIPERKINETICE) de(fistule arterio-venoase,tireotoxicoza, beri-beri, anemiigrave)- în toate bolile infecioase, febradetermin necesitilor metabolicetisulare i tahicardie compensatorie învederea DC- sunt stri în care cretereanecesitilor metabolice tisulare impuneo cretere proporional a DC6. CRIZA HIPERTENSIV - DC prin brusc a postsarcinii VS7. TROMBOEMBOLISMUL- DC prin brusc a postsarcinii VDPULMONAR8. INFARCTUL MIOCARDIC - pe fond de cardiopatie ischemic(care a det. deja apariia ICcompensate) scdereasuplimentar a contractilitii datoratnecrozei unei poriuni din miocard619

CURS 6FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI CARDIACE (2)Capitole:I. Performana cardiac: definiie & factori determinaniII. Insuficiena cardiac (IC):1. Definiie, clasificare i etiologie2. Mecanismele compensatorii din IC3. Formele clinice ale ICIC evolueaz în 2 stadii:IC compensat în care mecanismele compensatorii reuesc s menin DC lavalori adecvate necesitilor metabolice tisulare exist o rezerv funcionalcardiac la care apeleaz organismul în condiii de suprasolicitareIC decompensat în care rezerva cardiac este epuizat inima nu poate ssatisfac necesitile tisulare nici în repaus.2. MECANISMELE COMPENSATORII DIN ICMecanismele compensatorii din IC sunt:• Mecanismul Frank-Starling• Mecanismele compensatorii neuro-umorale• Hipertrofia i remodelarea cardiac2.1. MECANISMUL FRANK-STARLINGEfectul favorabil (compensator) al mecanismului Frank-Starling consta in:- creterea DC pe seama creterii VED (presarcinii)Mecanismul Frank-Starling are la baz relaia L-T activ de la nivelul muchiuluicardiac care la nivel de pomp devine curba funcional cardiac (relaia VED-DC):- în cazul inimii normale, punctul ei de funcionare se stabilete pe pantaascendent a curbei funcionale, în punctul unde VED asigur DC de repaus- în cazul inimii cu IC, curba funcional este deplasat în jos, iar inima îirealizeaz DC de repaus (i se adapteaz la efort) prin creterea VED cudeplasarea punctului de funcionare al inimii în sus i la dreapta pe pantaascendent a curbei funcionale cardiace (dar cu rezervei cardiace).Mecanismele presarcinii sunt:1. In IC cu FE, reducerea perfuziei tisulare are 2 consecine:a) perfuziei cerebrale stimulrii SA „centralizarea circulaiei” cu:- v.c. în viscere (! rinichi), tegumente- v.d. coronariani cerebralb) perfuziei renale (care impreuna cu v.c. renal indus de stimulareasimpatica) determin activarea sistemului RAA• AII determin:o v.c. arteriolei eferente FG i reabsorbiei tubulare de Na iH 2 O în TCPo v.c. sistemic631

• ALDO determin reabsorbia primar de Na i secundar de H 2 O în TCD iTCAmbele efecte fiind responsabile de retenie hidrosalin întoarcerii venoase presarcinii.Efectele nefavorabile ale mecanismului Frank-Starling sunt:• Staz i congestie retrograd în circulaia v enoas: excesiva a VEDdetermin PED care se transmite retrograd în:o Atriul stâng i circulaia pulmonar în IC stânga risc de EPAo Atriul drept i circulaia sistemic în IC dreapt risc de edem cardiacperiferic• Alterarea raportului ofert-necesar de O 2 la nivel miocardic în sensul:o ofertei de O 2 (datorit PED i a tensiunii parietale diastolice, cu gradientului diastolic al presiunii de perfuzie coronarian)o necesarului de O 2 (datorit distensiei ventriculare)Creterea excesiv a VED la pacientii cu IC clasa II-IV NYHA prin disfunctiesistolica (cu FE 40%) este combtut prin administrarea de agenti inotropi pozitivi(ex., digital) care contractilitatea miocardului. Administrarea de digital în ICdetermina (a se vedea desenul de la curs):- deplasarea în sus a curbei funcionale cardiace- creterea DC si a perfuziei tisulare ce determin:= la nivel renal: FG, eliminare de sodiu i ap, volemiei iîntoarcerii venoase i respectiv, VED= punctul de funcionare al inimii coboar în jos i la stânga pe curbainimii digitalizate inima digitalizat asigur DC de repaus pe seama unei creterimoderate a VED cu reducerea fenomenelor congestive.2.2. MECANISME COMPENSATORII NEURO-UMORALE• Constau in hiperactivarea unor sisteme nervoase si endocrine:• Sistemul nervos vegetativ simpatic• Sistemul renina-angiotensina-ALDO (SRAA)• Eliberarea peptidelor natriuretice (ANP, BNP)• Eliberarea endotelinelor• Eliberarea de mediatori proinflamatori (citokine de tipul TNF-, IL-1, IL-6)• Eliberarea ADH• Nivele plasmatice crescute ale substanelor implicate• Sunt “bii cu 2 turi”:• Adaptative pe termen scurt (efecte favorabile)• Maladaptative pe termen lung (efecte nefavorabile)A. CRETEREA STIMULRII SIMPATO-ADRENERGICE (S-A)- este mecanismul de adaptare al inimii normale efort, când eliberarea denorepinefrin (NE) la nivelul terminaiunilor simpatice cardiace activeaz receptorii1- adrenergici (majoritari la nivelul cardiomiocitelor) i determin efect inotrop icronotrop pozitiv DC642

Efectele favorabile (compensatorii) ale cresterii stimularii S-A:- catecolaminele eliberate la nivelul terminaiunilor simpatice (NE) i din esutulcromafin al medulosuprarenalei (NE si E) acioneaz asupra urmtoarelor tipuri dereceptori:• vasculari i determin vasoconstricie:o Arterioloconstricia ( tonusului vaselor de rezisten) determin RVP (postsarcina) i TA deoarece TA = DCxRVP pe termen scurt (în condiiile DC)o Venoconstricia ( tonusului vaselor de capacitan) determin întoarceriivenoase i a VTD ( presarcina) DC• din arterele coronare i cerebrale i determin vasodilataie cu meninereaperfuziei organelor vitale (inima i creier). Redistribuirea fluxului sanguin datorit:o vasoconstriciei splahnice ( tonusului arteriolar în piele, viscere i muchiischeletici)o vasodilataiei cerebrale i coronariene ( tonusului arteriolar în creier iinim)proces ce poart numele de centralizarea circulaiei si este efectul stimulriiS-A la nivel periferic• de la nivelul aparatului juxtaglomerular i determin:o activarea sistemului RAA eliberrii de reninEfectele nefavorabile (pe termen lung):‣ Scaderea nr. receptorilor beta-1 adrenergici & desensibilizarea celorrestanti pierderea homeostaziei semnalizarii calcice la nivelulcardiomiocitelor (alterarea eliberarii calciului din RSL in sistola si a recaptariisale in diastola)‣ Stimularea simpatica cronica tahicardia cronica FC si necesarului de O 2 al miocardului alterarea raportului oferta/necesar deoxigen la nivelul cardiomiocitelor‣ Efect proaritmogen prin cresterea excitabilitatii focarelor ectopiceventriculare risc de aritmii maligne incidenei morii subite in IC‣ Efect toxic direct al produsilor de oxidare ai NE in prezenta excesului deradicali liberi ai oxigenului pe fondul de inflamatie cronica! Obs.: nivelului seric al catecolaminelor a fost invers corelat cu rata de supravieuire a pacientilor cuIC.Alterarea homeostaziei calcice asociata ICConcentratia calciului la nivel i.c. este controlata de sistemul AMPc:Normal, agenii inotrop pozitivi (ex. catecolaminele):- se fixeaz receptorii membranari beta-1 adrenergici cuplati cu proteinele G- determina stimularea adenil-ciclazei si hidroliza ATP cu AMPc- AMPc activarea unei proteinkinaze (proteinkinaza A) cu efect inotrop pozitivprin: Fosforilarea canalelor lente de calciu din sarcolem cu influxului de Ca 2+în faza 2 de platou a potentialului de actiune Fosforilarea pompei de calciu de la nivelul RSL (SERCA) cu 2 efecte:- Creterea depozitelor de Ca++ disponibile pentru activarea contraciei îmbunirea performanei sistolice- Accelerarea relaxrii îmbunirea performanei diastolice Fosforilarea troponinei C cu creterea afinitii troponinei C pentru Ca 2+653

Patologic, în IC activitatea de baz a adenilciclazei e normal, dar stimularea ei detre catecolamine este alterat prin numrului receptorilor la nivelul membranar utilizarea ATP-ului concentraia AMP c si a secventei de semnalizareintracelulara responsabila deopotriva de funtia sistolica si diastolica.Dac IC se asociaz cu ischemia miocardic, glicoliza anaerob care apare încondiii de hipoxie det. hiperproducie de acid lactic i protonii în exces intr încompetiie cu Ca 2+ la nivelul troponinei C afinitatea ei pentru Ca 2+ agravareadisfunctiei sistolice.B. ACTIVAREA SISTEMULUI RENIN-ANGIOTENSIN-ALDO (RAA)Efecte favorabile (compensatorii) ale activarii RAA:Pe termen scurt:1) Retenia hidrosalin:- retentie de sodiu & ap prin mecanism:= direct (efectul AII la nivelul TCP)= indirect (efectul ALDO la nivelul TCD)- retentie de ap prin stimularea centrului setei si eliberarea ADH(vasopresinei) volemiei & VED (presarcinii) cu DC prin mecanism Frank-Starling2) Vasoconstricie sistemic prin mecanism:- direct (efectul AII)- indirect (efectul stimularii simpatice si ADH ) RVP & TAEfectele nefavorabile ale activarii RAA:Pe termen lung:‣ Retentia hi drosalin progresiv a VED & dilatarea ventriculara cresterea tensiu nii parietal e si a c onsumului de oxigen ischemie siscaderea inotropismului‣ Vasoconstricia continu (AII, ADH) det. postsarcinii DC‣ Stimularea pr oductiei de ci tokine pr oinflamatorii (TNF-alfa, IL-6) agravarea hipertrofiei si apoptozei cardiomiocitelor & casexia pacientilor‣ Stimularea activitii fibroblatilor din interstiiu cu depunerii decolagen si fibroz miocardic scaderea compliantei i remodelareventricular maladaptativa‣ Remodelare miocardica si vasculara (AII, ALDO).! Obs: Toate efectele nefavorabile sunt legate de stimularea receptorilor AT1.C. ELIBERAREA PEPTIDELOR NATRIURETICEPeptidele natriuretice sunt la bolnavii cu IC congestiv.Tipuri de peptide natriuretice: ANP (Atrial Natriuretic Peptide) - secretat de atrii BNP (Brain Natriuretic Peptide) - secretat de ventriculiCaracteristici:- secreia lor este stimulat de distensia atrial si ventricular ( stress-ului parietal)- nivele plasmatice crescute de BNP sunt utilizate in:= dg. etiologic al dispneei (BNP < 22 pg/ml exclude dispneea de originecardiac)= predictia severitatii IC- rolul lor este de a inhiba efectele NE, AII, vasopresinei si endotelinei664

Efectele ANP si BNP:- stimuleaz natriureza/diureza ( FG si reabsorbtia tubulara de Na/apa)- vasodilataie arteriolar (blocarea efectului vc al AII, NE, ADH i ET-1)- inhibiia eliberrii de ADH- efect antiproliferativ la nivelul celulelor musculaturii netede vasculareD. ELIBERAREA ENDOTELINELOREndotelinele (ET-1, 2, 3, 4) unt sintetizate de cel. endoteliale & cardiomiocite siactioneaza pe doua tipuri de receptori: ET-A si ET-B.Caracteristici:- productia ET-1 este crescuta la pacientii cu IC sub actiunea AII, NE, ADH,distensiei parietale- nivelele plasmatice crescute de ET-1 sunt markeri de prognostic infaust in IC.Efectele (! mediate de receptorii de tip ET-A):- vasoconstrictie- proliferarea musculaturii netede vasculare si cardiace- amplificarea eliberarii de catecolamine si ALDO- efect inotrop negativ- induc HT pulmonara (HTP)! Obs.: Administrarea antagonistului receptorilor pt. endotelina (Bosentan) nu au fost insotita de efectefavorabile la pacientii cu IC prin disfunctie sistolica si HTP.E. ELIBERAREA CITOKINELOR PRO-INFLAMATORIITNF-alfa:- nivelele serice crescute de TNF-alfa si receptori solubili tip 1 si 2 al acestuia lapacientii cu IC au fost asociate cu:= agravarea hipertrofiei maladaptative & prognostic prost= persistenta cronica a unui nivel crescut de apoptoza care devineaccelerata in stadiile terminale ale IC= incidenta crescuta a casexiei! Obs.: Administrarea blocantilor TNF-alfa (Etanercept, Infliximab) nu a fost urmata de beneficii clinicela pacienti cu IC cronica.2.3. HIPERTROFIA SI REMODELAREA CARDIACEste mecanismul compensator in IC cronica.Const în cresterea grosimii peretelui ventricular pe seama cresterii:• dimensiunii cardiomiocitelor datorita numrului i dimensiunilorsarcomerelor• numarului celulelor non-cardiomiocitare (fibroblasti la nivel interstitial)Efectele favorabile (compensatorii) ale hipertrofiei:Hipertrofia este declanat de creterea tensiu nii parietale la nivelulmiocardului ventricular i rolul ei este de a readuce tensiunea parietal la valorinormale conform legii lui Laplace, care postuleaza pentru o cavitate sferic relatia:T = P x r/h675

Unde: T = tensiunea parietalaP = presiunear = raza cavitatiih = grosimea pereteluiCreterea tensiunii parietale (T) sau a stress-ului parietal ( = T/unitatea desuprafa) la nivel ventricular se poate produce prin: supraîncrcare de presiune (P) hipertrofia concentric supraîncrcare de volum (r) hipertrofia excentricCresterea h (grosimea peretelui) intr-o prima faza va readuce T la normal(hipertrofie adaptativa) dupa care cresterile de presiune sau volum nu vor mai puteafi compensate (hipertrofie maladaptativa si remodelare). Hipertrofia concentric se caracterizeaz prin:- apare în supraîncrcarea de presiune (P) - ex.: HTA, stenoza aortic)- T parietale sistolica (postsarcina)- se formeaz noi sarcomere dispuse în paralel cu cele existente- compliana ventricular performana diastolic deoarece pereteleventricular devine rigid i fenomenale de congestie, staz i riscul de edemapar precoce Hipertrofia excentric se caracterizeaz prin:- apare în supraîncrcarea de volum (r)- ex. insuficiena aortic sau încondiiile întoarcerii venoase (mec. Frank-Starling)- T parietal diastolic (presarcina)- se formeaz noi sarcomere dispuse în serie cu cele existente- apare un proces de despiralare al fasciculelor i benzilor miocardice, careaccentueaz dilatarea cavitii ventriculare- compliana ventricular este N sau performana diastolici fenomenelede stazi edem apar tardiv-Efectele nefavorabile (mai exprimata in hipertrofia concentrica):‣ Cresterea T parietale sistolice (postsarcina) vitezei de scurtare i aforei de ejecie DC‣ Cresterea necesarului (consumului) de O 2 datorit masei contractile‣ Scaderea oferta de O 2 (ischemie prin alterarea difuziunii O 2 )‣ Proliferarea necontrolata a fibroblastilor cu sinteza crescuta de colagen unproces de fibroz difuz ce rigidizeaza peretii ventriculari cu:o Alterarea luisitropismului = i mai mult compliana diastolic agravarea stazei/congestiei venoaseo Alterarea conducerii impulsurilor responsabila de dis-sincronismulfunctiei contractile‣ Stimularea procesului de apopt oza sub actiunea citokinelor pro-inflamatorii(TNF-alfa)‣ Perpetuarea proces ului de r emodelare m aladaptativa ca urmare aefectelor nefavorabile ale AII, NE, ET-1.686

3. FORMELE CLINICE ALE ICDup cavitatea afectat, IC se clasific în: IC stâng IC dreapt IC global3.1. Insuficiena cardiac stâng3.1.1. Definiie: performanei VS3.1.2. Clasificare:In functie de valoarea fractiei de ejectie (FE) ea poate fi:A. IC stg. cu FE sczut caracterizata prin:- disfuncie ventricular sistolic- scderea funciei contractile cu FE (< 50%)- cauza: primar/secundar a inotropismului- hipertrofie ventriculara excentricB. IC stg. cu FE pstrat- disfuncie ventricular diastolic- scderea umplerii ventriculare cu FE normal (> 50%)- cauza: relaxrii (luisitropismului)- hipertrofie ventriculara concentricA. IC stg. cu FE sczutCauze:IC prin primar a contractilitii:• Infarctul miocardic (disfuncie sistolic acut)• Ischemia miocardic cronic (remodelare ventricular & disfunciesistolic progresiv)• Miocarditele• CardiomiopatiileIC prin secundar a contractilitii:• Supraîncrcrile hemodinamice: HTA i valvulopatiiMecanisme:Activarea sustinuta a mecanismelor compensatorii cresterea persistenta acatecolaminelor, AII, citokinelor pro-inflamatorii modificri structurale caredefinesc remodelarea ventricular:- fibroz cu depozitarea de colagen- apoptoza accelerata- sinteza de proteine contractile anormale prin activarea unor genefetaleB. IC stg. cu FE pstratDefiniie:• prezena semnelor de congestie pulmonar în condiiile uneiperformane sistolice normale (FE normal)697

• reprezinta > 50% din totalul cazurilor de IC stângCauze:• HTA cu hipertrofie concentric consecutiv• Ischemia miocardic cu remodelare ventricular• Cardiomiopatiile hipertrofici restrictivMecanisme:• Alterarea luisitropismului prin incapacitatea SERCA de a îndeprta dinsp. interfilamentar calciul utilizat in contracie• Scderea complianei i relaxarea anormal a VS cu PEDFactori favorizanti:- varsta inaintata- sexul F- obezitatea- diabetul zaharat3.1.3 Manifestrile IC stangi:A. Anterograde (determinate de performanei sistolice):Cauza: FE volumului arterial efectiv (care umple sistemul arterial)- tulburarea major este perfuziei tisulare cu urmtoarele consecine: perfuziei SNC declaneaz stimulrii simpato-adrenergice perfuziei musculaturii striate scheletale astenie accentuat perfuziei zonei corticale renale activarea sistemului RAAB. Retrograde (determinate de performanei diastolice):Cauza: volumului rezidual pe fondul întoarcerii venoase- tulburarea major este presiunii intraventriculare care se t ransmite retrogradîn atriul stâng, venele pulmonare i capilarele pulmonare staza i congestieveno-capilar pulmonar spunztoare de:Manifestrile clinice ale IC stângi:• Dispnee de efort• Dispnee de repaus (de decubit)• Ortopnee• Dispnee paroxistic nocturn (astm cardiac)• EPA (forma cea mai grav, care apare când IC stâng se instaleaz brusc)Edemul pulmonar acut (EPA)Cauze:• Factorul determinant al EPA este:- presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul capilarului pulmonar peste 12 mmHg• Factorii favorizani ai EPA sunt:- presiunii oncotice plasmatice (Pop) datorit hipoalbuminemiei- presiunii oncotice interstiiale (Poi) datorit hiperpermeabilizrii capilare- blocarea circulaiei limfatice ( drenajului limfatic pulmonar)Etape:• EPA evolueaz în 2 faze: Faza de edem interstiial:- este declanat de Ph peste 12 mmHg- acumularea lichidului în interstiiu stimuleaz receptorii de distensie „J”care declaneaz tahipnee reflex în scopul drenajului limfatic708

- edemul se constituie când filtrarea lichidului în interstiiu deptecapacitatea drenajului limfatic- lichidul se acumulaz iniial în spaiile pericapilare i apoi urc în celeperibronhovasculare (care sunt mai compliante) Faza de edem alveolar:- este declanat de ruperea jonciunilor strânse dintre celulele epiteliuluialveolar i lichidul de edem ptrunde în alveole, substituind treptatgazele sanguine- ruperea capilarelor dt. în fazele avansate trecerea de hematii în alveolei explic hemoptizia/sputa rozati aeratManifestari:EPA dt. 2 mari tipuri de tulburri: Tulburri hemodinamice = redistribuirea fluxului sanguin pulmonar însensul:o perfuzia zonelor bazaleo perfuzia zonelor apicalefiind determinate de:o Compresiunii vaselor bazale prin lichidul de edemo Arterioloconstriciei declanate reflex de hipoxie Tulburri respiratorii cu:o Alterarea ventilaiei pulmonare prin:- Obstrucia bronhiilor mici prin lichidul de edem interstiial(disfuncie ventilatorie obstructiv) cu rezistenei la flux- complianei pulmonare- travaliului respiratoro Alterarea schimburilor gazoase prin:- IR prin tulburri de difuziune- În faza de edem interstiial: - PaO 2 (hipoxemie) i- PaCO 2 (alcaloza respiratorie)- În faza de edem alveolar: - PaO 2 (hipoxemie) i- PaCO 2 (acidoz respiratorie)3.2. Insuficiena cardiac dreapt3.2.1. Definiie: performanei VD3.2.2. Etiologie:- secundar IC stâng (in acest caz se produce IC global).- bolile pulmonare acute sau cronice (BPOC, embolia pulmonar, hipertensiuneapulmonar).În BPCO, bronita cronic, hipoventilaie alveolar det. hipoxie, iar prin reflexul deadaptare al perfuziei la ventilaie arterioloconstricia teritoriului hipoventilat rezistena în circulaia pulmonar i postsarcina VD supraîncrcarea cronic depresiune a VD care devine insuficient i apare cordul pu lmonar cronic = ICdreapt de cauz pulmonar.- rar, valvulopatiile pulmonare sau tricuspidiene, infarctul ventriculului drept iunele cardiomiopatii.719

3.2.3 Manifestrile IC drepte:A. Anterograde (determinate de performanei sistolice a VD):- debitului VD umplerii VS debitului VS cu ischemie periferic (cerebral,renali muscular), adic manifestrile anterograde sunt similare celor din IC stg.B. Retrograde (determinate de performanei diastolice a VD):- sunt dt de VED al VD PED care se transmite retrograd în atriul drept i încele 2 vene cave stazi congestie venoas sistemic rspunztoare de:Manifestrile clinice ale IC drepte:- turgescena jugular- stazi congestie hepatic cu hepatomegalie dureroasa- reflux hepato-jugular- staz în venele renale det: oligurie, hematurie i proteinurie- staz în v. mezenterice det: anorexie, discomfort abdomina, malabsorbie deproteine i hipoalbuminemie- staz în v. membrelor inferioare dt: edemul periferic, decliv i cianotic- staza generalizata det. asciti hidrotorax! Obs: La nivelul ficatului sângele se acumuleaz în venele suprahepatice care se vars în vena cavinferioar. Rezult hepatomegalie cu staz în venele centrolobulare i durere la nivelul hipocondruluidrept. În cazurile severe i prelungite, funcia hepatic este afectati celulele hepatice pot fi distruse.Rezult hipoxie i necroz pericentrolobular cu remanierea citoarhitecturii lobulilor hepatici care ducela ciroz cardiac.Edemul cardiac perifericCauze:In producerea edemului cardiac intervin 2 factori importani:1) Retenia crescut de sodiu i ap în organism2) Alterarea repartiiei apei între spaiul intravascular i interstiial cu acumularea apeiîn interstiiu.1) Retenia de api de sodiu:Cauza: este declanat de v olumului arterial efectiv cu ischemie renal iischemia cerebral, prin stimulrii A) ambele responsabile de activarea sist. RAAMecanisme:a) scderea filtrrii glomerulare determinat de presiunii de perfuzie renalsecundar:- vasoconstriciei arteriolare renale produs de stimularea adrenergic- activarii sistemului RAAb) creterea reabsorbiei tubulare (în TCP + ansa Henle)Constricia arterelor eferente determin fluxului sanguin la nivelul capilarelorperitubulare Ph cu hemoconcentraie i cu presiunii oncotice presiuneaefectiv de reabsorbie retenia de Na i ap în sistemul vascularc) hiperaldosteronism secundar prin activarea sistemului RAAd) hipersecreia de ADHÎn IC dreapt hipersecreia de ADH este dett reflex de presiunii de umplere aatriului stang. ADH-ul acioneaz la nivelul TCD i tubilor colectori permeabilitatea pentru H 2 O reabsorbia de H 2 O7210

2) Alterarea repartiiei apei i acumularea ei în interstiiu:Cauze: este det. de factorii favorizani ai edemului cardiac:- presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul capilarului sistemic- presiunii oncotice (Pop) prin hipoalbuminemie determinat de 3 factori:a. leziuni hepatice capacitatea de sintez a albuminelorb. pierderi renale datorit sintezei i hiperpermeabilizrii secundare hipoxieic. absorbiei intestinale a aminoacizilor datorit edemului interstiial(explicând astfel i absorbiei medicamentelor i necesitatea creterii dozelorla aceti bolnavi)- drenajului limfatic datorit stazei în venele cave presiunii venoase centralecu împiedicarea drenajului limfatic- permeabilitatea endoteliului capilar, datorit hipoxiei i acidozei- factorul gravitaional! Obs: Datorit efectelor gravitaiei, edemul este i mai pronunat la nivelul extremitilor inferioare înortostatism i la nivelul ariei situate deasupra sacrului în clinostatism. Edemul poate fi evideniat princretere în greutate a bolnavului. La bolnavii cu insuficien cardiac congestiv se face msurareazilnic a greutii.7311