Simona Grad , Dan L. Dumitraşcu - Clujul Medical - Iuliu Haţieganu

nu a consimţit şi este nepregătit/ă. Acesta include exhibiţionism,mângâieri (dezmierdări), abuz prin atingere şiviolul [3,4].În ţările occidentale există un procent de 7-22 %de persoane abuzate în copilărie şi 13-15% persoaneadulte abuzate. Femeile sunt mult mai frecvent abuzatedecât bărbaţii [5]. Deşi asocierea dintre abuzul sexual şitulburările gastrointestinale a fost în general acceptată delumea medicală, problemele legate de metodologie nu aupermis o descriere completă a relaţiei dintre abuz şi tulburărigastrointestinale, comparativ cu alţi factori psihosociali[6]. O altă problemă importantă este nerecunoaşterea abuzuluiîn practica clinică, doar 17% din femeile cu un istoricde abuz fiind identificate. Compararea prevalenţei abuzuluisexual în ţările dezvoltate (Marea Britanie, SUA, Canada,Australia) raportat de agenţii oficiale, cu cazurile de abuzurisexuale auto-raportate, de părinţi sau de victime, sugereazăcă doar unul din 10 cazuri de abuz sexual este recunoscutoficial [7].Un studiu american a constatat că 20% dintre eleviide liceu au suferit agresiuni sexuale, dar numai 50% dintreaceştia au dezvăluit incidentul altcuiva [8]. Motivele pentrucare aceste evenimente sunt nedeclarate includ teama deevaluări medicale, stigmatul social şi dorinţa de intimitate[9].În practica curentă abuzurile sexuale sunt mai frecventela cei cu intestin iritabil, comparativ cu pacienţiicu afecţiuni organice [10]. Deşi există aceste dificultăţilegate de metodologie, literatura oferă concluzii binedocumentate. În primul rând, prevalenţe crescute aleabuzului (30-56%) au fost raportate în diferite centre dereferinţă din SUA şi Europa şi acestea sunt semnificativmai mari decât în grupurile de pacienţi sănătoşi (tabel 1).În al doilea rând, frecvenţe crescute de abuz în copilărie(aproximativ 50%) au fost raportate şi la pacienţi cu altetulburări funcţionale decât cele gastrointestinale (durerepelvină, cefalee, fibromialgie) şi de asemenea în multeafecţiuni fizice şi psihice ale adultului [11,12,13]. În altreilea rând, istoricul de abuz influenţează evoluţia acestorafecţiuni, astfel pacienţii cu boli gastrointestinale prezintădureri mai intense, tulburări psihice mai frecvente, afectărimai importante ale activităţii zilnice şi consulturi medicalemai frecvente decât pacienţii care nu au fost abuzaţi [10].Din rezultatele unui studiu efectuat într-un centrumedical din San Diego reiese că în cadrul pacienţilor cuintestin iritabil, abuzul sexual a fost în 24% din cazuri,abuzul fizic în 22 % din cazuri, iar abuzul emoţional în35% din cazuri [14].Intestinul iritabil este prototipul de boală funcţionalădigestivă care are la bază modelul biopsihosocial.Conform acestui model există factori predispozanţi(bio): genetici, demografici şi de mediu care pot conducela manifestări sub influenţa factorilor psihosociali[15,16,17].Drossman şi colaboratorii au formulat anumiţi factorispecifici legaţi de aspectele fiziologice şi psihosocialeale abuzului în bolile funcţionale digestive:- traumatismele repetate în zona pelvină activeazăreceptorii nociceptivi, scad pragul de sensibilitate de lanivelul receptorilor viscerali, astfel cresc sensibilitateaabdominală/pelvină la durere;- în urma unui abuz sexual, există pacienţi care ausentimentul de vinovăţie sau ruşine, consideră organelesexuale ca “rele”, ceea ce duce la disfuncţie sexuală şidureri pelvine/abdominale;- disfuncţii în mecanismele de adaptare la stres(coping) pot produce tulburări în percepţia bolii, ducândla comportamentul maladiv (chronic illness behavior).Aceasta este o caracteristică a pacienţilor care se simtmereu bolnavi, recurg frecvent şi adesea nejustificat laserviciile medicale, lipsesc de la serviciu;- asocierea abuzului sexual cu boli psihice, explicătendinţa spre somatizare a unor pacienţi cu intestin iritabil[18].Scarinci şi colaboratorii au adus argumente în plusîn ceea ce priveşte legătura între abuzul sexual şi intestinuliritabil, evaluând psihologia şi percepţia durerii la pacientelecu dureri abdominale, demonstrând o perceţie crescutăşi un mecanism alterat de adaptare la durere la acestepaciente. Femeile care au fost supuse unui abuz sexual saufizic au mai frecvent şi boli psihice. Autorii au concluzionatcă durerile abdominale şi tulburările psihice pot fi rezultatulunui abuz şi în interacţiune cu factorii stresanţi pot duce lao reacţie exagerată la stimulii dureroşi, la autoînvinuire, lamecanisme defectuoase de adaptare la stres [19].Silverman şi colaboratorii au determinat prin PETrăspunsul SNC la distensia rectală, comparând pacienţicu intestin iritabil cu un lot de persoane sănătoase. S-aconstatat că în urma distensiei rectale nu se activeazăcortexul cingular anterior, o zonă cu receptori opioizi, cala persoanele sănătoase, ci dimpotrivă se activează cortexulprefrontal stîng, asociat cu hipervigilenţă şi anxietate [20].Abuzul sexual în RomâniaÎn ţara noastră sunt insuficiente date pentru a evidenţiarelaţia dintre abuzul sexual şi patogeneza intestinuluiiritabil. Astfel, am efectuat un studiu pentru evaluareaprevalenţei abuzului sexual la femeile cu intestin iritabildin România şi evaluarea prevalenţei intestinului iritabil lacopii abuzaţi fizic şi sexual.Material - metodeÎn studiu s-au inclus un număr de 125 paciente cuintestin iritabil (diagnosticate conform criteriilor Roma III)care au completat chestionarul Leserman şi 15 copii abuzaţifizic şi sexual (aflaţi într-un centru de îngrijire specializatdin Cluj-Napoca) care au fost investigaţi cu chestionarulRoma III pentru intestin iritabil.Clujul Medical 2011 Vol. 84 - Supliment nr. 145

RezultateDin cele 125 de paciente investigate, doar una arecunoscut că a fost victima unui abuz sexual. Se constatăcă abuzul sexual nu este frecvent raportat la femeile dinRomânia, spre deosebire de date din SUA şi Europa deVest unde prevalenţa este de până la 40%.Dintre 15 copii abuzaţi, 7 copii (46,6%) au îndeplinitcriteriile Roma III. Prevalenţa intestinului iritabil lacopii abuzaţi este similară cu datele descrise în literaturaoccidentală. Vom continua studiul şi pe copii martori.DiscuţiiFactorii psihologici şi tulburările psihice au fostimplicate în patogeneza intestinului iritabil, dar acestlucru rămâne controversat. După rezultatele studiilor luiDrossman, conform cărora abuzul sexual este implicatîn patogeneza intestinului iritabil, a existat un interes totmai mare în acest domeniu [4]. Unele studii au demonstratcă abuzul sexual este mai frecvent la pacienţii cu intestiniritabil, comparativ cu pacienţii cu boli organice. Studiilenoastre nu au demonstrat acest aspect, deoarece femeiledin România nu au raportat istoric de abuz fizic sausexual.Asocierea dintre abuz şi intestinul iritabil în populaţiagenerală pare să fie explicată în parte prin neuroticismşi morbiditate psihologică. O relaţie de cauzalitate ar fifaptul că abuzul duce la expresia neuroticismului, care, larândul său, duce la intestin iritabil [21].Prevalenţa abuzului sexual este mult subestimată,numai unul din 10 cazuri de abuz sexual este recunoscutoficial [5]. De obicei pacienţii nu se plâng de abuz sexualîn antecedente, astfel medicii nu află de acest lucru. Deaceea, medicii de familie, gastroenterologii, ginecologii şipsihiatrii trebuie să ţină cont de legătura dintre un istoric deabuz sexual sau fizic şi tulburările funcţionale sau durerilepelvine cronice. Ei trebuie să investigheze mai amănunţitacest aspect, în special la pacienţii cu tulburări funcţionaledigestive.Psihoterapia poate fi acordată pacienţilor abuzaţi şiîmbunătăţeşte pe termen lung simptomatologia tulburărilorfuncţionale digestive.ConcluziiDatele noastre demonstrează diferenţe privind efectulstresului legat de abuz în patogeneza intestinului iritabil.Astfel, din cauza diferenţelor culturale, cifrele publicate înţările occidentale nu au putut fi reproduse la o populaţie defemei cu intestin iritabil din România.Tabel 1. Prevalenţa istoricului de abuz la pacienţii cu tulburări funcţionale gastrointestinale, din cadrul studiilor caz-martor.Studiu Subiecţi Prevalenţa istoricului de abuz sexual ComentariiViol – 31% boli fc dig, 18% afecţiuni206 femeiRate de răspuns joase;DrossmanorganiceCentrul terţiar de asistenţăRecunoaşterea abuzului de către1990Toate tipurile de abuz – 53% tulburărimedicalămedici scăzută.funcţionaleDrossman1996Talley1995Walker1993Delvaux1997ScariniciHeitkemper2001Ali2000Longstreth1993506 femeiCentrul terţiar de asistenţămedicală440 boli fc dig557 afecţiuni organice GI28 II (intestin iritabil)19 Boală inflam intestin (BII)196 II135 afecţiuni organice200 boli oftalmologice13 BRGE26 Durere noncardiacă (DNC)11 II167 II86 martori25 II25 BIICentrul terţiar1264 (organizaţii de menţinerea sănătăţii)Abuz sexual sever – 33% boli fc dig vs20% afecţiuni GI organice (37% vs 23%pentru abuz fizic ameninţător de viaţă22% boli fc digestive16% afecţiuni organice GI32% II0% BII20% II10% tulburări organice GI5% boli oftalmologiceBRGE 92%II 82%DNC 27%Două grupuri46% II vs 21% martori şi26% II vs 10% martoriAtingerea 44% II, 18% BIIViolul 34% II, 14% BII51% II (simptome severe)25% II (simptome moderate)12% martori sănătoşi46 Clujul Medical 2011 Vol. 84 - Supliment nr. 1Istoric detaliat al abuzului. Abuzulpredictorimportant al evoluţiei bolii.Pacienţii cu istoric de abuzraportează mai frecvent simptome aleintestinului iritabil.Numărul simptomelor medicaleneexplicate, depresia şi anxietatea audiferenţiat abuzul de non-abuz.Pacienţii abuzaţi au un prag depercepţie al durerii mai scăzut şimai frecvente tulburări funcţionale,psihiatrice şi alte tulburări dureroase.Abuzul nu a fost asociat cu tulburăriGI sau cu tulburări psihologiceprovocate. Simptomele psihologiceau fost crescute numai la cei cu abuzatât în copilărie, cât şi în viaţa adultă.Nu a existat asociere între abuz şidepresie.Alte simptome decât cele GI, istoricde intervenţii chirurgicale – maifrecvente la cei abuzaţi.

Bibliografie1. Sleisenger and Fordtran’s. Irritable Bowel Syndrome.Gastrointestinal and Liver disease. Vol 2. 2006, 2633-2646.2. Dumitraşcu D. Sindromul de intestin iritabil; Tratatul degastroenterologie. Ed Medicală Naţională, Bucureşti, 2001, 45-59.3. Kellogg, N. The evaluation of sexual abuse in children.Pediatrics 2005; 116:506.4. Kempe, CH. Sexual abuse, another hidden pediatric problem:the 1977 C. Anderson Aldrich lecture. Pediatrics 1978; 62:382.5. Leserman J, Drossman DA. Sexual and physical abuse historyand medical practice Gen Hosp Psychiatry 1995;17:71-74.6. Drossman DA; Talley NJ, Olden KW et al. Sexual and physicalabuse and gastrointestinal illness: review and recommendations.Ann Intern Med 1995; 123:782-94.7. Gilbert, R, Widom, CS, Browne, K, et al. Burden andconsequences of child maltreatment in high-income countries.Lancet 2009; 373:68.8. Bechtel, K, Podrazik, M. Evaluation of the adolescent rapevictim. Pediatr Clin North Am 1999; 46:809.9. Poirier, MP. Care of the female adolescent rape victim. PediatrEmerg Care 2002; 18:53.10. Toner B, Chang L, Fukudo S, Guthrie E, Locke RG, NortonN, Sperber AD. Gender, age, society, culture and the perspective,in: Drossman DA et al. Rome III. Functional gastrointestinaldisorders, Third Edition, Degnon Associates, McLean Virginia,2007: 232-29411. Creed FD, Craig T, Farmer RG. Functional abdominal pain,psychiatric illness and life events. Gut 1988; 29235-42.12. Whitehead WE, Crowell MD, Robinson JC et al. Effects ofstressful life events on bowel symptoms: Subjects with irritablebowel syndrome compared to subjects without bowel dysfunction.Gut 1992;33:825-3013. Naliboff BD, Mayer M, Fass R et al. The effect of life stresson symptoms of heartburn. Psychosom Med 2004;66:426-34.14. Longstreth GF, Wolde-Tsadik G. Irritable bowel-typesymptoms in HMO examinees: prevalence, demographics, andclinical correlates. Dig Dis Sci 1993;38:1581-1589.15. Ohman L, Simren M. New insights into the pathogenesisand pathophysiology of irritable bowel syndrome. Dig Liver Dis2007; 39;201:215.16. Wilhelmsen I. Brain –gut axis as an example of the bio-psyhosocialmodel. Gut 2000 Dec; 47 Suppl 4; 5-7.17. Drossman DA. Gastrointestinal illness and the biopsychosocialmodel [editorial]. J Clin Gastroenterol 1996;22:252-254.18. Drossman DA. Physical and sexual abuse and gastrointestinalillness: what is the link? Am J Med 1994;97:105-107.19. Scarinci IC, McDonald-Haile J, Bradley LA, Richter JE.Altered pain perception and psychosocial features among womenwith gastrointestinal disorders and history of abuse: a preliminarymodel. Am J Med 1994;97:108-118.20. Silverman DHS, Munakata JA, Ennes H, Mandelkern MA,Hoh CK, Mayer EA. Regional cerebral activity in normal andpathological perception of visceral pain. Gastroenterology1997;112:64-72.21. Talley NJ, Boyce PM, Jones M. Is the association betweenirritable bowel syndrome and abuse explained by neuroticism? Apopulation based study Gut. 1998;42:47-53.Clujul Medical 2011 Vol. 84 - Supliment nr. 147