Pacientul politraumatizat - Cursul national de ghiduri si protocoale in ...
Pacientul politraumatizat - Cursul national de ghiduri si protocoale in ... Pacientul politraumatizat - Cursul national de ghiduri si protocoale in ...
Printre pacientii politraumatizati exista un procent mare (aproximativ de30% dupa unii autori) de pacienti cu boli asociate cronice, ceea ce influenteazaraspunsul pacientului la trauma in sine si la terapia administrata (8).244Desigur, nu se pune problema unei perioade de timp pentru premedicatiecorespunzatoare. Managementul definitiv al acestor pacienti incepe incadin sala de operatie. Abordarea chirurgicala este de obicei interdisciplinara,cat mai precoce posibil, interventiile sunt esalonate in ordinea impactuluilor vital, complexitatea si timpul necesar rezolvarii leziunilor nu sunt previzibilede la inceput. Conceptul modern urmareste ca intr-un singur timpanestezic sa se rezolve si sa se stabilizeze toate leziunile traumatice. Tehnicaanestezica de electie pentru pacientii traumatizati care necesita interventiechirurgicala este anestezia generala cu intubatie orotraheala.Anestezia generala sau balansata trebuie adaptata cazului, asocierile farmacologicefiind mai putin importante, predominante fiind sustinerea functiilorvitale si protectia antisoc.Trebuie mentionat ca in acest context, chiar daca interventia chirurgicalaeste minora, “anestezia generala este intotdeauna majora”.Pacientii politraumatizati trebuiesc monitorizati neinvaziv inca din teren(tensiune arteriala, ritm cardiac, ECG, saturatia in oxigen a sangelui - SpO 2,rata respiratorie, temperatura, diureza), dar pe masura evolutiei cazului, monitorizareacreste in agresivitate, individualizat pentru fiecare caz in parte.De multe ori, monitorizarea presiunii venoase centrale si a presiunii arterialese instituie ca manevre invazive initiale. Daca acestea nu furnizeaza datesuficiente pentru conducerea tratamentului, pot deveni necesare:• masurarea presiunii intracraniene, ca marker de evolutie a edemului cerebralin trauma cerebrala severa;• montarea cateterului Swan-Ganz pentru:1. evaluarea profilelor hemodinamice in definirea formelor de soc2. evaluarea functionalitatii cordului stang - inotropism alterat in contuziamiocardica sau insuficienta cardiaca hipodiastolica, cu umpleredeficitara a ventriculului stang in tamponada cardiaca, pneumomediastinsau pneumotorax compresiv3. evaluarea rezistentelor pulmonare si periferice ca raspuns la terapieAstfel se va putea opera cu variabile de control atat pentru macrocirculatie(debit cardiac, SVO 2, DO 2, VO 2, O 2ER), cat si pentru microcirculatie, princoroborarea cu rezultatele echilibrului acido-bazic (deficit de baze, gauraanionica, lactacidemie, gradient CO 2venos / arterial, CO 2/ pH gastric intramucos),importante pentru evolutia temporala si pentru prognostic.Actualitati in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgenta
Politraumatismul este una dintre situatiile in care mijloacele tehniceavansate, existente la ora actuala in terapiile intensive isi dovedesc pe deplinutilitatea: aparate de anestezie, ventilatoare performante, tehnici derecuperare si autotransfuzie a sangelui (cell-saver), aparat de incalzire siperfuzie rapida a fluidelor de repletie volemica sau a produselor transfuzate(LEVEL 1 ® ), incalzitoare externe (paturi cu aer cald).Tehnica de anestezie generala cu intubatie oro-traheala are prioritate,chiar daca exista mai multe optiuni (TIVA – opioid, curara, ± hipnotic, pivotvolatil – izofluran, desfluran, sevofluran, VIMA – sevofluran in pediatrie.Anestezia combinata (generala + locoregionala) este de preferat, deoareceanalgezia initiata prin cateter (peridural, axilar) poate folosi ca metoda deanalgezie in perioada postoperatorie.Anestezia locoregionala este mai putin folosita la politrauma (traumatismeizolate ale membrelor, reimplantari de segmente anatomice etc), deregula dupa resuscitarea volemic adecvata. Selectarea pacientilor se face infunctie de starea clinica si acordul acestuia, durata interventiei chirurgicale,posibilele complicatii perioperatorii, si de gradul de durere postoperatorieanticipat pentru fiecare interventie chirurgicala. Tehnicile de anestezieregionala folosite la locul accidentului asigura o analgezie excelenta, prinaceasta evitand administrarea de analgezice opioide in cantitati excesive.Blocurile de nervi periferici par insa sa nu fie cea mai buna alegere in departamentulde urgenta, deoarecere necesita mai mult timp pentru efectuare,pot accentua instabilitatea hemodinamica si exista dificultati in pozitionareacorecta a pacientului.Elementele esentiale de care trebuie tinute cont in cazul actului anestezico-chirurgicalla un pacient politraumatizat sunt sumarizate mai jos (9):• in situatii de gravitate mare, pacientul trebuie transferat direct in salade operatie, unde evaluarea secundara se face concomitent cu pregatireaactului anestezico-chirurgical• preanestezic trebuie realizat un bilant lezional cat mai complet al pacientului,dar procedurile diagnostice nu trebuie sa intarzie interventiachirurgicala• informarea, greu realizabila in practica, asupra unor aspecte legate depatologia preexistenta, medicatia curenta, alergii cunoscute sau reactiiparticulare la anumite substante, consumul de alcool sau droguri, timpulscurs de la ultima masa• asigurarea unor cai venoase sigure- minim doua, de preferat la extremitatilesuperioare; in cazul lezarii venei cave superioare, cel putin uncateter venos periferic trebuie inserat intr-o vena tributara sistemuluicav inferior245Timisoara 2007
- Page 1 and 2: Ghiduri de management al situatiilo
- Page 3 and 4: ilizate, poate intrerupe evaluarea
- Page 5 and 6: ologica este de decompresie rapida
- Page 7 and 8: eci, tahipneea. Prezenta hipotensiu
- Page 9 and 10: Indicatia de abord venos central es
- Page 11 and 12: mai mic de 8, se impune controlul c
- Page 13 and 14: contuzia miocardicade cautat: disri
- Page 15 and 16: RegiunecervicalaInjurie laringeanaI
- Page 17 and 18: niei. Hipocapnia prin hiperventilat
- Page 19 and 20: Semne sugestive de contuzie renala:
- Page 21: de embolie grasoasa. Aceasta trebui
- Page 25: BIBLIOGRAFIE1. American College of
Politraumatismul este una d<strong>in</strong>tre <strong>si</strong>tuatiile <strong>in</strong> care mijloacele tehniceavansate, existente la ora actuala <strong>in</strong> terapiile <strong>in</strong>ten<strong>si</strong>ve i<strong>si</strong> dove<strong>de</strong>sc pe <strong>de</strong>pl<strong>in</strong>utilitatea: aparate <strong>de</strong> anestezie, ventilatoare performante, tehnici <strong>de</strong>recuperare <strong>si</strong> autotransfuzie a sangelui (cell-saver), aparat <strong>de</strong> <strong>in</strong>calzire <strong>si</strong>perfuzie rapida a flui<strong>de</strong>lor <strong>de</strong> repletie volemica sau a produselor transfuzate(LEVEL 1 ® ), <strong>in</strong>calzitoare externe (paturi cu aer cald).Tehnica <strong>de</strong> anestezie generala cu <strong>in</strong>tubatie oro-traheala are prioritate,chiar daca exista mai multe optiuni (TIVA – opioid, curara, ± hipnotic, pivotvolatil – izofluran, <strong>de</strong>sfluran, sevofluran, VIMA – sevofluran <strong>in</strong> pediatrie.Anestezia comb<strong>in</strong>ata (generala + locoregionala) este <strong>de</strong> preferat, <strong>de</strong>oareceanalgezia <strong>in</strong>itiata pr<strong>in</strong> cateter (peridural, axilar) poate folo<strong>si</strong> ca metoda <strong>de</strong>analgezie <strong>in</strong> perioada postoperatorie.Anestezia locoregionala este mai put<strong>in</strong> folo<strong>si</strong>ta la politrauma (traumatismeizolate ale membrelor, reimplantari <strong>de</strong> segmente anatomice etc), <strong>de</strong>regula dupa resuscitarea volemic a<strong>de</strong>cvata. Selectarea pacientilor se face <strong>in</strong>functie <strong>de</strong> starea cl<strong>in</strong>ica <strong>si</strong> acordul acestuia, durata <strong>in</strong>terventiei chirurgicale,po<strong>si</strong>bilele complicatii perioperatorii, <strong>si</strong> <strong>de</strong> gradul <strong>de</strong> durere postoperatorieanticipat pentru fiecare <strong>in</strong>terventie chirurgicala. Tehnicile <strong>de</strong> anestezieregionala folo<strong>si</strong>te la locul acci<strong>de</strong>ntului a<strong>si</strong>gura o analgezie excelenta, pr<strong>in</strong>aceasta evitand adm<strong>in</strong>istrarea <strong>de</strong> analgezice opioi<strong>de</strong> <strong>in</strong> cantitati exce<strong>si</strong>ve.Blocurile <strong>de</strong> nervi periferici par <strong>in</strong>sa sa nu fie cea mai buna alegere <strong>in</strong> <strong>de</strong>partamentul<strong>de</strong> urgenta, <strong>de</strong>oarecere nece<strong>si</strong>ta mai mult timp pentru efectuare,pot accentua <strong>in</strong>stabilitatea hemod<strong>in</strong>amica <strong>si</strong> exista dificultati <strong>in</strong> pozitionareacorecta a pacientului.Elementele esentiale <strong>de</strong> care trebuie t<strong>in</strong>ute cont <strong>in</strong> cazul actului anestezico-chirurgicalla un pacient <strong>politraumatizat</strong> sunt sumarizate mai jos (9):• <strong>in</strong> <strong>si</strong>tuatii <strong>de</strong> gravitate mare, pacientul trebuie transferat direct <strong>in</strong> sala<strong>de</strong> operatie, un<strong>de</strong> evaluarea secundara se face concomitent cu pregatireaactului anestezico-chirurgical• preanestezic trebuie realizat un bilant lezional cat mai complet al pacientului,dar procedurile diagnostice nu trebuie sa <strong>in</strong>tarzie <strong>in</strong>terventiachirurgicala• <strong>in</strong>formarea, greu realizabila <strong>in</strong> practica, asupra unor aspecte legate <strong>de</strong>patologia preexistenta, medicatia curenta, alergii cunoscute sau reactiiparticulare la anumite substante, consumul <strong>de</strong> alcool sau droguri, timpulscurs <strong>de</strong> la ultima masa• a<strong>si</strong>gurarea unor cai venoase <strong>si</strong>gure- m<strong>in</strong>im doua, <strong>de</strong> preferat la extremitatilesuperioare; <strong>in</strong> cazul lezarii venei cave superioare, cel put<strong>in</strong> uncateter venos periferic trebuie <strong>in</strong>serat <strong>in</strong>tr-o vena tributara <strong>si</strong>stemuluicav <strong>in</strong>ferior245Timisoara 2007
Change language