Boala cronicã renalã acutizatã prin pancreatitã - Chirurgia

Chirurgia (2011) 106: 83-89Nr. 1, Ianuarie - FebruarieCopyright© CelsiusBoala cronicã renalã acutizatã prin pancreatitã - efectele terapiei prin supleererenalãI. Peride 1 , I.Al. Checheriåã 1 , Al. Ciocâlteu 1 , I. Lascãr 21Clinica de Nefrologie, UMF “Carol Davila”, Bucureæti2Clinica de Chirurgie Plasticã æi Microchirurgie Reconstructivã, UMF “Carol Davila”, BucureætiRezumatPancreatita acutã se complicã frecvent cu insuficienåã renalãacutã, singurã sau asociatã cu insuficienåã multiplã de organe.Preexistenåa insuficienåei renale cronice este un factoragravant al evoluåiei pacienåilor, mai ales în formele severe depancreatitã æi/sau în cazul asocierii altor comorbiditãåi majore.Terapia de supleere a funcåiei renale aplicatã precoce în cursulacutizãrii IRC secundare pancreatitei a îmbunãtãåit prognosticulbolnavilor conform studiului clinic prezentat în articolulde mai jos.Cuvinte cheie: pancreatitã acutã, IRC acutizatã, IRA,terapie de supleere renalã, intervenåii chirurgicaleAbstractAcute-on-chronic renal disease caused by pancreatitis -impact of renal replacement therapyAcute pancreatitis is often complicated by acute renal failure,either isolated or part of multiple organ failure. Preexistingchronic kidney disease worsens the prognosis, especially whenthe pancreatitis is severe and/or other major comorbidities arepresent. In case of acute-on-chronic renal failure secondary toacute pancreatitis, an early application of renal replacementtherapy has improved the prognosis of patients included in thepresent clinical study.Corespondenåã:Ionel Alexandru Checheriåãdoctor în ætiinåe medicale, preparator universitarCatedra de Nefrologie, UMF “Carol Davila”,BucureætiE-mail: fizij@yahoo.comKey words: acute pancreatitis, acute-on-chronic renal failure,acute renal failure, renal replacement therapy, surgeryIntroducereInsuficienåa renalã acutã este o complicaåie severã a pancreatiteiacute æi adesea anunåã instalarea insuficienåei altor sistemesau organe (MSOF) situaåie în care prognosticul este extrem derezervat. Diferite studii efectuate raporteazã o incidenåã a insuficienåeirenale acute (IRA), ca o complicaåie a pancreatiteiacute, cu variaåii între 4,4% (1) æi 16% (2).Incidenåa IRA secundare pancreatitei este influenåatã demai mulåi factori:1. Tipul æi severitatea pancreatitei acute: IRA apare maifrecvent în pancreatitele etanolice sau de cauzã biliarã, fiindmai rarã în pancreatitele de cauzã medicamentoasã, metabolicã,boli imune, etc. Formele anatomopatologice severe, detip necrotico-hemoragice se complicã mai frecvent cu IRA, maiales în condiåiile necesitãåii intervenåiei chirurgicale (3).IRA din pancreatitã are etiopatogenie multifactorialã(4):- hipovolemia secundarã vãrsãturilor, sechestrãrii delichide sau hemoragiei digestive asociate;- sepsisul produce vasodilataåie sistemicã æi vasoconstricåierenalã;- anestezia generalã induce hipotensiune arterialã careagraveazã scãderea ratei de filtrare glomerularã (RFG)provocatã iniåial de hipovolemie;- eventuala nefrotoxicitate medicamentoasã.2. Boala cronicã de rinichi: preexistenåa insuficienåeirenale cronice creæte riscul dezvoltãrii unui episod de IRA,

84chiar în condiåiile unei forme moderat-uæoarã de pancreatitã(5). Acest lucru este explicat prin modificãrile hemodinamicespecifice insuficienåei renale cronice (IRC) (6): pierdereaautoreglãrii circulaåiei intrarenale prin vasodilataåie arteriolarã,predominent pe arteriola aferentã, hipertensiunea intraglomerularã,prezenåa proteinuriei, etc.Boala cronicã de rinichi este predictor, independent de alåifactori, a riscului de deces precum æi a lipsei de recuperare afuncåiei renale dupã IRA (7). În prezent se considerã cãincidenåa crescutã a IRC stadiul V înregistratã în ultimuldeceniu se datoreazã, în mare parte, episoadelor de IRA.3. Comorbiditãåile asociate, în special cele de tip cardiovascularæi hematologic, cresc semnificativ riscul IRA înpancreatitele acute (2).Referitor la patogenia iniåialã a bolii se considerã cã înmomentul apariåiei factorului trigger enzimele proteolitice seactiveazã încã din interiorul celulelor pancreatice, producândastfel inflamaåie localã æi ulterior sistemicã. La apariåiaprocesului necrotic, care se æi poate suprainfecta cu bacteriiintestinale, sunt afectate o serie de åesuturi de la nivel peripancreaticsau retroperitoneal (8).Studiul efectuat a urmãrit caracteristicile unui lot depacienåi cu pancreatitã acutã æi cu insuficienåã renalã acutã, cureferire specialã la bolnavii cu boalã cronicã de rinichi preexistentã.Aceastã cercetare are ca obiectiv de a veni însprijinul medicului curant (chirurg sau internist) a cãruiconduitã terapeuticã în momentul internãrii unor astfel decazuri poate crea premizele unui prognostic favorabil.Material æi MetodãÎn studiul de faåã au fost cercetaåi 213 pacienåi, internaåi înperioada octombrie 2007 – iunie 2010 (datele înregistrate aufost calculate statistic prin programul Epi Info versiunea 3.5.1),cu diagnosticul confirmat de pancreatitã acutã în Clinica deNefrologie, Clinica de Gastroenterologie, Clinica Medicalã,Clinica de Chirurgie I æi Clinica de Chirurgie II a SpitaluluiClinic de Urgenåã “Sf. Ioan”, Bucureæti, cu urmãtoarelecriterii de includere:- bolnavi cunoscuåi cu insuficienåã renalã cronicã stadiulII sau III care s-au internat pentru episod de pancreatitãacutã ce a agravat brusc disfuncåia renalã preexistentã(IRC acutizatã);- bolnavi fãrã antecedente cunoscute de boalã renalãcare, secundar pancreatitei, au dezvoltat afectarerenalã exprimatã prin insuficienåã renalã acutã (IRA);- bolnavi la care IRC nu era cunoscutã æi a devenitevidentã cu ocazia episodului pancreatitic cu IRA(IRC nou diagnosticatã).Criterii de excludere:- acutizãri ale IRC datorate pancreatitei acute lapacienåii aflaåi deja în programul de dializã cronicãsau aflaåi în stadii avansate de boalã cronicã de rinichi(stadiul IV-V).De menåionat cã bolnavilor li s-a calculat scorulAPACHE II æi criteriul Ranson pe perioada spitalizãrii.RezultateAstfel au fost urmãriåi 213 pacienåi cu pancreatitã de diferiteetiologii: preponderent cauza a fost etanolicã (78 cazuri –36.62%), apoi litiazicã (51 cazuri – 23.94%), alimentarã (20cazuri), metabolicã (18 cazuri), sindrom postcolecistectomie(12 cazuri), idiopaticã (9 cazuri), medicamentoasã (6 cazuri),neoplasme pancreatice (6 cazuri), alte etiologii – papilo-odditastenozantã (4 cazuri), sindrom ocluziv (3 cazuri), sindrom subocluziv(2 cazuri), fistulã de vezicã urinarã (1 caz), fistulã biliarãpostoperatorie (1 caz), stenozã piloricã (1 caz) æi posttiroidectomiesubtotalã la o pacientã colecistectomizatã recent æidespre care s-a presupus iniåial cã prezintã fenomene desindrom postcolecistectomie (1 caz) (Diagrama 1).Din totalul pacienåilor incluæi în studiu s-au descris 3 loturi(Grafic 1): lotul I format din pacienåii cu IRC acutizatã prinpancreatitã (90 de cazuri) – 42.254% – dintre care pentru 49din cazuri a fost necesarã hemodializa intermitentã (HD intermitentã),pentru 8 hemodiafiltrarea continuã veno-venoasã(HDF), iar pentru 33 nu a fost nevoie de dializã. Lotul IIalcãtuit din 52 de bolnavi care au prezentat IRA æi pancreatitãacutã – 24.413% – dintre care 13 HD intermitentã, 2 HDF æi37 fãrã dializã. Lotul III a cuprins cei 71 de bolnavi cupancreatitã acutã æi funcåie renalã normalã – 33.333% –evident fãrã necesitatea terapiei prin supleere renalã æi care aufost desemnaåi drept lotul – martor.Iniåierea terapiei dialitice la pacienåii cu IRC acutizatãsau IRA a fost efectuatã dupã urmãtoarele criterii (prezenåaa douã sau mai multe criterii necesare pentru iniåiere):- bolnavi cu valori ale creatininei peste 4mg/dl;- oligurie < 200ml rezistentã la diuretice æi repleåievolemicã cu duratã mai mare de 12 ore la un pacientcare necesitã cantitãåi mari de fluide intravenos æi careare deja presiunea venoasã crescutã;- anurie < 50ml cu duratã mai mare de 12 ore;- hiperhidratare: EPA, IVS;- acidozã metabolicã severã: bicarbonat actual sub 10mEq/l;- hiperpotasemie peste 6,5mEq/l (deæi valoarea este maimicã decât cea stabilitã de ghiduri pentru iniåiereadializei, a fost acceptatã datoritã riscului de creæteremai rapid în pancreatite a potasemiei);Diagrama 1.

86Diagrama 2.Tabelul 2.IRAEvoluåia funcåiei renaleFuncåie renalã normalã IRC nou diagnosticatã IRC staåionarã progresia IRC TotalDa 43 6 0 3 52Evoluåia lotului II dupã 82.692 11.538 ---- 5.769 100episodul acut (%)Total cazuri – lot II(%) 37.719 100 ---- 15 24.413Nu 71 0 73 17 161Evoluåia, dupã episodul acut, 44.099 ---- 45.342 10.559 100a pacienåilor din cele 3 loturifãrã cazurile de IRC noudiagnosticat (%)Total (%) 62.281 ---- 100 85 75.587TOTAL CAZURI (cele 3 loturi) 114 6 73 20 213Evoluåia celor 3 loturi dupã 53.521 2.817 34.272 9.390 100episodul acut (%)Total cazuri – cele 3 loturi (%) 100 100 100 100 100Concluzia statisticã la care s-a ajuns pentru acest lot,folosind aceeaæi metodã de calcul, a fost cã majoritateapacienåilor æi-au recuperat integral funcåia renalã, iar pentru 6cazuri diagnosticul la externare a fost de IRC nou diagnosticatã.De menåionat cã în sublotul pacienåilor cu intervenåiechirurgicalã s-au înregistrat 3 decese prin MSOF, a cãrorfuncåie renalã s-a deteriorat ireversibil pe un rinichi posibilanterior indemn.Un factor de risc important pentru evoluåia æi prognosticulpacienåiilor cu IRC acutizatã prin pancreatitã este reprezentatde vârstã. Prin calcularea statisticã a mediilor, medianelor æivalorilor modale (verificarea omogenitãåii datelor) s-a observatcã în medie bolnavii care au necesitat dializa drept formã detratament au avut în jur de 60 de ani (Tabel 3 æi 4), cu un raportfemei:bãrbaåi=9:10 (Grafic 3), ceea ce demonstreazã o datã înplus influenåa pozitivã a terapiei prin supleere renalã æi încondiåiile pacienåilor de vârsta a treia.Importanåa dializei în recuperarea renalã paråialã sauintegralã, în funcåie de vârsta bolnavilor la momentulTabelul 3.Calculul statistic al vârstei medii pentru IRC acutizatã– HD intermitentãCazuri Total Vârsta medie Variaåia DeviaåiastandardDa 49 2992.0000 61.0612 131.3087 11.4590Nu 13 731.0000 56.2308 97.8590 9.8924Tabelul 4.Calculul statistic al vârstei medii pentru IRC acutizatã– HDFCazuri Total Vârsta medie Variaåia DeviaåiastandardDa 8 479.0000 59.8750 63.8393 7.9899Nu 2 162.0000 81.0000 8.0000 2.8284internãrii, este evidenåiatã æi prin realizarea curbei Kaplan-Meyer pentru pacienåii dializaåi din cele douã loturi (IRCacutizatã æi IRA) atât de sex feminin (Grafic 4) cât æi de sex

87Grafic 3.Distribuåia formei de dializã în funcåie de sex æivârstã medie pentru lotul Imasculin (Grafic 5), rezultate care sunt într-o relaåie de directproporåionalitate cu vârsta medie a pacienåilor care au beneficiatca formã de tratament de terapia prin supleere renalã.Conform datelor statistice pentru cele douã grafice seobservã cã existã o diferenåã statisticã semnificativ privindevoluåia pacienåilor care au efectuat HD intermitentã faåã decei care au efectuat hemodiafiltrare. De asemenea existãsituaåia, evidenåiatã în graficele 4 æi 5, ca în evoluåia pacienåilordializaåi cu vârste cuprinse între 70 æi 80 de ani æansele desupravieåuire sã fie aceleaæi.Estimarea statisticã a supravieåuirii pacienåilor dializaåi cuIRC acutizatã æi IRA accentueazã încã o datã ideea necesitãåiiterapiei de epurare extrarenalã la pacienåi cu factori de riscmultiplu: rinichi indemni anterior episodului acut, necesitateaintervenåiei chirurgicale, comorbiditãåi asociate (hipertensiunearterialã esenåialã sau secundarã, insuficienåã cardiacãcongestivã, dislipidemie), vârsta, diureza.Un alt rezultat important al studiului a fost relaåia dintrepacienåii oligoanurici æi anurici care au efectuat (Grafic 6)sau nu dializã æi evoluåia ulterioarã a gradului de afectarerenalã; se contureazã din nou ideea cã dializa pentrupacienåii cu afectare renalã cronicã sau acutã este salvatoare.Din 9 anurici doar pentru 3 pacienåi a existat o degradare afuncåiei renale, iar pentru cele 82 de cazuri de oligoanuriedoar la 13 bolnavi evoluåia a fost nefavorabilã (Tabel 5).Intensitatea dependenåei de dializã dedusã din corelaåiiledin tabel, dovedeæte dependenåa mai mare de dializã apacienåilor oligoanurici decât cei cu diurezã pãstratã. Astfel55.556% din totalul pacienåilor anurici din cele douã loturi(IRC acutizatã æi IRA) au prezentat recuperarea funcåiei renalela valorile cunoscute anterior episodului acutizant, 22.222%au prezentat progresia IRC, iar 11.111% æi-au recuperat integralfuncåia renalã. În cazul bolnavilor oligoanurici: 62.195% s-auexternat cu acelaæi stadiul al IRC cunoscutã pânã înmomentul internãrii, 10.976% au prezentat progresia bolii, iar21.951% au fost cu funcåie renalã recuperatã integral.DiscuåiiDupã cum se aratã æi în literatura de specialitate momentul încare un pacient se prezintã la nefrolog este determinat deGrafic 4.Grafic 5.Grafic 6.anumite situaåii: suspiciune de IRA, scãderea RFG < 3-4 ml/min/an, proteinurie prezentã, hematurie microscopicã,scãderea semnificativã a RFG la administrarea de inhibitori deenzimã de conversie sau blocanåi de receptori de angiotensinãII, dezechilibre hidroelectrolitice, boli sistemice, etc. În urma

88Tabelul 5.DiurezãEvoluåia funcåiei renaleFuncåie renalã normalã IRC nou diagnosticatã IRC staåionarã progresia IRC Totalanurie 1 1 5 2 9Funcåia renalã la externarea pacienåilor anurici întimpul episodului acut –exprimare procentualã dintotalul cazurilor cu anurie 11.111 11.111 55.556 22.222 100Funcåia renalã la externarea pacienåilor anurici în timpulepisodului acut – exprimareprocentualã din totalul cazurilor 0.877 16.667 6.849 10 4.225normalã 95 1 17 9 122Funcåia renalã la externare apacienåilor cu diurezã pãstratãîn timpul episodului acut –exprimare procentualã dintotalul cazurilor cu diurezã normalã 77.869 0.820 13.934 7.377 100Funcåia renalã la externare apacienåilor cu diurezã pãstratã întimpul episodului acut – exprimareprocentualã din totalul cazurilor 83.333 16.667 23.288 45 57.277oligoanurie 18 4 51 9 82Funcåia renalã la externare apacienåilor oligoanurici în timpulepisodului acut – exprimareprocentualã din totalul cazurilorcu oligoanurie 21.951 4.878 62.195 10.976 100Funcåia renalã la externare apacienåilor oligoanurici în timpulepisodului acut – exprimareprocentualã din totalul cazurilor 15.789 66.667 69.863 45.000 38.498TOTAL CAZURI (cele 3 loturi) 114 6 73 20 213Evoluåia diurezei din cele 3 loturidupã episodul acut (%) 53.521 2.817 34.272 9.390 100Total cazuri – cele 3 loturi (%) 100 100 100 100 100cercetãrii efectuate s-a constatat cã la situaåiile enumerateanterior se adaugã æi factorii precipitanåi extrarenali cu rãsunetasupra întregului organism.Gradul de recuperare renalã în cazul pacienåilor cu IRCcunoscutã æi cu afectare pancreaticã, în special pentru ceisupuæi intervenåiilor chirurgicale æi cu o gamã largã de comorbiditãåiasociate, depinde de momentul iniåierii terapiei desupleere renalã. Dacã ghidurile actuale recomandã iniåiereadializei la o RFG < 20ml/min, studiul de faåã ridicã problemainiåierii timpurii a dializei la astfel de bolnavi, crescând astfelæansele unui prognostic favorabil.Este cunoscut faptul cã în pancreatita acutã apariåia IRAprecede, de obicei, apariåia altor insuficienåe (1), totuæi prininiåierea precoce a dializei cresc æansele de supravieåuire pentrupacienåii cu afectare renalã ceea ce explicã mortalitatea redusãdin studiul prezentat æi discrepanåa destul de importantã faåãde datele din literatura de specialitate – mortalitate de pânã la81% (2).De remarcat este æi faptul cã majoritatea pacienåilordializaåi au fost persoane în jur de 60 de ani æi deæi nu vârsta însine a reprezentat factorul determinant în alegerea uneianumite conduite terapeutice, totuæi, prin existenåa æi altorpatologii concomitente, a fost un element în plus în luareadeciziei de a începe dializa ca metodã salvatoare de tratament.Aæa cum aratã æi studiul realizat în perioada 2001 – 2006 încadrul Institutului de Boli Digestive æi Transplant HepaticFundeni æi în cazul de faåã vârsta pacienåilor nu a reprezentatun factor de risc operator, dar se asociazã cu un risc sporit decomplicaåii postoperatorii (9), mai ales dacã bolnavii prezintão serie de comorbiditãåi renale, respectiv cardiovasculareimportante.ConcluziiDeæi pancreatita poate produce manifestãri cu rãsunet renal cuprognostic iniåial incert, la mai mult din jumãtate dinpacienåii incluæi în studiu (66,66%), cu nefropatii cronicecunoscute sau cu IRA, evoluåia a fost favorabilã, prin

89recuperarea paråialã sau integralã a funcåiei renale, datoritãterapiei de supleere renalã.Din analiza cazurilor studiate s-a ajuns la o concluzieextrem de importantã: iniåierea timpurie a terapiei de epurareextrarenalã este vitalã în recuperarea funcåiei renale æi chiarsalvatoare pentru pacienåii cunoscuåi cu boalã renalã cronicãacutizatã prin pancreatitã de etiologii diferite, care asociazãcomorbiditãåi variate (hipertensiune arterialã esenåialã sausecundarã, insuficienåã cardiacã congestivã, dislipidemie), factoride risc (vârstã, obezitate) æi care au fost supuæi intervenåilorchirurgicale. Pe baza rezultatelor prezentului studiu se poateafirma cã abordarea acestei forme de tratament sporeæte æansabolnavilor de a avea un prognostic pozitiv prin recuperareafuncåia renalã.Ultimile norme stabilite de Societatea Românã deChirurgie (Conferinåa de Consens Iaæi, 2005) la care se adaugãrecomandãrile Consensului de la Atlanta (1992), a SocietãåiiInternaåionale de Pancreatologie (2002) æi a Societãåii Britanicede Gastroenterologie (2005) evidenåiazã cã în managementulcorect æi eficient al pancreatitei acute este nevoie de un controlmultidisciplinar al bolnavului: chirurgie, gastroenterologie,anestezie æi terapie intensivã, radiologie, nutriåie (10). Încompletare, studiul realizat în Spitalul Clinic de Urgenåã “Sf.Ioan”, prin rezultatele sale, demonstreazã æi importanåamonitorizãrii nefrologice în evaluarea exactã a pacienåilor cupancreatitã acutã.Bibliografie1. Ljuti D, Piplov-Vukovi T, Raos V, Andrews P. Acute RenalFailure as a Complication of Acute Pancreatitis. Renal Failure.1996;18(4):629-33.2. Tran DD, Oe PL, de Fijter CW, van der Meulen J, Cuesta MA.Acute renal failure in patients with acute pancreatitis:prevalence, risk factors, and outcome. Nephrol Dial Transplant.1993;8(10):1079-84.3. Checheriåã IA, David C, Ciocâlteu Al, Lascãr I. Managementof the chronic renal patient undergoing surgery. Chirurgia(Bucur). 2009;104(5):525-30. [Article in Romanian]4. Ferechide D, Rãdulescu D, Câmpineanu B. Insuficienåa renalãacutã – actualitãåi fiziopatologice. Editura Viaåa MedicalãRomâneascã; 2007.5. Lafrance J-P, Djurdjev O, Levin A. Incidence and outcomes ofacute kidney injury in a referred chronic kidney diseasecohort. Nephrology Dialysis Transplantation. 2010;25(7):2203-9.6. Rãdulescu D, David C, Ciocâlteu A, Mocanu B, Costache DM. Insuficienåa renalã cronicã. În: Al Ciocâlteu, editor. Tratatde nefrologie. Bucureæti: Editura Naåional; 2006. p. 593-642.7. Hsu CY, Chertow GM, McCulloch CE, Fan D, Ordoñez JD,Go AS. Nonrecovery of kidney function and death after acuteon chronic renal failure. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4(5):891-8. Epub 2009 Apr 30.8. Beckingham IJ, Bornman PC. Acute pancreatitis. In:Beckingham IJ, editor. ABC of liver, pancreas and gall bladder.BMJ Publishing Group; 2001. p. 33-36.9. Stroescu C, Ivanov B, Dragnea A, Dumitraşcu T, Ionescu M,Popescu I. Pancreaticoduodenectomy in elderly patients--a safeoperation? Chirurgia (Bucur). 2008;103(3):275-82. [Article inRomanian]10. Dragomir C, Lefter L. Recomandãrile Conferinåei de Consensasupra diagnosticului æi tratamentului pancreatitelor acute,Iaæi – 2005. Chirurgia (Bucur). 2005;100(4):402-6.