Untitled - Media Med Publicis
Untitled - Media Med Publicis
Untitled - Media Med Publicis
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE<br />
– volumul II –<br />
Volumul cuprinde materiale elaborate de membrii<br />
Grupurilor de Lucru ale Societăţii Române de Cardiologie<br />
Ediţie îngrijită de<br />
Prof. Dr. Radu Căpâlneanu<br />
<strong><strong>Med</strong>ia</strong> <strong>Med</strong> <strong>Publicis</strong><br />
- 2007 -
ISSN 1843–3731<br />
Tehnoredactare: Ionuţ Ceapă<br />
Progrese în cardiologie<br />
©2007 <strong><strong>Med</strong>ia</strong> <strong>Med</strong> <strong>Publicis</strong><br />
offi ce@mediamed.ro<br />
www.mediamed.ro<br />
Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate<br />
<strong><strong>Med</strong>ia</strong> <strong>Med</strong> <strong>Publicis</strong>
SOCIETATEA ROMÂNĂ DE CARDIOLOGIE<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE<br />
– volumul II –
CUVÂNT ÎNAINTE<br />
Iulie, 2007<br />
În memoria<br />
Prof. George I. M. Georgescu şi<br />
Prof. Radu Cristodorescu<br />
Toamna trecută, la lansarea primului volum „Progrese în cardiologie“, promiteam că vom continua<br />
în anii ce vin, seria acestor sinteze elaborate de experţii Grupurilor de lucru ale Societăţii Române<br />
de Cardiologie. Iată că ne-am ţinut de cuvânt şi acum vede lumina tiparului cel de al doilea volum, cu<br />
o ofertă foarte generoasă şi de mare actualitate prin temele abordate. Şi de această dată, la apelul<br />
făcut, colegii noştri au răspuns cu multă solicitudine reuşind să colectăm, în fi nal, materiale extreme<br />
de bine articulate, temeinic documentate şi foarte inspirat ilustrate cu o iconografi e expresivă şi<br />
convingătoare.<br />
Ca atare, se cuvine, şi pe această cale, să le mulţumesc autorilor pentru înţelegerea de care au dat<br />
dovadă, intuind importanţa documentară a acestor volume, care, într-adevăr, concentrează şi sintetizează<br />
progresele cele mai recente şi semnifi cative din domeniul cardiologiei contemporane.<br />
Cu regretul de a nu îi mai avea printre noi pe distinşii Profesori George I. M. Georgescu şi Radu<br />
Cristodorescu, care au sprijinit constant iniţiativele noastre editoriale şi care, cu siguranţă, ar fi ştiut<br />
atât de bine să le aprecieze rodul, dorim să dedicăm aceast nou volum memoriei lor, mereu vie în<br />
mintea şi sufl etul nostru, noi cei care i-am cunoscut şi apreciat, urmându-le, de multe ori, sfaturile<br />
înţelepte.<br />
Închei cu aceaşi speranţă că acest moment editorial se va repeta cu regularitate şi în anii următori,<br />
poate cu şi mai potrivite şi apreciate scrieri medicale de cardiologie, urmare şi a strădaniilor noastre,<br />
dar în bună măsură şi observaţiilor sau sugestiilor Dumneavoastră. Ne adresăm aici, poate în primul<br />
rând, mai tinerilor confraţi cardiologi, care ştim că sunt dornici să afl e cât mai multe din această lume<br />
a mirajului medical care este cardiologia clinică.<br />
Prof. Radu Căpâlneanu, MD, PhD, FESC<br />
Preşedintele SRC
CUPRINS<br />
Cuvânt înainte<br />
1. De la disfuncţie endotelială şi rigiditate arterială la ateroscleroză:<br />
implicaţii diagnostice, prognostice şi terapeutice ..............................................................................11<br />
Maria Florescu, Mircea Cinteză, Dragoş Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
2. Imagistica plăcii instabile ................................................................................................................................46<br />
Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu, Dragoş Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
3. Noi concepte şi tendinţe în terapia antiaterosclerotică şi normolipemiantă .......................63<br />
Daniel Lighezan, Dan Darabanţiu, Dragoş Vinereanu - Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
4. Scleroza aortică: un nou instrument de stratifi care a riscului în boala cardiacă<br />
ischemică ................................................................................................................................................................79<br />
Mihaela Rugină, Ruxandra Jurcuţ, Ciprian Jurcuţ, Aurora Sălăgeanu, Eduard Apetrei -<br />
Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
5. Metode imagistice non-invazive în evaluarea infarctului miocardic acut – actualităţi .....93<br />
Maria Dorobanţu, Adriana Alexandrescu, Ana-Gabriela Fruntelată, Clara Alexandrescu -<br />
Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
6. Rolul vaselor mari în hipertensiunea arterială esenţială. Utilitatea evaluării indicilor<br />
de rigidizare a aortei .......................................................................................................................................141<br />
Roxana Darabont, Eduard Apetrei - Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
7. Atriul stâng: curiozitate anatomică sau cameră esenţială? .........................................................163<br />
Dragoş Cozma, Bogdan Alexandru Popescu, Carmen Ginghină - Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
8. Moartea subită cardiacă: mecanisme, stratifi care de risc şi prevenţie ..................................185<br />
Gheorghe Aandrei Dan, Dan Dobreanu, Dan Dominic Ionescu - Grupul de lucru de Aritmii,<br />
Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
9. Cardiomiopatia Takotsubo şi cordul neurogen: două capcane diagnostice în<br />
departamentul de urgenţă ...........................................................................................................................231<br />
Raluca Jumătate, Diana Zamfi r, Gabriel Tatu-Chiţoiu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
10. Rezolvă oare noile ghiduri controversele legate de resuscitarea cardio-respiratorie<br />
şi cerebrală la adult? ........................................................................................................................................246<br />
Antoniu Petriş, Diana Cimpoeşu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
11. Hipotermia terapeutică postresuscitare cardio-respiratorie......................................................263<br />
Diana Cimpoeşu, Antoniu Petriş - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
12. Tratamentul tromboablativ în trombozele venoase profunde.<br />
O oportunitate pierdută din vedere? ......................................................................................................273<br />
Mihai Dan Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu - Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
13. Epidemiologia descriptivă a insufi cienţei cardiace în spitalele din România .......................297<br />
Cezar Macarie, Ion Brukner, Ovidiu Chioncel - Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
14. Studiul românesc de prevalenţă a insufi cienţei cardiace în populaţia arondată<br />
medicilor de familie .........................................................................................................................................311<br />
Cezar Macarie, Ovidiu Chioncel - Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
15. Terapia intervenţională în cardiologia pediatrică .............................................................................331<br />
Anca Sglimbea - Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică
16. Optimizarea stilului de viaţă în prevenţia cardiovasculară – de la ghiduri actuale<br />
la practica clinică ...............................................................................................................................................361<br />
Dan Gaiţă, Claudiu Avram, Adina Avram, Dumitru Zdrenghea, Silvia Mancaş -<br />
Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
17. Recuperarea modernă a cardiopatiei ischemice ...............................................................................385<br />
Dumitru Zdrenghea, Dan Gaiţă, Dana Pop - Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare
GRUPUL DE LUCRU DE<br />
ATEROSCLEROZĂ
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 11<br />
DE LA DISFUNCŢIE ENDOTELIALĂ ŞI RIGIDITATE<br />
ARTERIALĂ LA ATEROSCLEROZĂ: IMPLICAŢII<br />
DIAGNOSTICE, PROGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE<br />
Maria Florescu, Mircea Cinteză, Dragoş Vinereanu<br />
Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti<br />
Introducere<br />
Generalităţi privind structura şi rolul peretelui vascular arterial în ateroscleroză<br />
Metode de evaluare a funcţiei endoteliale şi a parametrilor de remodelare şi rigiditate arterială<br />
Disfuncţia endotelială şi factorii de risc cardiovasculari<br />
Disfuncţia endotelială ca sindrom clinic<br />
Disfuncţia endotelială ca factor de prognostic pentru evenimentele cardiovasculare majore<br />
Strategii terapeutice cu efecte pe disfuncţia endotelială<br />
Concluzii<br />
1. Introducere<br />
Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate<br />
în lume. Ateroscleroza şi complicaţiile sale stau la baza majorităţii bolilor<br />
cardiovasculare. În consecinţă, evaluarea rolului patului vascular, în special<br />
al endoteliului, în iniţierea şi promovarea procesului aterosclerotic prezintă o<br />
importanţă clinică majoră.<br />
În 1980, Furchgott şi Zawadzki demonstrau rolul esenţial pe care îl are endoteliul<br />
în vasodilataţia produsă de acetilcolină, revoluţionând fi ziologia cardiovasculară1<br />
. Ulterior, studii multiple privind acest „organ“ activ au arătat că disfuncţia<br />
celulelor endoteliale şi consecinţele acesteia, rigiditatea şi remodelarea<br />
arterială, constituie cheia în apariţia şi progresia bolilor cardiovasculare, iar<br />
ameliorarea acestora reprezintă o importantă ţintă terapeutică.<br />
Endoteliul normal reglează homeostazia vasculară prin şase funcţii majore:<br />
(1) modu larea permeabilităţii vasculare; (2) modularea tonusului vasomotor;<br />
(3) modu larea homeostaziei coagulării; (4) reglarea infl amaţiei şi imunităţii; (5)<br />
regla rea creşterii celulare; şi (6) oxidarea LDL-colesterol. Aceste funcţii se realizează<br />
prin intermediul a numeroşi mediatori, dintre care cel mai studiat este<br />
oxi dul de azot (NO) 2 .<br />
Factorii de risc cardiovasculari determină ateroscleroza prin inducerea<br />
disfuncţiei endoteliale. Disfuncţia endotelială este un termen general, incluzând<br />
scă derea sintezei de oxid nitric cu crearea unui dezechilibru între factorii de<br />
relaxa re şi cei de contracţie vasculară. Acest fenomen, privit ca disfuncţie vaso -
12 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
motorie, apare înaintea constituirii structurale a aterosclerozei şi este un factor<br />
esenţial în progresia acesteia. Disfuncţia endotelială vasomotorie duce la creşterea<br />
rigidităţii arteriale, în special în vasele mari, cu consecinţe directe asupra<br />
funcţiei cardiace 3 .<br />
Numeroase studii recente demonstrează rolul esenţial jucat de disfuncţia endotelială<br />
şi rigiditatea arterială în fi ziopatologia bolilor cardiovasculare 4-12 . Acestea<br />
pot fi evidenţiate inclusiv la subiecţi asimptomatici, dar cu factori de risc pentru<br />
boala cardiovasculară, cum ar fi hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat (DZ).<br />
Astfel, în stadiul I al hipertensiunii arteriale esenţiale, aproximativ 60% dintre<br />
pacienţi prezintă vasodilataţie inadecvată 5 , acelaşi fenomen fi ind descris şi la<br />
pacienţii cu DZ tip 1 sau 2 6-9 . În plus, disfuncţia endotelială şi creşterea rigidităţii<br />
arteriale reprezintă factori de prognostic independenţi pentru evenimentele<br />
cardio vasculare majore 13 .<br />
În continuare vom discuta rolul disfuncţiei endoteliale şi al rigidităţii arteriale<br />
în promovarea aterosclerozei, subliniind următoarele aspecte: (1) generalităţi privind<br />
structura peretelui vascular arterial; (2) metode de evaluare a funcţiei endoteliale<br />
şi a parametrilor de rigiditate arterială; (3) relaţia dintre factorii de risc<br />
cardio vasculari şi prezenţa disfuncţiei endoteliale; (4) disfuncţia endotelială ca<br />
sindrom clinic; (5) disfuncţia endotelială şi rigiditatea arterială ca factori independenţi<br />
de prognostic pentru evenimentele cardiovasculare majore; (6) strategii<br />
terapeutice cu efecte pe funcţia endotelială şi parametrii de rigiditate arterială.<br />
Prescurtări<br />
LDL: “low density lipoprotein”<br />
NO: oxidul de azot<br />
DZ: diabet zaharat<br />
eNOS: NO sintază endotelială<br />
iNOS: NO sintază inductibilă<br />
nNOS: NO sintază neuronală<br />
L-NMMA: N-monometil-L-arginină<br />
SRO: specii reactive de oxigen<br />
FBF: “forearm blood fl ow”<br />
FMD: “fl ow mediated vasodilatation”<br />
NTG: nitroglicerină<br />
PCR: proteina C reactivă<br />
PWV: “pulse wave velocity”<br />
ACCD: artera carotidă comună dreaptă<br />
WI: “wave intensity”<br />
IL: interleukine<br />
PDGF: “patelet derived growth factor”<br />
CSF: “colony stimulating factor”<br />
FGF: “fi broblast growth factor”
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 13<br />
Continuare prescurtări<br />
VS: ventricul stâng<br />
DE: disfuncţia endotelială<br />
TG: trigliceride<br />
HDL: “high density lipoprotein”<br />
HTA: hipertensiune arterială<br />
SCA: sindrom coronarian acut<br />
FEVS: fracţia de ejecţie a ventriculului stâng<br />
ICC: insufi cienţa cardiacă cronică<br />
BCI: boala coronariană ischemică<br />
CV: cardiovascular<br />
IxA: indexul de augmentare<br />
NYHA: clasa funcţională “New York Heart Association”<br />
IEC: inhibitorii enzimei de conversie<br />
AGII: angiotensina II<br />
PAI: inhibitorul-1 al activatorului de plasminogen<br />
TGF-β: “transforming growth factor-β”<br />
EDHF: “endothelium derived hyperpolarizing factor”<br />
FVII-vWF: factor VII von Willebrand<br />
2. Generalităţi privind structura şi rolul peretelui vascular<br />
arterial în ateroscleroză<br />
Sistemul vascular arterial se împarte în trei categorii: (1) arterele mari sau<br />
elastice incluzând aorta şi ramurile sale principale; (2) arterele medii sau musculare,<br />
aşa numitul teritoriu de distribuţie, incluzând arterele coronare şi renale; şi<br />
(3) arterele mici, aşa numitul teritoriu de rezistenţă.<br />
Elementele esenţiale ale peretelui arterial sunt reprezentate de celulele endoteliale,<br />
celulele musculare netede şi matricea extracelulară (elastină, produşii<br />
de colagen, proteoglicanii). Ele sunt organizate în straturi concentrice: intimă,<br />
media şi adventicea (Figura 1). Arhitectura peretelui vascular arterial variază în<br />
funcţie de necesarul hemodinamic sau metabolic specifi c diferitelor regiuni ale<br />
organismului. Astfel, la nivelul arterelor mari, media este extrem de bogată în<br />
fi bre elastice dispuse în straturi compacte, ce alternează cu celulele musculare<br />
netede. Componentele elastice ale aortei îi permit acesteia să se dilate în sistolă,<br />
acumulându-se astfel o parte din energia eliberată de fi ecare bătaie cardiacă. În<br />
timpul diastolei, reculul elastic al peretelui arterial va împinge coloana de sânge<br />
până în periferie, la nivelul arterelor de rezistenţă, de unde va fi refl ectată înapoi<br />
spre inimă. La nivelul arterelor musculare, media este alcătuită în special din<br />
fi bre musculare netede şi o cantitate mică de elastină. Tonusul arterelor elas tice<br />
este reglat în special prin substanţe eliberate de endoteliu, în timp ce la nive lul
14 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
arterelor musculare şi de rezistenţă acesta este determinat de modifi cările celulelor<br />
musculare netede produse de către sistemul nervos autonom şi de către<br />
produşii locali de metabolism 14 .<br />
Atât endoteliul vascular cât şi celulele musculare netede joacă un rol esenţial<br />
în etiopatogenia diverselor afecţiuni cardiovasculare, un loc aparte ocupându-l<br />
în iniţierea şi promovarea aterosclerozei.<br />
Figura 1. Structura peretelui arterial (modifi cat după 14 ).<br />
2.1. Funcţia endoteliului vascular integru şi a celulelor musculare netede<br />
Celulele endoteliale sunt dispuse în monostrat la nivelul întregului pat arterial,<br />
delimitând peretele vascular de componentele sângelui circulant. Integritatea<br />
struc turală şi funcţională a endoteliului este esenţială în menţinerea homeostaziei<br />
peretelui vascular, precum şi a funcţiei circulatorii. Endoteliul vascular reprezintă<br />
un „organ activ“ endocrin, paracrin şi autocrin, cu numeroase funcţii de sinteză<br />
şi metabolice (Tabelul 1), majoritatea mediate prin sinteză de NO9 .<br />
Secreţia endotelială de NO este în principal catalizată de NO-sintază izoformă<br />
endotelială (eNOS), deşi endoteliul are capacitatea de a elibera NO şi<br />
prin acţiunea NO-sintazei izoformă inductibilă (iNOS), în special în prezenţa<br />
unei condiţii proinfl amatorii. NOS transforma L-arginina în L-citrulina şi NO.<br />
eNOS poate fi inhibată competitiv prin analogi ai L-argininei, cum ar fi Nmonometil-L-arginina<br />
(L-NMMA) 15,16 . Sinteza şi eliberarea NO din endoteliul<br />
vascular poate fi stimulată de diverşi mediatori neuroendocrini (acetilcolina,<br />
sub stanţa P, bradikinina), precum şi de factori mecanici (de exemplu, stresul<br />
de forfecare). Aceştia sunt folosiţi în cadrul tehnicilor de evaluare a funcţiei<br />
endoteliale. Odată eliberat, NO determină relaxarea celulelor musculare netede
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 15<br />
prin activarea guanilat ciclazei şi creşterea intracelulară a guanozin 3,5’-monofosfatului,<br />
ducând la aşa numita vasodilataţie dependentă de endoteliu/NO dependentă<br />
(Figura 2) 17 . Nitraţii anorganici, ca de exemplu nitroprusiatul de sodiu sau<br />
nitroglicerina, pot activa aceeaşi cale reprezentând însă donori externi de NO şi<br />
realizând aşa numită vasodilataţie NO independentă. Totodată, NO are acţiune<br />
antitrombotică, inhibă proprietăţile fi brotice ale angiotensinei II şi endotelinei<br />
I prin down-regulation a receptorilor pentru aceste molecule şi are acţiune antiinfl<br />
amatorie prin inhibarea NF-kβ.<br />
Figura 2. Efectul diverşilor stimuli pe endoteliul vascular (CPT: cold pressor test; EDHF: endothelium<br />
derived hyperpolarising factor; GC: guanilat ciclaza; cGMP: guanozin monofasfat ciclic;<br />
GTP: guanozin trifosfat; L-NMMA: N-monometil-L-arginina) (modifi cat după 29 ).<br />
NO are multiple roluri şi la nivelul cordului, atât prin medierea vasodilataţiei<br />
coronariene, cât şi prin reglarea funcţiei sistolice şi diastolice a ventriculului<br />
stâng sau a funcţiei cardiace cronotrope. Studii recente arată că diverse tipuri<br />
de celule cardiace conţin cel puţin una dintre cele trei forme de NOS, şi anume<br />
eNOS, iNOS sau nNOS 9 . Astfel, terminaţiile nervoase simpatice exprimă pe<br />
suprafaţa lor nNOS, care reglează eliberarea catecolaminelor la nivelul cordului<br />
şi creşte răspunsul la stimularea β-adrenergică. Cardiomiocitele conţin eNOS,<br />
ce determină inhibarea creşterii celulare, a agregării plachetare sau a adeziunii
16 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
monocitelor. În acelaşi timp se produce scăderea consumului de oxigen miocardic<br />
şi inhibarea acţiunii inotrop pozitive indusă de stimularea catecolaminergică. În<br />
acest mod, atât eNOS cât şi nNOS contribuie la menţinerea în limite normale<br />
a cuplării excitaţie-contracţie şi a mecanismelor Frank-Starling. Expresia de<br />
iNOS este stimulată în orice tip de celula cardiacă în prezenţa unor citokine proinfl<br />
amatorii. În consecinţă, la concentraţii fi ziologice, NO pare a avea un efect<br />
inotrop pozitiv, în timp ce concentraţii mai mari ale acestuia determină reducerea<br />
contractilităţii miocardului. În acelaşi timp, NO poate regla întinderea fi brelor<br />
musculare şi astfel contribuie la creşterea funcţiei cardiace diastolice 8,9 .<br />
Stratul celulelor musculare netede are multiple funcţii, incluzând reglarea<br />
tonusului vasomotor ca răspuns la diverşi stimuli, sinteza colagenului şi a elastinei,<br />
elaborarea factorilor de creştere şi a citokinelor, precum şi migrarea şi proliferarea<br />
intimală. Astfel, acesta reprezintă un determinant important al elasticităţii<br />
arteriale. Activitatea contractilă a celulelor musculare netede este mediată de<br />
fi la mentele citoplasmatice care conţin actină şi miozină, iar cea de migrare şi<br />
proliferare intimală este reglată de promotorii sau inhibitorii creşterii celulare<br />
(Tabelul 1).<br />
Tabelul 1. Rolul celulelor endoteliale<br />
Modularea permeabilităţii vasculare<br />
Modularea tonusului vasomotor:<br />
• vasodilataţie: NO, Prostaciclină, EDHF/MHF, Peptidul natriuretic-C<br />
• vasoconstricţie: Endoteline (ET-1), Angiotensină II, Tromboxanul A2, ROS<br />
Modularea homeostaziei coagulării:<br />
• anticoagulante/antitrombotice: NO, Prostaciclină, Trombomodulină, Activatorul plasminogenului,<br />
Molecule heparine-like<br />
• protrombotice: Factor VIII-vWF, Factor tisular, PAI<br />
Reglarea infl amaţiei şi imunităţii: NO, IL-6, IL-1, IL-8, Molecule de adeziune intercelulară, E-selectină,<br />
P-selectină, NF-kB, Antigene de histocompatibilitate<br />
Reglarea creşterii celulare:<br />
• stimularea creşterii: PDGF, CSF, FGF<br />
• inhibarea creşterii: NO,TGF-β, Heparină<br />
Oxidarea LDL-colesterol<br />
2.2. Rolul disfuncţiei endoteliale<br />
Disfuncţia endotelială este defi nită ca reducerea biodisponibilităţii substanţelor<br />
vasodilatatoare, în particular a NO şi creşterea celor vasoconstrictoare 18 .<br />
Alături de consecinţele sale structurale şi funcţionale, remodelarea şi rigiditatea<br />
arte rială, reprezintă legătura dintre factorii de risc cardiovasculari şi iniţierea<br />
atero sclerozei, precum şi elementul principal care determină complicarea acesteia<br />
(Figura 3).
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 17<br />
Figura 3. Progresia către ateroscleroză şi complicaţiile ei (ATS: ateroscleroză; AVC: accident<br />
vascular cerebral; BCI: boală cardiacă ischemică; HTA: hipertensiune arterială).<br />
Reducerea biodisponibilităţii NO poate fi datorată mai multor factori: scăderea<br />
producţiei de eNOS, blocarea cofactorilor necesari sintezei de eNOS şi de gradarea<br />
sau inactivarea în exces a NO de către speciile reactive de oxigen (SRO) 19 .<br />
Creşterea producţiei de SRO, superoxid (O 2 - ), ionul peroxid sau radicalii libe ri<br />
de peroxil, reprezintă principala cauză a scăderii biodisponibilităţii NO în boli le<br />
cardiovasculare 20 . Creşterea stresului oxidativ asociat factorilor de risc cardiovasculari<br />
duce la apariţia leziunilor vasculare şi creşterea permeabilităţii celulelor<br />
endoteliale disfuncţionale pentru particulele de LDL-colesterol, urmate<br />
de oxidarea acestora în intima arterială. În consecinţă, sunt eliberate o serie de<br />
factori de creştere celulară şi profi brotici, stimulându-se astfel proliferarea celulelor<br />
musculare netede şi a producerii de colagen în exces, cu iniţierea formării<br />
plăcii de aterom 21 . Acest fenomen determină remodelare arterială, cu creşterea<br />
gro si mii intima-medie, urmată de diminuarea distensibilităţii arteriale, aşa numita<br />
rigidizare arterială precoce 22 .<br />
Dacă factorii ce induc disfuncţia endotelială persistă, placa de aterom va<br />
evolua către stadiul de placă vulnerabilă, instabilă 23,24 . Placa instabilă se complică<br />
prin eroziune sau ruptură, expunând la suprafaţa vasului factori protrombotici,<br />
precum colagenul subendotelial, factorul tisular sau factorul von Willebrand şi<br />
determinând activarea şi agregarea trombocitară 25 , ca şi acumularea de infi ltrat<br />
infl amator. Această etapă joacă un rol esenţial în apariţia şi evoluţia evenimentelor<br />
cardiovasculare acute.
18 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
În acelaşi timp, date recente arată că la nivelul cordului, reducerea biodisponibilităţii<br />
NO se asociază cu creşterea presiunii de umplere ventriculare, apariţia<br />
remodelării ventriculare şi, în fi nal, a insufi cienţei cardiace 9 .<br />
3. Metode de evaluare a funcţiei endoteliale şi a parametrilor<br />
de remodelare şi rigiditate arterială<br />
3.1. Metode de evaluare a funcţiei endoteliale<br />
Prima descriere a disfuncţiei endoteliale la nivelul arterelor coronare a fost<br />
făcută de către Ludmer şi colaboratorii în 1986 26 . De atunci, evaluarea invazivă a<br />
funcţiei endoteliale coronare prin angiografi e sau ultrasonografi e intracoronariană<br />
a devenit „standardul de aur“. Ulterior, în ultimele două decenii, au apărut tehnici<br />
mai puţin invazive sau neinvazive pentru evaluarea funcţiei endoteliale, având la<br />
bază faptul că disfuncţia endotelială este o modifi care sistemică care interesează<br />
întreg patul vascular 27 .<br />
Evaluarea funcţiei endoteliale se poate face prin: (1) metode imagistice, invazi<br />
ve sau non-invazive, asociate cu diverşi stimuli farmacologici sau fi ziolo gici;<br />
(2) determinarea markerilor biochimici; şi (3) teste genetice moleculare (Tabelul<br />
2) 28-30 .<br />
Tabelul 2. Tehnici utilizate pentru evaluarea funcţiei endoteliale<br />
1. Tehnici imagistice<br />
Invazive Non-invazive<br />
Coronarian Angiografi a coronariană cantitativă<br />
+ stimulare farmacologică<br />
Tomografi a prin emisie de pozitroni<br />
Ecografi a Doppler intracoronariană<br />
+ stimulare farmacologică<br />
Imagistica prin rezonanţă magnetică<br />
Periferic Măsurarea FBF prin gauge-strain<br />
pletismography după infuzia intraarterială<br />
de agenţi vasoactivi<br />
Ecografi a de înaltă rezoluţie (FMD)<br />
Teste la nivelul patului vascular al<br />
antebraţului (gauge-strain pletismography)<br />
Microcirculaţie Biopsie subcutană Teste la nivelul microcirculaţiei<br />
(Doppler prin laser digital)<br />
2. Determinarea markerilor biochimici<br />
3. Determinarea markerilor genetici<br />
3.1.1. Metode imagistice de evaluare a funcţiei endoteliale<br />
Metodele imagistice de evaluare a funcţiei endoteliale sunt invazive sau noninvazive.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 19<br />
3.1.1.1. Tehnici invazive de evaluare a funcţiei endoteliale<br />
Tehnicile invazive folosite pentru evaluarea funcţiei endoteliale utilizează<br />
injectarea intra-arterială de substanţe vasodilatatoare dependente de endoteliu,<br />
cum ar fi acetilcolina sau de inhibitori selectivi ai NOS, cum ar fi L-NMMA31,32 .<br />
Folosind injectarea de acetilcolină, funcţia endotelială normală se defi neşte atunci<br />
când apare dilataţia arterială, iar disfuncţia endotelială atunci când apare vasoconstricţia<br />
paradoxală26,33 . Aceasta apare ca urmare a efectului direct vasoconstric<br />
tor al acetilcolinei, mediat de receptorii muscarinici din celulele musculare<br />
netede, care nu mai este contracarat de efectul vasodilatator mediat de endoteliu<br />
prin intermediul NO. Pentru control, răspunsul vasodilatator independent de<br />
endoteliu se evaluează prin injectarea de donori direcţi de NO către celulele<br />
musculare netede, cum ar fi nitroglicerina şi nitroprusiatul de sodiu sau de<br />
adenozină, ce determină vasodilataţie marcată prin stimularea receptorilor specifi<br />
ci din microcirculaţie26 .<br />
Tehnicile imagistice utilizate la nivel central coronarian sunt angiografi a coronariană<br />
cantitativă şi ecografi a Doppler intracoronariană. Angiografi a corona riană<br />
cantitativă măsoară modifi cările diametrului vascular ca răspuns la injectarea<br />
intracoronariană de substanţe vasoactive34 . Ecografi a Doppler intracoronariană<br />
măsoară modifi cările vitezei fl uxului intracoronarian la injectarea unor doze progresiv<br />
crescânde de acetilcolină30,35 . Răspunsul vasodilatator al acetilcolinei se<br />
compară cu răspunsul la administrarea de nitroglicerină sau adenozină (răspuns<br />
NO-independent). Deşi studiile intracoronariene sunt considerate „standardul de<br />
aur“ pentru evaluarea disfuncţiei endoteliale, ele au dezavantajul de a fi invazive<br />
şi costisitoare, neputând fi folosite pe scară largă ca metodă de screening a aterosclerozei<br />
precoce.<br />
Evaluarea invazivă a funcţiei endoteliale poate fi aplicată şi la nivel arterial<br />
periferic, metoda fi ind mai accesibilă şi mai puţin grevată de riscuri. De altfel,<br />
există studii care demonstrează corelaţia dintre disfuncţia endotelială a arterelor<br />
periferice şi boala arterială coronariană36,37 . Astfel, vasodilataţia dependentă de<br />
endoteliu de la nivelul vaselor de rezistenţă ale antebraţului poate fi determinată<br />
prin “gauge-strain pletismography” 30 . Această metodă măsoară modifi cările<br />
fl uxu lui de sânge de la nivelul antebraţului (“forearm blood fl ow”, FBF), ca răspuns<br />
la injectarea de agenţi vasoactivi.<br />
Pacientul este aşezat în decubit dorsal, într-o cameră cu temperatură constantă<br />
(22-24°C). Simultan sunt înregistrate tensiunea arterială sistemică şi frecvenţa<br />
cardiacă. Artera brahială se canulează sub anestezie locală. Se perfuzează continuu<br />
soluţie salină într-un ritm constant. După 30 minute de infuzie salină, se<br />
fac 10 măsurători succesive ale FBF şi se estimează valoarea medie bazală a<br />
aces tuia. Ulterior, se infuzează acetilcolină în doze progresiv crescânde (de
20 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
exemplu 3, 12, 24 şi 48 μg/min). Fiecare doză de acetilcolină se injectează<br />
timp de 5 minute, făcându-se cel puţin 3 măsurători ale FBF la sfârşitul dozei<br />
respective, între fi ecare doză lăsându-se un interval de 30 minute pentru a se<br />
permite funcţiei endoteliului să revină la nivelul bazal. Acelaşi protocol se<br />
repetă cu injectare de nitoglicerină sau nitroprusiat de sodiu pentru a se evalua<br />
răspunsul vasodilatator NO-independent. Pentru a identifi ca mecanismul ce<br />
stă la baza disfuncţiei endoteliale se pot utiliza şi alte substanţe care cuantifi că<br />
indirect biodisponibilitatea NO, cum ar fi L-NMMA 38,39 . Deşi această tehnică<br />
este relativ simplu de utilizat şi are o reproductibilitate satisfăcătoare, având o<br />
variaţie interobservator de 5-8% 40 , rămâne totuşi o metodă invazivă cu potenţial<br />
de afectare a nervului median sau a arterei brahiale.<br />
Tehnicile pentru evaluarea funcţiei endoteliale la nivelul microcirculaţiei sunt<br />
greu de utilizat şi de aceea există puţine date în literatură care atestă folosirea lor<br />
la om. O astfel de metodă este examinarea patului vascular subcutan obţinut prin<br />
biopsie de piele, înainte şi după administrarea unor agenţi vasoactivi 41,42 .<br />
3.1.1.2. Tehnici non-invazive de evaluare a funcţiei endoteliale<br />
În ultimii ani s-au dezvoltat noi tehnici imagistice non-invazive de evaluare<br />
a funcţiei endoteliale. Cele aplicate la nivel coronarian, cum ar fi tomografi a prin<br />
emisie de pozitroni (PET) sau rezonanţa magnetică (MRI), asociate eventual<br />
cu injectarea de agenţi vasoactivi, nu pot fi folosite pe scară largă datorită<br />
accesibilităţii reduse şi a costurilor ridicate29 . În consecinţă, s-au impus tehnicile<br />
folosite la nivel periferic ca metode de screening pentru evaluarea aterosclerozei<br />
precoce.<br />
Ecografi a vasculară de înaltă rezoluţie cu evaluarea vasodilataţiei mediată de<br />
fl ux (“Flow <strong><strong>Med</strong>ia</strong>ted Vasodilation”, FMD) este în prezent metoda recomandată<br />
de ghiduri pentru evaluarea funcţiei endoteliale prin studierea tonusului vasomo<br />
tor43 . Această metodă se bazează pe răspunsul activ al endoteliului la stresul<br />
de forfecare, prin eliberarea de NO şi apariţia vasodilataţiei (Figura 2). Fenome<br />
nul este denumit vasodilataţie mediată de fl ux (FMD) şi poate fi evaluat cu<br />
ajutorul ultrasonografi ei10 . Aceasta masoară variaţia diametrului unui vas de<br />
distribuţie, de exemplu artera brahială sau radială ca răspuns la creşterea fl uxului<br />
sanguin şi implicit a stresului de forfecare, produsă după o perioadă de<br />
ische mie în patul circulator distal (Figura 4). Rolul NO în vasodilataţia mediată<br />
de fl ux a fost demonstrat prin administrarea unui inhibitor de NOS, cum ar fi<br />
L-NMMA, perfuzarea acestuia în artera brahială ducând la scăderea FMD cu<br />
85-95% 29 . Alte substanţe eliberate de endoteliu, cum ar fi prostaciclinele sau<br />
facto rul hiperpolarizant derivat din endoteliu, contribuie în mai mică măsura la<br />
FMD. Evaluarea FMD este în prezent standardizată de către ghidul european,<br />
care recomandă folosirea unor anumite echipamente şi protocoale30 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 21<br />
Figura 4. Tehnică ultrasonografi că de evaluare a FMD (DEI: dilataţie independentă de endoteliu;<br />
FMD: fl ow mediated dilation; NTG: nitroglicerina; U/S: ultrasunete) (modifi cat după 29 ).<br />
Deoarece numeroşi factori, cum ar fi temperatura mediului înconjurător,<br />
alimentaţia, diverse medicamente, infl uenţează reactivitatea vasculară, pregătirea<br />
corespunzătoare a pacientului reprezintă o etapă obligatorie pentru obţinerea<br />
unor rezultate corecte. Astfel, înaintea examinării, este necesară o perioadă de<br />
cel puţin 8-12 ore de post alimentar, întreruperea fumatului cu cel puţin 4-6 ore,<br />
precum şi a medicaţiei vasoactive cu cel puţin 12 ore. Pacientul trebuie examinat<br />
în repaus, într-o cameră cu temperatura constantă, în decubit dorsal, cu braţul<br />
de examinat într-o poziţie confortabilă. Tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă<br />
sunt permanent monitorizate.<br />
Ecograful utilizat necesită o sondă lineară cu frecvenţă reglabilă între 7-12<br />
MHz şi software vascular dedicat. Pentru obţinerea unei imagini optime a arterei<br />
brahiale este necesară plasarea sondei deasupra fosei antecubitale şi menţinerea<br />
acesteia într-o poziţie stabilă printr-un dispozitiv special de fi xare. Imaginea eco-
22 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
grafi că se înregistrează continuu pentru 30-60 secunde şi se măsoară diametrul<br />
bazal luminal diastolic şi sistolic.<br />
Evaluarea vasodilataţiei dependente de endoteliu. Ischemia distală se obţine<br />
prin umfl area unei manşete de sfi gmomanometru plasată la nivelul antebraţului<br />
peste valoarea tensiunii arteriale sistolice, de obicei cu peste 50 mmHg, timp de<br />
5 minute 30,43 . Desumfl area bruscă a manşetei duce la creşterea fl uxului sanguin<br />
în artera brahială (hiperemie activă) şi a stresului de forfecare la acest nivel, cu<br />
dilatarea consecutivă a arterei. Imaginea ecografi că obţinută după desumfl area<br />
manşetei se înregistrează continuu pentru cca 10 minute şi se măsoara din nou<br />
diametrul luminal diastolic şi sistolic. FMD se defi neşte ca variaţia procentuală<br />
a diametrului bazal al arterei brahiale la 60 de secunde posthiperemie (Figura 5).<br />
Ghidurile actuale recomandă însă atât măsurarea diametrului bazal, a variaţiei procentuale,<br />
dar şi a variaţiei absolute a acestuia 30,43,44 . Informaţii suplimentare pot<br />
fi oferite de evaluarea timpului necesar vasodilataţiei maxime, a duratei răspunsului<br />
vasodilatator şi a ariei de sub curba diametru-timp scurs de la desumfl area<br />
manşetei sfi gmomanometrului (Figura 5).<br />
Figura 5. Evaluarea rezultatelor obţinute prin ultrasonografi e şi pletismografi e (FBF: forearm<br />
blood fl ow) (modifi cat după 29 ).<br />
Evaluarea vasodilataţiei independente de endoteliu. Concomitent cu măsurarea<br />
FMD, evaluarea funcţiei endoteliale necesită şi măsurarea vasodilataţiei inde-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 23<br />
pendente de endoteliu, în vederea disocierii celor două efecte (Figura 4). Astfel,<br />
după o perioadă de repaus de cel puţin 10 minute, necesară restabilirii fl uxului<br />
bazal, se administrează o singură doză de 0,4 mg nitroglicerină (NTG) spray<br />
sau sublingual (donor exogen de NO). Se măsoară diametrul luminal al arterei<br />
brahiale la 4 minute de la administrarea NTG, acesta fi ind considerat momentul<br />
vasodilataţiei maxime 30 .<br />
Deşi metoda este înalt dependentă de evaluator şi necesită o bună complianţă<br />
din partea pacientului, prezintă avantajele de a fi non-invazivă, sigură, simplu şi<br />
rapid de efectuat, având o bună reproductibilitate (în laboratoarele specializate,<br />
coefi cientul de variaţie intraobservator este de cca 3-4%) 40 . Implicaţiile clinice<br />
ale metodei sunt importante din punct de vedere diagnostic, prognostic şi terapeutic.<br />
Astfel, studii recente arată că FMD este deprimată la subiecţii cu factori<br />
de risc cardiovascular, scăderea FMD reprezentând un marker precoce pentru<br />
ateroscleroza subclinică 45 ; în plus, s-a demonstrat că FMD se corelează cu<br />
funcţia endotelială de la nivel coronarian 36 . Totodată, FMD reprezintă un factor<br />
de prognostic pentru apariţia evenimentelor cardiovasculare ulterioare 46 . Din<br />
punct de vedere terapeutic, FMD poate fi ameliorată prin modifi carea factorilor<br />
de risc cardiovascular, precum şi prin utilizarea medicamentelor ce scad acest<br />
risc. De altfel, FMD a început a fi utilizată în studii clinice pentru evaluarea<br />
răspun sului la diverse terapii.<br />
Totuşi, în ce măsură această tehnică de evaluare a funcţiei endoteliale poate fi<br />
introdusă în scorurile de calculare a riscului cardiovascular global şi în protocoalele<br />
de urmărire a tratamentului specifi c al aterosclerozei şi complicaţiilor acesteia<br />
necesită cercetări suplimentare.<br />
Pletismografi a prin “gauge-strain” reprezintă o altă modalitate non-inva zivă<br />
de evaluare a funcţiei endoteliale (Figura 5). Tehnnica este similară cu evaluarea<br />
FMD, dar în loc de modifi cările diametrului arterial, aceasta măsoară modifi<br />
cările fl uxului sanguin de la nivelul antebraţului (“forearm blood fl ow”, FBF),<br />
determinate de hiperemia reactivă obţinută prin ischemia indusă de umfl area<br />
manşetei (similar modelului din Figura 4). FBF este măsurat cu ajutorul unui<br />
dispozitiv special, numit “strain gauge”, plasat la nivelul grosimii maxime al<br />
antebraţului şi conectat la un pletismograf. FBF este exprimat în ml/100 ml de<br />
ţesut de antebraţ/minut şi este măsurat la fi ecare 15 secunde după desumfl area<br />
manşetei, permiţând trasarea curbei timp-fl ux 10 . Următorii parametri sunt calculaţi:<br />
fl uxul sanguin maxim din timpul hiperemiei reactive, variaţia procentuală a<br />
fl uxului, precum şi aria de sub curba timp-fl ux (Figura 5) 47 .<br />
Dintre tehnicile aplicate la nivelul microcirculaţiei, cea mai utilizată se bazează<br />
pe folosirea Dopplerul prin laser digital pentru evaluarea funcţiei endoteliale de<br />
la nivelul pielii 30 , dar această tehnică este încă în fază de cercetare.
24 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
3.1.2. Determinarea markerilor biochimici corelaţi cu disfuncţia endotelială<br />
Ateroscleroza reprezintă un proces dinamic, determinat de combinaţia dintre<br />
disfuncţia endotelială, infl amaţie şi tromboză48 . Astfel, modifi cările endoteliale<br />
promovează infl amaţia la nivelul plăcii de aterom, care favorizează complicarea<br />
acesteia prin eroziune sau ruptură. Factori precum colagenul subendotelial,<br />
fac torul tisular sau factorul von Willebrand sunt expuşi la suprafaţa vasului şi<br />
deter mină activarea protrombotică. În ultimii ani au apărut şi s-au dezvoltat o<br />
serie de markeri biochimici de infl amaţie şi activare trombocitară, prin care se<br />
poate evalua funcţia endotelială şi, implicit, se poate completa profi lul de risc<br />
cardio vascular al pacienţilor. Dintre aceştia cei mai importanţi sunt proteina<br />
C reactivă, ligandul CD40, o serie de molecule de adeziune (de exemplu, Pselectina),<br />
factorul von Willebrand, interleukinele 6 şi 18, microalbuminuria,<br />
marke rii stresului oxidativ28,49 .<br />
Studii recente arată că proteina C reactivă (PCR), determinată prin metoda<br />
high sensitivity, nu reprezintă doar un marker al infl amaţiei plăcii de aterom,<br />
dar şi un mediator al progresiei bolii prin afectarea funcţiei endoteliale, precum<br />
şi prin promovarea infl amaţiei şi a trombogenezei. Astfel, s-a demonstrat că<br />
PCR determină scăderea funcţiei NO-sintetazei şi a producţiei endoteliale de<br />
NO, cu creşterea eliberării de substanţe vasoconstrictoare, cum este endotelina-<br />
1. Totodată, PCR stimulează apoptoza celulelor endoteliale şi afectează supravieţuirea<br />
şi diferenţierea celulelor progenitoare endoteliale. În consecinţă, PCR<br />
poate fi privită ca un marker indirect, dar important pentru evaluarea funcţiei<br />
endo teliale50 .<br />
Ligandul CD40 este o proteină transmembranară prezentă la nivelul trombocitului,<br />
care împreună cu receptorul sau CD40 reprezintă un determinant important<br />
al proceselor infl amatorii care duc la tromboză vasculară. După stimularea plachetară,<br />
CD40 este rapid expus pe suprafaţa trombocitului şi clivat, generând un<br />
fragment solubil sCD40L, care are activitate protrombotică mare. Astfel, nivele<br />
sanguine ridicate de CD40 sau sCD40L ar putea sugera prezenţa plăcilor de<br />
aterom instabile, dar acest domeniu este încă în fază de cercetare30 .<br />
Moleculele de adeziune, P-selectina (CD62P) şi CD63 sunt situate pe suprafaţa<br />
trombocitului, unde mediază interacţiunea acestuia cu leucocitul în procesul de<br />
formare a trombilor. Determinarea lor ar putea reprezenta un marker de activare<br />
trombocitară, dar şi în această direcţie sunt necesare studii suplimentare.<br />
Se ştie că endoteliul lezat exprimă pe suprafaţă o cantitate mare de factor von<br />
Willebrand, care prin legarea sa de glicoproteina Ib a trombocitelor determină<br />
adeziunea acestora. Determinarea sa reprezintă atât un marker de disfuncţie<br />
endotelială, cât şi de adeziune plachetară.<br />
Unele citokine proinfl amatorii, cum ar fi interleukinele 6 şi 18, sunt implicate<br />
în vulnerabilitatea plăcii de aterom. Acestea induc apoptoza celulelor endoteliale,
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 25<br />
iar pierderea lor poate descoperi material protrombotic subendotelial. În plus,<br />
cito kinele proinfl amatorii pot induce expresia metaloproteinazelor matriciale.<br />
Acestea degradează colagenul subendotelial, slăbind aderenţa endoteliului la<br />
matrixul subiacent, cu fi surarea/ruperea acestuia şi activarea proceselor trombotice.<br />
În consecinţă, determinarea interleukinelor reprezintă un marker indirect de<br />
disfuncţie endotelială 51 .<br />
Un alt marker important de disfuncţie endotelială, uşor de determinat în<br />
practica clinică curentă, este reprezentat de microalbuminurie. Aceasta indică<br />
hiperpermeabilitatea endoteliului vascular pentru macromolecule. Recent s-a<br />
arătat că creşterea ratei de eliminare urinară de albumină peste 10 mg/zi se asociază<br />
cu o creştere importantă a riscului pentru boala aterosclerotică în popu laţia<br />
generală 49 .<br />
Înţelegerea mai bună a căilor de reglare a funcţiilor endoteliale oferă noi<br />
perspective de evaluare a acestora 49 . Astfel de perspective oferă caveolina-1,<br />
o moleculă implicată în turnover-ul NOS, şi implicit în eliberarea de NO prin<br />
diverşi stimuli 52 . O altă moleculă în curs de cercetare este endotelina-1, un<br />
peptid pro-infl amator, pro-fi brotic şi vasoconstrictor produs în special de către<br />
endoteliu. Creşterea activităţii acesteia a fost identifi cată la pacienţii hipertensivi<br />
şi pare să refl ecte disfuncţia endotelială 53 . O altă direcţie de cercetare constă în<br />
evaluarea celulelor endoteliale progenitoare. Acestea sunt celule derivate din<br />
măduva osoasă, care au capacitatea de a se diferenţia în celule endoteliale şi<br />
joacă un rol foarte important în repararea stratului endotelial. Nivelul circulant al<br />
acestui tip celular este invers proporţional cu gradul disfuncţiei endoteliale. S-a<br />
dovedit că terapia cu statine creşte numărul de celule progenitoare endoteliale;<br />
în plus, transplantul unor astfel de celule în cordul ischemic poate promova neovascularizaţia<br />
şi transdiferenţierea în cardiomiocite 54 .<br />
În ultimii ani s-au adunat numeroase şi convingătoare dovezi privind rolul pe<br />
care îl joacă stresul oxidativ şi speciile reactive de oxigen (SRO) în etiologia şi<br />
pro gresia aterosclerozei, determinarea diferitelor tipuri de SRO putând reprezenta<br />
o metodă importantă de evaluare a disfuncţie endoteliale 55 .<br />
În concluzie, determinarea markerilor biochimici are avantajul de a fi o<br />
metodă simplă, puţin costisitoare, şi cu o reproductibilitate excelentă. Cu toate<br />
acestea, stabilirea legăturii dintre aceştia şi severitatea disfuncţiei endoteliale,<br />
precum şi valoarea lor prognostică pentru evenimentele cardiovasculare majore<br />
necesită studii suplimentare.<br />
3.1.3. Determinarea factorilor genetici corelaţi cu disfuncţia endotelială<br />
Mai mult de 30-40% din variabilitatea tensiunii arteriale este atribuită fac tori<br />
lor genetici. Cum disfuncţia endotelială este strâns corelată cu apariţia hipertensiunii<br />
arteriale, este de aşteptat ca şi aceasta să fi e puternic condiţionată genetic.
26 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
De altfel, disfuncţia endotelială a fost demonstrată la copiii normotensivi ai<br />
subiecţilor hipertensivi 56 . În prezent, sunt studiate gene precum cele ale enzimei<br />
de conversie a angiotensinei, enzimei de conversie a endotelinei-1, sintetazei NO<br />
endoteliale, ale superoxiddismutazei, ale anumitor mediatori pro-infl amatori etc.<br />
În consecinţă, studiul bazei moleculare a disfuncţiei endoteliale prin determinarea<br />
markerilor genetici ar putea fi o metodă deosebit de utilă în viitor.<br />
3.2. Determinarea parametrilor de remodelare şi rigiditate arterială<br />
Disfuncţia endotelială şi ateroscleroza incipientă pot duce la scăderea elasticităţii<br />
vasculare şi la apariţia rigidităţii arteriale. În prezent, indicii de rigiditate<br />
arterială sunt consideraţi markeri ai aterosclerozei subclinice şi, în consecinţă,<br />
factori de prognostic pentru evenimentele cardiovasculare majore (Figura 3).<br />
Componentele structurale ale peretelui vascular, fi brele de colagen şi elastină,<br />
sunt determinanţi importanţi ai rigidităţii arterelor mari. Prezenţa diverşilor stimuli<br />
locali poate duce la dezechilibru între componenta elastică şi cea de colagen,<br />
cu creşterea sintezei matricei extracelulare. Acesta reprezintă unul din mecanismele<br />
implicate în rigidizarea arterelor mari produsă de vârstă57 . Pe de altă parte,<br />
tonusul fi brelor musculare netede poate infl uenţa şi el rigiditatea arterelor mari şi<br />
medii58 . În ultimii ani, este studiată ipoteza conform căreia funcţia endotelială şi,<br />
implicit, sinteza locală de NO poate modula rigiditatea arterială3,13,44,59,60 .<br />
Figura 6. Conturul undei pulsului (IxA: index de augmentare; PA: presiunea de augmentare; PP:<br />
presiunea pulsului; Pi: punctul de infl exiune; TAS: tensiunea arterială sistolică; TAD: tensiunea<br />
arterială diastolică; TEVS: timpul de ejecţie al ventriculului stâng) (modifi cat după 68 ).<br />
Evaluarea rigidităţii arteriale din punct de vedere clinic devine din ce în<br />
ce mai importantă ca urmare a dezvoltării în ultimul timp a unor tehnici non-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 27<br />
invazive. Utilizarea individualizată a acestor tehnici se bazează pe distincţia între<br />
structura şi funcţia diferitelor teritorii vasculare. Astfel, rigidizarea aortei şi a<br />
arterelor mari va determina creşterea vitezei undei pulsului şi a presiunii pulsului<br />
(creşte presiunea sistolică şi scade cea diastolică) 61 . Rigidizarea teritoriului de<br />
distribuţie (acolo unde se produce refl ectarea undei pulsului de la periferie spre<br />
centru) va creşte viteza undei refl ectate, cu modifi carea implicită a conturului<br />
undei pulsului (Figura 6). Anumite tehnici pot studia arterele mari, altele teritoriul<br />
arterelor mici de refl exie, iar altele pot da informaţii despre ambele teritorii.<br />
Tehnicile folosite pentru evaluarea rigidităţii arteriale includ măsurarea vitezei<br />
undei pulsului, folosirea ultrasonografi ei pentru determinarea modifi cările de<br />
diametru sau arie a vasului şi analiza formei undei pulsului 13 .<br />
3.2.1. Măsurarea vitezei undei pulsului (“pulse wave velocity”, PWV)<br />
Unda pulsului este generată de fi ecare ejecţie ventriculară şi se propagă cu o<br />
anumită viteză (PWV) de-a lungul arborelui arterial. Propagarea acestei unde este<br />
determinată de proprietăţile elastice ale vasului: cu cât distensibilitatea vasului<br />
este mai mică, cu atât viteza de propagare a undei este mai mare. Prin urmare,<br />
PWV este direct proporţională cu rigiditatea arterială şi, în acelaşi timp, reprezintă<br />
un parametru important pentru evaluarea precoce a aterosclerozei 62,63 .<br />
Ejecţia ventriculară generează o undă anterogradă, care se îndepărtează de<br />
inimă. Această undă este refl ectată de la nivelul arborelui arterial, generând o undă<br />
retrogradă, direcţionată către inimă. La subiecţii tineri, viteza undei pulsului este<br />
mică, şi astfel, unda pulsului refl ectată ajunge la nivelul aortei după închiderea<br />
valvei aortice. De aceea, presiunea sistolică în aortă rămâne nemodifi cată, iar<br />
unda retrogradă creşte presiunea centrală diastolică, cu o creştere a presiunii de<br />
perfuzie coronariană; acesta este principalul mecanism fi ziologic de creştere a<br />
perfuziei coronariene în timpul diastolei. La pacienţii cu factori de risc, cum ar fi<br />
hipertensiunea arterială sau diabetul zaharat, viteza undei pusului este crescută de<br />
la 5 m/s până la cca 20 m/s, ducând la o întoarcere precoce a undei retrograde din<br />
periferie către aortă. Astfel, aceasta ajunge la aortă în timpul ejecţiei ventriculului<br />
stâng, adăugând un surplus de presiune şi crescând presiunea arterială sistolică<br />
centrală, cu scăderea presiunii arteriale diastolice şi, în consecinţă, şi a perfuziei<br />
coronariene. Consecinţele sunt reprezentate de creşterea postsarcinii ventriculului<br />
stâng şi a consumului miocardic de oxigen, împreună cu scăderea fl uxului de<br />
sânge coronarian la nivel subendocardic în timpul diastolei. Aceste mecanisme<br />
sunt încriminate în apariţia disfuncţiei subclinice a ventriculului stâng, deoarece<br />
este demonstrat faptul că rigiditatea arterială poate cauza disfuncţia straturilor<br />
musculare subendocardice ale ventriculului stâng 64 . În plus, recent s-a arătat că<br />
rigiditatea arterelor mari reprezintă un predictor independent al mortalităţii la<br />
pacienţii hipertensivi.
28 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
Viteza undei pulsului (PWV) se măsoară în mod uzual ca raportul dintre distanţa<br />
între două puncte de pe traiectul undei pulsului (D) şi timpul de parcurgere a<br />
acestei distanţe (Δt). Aceasta presupune înregistrarea concomitentă a undelor de<br />
puls la două nivele arteriale, fi ind disponibile comercial diverse aparate, cum ar fi<br />
Complior. Recent, s-au dezvoltat noi programe informatice (Aloka), capabile să<br />
măsoare PWV la nivelul unui singur nivel arterial, respectiv al arterei carotide 65 .<br />
Totuşi, acest software este încă în curs de validare şi necesită mai multe dovezi<br />
pentru implementarea sa în practica clinică. Măsurarea PWV este o metodă<br />
simplă, non-invazivă şi cu o bună reproductibilitate. Ea ar putea îmbunătăţi<br />
aprecierea riscului cardiovascular global şi, de asemenea, s-ar putea dovedi o<br />
ţintă terapeutică mai efi cientă decât simpla măsurare a tensiunii arteriale, însă<br />
aceste ipoteze au nevoie de evaluare ulterioară.<br />
3.2.2. Tehnica ultrasonografi că de evaluare a parametrilor de remodelare arterială şi<br />
rigiditate arterială<br />
Ecografi a vasculară de înaltă rezoluţie este metoda standard de evaluare atât<br />
a modifi cărilor morfologice cât şi a celor funcţionale care însoţesc procesul de<br />
ateroscleroză. Astfel, remodelarea vasculară se evaluează prin măsurarea grosimii<br />
intimă-medie (Figura 7), în timp ce parametrii de rigiditate arterială se evaluează<br />
cu ajutorul unei noi tehnici ultrasonografi ce ce foloseşte o sondă lineară de<br />
înaltă rezoluţie de 7,5-10 MHz dotată cu sistem “echo-tracking” 66 . Acest sistem<br />
determină în timp real şi continuu semnalele provenite de la peretele vascular,<br />
folosind curenţi de radiofrecvenţă. Evaluarea parametrilor de rigiditate arterială<br />
se bazează pe modifi carea diametrului vascular în sistolă şi diastolă; o diferenţă<br />
semnifi cativă de diametru între sistolă şi diastolă caracterizează un vas elastic, în<br />
timp ce o diferenţă minimă este specifi că unui vas rigid (Figura 8).<br />
Figura 7. Măsurarea grosimii intima-medie (ACI: artera carotidă internă; ACC: arteră carotidă<br />
comună).
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 29<br />
Figura 8. Principiul metodei “echo-tracking” (Dd: diametrul diastolic; Ds: diametrul sistolic).<br />
Tehnica necesită obţinerea iniţial a unei imagini corecte a arterei carotide<br />
co mu ne drepte (ACCD). Ulterior, prin echo-tracking la nivelul pereţilor vasculari<br />
anterior şi posterior se înregistrează modifi cările de diametru. Acestea sunt<br />
cap tate, amplifi cate şi exprimate grafi c sub formă de undă arterială (Figura 9).<br />
Prin analiza ulterioară a acestei unde arteriale, calibrată în funcţie de tensiunea<br />
arte rială măsurată la nivelul arterei brahiale, sunt determinaţi indicii de rigiditate<br />
arte rială: modulul elastic independent de presiune – modulul Young, indicele β<br />
de rigi ditate arterială dependent de presiune, indexul de augmentare, precum şi<br />
viteza locală a undei pulsului 65 (Tabelul 3).<br />
Figura 9. Ecranul de operare “echo-tracking”.
30 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
Tabelul 3. Indicii de rigiditate arterială şi formulele de calcul prin metoda “echo-tracking”<br />
Indice de rigiditate arterială Formula de calcul Unitatea de măsură<br />
Modulul elastic - Ep (TAS-TAD)/{(Ds-Dd)/Dd)} KPa<br />
Complianţa arterială - AC π/4(Ds 2 -Dd 2 )/(TAS-TAD) cm 2 /mmHg<br />
Indexul de augmentare - IxA PA/PP %<br />
Viteza undei pulsului - PWV ΔP/β m/s<br />
Indicele de rigiditate arterială - β ln(TS/TD)/{(Ds-Dd)/Dd)} -<br />
Ds: diametrul sistolic; Dd: diametrul diastolic; ln: logaritm; PA: presiunea de augmentare; PP: presiunea pulsului; TAD: tensiunea arterială<br />
diastolică; TAS: tensiunea arterială sistolică.<br />
O altă metodă ultrasonografi că utilizează un nou sistem de interpretare a<br />
undei pulsului, respectiv “Wave Intensity Analysis” (WI). Aceasta reprezintă o<br />
teh nică de analiză în timp real a deplasării undei pulsului arterial prin sistemul<br />
vas cular, utilizând trei parametrii şi anume: modifi carea continuă a presiunii<br />
fl uxu lui arterial - ΔP (determinată de modifi carea diametrului vascular în sistolă<br />
şi diastolă, măsurată prin echo-tracking); modifi carea continuă a vitezei de deplasare<br />
a undei arteriale - ΔU (determinată prin ecografi e Doppler), şi timpul necesar<br />
deplasării undei de la nivelul cordului spre periferie - Δt . WI este calculat astfel:<br />
(ΔP/Δt)(ΔU/Δt) 67 .<br />
Figura 10. Analiza prin “wave intensity” (modifi cat după 67 ).<br />
S-a demonstrat ca WI reprezintă un indicator hemodinamic ce redă inter acţiunea<br />
ventriculo-arterială (Figura 10). Am discutat deja că fi ecare ejecţie ventriculară<br />
generează o undă de puls care se propagă anterograd de-a lungul arborelui arterial.<br />
Pe grafi cul analizei WI aceasta reprezintă unda de compresie, care se corelează<br />
direct cu funcţia contractilă a VS. La sfârşitul sistolei şi începutul diastolei ven-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 31<br />
triculare se înregistrează o a două undă, numită unda de expansiune, care se corelează<br />
predominat cu performanţa diastolică a VS. Refl ecţia undei pulsului de la<br />
nivel periferic este de asemenea înregistrată sub forma undei refl ectate, aceasta<br />
fi ind corelată cu gradul rigidităţii arteriale 67 .<br />
3.2.3. Analiza formei undei pulsului<br />
Unda pulsului poate fi înregistrată prin tonometria prin aplanaţie (Figura 6) 68 .<br />
Parametrul cel mai utilizat în evaluarea rigidităţii arteriale este indexul de augmen<br />
tare. Acesta oferă informaţii atât despre proprietăţile elastice ale vasului, dar<br />
şi despre integritatea endoteliului 69 .<br />
4. Disfuncţia endotelială şi factorii de risc cardiovasculari<br />
Deşi asocierea dintre factorii de risc cardiovasculari şi boala aterosclerotică<br />
este demonstrată, mecanismele prin care aceştia acţionează nu sunt pe deplin<br />
elucidate. Endoteliul vascular, prin localizarea sa strategică şi numeroasele sale<br />
roluri biologice, ar putea reprezenta veriga de legătură dintre prezenţa factorilor<br />
de risc şi dezvoltarea aterosclerozei 8 . De altfel, toţi factorii de risc cardiovasculari<br />
(tradiţionali sau non-tradiţionali) determină disfuncţie endotelială (DE) 70 . Mecanis<br />
mul principal constă, aşa cum am arătat, în producerea în exces de SRO cu<br />
creşterea stresului oxidativ, ceea ce duce la scăderea biodisponibilităţii NO şi la<br />
promovarea leziunilor vasculare 71 .<br />
Riscul de a dezvolta disfuncţie endotelială creşte cu numărul factorilor de risc<br />
prezenţi 72 . Cu toate acestea, există o susceptibilitate variată a indivizilor pentru<br />
dezvoltarea disfuncţiei endoteliale în prezenţa factorilor de risc 73 , determinată<br />
probabil de predispoziţia genetică, factori hemodinamici locali sau alţii factori<br />
încă nedescoperiţi. În consecinţă, luând în considerare rolul esenţial pe care îl au<br />
în procesul de ateroscleroză, DE şi rigiditatea arterială pot fi privite ca „ultimul<br />
risc al factorilor de risc“ 8 .<br />
4.1. DE, sindromul metabolic şi diabetul zaharat<br />
Sindromul metabolic este defi nit ca prezenţa a cel puţin 3 din următoarele:<br />
obezitate abdominală, creşterea concentraţiei de TG, scăderea concentraţiei de<br />
HDL-colesterol, HTA, valori crescute ale glicemiei à jeun. Cheia sindromului<br />
metabolic este reprezentată de rezistenţa la insulină. Numeroase studii au arătat<br />
că subiecţii cu rezistenţă la insulină asociază DE 74 . Astfel, într-un studiu recent,<br />
pacienţii obezi cu rezistenţă la insulină şi cei cu DZ tip 2 au avut o reducere a<br />
FMD cu 40% şi respectiv 55%, comparativ cu subiecţii normali 75 . Mai mult,<br />
într-un alt studiu s-a arătat că rezistenţa la insulină reprezintă un determinant<br />
independent al DE la subiecţi tineri (vârsta medie 35 ani), normotensivi, rude
32 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
de gradul I ale pacienţilor cu DZ tip 2 76 , sugerând că DE apare la aceşti subiecţi<br />
încă din stadiile subclinice ale DZ şi bolii aterosclerotice. Şi într-adevăr, dintr-un<br />
lot de 840 de femei non-obeze, aparent sănătoase, 102 au prezentat la momentul<br />
includerii în studiu DE, acestea dezvoltând după 6 ani de urmărire DZ tip 2;<br />
fi ecare procent de FMD scăzut s-a asociat cu o creştere semnifi cativă a riscului<br />
relativ de apariţie a DZ de 32% 77 .<br />
4.2. DE şi dislipidemia<br />
Lipidele reprezintă elemente esenţiale în iniţierea şi, mai ales, în progresia<br />
procesului de ateroscleroză, prin oxidarea particulelor de LDL în intima vasculară<br />
stimulându-se sinteza mediatorilor de infl amaţie şi tromboza. Hipercolesterolemia<br />
determină DE 78 , probabil prin mecanisme care includ mai degrabă scăderea răspunsului<br />
vasodilatator la NO decât diminuarea sintezei acestuia 9 .<br />
4.3. DE şi hipertensiunea arterială<br />
Hipertensiune arterială este asociată cu DE şi creşterea rigidităţii arteriale 6,70 .<br />
Astfel, s-a demonstrat că pacienţii cu HTA au avut un răspuns vasodilatator<br />
dependent de endoteliu redus la injectarea de acetilcolină, în timp ce răspunsul<br />
vasodilatator independent de endoteliu, la administrarea de nitroprusiat de sodiu,<br />
a fost normal 79 . În plus, inhibarea NO prin injectarea de L-NMMA a crescut<br />
semni fi cativ TA şi rezistenţa vasculară periferică totală 80 . Cu toate că încă nu este<br />
clar stabilit dacă DE este cauza sau consecinţa creşterii TA, prezenţa acesteia la<br />
pacienţii hipertensivi creşte semnifi cativ riscul cardiovascular 70,81 .<br />
4.4. DE şi fumatul<br />
Asocierea dintre fumat şi creşterea mortalităţii cardiovasculare este bine<br />
cunoscută încă de acum 50 de ani. Numeroase mecanisme contribuie la creşterea<br />
riscului cardiovascular la fumători, printre care producerea de modifi cări importante<br />
în structura şi funcţia endoteliului vascular. Astfel, fumatul determină scăderea<br />
activităţii eNOS, iniţiind procesul de ateroscleroză, iar prin stimularea SRO<br />
şi a peroxidării lipidice creşte expresia moleculelor de adeziune, a trombozei<br />
şi infl amaţiei, favorizând complicarea plăcii de aterom. Numeroase studii au<br />
demons trat scăderea dependentă de doză a vasodilataţiei dependentă de endoteliu<br />
în circulaţia periferică şi coronariană la fumători 70,82 . Mai mult, acelaşi efect a<br />
fost descris şi la fumatorii pasivi 83 .<br />
5. Disfuncţia endotelială ca sindrom clinic<br />
Ca o consecinţă a faptului că se asociază cu majoritatea bolilor cardiovasculare<br />
şi că poate prezice evenimentele cardiovasculare majore, DE poate fi privită ca<br />
un „sindrom clinic“ 8 . Astfel, DE mediază progresia de la factorii de risc la boala
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 33<br />
coronariană ischemică şi ulterior, la remodelarea ventriculară şi insufi cienţa cardia<br />
că 84 .<br />
5.1. DE şi boala coronariană ischemică<br />
DE coronariană este asociată cu ischemia miocardică. Numeroase studii au<br />
demonstrat prezenţa vasoconstricţiei paradoxale după administrarea de acetilcolină<br />
la pacienţii cu boală coronariană ischemică 85 . În acelaşi timp, alte studii au<br />
arătat relaţia directă între prezenţa DE la nivel microvascular şi angina pectorală,<br />
la pacienţii cu artere coronare normale angiografi c 86 . Exerciţiul fi zic acţionează<br />
ca un factor protector coronarian tot prin intermediul endoteliului, determinând<br />
vaso dilataţie dependentă de endoteliu 87 . De asemenea, trebuie reamintit rolul<br />
esenţial pe care îl are DE în etiopatogenia SCA, fi ind un factor determinant în<br />
vulnerabilitatea plăcii de aterom prin promovarea infl amaţiei şi trombozei 8,88,89 .<br />
5.2. DE şi insufi cienţa cardiacă<br />
DE favorizează progresia spre insufi cienţă cardiacă. Astfel, DE coronariană<br />
este prezentă încă din stadiile subclinice, asimptomatice, ale disfuncţiei VS<br />
(FEVS >45%) la pacienţii cu artere coronare normale angiografi c 90 . În plus,<br />
gradul DE se corelează cu severitatea ICC 91 , probabil datorată scăderii NO cu<br />
reducerea marcată a efectului inotrop pozitiv indus de către acesta 92,93 .<br />
6. Disfuncţia endotelială ca factor de prognostic pentru<br />
evenimentele cardiovasculare majore<br />
Disfuncţia endotelială, coronariană sau sistemică, reprezintă un factor de<br />
prog nostic puternic şi independent pentru evenimentele cardiovasculare majore.<br />
Astfel, evaluarea non-invazivă a funcţiei endoteliale ar putea fi introdusă în scorurile<br />
de calculare a riscului cardiovascular global.<br />
Numeroase studii au arătat că prezenţa DE la nivel coronarian prezice ris cul<br />
de apariţie al evenimentelor cardiovasculare majore la pacienţii cu BCI constituţia.<br />
Astfel, Al Suwaidi et al. au demonstrat că din 157 de pacienţi cu BCI<br />
minimă, cei cu răspuns vasodilatator redus în circulaţia coronariană au prezentat<br />
semnifi cativ mai multe evenimente cardiovasculare majore după o perioadă de<br />
urmărire de 28 luni decât cei cu funcţie endotelială normală 73 (Figura 11). Similar,<br />
Schachinger et al. au găsit aceeaşi asociere la 147 de pacienţi, după o perioadă<br />
de urmărire de 7,7 ani 46 . Recent, valoarea predictivă a DE pentru evenimentele<br />
cardiovasculare majore a fost confi rmată de studiul WISE (“Women’s Ischemia<br />
Syndrome Evaluation”), la 163 de femei urmărite timp de 4 ani 94 . Totodată, DE<br />
prezice un risc crescut pentru evenimente CV şi la pacienţii cu artere coronare<br />
normale angiografi c 95 .
34 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
Figura 11. Disfuncţia endotelială (DE) ca factor predictiv al evenimentelor cardiovasculare majore.<br />
Grupul 3 (subiecţi cu DE severă la intrarea în studiu, demonstrată prin vasoconstricţie coronariană<br />
paradoxală la administrarea de acetilcolină) s-a asociat semnifi cativ cu apariţia evenimen<br />
telor cardiovasculare majore după o perioadă de urmărire de 28 luni, comparativ cu grupul 1<br />
(subiecţi normali) sau cu grupul 2 (subiecţi cu DE uşoară) (p
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 35<br />
litate CV, iar folosirea lor în practica clinică poate completa profi lul de risc al<br />
pacienţilor 100 . Dintre parametrii de rigiditate arterială, PWV şi indexul de augmentare<br />
(IxA) sunt cei mai studiaţi. Astfel, s-a arătat că mortalitatea cardio vasculară<br />
este crescută la pacienţii hipertensivi cu o valoare a PWV peste 14 m/s 63 .<br />
Totodată, un IxA cu valori crescute este un predictor independent de morta litate<br />
CV pentru pacienţii cu BCI 101 . Mai mult, s-a arătat că IxA este un predictor al<br />
mortalităţii chiar la pacienţii care au PWV normal 102 .<br />
Figura 12. Ameliorarea DE (evaluată prin FMD - fl ow mediated dilation) s-a asociat cu reducerea<br />
apariţiei evenimentelor cardiovasculare acute (modifi cat după 99 ).<br />
În consecinţă, aceste metode non-invazive sunt propuse în practica clinică atât<br />
pentru diagnosticul aterosclerozei subclinice şi a calculării riscului cardiovascular<br />
global, cât şi pentru aplicarea şi urmărirea unei terapii corespunzătoare.<br />
7. Strategii terapeutice cu efecte pe disfuncţia endotelială<br />
Ca o consecinţă a rolului major jucat de DE şi rigiditatea arterială în iniţierea<br />
şi promovarea aterosclerozei, au apărut şi s-au dezvoltat strategii terapeutice<br />
capabile să amelioreze funcţia endotelială şi să îmbunătăţească prognosticul CV.<br />
Astfel, studii experimentale şi clinice au arătat benefi ciul unor clase de medicamente<br />
sau a unor măsuri non-farmacologice 70 .<br />
7.1. Donorii exogeni de NO<br />
Efectele benefi ce ale donorilor exogeni de NO pentru diverse arii terapeutice<br />
au fost îndelung studiate103 . Recent au apărut primele date importante care demons<br />
trează că folosirea nitraţilor poate îmbunătăţi prognosticul CV. Astfel, în
36 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
2004 au fost publicate rezultatele studiului A-HeFT (African-American Heart<br />
Failure Trial), ce a cuprins 1050 de pacienţi de culoare. Acesta a arătat că utilizarea<br />
nitraţilor organici la pacienţii cu ICC NYHA III şi IV ameliorează semnifi -<br />
cativ prognosticul CV 104 . Asocierea de isosorbid dinitrat-hidralazina la terapia<br />
standard pentru IC a dus la o reducere de 43% a mortalităţii de toate cauzele şi<br />
de 33% a spitalizării pentru decompensarea IC, ca şi la îmbunătăţirea calităţii<br />
vieţii (Figura 13).<br />
Figura 13. În studiul A-HeFT, asocierea de isosorbid dinitrat-hidralazina la tratamentul pacienţilor<br />
cu ICC NYHA III-IV a redus semnifi cativ mortalitatea CV (modifi cat după 104 ).<br />
Un alt donor de NO, Nicorandilul şi-a demonstrat efectul benefi c nu numai<br />
prin ameliorarea anginei pectorale, dar şi prin reducerea semnifi cativă a riscului<br />
CV. Astfel, în studiul IONA (“Impact of Nicorandil in Angina”), ce a cuprins<br />
5126 de pacienţi, asocierea nicorandilului la terapia standard anti-anginoasă a<br />
scă zut semnifi cativ obiectivul combinat determinat de mortalitatea coronariană,<br />
infarc tul miocardic non-fatal sau spitalizarea neprogramată pentru angina pectorală<br />
(p=0,01), numărul de SCA (p=0,03) sau alte evenimente CV (p=0,03), compa<br />
rativ cu placebo 105 .<br />
7.2. Stimulatorii de NO<br />
Câteva strategii terapeutice folosite în bolile CV cresc disponibilitatea NO.<br />
Acestea includ: unele β-blocante, inhibitorii enzimei de conversie (IEC), sartanii,<br />
unele Ca-blocante şi inhibitorii de 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A reduc<br />
tază (statinele).<br />
Nebivololul, un β-blocant cardioselectiv, ameliorează vasodilataţia NOdepen<br />
dentă atât la subiecţii tineri sănătoşi cât şi la cei cu HTA, comparativ cu<br />
place bo sau cu atenololul, datorită capacităţii sale de a creşte eliberarea de NO
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 37<br />
(Figura 14) 106,107 . Un alt β-blocant, carvedilolul, ameliorează funcţia endotelială<br />
la pacien ţii cu risc CV înalt, probabil prin acţiune sa antioxidantă, cu reducerea<br />
degra dării NO 108 .<br />
Figura 14. Efectele favorabile ale nebivololului asupra DE (FBF: forearm blood fl ow) (modifi cat<br />
după 106 ).<br />
IEC reprezintă un alt grup de medicamente folosite pentru îmbunătăţirea funcţiei<br />
endoteliale 6 . Ei inhibă NADPH oxidaza, atât prin acumulare de bradikinină<br />
cât şi prin efect direct antioxidant, scăzând astfel producţia de SRO. Astfel, studiul<br />
BANFF a arătat că administrarea de quinapril la 80 de pacienţi cu BCI<br />
timp de 8 săptămâni a determinat ameliorarea funcţiei endoteliale 109 . Acest efect<br />
pozitiv pe funcţia endotelială a IEC 110 este probabil în legatură cu efectele lor<br />
benefi ce la pacienţii cu boală ischemică coronariană, demonstrate pentru ramipril<br />
şi perindopril în studiile HOPE 111 şi EUROPA 112 .<br />
Inhibitorii receptorilor de angiotensină (sartanii) pot de asemenea să crească<br />
biodisponibilitatea NO. Aceste mecanisme includ blocarea acţiunii angiotensinei<br />
2 cu reducerea factorilor de stres oxidativ, precum şi activarea receptorilor de<br />
AT2, cu stimularea eliberării de NO via bradikinina 6 . Există date care arată<br />
îmbunătăţirea semnifi cativă a funcţiei endoteliale prin administrarea de sartani<br />
la pacienţi hipertensivi, dislipidemici sau cu BCI 113 .<br />
Unele Ca-blocante, cum ar fi lercanedipina, au dovezi clinice care susţin efectul<br />
lor favorabil asupra funcţiei endoteliale, în special prin acţiunea lor antioxidantă,<br />
în timp ce altele nu au demonstrat nici un efect asupra DE 114 .<br />
Statinele şi-au dovedit efi cienţa în ameliorarea DE, independent de efectul lor<br />
hipolipemiant 115,116 . Ele inhibă activitatea PAI-1, a factorului tisular şi a factorilor<br />
de creştere, scad proliferarea şi migrarea celulelor musculare netede şi oxidarea<br />
intraintimală a particulelor de LDL. Totodată, cresc concentraţia de eNOS şi<br />
implicit de NO, reducând apoptoza şi infl amaţia şi crescând angiogeneza.
38 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
În ceea ce priveşte L-arginina, substrat al NO, există rezultate inconstante<br />
despre efectul său asupra DE. Astfel, din 17 studii despre efectele administrării<br />
orale de L-arginina, 15 din acestea susţin efectul benefi c pe DE, în timp ce alte 5<br />
nu au demonstrat nici un benefi ciu117 .<br />
Deşi estrogenii cresc eliberarea de NO şi vasodilataţia dependentă de acesta,<br />
putând inhiba şi proliferarea celulelor musculare netede şi oxidarea LDL, studiile<br />
clinice oferă date inconstante despre efectele lor pe ameliorarea func ţiei<br />
endo teliale. Astfel, studiul HERS (“Heart and Estrogen/Progestin Replace ment<br />
Study”) nu a arătat nici o asociere între administrarea de estrogeni şi medroxi<br />
pro gesteron şi îmbunătăţirea funcţiei endoteliale şi a prognosticului CV la<br />
pacien te postmenopauză cu BCI118 . Cu toate acestea, într-un subgrup al stu diului<br />
“Cardiovascular Health Study”, terapia de substituţie hormonală a dus la ameliorarea<br />
semnifi cativă a funcţiei endoteliale măsurate la nivelul arterei brahiale<br />
la femeile postmenopauză şi fără ateroscleroză constituită, sugerând că efectele<br />
terapiei de substituţie hormonală ar fi benefi ce pe DE doar în stadiile subclinice<br />
ale aterosclerozei119 .<br />
Tiazolidindionele sunt medicamente antidiabetice care stimulează receptorii<br />
PPARγ. Studii recente arată că ele pot reduce infl amaţia şi pot avea efecte favorabile<br />
pe funcţia endotelială6 .<br />
7.3. Măsuri non-farmacologice<br />
Unele măsuri non-farmacologice pot stimula producţia şi eliberarea de NO<br />
şi pot fi folosite în prevenţia bolilor CV. Astfel, efortul fi zic poate îmbunătăţi<br />
semni fi cativ vasodilataţia dependentă de endoteliu 120 . Totodată, sunt date recente<br />
care arată că vinul roşu poate creşte producţia de eNOS şi eliberarea de NO,<br />
determinând în acelaşi timp creşterea producerii de superperoxid, cu reducerea<br />
stressului oxidativ 121 . Alte surse de fl avonoizi antioxidanţi, cum ar fi ceaiul negru<br />
sau cacaoa, ar putea îmbunătăţi funcţia endotelială, însă nu există sufi ciente dovezi<br />
clinice care să certifi ce acest efect 6 . Alte studii sugerează că suplimentarea<br />
nutri ţională de vitamina C sau E, acizi graşi polinesaturaţi omega-3, precum şi<br />
folaţi ar putea ameliora DE la subiecţii cu factori de risc sau boală CV, însă rezultatele<br />
obţinute sunt inconstante, necesitând confi rmarea în studii mari 6,70 .<br />
8. Concluzii<br />
Disfuncţia endotelială şi consecinţele ei structurale, creşterea rigidităţii şi<br />
remodelarea arterială, sunt anomalii sistemice şi reprezintă elemente esenţiale<br />
în iniţierea şi progresia procesului de ateroscleroză. Din ce în ce mai multe<br />
dovezi clinice susţin că prezenţa factorilor de risc CV nu reprezintă singurul<br />
determinant al disfuncţiei endoteliale. Mai mult, integritatea funcţională a endo-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 39<br />
teliului vascular depinde de echilibrul între factorii de risc CV şi elementele vasculoprotective<br />
individuale, incluzând factorii genetici. Prezenţa DE şi a remodelării<br />
arteriale atât în circulaţia coronariană, cât şi în cea sistemică, poate fi privită<br />
ca factor independent de prognostic pentru evenimentele CV majore, evaluarea<br />
lor prin metode validate putând fi integrată în calcularea profi lului de risc CV<br />
global. În consecinţă, identifi carea precoce a DE reprezintă o ţintă terapeutică<br />
principală în prevenirea procesului de ateroscleroză, permiţând alegerea unor<br />
strategii terapeutice optime pentru ameliorarea prognosticului CV.<br />
Bibliografi e<br />
1. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of<br />
arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980; 288: 373-376.<br />
2. Moncada S, Higgs A. The L-arginine-NO pathway. N Engl J <strong>Med</strong> 1993; 329: 2002-<br />
2012.<br />
3. Willkinson IB, Quasem A, McEnjery CM, et al. Nitric oxide regulates local arterial<br />
distensibility in vivo. Circulation 2002; 105: 213-217.<br />
4. Giles TD. Aspects of Nitric Oxide in health and disease: a focus on hypertension and<br />
car dio vascular disease. J Clin Hypertens 2006; 8: 2-16.<br />
5. Park JB, Schiffrin EL. Small artery remodeling is the most prevalent (earliest?) form of<br />
target organ damage in mild essential hypertension. J Hypertens 2001; 19: 921-930.<br />
6. Rizzoni D, Porteri E, Guelfi D, et al. Structural alterations in subcutaneous small arteries<br />
of normotensive and hypertensive patients with non-insulin-dependent diabetes<br />
mellitus. Circulation 2001; 103: 1238-1244.<br />
7. Atye C, Asife S. Nitric Oxide and cardiovascular system. Anadolu Kardiol Derg 2006;<br />
6: 364-368.<br />
8. Monnink SH, van Haelst PL, van Boven AJ, et al. Endothelial dysfunction in patients<br />
with coronary artery disease: A comparison of three frequently reported tests. J Investig<br />
<strong>Med</strong> 2002; 50: 19-24.<br />
9. Raij L. Nitric Oxide in pathogenesis of cardiovascular disease. J Clin Hypertens 2006;<br />
8: 30-39.<br />
10. Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, et al. Non-invasive detection of endothelial<br />
dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340: 1111-<br />
1115.<br />
11. Virdis A, Ghiadoni L, Cardinal H, et al. Mechanisms responsible for endothelial dysfunction<br />
induced by fasting hyperhomocystinemia in normotensive subjects and patients<br />
with essential hypertension. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1106-1115.<br />
12. Lerman A, Zaheir AM. Endothelial function: cardiac events. Circulation 2005; 111:<br />
363-368.<br />
13. Oliver J, Webb D. Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic<br />
events. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 554-283.<br />
14. Schoen F, Catran RS. Blood Vessels in Pathologic basis of disease, Sixth Edition, WB<br />
Sounders Company. 494-497.<br />
15. Heiss C, Kleinbongard P, Dejam A, et al. Acute consumption of fl avonol-rich cocoa and<br />
the reversal of endothelial dysfunction in smokers. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1276-<br />
1283.<br />
16. DeSouza CA, Van Guilder G, Greiner JJ, et al. Basal endothelial nitric oxide release is<br />
preserved in overweight and obese adults. Obesity Research 2005; 13: 1303-1306.
40 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
17. Cockcroft JR. Exploring vascular benefi ts of endothelium-derived nitric oxide. Am J<br />
Hypertens 2005; 18: 177-183.<br />
18. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction. A marker of atherosclerotic<br />
risk. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 168-175.<br />
19. Cai H, Harrison DG. Endothelial dysfunction in cardiovascular disease: the role of<br />
oxidant stress. Circ Res 2000; 87: 840-844.<br />
20. Maadamanchi NR, Vendrov A, Runge MS. Oxidative stress and cardiac disease. Arteriosler<br />
Thromb Vasc Biol 2005; 25: 29-38.<br />
21. Hansson GK. Infl ammation, atheroslerosis and coronary artery disease. N Engl J <strong>Med</strong><br />
2005; 352: 1685-1695.<br />
22. Willkinson IB, Franklin SS, Cockcroft JR. Nitric Oxide and the regulation of large<br />
artery stiffness. Hypertension 2004; 44: 112-116.<br />
23. Behrendt D, Ganz P. Endothelial function: from vascular biology to clinical applications.<br />
Am J Cardiol 2002; 90: 40-48.<br />
24. Poredos P. Endothelial dysfunction and cardiovascular disease. Pathophysiol Haemost<br />
Thromb 2002; 32: 274-277.<br />
25. Loscalzo J. Nitric Oxide insuffi ciency, platelet activation and arterial thrombosis. Circ<br />
Res 2001; 88: 756-762.<br />
26. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, et al. Paradoxical vasoconstriction induced by acetylcholine<br />
in atherosclerotic coronary arteries. N Engl J <strong>Med</strong> 1986, 315: 1046-1051.<br />
27. Anderson TJ, Gerhard MD, Meredith IT, et al. Systemic nature of endothelial dysfunction<br />
in atherosclerosis. Am J Cardiol 1995; 75: 71-74.<br />
28. Verma S, Buchanan MR, Anderson TJ. Endothelial function testing as a biomarker of<br />
vas cular disease. Circulation 2003; 108: 2054-2059.<br />
29. Tousoulis D, Antoniades C, Stefanadis C. Evaluating endothelial function in humans: a<br />
guide to invasive and non-invasive techniques. Heart 2005; 91: 553-558.<br />
30. Deanfi eld J, Donnald A, Ferri C, et al. Endothelial function and dysfunction. Part I:<br />
Metho dological issues for assessment in the different vascular beds: A statement by<br />
the Working Group on Endothelin and Endothelial Factors of the European Society of<br />
Hyper tension. J Hypertens 2005; 23: 7-17.<br />
31. Cohn JN, Quyyumi AA, Hollenberg NK, et al. Surrogate markers for cardiovascular<br />
disease. Functional markers. Circulation 2004; 109: 31-46.<br />
32. Quyyumi AA. Endothelial function in health and disease: new insights into genesis of<br />
cardiovascular disease. Am J <strong>Med</strong> 1998; 105: 32-39.<br />
33. Quyyumi AA, Dakak N, Andrewes NP. Nitric Oxide activity in the human coronary and<br />
peripheral circulations. J Am Coll Cardiol 1995; 95: 1747-1755.<br />
34. Tousoulis D, Davies G, Lefroy DC. Variable coronary vasomotor responses to acetylcholine<br />
in patients with normal coronary arteriograms: evidence for localized endothelial<br />
dysfunction. Heart 1996; 75: 261-266.<br />
35. Doucette JW, Corl PD, Payne HM. Validation of Doppler guide wire for intravascular<br />
measurement of coronary artery fl ow velocity. Circulation 1992; 85: 1899-1911.<br />
36. Anderson AJ, Uehata A, Gerhard MD. Close relation of endothelial function in the<br />
human coronary and peripheral circulations. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1235-1241.<br />
37. Kuvin JT, Patel AR, Sliney KA, et al. Peripheral vascular endothelial function testing as<br />
a noninvasive indicator of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1843-<br />
1849.<br />
38. Taddei S, Viridis A, Ghiadoni L, et al. Vitamin C improves endothelium-dependent<br />
vaso di latation by restoring nitric oxide activity in essential hypertension. Circulation<br />
1988; 97: 2222-2229.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 41<br />
39. Taddei S, Viridis A, Ghiadoni L, et al. Ciclooxygenase inhibition restores nitric oxide<br />
activity in essential hypertension. Hypertension 1997; 29: 274-279.<br />
40. Lind L, Hall J, Johansson K. Evaluation of four different methods to measure endothelium-dependent<br />
vasodilation in the human peripheral circulation. Clin Sci 2002;<br />
102: 561-567.<br />
41. Rizzoni R, Porteri E, Castellano M, et al. Vascular hypertrophy and remodeling in<br />
secon dary hypertension. Hypertension 1996; 28: 785-790.<br />
42. Deng LY, Li JS, Schiffrin EL. Endothelium-dependent relaxation of small arteries from<br />
essential hypertensive patients: mechanism and comparison with normotensive subjects<br />
and with responses of vessels from spontaneously hypertensive rats. Clin Sci 1995; 88:<br />
611-622.<br />
43. Corretti MC, Anderson TJ, Benjamin JE, et al. Guidelines for the ultrasound assessment<br />
of endothelial-dependent fl ow mediated vasodilatation of the brachial artery. A report<br />
of the international brachial artery reactivity task force. J Am Coll Cardiol 2002; 39:<br />
257-265.<br />
44. Pyke KE, Tschakovsky ME. The relation between shear-stress and fl ow-mediated<br />
dilation: implication for the assessment of endothelial function. J Physiol 2005; 568:<br />
357-368.<br />
45. Joannides R, Haefeli WE, Linder L, et al. Nitric oxide is responsible for fl ow-mediated<br />
dilation of human peripheral conduit arteries in vivo. Circulation 1995; 91: 1314-<br />
1319.<br />
46. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary vasodilator<br />
dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation 2000;<br />
101: 1899-1906.<br />
47. Higashi Y, Sasaki S, Keigo N. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitor<br />
imi dapril on reactive hyperemia in patients with essential hypertension: relationship<br />
between treatment periods and resistance artery endothelial function. J Am Coll Cardiol<br />
2001; 37: 863-870.<br />
48. Ross R. Atherosclerosis – An infl ammatory disease. Nature 1999; 340: 115-126.<br />
49. Endemann DH, Schiffrin EL. Endothelial dysfunction. J Am Soc Nephrol 2004; 15:<br />
1983-1992.<br />
50. Libby P. Current concept of the pathogenesis of acute coronary syndromes. Circulation<br />
2001; 104: 356-372.<br />
51. Lerman A, Edwards BS, Hallet JW, et al. Circulating and tissue endothelin imunoreactivity<br />
in advanced atherosclerosis. N Engl J <strong>Med</strong> 1991; 325: 997-1001.<br />
52. Frank PG, Woodman SE, Park DS, et al. Caveolin, caveolae, and endothelial cell function.<br />
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 1161-1168.<br />
53. Cardillo C, Campia U, Killcoyne CM, et al. Improved endothelium-dependent vasodilation<br />
after blockade of endothelin receptors in patients with essential hypertension.<br />
Circulation 2002; 105: 452-456.<br />
54. Szmitko PE, Fedak PW, Weisel RD, et al. Endothelial progenitor cells: new hope for a<br />
broken heart. Circulation 2003; 107: 3093–3100.<br />
55. Levine RL, Williams J, Stadtman ER, et al. Carbonyl assays for determination of oxidatively<br />
modifi ed proteins. Methods Enzymol 1994; 233: 346-357.<br />
56. Taddei S, Viridis A, Mattei P, et al. Defective L-arginine nitric oxide pathway in offspring<br />
of essential hypertensive patients. Circulation 1996; 4: 1298-1303.<br />
57. Avolio AP, Chen S-G, Wang R-P. Effects on ageing on changing arterial compliance<br />
and left ventricular load in northern Chinese urban community. Circulation 1983; 68:<br />
50-58.
42 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
58. Gows BS. The infl uence of vascular smooth muscle on the viscoelastic properties of<br />
blood vessels. In Bergel DH, ed Cardiovascular Fluid Dynamics. London, UK: Aca demic<br />
Press 1972; 66-97.<br />
59. Stewart AD, Millasseau SC, Kearney MT, et al. Effects of inhibition of basal nitric<br />
oxide synthesis on carotid-femoral pulse wave velocity and augmentation index in<br />
humans. Hypertension 2003; 42: 9915-918.<br />
60. Willkinson IB, McEnjery C, Cockcroft JR. Pulse waveform analysis and arterial<br />
stiffness: realism can replace evanghelism and scepticism. Correspondence. J Hypertens<br />
2005; 23: 213-215.<br />
61. Beltran A, McVeigh G, Morgan D, et al. Arterial compliance abnormalities in isolated<br />
systolic hypertension. Am J Hypertens 2001;14: 1007-1011.<br />
62. Jadhav UM, Kadam NN. Non-invasive assessment of arterial stiffness by pulse-wave<br />
velocity correlates with endothelial dysfunction. Indian Heart J 2005; 57: 226-232.<br />
63. Munakata M, Ito N, Nunokawa T, et al. Utility of automated brachial ankle and pulse<br />
wave velocity measurements in hypertensive patients. Am J Hypertens 2003; 16: 653-<br />
657.<br />
64. Vinereanu D, Nicolaides E, Boden L, et al. Conduit arterial stiffness is associated with<br />
impaired left ventricular subendocardial function. Heart 2003; 89: 449-450.<br />
65. Harada A, Okada T, Niki K, et al. On-line non-invasive one-point measurement of pulse<br />
wave velocity. Heart Vessels 2002; 17: 61-68.<br />
66. Bleasdale RA, Parker KH, Jones CJH. Chasing the wave. Unfashionable but important<br />
new concepts in arterial wave travel. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003; 284: 1879-<br />
1885.<br />
67. Harada A, Okada, T, Sugawara M, et al. Development of a non-invasive real-time measu<br />
rement system of wave intensity. IEEE Ultrasonics Symposium 2000.<br />
68. Willkinson IB, Hall IR, MacCallum H, et al. Clinical evaluation of a non-invasive,<br />
widley applicable method for assessing endothelial function. Arterioscler Thromb Vasc<br />
Biol 2002; 22: 147-169.<br />
69. Hayward CS, Kraidly M, Webb CM, et al. Assessment of endothelial function using<br />
peripheral wave form analysis. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 521-528.<br />
70. Brunner H, Cockcroft JR, Deanfi eld J, et al. Endothelial function and dysfunction.<br />
Part II: Association with cardiovascular risk factors and disease. A statement by the<br />
Working Group on Endothelins and Endothelial Factors of the European Society of<br />
Hypertension. J Hypertens 2005; 23: 236-246.<br />
71. Tomasian D, Keaney JF Jr, Vita JA. Antioxidants and the bioactivity of endotheliumderived<br />
nitric oxide. Cardiovasc Res 2000; 47: 426-435.<br />
72. Celemajer DS, Sorensen KE, Bull C, et al. Endothelium-dependent dilation in the systemic<br />
arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction.<br />
J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1468-1474.<br />
73. Al Suwaidi J, Hamasaki S, Higano ST, et al. Long term follow-up of patients with mild<br />
coronary artery disease and endothelial dysfunction. Circulation 2000; 101: 948-954.<br />
74. Hsueh WA, Quinones MJ. Role of endothelial dysfunction in insulin resistance. Am J<br />
Cardiol 2003; 92: 10-17.<br />
75. Steinberg HO, Chaker H, Leaming R. Obesity/insuline resistance is associated with<br />
endothelial dysfunction: implication for the insuline resistance syndrome. J Clin Invest<br />
1996; 97: 2601-2610.<br />
76. Ballethoffer BM, Ritting K, Enderle MD. Endothelial dysfunction is detectable in<br />
young normotensive fi rst degree relatives of subjects with type 2 diabetes in association<br />
with insulin resistance. Circulation 2000; 101: 1780-1784.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 43<br />
77. Rossi R, Cioni E, Nuzzo A. Endothelial- dependent vasodilation and evidence of type<br />
2 diabetes in a population of healthy postmenopausal women. Diabetes Care 2005; 28:<br />
702-707.<br />
78. Creager MA, Cooke JP, Mendelshon ME. Impaired vasodilatation of forearm resistance<br />
vessels in hypercolesterolemic humans. J Clin Invest 1990; 86: 228-234.<br />
79. Panza JA. Endothelial dysfunction in essential hypertension. Clin Cardiol 1997; 20:<br />
1126-1133.<br />
80. Haynes WG, Noon JP, Walker BR. Inhibition of nitric oxide increases blood pressure in<br />
healthy humans. J Hypertens 1993; 11: 1375-1380.<br />
81. Peticone F, Ceravalo R, Pujia A. Prognostic signifi cance of endothelial dysfunction in<br />
hypertensive patients. Circulation 2001; 104: 191-196.<br />
82. Zeiher AM, Schanchinger V, Minners J. Long-term cigarette smoking impairs endothelium-dependent<br />
coronary arterial vasodilator function. Circulation 1995; 92: 1094-<br />
1100.<br />
83. Celemajer DS, Adams MR, Clarkson P, et al. Passive smoking and impaired endotheliumdependent<br />
arterial dilation in healthy young adults. N Engl J <strong>Med</strong> 1996; 334:150-154.<br />
84. Naeseem KM. The role of nitric oxide in cardiovascular disease. Mol Aspects <strong>Med</strong><br />
2005; 26:33-65.<br />
85. Hasdai D, Gibbons RJ, Holmes DR Jr, et al. Coronary endothelial dysfunction in<br />
hu mans is associated with myocardial perfusion defects. Circulation 1997; 6: 3390-<br />
3395.<br />
86. Egashira K, Inou T, Hirooka Y, et al. Evidence of impaired endothelium-dependent<br />
coronary vasodilation in patients with angina pectoris and normal coronary angiogram.<br />
N Engl J <strong>Med</strong> 1993; 328: 1659-1664.<br />
87. Gage JE, Hess OM, Murakami T, et al. Vasoconstriction of stenotic coronary arteries<br />
during dynamic exercise in patients with classic angina pectoris: reversibility by nitroglicerin.<br />
Circulation 1986; 73: 865-876.<br />
88. Libby P, Ridker PM, Maseri A. Infl ammation and atherosclerosis. Circulation 2002;<br />
105: 1135-1143.<br />
89. Fichtlscerer S, Beuer S, Schachinger V. C-reactive protein levels determine systemic<br />
nitric oxide bioavailability in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2004;<br />
25: 1412-1418.<br />
90. Prasad A, Higano ST, Al Suwaidi A. Abnormal microvascular endothelial function in<br />
pa tients with asymptomatic left ventricular dysfunction. Am Heart J 2003; 146: 549-<br />
554.<br />
91. Maguier SM, Nuget AG, McGurk C. Abnormal vascular responses in human chronic<br />
cardiac failure are both endothelium and endothelium independent. Heart 1998; 80:<br />
141-145.<br />
92. Cotlon JM, Kearney MT, MacCarthy PA. Effects of nitric oxide synthase inhibition on<br />
basal function and the force-frequency relationship in the normal and failing heart in<br />
vivo. Circulation 2001; 104: 2318-2323.<br />
93. Kuvin TJ, Karas RH. Clinical Utility of Endothelial Function Testing Ready for Prime<br />
Time? Circulation 2003; 107: 3243-3247.<br />
94. von Mering GO, Arant CB, Wessel TR, et al. Abnormal coronary vasomotion as a<br />
prog nostic indicator of cardiovascular events in women. Results from the National<br />
Heart, Lung, and Blood Institute-Sponsored Women’s Ischemia Syndrome Evaluation<br />
(WISE). Circulation 2004;109:722-725.
44 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
95. Halcox JPJ, Schenke WH, Zalos G, et al. Prognostic value of coronary vascular endothelial<br />
dysfunction. Circulation 2002; 106: 653-658.<br />
96. Davis SF, Yeung AC, Meredith IT. Early endothelial dysfunction predicts the development<br />
of transplant coronary artery disease at 1 year posttransplant. Circulation 1996;<br />
93: 457-462.<br />
97. Hedblad B, Ogren M, Janson L, et al. Low-pulse wave amplitude during reactive leg<br />
hyperemia: an independent, early marker for ischemic heart disease and death: results<br />
from the 21-year follow-up of the prospective cohort study “Men born in 1914”, Malmo,<br />
Sweden. J Intern <strong>Med</strong> 1994; 236: 161-168.<br />
98. Gokce N, Keaney JF Jr, Hunter LM. Risk stratifi cation for postoperative cardiovascular<br />
events via noninvasive assessment of endothelial function; a prospective study. Circulation<br />
2002; 105: 1567-1572.<br />
99. Modena M, Bonetti L, Coppi F, et al. Prognostic role of reversible endothelial dysfunction<br />
in hypertensive postmenopausal women. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 505–510.<br />
100. Oliver JJ, Webb DJ. Noninvasive assessment of arterial stiffness and risk of atherosclerotic<br />
events. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 168-175.<br />
101. Liao D, Arnett DK, Tyroler HA, et al. Arterial Stiffness and the Development of Hypertension.<br />
The ARIC study. Hypertension 1999; 34: 201-206.<br />
102. London GM, Blacher J, Pannier B, et al. Arterial wave refl ections and survival in endstage<br />
renal failure. Hypertension 2001; 38: 434-438.<br />
103. Scatena R, Buttonoi P, Martorana GE. Nitric oxide donor drugs: un update on pathophysiology<br />
and therapeutic potential. Expert Opin Investig Drugs 2005; 14: 835-845.<br />
104. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in<br />
blacks with heart failure. N Engl J <strong>Med</strong> 2004; 351: 2049-2057.<br />
105. IONA study group. Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable<br />
angina: the Impact of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. Lancet 2002;<br />
359-1269-1375.<br />
106. Tzemos N, Lim PO, MacDonald TM. Nebivolol reverse endothelial dysfunction in<br />
essential hypertension: a randomized, double-blind, crossover study. Circulation 2001;<br />
104: 511-514.<br />
107. Vysoullis GP, Marinakis AG, Aznaourdis KA. The impact of third generation betablockers<br />
antihypertensive treatment on endothelial function and the prothrombotic<br />
state: effects of smoking. Am J Hypertens 2004; 17: 582-589.<br />
108. Matsuda Y, Akita H, Terashima M. Carvedilol improves endothelium-dependent vas cular<br />
function in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2000; 140: 753-759.<br />
109. Anderson TJ, Elstein E, Haber H, et al. Comparative study of ACE-inhibition, angiotensin<br />
II antagonism, and calcium channel blockers on fl ow-mediated dilation in patients<br />
with coronary artery disease (BANFF study). J Am Coll Cardiol 2000; 35: 60-66.<br />
110. Ghiadoni L, Magagna A, Versari D, et al. Different effects of antihypertensive drugs on<br />
conduit artery endothelial function. Hypertension 2003; 41: 1281-1286.<br />
111. Dagenais GR, Yusuf S, Bourassa MG, et al. HOPE Investigators. Effects on ramipril<br />
on coronary events in high-risk persons: results on the Heart Outcomes Prevention<br />
Evaluation study. Circulation 2001; 104: 522-526.<br />
112. Fox KM. European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable<br />
coronary Artery disease. EUROPE Investigators. Effi ciency of perindopril in reduction<br />
of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized,<br />
double-blind, placebo-controlled multicentric trial (the EUROPE study). Lancet 2003;<br />
362: 782-788.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 45<br />
113. Ghiadoni L, Virdis A, Magagna A. Effects of the angiotensin II receptor 1 blocker candesartan<br />
on endothelial function in patients with essential hypertension. Hypertension<br />
2000; 35: 501-506.<br />
114. Taddei S, Viridis A, Ghiadoni L. Effects of anti-hypertensive drugs on endothelial dysfunction.<br />
Drugs 2002; 62: 265-284.<br />
115. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol<br />
lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin<br />
Survival Study. Lancet 1994; 344: 1383-1389.<br />
116. Wolfrum S, Jensen KS, Liao JK. Endothelial-dependent effects of statines. Ateroscler<br />
Thromb Vasc Biol 2003; 23: 729-736.<br />
117. Prelli KB, Klein KBP, Herrnington DM. Vascular effects of dietary L-arginine supplementation.<br />
Atherosclerosis 2002; 162: 1-15.<br />
118. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary<br />
prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. J Am Coll Cardiol<br />
1998; 280: 605-613.<br />
119. Herrington DM, Espeland MA, Crouse JR III, et al. Estrogen replacement and brachial<br />
artery fl ow-mediated dilation in older women. Ateroscler Thromb Vasc Biol 2001; 21:<br />
1955-1961.<br />
120. Hambercht R, Adams V, Erbs S. Regular physical activity improves endothelial function<br />
in patients with coronary artery disease by increasing phosphorilation of endothelial<br />
nitric oxide synthesis. Circulation 2003; 107: 3152-3158.<br />
121. Wallerath T, Poleo D, Li H. Red wine increase the expression of human endothelial<br />
nitric oxide synthase: a mechanism that may contribute to its benefi cial cardiovascular<br />
effects. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 471-478.
46 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
IMAGISTICA PLĂCII INSTABILE<br />
Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu, Dragoş Vinereanu<br />
Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti<br />
Introducere<br />
Metode neinvazive de evaluare a plăcilor instabile<br />
Metode invazive de evaluare a plăcilor instabile<br />
Concluzii şi perspective<br />
Introducere<br />
Ateroscleroza coronariană este descrisă ca un continuum, în care dezvoltarea<br />
lentă, în decade, a stenozelor coronariene determină tranziţia de la stadiul<br />
asim p to matic sau de angină pectorală cronică stabilă la cel al complicaţiilor<br />
trombo tice, manifestate ca sindroame coronariene acute sau moarte subită.<br />
Aten ţia clinica este îndreptată cvasi-exclusiv asupra identifi cării stenozelor<br />
coro na riene. Caracterizarea peretului vascular este mult mai puţin disponibilă,<br />
fi ind rezervată în general cercetării. Deşi demonstrarea obstrucţiei luminale<br />
cu redu cerea consecutivă a fl uxului coronarian explică statusul simptomatic al<br />
bolii coronariene, aceasta nu furnizează informaţii sufi ciente privind riscul de<br />
pro du cere a eveni mentelor coronariene acute, potenţial fatale. De altfel, studii<br />
angio grafi ce seriate au demonstrat faptul că nu există o corelaţie strictă între<br />
progresia plăcilor aterosclerotice şi evoluţia clinică. Astfel, majoritatea infarctelor<br />
miocardice acute (IM) (cca 60%) se produc în artere coronare fără stenoze<br />
semnifi cative angiografi c (40% din aria totală<br />
a plăcii), un miez necrotic ce ocupă 10-25% din aria plăcii, înconjurat de un<br />
cap fi bros subţire (
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 47<br />
dar bogat în macrofage, iar gradul de calcifi care al TCFA este relativ redus 7,8 .<br />
Studiile patologice au demonstrat faptul că aceste leziuni vulnerabile la ruptură<br />
pot fi uneori multiple şi sunt mai frecvente în segmentele proximale (50%) şi<br />
medii (33%) ale arterelor coronare majore. Aceste leziuni se extind longitudinal<br />
pe mai puţin de 2 cm (2-17 mm) şi sunt vulnerabile pe toată suprafaţa miezului<br />
necrotic, nu doar la marginile plăcii. Arterele coronare care prezintă TCFA au<br />
stenoze coronariene 50 ani,<br />
precum şi la pacienţii cu nivele crecute ale proteinei C-reactive înalt-sensibilă<br />
(hs-CRP).<br />
Detecţia plăcilor aterosclerotice vulnerabile sau instabile, de tip TCFA, este<br />
difi cilă din punct de vedere tehnic. O modalitate practică ideală, invazivă sau nu,<br />
capabilă să identifi ce plăcile instabile ar trebui: (1) să demonstreze existenţa unui<br />
cap fi bros subţire şi a unui miez necrotic bogat; (2) să caracterizeze ţesuturile în<br />
mod adecvat şi să facă diferenţiere între calcifi cări, fi broză şi conţinut lipidic;<br />
(3) să demonstreze infl amaţia. De asemenea, este necesar ca din punct de vedere<br />
tehnic să existe o bună rezoluţie, iar metoda să asigure date precise în timp real.<br />
Metodele actuale de detecţie a plăcilor instabile includ metode invazive şi neinvazive.<br />
Metodele imagistice neivazive (tomografi ce şi de rezonanţă magnetică<br />
nucleară) se adresează identifi cării compoziţiei plăcii, geometriei acesteia,<br />
precum şi proprietăţilor locale mecanice de răspuns la presiunea intraluminală<br />
exercitată de fl uxul sanguin. Metodele imagistice invazive includ ecografi a intravasculară<br />
(“intravascular ultrasounds”, IVUS), tomografi a de coerenţă opti că<br />
(“optical coherence tomography”, OCT), rezonanţa magnetică nucleară intra vasculară,<br />
măsurătorile termografi ce şi tehnicile spectroscopice în spectru apro piat<br />
de infraroşu (“near-infrared (NIR) spectroscopy”). Dintre toate acestea, doar<br />
OCT permite evaluarea grosimii capului fi bros al plăcii.<br />
Înţelegerea în profunzime a proceselor complexe, infl amatorii şi enzimatice,<br />
celulare şi moleculare, ce stau la baza rupturii plăcii, poate conduce la dezvoltarea<br />
unor metode noi de indentifi care a plăcilor instabile. De exemplu, miezul<br />
necrotic al plăcii este întreţinut de hemoragiile din placă, frecvent secundare<br />
neovascularizaţiei excesive a plăcii; această neovascularizaţie a plăcii precum<br />
şi hemoragiile intra-placă pot reprezenta ţinte suplimentare imagistice. În plus,<br />
prezenţa lipidelor oxidate este asociată cu infl amaţia locală a plăcii instabile. Vizua<br />
lizarea acestora, prin tomografi a cu emisie de pozitroni cu 18F-deoxiglucoza
48 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
poate deveni o metodă neinvazivă importantă pentru diagnosticul infl amaţiei<br />
plăcii.<br />
Metode neinvazive de evaluare a plăcilor instabile<br />
1. Tomografi a computerizată “multi-slice” (MSCT) este o metodă imagistică<br />
bazată pe radiaţiile X şi afl ată în continuă dezvoltare. Aparatele CT de<br />
ultimă generaţie oferă o rezoluţie temporală înaltă (
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 49<br />
de electroni (“electron-beam computed tomography angiography”,<br />
EBCTA) în evaluarea magnitudinii calcifi cărilor coronariene, element cu<br />
va loa re prognostică superioară factorilor de risc clasici 10-12 .<br />
Figura 2. Plăci aterosclerotice vizualizate prin RMN la nivelul arterei coronare drepte (modifi cat<br />
după Kim WY et al. Circulation 2002; 106(3): 296-9).<br />
3. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) neinvazivă este utilizată pentru<br />
evaluarea tridimensională a structurii vasculare, permiţând identifi carea<br />
componentelor plăcii aterotrombotice (Figura 2), incluzând lipidele, ţesutul<br />
fi bros, calciul, precum şi formarea de trombus 13 . Cu toate că metoda a<br />
fost utilizată pentru determinarea dimensiunilor şi compoziţiei plăcilor<br />
din aortă şi arterele carotide, fezabilitatea ei pentru diagnosticul plăcilor<br />
insta bile coronariene nu a fost demonstrată, datorită limitelor actuale ale<br />
acesteia. Vizualizarea arterelor coronare prin câmp extern RMN este limitată<br />
de dimensiunile reduse ale arterelor coronare şi ale peretului arterial,<br />
de traiectul arterial neregulat şi tortuos, de localizarea intratoracică profun<br />
dă (la 4-10 cm de suprafaţă), precum şi de mişcarea cordului şi a diafrag<br />
mului. Sunt necesare rezoluţii spaţiale superioare celor existente în<br />
mo men tul de faţă pentru cuantifi carea precisă a plăcilor coronariene, grosi<br />
mea de 1,5 mm a planurilor de secţiune conducând la supraestimarea<br />
dimen siunilor plăcii. În plus, sensibilitatea actuală a metodei nu permite
50 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
identi fi carea unui cap fi bros
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 51<br />
rămâne însă difi cilă, datorită dimensiunilor reduse ale plăcilor coronariene (cu o<br />
suprafaţă de secţiune
52 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
de gri: zonele de ţesut se prezintă ca ecouri de intensitate slabă (gri),<br />
zo ne le calcifi cate ca ecouri strălucitoare, de intensitate mare, cu con de<br />
umbră distal, iar zonele de fi broză sub formă de ecouri de intensitate intermediară.<br />
În plus, zonele ecolucente din peretele arterial reprezintă acumulări<br />
lipidice 24-26 .<br />
Comparativ cu angiografi a coronariană care evaluează ateroscleroză doar<br />
din punctul de vedere al efectelor indirecte asupra lumenului coronarian, IVUS<br />
prezintă avantajul evaluării directe a plăcilor de la nivelul peretului coronarian<br />
(Figura 3). În plus, ecografi a intravasculară a demonstrat mecanismul remodelării<br />
arteriale pozitive, care compensează încărcarea ateromatoasă progresivă la nivelul<br />
coronarelor, cu lipsa detectării prin angiografi e coronariană şi absenţa simptomelor<br />
27 .<br />
Astfel, la pacienţii cu sindroame coronariene acute, IVUS descrie o serie de<br />
carac teristici ale leziunilor responsabile, denumite leziuni „culprit“: plăci hipoecoice,<br />
cu miez ecolucent, excentrice, cu remodelare pozitivă, cu ulceraţie şi/sau<br />
trombus şi calcifi cări discrete, dispuse frecvent sub forma de depozite focale,<br />
super fi ciale şi/sau profunde. Studii IVUS recente la aceşti pacienţi au arătat că<br />
peste 50% dintre leziunile „culprit“ prezentau ruptură a plăcii, iar 25% dintre<br />
pacienţi prezentau rupturi multiple ale plăcilor în alte artere coronare decât cea<br />
prezentând leziunea „culprit“ 28-32 .<br />
Analiza volumetrică a imaginilor IVUS, prin reconstrucţie tridimensională<br />
(3D), permite aprecierea exactă a volumului plăcii şi este utilă în aprecierea<br />
progresiei sau regresiei aterosclerozei în studiile cu statine 31 . Cu toate acestea,<br />
reconstrucţia 3D permite doar o evaluare limitată a morfologiei leziunilor coronariene,<br />
nefi ind utilă, de exemplu, în identifi carea unor caracteristici importante ale<br />
plăcii, cum ar fi conţinutul lipidic.<br />
Există o serie de limite ale IVUS în identifi carea plăcilor instabile, determinate<br />
de rezoluţia redusă a IVUS, de 150-300 microni, insufi cientă pentru a identifi ca<br />
capul fi bros subţire. Astfel, plăcile sunt descrise ca fi ind calcifi cate sau fi bro-lipidice,<br />
cu posibilităţi reduse de detecţie a miezului necrotic, a plăcilor cu cap fi ros<br />
subţire (50-75 microni) sau a trombusului coronarian suprapus.<br />
Progresele recente în domeniul IVUS, precum histologia virtuală (“virtual<br />
histology”, VH-IVUS) se bazează pe evaluarea şi transformarea matematică a<br />
semnalului de radiofrecvenţă provenit din undele ultrasonice într-un model vizual<br />
care redă compoziţia plăcii (miez necrotic, conţinut lipidic, fi broză şi calcifi cări)<br />
cu ajutorul unui cod de culori (Figura 3). Metoda este disponibilă pentru cateterele<br />
uzuale de IVUS, prevăzute cu pullback motorizat ce permite analiza integrată a<br />
segmentelor de 1 mm din peretele arterial. Histologia virtuală permite evaluarea<br />
3D, în timp real a plăcilor de la nivelul peretului vascular, permiţând vizualizarea
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 53<br />
completă a arterei coronare şi evaluarea compoziţiei diverselor plăci. Utilitatea<br />
clinică a metodei este evaluată de studii în desfăşurare 34 .<br />
Figura 3. Stenoză necritică angiografi c în segmentul mediu al arterei coronare drepte, investigată<br />
la 3 nivele prin IVUS convenţional şi cuplat cu histologie virtuală (placă instabilă cu miez<br />
necrotic bogat codifi cat în roşu la histologie virtuală). (Modifi cat după imaginea publicată pe<br />
site-ul www.industrial-embedded.com/articles/colet).<br />
O altă metodă derivată din IVUS este palpografi a, care măsoară proprietăţile<br />
mecanice locale ale plăcii instabile (Figura 4). Stresul hemodinamic exercitat de<br />
presiunea sanguină se concentrează la nivelul capului plăcii. În cursul dezvoltării<br />
plăcii instabile, stresul la nivelul capului acesteia creşte, în condiţiile în<br />
care grosimea capului se reduce, conţinutul lipidic creşte sau când intervine<br />
infl amaţia acestuia. Palpografi a utilizează ultrasunetele pentru a „palpa“ peretele<br />
vascular din interior şi a calcula rata deformării tisulare („strain“) 35,36 . Ea poate<br />
fi realizată utilizând cateterele de IVUS uzuale. Întrucât proprietăţile mecanice<br />
ale componentelor plăcii sunt diferite, miezul lipidic fi ind moale şi deformabil<br />
(E = 4 kPa), ţesutul intimal fi bros fi ind de 100 de ori mai puţin deformabil (E<br />
= 483 kPa), iar zonele calcifi cate fi ind de 1000 de ori mai dure comparativ cu<br />
ateroamele (E = 4000 kPa), palpografi a poate diferenţia diferitele componente<br />
ale plăcii aterosclerotice 37 .
54 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
Figura 4. Imagine de palpografi e la nivelul arterei coronare. Culoarea galbenă semnifi că strain<br />
crescut (moale), sugerând existenţa unei zone instabile a plăcii, cu conţinut bogat lipidic, în timp<br />
ce culoare albastră semnifi că strain redus (dur), sugerând existenţa unei zone stabile a plăcii, cu<br />
conţinut fi bros (modifi cat după Schaar JA et al. Circulation 2004; 109: 2716-9).<br />
Metoda a fost validată in vitro, între ţesutul fi bros şi cel bogat în lipide existând<br />
o diferenţă semnifi cativ statistic între gradele de deformare („strain“) (p<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 55<br />
calcifi cate, unde valoarea ratei deformării este sensibil redusă (
56 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
densităţii macrofagelor (care este semnifi cativ mai mare la pacienţii cu<br />
plăci instabile comparativ cu cei cu plăci stabile) 43 . Cateterele de OCT<br />
nu conţin traductoare, sunt mai mici (până la 0,017 inch) şi mai puţin<br />
costisitoare comparativ cu cateterele de IVUS, iar achiziţia datelor este<br />
rapidă; sistemele de OCT sunt compacte şi portabile şi permit asocierea<br />
altor metode spectroscopice, bazate pe utilizarea luminii (elastografi e,<br />
OCT Doppler, analiza dispersiei etc).<br />
Figura 5. Imagine obţinută prin tomografi e de coerenţă optică (OCT) a unei plăci instabile, cu<br />
miez lipidic bogat, vizibilă în partea dreaptă sus. Scala este în mm. Imagine publicată pe site-ul<br />
Thorax Center, www.erasmusmc.nl/ThoraxcenterBME/html.<br />
Limitele metodei sunt reprezentate de atenuarea de către sânge şi de penetranţa<br />
redusă în peretele vascular (2-3 mm). Penetranţa redusă nu permite vizualizarea<br />
întregului vas. Atenuarea de către sânge presupune golirea arterei investigate<br />
prin spălare continuă cu soluţie salină, ce poate fi imperfectă sau poate determina<br />
supra încărcare volemică. De asemenea, ocluzia cu balon din timpul investigaţiei<br />
poate fi prost tolerată de către pacient.<br />
Primele studii in vivo la om cu OCT sunt în desfăşurare şi urmăresc identifi<br />
carea markerilor plăcilor instabile, cu scopul îmbunătăţirii stratifi carii riscului.<br />
Aceasta este necesară deoarece majoritatea sindroamelor coronariene acute sunt<br />
determinate de TCFA. Sunt evaluaţi prin OCT trei markeri majori ai instabilităţii<br />
plăcii: (1) grosimea capului fi bros; (2) demarcaţia cap fi bros-intimă; (3) conţinutul<br />
în macrofage/celule spumoase. Suplimentar, OCT-ul poate furniza date privind<br />
acura teţea poziţionării stenturilor coronariene, expansiunea uniformă şi apoziţia
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 57<br />
simetrică la peretele vascular ale acestora, precum şi gradul hiperplaziei intimale<br />
după procedurile percutane de revascularizare coronariană 44,45 .<br />
3. RMN intravascular (“intravascular MRI”) face diferenţierea între<br />
ţe su tul fi bros şi miezul lipidic necrotic, caracteristic plăcilor instabile,<br />
şi inden tifi că gradul de infi ltrare lipidică a peretului vascular 13 . De<br />
asemenea, sondele intravasculare RMN oferă o rezoluţie spaţială superioară<br />
RMN convenţional. Studiile experimentale au demonstrat o core laţie<br />
excelentă a RMN intravascular cu datele histologice. Studiile clinice<br />
cu RMN intravascular au fost realizate la pacienţi cu leziuni intermediare,<br />
în timpul evaluării angiografi ce sau concomitent cu intervenţiile<br />
coronariene percutane 46 . Tehnica necesită timp pentru poziţionarea unui<br />
cateter special prevăzut cu un balon, care este umfl at pentru a permite<br />
juxtapoziţia probei RMN la segmentul de perete arterial investigat, precum<br />
şi eliminarea artefactelor de mişcare. Primele rezultate au indicat că evaluarea<br />
conţinutului lipidic arterial este fezabilă şi sigură. Combinarea<br />
RMN intravascular cu agenţi de contrast specifi ci pentru indentifi carea<br />
concentraţiilor crescute de macrofage activate şi/sau trombus este, de<br />
asemenea, o metodă emergentă. Valoarea clinică a RMN intravascular în<br />
evaluarea plăcilor coronariene instabile cu risc înalt este testată în prezent<br />
într-un studiu multicentric de faza II.<br />
4. Spectroscopia în spectru aproape de infraroşu (“near-infrared”, NIR<br />
spectroscopy) este o metodă larg utilizată în fi zică pentru identifi carea<br />
structurii chimice a diferitelor substanţe; metoda se bazează pe obţinerea<br />
unui spectru de adsorbanţă ce permite analiza chimică multicomponent,<br />
non-destructivă şi rapidă (
58 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
sânge, iar sistemele moderne reduc considerabil artefactele legate de mişcarea<br />
cordului. Studiul iniţial, efectuat pe şase pacienţi cu angină stabilă a demonstrat<br />
obţinerea unor spectre NIR de înaltă calitate în condiţii similare IVUS. Studii<br />
prospective sunt planifi cate pentru validarea in vivo a metodei pentru detecţia<br />
fi broateroamelor cu cap subţire, infl amate şi cu conţinut lipidic bogat, precum şi<br />
pentru a demonstra dacă plăcile cu conţinut lipidic bogat se însoţesc într-adevăr<br />
de mai multe evenimente coronariene majore, aşa cum se crede. Dacă sistemele<br />
de spectroscopie NIR vor fi capabile să identifi ce in vivo, cu acurateţe, plăcile<br />
instabile ele pot deveni utile pentru a stabili valoarea stentării „profi lactice“ cu<br />
stenturi „active farmacologic“ a leziunilor vulnerabile care determină stenoze<br />
corona riene intermediare (50-60%), precum şi pentru identifi carea pacienţilor<br />
care pot benefi cia de tratament farmacologic de stabilizare a acestor plăci 47 .<br />
5. Termografi a intracoronariană este o metodă de identifi care a leziunilor<br />
instabile, cu risc înalt de complicaţii majore acute. Leziunile ateroscle<br />
rotice instabile sunt infl amate; activitatea metabolică crescută a compo<br />
nentelor celulare activate de la nivelul plăcilor instabile (macro fage,<br />
celule T şi mastocite), termogeneza prin exprimarea crescută a proteinelor<br />
mitocondriale de decuplare (UCP-2 şi 3), metabolismul inefi cient,<br />
formarea de neovase în exces, precum şi posibila infecţie sunt factori ce<br />
determină creşterea temperaturii la nivelul plăcilor infl amate 48 . Metoda se<br />
bazează pe studii experimentale care au demonstrat că leziunile aterosclerotice<br />
infl amate au o temperatură crescută, iar temperatura lor la suprafaţă<br />
se corelează cu creşterea numărului de macrofage şi cu reducerea grosimii<br />
capului fi bros. Primul studiu de termografi e intracoronariană la om a fost<br />
realizat de Stefanadis et al. în 1999. Diverse catetere de “mapping” termic<br />
sunt în prezent studiate pentru a stabili siguranţa, reproductibilitatea şi<br />
benefi ciile clinice ale acestei metode imagistice. Studii multiple experimentale,<br />
animale şi umane au demonstrat heterogenicitatea termică a<br />
plăcilor aterosclerotice şi corelaţia acesteia cu infl amaţia arterială in vivo,<br />
cu remodelarea arterială, cu nivele serice ale proteinei C-reactive şi ale<br />
MMP-9. De asemenea, aceste studii au sugerat şi unele informaţii prognostice,<br />
o diferenţă de temperatură între placa aterosclerotică şi pere tele<br />
vascular sănătos mai mare de 0,5ºC însoţindu-se de o creştere semni fi cativă<br />
a riscului de evenimente cardiace adverse 49,50 . Aceste metode termografi<br />
ce pot deveni utile în detectarea plăcilor instabile, în special în combinaţie<br />
cu metode ce oferă informaţii anatomice precum IVUS sau OCT,<br />
în aprecierea prognosticului, precum şi în evaluarea efi cienţei diverselor<br />
metode terapeutice de stabilizare a plăcilor aterosclerotice vul nerabile.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 59<br />
Concluzii şi perspective<br />
Conceptul de placă instabilă sau vulnerabilă a schimbat modul în care clinicienii<br />
privesc ateroscleroza. În consecinţă, aşteptările de la noile metode imagistice<br />
de identifi care a leziunilor aterosclerotice instabile sunt mari. Astfel, noile<br />
tehnologii trebuie să ajute în primul rând la identifi carea pacienţilor afl aţi la risc<br />
înalt de dezvoltare a evenimentelor coronariene acute. În al doilea rând, noile<br />
meto de imagistice trebuie să amelioreze opţiunile terapeutice de stabilizare a<br />
plă cilor instabile.<br />
La o proporţie importantă de pacienţi asimptomatici, prima manifestare a<br />
bolii coronariene aterosclerotice este infarctul miocardic acut sau moartea subită.<br />
Identifi carea acestor „evenimente care aşteaptă să se producă“ trebuie să reprezinte<br />
obiectivul principal al noilor metode imagistice coronariene. Ele vor trebui<br />
probabil aplicate pacienţilor cu risc înalt (>5% evenimente coronariene acute pe<br />
an) şi foarte înalt (>15% pe an), care reprezintă aproximativ 1/6 din populaţia<br />
generală. Aceştia sunt pacienţi cu boală coronariană, carotidiană sau periferică<br />
cunoscută, diabetici sau pacienţi cu insufi cienţă renală care pot să benefi cieze de<br />
controlul agresiv al factorilor de risc şi de aprofundarea stratifi cării prognostice,<br />
prin identifi carea leziunilor aterosclerotice instabile. Dată fi ind multicentricitatea<br />
plăcilor vulnerabile, segmentele proximale ale celor trei artere coronare majore,<br />
vor trebui examinate prin metode invazive incorporate coronarografi ei uzuale.<br />
Strategii terapeutice radicale, precum supresia farmacologică a infl amaţiei sau<br />
revascularizarea cu stenturi „active farmacologic“ sau chirurgicală, vor trebui<br />
investigate la pacienţii cu plăci instabile multiple la nivelul arborelui coronarian<br />
proximal. Rolul imagisticii în tratamentul plăcii vulnerabile rămâne în dezbatere.<br />
Probabil că o combinaţie între imagistică şi biomarkeri trebuie testată în studii<br />
clinice de evaluare a unor noi agenţi sau strategii terapeutice.<br />
Pacienţii cu risc intermediar de dezvoltare a evenimentelor coronariene majo<br />
re (0,5-2% pe an) reprezintă circa 40% din populaţia generală şi vor trebui<br />
recla si fi caţi, utilizând metode simple şi puţin costisitoare, precum PCR-hs >3<br />
mg/L şi indicele gleznă-braţ, sau metode mai sofi sticate, cum ar fi grosimea<br />
intimă-medie la nivelul carotidelor evaluată ultrasonografi c sau scorul de calciu<br />
coronarian derivat din tomografi a computerizată cu fascicul de electroni sau<br />
RMN. Acurateţea şi raportul cost-efi cienţă a acestor metode la nivelul populaţiei<br />
generale rămân însă de stabilit.<br />
Pacienţii cu risc scăzut (
60 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
Bibliografi e<br />
1. Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ, et al. Can coronary angiography predict the<br />
site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary<br />
artery disease? Circulation 1988; 78(5 Pt 1): 1157-66.<br />
2. Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopoulos D, et al. Angiographic progression of coronary<br />
artery disease and the development of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol<br />
1988; 12: 56-62.<br />
3. Kullo IJ, Edwards WD, Schwartz RS. Vulnerable plaque: pathobiology and clinical<br />
impli cations. Ann Intern <strong>Med</strong> 1998; 129: 1050-60.<br />
4. Virmani R, Burke AP, Farb A, et al. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll<br />
Cardiol 2006; 47(8 Suppl): C13-C18.<br />
5. Hacket D, Davies G, Maseri A. Pre-existing coronary stenoses in patients with fi rst<br />
myocardial infarction are not necessarily severe. Eur Heart J 1988; 9: 1317-23.<br />
6. Reiner JS, Lundergan CF, Fung A, et al. Evolution of early TIMI2 fl ow after thrombolysis<br />
for acute myocardial infarction. Circulation 1996; 94: 2441-46.<br />
7. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation 1995; 91: 2855-<br />
50.<br />
8. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes. Circulation<br />
2005; 104: 365-72.<br />
9. Cordeiro MA, Lima JA. Atherosclerotic plaque characterization by multidetector row<br />
computed tomography angiography. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 40-7.<br />
10. Sangiorgi G, Rumberger JA, Severson A, et al. Arterial calcifi cation and not lumen<br />
stenosis is highly correlated with atherosclerotic burden in humans: a histologic study<br />
in 723 coronary artery segments using nondecalcifying methodology. J Am Coll Cardiol<br />
1998; 31: 126-33.<br />
11. Greenland P, LaBree L, Azen SP, et al. Coronary artery calcium score combined with<br />
Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA 2004; 291:<br />
210-5.<br />
12. Stanford W, Thompson BH, Burns TL, et al. Coronary artery calcium quantifi cation<br />
at multi-detector row helical CT versus electron-beam CT. Radiology 2004; 230: 397-<br />
402.<br />
13. Wilensky RL, Song HK, Ferrari VA. Role of magnetic resonance and intravascular<br />
mag netic resonance in the detection of vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47:<br />
48-56.<br />
14. Botnar RM, Stuber M, Lamerichs R, et al. Initial experiences with in vivo right coronary<br />
artery human MR vessel wall imaging at 3 Tesla. J Cardiovasc Magn Reson 2003; 5:<br />
589-94.<br />
15. Wasserman BA, Smith WI, Trout HH, et al. Carotid artery atherosclerosis: in vivo<br />
mor phologic characterization with gadolinium-enhanced double-oblique MR imaging<br />
– initial results. Radiology 2002; 223: 566-73.<br />
16. Kramer CM, Cerilli LA, Hagspiel K, et al. Magnetic resonance imaging identifi es the<br />
fi b rous cap in atheroclerotic abdominal aortic aneurysm. Circulation 2004; 109: 1016-<br />
21.<br />
17. Kooi ME, Cappendijk VC, Cleutjens KB, et al. Accumulation of ultrasmall superparamagnetic<br />
particles of iron oxide in human atherosclerotic plaques can be detected by in<br />
vivo magnetic resonance imaging. Circulation 2003; 107: 2453-8.<br />
18. Li H, Gray BD, Corbin I, et al. MR and fl uorescent imaging of low-density lipoprotein<br />
receptors. Acad Radiol 2004; 11: 1251-9.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 61<br />
19. Winter PM, Morawski AM, Caruthers SD, et al. Molecular imaging of angiogenesis<br />
in early-stage atherosclerosis with ανβ3 – integrin targeted nanoparticles. Circulation<br />
2003; 108: 2270-4.<br />
20. Voros S, Blackman BR, Pan D, et al. Detection of VCAM-1 expression on activated<br />
endothelial cells by magnetic resonance immunohistochemistry using targeted iron<br />
nanoparticles (abstr). Circulation 2004; 110 Suppl III: 686.<br />
21. Botnar RM, Perez AS, Witte S, et al. In vivo molecular imaging of acute and subacute<br />
thrombosis using a fi brin-binding magnetic resonance contrast agent. Circulation 2004;<br />
109: 2023-9.<br />
22. Davies JR, Rudd JH, Weisberg PL, et al. Radionuclide imaging for the detection of infl ammation<br />
in vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 47-68.<br />
23. Rudd JH, Warburton EA, Fryer TD, et al. Imaging atherosclerotic plaque infl ammation<br />
with [18F]-fl uorodeoxyglucose positron emission tomography. Circulation 2002; 105:<br />
2708-11.<br />
24. DeMaria AN, Narula J, Mahmud E, at al. Imaging vulnerable plaque by ultrasound. J<br />
Am Coll Cardiol 2006; 47: 32-9.<br />
25. Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, et al. American College of Cardiology clinical<br />
expert consensus document on standards for acquisition, measurement and reporting of<br />
intra vascular ultrasound studies (IVUS): a report of the American College of Cardiology<br />
task force on clinical expert consensus documents developed in collaboration with the<br />
European Society of Cardiology endorsed by the Society of Cardiac Angiography and<br />
Interventions. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1478-92.<br />
26. Kimura BJ, Bhargava V, DeMaria AN, et al. Value and limitations of intravascular ultrasound<br />
imaging in characterizing coronary atherosclerotic plaque. Am Heart J 1995;<br />
130: 386-96.<br />
27. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, et al. Compensatory enlargement of human atherosclerotic<br />
coronary arteries. N Engl J <strong>Med</strong> 1987; 316: 1371-5.<br />
28. Maehara A, Mintz GS, Bui AB, et al. Morphologic and angiographic features of coronary<br />
plaque rupture detected by intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 2002; 40:<br />
904-10.<br />
29. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL. Multiple complex coronary plaques in patients<br />
with acute myocardial infarction. N Engl J <strong>Med</strong> 2000; 343: 915-22.<br />
30. Rioufol G, Finet G, Ginon I, et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary<br />
syndrome: a three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation 2002; 106:<br />
804-8.<br />
31. Hong MK, Mintz GS, Lee CW, et al. Comparison of coronary plaque rupture between<br />
stable angina and acute myocardial infarction: a three-vessel intravascular ultrasound<br />
study in 235 patients. Circulation 2004; 110: 928-33.<br />
32. Libby P. Act focal, act global: infl ammation and the multiplicity of “vulnerable” coronary<br />
plaques. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1600-2.<br />
33. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive compared with moderate<br />
lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized<br />
controlled study. JAMA 2004; 291: 1071-8.<br />
34. Nair A, Kuban BD, Tuzcu EM, et al. Coronary plaque classifi cation with intravascular<br />
ultra sound radiofrequency data analysis. Circulation 2002; 106: 2200-6.<br />
35. Cespedes EI, de Korte CL, van der Steen AF. Intraluminal ultrasonic palpation: assessment<br />
of local and cross-sectional tissue stiffness. Ultrasound <strong>Med</strong> Biol 2000; 26: 385-<br />
96.
62 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
36. Schaar JA, de Korte CL, Mastik F, et al. Three-dimensional palpography of human coronary<br />
arteries. Ex vivo validation and in-patient evaluation. Herz 2005; 30: 125-33.<br />
37. Baldeswing RA, Schaar JA, Mastik F, et al. Assessment of vulnerable plaque composition<br />
by matching the deformation of a parametric plaque model to measured plaque<br />
deformation. IEEE Trans <strong>Med</strong> Imaging 2005; 24: 514-28.<br />
38. Schaar JA, van der Steen AF, Mastik F, et al. Intravascular palpography for vulnerable<br />
plaque assessment. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 86-91.<br />
39. Schaar JA, de Korte CL, Mastik F, et al. Characterizing vulnerable plaque features with<br />
intravascular palpography. Circulation 2003; 108: 2636-41.<br />
40. Schaar JA, Regar E, Mastik F, et al. Incidence of high-strain patterns in human coronary<br />
arteries: assessment with three-dimensional intravascular palpography and correlation<br />
with clinical presentation. Circulation 2004; 109: 2716-9.<br />
41. Van Mieghem CA, McFadden EP, de Feyter PJ, et al. Noninvasive detection of suclinical<br />
coronary atherosclerosis coupled with assessment of changes in plaque characteristics<br />
using novel invasive imaging modalities: the Integrated Biomarker and Imaging Study<br />
(IBIS). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1134-42.<br />
42. Goertz DE, Frijlink ME, Tempel D, et al. Contrast harmonic intravascular ultrasound:<br />
a feasibility study for vasa vasorum imaging. Invest Radiol 2006; 41: 631-38.<br />
43. Stamper D, Weissman NJ, Brezinski M. Plaque characterization with optical coherence<br />
tomography. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 69-79.<br />
44. Patwati P, Weissman NJ, Boppart SA, et al. Assessment of coronary plaque with optical<br />
coherence tomography and high frequency ultrasound. Am J Cardiol 2000; 85: 641-4.<br />
45. Bouma BE, Tearney GJ, Yobushita H, et al. Evaluation of intracoronary stenting by<br />
intravascular optical coherence tomography. Heart 2003; 89: 317-20.<br />
46. Schneiderman J, Wilensky RL, Wiess A, et al. Diagnosis of thin-cap fi broatheromas<br />
by a self-contained intravascular magnetic resonance imaging probe in ex vivo human<br />
aortas and in situ coronary arteries. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1961-9.<br />
47. Caplan JD, Waxman S, Nesto RW, et al. Near-infrared spectroscopy for the detection of<br />
vulnerable coronary plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 92-6.<br />
48. Madjid M, Willerson JT, Cascelles S, et al. Intracoronary thermography for detection of<br />
high-risk vulnerable plaques. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 80-5.<br />
49. Stefanadis C, Diamantopoulos L, Dernellis J, et al. Increased local temperature in<br />
human coronary atherosclerotic plaque: an independent predictor of clinical outcome<br />
in patients undergoing a percutaneous coronary intervention. J Mol Cell Cardiol 2000;<br />
32: 43-52.<br />
50. Verheye S, Van Langenhove G, van Es GA, et al. The percutanous assessment of regional<br />
and acute hot unstable plaques by thermegraphic evaluation (PARACHUTE) study.<br />
Int J Cardiovasc Intervent 2004; 6: 69-75.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 63<br />
NOI CONCEPTE ŞI TENDINŢE ÎN TERAPIA<br />
ANTIATEROSCLEROTICĂ ŞI NORMOLIPEMIANTĂ<br />
Daniel Lighezan*, Dan Darabanţiu*, Dragoş Vinereanu**<br />
* Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Victor Babeş“,<br />
Timişoara<br />
** Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Carol Davila“,<br />
Bucureşti<br />
Reducerea LDLc – dincolo de statine<br />
Implicaţiile clinice ale întreruperii tratamentului cu statine<br />
Statinele şi stenoza aortică<br />
Statinele şi insufi cienţa cardiacă<br />
Agenţi ce cresc HDL-colesterolul<br />
Tratamentul antiaterosclerotic şi dislipidemic este deja bine cunoscut şi utilizat<br />
în rutina cardiologului. Locul statinelor în prevenţia primară şi secundară a<br />
cardiopatiei ischemice nu mai este un subiect de dezbătut. Doar dozele şi ţintele<br />
terapeutice sunt obiectul unor studii actuale. Şi cu toate acestea cercetarea nu stă<br />
pe loc, existând încercări de a demonstra noi indicaţii pentru statine, dar şi noi<br />
molecule pentru o scădere mai efi cientă a riscului cardio vascular.<br />
1. Reducerea LDLc – dincolo de statine<br />
Cele mai recente studii clinice şi ghidul NCEP-ATP III din 2004 au stabilit că<br />
nivelul ţintă al LDLc ar trebui să fi e foarte redus, 70 mg/dl în loc de 100 mg/dl<br />
la pacienţii cu risc foarte înalt. Oricum, un procent mare de pacienţi cu LDLc<br />
crescut nu reuşesc să atingă o ţintă de 70 mg/dl în ciuda unei terapii optime cu<br />
statine sau uneori datorită faptului că nu tolerează statinele. Un număr de alte<br />
opţiuni terapeutice sunt disponibile pentru o terapie combinată cu o statină cum<br />
sunt ezetimib, acidul nicotinic, fi braţii, iar studiile clinice cu aceste combinaţii<br />
continuă. În ciuda acestor opţiuni terapeutice actuale, se continuă cercetările în<br />
vederea identifi cării şi testării altor terapii hipolipemiante cu un efect superior.<br />
Printre acestea se numără şi inhibitorii sintezei squalenice, preparatul cel mai<br />
studiat în prezent fi ind lapaquistatul.<br />
Inhibitorii sintezei squalenice sunt cunoscuţi a avea un potenţial avantaj faţă<br />
de statine, care inhibă 3-hidroxi 3-metaglutaril CoA (HMG-CoA) reductaza.<br />
HMG-CoA reductaza catalizează conversia HMG-CoA la mevalonat şi prin<br />
acesta serveşte ca principală enzimă ce stimulează biosinteza hepatică de colesterol.<br />
Sintetaza squa lenică acţionează după formarea mevalonatului, catalizând<br />
dime rizarea farnesyl-pyrofosfatului la squaleni. Acesta reprezintă alt pas în calea<br />
de biosinteză a coles terolului şi cercetătorii cred că blocarea acestei căi ar putea<br />
reprezenta un nou tratament normolipemiant.
64 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
Inhibitorii sintezei squalenice au fost studiaţi de câţiva ani, dar nu au progresat<br />
până recent la studii clinice. În prezent un medicament din aceasta clasa a ajuns<br />
să fi e testat în studii clinice de fază 3.<br />
Studiile preclinice au aratat ca lapaquistatul şi cei 2 metaboliţi ai săi, M-I şi<br />
M-II, sunt activi biologic, atât in vivo cât şi in vitro demonstrând inhibiţia sintezei<br />
de novo a colesterolului şi a expresiei receptorului mRNA al LDL. Inhibarea<br />
sintezei hepatice a TG a fost de asemenea observată. Farmacocinetic s-a observat<br />
că medicamentul este rapid absorbit după administrarea orală, metabolizat hepatic<br />
şi metaboliţii sunt excretaţi secvenţial, în etape. Farmacocinetica este compatibilă<br />
cu administrarea dozei unice zilnice. Primele studii efectuate pe pacienţii<br />
sănătoşi au arătat că lapaquistatul produce reducerea LDLc.<br />
1.1. Monoterapia cu lapaquistat 1,2<br />
Recent au fost raportate rezultatele a 2 studii care au evaluat diferite doze<br />
de lapaquistat comparativ cu atorvastatinul la pacienţii cu hipercolesterolemie<br />
primară. Lapaquistatul a produs o reducere semnifi cativă a LDLc, C total şi a<br />
apoli poproteinei B, totuşi aceste reduceri nu au fost la fel de importante cum<br />
s-au observat în cazul atorvastatinului. Spre deosebire de atorvastatin, totuşi,<br />
creşteri mai importante au fost observate în cazul HDLc.<br />
Randomizat, dublu orb, şi placebo controlat, studiul pe grupe paralele a fost<br />
realizat pe subiecţi cu LDLc între 130-210 mg/dl, cu un nivel mediu al TG
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 65<br />
cazul lapaquistatului asupra nivelului LDLc, cu scăderea semnifi cativă versus<br />
placebo pentru toate dozele de lapaquistat (Tabelul 1). Atorvastatinul a produs cea<br />
mai mare scădere a LDLc. HDLc a crescut indiferent de doza de lapaquistat,<br />
creşterile fi ind semnifi cative şi mai mari decât cele produse de atorvastatin.<br />
Toleranţa lapaquistatului a fost similară cu cea a atorvastatinului.<br />
1.2. Terapia combinată cu atorvastatin 3<br />
Un alt studiu de fază a două a urmărit efectele lapaquistat asociat cu atorvastatin<br />
la pacienţii cu hipercolesterolemie primară. Un total de 172 pacienţi, cu<br />
LDLc peste 100 mg/dl după 4 săptămâni de tratament cu atorvastatin, au fost<br />
trataţi în continuare cu 100 mg lapaquistat sau placebo pentru încă 6 săptămâni.<br />
La pacienţii care au luat suplimentar lapaquistat, o reducere ulterioară a<br />
LDLc a fost observată la 2 săptămâni şi a persistat pe tot parcursul studiului. Nici<br />
o reducere suplimentară a LDLc nu s-a observat la pacienţii trataţi cu placebo.<br />
La ultima vizită, LDLc a fost redus cu 19,1% la pacienţii trataţi cu atorvastatin<br />
şi lapaquistat, comparativ cu o creştere cu 0,7% pentru atorvastatin plus placebo<br />
(P
66 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
Lapaquistat va fi de asemenea investigat ca un tratament suplimentar la pacienţii<br />
deja trataţi cu hipercolesterolemie homozigotă familială, şi la pacienţii cu DZ<br />
tip II.<br />
2. Implicaţiile clinice ale întreruperii tratamentului cu<br />
statine<br />
Efectele benefi ce ale statinelor, atât în prevenţia primară cât şi în cea secundară,<br />
sunt bine cunoscute. Deşi în general sunt bine tolerate, 1,5% din pacienţi<br />
dez voltă complicaţii ce necesită oprirea tratamentului sau reducerea dozelor.<br />
Efecte adverse mai puţin severe, cum sunt durerile sau slăbiciunea mus culară,<br />
afec tează 1-5% din pacienţi. În plus faţă de efectele adverse, costul cres cut şi<br />
nece sitatea utilizării lor pe termen lung infl uenţează negativ complianţa pacienţilor.<br />
Unii autori au observat rate de întrerupere a tratamentului cu statine de 30%<br />
la 6-7 luni de la iniţiere, indiferent de tipul de statină administrat 4 .<br />
Primul raport ce a sugerat că întreruperea statinelor poate creşte riscul de<br />
eveni mente vasculare a fost cel al lui Thomas şi Mann 5 . Aceştia au arătat că la<br />
126 pacienţi, întreruperea simvastatin a crescut de 3 ori evenimentele trombotice,<br />
într-o perioadă de 17 săptămâni.<br />
La pacienţi cu sindroame coronariene acute, o analiză retrospectivă a studiului<br />
PRISM a arătat că întreruperea statinelor s-a însoţit de creşterea riscului de evenimente<br />
cardiovasculare 6 . Din cei 3232 pacienţi incluşi, 465 (14,4%) primeau statină<br />
anterior debutului simptomelor. La 86 dintre aceştia (18,5%) tratamentul cu<br />
statine a fost oprit în timpul spitalizării. Aceşti pacienţi au avut un risc de 3 ori<br />
mai mare de a avea un eveniment cardiovascular major la 30 de zile comparativ<br />
cu cei ce au conti nuat tratamentul.<br />
Într-un alt studiu observaţional – Registrul Naţional de Infarct Miocardic – au<br />
fost analizate efectele întreruperii statinelor 4 . Dintre cei 78224 pacienţi cu infarct<br />
miocardic fără supradenivelare de segment ST, 13871 (17,7%) erau sub tratament<br />
cu statine. Dintre pacien ţii ce luau statine, 4870 (35,1%) nu au primit statină<br />
în primele 24 ore ale spita li zării. Întreruperea tratamentului în primele 24 ore<br />
s-a asociat cu o creştere a morbidităţii şi mortalităţii comparativ cu continuarea<br />
tratamentului (11,9% vs. 5,7%, p
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 67<br />
sindroame coronariene acute 8 . Au fost înrolaţi 19537 de pacienţi cu sindroame<br />
coronariene acute. Întreruperea statinelor în spi tal la 428 pacienţi (10,6%) a<br />
înrăutăţit prognosticul acestora, ei având o rată semni fi cativ mai mare de şoc<br />
cardiogen (8,7% vs. 1,6%), edem pulmonar (8% vs. 4,9%), aritmii ventriculare<br />
severe (6,2% vs. 2,8%), deces (11,6% vs. 2,1%) 8 .<br />
La pacienţii cu boală coronariană stabilă, riscul întreruperii statinelor a fost<br />
evaluat retrospectiv în studiul TNT, ce a comparat atorvastatin 10 mg cu atorvastatin<br />
80 mg 9 . Au fost comparate evenimentele ce au apărut în timpul perioadei<br />
iniţiale de wash-out (săptămână 0-6) cu cele apărute în timpul perioadei openlabel<br />
cu atorvastatin 10 mg (săptămână 7-14). La intrarea în studiu 57% din<br />
pacienţi primeau statină, ce a fost ulterior întreruptă. În timpul perioadei de washout<br />
au apărut 24 de evenimente cardiovasculare, iar în timpul perioadei openlabel<br />
31 de evenimente, diferenţele fi ind nesemnifi cative. Având în vedere aceste<br />
rezultate, oprirea pe termen scurt a statinelor la pacienţii cu boală coronariană<br />
stabilă nu pare să crească riscul unui eveniment coronarian acut.<br />
Studii efectuate pe subiecţi sănătoşi au arătat că întreruperea bruscă a statinelor<br />
determină pierderea efectelor protectoare vasculare, iar, în unele cazuri,<br />
acti vitatea protrombotică poate creşte peste nivelele observate iniţial 10,11 .<br />
În concluzie, în absenţa unor date din studii clinice randomizate, informaţiile<br />
disponibile până în prezent sugerează că tratamentul cu statine trebuie continuat<br />
pe perioada spitalizării unui pacient cu sindrom coronarian acut, dacă nu există<br />
contraindicaţii. Întreruperea statinelor la aceşti pacienţi pare să crească riscul de<br />
evenimente cardiovasculare. O creştere similară a riscului însă nu a fost observată<br />
la pacienţii cu boală coronariană stabilă, ceea ce nu înseamnă însă că e bine ca<br />
tratamentul cu statine să fi e întrerupt la aceşti pacienţi. Se pare că dispariţia<br />
rapidă e efectelor pleiotrope ale statinelor, asociată cu un rebound al disfuncţiei<br />
vasculare ar putea determina riscul crescut de evenimente cardiovasculare observat<br />
după întreruperea statinelor 12,13 .<br />
3. Statinele şi stenoza aortică<br />
Posibilitatea utilizării statinelor în stenoza aortică a apărut ţinând cont de<br />
similarităţile dintre boala aterosclerotică şi stenoza aortică calcifi cată. Ambele<br />
procese patologice se caracterizează prin infi l trat lipidic, infl amaţie, calcifi cări,<br />
neoangiogeneză, în mod frecvent putând coexista 14,15 . Deoarece stenoza aortică<br />
este un proces evolutiv, activ, pare plau zibil ca statinele, care şi-au dovedit efectul<br />
de prevenire a progresiei şi chiar de regresie a aterosclerozei coronariene, ar putea<br />
încetini progresia stenozei aortice. Mai mult, deoarece aceşti pacienţi au un risc<br />
cardiovascular crescut, administrarea statinelor ar putea reduce evenimentele<br />
cardiovasculare.
68 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
Există mai multe studii cu statine în stenoza aortică. Primele studii au fost<br />
retros pective. Patru dintre acestea au evaluat progresia hemodinamică a stenozei<br />
cu ajutorul ecocardiografi ei, şi au evidenţiat o rată semnifi cativ mai mică de<br />
progresie la pacienţii trataţi cu statine 16-19 . Un alt studiu retrospectiv 20 ce a utilizat<br />
tomografi a computerizată pentru a determina gradul calcifi cărilor valvulare aortice,<br />
a demonstrat o acumulare mai mică a calciului la nivelul valvelor aortice la<br />
pacienţii sub tratament cu statine. Fiecare din aceste studii a inclus între 65 şi<br />
211 pacienţi, durata medie de urmărire fi ind între 21 şi 44 de luni. Deşi aceste<br />
studii au arătat reducerea progresiei stenozei aortice sub tratament cu statine, ele<br />
au fost retrospective, nerandomizate. Statinele au fost administrate doar pentru<br />
tratamentul dislipidemiei, iar dozele folosite au fost mici (echivalente cu 10-20<br />
mg atorvastatin).<br />
Primul studiu prospectiv, randomizat, controlat cu placebo la această cate gorie<br />
de pacienţi a fost studiul SALTIRE (“Scottish aortic stenosis and lipid lowering<br />
therapy, impact on regression”), publicat recent 21 . În acest studiu, 155 de<br />
pacienţi cu stenoză aortică cu aria medie de 1,03 cm 2 au fost randomizaţi la 80<br />
mg atorvastatin sau placebo. Progresia valvulopatiei a fost urmărită prin măsurări<br />
seriate ale velocităţii maxime aortice (ecocardiografi c) şi prin rata modifi cării<br />
calcifi cărilor valvulare (tomografi e computerizată). Durata de urmărire medie a<br />
fost de 25 de luni. Au fost excluşi pacienţii la care statinele erau indicate pentru<br />
dislipidemie, LDL colesterolul iniţial fi ind de 134 mg/dl. Deşi sub tratament<br />
LDL colesterolul s-a înjumătăţit, iar proteina C reactivă a scăzut, progresia hemodinamică<br />
a stenozei aortice nu a fost infl uenţată semnifi cativ. Totuşi, un modest<br />
benefi ciu a fost observat, evidenţiat prin întârzierea progresiei bolii cu
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 69<br />
Una dintre acestea a fost severitatea valvulopatiei, care a fost mai mare în studiul<br />
SALTIRE. Deoarece stenoza aortică în fazele iniţiale nu are conţinut crescut de<br />
calciu, este posibil ca statinele sa aibă efect favorabil, de încetinire a progresiei,<br />
în aceste stadii precoce. Unii autori recomandă, pe baza rezultatelor studiului<br />
RAAVE, administrarea statinelor la pacienţii cu stenoză aortică fără calcifi cări<br />
importante şi cu LDL colesterol peste 100 mg/dl.<br />
Pe de altă parte, deoarece şi în studiul SALTIRE a fost observat un uşor efect<br />
benefi c, acest efect ar putea fi semnifi cativ după o durată mai lungă de urmărire,<br />
deci la pacienţi mai tineri, cu forme uşoare de stenoză şi speranţă de viaţă mai<br />
mare. De asemenea, progresia valvulopatiei ar putea depinde şi de alţi factori,<br />
în afara celor infl uenţabili de statine. Stresul hemodinamic continuu, structura şi<br />
plasticitatea valvelor pot avea o infl uenţă importantă. Mai mult, există şi unele<br />
diferenţe histologice faţă de ateroscleroză, în val vele aortice stenozate lipsind<br />
practic proliferarea celulelor musculare netede şi macrofagele încărcate cu<br />
lipide. Statinele, prin diminuarea conţinutului lipidic ar putea avea un impact<br />
mai mic asupra progresiei stenozei aortice comparativ cu cel avut asupra placilor<br />
aterosclerotice.<br />
În toate studiile enumerate mai sus nu a fost analizat efectul statinelor asupra<br />
obiectivelor majore, cum ar fi evenimentele cardiovasculare, deoarece studiile<br />
nu au fost destinate acestui scop. Este posibil ca statinele sa infl uenţeze favorabil<br />
riscul de apariţie a evenimentelor cardiovasculare majore la pacienţii cu stenoză<br />
aortică deoarece aceşti pacienţi au, în general, multipli factori de risc asociaţi sau<br />
chiar boli cardiovasculare preexistente.<br />
Până în prezent însă nu se recomandă utilizarea statinelor doar pentru stenoza<br />
aortică, dacă pacienţii nu au şi alte indicaţii pentru administrarea acestora.<br />
4. Statinele şi insufi cienţa cardiacă<br />
În insufi cienţa cardiacă (IC) datele epidemiologice sugerează că există o<br />
corelaţie inversă între nivelul colesterolului seric şi mortalitate. Valorile scăzute<br />
ale coleste rolului în IC ar putea refl ecta un stres metabolic crescut datorat<br />
proceselor oxida tive sau infl amatorii, aceşti pacienţi având cel mai intens răspuns<br />
infl amator. O analiză recentă a unui registru multicentric european 23 a sugerat că<br />
benefi ciile tratamentului cu statine ar fi independente de efectele lipidice ale<br />
acestora. Cei peste 5000 de pacienţi internaţi cu insufi cienţă cardiacă acută au<br />
avut o mortalitate la 3 luni de 12,5%, dar atunci când aceasta a fost ajustată în<br />
funcţie de nivelul colesterolului şi de prezenţa sau nu a tratamentului cu statine,<br />
s-a observat o reducere cu 40% la cei cu colesterol total peste 193 mg/dl şi la cei<br />
sub tratament cu statine. Analiza mortalităţii în funcţie de quintilele de colesterol<br />
a confi rmat acest paradox. Cei cu colesterol sub 151 mg/dl au avut cel mai sever
70 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
prognostic, o treime din decese survenind în acest grup. Curba de mortalitate<br />
în funcţie de colesterol la pacienţii trataţi cu statine are o formă de U, pacienţii<br />
din prima şi a cincea quintilă având prognosticul cel mai sever. Tratamentul<br />
hipolipemiant a redus mortalitatea la 3 luni, indiferent de nivelul colesterolului<br />
la internare, cel mai mare efect fi ind observat la pacienţii cu colesterol între 206-<br />
235 mg/dl (Tabelul 3).<br />
Tabelul 3. Mortalitatea în funcţie de nivelul colesterolului la toţi pacienţii cu IC şi la cei cu tratament<br />
hipolipemiant<br />
Mortalitate (%) 235<br />
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl<br />
Populaţie totală 16,6 10,8 8,9 9 7,4<br />
Sub tratament hipolipemiant 5,8 5,2 4 3,1 5,2<br />
Aceste rezultate sugerează că nu scăderea lipidelor este responsabilă de<br />
efec tele benefi ce ale statinelor în IC. Benefi ciile statinelor în IC sunt susţinute<br />
de studii experimentale şi clinice. Progresia IC este întârziată de statine prin<br />
efecte favorabile asupra ischemiei miocardice: ameliorarea funcţiei endoteliale,<br />
stabilizarea plăcii de aterom, dar şi prin alte efecte cum ar fi ameliorarea funcţiei<br />
miocardice, inhibiţia citokinelor infl amatorii, desensibilizarea receptorilor<br />
AT1 24 . La pacienţi cu IC nonischemică normocolesterolemici, tratamentul pe<br />
ter men scurt (6 săptămâni) cu 40 mg atorvastatin a ameliorat funcţia endotelială<br />
şi a diminuat semnifi cativ nivelele de endotelină-1 şi peptid natriuretic atrial 25 .<br />
Totuşi, aceste modifi cări neurohormonale nu s-au însoţit de efecte semnifi cative<br />
asupra parametrilor hemodinamici şi asupra funcţiei cardiace.<br />
Un alt studiu la pacienţi cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică a sugerat că<br />
pacienţii cu colesterol crescut au un prognostic ceva mai bun, dar aceasta s-ar<br />
datora în întregime severităţii diferite a IC: cei cu colesterol scăzut au o severitate<br />
mai mare a IC. Un subgrup mic de pacienţi ce au primit statine au avut un<br />
prognostic semnifi cativ mai bun.<br />
Un substudiu recent publicat al studiului HPS (“Heart Protection Study”) 26<br />
a urmărit relaţia dintre NT-proBNP şi incidenţa ulterioară a evenimetelor<br />
vasculare majore şi a IC, dacă statinele au efect diferit în funcţie de nivelele<br />
acestuia, precum şi efectul scăderii colesterolului cu statine asupra incidenţei IC.<br />
Cei peste 20.000 pacienţi au fost împărţiţi în 5 grupe în funcţie de nivelul NTproBNP.<br />
Comparând cu pacienţii cu NT-proBNP sub 386 pg/ml, cei cu nivele<br />
peste 5759 pg/ml au avut un risc de evenimente vasculare majore dublu şi un<br />
risc de evenimente coronariene de 3 ori mai mare. De asemenea, riscul de IC a<br />
fost de 9 ori mai mare la aceşti pacienţi. Administrarea a 40 mg de simvastatin<br />
a produs o reducere semnifi cativă cu 24% a riscului de evenimente vasculare<br />
majore la pacienţii cu NT-proBNP crescut.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 71<br />
Studiul TNT (“Treating to New Targets”) a fost un studiu pe aproximativ<br />
10.000 de pacienţi cu antecedente de boală coronariană sau revascularizare ce<br />
au fost randomizaţi la 80 sau 10 mg atorvastatin şi urmăriţi în medie 4,9 ani. Un<br />
subgrup de pacienţi (7,8%) au avut istoric de IC. O analiză publicată în 2007 27 a<br />
urmărit spitalizările pentru IC la toţi pacienţii şi separat la cei cu istoric de IC sub<br />
tratament cu doză mică sau mare de atorvastatin. Incidenţa spitalizărilor pentru<br />
IC a fost de 2,4% în grupul cu 80 mg şi 3,3% în grupul cu 10 mg, însemnând<br />
o reducere cu 26% a riscului la cei ce au primit doză mare de atorvastatin. La<br />
pacienţii cu istoric de IC efectul benefi c a fost şi mai evident: 10,6% spitalizări<br />
la cei cu 80 mg, 17,3% spitalizări la cei cu 10 mg, reducere cu 41% a riscului. În<br />
schimb, la pacienţii fără istoric de IC, rata de spitalizări pentru IC a fost similară în<br />
ambele grupe, indiferent de doza de atorvastatin (1,8% vs. 2%). Gradul reducerii<br />
LDL-colesterolului s-a corelat cu reducerea riscului de spitalizare pentru IC.<br />
Astfel, pentru fi ecare 1 mg/dl reducere a LDL-colesterolului a scăzut riscul de<br />
spitalizare cu 0,6%. Acest studiu a arătat că administrarea a 80 mg atorvastatin<br />
la pacienţi cu istoric de boală coronariană a redus rata spitalizărilor pentru IC<br />
comparativ cu administrarea a 10 mg, în special la pacienţii cu istoric de IC.<br />
Studiile efectuate până în prezent nu au oferit argumente sufi ciente pentru<br />
utili zarea de rutină a statinelor la toţi pacienţii cu IC, indiferent de etiologia<br />
IC şi nivelul colesterolului. Sunt în derulare studii (CORONA, GISSI HF,<br />
UNIVERSE) care vor oferi probabil răspuns la această întrebare.<br />
5. Agenţi ce cresc HDL-colesterolul<br />
HDL-colesterolul este un factor antiaterogenic puternic şi independent, ce<br />
acţionează în principal prin accelerarea efl uxului de colesterol şi inhibarea oxidării<br />
şi infl amaţiei. Numeroase studii experimentale şi clinice au urmărit dezvoltarea<br />
de agenţi ce pot creşte HDL-colesterolul. Printre cei mai noi se numără<br />
inhibitorii proteinei de transport a colesterolului esterifi cat (CETP), ago niştii<br />
receptorilor de peroxizomi activaţi (PPAR) şi cei ai receptorilor hepatici X,<br />
agenţi HDL mimetici, peptide apoA-I mimetice.<br />
5.1. Inhibitorii proteinei de transport a colesterolului esterifi cat (CETP)<br />
Mecanismul prin care acţionează aceste preparate este de inhibare a proteinei<br />
de transport a colesterolului esterifi cat (CETP). Această proteină promovează<br />
transferul colesterolului esterifi cat de la HDL-colesterol (factor antiaterogenic) la<br />
apo-lipoproteina B (apoB=contine lipoproteine+VLDL+LDL). S-a demonstrat<br />
că defi citul de CETP a fost asociat cu creşterea nivelului de HDL şi scăderea<br />
nivelului de LDL. Dintre preparatele ce inhibă CETP, cel mai cunoscut este<br />
torcetrapibul.
72 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
În 2007 au fost publicate 2 studii mari cu torcetrapib, ILLUSTRATE şi<br />
RADIANCE. Studiul ILLUSTRATE (“Investigation of Lipid Level Management<br />
Usi ng Coronary Ultrasound to Assess Reduction of Atherosclerosis by CETP Inhibi<br />
tion and HDL Elevation”) 28 a urmărit 1188 pacienţi coronarieni ce au primit<br />
ator vas tatin pentru scăderea LDL colesterolului sub 100 mg/dl, după care au fost<br />
rando mizaţi la atorvastatin sau atorvastatin plus torcetrapib 60 mg. După 24 luni<br />
pro gre siunea bolii a fost măsurată prin repetarea ecografi ei intracoronariene la<br />
910 pacienţi. Rezultatele au arătat o creştere cu 61% a HDL colesterolului şi o scădere<br />
cu 20% a LDL colesterolului în grupul cu tratament asociat. Totuşi, în grupul<br />
cu torcetrapib procentul volumului de aterom nu s-a modifi cat semnifi cativ. În<br />
plus, tensi unea arterială sistolică a crescut cu 4,6 mmHg.<br />
În mod similar, în studiul RADIANCE 1 (“Rating Atherosclerotic Disease<br />
Change by Imaging with a New Cholesteryl-Ester-Transfer Protein Inhibitor”) 29<br />
850 pacienţi cu hipercolesterolemie familială au fost randomizaţi la combinaţia<br />
atorvastatin-torcetrapib comparativ cu atorvastatin. Rezultale au fost similare, cu<br />
creşterea HDL-colesterolului (cu 51%), scăderea LDL-colesterolului (cu 21%),<br />
dar fără benefi ciu pe progresia aterosclerozei şi cu creşteri alte tensiunii arte riale<br />
cu 2,8 mmHg. Mai mult, analiza grosimii intimă-medie carotidiene a sugerat<br />
progresia aterosclerozei la pacienţii trataţi cu torcetrapib (creştere cu 0,003 mm/<br />
an comparativ cu o scădere de 0,001 mm/an sub atorvastatin singur, p = 0,005).<br />
Aceste rezultate au fost surprinzătoare, deoarece efectele favorabile pe fracţiunile<br />
lipidice nu s-au însoţit de efecte similare asupra plăcii de aterom, acest fapt<br />
fi ind însă observat doar la pacienţii ce au primit şi torcetrapib. Explicaţiile pentru<br />
lipsa benefi ciului torcetrapibului asupra progresiei aterosclerozei coronariene<br />
şi carotidiene au fost legate de creşterea valorilor tensionale (o creştere a TA<br />
sistolice cu 3-4 mmHg se traduce în populaţia generală printr-o creştere a AVC<br />
fatal cu 20% şi a mortalităţii prin boală cardiacă ischemică cu 12%), şi de<br />
faptul că este posibil ca tipul de HDL produs prin inhibarea CETP să fi e unul<br />
proaterogen mai degrabă decât unul anti-aterogen. Se pare că inhibarea CETP<br />
poate creşte nivelul HDL colesterolului, dar acest HDL produs este imperfect şi<br />
se pare disfuncţional30 .<br />
5.2. Terapia genică folosită în creşterea apoA-1<br />
Sunt mulţi autori care consideră că cea mai bună cale de creştere a nivelului<br />
de HDL-colesterol este de a produce mai multă apoA-1, aceasta din urmă fi ind<br />
precursorul HDL-colesterolului. ApoA-1 constituie 70% din HDL şi este prezentă<br />
în toată particulele de HDL. Dr. Shah a demonstrat conceptul de terapie genică<br />
la şoareci cu apoA-1 Milano, o variantă de apoA-1, demonstrând că este posibil<br />
să exploatăm benefi ciile HDL-colesterolului pe această cale. Această metodă nu<br />
a fost testată însă în trialuri pe oameni.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 73<br />
Cea mai simplă metodă, cel puţin teoretică, de creştere a HDL colesterolului<br />
este de a administra HDL-colesterol sintetic sau principalul sau constituent,<br />
apoA-1. Benefi ciile ateroprotective ale administrării intravenoase de proteina<br />
modi fi cată genetic de apoA-1 (HDL sintetic) la animale au fost demonstrate. Acest<br />
fapt a condus la realizarea unui studiu recent, în care perfuzia de apoA-1 Milano<br />
la 36 pacienţi cu boală coronariană a scăzut cu 4% ateroscleroza coronariană.<br />
Ceea ce pentru moment limitează această metodă (infuzia de apoA-1 Milano sau<br />
alte forme de HDL sintetic) sunt costurile şi administrarea frecventă. Totuşi, se<br />
consideră că administrarea prin perfuzie se poate realiza, aceasta fi ind urmată de<br />
administrarea orală.<br />
5.3. Alţi agenţi disponibili<br />
Testele noi se referă la agenţi care acţionează la nivelul receptorilor specifi ci<br />
ai diverşilor hormoni, pentru a accentua efl uxul de macrofage şi pentru a infl uenţa<br />
transportul de colesterol la nivelul plăcii de aterom. Una din cele mai studiate<br />
metode este cea despre efl uxul de macrofage şi colesterol prin ABCA1.<br />
Receptorii cunoscuţi ca receptori nucleari X ai fi catului (LXR alfa şi beta)<br />
sunt capabili de a detecta excesul de colesterol din celulă. Tratamentul macrofagelor<br />
cu agonişti LXR a demonstrat că reglează diferite gene implicate în<br />
metabolismul lipidic, inclusiv ABCA1, care e implicată în transportul invers<br />
al colesterolului şi creşte efl uxul de colesterol către apoA-1 şi HDL. Agoniştii<br />
sintetici de LXR promovează efl uxul de colesterol şi transportul invers al colesterolului<br />
in vivo, inhibă progresia aterosclerozei la şoareci, şi produc o creştere a<br />
HDL-colesterolului plasmatic.<br />
Agoniştii PPAR (“peroxisome-proliferator-activated receptor”) sunt o altă<br />
clasă de medicamente încercate în transportul invers al colesterolului. PPAR,<br />
la fel ca şi agoniştii LXR, sunt receptori nucleari care activează ABCA1, care<br />
stimu lează primul pas al transportului invers al colesterolului, cresc efl uxul de<br />
coles terol din celule. Sunt 3 tipuri de PPAR- alfa, gamma, delta.<br />
Fibraţii acţionează prin legarea de PPAR alfa, ducând astfel la creşterea HDL<br />
şi scăderea trigliceridelor. Se poate că asocierea fi braţilor la terapia convenţională<br />
cu statine să aducă un benefi ciu suplimentar în reducerea riscului de morta litate<br />
cardiovasculară. Agoniştii PPAR gamma (glitazone), utilizaţi pentru prima dată<br />
în DZ, cresc modest nivelul de HDL, dar principalul lor efect constă în scăderea<br />
rezistenţei la insulină. Agoniştii PPAR delta au toate cele 3 efecte.<br />
Niacinul creşte HDL-colesterolul, dar determină efecte adverse, rash şi<br />
roşea ţă la 20-30% din cazuri. Totuşi, recent s-a descoperit mecanismul prin care<br />
produce roşeaţa, aceasta fi ind mediată de prostaglandina D2. În studiul HPS2-<br />
THRIVE, se urmăreşte efectul combinaţiei niacin şi blocant specifi c de prostaglandina<br />
D2 (pentru a preveni roşeaţa), la 20.000 de pacienţi, asupra reducerii
74 / Grupul de lucru de Ateroscleroză<br />
riscului de infarct miocardic, AVC, proceduri de revascularizare la pacienţii cu<br />
boală vasculară extinsă. În studiul NIH AIM-HIGH, în care au fost incluşi 3300<br />
pacienţi, se va compara incidenţa evenimentelor cardiovasculare la pacienţii care<br />
primesc niacin+simvastatina comparativ cu cei ce primesc doar simvastatina.<br />
O altă cale de creştere a HDL-colesterolului este de a inhiba catabolismul<br />
apoA-1, ducând astfel la creşterea nivelului plasmatic de apoA-1 şi HDL-colesterol.<br />
Unii cercetători sunt de părere că inhibarea lipazei endoteliale poate preveni<br />
scăderea apoA-1. Nivelul de lipază endotelială plasmatică este invers proporţional<br />
cu nivelul HDL colesterolului şi se poate asocia cu sindromul meta bolic.<br />
De asemenea, nivelul plasmatic de lipază este asociat cu boala atero sclerotică<br />
coronariană.<br />
Bibliografi e<br />
1. Nishimoto T, Amano Y, Tozawa R, et al. Lipid-lowering properties of TAK-475, a squalene<br />
synthase inhibitor, in vivo and in vitro. Br J Pharmacol 2003;139:911-8.<br />
2. Piper E, Price G, Chen Y. TAK-475, a squalene synthase inhibitor improves lipid profi le<br />
in hyperlipidemic subjects. Circulation 2006;114(18 Suppl):II-288.<br />
3. Perez A, Kupfer S, Chen Y. Addition of TAK-475 to atorvastatin provides incremental<br />
lipid benefi ts. Circulation 2006;114(18 Suppl):II-113.<br />
4. Simons LA, Simons J, McManus P, et al. Discontinuation rates for use of statins are<br />
high [letter]. BMJ 2000;321:1084.<br />
5. Thomas M, Mann J. Increased thrombotic vascular events after change of statin [letter].<br />
Lancet 1998;352:1830-1.<br />
6. Heeschen C, Hamm CW, Laufs U, et al, for the Platelet Receptor Inhibition in Ischemic<br />
Syndrome Management (PRISM) Investigators. Withdrawal of statins increases event<br />
rates in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2002;105:1446-52.<br />
7. Spencer FA, Fonarow GC, Frederick PD, et al, for the National Registry of Myocardial<br />
Infarction. Early withdrawal of statin therapy in patients with non-ST-segment elevation<br />
myocardial infarction: national registry of myocardial infarction. Arch Intern <strong>Med</strong><br />
2004;164:2162-8.<br />
8. Spencer FA, Allegrone J, Goldberg RJ, et al, for the GRACE Investigators. Association<br />
of statin therapy with outcomes of acute coronary syndromes: the GRACE study. Ann<br />
Intern <strong>Med</strong> 2004;140:857-66.<br />
9. McGowan MD. There is no evidence for an increase in acute coronary syndromes<br />
after short-term abrupt discontinuation of statins in stable cardiac patients. Circulation<br />
2004;110:2333-5.<br />
10. Lee KT, Lai WT, Chu CS, et al. Effect of withdrawal of statin on C-reactive protein.<br />
Cardiology 2004;102:166-70.<br />
11. Puccetti L, Pasqui AL, Pastorelli M, et al. Platelet hyperactivity after statin treatment<br />
discon tinuation. Thromb Haemost 2003;90:476-82.<br />
12. Vecchione C, Brandes RP. Withdrawal of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A<br />
reductase inhibitors elicits oxidative stress and induces endothelial dysfunction în mice.<br />
Circ Res 2002;91:173-9.<br />
13. Laufs U, Endres M, Custodis F, et al. Suppression of endothelial nitric oxide production<br />
after withdrawal of statin treatment is mediated by negative feedback regulation of rho<br />
GTPase gene transcription. Circulation 2000;102:3104-10.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 75<br />
14. Mohler ER III, Gannon F, Reynolds C, et al. Bone formation and infl ammation in<br />
cardiac valves. Circulation 2000;103:1522-8.<br />
15. O’Brien KD, Reichenbach DD, Marcovina SM, et al. Apolipoproteins B, (a), and E<br />
accumulate in the morphologically early lesion of “degenerative” valvular aortic<br />
stenosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:523-32.<br />
16. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I, et al. Association of coronary risk factors and use of<br />
statins with progression of mild valvular aortic stenosis in older persons. Am J Cardiol<br />
2001;88:693-5.<br />
17. Novaro GM, Tiong IY, Pearce GI, et al. Effect of hydroxymethylglutaryl coenzyme A<br />
reductase inhibitors on the progression of calcifi c aortic stenosis. Circulation 2001;104:<br />
2205-9.<br />
18. Bellamy MF, Pellikka PA, Klarich KW, et al. Association of cholesterol levels, hydroxymethylglutaryl<br />
coenzyme A reductase inhibitor treatment and progression of aortic<br />
stenosis in the community. J Am Coll Cardiol 2002;40:1723-30.<br />
19. Rosenhek R, Rader F, Loho N, et al. Statins but not angiotensin-converting enzyme<br />
inhibitors delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-5.<br />
20. Shavelle DM, Takasu J, Budoff MJ, et al. HMG CoA reductase inhibitor (statin) and<br />
aortic valve calcium. Lancet 2002;359:1125-6.<br />
21. Cowell SJ, Newby DE, Prescott RJ, et al, for the Scottish Aortic Stenosis and Lipid<br />
Lowering Trial, Impact on Regression (SALTIRE) Investigators – A Randomized<br />
Trial of Intensive Lipid-Lowering Therapy in Calcifi c Aortic Stenosis. N Engl J <strong>Med</strong><br />
2005;352:2389-97.<br />
22. Moura LM, Ramos SF, Zamorano JL, et al. Rosuvastatin affecting aortic valve endothelium<br />
to slow the progression of aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2007;49:554-61.<br />
23. Velavan P. Prognostic implications of low cholesterol and statin therapy in heart failure.<br />
“The cholesterol paradox”. American Heart Association 2006 Scientifi c Sessions;<br />
abstract 342.<br />
24. Krum H, McMurray JL. Statins and chronic heart failure: do we need a large-scale<br />
outcome trial? J Am Coll Cardiol 2002;39:1567-73.<br />
25. Strey CH, Young JM, Lainchbury JH, et al. Short-term statin treatment improves endothelial<br />
function and neurohormonal imbalance in normocholesterolemic patients with<br />
non-ischaemic heart failure. Heart 2006;92:1603-9.<br />
26. Heart Protection Study Collaborative Group. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,<br />
vascular disease risk, and cholesterol reduction among 20.536 patients in the MRC/<br />
BHF Heart Protection Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:311-9.<br />
27. Kesh KK, Klaters DD, Bittner V, et al. Effect of high-dose atorvastatin on hospitalizations<br />
for heart failure. Circulation 2007;115:576-83.<br />
28. Nissen SE, Tardif JC, Nicholls SJ, et al. Effect of torcetrapib on the progression of<br />
coronary atherosclerosis. N Engl J <strong>Med</strong> 2007;356:1304-16.<br />
29. Kastelein JJ, Leauven SI, Burgess L, et al. Effect of torcetrapib on carotid atherosclerosis<br />
in familial hypercholesterolemia. N Engl J <strong>Med</strong> 2007;356:1620-30.<br />
30. Tall AR. CETP inhibitors to increase HDL cholesterol levels. N Engl J <strong>Med</strong> 2007;356:<br />
1364-6.
GRUPUL DE LUCRU DE<br />
CARDIOPATIE ISCHEMICĂ
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 79<br />
SCLEROZA AORTICĂ:<br />
UN NOU INSTRUMENT DE STRATIFICARE<br />
A RISCULUI ÎN BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ<br />
Mihaela Rugină*, Ruxandra Jurcuţ*, Ciprian Jurcuţ**, Aurora Sălăgeanu***,<br />
Eduard Apetrei*<br />
* Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie<br />
„Carol Davila“, Bucureşti<br />
** Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila“, Bucureşti<br />
*** Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie şi Imunologie „Cantacuzino“,<br />
Bucureşti<br />
Spectrul patologiei valvulare aortice: de la scleroză la stenoză aortică<br />
Scleroza aortică în populaţia generală<br />
Scleroza aortică şi factorii de risc cardiovasculari<br />
Scleroza aortică şi ateroscleroza<br />
Scleroza aortică şi riscul cardiovascular<br />
Prevenţia primară şi secundară în scleroza aortică<br />
Scleroza aortică în practica clinică<br />
Boala cardiacă ischemică reprezintă una dintre principalele cauze de mortalitate<br />
în lumea întreagă. În ultimii ani, s-au realizat progrese importante nu numai<br />
în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul acesteia, dar şi în ameliorarea<br />
stratifi cării riscului cardiovascular în populaţia generală. Astfel, pe lângă factorii<br />
de risc tradiţionali, au fost descrişi o serie de noi factori sau noi markeri ai unui<br />
risc cardiovascular crescut: de la mediatorii infl amaţiei (în special proteina Creactivă),<br />
factorii protrombotici, fracţiunile lipidice nou descrise, obezitatea<br />
abdo minală sau sindromul metabolic la alterările funcţionale (disfuncţia endotelială,<br />
rigiditatea vasculară) sau structurale (grosimea intima-media) preco ce<br />
ale peretelui vascular. Accesibilitatea limitată în populaţia gene rală şi, uneori<br />
complexitatea tehnicii, fac ca aceşti factori să nu poată fi utilizaţi pe scară largă<br />
în practica clinică.<br />
Totodată, este demonstrată acum importanţa bolii cardiace ischemice în<br />
entităţi clinice bine cunoscute dar în care impactul acesteia nu era atât de evident<br />
până de curând, caracterizând astfel populaţii de pacienţi cu un risc cardiovascular<br />
crescut: insufi cienţa renală cronică, poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos<br />
sistemic, psoriazisul cutanat sau artrita psoriazică.<br />
Astfel, un deziderat al cardiologiei preventive rămâne acela de a identifi ca<br />
markeri ai unui risc cardiovascular crescut în populaţia generală sau la grupuri<br />
specifi ce, care să fi e simplu de efectuat şi larg accesibili medicului practician.<br />
Deşi încă din secolul al XIX-lea majoritatea autorilor au realizat importanţa<br />
modifi cărilor de tip infl amator, ateromatos şi sclerotic în patologia valvulară
80 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
aortică 1 , în ultimii ani a devenit clar că procesul implicat în geneza aterosclerozei<br />
sistemice şi a stenozei aortice ar putea implica mecanisme comune. Astfel, a fost<br />
descrisă scleroza aortică, ca o etapă precoce a modifi cărilor valvulare aortice.<br />
Studiile epidemiologice recente au demonstrat prevalenţa crescută a acesteia în<br />
populaţia generală dar şi riscul cardiovascular important, în special pentru boala<br />
cardiacă ischemică, pe care îl implică. În plus, mijloace terapeutice folosite în<br />
tratamentul bolii ateroscerotice sistemice, cum ar fi statinele, ar putea fi folositoare<br />
şi în tratamentul pacienţilor cu scleroză valvulară aortică.<br />
Spectrul patologiei valvulare aortice: de la scleroză la stenoză aortică<br />
Patologia valvulară aortica include un spectru larg de entităţi şi reprezintă una<br />
dintre cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate în lumea întreagă.<br />
Cea mai importantă, din punct de vedere al prognosticului şi calităţii vieţii, este<br />
stenoza aortică, o afecţiune care implică o îngustare severă a valvei aortice cu<br />
un gradient important transaortic, o importantă remodelare a valvelor şi prezenţa<br />
calcifi cărilor. Când stenoza aortică devine simptomatică, protezarea valvulară<br />
reprezintă opţiunea terapeutică curentă. Cea mai frecventă cauză de stenoză<br />
aortică în populaţia generală este determinată de leziunile valvulare denumite<br />
„degenerative“ în practica clinică, un termen care a fost adoptat deoarece implică<br />
un proces implacabil, un mecanism pasiv, concept infi rmat recent de numeroase<br />
studii. Îngroşarea şi calcifi carea cuspelor aortice, identifi cate înainte ca leziunile<br />
valvelor aortice să devină semnifi cative hemodinamic, au fost descrise şi<br />
denumite scleroză aortică (Figura 1). Studiile efectuate în ultimii ani au adus dovezi<br />
sufi cient de puternice că aceste leziuni ale valvelor aortice prezintă similitudini<br />
remarcabile (factori de risc comuni, modifi cări structurale similare, potenţial<br />
terapeutic comun) cu leziunile aterosclerotice arteriale şi, implicit, posibilitatea<br />
încetinirii progresiei, dacă nu a regresiei acetor leziuni printr-o abordare activă în<br />
practica clinică. Mai mult, studii epidemiologice ample au demonstrat nu numai<br />
asocierea dintre scleroza aortică şi progresia către stenoză aortică, dar şi riscul de<br />
evenimente cardiovasculare pe care prezenţa acestor leziuni le implică.<br />
În practică, scleroza aortică poate fi identifi cată folosind ecocardiografi a<br />
trans toracică sau transesofagiană (Tabelul 1). Trebuie menţionat că aceste leziuni<br />
pot fi focale, limitate la una sau două cuspe sau pot fi extensive, implicând toate<br />
cele trei cuspe. La examenul clinic e posibil să auzim un sufl u sistolic aortic de<br />
joasă intensitate, fără iradiere carotidiană. Prezenţa acestui sufl u nu se însoţeşte<br />
de modifi cări ale carotidogramei. Trebuie subliniat faptul că cel mai important<br />
criteriu de diagnostic diferenţial cu stenoză aortică este gradientul transaortic<br />
şi velocitatea maximă a fl uxului transaortic. Cel mai recent ghid al Colegiului<br />
American de Cardiologie 2 defi neşte scleroza aortică prin prezenţa de leziuni<br />
focale hiperecogene şi îngroşarea cuspelor, fără restricţia mişcării acestora,<br />
însoţite de o velocitate maximă transaortică sub 2 m/s.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 81<br />
Figura 1. Vizualizarea prin ecografi e transtoracică (parasternal ax scurt) a îngroşărilor şi calcifi -<br />
cărilor la nivelul valvei aortice. Velocitatea fl uxului transaortic de 1,97 m/sec este compatibilă<br />
cu diagnosticul de scleroză aortică.<br />
Tabelul 1. Elemente clinice, ecocardiografi ce şi histologice utilizate în defi nirea sclerozei aortice<br />
(după Bonow et al. 2 şi O’Brian 3 )<br />
Criterii ecocardiografi ce<br />
• Ecogenitate crescută (arii focale sau implicare extensivă a valvelor aortice)<br />
• Îngroşarea cuspelor aortice<br />
• Calcifi carea cuspelor<br />
• Mişcare/deschidere normală a cuspelor fără restricţie<br />
• Velocitatea transaortică maximală sub valorile din stenoza aortică (65 ani 4 , 37% la subiecţii >75 ani şi<br />
48% la subiecţii >84 ani 5 . Studiind 381 de subiecţi cu vârsta de peste 50 ani din<br />
studiul SPARC (Stroke Prevention: Assessment of Risk in Community), preva-
82 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
lenţa sclerozei aortice a fost de 36,7% 6 . În general, prevalenţa sclerozei aortice<br />
creşte cu vârsta, lucru raportat de toate studiile epidemiologice. O prevalenţă<br />
crescută a fost raportată la pacienţii hipertensivi 7 , dar sunt necesare studii epidemio<br />
logice care să evalueze impactul acesteia şi în alte populaţii specifi ce cu risc<br />
cardiovascular crescut.<br />
Scleroza aortică şi factorii de risc cardiovasculari<br />
Studiile efectuate în ultimii ani au demonstrat clar că aproape toţi factorii de<br />
risc cardiovasculari majori, tradiţionali sau mai nou descrişi, ar putea fi implicaţi<br />
în patogeneza sclerozei aortice. Astfel, vârsta, sexul masculin, valo rile<br />
tensiunii arteriale, dislipidemia, diabetul, fumatul şi obezitatea au fost core late<br />
cu anomaliile valvei aortice 4-6,8,9 . Mai mult decât atât, factorii de risc cardio -<br />
vascular non-tradiţionali, cum ar fi mediatorii infl amaţiei (proteina C-reacti vă),<br />
nivelul homocisteinei sau infecţia cu Chlamydia pneumoniae au fost implicaţi<br />
în afectarea valvulară aortică 6,10 . Rugina et al. 11 au raportat o prevalenţă crescută<br />
a sindromului metabolic la pacienţii cu scleroză aortică, sugerând prezenţa<br />
simultană a mai multor factori de risc cardiovascular (Figura 2). Mai mult, prezenţa<br />
sindromului metabolic s-a asociat cu prezenţa calcifi cărilor evidenţiate ecografi c<br />
la pacienţii cu scleroză aortică 12 .<br />
Figura 2. Prevalenţa factorilor de risc cardiovascular la pacienţii cu scleroză aortică (BCV – boală<br />
cardiovasculară).<br />
Scleroza aortică şi ateroscleroza: similitudini fi ziopatologice<br />
Anomaliile morfologice ale valvei aortice incluzând îngroşările şi prezenţa<br />
calcifi cărilor s-au asociat nu doar cu factorii de risc cardiovasculari ori cu<br />
prognos ticul cardiovascular, ci şi cu prezenţa de leziuni aterosclerotice vasculare<br />
la diverse nivele. Astfel, prezenţa sclerozei aortice s-a asociat cu multiple leziuni<br />
ateromatoase aortice şi cu scleroza joncţiunii sinotubulare 6 . De asemenea, prezenţta<br />
sclerozei aortice se asociează cu o creştere a grosimii intima-media la
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 83<br />
nive lul arterei carotide, refl ectând asocierea între scleroza aortică şi modifi cările<br />
atero sclerotice subclinice prezente în diverse teritorii vasculare 4 . Apetrei et al.<br />
raportează asocierea dintre prezenţa calcifi cărilor valvulare aortice, evaluate ecocardiografi<br />
c şi grosimea intima-media crescută la pacienţii cu scleroză aortică 12<br />
(Figura 3).<br />
Un argument important a venit de la examenele histologice ale acestor leziuni.<br />
Astfel, caracteristicile microscopice ale sclerozei aortice prezintă similitudini<br />
impor tante cu leziunile din boala aterosclerotică vasculară: prezenţa eroziunilor<br />
endoteliale la suprafaţa valvelor, prezenţa de celulele infl amatorii (macrofage,<br />
limfo cite T) şi infi ltrate lipidice (LDL-colesterol oxidat, lipoproteina (a), apolipoproteina<br />
E) 13-17 .<br />
Figura 3. Grosimea intima-media crescută semnifi cativ la pacienţii cu scleroză aortică în funcţie<br />
de prezenţa calcifi cărilor evaluate ecocardiografi c (p
84 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
Figura 4. Evoluţia concomitentă a leziunilor aterosclerotice vasculare şi a celor de la nivelul valvelor<br />
aortice.<br />
Chiar dacă nu sunt evidente la examinarea ecocardiografi că, zonele de calcifi<br />
care reprezintă una din principalele caracteristici pentru scleroza aortică, fi ind în<br />
acelaşi timp una din diferentele histologice între scleroza aortică şi ateroscleroza<br />
precoce. Totuşi, este de reţinut că depozitele calcare au fost descrise şi în evoluţia<br />
naturală a plăcii aterosclerotice 18 şi prezenţa lor la nivelul arterelor coronare,<br />
detec tată prin tomografi e computerizată cu emisie de pozitroni, precum şi la<br />
nivelul aortei abdominale, este considerată ca fi ind un posibil predictor al prognosticului<br />
în boala cardiacă ischemică 19,20 .<br />
Tabelul 2. Mecanisme implicate în patogeneza sclerozei valvulare şi calcifi cării aortice (după<br />
Rugina et al. 21 )<br />
• Leziuni endoteliale/presiunea de la suprafaţa valvulară<br />
• Depozite lipidice<br />
• Celule infl amatorii<br />
• Proteina C-reactivă<br />
• Osteopontina<br />
• Tenascina-C<br />
• Depozite de calciu<br />
• Creşterea activităţii fosfatazei alcaline<br />
• Metaloproteinazele matriceale<br />
• Enzima de conversie a angiotensinogenului<br />
• Interleukina 6<br />
• TGF-beta<br />
• Osteoprotegerina
Scleroza aortică şi riscul cardiovascular<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 85<br />
Evaluarea prognosticului pacienţilor cu scleroză aortică trebuie făcută ţinând<br />
cont de mai multe elemente.<br />
Pe de o parte, scleroza aortică a fost asociată cu un risc de progresie către<br />
stenoza aortică. Asfel, Cosmi et al. au arătat că 15,9% dintre pacienţii cu îngroşare<br />
de valve aortice vor dezvolta stenoză aortică, marea majoritate a acestora fi ind<br />
stenoze uşoare sau moderate 22 . Pacienţii cu stenoză aortică pot evolua de la boala<br />
asimptomatică la cea simptomatică şi, ulterior, odată cu decompensarea funcţiei<br />
ventriculului stâng, către insufi cienţa cardiacă (Figura 5). Totuşi, până acum,<br />
predictorii acestei progresii nu au fost clar stabiliţi. Mai multe studii sunt necesare<br />
cu scopul de a determina care sunt pacienţii care necesită o urmărire activă<br />
şi care ar trebui să fi e frecvenţa examinărilor ecografi ce pentru depistarea activă<br />
a apariţiei stenoze aortice.<br />
Figura 5. Succesiunea posibilă în timp a fenomelelor de la nivelul valvelor aortice<br />
Pe de altă parte, câteva mari studii prospective au demonstrat că scleroza<br />
şi calcifi carea valvelor aortice sunt asociate cu un prognostic nefavorabil, în<br />
afara progresiei naturale catre stenoza aortica semnifi cativa hemodinamic. Otto<br />
et al. au arătat că subiecţii cu scleroză aortică au risc crescut în ceea ce priveşte<br />
mortalitatea totală şi cardiovasculară, chiar şi în absenţa obstrucţiei semnifi<br />
cative a tractului de ejecţie al VS 4 . Agmon et al. au raportat o incidenţă mai<br />
mare a bolii coronariene (infarct miocardic sechelar, angină pectorală stabilă<br />
sau by-pass aortocoronarian) şi cerebrale (accident vascular cerebral, accident<br />
ische mic tranzitor ori endarterectomie carotidiană în antecedente) la subiecţii cu<br />
scle roză aortică 6 . Rossi et al. au găsit o mai mare incidenţă a bolii coronariene în<br />
prezenţa sclerozei aortice la pacienţii cu regurgitare mitrală la care se efectuează<br />
coro narografi a înainte de operaţie, şi au raportat un risc relativ pentru boala coronariană<br />
la pacienţii cu scleroză aortică de 3,3 la bărbaţi şi de 9 la femei 23 . La o<br />
populaţie de pacienţi cu boală cardiacă ischemică dovedită, scleroza aortică a<br />
fost prezentă la 40% dintre pacienţi, iar asocierea ei a condus la o creştere de 2,4<br />
ori a riscului de infarct miocardic (Figura 6) 40 . Concluzia tuturor acestor studii,<br />
utili zabilă în practica clinică, este că scleroza aortică este asociată cu boala<br />
cardio vasculară şi ar putea fi un posibil marker nou pentru evaluarea riscului<br />
cardio vascular.
86 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
Figura 6. Incidenţa cumulativă a infarctului miocardic la pacienţi cu boală cardiacă ischemică<br />
documentată cu şi fără scleroză aortică (ajustată pentru vârstă, înălţime, rasă, HTA, fumat;<br />
utilizare IECA, ARB şi statine; indice masă corporală; LDL-colesterol; N-terminal BNP; clearance<br />
creatinină; variabile ecocardiografi ce). (Reprodus după Shah SJ, Ristow B, Ali S, Ya Na B,<br />
Schiller NB, Whooley MA. Acute Myocardial Infarction in Patients With Versus Without Aortic<br />
Valve Sclerosis and Effect of Statin Therapy (from the Heart and Soul Study). Am J Cardiol<br />
2007;99:1128–1133, © Elsevier Inc 2007, cu permisiunea Elsevier).<br />
În ceea ce priveşte identifi carea predictorilor la bolii cardiace ischemice la<br />
pacienţii cu scleroză aortică, majoritatea factorilor de risc cardiovascular deja<br />
descrişi cresc riscul de apariţie al evenimentelor ischemice clinic manifeste. Rugină<br />
et al. 24 raportează o prevalenţă de 68% a bolii cardiace ischemice la pacienţii cu<br />
scleroză aortică, în cadrul acestei populaţii pacienţii cu boală cardiacă ischemică<br />
având şi valori crescute ale interleukinei-12 şi ale trigliceridelor. Obezitatea abdominală,<br />
evaluată prin ecografi e abdominală, reprezintă un predictor al bolii cardiace<br />
ischemice superior indicelui de masă corporală sau circumferinţei taliei 11 .<br />
Markerii hemostazei şi ai infl amaţiei (factorul von Willebrand şi fi brinogenul) au<br />
un efect suplimentar în creşterea riscului cardiovascular determinat de prezenţa<br />
sclerozei aortice 25 .<br />
Prezenţa sclerozei aortice în populaţii cunoscute a avea un risc cardiovascular<br />
crescut are un efect aditiv asupra acestui risc. La analiza datelor studiului LIFE<br />
(Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension), prezen ţa sclerozei<br />
aortice la pacienţii hipertensivi s-a asociat cu un prognostic cardiovas cular<br />
(mortalitate cardiovasculară, infarct miocardic non-fatal şi accident vascular<br />
cere bral non-fatal) nefavorabil 26 . Apetrei et al. 27 au demonstrat impactul negativ<br />
al pre zenţei diabetului zaharat în ceea ce priveşte prevalenţa bolii cardiace ische-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 87<br />
mice la pacienţii cu scleroză aortică. Astfel, pacienţii diabetici cu scleroză aortică<br />
au o prevalenţă crescută a infarctului de miocard sau a anginei stabile şi un număr<br />
crescut de artere coronare cu leziuni semnifi cative. Prezenţa sclerozei şi a<br />
calcifi cărilor valvei aortice este semnifi cativă la pacienţii cu insufi cienţă renală<br />
cronică în hemodializă, având o progresie mai rapidă în comparaţie cu subiecţii<br />
cu funcţie renală normală 28 . Astfel, într-o populaţie cu un risc cardiovascular crescut,<br />
cum sunt pacienţii cu insufi cienţă renală cronică, scleroza aortică ar putea fi<br />
un marker clinic util al acestui risc, dar sunt necesare studii suplimentare care să<br />
evalueze acest impact.<br />
Prezenţa sclerozei aortice nu se asociază numai cu o prevalenţă crescută a<br />
bolii cardiace ischemice, dar şi cu extensia importantă a leziunilor vasculare la<br />
nivel coronarian. La pacienţii cu boală cardiacă ischemică la care s-a efectuat<br />
evaluarea angiografi că coronariană, Soydinc et al. raportează asocierea sclerozei<br />
aortice cu o prevalenţă crescută a bolii coronariene trivasculare 29 .<br />
La pacienţii cu durere toracică, evaluaţi la camera de gardă, prevalenţa globală<br />
a sclerozei aortice a fost de 49% 8 . Chandra et al. au arătat că, la pacienţii cu durere<br />
toracică acută, prezenţa sclerozei aortice a fost asociată cu un risc mai mare de<br />
mortalitate totală şi cardiovasculară. Astfel, mortalitatea totală (18,7 vs 2,4, p<br />
88 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
ventriculare, de disfuncţie sistolică de ventricul stâng sau cu leziuni similare la<br />
nivelul valvei mitrale (Tabelul 3).<br />
Tabelul 3. Situaţii clinice asociate prezenţei sclerozei aortice<br />
Boală cardiacă ischemică 6<br />
Infarct miocardic 4,30<br />
Leziuni aterosclerotice coronariene extensive 29<br />
Scleroză la nivelul valvei mitrale 31<br />
Hipertrofi e de ventricul stâng 30<br />
Disfuncţie sistolică de ventricul stâng 30<br />
Aritmii ventriculare 30<br />
Grosime intimă-media crescută 4,32<br />
Leziuni aterosclerotice în teritorii vasculare extracardiace 6<br />
Disfuncţie endotelială 33<br />
Prevenţia primară şi secundară în scleroza aortică<br />
Luând în calcul ipoteza fi ziopatologică similară cu leziunile aterosclerotice<br />
vasculare, câteva studii terapeutice recente s-au focalizat pe posibilităţile oferite<br />
de statine, substanţe cunoscute a avea nu numai un efect hipolipemiant ci şi<br />
efecte pleiotrope care conduc la prevenţia apariţiei de noi leziuni aterosclerotice<br />
sau chiar la regresia celor existente. Navaro et al. au raportat efectul benefi c<br />
al statinelor la 174 pacienţi cu stenoză aortică. Pacienţii care au primit statine<br />
au avut valori mai mici ale gradientului transvalvular maxim, la urmărirea pe<br />
termen lung, decât pacienţii care nu au primit statine34 . De asemenea, Bellamy<br />
et al. au raportat o progresie mai lentă a stenozei aortice la pacienţii trataţi cu<br />
statine35 , iar Rosenhek et al. 36 a arătat că statinele reduc semnifi cativ progresia<br />
hemodinamică în stenoza aortică uşoară-moderată dar şi severă, efect interpretat<br />
de autori ca posibil independent de efectele hipolipemiante. Antonini-Canterin<br />
et al. au dovedit o încetinire a procesului degenerativ al protezelor biologice<br />
aortice sub tratament cu statine37 . De asemenea, într-un grup de 52 de pacienţi cu<br />
scleroză valvulară aortică (26 trataţi cu statine, 26 control) studiaţi retrospectiv,<br />
rata de creştere a velocităţii maxime transaortice a fost semnifi cativ mai mică la<br />
pacienţii trataţi cu statine, astfel încât Antonini-Canterin et al. 38 au sugerat că<br />
statinele încetinesc progresia leziunilor valvulare aortice în stadiul precoce.<br />
Pe lângă efectul de scădere a valorilor colesterolului, este cunoscut faptul<br />
că statinele au şi alte efecte benefi ce, numite «efecte pleiotrope». În ceea ce<br />
priveşte mecanismele calcifi cărilor valvulare aortice s-a demonstrat că statinele<br />
inhibă expresia osteopontinei şi a fosfatazei alcaline la nivelul valvelor aortice<br />
la iepurii cu hipercolesterolemie39 . Trebuie precizat că majoritatea studiilor<br />
efec tu ate până în acest moment s-au focalizat pe potenţialul statinelor de a opri<br />
pro gre sia leziunilor de stenoză aortică, şi nu pe efectele benefi ce ale statinelor
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 89<br />
în ceea ce priveşte riscul cardiovascular la pacienţii cu scleroză aortică. La<br />
analiza datelor din Heart and Soul Study, s-a dovedit că la pacienţii cu boală<br />
coronariană ischemică şi scleroză aortică, tratamentul cu statine a diminuat<br />
creşterea riscului de infarct miocardic asociat cu prezenţa sclerozei aortice 40 .<br />
Aceste dovezi, împreună cu concluziile marilor studii care au utilizat statine în<br />
prevenţie primară şi secundară, dovedind efi cacitatea lor în ameliorarea riscul<br />
cardiovascular, pot fi utilizate pentru a indica terapie cu statine la pacienţii cu<br />
scleroză aortică ce asociază factori de risc cardiovascular sau boală coronariană<br />
ischemică dovedită. Ipoteza tratamentului cu statine la pacienţii cu scleroză<br />
aortică este cu atât mai atractivă cu cât acestea ar putea determina ameliorarea<br />
atât a riscului cardiovascular cât şi al celui de progresie către stenoza aortică.<br />
O’Brien et al. 41 au demonstrat prezenţa enzimei de conversie a angiotensinei,<br />
colocalizată cu apoB, angiotensina II şi receptorii tip AT-1, la nivelul valvelor<br />
aortice sclerotice şi stenotice. Au propus de aceea ipoteza rolului inhibitorilor<br />
de enzimă de conversie (IECA) sau a antagoniştilor receptorilor de angiotensină<br />
(ARA) în prevenţia şi încetinirea progresiei către stenoza aortică. Totuşi, studiul<br />
lui Rosenhek et al. nu a confi rmat această ipoteză într-un studiu retrospectiv<br />
asupra evoluţiei stenozei aortice 34 . Este necesară studierea atentă a acestor efecte<br />
pornind de la premisele că efectele hemodinamice ale IECA modifi că parametrii<br />
fl uxul transvalvular, există efecte specifi ce de ţesut ale IECA. Trebuie<br />
de asemenea ţinut cont de momentul introducerii terapiei în stadiul bolii, mai<br />
ales condiţiile în care aceasta este o terapie foarte frecventă la pacienţii cu<br />
comorbidităţi cardiovasculare 42 .<br />
Scleroza aortică în practica clinică: strategii de ameliorare a riscului<br />
cardiovascular<br />
Până în prezent nu există indicaţii clare în ceea ce priveşte managementul<br />
pacienţilor cu scleroză aortică. Pentru practica clinică este important de reţinut că<br />
subiecţii cu îngroşări şi calcifi cări ale valvelor aortice, obiectivate ecocardiografi c,<br />
asociate sau nu cu sufl u sistolic aortic, dar fără elemente de diagnostic de stenoză<br />
aortică, prezintă risc crescut pentru evenimente cardiovasculare ischemice.<br />
Prin urmare, în plus faţă de urmărirea ecocardiografi că periodică a velocităţii<br />
maxime transaortice pentru diagnosticul stenozei aortice, este foarte important<br />
ca la aceşti pacienţi să se efectueze şi un screening complet al factorilor de risc<br />
cardiovasculari şi al existenţei şi extensiei unei eventuale afectări aterosclerotice<br />
vasculare. Chiar şi la subiecţii cu scleroză aortică şi fără alţi factori de risc<br />
cardiovascular, este recomandabilă modifi carea stilului de viaţă cu scopul de a<br />
reduce impactul factorilor de risc cardiovasculari: alimentaţie sănătoasă, scăderea<br />
în greutate, renunţarea la fumat şi antrenamentul fi zic. De asemenea, tratamentul<br />
dislipidemiei, controlul adecvat al valorilor tensiunii arteriale şi tratamentul dia-
90 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
be tului sunt componente esenţiale ale managementului acestor subiecţi. Tratamentul<br />
cu statine nu are până în prezent o indicaţie fermă la pacienţii cu scleroză<br />
valvulară aortică.<br />
Sunt necesare studii care să evalueze nu numai efectele terapiilor asupra progresiei<br />
sclerozei şi stenozei valvulare aortice, ci şi benefi ciile acestora asupra<br />
riscului cardiac ischemic asociat.<br />
Bibliografi e<br />
1. Andre Petit. Lesions de l’orifi ce aortique. Traite de medecine. Tome V. Maladies du<br />
coeur. G. Masson, Editeur, Paris, 1893. pag. 217-241.<br />
2. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the<br />
management of patients with valvular heart disease: a report of the American College<br />
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing<br />
Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart<br />
Disease). Circulation. 2006;114:e84–e231.<br />
3. O’Brian KD. Pathogenesis of Calcifi c Aortic Valve Disease. A Disease Process Comes<br />
of Age (and a Good Deal More). Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.<br />
2006;26:1721-1728<br />
4. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, et al. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular<br />
mortality and morbidity in the elderly. N Engl J <strong>Med</strong> 1999;341:142-147.<br />
5. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, et al. Clinical factors associated with calcifi c aortic<br />
valve disease. Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 1997;29:630-634.<br />
6. Agmon Y, Khanderia BK, Meissner I, et al. Aortic valve sclerosis and aortic athero sclero<br />
sis: different manifestations of the same disease? J Am Coll Cardiol 2001;38:827-<br />
834.<br />
7. Agno FS, Chinali M, Bella JN, et al. Aortic valve sclerosis is associated with preclinical<br />
cardiovascular disease in hypertensive adults: The HyperGen Study. J Hypertens<br />
2005;23:867-873.<br />
8. Chandra HR, Goldstein JA, Choudhary N et al. Adverse outcome in aortic sclerosis is<br />
associated with coronary artery disease and infl ammation. J Am Coll Cardiol 2004;43:<br />
169-175.<br />
9. Rabkin SW. The association of hypertension and aortic valve sclerosis. Blood Pressure<br />
2005; 14:264-272<br />
10. Juvonen J, Laurila A, Juvonen T, et al. Detection of Chlamydia pneumoniae in human<br />
nonrheumatic stenotic aortic valves. J Am Coll Cardiol 1997;29:1054-1059.<br />
11. Rugină M, Jurcuţ R, Sălăgeanu A, Jurcuţ C, et al. Which measure of abdominal obesity<br />
and metabolic syndrome best predicts the presence of coronary artery disease in<br />
patients with aortic sclerosis. 3rd MSDA – Metabolic Syndrome, Type II Diabetes and<br />
Atherosclerosis Congress. Marrakesh, Morocco, 24-28 may 2006 (poster).<br />
12. Apetrei E, Rugina M, Jurcut R, et al. Predictors of calcifi cation development in patients<br />
with aortic sclerosis. Eur Heart J 2005;26(Suppl):188. Abstract.<br />
13. Novaro GM, Griffi n BP. Calcifi c aortic stenosis: another face of atherosclerosis?<br />
Cleveland Clinic J of <strong>Med</strong> 2003;70:471-477.<br />
14. Otto CM, O’Brien KD. The natural history of aortic sclerosis. Proc R Coll Physicians<br />
Edimb 2001;31:208-215.<br />
15. Otto CM. The link between aortic sclerosis and atherosclerosis. In Harrison’s advances<br />
in cardiology, Edited by Eugene Braunwald, McGraw-Hill, 2003, pag. 24-28.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 91<br />
16. Olsson M, Thyberg J, Nilsson J. Presence of oxidized low density lipoprotein in nonrheumatic<br />
stenotic aortic valves. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:1218–1222.<br />
17. O’Brien KD, Reichenbach DD, Marcovina SM, et al. Apolipoproteins B, (a), and<br />
E accumulate in the morphologically early lesion of ‘degenerative’ valvular aortic<br />
stenosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:523–532.<br />
18. Matsui Y, Rittling SR, Okamoto H, et al. Osteopontin defi ciency attenuates athero sclerosis<br />
in female apolipoprotein E–defi cient mice. Arterioscler ThrombVasc Biol. 2003;<br />
23:1029.<br />
19. Wilson PW, Kauppila LI, O’Donnell CJ, et al. Abdominal aortic calcifi c deposits are an<br />
important predictor of vascular morbidity and mortality. Circulation 2001;103:1529-<br />
1534.<br />
20. Rumberger JA, Brundage BH, Rader DJ, et al. Electron beam computed tomographic<br />
coronary calcium scanning: a review and guidelines for use in asymptomatic patients.<br />
Mayo Clin Proc 1999;74:243-252.<br />
21. Rugină M, Jurcuţ R, Jurcuţ C, Sălăgeanu A, Apetrei E. New insights in the pathogenesis<br />
and prognosis of aortic sclerosis. Rom J Int <strong>Med</strong> 2004;3:635-646.<br />
22. Cosmi JE, Kort S, Tunick PA, et al. The risk of the development of aortic stenosis in<br />
patients with “benign” aortic valve thickening. Arch Intern <strong>Med</strong> 2002;162:2345-2347.<br />
23. Rossi A, Bertagnolli G, Cicoira M, et al. Association of aortic valve sclerosis and<br />
coro nary artery disease in patients with severe nonischemic mitral regurgitation. Clin<br />
Cardiol. 2003;26:579-582.<br />
24. Rugină M, Jurcuţ R, Sălăgeanu A, et al. Is infl ammation the common pathway towards<br />
aortic sclerosis and atherosclerosis? Atherosclerosis Supp 2006;7(3):236. Abstract.<br />
25. Taylor HA, Clark BL, Garrison RJ, et al. Relation of aortic valve sclerosis to risk of<br />
coronary heart disease in african-americans. Am J Cardiol 2005;95:401-404.<br />
26. Olsen MH, Wachtell K, Bella JN, et al. Aortic valve sclerosis and albuminuria predict<br />
cardiovascular events independently in hypertension: a losartan intervention for end poi<br />
nt-reduction in hypertension (LIFE) substudy. Am J Hypertens 2005;18:1430-1436.<br />
27. Apetrei E, Rugină M, Jurcuţ R, et al. Is diabetes one of the determinants of extensive<br />
cardio vascular disease in patients with aortic sclerosis. 3rd MSDA – Metabolic Syndrome,<br />
Type II Diabetes and Atherosclerosis Congress. Marrakesh, Morocco, 24-28 may<br />
2006 (poster).<br />
28. Rugină M, Jurcuţ R, Jurcut C, Sălăgeanu A, Apetrei E. Aortic valve abnormalities in<br />
hemo dialysis patients: the importance of aortic sclerosis. Nephrology and Vascular<br />
Access 2004;2:13-14.<br />
29. Soydinc S, Davutoglu V, Dundar A, Aksoy M. Relationship between aortic valve scle -<br />
rosis and the extent of coronary artery disease in patients undergoing diagnostic coronary<br />
angiography. Cardiology 2006;106:277-282<br />
30. Palmiero P, Maiello M, Passantino A, Wasson S, Reddy HK. Aortic valve sclerosis: is it a<br />
cardiovascular risk factor or a cardiac disease marker? Echocardiography 2007;24:217-<br />
221.<br />
31. Prasad Y, Bhalodkar NC. Aortic sclerosis-a marker of coronary atherosclerosis.<br />
Clin Cardiol 2004;27:671-673.<br />
32. Taylor HA, Clark BL, Garrison RJ, et al. Relation pf aortic valve sclerosis to risk of<br />
coronary heart disease in african-americans. Am J cardiol 2005;95:401-404.<br />
33. Poggianti E, Venneri L, Chubuchny V, et al. Aortic valve sclerosis is associated with<br />
systemic endothelial dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2003;41:136-141.
92 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
34. Novaro GM, Tiong IY, Pearce GL, et al. Effect of HMG-CoA reductase inhibitors on<br />
the progression of calcifi c aortic stenosis. Circulation 2001;104:2205-2209.<br />
35. Bellamy MF, Pellikka PA, Klarich KW, et al. Association of cholesterol levels, hydroxymethylglutaryl<br />
coenzyme-a reductase inhibitor treatment, and pregression of aortic<br />
stenosis in the cominity. J Am Coll Cardiol 2002;40:1723-1730.<br />
36. Rosenhek R, Rader F, Loho N et al. Statins but not angiotensin-converting enzyme inhibitors<br />
delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-1295.<br />
37. Antonini-Canterin F, Zuppiroli A, Popescu BA, et al. Effect of statins on the progression<br />
of bioprosthetic aortic valve degeneration. Am J Cardiol 2003;92:1479-1482.<br />
38. Antonini-Canterin F, Popescu BA, Huang G, et al. Progression of aortic valve sclerosis<br />
and aortic valve stenosis: what is the role of statin treatment? Ital Heart J 2005;6:119-<br />
124.<br />
39. Rajamannan NM, Subramaniam M, Springett M, et al. Atorvastatin inhibits hypercholeste<br />
rolemia-induced cellular proliferation and bone matrix production in the rabbit<br />
aortic valve. Circulation 2002;105:2660-2665..<br />
40. Shah SJ, Ristow B, Ali S, Ya Na B, Schiller NB, Whooley MA. Acute Myocardial<br />
Infar c tion in Patients With Versus Without Aortic Valve Sclerosis and Effect of Statin<br />
Therapy (from the Heart and Soul Study). Am J Cardiol 2007;99:1128–1133.<br />
41. O’Brien KD, Shavelle DM, Caulfi eld MT, et al. Association of angiotensin-converting<br />
enzyme with low-density lipoprotein in aortic valvular lesions and in human plasma.<br />
Circulation 2002;106:2224.<br />
42. Rajamannan NM, Otto CM. Targeted therapy to prevent progression of calcifi c aortic<br />
stenosis. Circulation. 2004;110:1180-1182.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 93<br />
METODE IMAGISTICE NON-INVAZIVE ÎN EVALUAREA<br />
INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT – ACTUALITĂŢI<br />
Maria Dorobanţu*, Adriana Alexandrescu*, Ana-Gabriela Fruntelată*,<br />
Clara Alexandrescu**<br />
* Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca“ Bucureşti, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Carol Davila“,<br />
Bucureşti<br />
** Clinica de Cardiologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias<br />
Introducere<br />
Actualităţi în examinarea ecocardiografi că<br />
Actualităţi în imagistica radioizotopică<br />
Rolul imagisticii prin rezonanţă magnetică<br />
Coronarografi a non-invazivă<br />
1. Introducere<br />
Imagistica non-invazivă cardiovasculară a cunoscut în ultimii ani un progres<br />
uimitor. Ea a transformat capacitatea cardiologului de a preveni, diagnostica şi<br />
trata bolile cardiovasculare. Datorită numeroaselor şi importantelor progrese<br />
terapeutice, din ce în ce mai mulţi pacienţi cu infarct miocardic acut supravieţuiesc,<br />
iar evaluarea acestora şi stratifi carea riscurilor ulterioare ridică probleme de<br />
management pe termen lung şi probleme majore legate de costurile îngrijirii<br />
acestor pacienţi. Problema continuă a scăderii costurilor simultan cu optimizarea<br />
prognosticului a făcut ca explorările imagistice non-invazive să ocupe un loc din<br />
ce în ce mai important în evaluarea pacientului cu infarct miocardic acut.<br />
Imagistica non-invazivă are astăzi un rol crescând în stratifi carea precoce a<br />
riscului, în diagnostic şi în alegerea strategiei terapeutice optime. Mai mult, ea<br />
avansează către noi frontiere prin rolul activ în tratamentele moderne cu celule<br />
stem şi în terapia genică, ca şi prin rolul în explorarea aterosclerozei şi a plăcii<br />
vulnerabile prin imagistică moleculară.<br />
Metodele imagistice non-invazive cardiovasculare discutate mai jos sunt<br />
ecocardiografi a cu tehnicile sale noi, scintigrafi a miocardică de perfuzie (SMP),<br />
tomografi a cu emisie de pozitroni (PET), imagistica prin rezonanţă magnetică<br />
(IRM) şi tehnicile noi de tomografi e computerizată cu multi-detecţie (MDCT,<br />
MSCT). Ele vor fi discutate în lumina indicaţiilor actuale în clinică la pacientul<br />
cu infarct miocardic acut, cu accent pe actualităţile ultimilor ani şi perspectivele<br />
viitoare de cercetare.<br />
Deoarece defi citul de perfuzie miocardică apare foarte devreme în cascada<br />
ischemică, o aplicaţie majoră a tehnicilor imagistice ce vizualizează perfuzia<br />
miocardică ar fi detecţia acestei ischemii înainte de apariţia tulburării funcţionale.
94 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
Rezonanţa magnetică nucleară oferă perspective interesante din acest punct de<br />
vedere în cuantifi carea perfuziei miocardice absolute şi relative.<br />
Ecocardiografi a s-a dezvoltat către tehnici de vârf care apreciază perfuzia<br />
miocardică prin ecocardiografi e de contrast, funcţia regională şi remodelarea<br />
post-infarct prin imagistica Doppler tisulară şi ecografi a de strain, dar şi prin<br />
des crierea a noi parametri şi standardizarea nouă a metodelor clasice „la patul<br />
bolnavului“, a căror utilizare a devenit parte obligatorie în arsenalul explorării<br />
acute a pacientului cu infarct miocardic.<br />
Tehnicile radioizotopice au avansat de la studii clinice care confi rmă rolul<br />
important al SMP în stratifi carea riscului post-infarct şi alegerea strategiei terapeutice<br />
(studiul INSPIRE, recent publicat) la imagistica moleculară şi a inervaţiei<br />
miocardice, ca şi la ghidajul terapiei cu celule stem în infarctul miocardic acut,<br />
care reprezintă principala aplicaţie a PET la aceşti pacienţi.<br />
Combinaţia chelaţilor de Gadolinium intra- şi extracelulari şi achiziţia prin<br />
tehnici IRM specifi ce permite discriminarea infarctului acut de cel cronic, IRM<br />
fi ind unica metodă diagnostică in vivo capabilă de a oferi această diferenţă. Ea<br />
poate determina vârsta şi extensia transmurală a infarctului.<br />
Mai mult, IRM de perfuzie de stress cu dobutamină este predictoare pentru<br />
infarctul de miocard şi deces la pacienţii cu funcţie cardiacă redusă, după cum<br />
arată un studiu comunicat anul acesta.<br />
Coronarografi a non-invazivă prin MSCT cu 64 slice-uri a fost studiată pentru<br />
pacienţii cu sindrom coronarian acut în camera de gardă şi devine o alternativă<br />
din ce în ce mai căutată şi mai discutată la coronarografi a invazivă. Cele două<br />
metode, în continuă dispută, nu se exclud, ci se completează. Metoda este de<br />
asemnea folosită recent şi în studiul viabilităţii miocardice.<br />
Tehnicile imagistice hibride reprezintă probabil viitorul imagisticii noninvazive<br />
în cardiologie, oferind o imagine detaliată şi din ce în ce mai exactă<br />
a anatomiei şi funcţiei miocardice şi coronare. Camerele hibride SPECT-CT şi<br />
PET-CT sunt deja folosite în clinică în centre de vârf, iar prima minicameră<br />
hibridă IRM-PET a fost introdusă în studii pe animale.<br />
Fără îndoială că acest domeniu al imagisticii cardiologice va mai oferi multe<br />
surprize în următorii ani şi că dezvoltarea sa este în plin avânt, odată cu progresul<br />
tehnic.<br />
2. Actualităţi în examinarea ecocardiografi că în infarctul<br />
miocardic acut<br />
Ecocardiografi a reprezintă una din metodele imagistice neinvazive utilizată<br />
pe scară largă la pacienţii cu infarct acut de miocard datorită capacităţii ei de
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 95<br />
a oferi multiple informaţii atât în ce priveşte mărimea zonei de infarct, funcţia<br />
ventriculară cât şi în identifi carea posibilelor complicaţii mecanice.<br />
Interesul permanent spre acest domeniu a permis astăzi creşterea performanţei<br />
examinării ecocardiografi ce transtoracice atât prin îmbunătăţirea calităţii imaginii,<br />
secundară introducerii celei de-a doua armonice sau cuantifi cării acustice<br />
(color kinesis), cât şi prin dotarea noilor ecografe cu funcţii suplimentare ca de<br />
exemplu modul tilt sau mod M anatomic. Aceste noi facilităţi permit o mai bună<br />
vizualizare a endocardului, utilă în aprecierea contractilităţii miocardice şi calcularea<br />
volumelor ventriculare (armonica), o mai bună aliniere la examenul Doppler<br />
(tilt) şi o apreciere a ratei de îngroşare sistolică a altor pereţi ventriculari, alţii<br />
decât septul interventricular şi peretele posterior, singurii ce puteau fi intersectaţi<br />
de modul M (mod M anatomic).<br />
Mai mult decât atât, noi tehnici ecografi ce, ca ecocardiografi a de contrast,<br />
eco car diografi a tridimensională, ecocardiografi a de stress cu dobutamină şi<br />
Doppler-ul tisular şi-au găsit aplicaţii tot mai largi în urmărirea pacienţilor cu<br />
infarct acut de miocard, iar dezvoltarea metodelor ecografi ce transtoracice de<br />
vizu a lizare a fl uxului coronarian sau aprecierea rezervei de fl ux par să devină<br />
alter native ale angiografi ei în anumite situaţii.<br />
2.1. Actualităţi ale ecocardiografi ei transtoracice la pacienţii cu infarct acut de<br />
miocard<br />
2.1.1. Aprecierea tulburărilor de cinetică parietală -noua segmentare<br />
Tulburările de cinetică parietală sunt prezente la 90-95% dintre pacienţii cu<br />
infarct miocardic acut transmural 1 . Ele apar precoce în cascada ischemică şi pot<br />
fi detectate ecocardiografi c numai dacă miocardul ischemic reprezintă mai mult<br />
de 20% din grosimea peretelui ventricular.<br />
Aprecierea cineticii parietale se bazează pe împărţirea inimii în segmente.<br />
Acestea se obţin după secţionarea axei lungi a cordului de trei axe perpendiculare<br />
delimitându-se astfel trei zone: bazală, medie şi apicală. Sunt binecunoscute astăzi<br />
ghidurile ecocardiografi ce anterioare ce recomandau utilizarea a 16 segmente.<br />
În 2002, odată cu dezvoltarea ecocardiografi ei de contrast, a fost publicată o<br />
nouă standardizare privind segmentarea miocardică ce include de această dată<br />
şi apexul ventricular ca segment de sine stătător. Apare astfel un nou model ce<br />
cuprinde 17 segmente în loc de 16 şi care pare să se suprapună cel mai bine peste<br />
modelul anatomic 2 . Această segmentare este utilizată astăzi atât de explorarea<br />
ecocardiografi că cât şi de tehnicile radionuclide (SPECT) (Figura 1).<br />
Mai mult decât atât, acest nou ghid foloseşte o nouă nomenclatură a vechilor<br />
segmente. Astfel, în secţiune transversală la baza cordului (bazal) se identifi că<br />
6 segmente corespunzătoare unor arcuri de cerc de 60 grade şi anume: bazal
96 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
anterior, bazal anterolateral, bazal inferolateral, bazal inferior, bazal inferoseptal,<br />
bazal anteroseptal. Zona medie are tot aceleaşi 6 segmente (mediu anterior,<br />
mediu anteroseptal, mediu inferoseptal, mediu inferior, mediu inferolateral şi<br />
mediu anterolateral) în timp ce zona apicală are 4 segmente: apical anterior,<br />
apical septal, apical inferior şi apical lateral. Apexul ventricular, adică cel de-al<br />
17-lea segment, poate fi evaluat numai din secţiuni longitudinale, în incidenţele<br />
apicale clasice pentru două şi respectiv patru camere.<br />
Figura 1. Diagrama segmentării ecocardiografi ce a pereţilor ventriculari folosind secţiuni transversale<br />
(apicale, medii şi bazale) şi longitudinale 2 camere şi respectiv 4 camere. Imagine preluată<br />
din “Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the<br />
heart. Circulation 2002; 105:541“.<br />
Se menţine valabilă cuantifi carea severităţii tulburărilor de cinetică prin atribuirea<br />
unei cifre de la 1 la 5 pentru fi ecare segment în parte (1 - normokinetic, 2<br />
- hipokinetic, 3 - akinetic, 4 - diskinetic, 5 - anevrismal). Raportând suma acestor
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 97<br />
puncte la numărul de segmente miocardice se calculează scorul cinetic a cărui<br />
valoare normală este 1, valori de peste 1 indicând o disfuncţie sistolică.<br />
2.1.2. Aprecierea funcţiei ventriculului stâng - importanţa unor parametrii noi<br />
Aprecierea funcţiei sistolice se bazează pe parametrii clasici cunoscuţi, fără<br />
a avea o aplicativitate diferită faţă de alte afecţiuni, şi anume: aprecierea fracţiei<br />
de ejecţie atât calitativ (efect vizual) cât şi cantitativ după metoda arie-lungime<br />
(Simpson), aprecierea funcţiei longitudinale prin amplitudinea excursiei inelului<br />
mitral pentru funcţia ventriculului stâng şi respectiv tricuspidian pentru funcţia<br />
ventriculului drept, calcularea scorului cinetic sau aprecierea raportului dP/dT<br />
pe prima pantă a fl uxului de regurgitare mitrală.<br />
O importanţă deosebită se acordă astăzi determinării volumelor ventriculare,<br />
ce a devenit o măsurătoare de rutină ce trebuie să facă parte din buletinele ecocardiografi<br />
ce ale tuturor pacienţilor cu infarct miocardic. Corelaţii foarte bune<br />
se obţin între curbele de mortalitate şi creşterea volumelor ventriculare acestea<br />
având o importanţă prognostică mai mare chiar decât fracţia de ejectie.<br />
Recent există descrişi şi parametrii ce apreciează global performanţa miocardică.<br />
Un astfel de indice este indicele Tei descris din 1995, în a cărui formulă<br />
de calcul la numărător înscriem valoarea perioadei izovolumetrice (ca sumă a<br />
perioadelor de relaxare şi contracţie), iar la numitor, durata ejectiei ventriculare.<br />
Ambele variabile sunt măsurate prin examen Doppler pulsat cu eşantionul poziţionat<br />
între valva mitrală şi aortică. Se consideră patologică o valoare de peste<br />
0,52 a acestuia.<br />
Tei(MPI) = CIV+TRIV/ TE<br />
CIV timp de contracţie izovolumetrică<br />
TRIV timp de relaxare izovolumetrică<br />
TE timp de ejecţie<br />
Un alt parametru descris recent de Schwammenthal şi colaboratori pare să-şi<br />
găsească şi el aplicativitatea în cuantifi carea performanţei ventriculare globale, şi<br />
anume indexul de heterogenitate (IH) calculat ca raportul între suma perioadelor<br />
de contracţie şi relaxare izovolumetrică la numărător şi suma timpului de ejectie<br />
şi umplere ventriculară la numitor. Din acest motiv, indicele exprimă timpul<br />
„cheltuit“ de miocard pentru a genera scăderea de presiune în ventriculul stâng<br />
fără a vehicula sânge.Se nuanţează astfel informaţia oferită de indicele Tei crescân<br />
du-i totodată şi valoarea.
98 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
IH = CIV+TRIV/ TE+TD<br />
IH index de heterogenitate<br />
CIV contracţie izovolumetrică<br />
TRIV relaxare izovolumetrică<br />
TE timp ejecţie<br />
TD timp de umplere diastolică<br />
Examinând un lot de 104 pacienţi cu infarct acut de miocard, autorii au stabilit<br />
ca parametri independenţi ai prognosticului doar fracţia de ejectie
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 99<br />
aceşti pacienţi dezvoltă mai frecvent insufi cienţă cardiacă şi au o mortalitate<br />
mult mai mare la 30 de zile comparativ cu pacienţii al căror volum nu depăşeşte<br />
13 ml/m² 7 .<br />
2.1.3. Noi aspecte în evaluarea ecocardiografi că a complicaţiilor post infarct<br />
miocardic<br />
În evaluarea complicaţiilor postinfarct, ecocardiografi a are un rol hotărâtor,<br />
această tehnică putând aprecia prezenţa sau nu a expansiunii în zona de infarct<br />
implicată în apariţia ulterioară a anevrismului ventricular stâng sau cardiomiopatiei<br />
dilatative ischemice, a trombozei intraventriculare, a rupturilor structurilor cardia<br />
ce (ruptura de pilier, ruptura peretelui liber ventricular sau a septului interventricular),<br />
a regurgitării mitrale prin alt mecanism altul decât ruptura de muşchi<br />
papilar (ischemică sau funcţională) sau a pericarditei postinfarct.<br />
Expansiunea în zona de infarct se identifi că uşor ecocardiografi c prin evidenţierea<br />
unei dilatări precoce anevrismale a miocardului în zona infarctată şi zona<br />
adiacentă, la acest nivel peretele ventricular fi ind subţire. Ea poate regresa sau<br />
poate evolua spre apariţia anevrismului ventricular tipic (în care peretele este<br />
ecogen corespunzător cicatricei fi broase) sau spre dilatare globală.<br />
Ecocardiografi a bidimensională poate diagnostica tromboza intracavitară<br />
ca o masă ecogenă de ecogenitate neomogenă ce se întalneşte mai frecvent în<br />
infarc tele anterioare. Metoda are o sensibilitate de 95% şi o specifi citate de 85%<br />
în detecţia acestei complicaţii.<br />
Ruptura acută a septului interventricular survine atât în evoluţia pacienţilor<br />
cu infarct anterior cât şi inferior, incidenţa fi ind mai mare în infarctele<br />
ne trom bolizate. Deşi suspiciunea diagnostică este dată doar de evidenţierea la<br />
examenul clinic a unui sufl u sistolic, diagnosticul de certitudine se pune întotdeauna<br />
pe baza datelor oferite de examinarea ecocardiografi că. Evaluarea<br />
acestei complicaţii implică parcurgerea schemei clasice descrisă în cărţile de<br />
ecocar diografi e şi anume: folosirea în special a examenului Doppler color şi<br />
spectral ce permit identifi carea şuntului interventricular sub forma unui fl ux cu<br />
viteze crescute ce apare în sistolă, vizualizarea directă a soluţiei de continuitate<br />
la examenul bidi mensional fi ind uneori imposibilă (Figura 2).<br />
Ca şi în trecut, informaţia oferită de examenul ecocardiografi c în diagnosticul<br />
rupturii peretelui liber ventricular nu are elemente noi. Acesta se bazează pe<br />
vizua lizarea lichidului pericardic, adesea cu un aspect mai ecogen, ce poate evolua<br />
până la tablou de tamponadă cardiacă. Date noi sunt oferite de Beckern şi<br />
colaboratori, într-un studiu recent, în care ruptura peretelui liber este împărţită<br />
în trei tipuri distincte8 .<br />
- Tipul I apare mai frecvent în infarctele miocardice anterioare şi constă<br />
într-o fi sură a peretelui ventricular ce are însă grosime păstrată.
100 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
- Tipul II se caracterizează printr-o eroziune a miocardului infarctat<br />
- Tipul III survine într-o zonă de expansiune şi este obişnuit asociată unui<br />
infarct miocardic intins.<br />
Figura 2. Imagine ecocardiografi că bidimensională 4 camere cu Doppler color la pacient cu<br />
infarct miocardic acut şi ruptură de sept interventricular. Se vizualizează fl ux turbulent sugestiv<br />
pentru şunt stânga - dreapta la nivelul septului interventricular în porţiunea bazală.<br />
Tabloul de tamponadă cardiacă este consecinţa rupturii complete a structurii<br />
miocardice dar şi a pericardului visceral cu extravazarea sângelui în sacul pericardic.<br />
Dacă ruptura peretelui ventricular este doar parţială implicând doar mio cardul,<br />
pericardul visceral etanşeizează efracţia şi determină formarea unui pseudoanevrism.<br />
Diferenţierea de un anevrism adevărat se bazează pe evidenţierea ecogra<br />
fi că a unei pungi anevrismale cu perete compus doar din pericard deseori<br />
tapetat de tromb, de vizualizarea unui gât îngust şi de evidenţierea la examenul<br />
Doppler a unui fl ux sangvin de du-te vino care intră şi iese din anevrism.<br />
În evaluarea regurgitării mitrale postinfarct, examinarea ecocardiografi că<br />
a înregis trat cele mai mari progrese. Prevalenţa acestei complicaţii variază după<br />
unii autori între 11% şi 59% 9 . Procesul multifactorial ce stă la baza producerii<br />
regur gitării mitrale a captat atenţia în special în ultima perioadă. Dacă insufi cienţa<br />
mitrala secundară rupturii acute a muşchiului papilar are un mecanism bine<br />
cunoscut, pentru restul regurgitărilor au fost căutate alte explicaţii. Astfel,<br />
după publicarea noului ghid de valvulopatii sunt identifi cate două entităţi ecocar<br />
diografi ce de regurgitare mitrală postinfarct 10 . Una, denumită ischemică,<br />
cuprinde alte două mecanisme şi anume: ruptura de muşchi papilar şi regurgitarea<br />
mitrală secundară restricţiei mişcării foiţei posterioare, consecinţa anomaliilor<br />
de cinetică parietală. O a doua entitate este reprezentată de regurgitarea mitrală
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 101<br />
funcţională în care aparatul valvular este structural normal şi funcţia ventriculară<br />
este sever afectată, regurgitarea mitrală fi ind secundară modifi cărilor geometriei<br />
ventriculare cu malalinierea aparatului mitral.<br />
Ruptura acută a muşchiului papilar este mai frecventă în infarctele inferioare<br />
şi implică pilierul posteromedial. Insufi cienţa mitrală este acută şi severă şi<br />
conduce la tablou de edem pulmonar şi/sau şoc cardiogen. Evidenţierea mişcării<br />
de fl ail al valvei mitrale cu sau fără fragment de muşchi papilar ataşat, sau a unei<br />
soluţii de continuitate la nivelul capului pilierului ca şi a unui jet de regurgitare<br />
cu direcţie opusă cuspei afectate asociată unui atriu stâng de dimensiuni nor male<br />
şi a unui ventricul hiperkinetic sunt criterii sufi ciente pentru susţinerea diagnosticului.<br />
Atunci când imaginea transtoracică este difi cilă, examenul ecografi c<br />
trans esofagian reprezintă cheia diagnosticului.<br />
Regurgitarea mitrală ischemică descrisă mai frecvent în infarctele inferioare<br />
este o entitate intens studiată în ultima perioadă. Incidenţa acestei complicaţii<br />
este de aproximativ 20% 11 .Variate rapoarte, cu design diferit, publicate recent au<br />
indicat un prognostic nefavorabil al pacienţilor cu infarct miocardic acut şi regurgitare<br />
mitrală, chiar şi atunci când aceasta este uşoară 9,12 . Este cunoscut astăzi că<br />
prezenţa regurgitării mitrale reprezintă un parametru independent al morta lităţii<br />
şi morbidităţii la aceşti pacienţi 12 . Pe de altă parte, pacienţii supu şi intervenţiei<br />
de by-pass care asociază corecţia chirurgicală a leziunii mitrale au o mortalitate<br />
mult mai mare de până la 13% comparativ cu cei ce nu necesită corecţie 13 . Cu<br />
toate acestea, calitatea vieţii postoperator este mult mai bună, ceea ce indică<br />
dublă inter venţie chirurgicală în astfel de cazuri.<br />
Regurgitarea mitrală este dinamică, variind în funcţie de condiţiile hemodinamice,<br />
creşterea valorii tensiunii arteriale având ca rezultat creşterea gradului<br />
regurgitării. Descrisă anterior ca secundară prolapsului foiţei mitrale, astăzi<br />
mecanismul ce stă la baza apariţiei acestei regurgitări pare să fi e cu totul<br />
altul. Afi rmaţia se bazează pe rezultatul numeroaselor studii ecocardiografi ce<br />
ce au apărut în ultima perioadă şi care si-au propus tocmai revizuirea acestui<br />
mecanism. Astfel, se consideră că regurgitarea mitrală este în primul rând consecinţa<br />
modifi cărilor geometriei aparatului valvular mitral cu restricţia în sistolă<br />
a foiţei mitrale posterioare, prolapsul cuspei anterioare putând fi şi el uneori<br />
aso ciat 14 . Aceste modifi cări apar secundar schimbării survenite în poziţia muşchiu<br />
lui papilar posterior prin remodelarea zonei inferobazale. Se explică astfel<br />
incidenţa crescută a regurgitării mitrale în infarctele inferioare comparativ cu<br />
cele anterioare în pofi da unei remodelări mai accentuate şi a unei disfuncţii<br />
sistolice mai severe ce caracterizează infarctele anterioare 15 .<br />
Mai mult decât atât, însăşi cuantifi carea regurgitării mitrale este controversată.<br />
Noua clasifi care ecocardiografi că a renunţat la aprecierea severităţii pe baza
102 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
împărţirii regurgitării în patru grade şi foloseşte termenii de uşoara, moderată,<br />
severă şi combinaţii ale acestora (moderat-uşoară, moderat-severă) 8 (Figura 3A, 3B).<br />
În ultimii ani, variate criterii ecocardiografi ce au fost utilizate pentru aprecierea<br />
severităţii regurgitării mitrale ca de exemplu: aria jetului şi raportul acesteia la<br />
aria atriului stâng, inversarea fl uxului sistolic în venele pulmonare, intensitatea<br />
semnalului Doppler pe curba spectrală. Limita acestor parametri este dată de<br />
difi cultatea cuantifi cării jeturilor excentrice aşa cum este şi cazul regurgitarii prin<br />
restricţia foiţei posterioare. În aceste cazuri, măsurarea ariei jetului determină o<br />
subevaluare a regurgitării, iar aprecierea intensitaţii semnalui Dopler este neelocventă<br />
datorită lipsei de aliniere. Acesta este şi motivul pentru care în ultima<br />
perioadă se recomandă în cuantifi carea severităţii jeturilor excentrice folosirea<br />
metodelelor cantitative bazate pe utilizarea unor variabile noi, ca de exemplu:<br />
vena contracta şi fenomenul de convergenţă a fl uxului (PISA) 16 .<br />
A B<br />
Figura 3. Cuantifi carea regurgitării mitrale ischemice prin examen Doppler color în incidenţă<br />
apicală 4 camere (A) şi 2 camere (B). Se evidenţiază jet excentric orientat spre peretele posterolateral<br />
al atriului stâng îngust la origine sugestiv pentru regurgitare mitrală moderat-uşoară.<br />
Toţi aceşti parametri ecocardiografi ci validaţi în aprecierea severităţii regurgitărilor<br />
mitrale prin modifi cări morfologice valvulare sunt astăzi utilizaţi şi în<br />
evaluarea regurgitării ischemice, cu menţiunea că valoarea absolută a acestora<br />
este diferită. Astfel se consideră ca severă o regurgitare mitrală ischemică atunci<br />
când volumul regurgitant este peste 30-40 ml comparativ cu valoarea de 60 ml<br />
recomandată pentru regurgitările clasice şi când aria orifi ciului de regurgitare<br />
este de peste 0,2 cmp comparativ cu 0,4 cmp 17 .<br />
Măsurarea venei contracta folosind rezoluţia axială (deci din fereastră parasternală)<br />
se coreleză bine cu măsurarea cantitativă a regurgitării mitrale la cateterism<br />
inclusiv la pacienţii cu regurgitare ischemică 18 . Este cunoscut astăzi că
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 103<br />
acest parametru nu este independent de condiţiile hemodinamice. Astfel, într-un<br />
studiu publicat de Kizilbash şi colaboratori, la pacienţii cu insufi cienţă mitrală<br />
ischemică sau funcţională, severitatea regurgitării şi grosimea jetului măsurată<br />
la nivelul venei contracta variază în funcţie de postsarcină, administrarea de<br />
nitroprusiat putând chiar creşte paradoxal severitatea regurgitării la o parte din<br />
aceştia 19 .<br />
Determinarea orifi ciului regurgitant (ERO) prin metoda PISA pare să devină<br />
astăzi unul din parametrii ecocardiografi ci recomandaţi ca având specifi citatea<br />
cea mai înaltă, în pofi da faptului că în formula de calcul apar multe variabile,<br />
deci implicit posibilitatea mai multor erori de măsurare 20 . Acesta este şi motivul<br />
pentru care alţi autori recomandă limitarea utilizării acestui parametru doar la<br />
cazurile în care evaluarea este făcută de un ecografi st cu experienţă. Descrisă ca<br />
având aplicativitate inclusiv în regurgitarea excentrică (cum este şi cazul celei<br />
ischemice) este de reţinut că formula se aplică numai atunci când aspecul zonei<br />
de convergenţă sugerează o sferă şi nu este valabilă atunci când aspectul este<br />
eliptic, deşi s-a incercat adaptarea formulei prin corecţie de unghi şi în astfel de<br />
situaţii. Importanţa acestui parametru derivă tocmai din faptul că este o variabilă<br />
independentă de condiţiile hemodinamice. Mai mult decât atât măsurarea ERO<br />
stă la baza calculării ecografi ce a volumului regurgitant ca produsul între ERO<br />
şi valoarea integralei viteză - timp a fl uxului de regurgitare 21 . Corelaţii foarte<br />
bune s-au obţinut între volumul regurgitant ecocardiografi c şi cel determinat la<br />
cate terism.<br />
Pentru regurgitarea mitrală ischemică, doi noi parametri ecocardiografi ci<br />
sunt recent validaţi şi anume: tenting area şi unghiul format de planul celor două<br />
foiţe mitrale 22 . Tenting area se măsoară în sistolă în incidenţă parasternală şi<br />
repre zintă aria triunghiului format de foiţele mitrale şi planul inelului mitral.<br />
Într-un studiu publicat recent de Song şi colaboratorii s-a dovedit că regurgitările<br />
mitrale la pacienţii cu infarct de miocard sunt mai severe atunci când geometria<br />
apara tului valvular este modifi cată, deci când tenting area şi aria inelului mitral<br />
sunt mai mari, acesti doi parametri jucând un rol mult mai important decât volumele<br />
ventriculare în apariţia regurgitării mitrale 22 . Noi tehnici ecografi ce, ca<br />
de exemplu ecografi a tridimensională, par să cuantifi ce mult mai bine această<br />
arie 23 .<br />
Mai mult decât atât, aceşti noi parametri ecocardiografi ci s-au dovedit de<br />
un real folos nu numai în cuantifi carea severitaţii regurgitării mitrale ischemice<br />
ci şi în alegerea tipului de intervenţie chirurgicală. Este cunoscută analiza retrospectivă<br />
a lui Serri şi colaboratorii efectuată pe un lot de 78 pacienţi la care<br />
s-a intervenit chirurgical pentru corecţia regurgitării mitrale ischemice şi care<br />
a remarcat că până la 11% din pacienţi au rămas postoperator cu o regurgitare
104 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
mitra lă moderată 24 . Aceste constatări duc la nevoia unei îmbunătăţiri a tehnicii<br />
operatorii sau a selecţiei ecocardiografi ce a pacienţilor. Un astfel de parametru<br />
determinat recent ecocardiografi c este unghiul dintre cuspa posterioară şi planul<br />
inelului mitral, unghi ce este propus în aprecierea gradului de restricţie a foiţei<br />
posterioare. Magne şi colaboratorii au constatat recent că o valoare a mărimii<br />
de peste 45 grade a acestui unghi are o sensibilitate şi specifi citate de 100%<br />
şi respectiv 97% în predicţia persistenţei regurgitării mitrale după intervenţiile<br />
chirur gicale de anuloplastie, propunând pentru aceşti pacienţi o altă procedură<br />
de corecţie valvulară 25 . Alţi parametri ce pot fi determinaţi ecocardiografi c preoperator<br />
şi care au rol în eşuarea anuloplastiei sunt, conform analizei multivariabile,<br />
următorii: dilatarea inelului mitral, gradul de tracţiune al foiţelor<br />
precum şi o severitate mai mare a regurgitării mitrale 26 .<br />
În ultima perioadă, în încercarea de a cuantifi ca mai bine severitatea regurgitării<br />
mitrale, alte noi variabile ecocardiografi ce încep să fi e studiate. Astfel,<br />
Akdemir şi colaboratorii comunică recent viteza de propagare a fl uxului regurgitant<br />
măsurată în M mod color ca având o sensibilitate şi specifi citate de 92%<br />
şi respectiv 64% în aprecierea severitaţii regurgitării mitrale. Publicaţia nu<br />
pre ci zează însă dacă lotul de studiu a cuprins şi pacienţi cu infarct miocardic<br />
acut 27 . Un index simplu, şi anume raportul între integrala velocitate - timp a<br />
fl uxului mitral şi aortic, este propus recent de Ascione şi colaboratorii ca o nouă<br />
variabilă cu aplicativitate în identifi carea pacienţilor cu regurgitare severă. În<br />
lotul studiat, 68 dintre cei 91 pacienţi aveau ca şi cauză a regurgitării mitrale un<br />
infarct de miocard 28 . Concluzia autorilor este că acest parametru poate fi propus<br />
ca şi screening al pacienţilor cu regurgitare mitrală severă, o valoare de peste 1 a<br />
raportului menţionat anterior fi ind caracteristică regurgitărilor severe.<br />
Evaluarea ecocardiografi că a regurgitării mitrale funcţionale se face după<br />
formulele descrise anterior (Figura 4A,4B). O arie de tenting de 4,4 cmp măsurată<br />
bidimensional ca şi o distanţă de 1,6 cm de la punctul de coaptare la planul<br />
inelului mitral caracterizează regurgitarea severă. Aspectul dinamic al regurgitării<br />
este valabil şi în acest caz, orifi ciul regurgitant fi ind mai mic în mezosistolă<br />
secundar creşterii presiunii transmitrale 29 . În apariţia regurgitării mitrale, alături<br />
de tensionarea ambelor foiţe mitrale, este implicată de această dată deformarea<br />
şi dilatarea inelului mitral. În incidenţe apicale bidimensionale se vizualizează<br />
punctul de coaptare ce este dispus apical. Confi guraţia inelului mitral poate fi<br />
vizualizată prin ecocardiografi e tridimensională 30 . Evaluarea ecocardiografi că<br />
are rol şi în predicţia regurgitării mitrale după intervenţia chirurgicală. Astfel,<br />
deşi tracţiunea ambelor foiţe mitrale este responsabilă de apariţia regurgitării<br />
mitrale funcţionale, doar gradul restricţiei foiţei posterioare a fost corelat cu<br />
reapariţia regurgitării mitrale postoperator 31 .
A B<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 105<br />
Figura 4. Corelaţie între severitatea regurgitării mitrale funcţionale apreciate prin tenting area şi<br />
exa men Doppler color. În incidenţă parasternală ax lung (A) se vizualizează jet subţire de insufi<br />
cienţă mitrală uşoară. Corespunzător acesteia, planimetric, area de tenting este de 2,83 cmp<br />
(B).<br />
Anevrismul ventricular stâng este defi nit ecografi c ca un proces de expansiune<br />
în zona de infarct ce depăşeşte conturul inimii atât în sistolă cât şi în diastolă<br />
(Figura 5A, 5B, 5C, 5D). La acest nivel, peretele miocardic este mai subţire şi<br />
ecogen corespunzător cicatricii fi broase. Anevrismul poate fi ocupat sau nu de<br />
material trombotic.<br />
Rolul actual al evaluării ecocardiografi ce nu se limitează numai la precizarea<br />
existenţei sau nu a anevrismului ventricular; această metodă imagistică contribuie<br />
astăzi şi la selecţia pacienţilor care vor benefi cia de tehnici de reconstrucţie<br />
ventriculară.<br />
Recent sunt defi nite pe baza caracteristicilor ecocardiografi ce patru tipuri<br />
de anevrism ventricular, descrierea ecocardiografi că fi ind esenţială în stabilirea<br />
tipului de anevrismectomie. O evaluare ecocardiografi ca completă trebuie deci<br />
să precizeze atât distorsionarea cavităţii ventriculare prin măsurarea mărimii<br />
anevrismului (calcularea ariei şi volumului) şi raportarea ei la dimensiunea<br />
ventricului stâng, cât şi parametrii funcţionali şi anume: fracţia de ejecţie a<br />
ventriculului stâng precum şi proporţia de miocard contractil, variabile ce au un<br />
rol determinant în alegerea tipului de intervenţie chirurgicală. Sunt descrise astăzi<br />
mai multe tehnici chirugicale de reconstrucţie ventriculară şi anume: rezecţia şi<br />
sutura longitudinală, plicatura septală, sutura circulară sau petecul endovascular 32 .<br />
Astfel, reconstrucţia ventriculară prin tehnica Dor (petec endovascular) se aplică<br />
atunci când septul interventricular şi peretele lateral sunt implicate similar, în<br />
timp ce procedura de excludere a septului descrisă de Guilmet este indicată<br />
atunci când septul este afectat mai mult decât peretele lateral 33 .
106 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
A B<br />
C D<br />
Figura 5. Imagini ecocardiografi ce bidimensionale în incidenţe apicală 4 camere diastolă (A),<br />
sis to lă (B) şi respectiv 2 camere diastolă (C), sistolă (D). Se vizualizează anevrism apical aproximativ<br />
35% din ventriculul stâng, fără tromb.<br />
Distanţa de la gura anevrismului la planul inelului mitral pare să reprezinte<br />
şi ea o altă variabilă preoperatorie, valoarea absolută fi ind apreciată diferit în<br />
diferite studii.<br />
Evoluţia postremodelare ventriculară stânga a fost urmarită recent de grupul<br />
RESTORE, acesta arătând o îmbunătăţire a clasei NYHA, a performanţei sistolice<br />
şi o creştere a supravieţuirii în lotul pacienţilor trataţi chirurgical comparativ cu<br />
lotul pacienţilor trataţi medicamentos 34,35 .<br />
Evaluarea ecocardiografi că a pericarditei postinfarct se realizează după<br />
aceleaşi criterii stabilite pentru afectarea primară pericardică.<br />
2.1.4. Date noi privind rolul examenului ecocardiografi c în diagnosticul diferenţial al<br />
infarctului acut de miocard<br />
Disecţia de aortă, pericardita acută, embolia pulmonară sunt câteva entită<br />
ţi ce trebuie diferenţiate de infarctul acut de miocard, în care evaluarea ecocardiografi<br />
că are un rol esenţial.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 107<br />
Deşi sensibilitatea şi specifi citatea acestei metode nu este de 100%, ecocardiografi<br />
a este de un real folos în stabilirea diagnosticului. Sunt binecunoscute<br />
criteriile ecocardiografi ce pe baza cărora se poate susţine un diagnostic sau altul.<br />
Astfel, vizualizarea lichidului pericardic susţine pericardita, în timp ce iden tifi<br />
carea faldului de disecţie, a porţii de intrare şi a creşterii diametrului aortic cu<br />
apariţia celor două lumene caracterizează disecţia de aortă. Evidenţierea unor<br />
cavităţi drepte dilatate asociate unei mişcări paradoxale a septului interventricular<br />
şi a unei presiuni sistolice crescute în artera pulmonară pledează în favoarea<br />
emboliei pulmonare.<br />
Totuşi modifi cările ecocardiografi ce descrise anterior în embolia pulmonară,<br />
cu excepţia presiunii crescute din artera pulmonară, nu sunt specifi ce doar<br />
acestei afecţiuni, ele apărând şi în infarctul de ventricul drept. Pentru acest ultim<br />
diagnostic pledează asocierea tulburărilor de cinetică inferoposterioare ca şi<br />
vizualizarea hipokineziei apicale a peretelui liber al ventriculului drept (hipokinezia<br />
localizată care nu afectează apexul are o sensibilitate de 77% şi specifi -<br />
citate de 94% pentru embolia pulmonară).<br />
La pacienţii cu bloc de ram stâng, prezenţa modifi cărilor de fază terminală<br />
face uneori difi cil diagnosticul de infarct miocardic asociat. Acesta este şi<br />
moti vul de subutilizare sau suprautilizare a terapiei trombolitice în astfel de<br />
cazuri, ghidurile privind indicaţiile administrării tratamentului trombolitic fi ind<br />
destul de permisive (sufi cientă pentru iniţierea trombolizei este doar durerea<br />
prelungită asociată unui traseu electrocardiografi c cu aspect de bloc de ram stâng<br />
recent). Îmbunătăţirea permanentă a tehnicilor ecocardiografi ce permite astăzi<br />
evidenţierea câtorva criterii ce pot diferenţia pacienţii cu bloc de ram stâng dar<br />
fără ischemie miocardică acută de cei cu infarct miocardic acut complicat cu<br />
tulburare de conducere la debut.<br />
Astfel, modifi cările date de blocul de ram stâng sunt mai bine exprimate<br />
la nivelul septului interventricular anterior şi mai puţin la nivelul apexului şi<br />
peretului anterior. Geometria ventriculară nu este modifi cată, iar îngroşarea<br />
sistolică este prezentă chiar dacă sub formă multifazică. În contrast cu aceste<br />
anomalii de contracţie, blocul de ram stâng din ischemia miocardică se asociază<br />
cu pierderea îngroşării sistolice, implicarea apexului şi peretelui anterior ca şi<br />
prezenţa modifi cărilor de geometrie ventriculară 36 .<br />
2.2. Noi tehnici ecocardiografi ce în infarctul acut de miocard<br />
Terapiile de reperfuzie, medicamentoase sau intervenţionale, permit restabilirea<br />
patenţei arterei coronare implicate în apariţia infarctului miocardic acut.<br />
Sunt cunoscute până la această dată criteriile clasice neinvazive sau invazive de<br />
apreciere a reperfuziei. Dacă semnele neinvazive au o sensibilitate şi specifi citate<br />
ce nu ating cifra de 100%, evaluarea angiografi că este standardul de aur în stabi-
108 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
lirea reperfuziei atât prin vizualizarea fl uxului coronarian cât şi a perfuziei miocardice-blush.<br />
Recent, tehnici avansate de ecocardiografi e transtoracică permit şi ele vizualizarea<br />
neinvazivă a fl uxului coronar în segmentele proximale arteriale, iar mai<br />
nou chiar şi în teritoriul distal, dar doar al arterei descendente anterioare.<br />
Se folosesc transductori cu frecventa mai mare 4-7 MHZ ce permit o rezoluţie<br />
mai bună, plasaţi pentru evaluarea arterei descendentă anterioară în spaţiul patrucinci<br />
intercostal între apexul cardiac şi aria parasternală. Se vizualizează astfel<br />
şanţul interventricular. Prin rotirea transductorului se obţine axa lungă a şanţului,<br />
iar examenul Doppler color permite vizualizarea fl uxului arterial. Limita Nyquist<br />
este joasă pentru a identifi ca viteze mici (+-19/+-24). Vitezele sunt înregistrate<br />
prin examen Doppler pulsat folosind un eşantion de volum de 2,5 mm. În mod<br />
normal, fl uxul are aspectul unei anvelope bifazice cu o componentă sistolică de<br />
velocitate mică şi o componentă diastolică cu velocitate mare. Se măsoară viteza<br />
sistolică, diastolică, integrala velocitate timp şi timpul de decelerare al fl uxului<br />
diastolic 37 .<br />
Într-un studiu publicat recent de Yutaka şi colaboratorii, la 24 din cei 56<br />
pacienţi studiaţi a putut fi vizualizat fl uxul în artera descendentă anterioară<br />
distal. Autorii au demonstrat că această metodă poate fi utilizată pentru evaluarea<br />
semicantitativă a reperfuziei 38 . Mai mult decât atât, velocitatea fl uxului diastolic<br />
se corelează bine cu valoarea TIMI determinată la cateterism (atât a fl uxului cât<br />
şi a frame count), o valoare a acesteia de peste 25 cm/s indicând un fl ux TIMI3<br />
cu o sensibilitate şi specifi citate de 77% şi respectiv 94% 35,36 .<br />
Numeroase studii au apărut în ultima periodă refl ectând interesul crescut<br />
pentru acest nou domeniu ecocardiografi c, rezultatele fi ind pe măsura cercetărilor.<br />
Astfel, Antti şi colaboratorii comunică recent valoarea fl uxului coronarian în<br />
aprecierea viabilitaţii miocardice după reperfuzie, iar alte două articole publicate<br />
de T. Hozumii şi Y. Ueno arată rolul acestuia în predicţia reversibilitaţii tulburărilor<br />
de cinetica parietală 39-41 .<br />
Rezerva de fl ux coronar cuantifi cată prin tehnici de ecografi e intracoronariană<br />
poate fi defi nită şi ca raportul între velocitatea medie a fl uxului diastolic după<br />
admi nistrarea de adenozină şi valoarea medie a velocităţii diastolice în condiţii<br />
bazale. Informaţiile oferite de această nouă metodă devin utile numai dacă în<br />
inter pretarea lor se ţine cont şi de o serie de factori ce pot modifi ca dinamica<br />
fl uxului coronar 42 .<br />
Ecocardiografi a de contrast reprezintă metoda care, prin folosirea unor<br />
agenţi speciali, permite atât o vizualizare mai bună bidimensională a liniei de<br />
demarcare a endocardului la pacienţii cu fereastră ecografi că difi cilă cât şi opaci-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 109<br />
fi erea structurii miocardice, opacifi ere ce va fi direct proporţională cu gra dul<br />
perfuziei. Sunt folosite pentru cuantifi carea perfuziei miocardice cifre de la 1<br />
la 3. Astfel, pentru o opacifi ere omogenă se atribuie cifra 1, pentru o opacifi ere<br />
heterogenă cifra 2, iar pentru neopacifi erea miocardului cifra 3. Această tehnică,<br />
prin vizualizarea defectelor de perfuzie, oferă informaţii privind mărimea<br />
infarctului, viabiliatea miocardului, precum şi date referitoare la gradul reperfuziei<br />
contribuind astfel la stratifi carea riscului postinfarct miocardic acut 43 .<br />
Examenul Doppler tisular (TDI) a apărut prin modifi carea Doppler-ului convenţional<br />
astfel încât să poată permite calcularea velocităţilor de deplasare ale<br />
diferitelor zone miocardice. Sunt cunoscute astăzi imagisticile de tip strain, strain<br />
rate ce au o largă aplicativitate în infarctul miocardic acut. Astfel, prin plasarea<br />
mai multor eşantioane la nivelul structurii miocardice se pot obţine simultan<br />
profi lele velocităţilor, ca şi al deformărilor de tip strain în mai multe regiuni miocardice,<br />
parametri pe baza cărora poate fi apreciată funcţia miocardică 44 . Alte<br />
varia bile măsurate prin examenul TDI, ca de exemplu valoarea vitezei maxime<br />
a semnalului Doppler, sunt folosite pentru identifi carea segmentelor miocardice<br />
ische mice 45 . Mai mult decât atât, pe baza informaţiilor oferite de acestă metodă<br />
ecocar diografi că se poate face diferenţa între infarctul transmural şi nontrasmural<br />
sau între miocardul viabil şi necrotic 46,47 .<br />
În concluzie, putem spune că există un interes permanent pentru imagistica<br />
ecografi că postinfarct miocardic acut. Simultan cu dezvoltarea tehnicilor ecografi ce<br />
noi (ce permit aprecierea fl uxului coronarian, rezervei de fl ux, defectelor de<br />
perfuzie sau cuantifi cării mişcării fi brelor miocardice) şi aplicativitatea acestora<br />
în evaluarea pacienţilor cu infarct acut de miocard, progrese a înregistrat şi<br />
examinarea ecocardiografi că convenţională ce a devenit astăzi standardul de aur<br />
în aprecierea indicaţiei şi tipului de corecţie chirurgicală la astfel de pacienţi.<br />
3. Actualităţi în imagistica radioizotopică în infarctul<br />
miocardic acut<br />
În infarctul miocardic acut, tehnicile radioizotopice au fost folosite intens în<br />
ultimii 20 de ani, având un rol bine stabilit atât în diagnostic, cât şi în stratifi carea<br />
riscului, evaluarea terapiei şi ulterior a prognosticului pacienţilor.<br />
Scintigrafi a miocardică de perfuzie (SMP) este metoda standard actuală,<br />
validată de multiple studii, prin metoda tomografi ei computerizate cu emisie de<br />
un singur foton (SPECT), cu achiziţie sincronă cu ECG (gating) pentru evaluarea<br />
funcţiei miocardice. Multipli trasori scintigrafi ci au fost folosiţi de-a lungul
110 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
timpului, de la tehneţiul pirofosfat care se fi xa în zona de necroză, indicând<br />
extensia cicatricii miocardice, până la trasorii de perfuzie ca taliul (Tl-201) şi<br />
tehneţiul (Tc-99m) sestamibi sau tetrofosmin şi trasorii mai noi de metabolism<br />
miocardic (bazaţi pe analogi de acizi graşi) ca acidul beta-metil-paraiodofenilpe<br />
natdecanoic marcat cu I-123 ( 123 I-BMIPP).<br />
A doua tehnică radioizotopică, şi anume tomografi a cu emisie de pozitroni<br />
(PET) a fost mai puţin folosită în explorarea pacienţilor cu infarct miocardic<br />
acut, indicaţiile sale migrând de la apariţia sa din sfera evaluării diagnostice<br />
a ischemiei către cea a viabilităţii miocardice, pentru care a constituit multă<br />
vreme standardul de aur. În ultimii 3-4 ani, tehnica îşi găseşte aplicaţie şi la<br />
pacientul cu infarct acut, în special în evaluarea unor metode terapeutice noi încă<br />
investigaţionale, şi anume transplantul de celule stem. Este însă costisitoare,<br />
necesită prezenţa unui ciclotron pentru prepararea izotopilor cu viaţă scurtă şi<br />
facilităţi tehnice de corecţie a atenuării.<br />
Rolul tehnicilor izotopice în diagnosticul şi triajul la camera de gardă al<br />
pacienţilor cu durere toracică acută este cunoscut şi explorat în numeroase studii<br />
multicentrice, în care SMP şi-a dovedit atât valoarea predictivă negativă optimă<br />
faţă de celelelate metode de diagnostic, cât şi efi cienţa în raportul cost-benefi ciu,<br />
permiţând reducerea semnifi cativă a costurilor legate de spitalizarea şi explorarea<br />
ulterioară a acestor pacienţi. Discutarea rolului scintigrafi ei în diagnosticul durerii<br />
toracice acute depăşeşte scopul acestui capitol.<br />
Pentru pacienţii cu infarct miocardic acut cert, diagnosticat, SMP are valoare<br />
dovedită în aprecierea ariei de miocard la risc, a extensiei fi nale a infarctului şi<br />
deci a cantităţii de miocard „salvat“ 48 , cu excelentă corelaţie cu anatomia patologică<br />
şi în evaluarea efectului terapiei de reperfuzie. Determinarea exactă a<br />
extensiei infarctului prin SPECT a condus la demonstrarea în studii a unei relaţii<br />
directe cu mortalitatea (Miller, 1995), fracţia de ejecţie a ventriculului stâng<br />
(FEVS), volumul telesistolic ventricular şi anomaliile de cinetică ale pereţilor<br />
ventriculari. De aceea, extensia cicatricei de infarct apreciată radioizotopic a fost<br />
folosită ca obiectiv-surogat în numerose studii la pacienţii cu infarct miocardic<br />
acut (IMA).<br />
Dintre cei doi trasori miocardici radioizotopici de uz larg, taliul nu este optim<br />
pentru imagistica acută, deoarece se redistribuie şi în plus, având energie<br />
mai mică, este mai puţin sensibil pentru zone miocardice reduse, cum este de<br />
exem plu ischemia posterioară. Tehneţiul, în schimb, este un excelent trasor<br />
acut, permiţând o fereastră temporală între 1 şi 8 ore pentru achiziţia imaginilor<br />
după injectarea la pacientul cu duerere anginoasă (păstrează memoria ischemiei<br />
din timpul durerii!). Mai mult, având energie înaltă, permite achiziţia cu gating<br />
ECG şi analiza ulterioară a mişcării şi îngroşării pereţilor ventriculari.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 111<br />
Limitele binecunoscute ale tehnicilor radioizotopice în IMA constau în faptul<br />
că ele nu pot face distincţia între infarctul acut, ischemia acută şi cicatricea miocardică,<br />
necesită un minimum de 5% miocard ischemic pentru a detecta prezenţa<br />
ischemiei (rezoluţie scăzută) şi necesită disponibilitatea în urgenţă, 24 de ore, a<br />
radioizotopului şi a personalului instruit în manipularea lui.<br />
Scintigrafi a miocardică de perfuzie de stress (stress-SPECT) la pacientul<br />
cu IMA poate fi efectuată cu stressori farmacodinamici de tipul adenozinei şi<br />
dipiridamolului în siguranţă pentru pacient la 2-4 zile de la IMA 49 , permiţând<br />
stratifi carea riscului precoce, mai efi cient decât prin testul de efort ECG. Parametrii<br />
de prognostic negativ identifi caţi în studii prin stress-SPECT la pacien<br />
tul cu IMA sunt: fracţia de ejecţie FEVS redusă, volumul telesistolic crescut,<br />
extensia defectului de perfuzie, reversibilitatea defectului de perfuzie, fracţia<br />
de ejecţie maximă după efort prin gating ECG 50 , captarea pulmonară cres cută<br />
de trasor şi dilatarea tranzitorie ischemică a ventriculului stâng (VS).<br />
Actualităţile privind explorarea radioizotopică în IMA ţin de׃<br />
• publicarea câtorva studii clinice mari, cel mai important fi ind studiul<br />
INSPIRE, publicat în 2006;<br />
• aplicaţii noi legate de imagistica moleculară (imagistica radioizotopică a<br />
plăcii instabile, a trombului coronar, vizualizarea apoptozei miocardice,<br />
a angiogenezei miocardice);<br />
• imagistica inervaţiei miocardice cu analogi de catecolamine marcaţi<br />
radioactiv (meta-iodo-benzil-guanidină);<br />
• tratamentele cu celule stem cu ghidaj radioizotopic al implantării miocardice,<br />
prin tomografi e cu emisie de pozitroni (PET);<br />
• imagistica multimodală prin camere hibride PET-CT, SPECT-CT, chiar<br />
IRM-CT.<br />
Cel mai important studiu în IMA folosind tehnici radioizotopice de explorare<br />
publicat în ultimii ani este studiul INSPIRE (Adenosine Sestamibi Post-Infarction<br />
Evaluation) 51,52 , trial prospectiv multicentric randomizat care a avut ca obiectiv<br />
stratifi carea riscului la pacienţii cu IMA în funcţie de variabile scintigrafi ce<br />
prin stress-SPECT cu adenozină şi 99m Tc-sestamibi. Un alt obiectiv major a fost<br />
compararea efi cacităţii relative a unei strategii terapeutice bazate pe tratament<br />
medical intensiv cu una bazată pe revascularizare miocardică de rutină pentru<br />
supresia ischemiei scintigrafi ce, specifi c la o cohortă de pacienţi stabili, dar cu<br />
risc înalt. Scintigarfi a de stress cu adenozină a fost aleasă deoarece este dovedită<br />
ca fi ind sigură şi corectă în evaluarea precoce post-infarct. Studiul a inclus 728<br />
de pacienţi cu IMA, care au fost evaluaţi prin stress SPECT cu adenozină în<br />
primele 10 zile de la IMA şi urmăriţi ulterior 1 an. Pacienţii au fost împărţiţi în<br />
grupe predefi nite de risc în funcţie de exetensia defectului de perfuzie, extensia
112 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
reversibilităţii (a ischemiei) şi fracţia de ejecţie. Grupul apreciat ca având risc<br />
scăzut pe baza scintigrafi ei (cca o treime din totalul pacienţilor) a avut o durată<br />
a spitalizării semnifi cativ mai mică şi costuri semnifi cativ mai reduse faţă de<br />
celelalte clase de risc 52 . Evaluarea precoce post-infarct prin gated-SPECT cu<br />
stress farmacodinamic poate identifi ca corect un grup de pacienţi care au o rată<br />
de reinfarctare
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 113<br />
Figura 6. Imagini SPECT seriate şi hărţi polare la un pacient randomizat pentru terapie medicală<br />
în studiul INSPIRE. SPECT iniţial (A) arată un defect de perfuzie larg (săgeţi) în axul scurt (SA),<br />
axul lung orizontal (HLA) şi axul lung vertical (VLA) după stress (seriile de imagini superioare)<br />
care se ameliorează la repaus (seriile inferioare). Ischemia este prezentă în teritoriile arterelor<br />
coro nară dreaptă şi circumfl exă. Extensia totală a defectului de perfuzie (PDS) la nivelul VS este<br />
30%, cu 25% ischemie (verde) şi 5% cicatrice (negru). Pacientul a fost tratat cu beta-blocante,<br />
blo cante de calciu şi statine. SPECT repetată (B) este complet normală. Pacientul nu a suferit<br />
eve ni mente ulterioare 51 .<br />
Încercarea de a evita costurile crescute ale PET păstrând avantajul major al<br />
imagisticii metabolismului miocardic în miocardul ischemic a condus la numeroase<br />
studii folosind trasori miocardici scintigrafi ci de metabolism ca analogii<br />
de acizi graşi (BMIPP şi analogi). Un studiu japonez recent a demonstrat că<br />
o combinaţie de scintigrafi e cu 123 I-BMIPP şi 99m Tc-tetrofosmin SPECT este o<br />
modalitate practică de predicţie a recuperării funcţionale miocardice după infarctele<br />
largi, de valoare similară cu PET cu 18-fl uorodeoxiglucoză (18-FDG) 56 .<br />
Ariile de mismatch dintre perfuzia obţinută prin 99mTc-tetrofosmin SPECT şi<br />
cele cu metabolism prezervat în imaginile cu 123 I-BMIPP au corespuns ariilor de<br />
miocard viabil post-infarct identifi cat prin 18-FDG PET (Figura 7). Similar, alte<br />
studii au identifi cat la pacienţii cu infarct miocardic acut o zonă de mismatch<br />
între 123 I-BMIPP şi 201-Tl (miocard viabil siderat) care se corelează cu activitatea<br />
sistemului nervos autonom evaluată prin analiza Holter a variabilităţii frecvenţei<br />
cardiace 57 . Combinarea acestor două metode ar identifi ca ischemia miocardică<br />
reziduală. Au fost deja comunicate, dar nu publicate, primele studii experimentale<br />
privind identifi carea prin scintigrafi e cu 123 I-meta-iodobenzilguanidină ( 123 I-
114 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
MIBG) combinată cu PET a zonelor aritmogene în jurul cicatricii de infarct,<br />
confi r mate prin studiu electrofi ziologic.<br />
Figura 7. Un caz demonstrând 99m Tc-pirofosfat acumulat la nivelul pereţilor anteroseptal, anterior<br />
şi apical. Între 123 I-BMIPP şi 99m Tc-tetrofosmin există o zonă de mismatch numai la nivelul septului,<br />
iar între 123 I-BMIPP şi 18-FDG PET, mismatch-ul este prezent la nivelul pereţilor anterior,<br />
anteroseptal şi apical 56 .<br />
O aplicaţie majoră a imagisticii radioizotopice în ultimii ani în IMA, atât<br />
pentru SPECT, cât mai ales pentru PET, este evaluarea efectului unor terapii noi<br />
ca terapia genetică şi terapia cu celule stem. Studiul Rigenera 58 a evaluat efectul<br />
tratamentului cu factor de stimulare al coloniilor granulocitare (granulocytecolony-stimulating<br />
factor, G-CSF) la pacienţii cu IMA anterior, ca factor potent<br />
de mobilizare a celulelor stem CD34, în ipoteza că mobilizarea acestor celule<br />
ar ameliora funcţia ventriculară post-infarct. Ameliorarea funcţiei VS a fost<br />
apreciată la 3 luni post-tratament prin gated-SPECT, cu analiza perfuziei şi a<br />
funcţiei ventriculare şi a fost semnifi cativă la pacienţii trataţi cu G-CSF, sugerând<br />
siguranţa şi efi cienţa acestui tratament în IMA. Alte studii au eşuat însă în a<br />
confi rma aceste prime rezultate 59 .<br />
Monitorizarea prin tehnici izotopice a terapiei cu celule stem la nivelul<br />
mio cardului infarctat reprezintă astăzi standardul curent şi principala aplicaţie a<br />
PET în IMA, datorită rezoluţiei superioare SPECT şi posibilităţii de cuantifi care<br />
superioare 60-62 . Celulele stem sunt marcate cu 18-FDG şi injectate intracoronarian,<br />
intramiocardic sau într-o venă periferică 63 . Fixarea lor în miocard este apoi<br />
urmărită prin achiziţie PET tridimensională. Astfel, farmacocinetica, persistenţa
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 115<br />
şi alte caracteristici ale celulelor stem pot fi urmărite în mod non-invaziv in vivo.<br />
S-a observat astfel că celulele stem multipotente CD34 se fi xează preferenţial<br />
la marginea zonei de infarct numai după injectarea intracoronariană şi nu se<br />
fi xează după injectarea într-o venă periferică 63 . Studii mai largi folosind aceleaşi<br />
obiective surogat legate de parametri scintigrafi ci sunt în curs de desfăşurare 64 .<br />
Care sunt însă noutăţile tehnice ale ultimilor ani în imagistica radioizotopică<br />
în IMA? După apariţia în 2000 a primelor imagini scintigrafi ce care au evidenţiat<br />
prezenţa apoptozei în aria de necroză cu anexină Va marcată cu Tc99m (prima<br />
vizualizare a morţii celulare in vivo la pacientul cu IMA) 65 , şi a trombului intracoronar<br />
la animalul de experienţă cu DMP-444 (un inhibitor de receptori trombocitari<br />
GPIIb/IIIa) marcat cu Tc99m 66 , imagistica radioizotopică molecula ră a<br />
luat avânt. Astfel, în ultimii ani, numeroase studii se adresează imagisticii plăcii<br />
instabile, a metabolismului şi inervaţiei miocardului ischemic, a celulelor-stem<br />
implan tate în miocard sau injectate în coronare.<br />
Imagistica inervaţiei miocardului este astăzi una dintre cele mai explo rate<br />
aplicaţii ale imagisticii moleculare. Funcţia presinaptică la nivelul miocardului<br />
poate fi evaluată cu 11 C-meta-hidroxiefedrină ( 11 C-HED), un trasor PET<br />
sau cu 123 I-meta-iodobenzilguanidină ( 123 I-MIBG), un trasor SPECT analog cu<br />
cate colaminele. Funcţia postsinaptică poate fi evaluată cu 11 C-CGP12177, un<br />
beta-blocant marcat radioactiv, trasor PET 67 . Posibilitatea de a vizualiza prin<br />
tehnici radioizotopice inervaţia la nivelul miocardului a deschis calea studierii<br />
unor noi terapii menite să infl uenţeze procesul de remodelare postinfarct şi activarea<br />
mecanismelor neurohormonale în IMA. Astfel, un studiu recent a investigat<br />
efectele hormonului natriuretic atrial (ANP) administrat injectabil înainte<br />
şi după angioplastie coronariană primară la 50 pacienţi cu un prim infarct acut<br />
anterior 68 . Afectarea ischemică a inervaţiei simpatice miocardice a fost evidenţiată<br />
printr-o metodă validată deja în studii la om, şi anume raportul tardiv<br />
cord/mediastin (heart/mediastinum ratio, H/R) în captarea 123 I-MIBG. Studiul<br />
sugerea ză că administrarea de ANP periintervenţional ameliorează activitatea<br />
mio cardică simpatică şi previne remodelarea VS la pacienţii cu IMA anterior.<br />
Imagistica angiogenezei la nivelul zonei de infarct după reperfuzie ar putea<br />
fi o potenţială ţintă în imagistica moleculară a viitorului, fi ind deja publicate primele<br />
studii la animal cu factor de creştere vasculară endotelial (VEGF) marcat cu<br />
indiu radioactiv ( 111 In-VEGF) şi cu anticorpi monoclonali anti α vβ 3-integrină,<br />
un alt marker al angiogenezeice ar putea permite imagistica acestui proces in<br />
vivo 67 .<br />
Alţi cercetători au investigat posibilitatea de a vizualiza prin scintigrafi e<br />
metaloproteinazele matriceale (MMP) in vivo, folosind un inhibitor de spectru<br />
larg de MMP marcat radioactiv (CGS27023A), cu aplicaţii în remodelarea arte-
116 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
rială din ateroscleroză 69,70 . Această clasă enzimatică are rol dovedit, explorat<br />
re cent, şi în remodelarea miocardică post-infarct şi ar putea constitui o nouă<br />
ţintă pentru imagistica moleculară în IMA. Numeroşi trasori de MMP au fost<br />
deja introduşi în cercetarea pe modele de infarct acut, atât pentru SPECT, cât şi<br />
pentru PET şi rezonanţă magnetică nucleară ( 111 In-RP782, PD166703) 71 .<br />
Imagistica moleculară cardiovasculară a avansat considerabil odată cu<br />
intro ducerea sistemelor hibride imagistice dedicate animalelor mici de experienţă<br />
(microSPECT/CT, microPET/CT), care combină posibilitatea imagis ticii<br />
perfuziei şi metabolismului miocardic prin tehnici radioizotopice cu acurateţea<br />
anatomică a tomografi ei computerizate (CT) multislice, permiţând studiul la<br />
modelul animal de IMA. Primul sistem hibrid microIRM/PET pentru animalul<br />
de laborator este astăzi în curs de perfecţionare şi au apărut primele studii experimentale.<br />
Figura 8. Imagini FDG PET ale inimii de şoarece în zilele post-infarct 1 (A), 7 (B) şi 28 (C).<br />
Imagini RMN cu hipercaptare de gadolinium-DTPA de la acelaşi animal în zilele 1 (D) şi 7 (E)<br />
post-infarct. Regiunea infarctată, cu hiperaccentuare este indicată cu săgeţi roşii pe imaginile<br />
RMN. F, preparat histologic de la un şoarece paralel după 7 zile de la IM, colorat pentru neutrofi le<br />
şi macrofage. Ariile de infarct sumnt hiperintense la RMN şi corespund zonelor hipointense în<br />
imaginile FDG PET în zilele 1 şi 28. La 7 zile după IM, macrofagele infi ltrează zona infarctată<br />
şi sunt răspunzătoare de captarea crescută de FDG care apare pe imaginile PET din ziua a 7-a<br />
(B) 72 .<br />
Viitorul imagisticii cardiovasculare aparţine deci tehnicilor hibride, care<br />
câş tigă teren în cercetarea fundamentală şi au început în ultimii 3 ani să fi e folosite<br />
şi în clinică, permiţând o imagistică multimodală cu analiză combinată per-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 117<br />
fuzie-metabolism-anatomie cardiacă şi coronariană- funcţie miocardică globală<br />
şi regională. Un prim studiu pe cordul de şoarece furnizează informaţii noi<br />
privind procesul cicatrizării miocardice post-infarct, în sensul unei abundenţe de<br />
macrofage în zona de infarct în ziua a 7-a, dar nu şi în zilele 1 şi 28 post-IMA,<br />
care captează trasorul PET (FDG) mai avid decât cardiomiocitele şi neutrofi lele 72 .<br />
Combinarea cu analiza IRM a funcţiei, volumelor şi extensiei infarctului permite<br />
o analiză complexă a procesului de vindecare şi formare a cicatricii după infarct<br />
(Figura 8).<br />
În concluzie, aplicaţiile actuale ale SPECT şi PET în infarctul acut de miocard,<br />
atât clinice, cât şi în cercetarea fundamentală sunt în continuă extindere şi<br />
transformare. Dezvoltarea imagisticii moleculare, introducerea tehnicilor hibri -<br />
de şi folosirea imagisticii non-invazive în evaluarea potenţialului unor noi terapii<br />
sunt doar câteva dintre aspectele care demonstrează că tehnicile nucleare în<br />
cardiologie sunt departe de a-şi fi spus ultimul cuvânt.<br />
4. Rolul imagisticii prin rezonanţă magnetică în infarctul<br />
miocardic acut<br />
Studiul funcţiei cardiace utilizând imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)<br />
este un exemplu al evoluţiei tehnologiei imagistice în evaluare cordului. Dacă în<br />
urmă cu 8 ani obţinerea de imagini în mişcare ale cordului era doar un obiectiv,<br />
astăzi imaginile dinamice cu înaltă rezoluţie spaţială şi temporală au devenit<br />
realitate.<br />
Din punct de vedere practic ecografi a răspunde aşteptărilor cardiologilor în<br />
faza acută a infarctului având cost redus, disponiblitate la patul bolnavului şi<br />
număr mare de personal specializat. Imagistica prin rezonanţă magnetică este<br />
astăzi o metodă complemetară ecografi ei care aduce informaţii despre localizarea<br />
precisă a infarctului, transmuralitatea necrozei miocardice, impactul cicatricii<br />
asupra funcţiei globale a cordului dar şi despre viabilitatea miocardică sau<br />
stabilirea riscului de remodelare după necroza miocardică. În comparaţie cu<br />
ecografi a, IRM este o metodă mai puţin operator dependentă cu variabilitatea<br />
mică intra- şi interobservator, fără limita ecogenicităţii pacientului dar pe de altă<br />
parte cu o serie de contraindicaţii (claustrofobia, defi brilatoarele implantabile,<br />
unele pacemakere de generaţie veche) şi cu necesitatea pregătirii de personal<br />
supraspecializat 73,74 .<br />
Imagistica prin rezonanţă magnetică poate evalua cascada de evenimente<br />
ischemice cauzată de ocluzia unei artere coronare, fi ind capabilă să identifi ce<br />
schimbările intensităţii semnalului în zona infarctată în prima oră după producerea<br />
ocluziei unei artere coronare, în timp ce schimbările de semnal în zona peri-
118 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
infarct numită miocard la risc apar mai târziu. Identifi carea miocardului necrozat<br />
de miocardul disfuncţional, dar viabil după un sindrom coronarian acut (SCA)<br />
are o importanţă crucială în stabilirea atitudinii terapeutice pentru că intervenţia<br />
coronariană percutană (PCI) sau by-passul aorto-coronarian sunt justifi cate<br />
numai dacă recuperarea funcţională este posibilă după intervenţie.<br />
4.1 Principiile evaluării IRM post infarct<br />
Diagnosticul precoce şi adoptarea unei atitudini terapeutice rapide în cazul<br />
IMA are un puternic impact prognostic. În prezent diagnosticul se bazează pe<br />
istoricul medical, ECG şi determinările de laborator, care sunt parametri cu sensibilitate<br />
bună, dar uneori rezultatele sunt echivoce. Imagistica prin rezonanţă magnetică<br />
poate contribui la elucidarea diagnosticului deoarece este capabil să identifi<br />
ce schimbările de semnal în miocardul infarctat în prima oră de la ocluzia<br />
coro nariană 75,76 .<br />
Studiul pacienţilor după IMA presupune evaluarea funcţională a cordului<br />
(volume cardiace, funcţie cardiacă regională şi globală), vizualizarea perfuziei<br />
miocardice în repaus şi a cicatricii. Substanţa de contrast utilizată este un chelat<br />
de Gadolinium [Gd], un agent paramagnetic care accelerează relaxarea T1.<br />
Chelaţii de Gd sunt agenţi cu distribuţie interstiţială care după injectarea i.v. în<br />
bolus difuzează rapid din capilare către spaţiul extracelular deoarece au o greutate<br />
mai mică de 1000 daltoni. Această rapidă redistribuire se datorează unei<br />
fracţii de extracţie a trasorului de 50% în cursul primului pasaj, motiv pentru<br />
care e nevoie de secvenţe IRM extrem de rapide pentru vizualizare. Deci cu cât<br />
nive lul de perfuzie este mai mare către un teritoriu miocardic cu atât concentraţia<br />
în Gd va fi mai mare şi deci vom observa un hipersemnal. Invers, când perfuzia<br />
mio cardică scade apare hiposemnal. Imagistica de perfuzie se relizează în mod<br />
con venţional utilizând secvenţe echo de gradient ponderate T1 (echo gradient T1<br />
weighted), pe parcursul unui minut cât mai mult posibil în apnee pentru evitarea<br />
variaţiilor de semnal date de mişcările respiratorii 75 .<br />
4.2. Hiperaccentuarea tardivă (late enhacement, LE)<br />
Evidenţierea zonei de necroză se realizează convenţional utilizând secvenţe<br />
T1 ponderate la 10 minute după administrarea agentului de contrast. Cea mai<br />
utilizată tehnică este inversiunea – recuperarea sensibile de fază (phase sensitive<br />
inver sion-recovery, PSIR). Elementul determinant indiferent de secvenţele<br />
folosite este realizarea unui contrast maxim între regiunile cu hipersemnal (infarctate)<br />
şi cele cu hiposemnal (miocard sănătos). Acest lucru necesită adaptarea TI<br />
(timpul de inversiune, inversion time) în timpul examenului pentru fi ecare pacient<br />
astfel încât să se obţină în permanenţă o anulare a semnalului de la miocardul<br />
sănătos. Mecanismul apariţiei hipersemnalului tardiv este incomplet elucidat,
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 119<br />
persistenţa tardivă a agentului de contrast în zonele infarctate sau fi brozate fi ind<br />
cel mai frecvent incriminată. Se pare că este vorba de o asociere între creşterea<br />
volu mului de distribuţie al Gd care pătrunde în spaţiul intracelular odată cu<br />
ruperea peretelui celular şi o anomalie de eliminare regională a Gd (Figura 9).<br />
Ross şi colab. au descris 4 modele de LE la pacienţii cu IMA.<br />
A B<br />
Figura 9. Hiperaccentuare tardivǎ la un pacient cu IMA anterior. (A). Imagine SSFP Cine în 4C<br />
orizontal ax lung cu o bună vizualizare a structurilor cardiace şi a zonei de miocard septo- apicale<br />
care apare mai subţire în comparaţie cu teritoriile vecine. (B). Captare de Gd la nivel septo- apical<br />
care interesează toată grosimea miocardului (zona infarctată apare în alb pe secvenţele PSIR).<br />
1. Model 1: LE subendocardic care se asociază cu infarcte mai puţin întinse,<br />
de obicei non-Q. Wu şi col. a arătat în 2001 că LE-IRM poate detecta leziunile<br />
non- transmurale la toţi pacienţii cu evidenţe clinice de infarct non-<br />
Q, spre deosebire de scintigrafi e a cărei rezoluţie spaţială este mai redusă.<br />
Grosimea peretelui poate fi interesată în diverse procente în infarctul non-<br />
transmural: sub 25%, între 25 şi 50%, între 50 şi 75% 77,78 (Figura 10).<br />
2. Model 2: LE transmural cuprinde toată grosimea miocardului apare în<br />
infarctele întinse cu recuperare proastă după revascularizare (Figura 11).<br />
3. Model 3: Acest pattern este similar precedentului numai că asociază zone<br />
de hiposemnal localizate subendocardic. Aceste zone se văd cel mai bine<br />
pe imaginile făcute imediat după injectarea Gd şi reprezintă lipsa reperfuziei<br />
la nivel tisular fenomen cunoscut sub numele de no-refl ow. După<br />
unii autori aria de no-refl ow este un mai bun predictor al remode lării<br />
post-infarct decât chiar mărimea cicatricii 80-82 (Figura 12).<br />
4. Model 4: Este vizibil în infarctul fără reperfuzie; apare ca o zonă de hipersemnal<br />
la periferia infarctului iar central apare un hiposemnal intens.<br />
Re fl ec tă infarct extins cu expansionarea zonei de infarct şi prognostic<br />
prost.
120 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
Figura 10. Hiperaccentuare tardivǎ (LE) cu localizare subendocardică – săgeata indică zona necrozată.<br />
Alb este echivalentul miocardului mort pe imaginile de LE în timp ce negru este miocard<br />
sănătos sau disfuncţional cu potenţial de recuperare după infarct.<br />
Figura 11. Hiperaccentuare tardivǎ (LE) la un pacient cu infarct transmural, localizat în teritoriul<br />
antero-lateral. Mică zonă de hiposemnal (negru) în mijlocul ţesutului infarctat care reprezintă<br />
vizu alizarea fenomenului de no-refl ow.
A B<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 121<br />
Figura 12. (A) Infarct lateral cu zonă de hiposemnal relativ întinsă (no-refl ow) vizualizată imediat<br />
după administrarea agentului de contrast. (B) Acelaşi pacient imagini achiziţionate la 10 min<br />
după administrarea unui derivat de gadolinium.<br />
4. 3. Diagnosticul diferenţial al prezenţei LE<br />
A. miocardita-diferenţierea are la bază 2 criterii:<br />
1. în infarctul non-Q sau cu undă Q zona subendocardică este întotdeauna<br />
interesată, în timp ce în miocardită aspectul este adesea de contrast tardiv<br />
vizibil în zona subendocardică.<br />
2. întodeauna localizarea infarctului cuprinde miocardul aferent unei artere<br />
coronariene, în timp ce în miocardită afectarea este mai difuză, parcelară,<br />
multifocală 79,84,85 (Figura 13).<br />
A B<br />
Figura 13. (A) Ax scurt la nivelul muşchilor papilari. Se observă captare de gadolinium în interiorul<br />
peretelui lateral al VS. (B) Acelaşi aspect de captare difuză intramiocardică pe o secţiune 2C.<br />
Ima ginile sunt ale unui pacient diagnosticat cu miocardită acută cu Toxoplasma, o formă rară<br />
care apare în special la pacienţi imunocompromişi.
122 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
B. cardiomiopatia hipertrofi că (CMH):<br />
1. atunci când apare localizarea LE este la nivelul 1/3 medie a septului interventricular,<br />
ea are caracter parcelar. Joncţiunea între peretele liber VD şi<br />
SIV este considerată cea mai frecventă arie de interesare. Mecanismul<br />
apariţiei LE în CMH este necunoscut; unii autori au considerat că este<br />
consecinţa unei dezorganizări a fi brelor miocardice, şi deci a expansiunii<br />
locale a ţesutului interstiţial 83,86 (Figura 14).<br />
A B<br />
Figura 14. Pacient cu CMH: vizualizare imagini CINE cu hipertrofi e marcată la nivelul septului.<br />
După administrarea Gd: aspect de LE parcelar predominat la nivelul septului.<br />
C. cardiomiopatii dilatative (CMD) non-ischemice:<br />
1. în unele cazuri (13%), LE apare non-transmural sau chiar transmural ceee<br />
ce face imposibilă diferenţierea de cicatricea miocardică după ocluzie<br />
coro nariană, dar în cele mai multe din cazuri (59%), nu există contrast<br />
tardiv sau apare ca striuri longitudinale de hipersemnal în grosimea peretelui<br />
ventricular (28%). În cazul procentului de 13% cu imagine de LE<br />
trans murală sau subendocardică, unii autori au avansat ideea că este vorba<br />
de o recanalizare spontană după ocluzia unei coronare sau mici embolii<br />
peri ferice de la nivelul unei plăci instabile non-stenozante şi astfel au<br />
încadrat această categorie în BCI 87-88 .<br />
Complicaţiile IMA, cum ar fi formarea anevrismului, tromboza intraventriculară,<br />
regurgitările valvulare acute, pericardita pot fi uşor identifi cate cu IRM.<br />
Trombii sunt bine vizualizaţi imediat după injectarea agentului de contrast,<br />
când există avantajul contrastului înalt între sânge şi hiposemnalul dat de cheag.<br />
Diferenţierea între trombii murali şi no-refl ow (ambele apărând ca hipo- semnal<br />
în IRM) se face relativ simplu: trombii se văd intracavitar pe când no-refl ow-ul<br />
apare în grosimea miocardului infarctat (Figura 15).
A B<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 123<br />
Figura 15. Pacient cu ocluzie de IVA asimptomatică. (A) Secvenţa Cine SSFP cu vizualizarea<br />
zo nei de diskinesie apicală cu trombus. (B) Imagine după administrarea substanţei de contrast:<br />
trom bus gigant placat la peretele ventriculului stâng.<br />
4.4. Utilizarea IRM în practica clinică a pacientului cu IMA<br />
Principala cauză a limitării acestui examen în timpul fazei acute a IMA este<br />
lungimea examenului care variază între 40 şi 60 de minute. Pe de altă parte,<br />
exa menul permite evaluarea funcţiei cardiace (este considerat standardul de aur<br />
pentru determinarea volumelor ventriculare şi are avantajul că e fi del chiar şi în<br />
cazul remodelării cavitare), estimarea perfuziei miocardice în repaus, studierea<br />
cicatricii miocardice utilizând contrastul tardiv şi diferenţierea cicatricilor vechi<br />
de zonele recent infarctate.<br />
Kim a arătat că extensia transmuralităţii zonei infarctate este un determinant<br />
clinic al recuperarii funcţiei contractile. Atunci când cicatricea este mai mică de<br />
25% majoritatea segmentelor studiate (87%) îşi îmbunătăţesc funcţia sistolică la<br />
28 de zile post infarct în timp ce o cicatrice mai mare de 75% nu se însoţeşte de<br />
recuperare21 . Imagistica prin rezonanţă magnetică utilizând substanţă de contrast<br />
este singura tehnică imagistică capabilă să identifi ce cicatricea subendocardică<br />
cu sufi cientă rezoluţie spaţială (rezoluţia spaţială pentru scintigrafi a miocardică<br />
este de 10 mm ceea ce reprezintă pentru cei mai mulţi pacienţi grosimea peretelui<br />
ventricular în timp ce pentru IRM rezoluţia spaţială este de 5-6 mm) 89 .<br />
Studiul recent al lui Stein susţine că remodelarea postinfarct depinde de di mensiunea<br />
infarctului şi nu de localizarea sau transmuralitatea lui ceea ce contrazice<br />
studiile anterioare care sugestionau că există o remodelare mai importantă în<br />
infarctele anterioare transmurale în comparaţie cu cele non-transmurale. El a găsit<br />
o corelaţie liniară între dimensiunea cicatricii post infarct şi volumele diastolice<br />
ventriculare indexate (p
124 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
Figura 16. Comparaţie între capacitatea IRM şi a scintigrafi ei în detectarea zonelor cicatriceale<br />
subendocardice.<br />
În evaluarea IMA, IRM reprezintă practic examen anatomo-patologic in vivo<br />
(identifi carea şi cuantifi carea precisă a cantităţii de miocard necrozat este astăzi<br />
posibilă) * .<br />
5. Coronarografi a non-invazivă utilizând tomografi a<br />
computerizată cu multidetecţie – o alternativă la<br />
coronarografi a standard în situaţii bine selecţionate<br />
Standardul de aur pentru diagnosticarea leziunilor aterosclerotice coronariene<br />
este angiografi a coronariană convenţională care are avantajele înaltei rezoluţii<br />
spaţiale şi al posibilităţii intervenţiei directe în cazul diagnosticării de leziuni<br />
care se pretează la angioplastie cu balon sau implantare de stent. Faptul că numai<br />
1/3 din coronarografi ile efectuate sunt însoţite de proceduri intervenţionale restul<br />
de 2/3 fi ind numai diagnostice (verifi carea prezenţei sau evaluarea severităţii<br />
bolii aterosclerotice coronariene) a impus descoperirea de metode alternative<br />
non-invazive pentru studiul arterelor coronare 90 .<br />
Tomografi a computeraizată (CT) a fost prima metodă non-invazivă pentru<br />
investigarea vaselor din torace, dar imaginea cordului utilizând această metodă a<br />
* Imaginile redate în acest subcapitol fac parte din arhiva Cardio-Thoracic Center Monaco şi au fost obţinute prin amabilitatea dr. Fillipo<br />
Civaia.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 125<br />
rămas mulţi ani o provocare pentru că inima este un organ în continuă mişcare.<br />
Istoria evaluării cordului a început în 1984 cu prima utilizare a tomografi ei<br />
computerizate cu rază electronică (electron-beam CT, EBCT) pentru anatomia<br />
cardiacă şi a arterelor coronare, dar a suferit cea mai rapidă dezvoltare în ultimii<br />
4 ani, odată cu introducerea tomografi ei computerizate cu 4-, 8-, 16-, 32- şi respectiv<br />
64 secţiuni (multi-detector computed tomography, MDCT), obţinânduse<br />
astfel reducerea grosimii secţiunilor, imagini de rezoluţie înaltă şi scurtarea<br />
timpului de achiziţie la mai puţin de 20 de secunde.<br />
Pentru o bună vizualizare a arterelor coronare care sunt mici, tortuoase, au o<br />
anatomie complexă şi mai ales sunt într-o mişcare permanentă datorită contracţiei<br />
inimii este nevoie de aparate cu rezoluţie spaţială şi temporală înaltă, capabile să<br />
realizeze secţiuni sub 1 mm (0,625 mm în cazul ultimelor generaţii de MDCT).<br />
Acurateţea angiografi ei noninvazive pentru detectarea stenozelor de artere<br />
coronare face obiectul unor active cercetări. În funcţie de numărul de pacienţi<br />
investigaţi şi de metoda folosită, a fost raportată o sensibilitate între 94% şi<br />
100% în detectarea stenozelor semnifi cative de coronare cu localizare proximală<br />
utilizând 16 şi 64 secţiuni MDCT 92 , (Tabelul 1A, 1B).<br />
Tabelul 1A. Studii privind valoarea MDCT în diagnosticul bolii coronariene ischemice<br />
Autor Nr. pacienţi Revista Sensibilitate Specifi citate<br />
Hoffman 103 JAMA 2005 95 97<br />
Achenbach 50 EHJ 100 83<br />
Garcia 187 JAMA 2006 98 54<br />
Tabelul 1B. Valoarea MDCT cu 64 secţiuni<br />
Autor Nr. pacienţi Revista Sensibilitate Specifi citate<br />
Leschika 53 EHJ 100 100<br />
Raff 70 JACC 95 90<br />
Ropers 82 AJC 2006 96 91<br />
Cea mai încurajatoare observaţie a tuturor studiilor este, în ceea ce priveşte<br />
valoarea predictivă negativă a angiografi ei coronariene non-invazive, în detectarea<br />
stenozelor coronariene majore (între 93% şi 100% cu 16 şi 64 - secţiuni<br />
MDCT) 92 . Această înaltă valoare predictivă negativă sugerează rolul viitor al CT<br />
de exclu dere a leziunilor severe coronariene în populaţia cu date clinice echivoce<br />
(dure ri toracice atipice, test de efort pozitiv în cazul persoanelor fără risc de boală<br />
aterosclerotică), care în prezent necesită investigaţii costisitoare pentru excluderea<br />
bolii coronariene ischemice (BCI).<br />
Principala problemă în cazul CT o reprezintă expunerea la radiaţii - doza<br />
esti mată în cazul examinării cu CT de 64 de secţiuni este între 8 si 14 m Sv, în
126 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
timp ce doza de radiaţii pentru angiografi a convenţională este între 4 şi 6 mSv.<br />
O altă problemă este utilizarea substanţei de contrast pe bază de iod cu toate<br />
contra indicaţiile cunoscute (alergie, insufi cienţa renală, necesitatea întreruperii<br />
anti diabeticelor orale).<br />
5.1. Modalitatea de examinare<br />
Cele mai multe centre pregătesc pacienţii pentru examinarea coronarelor<br />
prin administrarea de beta-blocant astfel încât să aibă o frecvenţă cardiacă sub<br />
60-65/min. De asemenea, este recomandată administrarea de nitraţi înaintea<br />
exa menului pentru a obţine dilatarea arterelor coronare şi astfel îmbunătăţirea<br />
cali tăţii imaginilor (Figura 17). Cantitatea de substanţă de contrast administrată<br />
varia ză între 50 şi 120 ml92 . Datele obţinute constau într-un număr variabil de<br />
secţiu ni axiale care sunt transferate şi prelucrate off-line. Există 2 modalităţi de<br />
post procesare:<br />
A B<br />
C D<br />
Figura 17. Artere coronare normale la examenul MDCT.<br />
a. reconstrucţia bidimensională (MIP = maximum intensity projection) care<br />
permite interpretarea severităţii stenozelor;
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 127<br />
b. reconstrucţia tridimensională care aduce mai puţine date pentru evaluarea<br />
arterelor coronare, dar este extrem de sugestivă pentru pacient.<br />
La acestea se adaugă analiza peretelui ventricular şi evaluarea funcţiei cardiace<br />
globale care poate fi utilizată în cazul pacienţilor cu contraindicaţie pentru<br />
IRM (pacemaker, defi brilator, tije metalice).<br />
Examinarea coronarelor utilizând CT este supusă la numeroase artefacte:<br />
1. artefacte de respiraţie care pot fi evitate printr-un bun instructaj al pacientului;<br />
2. artefactele de mişcare ale cordului în special la nivelul arterei coronare<br />
drepte (ACD);<br />
3. calcifi cările importante extravasculare pot da senzaţia de obstrucţie a lumenului<br />
arterelor prin efectul de volum parţial (defi nit ca trecerea fasciculului<br />
de raze prin 2 medii cu diferenţa mare de densitate şi difi cultatea<br />
dife ren ţierii între calcifi carea extraluminală şi substanţa de contrast administrate);<br />
4. prezenţa extrasistolelor ventriculare sau a fi brilaţiei atriale determină artefacte<br />
care pot face imaginile neinterpretabile.<br />
5.2. Rolul CT de coronare în evaluarea durerii toracice<br />
Strategia curentă pentru triajul pacienţilor cu durere toracică, enzime cardiace<br />
iniţial normale şi EKG non-diagnostic nu permite o efi cientă stratifi care a riscului.<br />
Teama de posibilele riscuri fatale în cazul non-diagnosticării unui SCA face ca<br />
în fi ecare an un număr de 2,8 milioane de pacienţi care vin cu durere toracică în<br />
camera de gardă să fi e spitalizaţi în SUA. Cei mai mulţi dintre ei au risc scăzut<br />
pentru un SCA. Tomografi a computerizată de coronare este utilă prin valoarea<br />
sa predictivă negativă, dar şi prin faptul că ajută la diagnosticul diferenţial al<br />
durerii toracice. Goldstein şi colab. au publicat o serie de 99 de pacienţi care<br />
au benefi ciat de CT pentru evaluarea durerii toracice, comparativ cu o altă serie<br />
de 98 de pacienţi evaluată pentru stabilirea riscului prin metode tradiţionale.<br />
Concluzia studiului a fost că MDCT de coronare poate să stabilească defi nitiv<br />
sau să excludă BCI ca şi cauză a durerii toracice 93 .<br />
Avantajele utilizării CT de coronare la pacienţii cu durere toracică sunt următoarele:<br />
1. detectează calciul la nivelul arterelor coronare;<br />
Primele studii au arătat că un scor calcic crescut se asociază cu prezenţa de<br />
leziuni coronariene obstructive. Scorul Agatston este metoda standard pentru<br />
evaluarea cantităţii de Ca. Absenţa calciului coronarian se asociază cu absenţa<br />
sau cel mult cu minime leziuni coronariene în timp ce un scor calcic mai mare<br />
de 1000 se asociază cu leziuni extensive şi plasează pacientul într-un grup de risc<br />
foarte înalt 92,94 .
128 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
2. apreciază severitatea leziunilor coronariene;<br />
Analiza este limitată la arterele cu diametru >1,5-2 mm, iar rata de segmente<br />
care nu au putut fi evaluate datorită artefactelor se situează în funcţie de centru<br />
între 0 şi 12%. Cuantifi carea cantitativă a leziunilor este limitată datorită rezoluţiei<br />
spaţiale care este sub nivelul angiografi ei (0,4 mm pentru CT 64 de secţiuni<br />
versus 0,2 mm pentru coronarografi a convenţională) 92,95,96 (Figura 18).<br />
A B<br />
Figura 18. Stenoză de arteră interventriculară anterioară (IVA) la MDCT diagnostică.<br />
3. identifi că malformaţii congenitale coronariene;<br />
Anomaliile de coronare pot fi găsite cu o incidenţă între 0,3-1% în populaţia<br />
sănătoasă. În schimb incidenţa anomaliilor coronariene a fost ridicată într-un lot<br />
de 126 de pacieţi cu moarte subită non-traumatică (39 de cazuri cu anomalii de<br />
artere coronare). Odată cu dezvoltarea tehnicilor imagistice s-a văzut că angiografi<br />
a convenţională pune diagnostic corect numai în 53% din anomaliile de<br />
co ro nare. MDCT permite identifi carea fi stulelor, a anevrismelor de coronare,<br />
de ce larea originii aberante sau a punţilor musculare (Figura 19).<br />
4. vizualizează grafturile venoase şi arteriale şi poate evalua patenţa acestora,<br />
contribuind astfel la diferenţierea durerilor toracice post-toracotomie de<br />
reapariţia anginei pectorale post- revascularizare (Figura 20).<br />
Ocluzia sau stenoza grafturilor venoase sau arteriale poate fi determinată cu<br />
o sensibilitate şi o specifi citate de peste 90% prin utilizarea MDCT. Grafturile<br />
sunt structuri relativ uşor de examinat pentru că au diametrul mai mare decât<br />
al coronarelor, sunt relativ fi xe, de obicei lipsite de calcifi cări care să interfere<br />
cu aprecierea severităţii stenozelor 97 . Patenţa graftului este defi nită ca prezenţa<br />
mediului de contrast continuu în interiorul vasului şi în artera nativă distal de<br />
anastomoză. Ropers şi colab. a găsit o excelentă acurateţe diagnostică în ceea ce<br />
priveşte ocluzia (sensibilitate 97%, specifi citate 98%) şi o acurateţe diagnostică<br />
satisfăcătoare în ceea ce priveşte evaluarea gradului de stenoză (sensibilitate
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 129<br />
75%, specifi citate 92%). Limita acestui studiu a fost dată însă de prezenţa unui<br />
număr crescut de grafturi care nu au putut fi analizate din motive tehnice: 38%.<br />
Evaluarea imagistică a severităţii stenozelor la nivelul anastomozelor distale<br />
rămâne încă o provocare 92,97-99 .<br />
A B<br />
Figura 19. Fistulă coronariană (arteră circumfl exă - sinus coronar). (A) utilizând imagine tridi mensio<br />
na lă 3D; (B) angiografi e convenţională.<br />
A B<br />
Figura 20. Vizualizarea grafturilor arteriale permeabile (A) LIMA → Diag +IVA şi (B) LIMA-<br />
RIMA → a. marginală.<br />
5. exclude patologia extracardiacă ce poate fi responsabilă de durerea toracică-<br />
disecţia de aortă, embolia pulmonară 93,100 .<br />
5. 3. Rolul CT în cazul pacienţilor cu leziuni coronariene deja dovedite<br />
angiografi c<br />
1. Tomografi a computerizată permite, faţă de coronarografi a convenţională,<br />
evaluarea peretelui vasului, a remodelării compensatorii la periferia plăcii,<br />
dar mai ales identifi carea conţinutului plăcii aterosclerotice, ştiut fi ind că
130 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
plăcile cu conţinut lipidic crescut sunt plăci vulnerabile. Prin contrast,<br />
conţinutul în calciu crescut se asociază cu plăci stabile. Metoda MDCT<br />
poate măsura densitatea leziunilor (densitate >230 unităţi Hounsfi eld HU<br />
pentru plăci calcifi cate, în timp ce densităţi sub 50 HU indică plăci cu<br />
conţinut lipidic bogat), fi ind astfel prima tehnică non-invazivă care permite<br />
caracterizarea plăcilor aterosclerotice95 . Rămâne de văzut dacă viitorul<br />
va confi rma utilitatea acestei metode non-invazive în detectarea plăcii<br />
vulnerable şi stratifi carea riscului de ruptură a plăcilor aterosclerotice la<br />
indivizii asimptomatici, dar cu factori de risc cardiovascular asociaţi.<br />
2. Evaluarea severităţii leziunilor ostiale (trunchi coronarian stâng sau arteră<br />
coronară dreaptă), leziuni care pot fi subdiagnosticate cu angiografi a convenţională.<br />
3. Într-o lume în care intervenţiile mini-invazive sau utilizând tehnologia<br />
robotică pentru realizarea revascularizării coronariene sunt în creştere,<br />
este nevoie de informaţii care cu angiografi a coronariană sunt parţial<br />
dis po nibile (traseul precis al arterelor, prezenţa de porţiuni intramiocardice,<br />
topo grafi a şi ramurile arterelor mamare). De asemenea informaţiile<br />
despre localizarea grafturilor şi raportul lor cu sternul sunt importante în<br />
con textul unei reintervenţii chirurgicale la nivelul toracelui.<br />
4. Evaluarea stenozelor intrastent reprezintă încă o provocare datorită artefactelor<br />
cauzate de materialul metalic al stentului. Puţine studii au fost<br />
publicate, iar sensibilitatea metodei pentru detectarea restenozei intrastent<br />
se situează între 54 şi 83%. Se pare că diametrul stentului joacă un rol<br />
semnifi cativ 28% din stenturile sub 3 mm sunt neevaluabile în timp ce<br />
numai 10% din stenturile >3 mm nu pot fi evaluate92,101 .<br />
5.4. Dezavantajele MDCT<br />
1. Datele din literatură au fost promiţătoare pentru detectarea non-invazivă<br />
a stenozelor coronare, cu precizarea că în general calculul sensibilităţii şi<br />
specifi cităţii în majoritatea centrelor a fost făcut pe baza segmentelor de<br />
coronare care s-au pretat analizei şi nu pe totalul segmentelor examinate<br />
(cu 16-MDCT un procent de 0-12% din segmentele de coronare examinate<br />
erau neinterpretabile datorită artefactelor şi erau îndepărtate din analiza<br />
fi nală) 92,102 . De asemenea, erau excluse din analiză ramurile arterelor coronare<br />
cu diametrul mai mic de 2 mm. Principalul dezavantaj al metodei<br />
este reprezentat de imposibilitatea detectării leziunilor la nivelul arterelor<br />
coronare cu diametru mai mic de 1,5-2 mm. Arterele coronare cu diametru<br />
sub această valoare sunt responsabile pentru rezultatele fals-pozitive şi<br />
trebuie excluse de la evaluare. Diametrul minim al arterelor coronare<br />
eligibile pentru by-pass este de 1 mm şi astfel rămâne practic un “gap”<br />
diagnostic de 0,5 mm care poate complica planurile de by-pass.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 131<br />
2. Prezenţa calcifi cărilor coronariene severe extraluminale poate obtura<br />
prac tic lumenul vasului determinând rezultate fals-pozitive (efect de volum<br />
parţial). Aceleaşi consecinţe le au şi obiectele metalice (stenturile,<br />
clip surile chirurgicale, sârmele de la nivelul sternului).<br />
3. O altă limită a metodei este dată de doza de radiaţii la care este expus<br />
pacientul în timpul angiografi ei CT (15,2 mSv pentru bărbaţi, 21,4 mSv<br />
pentru femei cu generaţiile vechi de MDCT şi 8-14 mSv cu 64-MDCT),<br />
care este mai mare decât în cazul angiografi ei convenţionale 102,103 .<br />
4. Artefactele date de mişcarea cordului la frecvenţe cardiace peste 65/min<br />
a impus necesitatea administrării de beta-blocant injectabil la frecvenţe<br />
cardiace superioare, facând astfel necesară existenţa de echipe mixte<br />
radio log - cardiolog pentru efectuarea examenului 98,99,104,105 . La frec venţe<br />
car diace peste 70/min, acurateţea evaluării severităţii stenozelor scade<br />
prac tic la jumătate 92 .<br />
Bibliografi e<br />
1. Zabalgoitia M, Ismail M.Diagnostic and prognostic use echo în acute coronary syndromes<br />
including emergency department imaging.Echocardiography.2000:17(5):479-493.<br />
2. American Heart Association Group.Standardized myocardial segmentation and nomencla<br />
ture for tomographic imaging of the heart.Circulation.2002;105:539-542.<br />
3. E Schwammenthal, Y Adler Keren A, Alik S, Solomon B, Hanoch H, Micha F. Prognostic<br />
value of global myocardial performance indices in acute myocardial infarction. CHEST.<br />
2003;124:1645-1651.<br />
4. Zhang Y, Takagawa J, Sievers RE, Khan MF, Viswanathan MN, Springer ML, Foster<br />
E, Yeghiazarians Y.Validation of the motion score and myocardial performance indexes<br />
as novel techniques to assess cardiac function în mice after myocardial infarction. Am<br />
J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;292(2):1187-1192.<br />
5. Kato M, Dote K, Sasaki S, Goto K, Takemoto H, Habara S,Hasegawa D.Myocardial performance<br />
index for assessment of left ventricular outcome în successfully recanalised<br />
anterior myocardial infarction. Heart. 2005;91(5):583-588.<br />
6. Moller J.E, Hillis G, Oh J.K., Seward J.B., Reeder G.S., Wright R.S. left atrial volume:<br />
a powerful predictor of survival after myocardial infarction. Circulation. 2003;107(17):<br />
2207-2212.<br />
7. Feinberg M.S., Boyko V., Leor J., Kuperstein R, Sagie A, Hod H. Differential value of<br />
left atrial systolic and diastolic volumes as independent predictors of congestive heart<br />
failure or early death in acute myocardial infarction. Heart. 2006; 92(3):397-398.<br />
8. Trindade Ml, Tsutsui JM, Rodrigues AC, Caldas MA, Ramires JA, Mathias W Junior.<br />
Left ventricular free wall impeding rupture în post myocardial infarction period diagnosed<br />
by myocardial contrast echocardiography. Cardiovasc Ultrasound. 2006;4:7.<br />
9. Bursi F, Enriquez S, Jacobsen SJ, Roger VL.Mitral regurgitation after myocardial infarction:<br />
a review. Am J <strong>Med</strong>. 2006;119(2):103-112.<br />
10. The Task Force on the management of valvular heart disease.Guidelines on the management<br />
of valvular heart disease. European Heart J.2007;28:230-268.
132 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
11. Le HC, Thys DM.Ischemic mitral regurgitation. Semin cardiothorac vasc Anesth. 2006;<br />
10(1):73-77.<br />
12. Feinberg MS, Scwammenthal E, Shlizerman L, Porter A, Hod H, Friemark D, Matezky<br />
S, boyko V, Mandelzweig L, Vered Z, Behar S, sagie A.Prognostic signifi cance of mild<br />
mitral regurgitation by color Doppler echocardiography în acute myocardial infarction.<br />
Am J cardiol. 2000;86(9):903-907.<br />
13. Burma O, Ustunsoy H, Celkan MA, Davutoglu V, Kazaz H, Atik C. Heart surg Forum.<br />
2007;10(2):95-98.<br />
14. Levi GS, Bolling SL, Bach DS. Eccentric mitral regurgitation jets among patients having<br />
sustained inferior wall myocardial infarction. Echocardiography. 2001;18(2):97-103.<br />
15. Kumanohoso T, Otsuji Y, Yoshifuku S, Matsukida K, Koriyama C, Kisanuki A, Minagoe<br />
S, Levine RA, Tei C. Mechanism of higher incidence of ischemic mitral regurgitation<br />
in pacients with inferior myocardial infarction:quantitative analysis of left ventricular<br />
and mitral valve geometry in 103 patients with prior myocardial infarction. J Thorac<br />
Cardio vasc Surg. 2003;125(1):135-143.<br />
16. Enriquez S, Tajik AJ, Bailey KR, Seward JB.Color fl ow imaging compared with quantitative<br />
Doppler assessment of severity of mitral regurgitation: infl uence of eccentricity<br />
of jet and mechanism of regurgitation. J Am Coll Cardiol. 1993;21(5):1211-1219.<br />
17. Donal E, Levy F, Tribouilloy C. Chronic ischemic mitral regurgitation. J Heart Valve<br />
Dis. 2006;15(2):149-157.<br />
18. Lesniak SA, Olszowska M, Pienazek P, Podolec P, Tracz W.Vena contracta with as a<br />
simple method of assessing mitral valve regurgitation. Comparison with Doppler quanti<br />
tative methods. J Heart Valve Dis.2004;13(4):608-614.<br />
19. Kizilbash AM, Willet DL, Brickner ME, Heinie SK, Grayburn PA.Effects of afterload<br />
reduction on vena contracta width in mitral regurgitation. J. Am Coll cardiol. 1998;32(2):<br />
427-431.<br />
20. Almeida J, Santos A, Nolasco T.Mitral valve regurgitation quantifi cation by Doppler<br />
echo (quantitative versus semi quantitative methods). rev Port cardiol. 2003;22(7-8):<br />
897-919.<br />
21. Choi H, lee k, Lee H, lee Y, chang d, Eom K, Choi M, Yoon J.Quantifi cation of mitral<br />
regurgitation using proximal isovelocity surface area method in dogs. J Vest Sci. 2004;<br />
5(2):163-171.<br />
22. Song JM, Qin JX, Kongsaerepong V, Shiota M, Agler DA, Smedira NG, Mc carthy PM,<br />
Marc Gillinov A, Thomas JD, Shiota T. Echocardiography. 2006;23(8):650-657.<br />
23. Watanabe N, Ogasawara Y, Kawamoto T, Toyota E, Akasaka T, Yoshida K.Quantitation<br />
of mitral valve tenting in ischemic mitral regurgitation by transthoracic real time three<br />
dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5);763-769.<br />
24. Serri k, Bouchard D, Demers P, Coutu M, Pellerin M, Carrier M, Perrault LP, Cartier R,<br />
Page P, Cossette M, Basmadjian AJ. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131(3):523-529.<br />
25. Magne J, Pibarot P, Dagenais F, Hachicha Z, Dumesnil JG, Senechal M.Preoperative<br />
posterior leafl et angle accurately predicts outcome after restrictive mitral valve annuloplasty<br />
for ischemic mitral regurgitation. Circulation. 2007;115(6):782-791.<br />
26. Kongsaerepong V, Shiota M, Gillinov AM, Song JM, Fukuda S, McCarthy PM, Willianms<br />
T, Savage R, Daimon M, Thomas JD, Shiota T.Echocardiographic predictors of<br />
successful versus unsuccessful mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Am<br />
J Cardiol. 2006;98(4):504-508.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 133<br />
27. Akdemir R, Ozhan H, Bulur S, Unlu H, Gunduz H, Arinc H, Yildiz A, Uyan C. Color<br />
M mode regurgitant fl ow propagation velocity: a new echocardiographyc method for<br />
grding of mitral regurgitation. Echocardiography. 2003;22(9):713-722.<br />
28. Ascione L, De Michele M, Accadia M, Tartaglia PF, Guarini P, Sacra C, Tuccilo B. Usefulness<br />
of the mitral/aortic fl ow velocity integral ratio as a screening method to identify<br />
patients with hemodynamically signifi cant mitral regurgitation. J Am soc Echocardiogr.<br />
2003;16(5):437-441.<br />
29. Hung J, Otsuji Y, handschumacher MD, Schwammenthal E, Levine RA.Mechanism<br />
of dynamic regurgitant orifi ce area variation in functional mitral regurgitation: physiologic<br />
insights from the proximal fl ow convergence technique. J Am Coll Cardiol. 1999;<br />
33(2):538-545.<br />
30. Watanabe N, Ogasawara Y, Yamaura Y, Kawamoto T, Akasaka T, Yoshida K.Geometric<br />
de for mity of the mitral annulus in patients with ischemic mitral regurgitation: a real<br />
time three-dimensional echocardiographic study. J Heart Vave Dis. 2005;14(4):447-<br />
452.<br />
31. Tibayan FA, Wilson A, Lai Dt, Timek TA, Dagum P, Rodriguez F, Zasio MK, Liang D,<br />
Daughters GT, ingels NB, Miller DC.Tenting volume:three dimensional assessment of<br />
geometric perturbations in functional mitral regurgitation and implications for surgical<br />
repair. J heart Valve Dis. 2007;16(1):1-7.<br />
32. Dor V, Saab M, oste P, Sabatier M, Montiglio F. Endoventricular patch plasties with<br />
septal exclusion for repair of ischemic left ventricle: technique, results and indications<br />
from a series of 781 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;46(5):389-398.<br />
33. Calafi ore AM, Gallina S, Di Mauro M, Pano M, Teodori G, Di Giammarco G, Contini<br />
M, Iaco AL, Vitolla G. Left ventricular aneurysmectomy: endoventricular circular patch<br />
plasty or septoexclusion. J Card Surg. 2003; 18(2):93-100.<br />
34. Athanasuleas CL, Buckberg GD, Stanley AW, Siler W, Dor V, DiDonato M, Menicanti L,<br />
de Oliveira SA, Beyersdorf F, Kron IL, Suma H, Kouchoukos NT, Moore W, McCarthy<br />
PM, Oz MC, Fontan F, Scott ML, Accola KA; RESTORE Group. Surgical ventricular<br />
restoration: the RESTORE Group experience. Heart Fall Rev. 2004; 9(4):287-297.<br />
35. Athanasuleas CL, Stanley AW Jr, Buckberg GD, Dor V, DiDonato M, Blackstone EH.<br />
Surgical anterior ventricular endocardial restoration (SAVER) in the dilated remodeled<br />
ventricle after anterior myocardial infarction. RESTORE group. Reconstructive endoven<br />
tricular surgery, returning torsion original radius elliptical shape to the LV. J Am<br />
Coll Cardiol. 2001; 37(5):1199-1209.<br />
36. Feigenbaum H. Echocardiography. 2006.<br />
37. Souki Lee, MD; Yutaka Otsuji, MD; Shinichi Minagoe, MD; Shuichi Hamasaki, MD;<br />
Koichi Toyonaga, MD. Correlation between distal left anterior descending artery fl ow<br />
velo city by transthoracic doppler echocardiography and corrected TIMI frame count<br />
before mechanical reperfusion in patients with anterior acute myocardial infarction.<br />
Circ J 2005;69:1022-1028.<br />
38. Souki Lee MD; Yutaka Otsuji, MD; Shinichi Minagoe, MD; Shuichi Hamasaki, MD;<br />
koichi Toyonaga, MD. Noninvasive evaluation of coronary reperfusion by transthoracic<br />
Doppler echocardiography in patients with anterior acute myocardial infarction before<br />
coronary intervention. Circuation. 2003;108:2763-2768.<br />
39. Antti Saraste, Juha W Koskenvuo, Markku Saraste, Jussi Parkka, Jyri Toikka, Alexandru<br />
Naum, Heikki Ukkonen, Juhani Knuuti, Juhani Airaksinen, Jaakko Hartiala. Coronary<br />
artery fl ow velocity profi le measured by transthoracic Doppler echocardiography predicts<br />
myocardial viability after acute myocardial infarction. Heart 2007;93:456-457.
134 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
40. T Hozumi, Y Kanzaki, Y Ueda, A Yamamuro, T Takagi, T Akasaka, S Homma, K Yoshida,<br />
J Yoshikawa. Coronary fl ow velocity analysis during short term follow up after<br />
co ro nary reperfusion: use of transthoracic Dopper echocardiography to predict regional<br />
wall motion recovery in patients with acute myocardial infarction. Heart 2003;<br />
89:1163-1168.<br />
41. Y Ueno, Y Nakamura, M Kinoshita, T Fujita, T Sakamoto, H Okamaura. Can coronary<br />
fl ow velocity reserve determined by transthoracic Doppler echocardiography predict<br />
the recovery of regional left ventricular function in patients with acute myocardial<br />
infarction? Heart 2002;88:137-141.<br />
42. Petkow Dimitrow. Transthoracic Doppler echocardiography – noninvasive diagnostic<br />
window for coronary fl ow reserve assessment. Cardiovascular Ultrasound 2003;1:4.<br />
43. Pandian NG. Clinical applications of contrast echocardiography. Eur J Echocardiogr.<br />
2004;5 Suppl 2S:3-10.<br />
44. Stig Urheim, Thor Edvardsen, Hans Torp, Bjorn Angelsen, Otto A. Smiseth. Myocardial<br />
strain by Doppler echocardiography – Validation of a new method to quantify regional<br />
myocardial function. Circulation. 2000;102:1158-1164.<br />
45. Thor Edvardsen, Strig Urheim, Helge Skulstad, Kjetil Steine, Halfdan Ihlen, Otto A<br />
Smiseth. Quantifi cation of left ventricular systolic function by tissue Doppler echo cardiography<br />
– Added value of measuring pre- and postejection velocities in ischemic<br />
myocardium. Circulation. 2002;105:2071-2077.<br />
46. Frank Weidemann, Christoph Dommke, Bart Bijenens, Piet Claus, Jan D Hooge, Paul<br />
Martens. Defi ning the transmurality of a chronic myocardial infarction by ultrasonic<br />
strain-rate imaging – implications for identifying intramural viability an experimental<br />
study. Circulation. 2003;107:883-888.<br />
47. Erik Lyseggen, Helge Skulstad, Thomas Hell-Vall, Trond Vartdal, Stig Urheim. Myo cardial<br />
strain analysis in acute coronary occlusion – A tool to assess myocardial viability<br />
and reperfusion. Circulation. 2005;112:3901-3910.<br />
48. Gibbons RJ, Miller TD, Christian TF. Infarct size measured by single photon emission<br />
computed tomographic imaging with 99m-Tc sestamibi. A measure of the effi cacy of<br />
therapy in acute myocardial infarction. Circulation 101, 101-108. 2000.<br />
49. Brown KA, Heller GV, Landin RS, Shaw LJ, Beller GA, Pasqulae MJ et al. Early dipyridamole<br />
99mTc sestamibi single photon emission computed tomographic imaging 2 to<br />
4 days after acute myocardial infarction predicts in-hospital and postdischarge cardiac<br />
events. Circulation 100, 2060-2066. 1999.<br />
50. Sharir T, Germano G, Kang X, Lewin HC, Miranda R, Cohen I et al. Prediction of<br />
myo cardial infarction versus cardiac death by gated myocardial perfusion SPECT: risk<br />
stratifi cation by the amount of stress-induced ischemia and the poststress ejection fraction.<br />
J Nucl <strong>Med</strong> 42, S31-S37. 2001.<br />
51. Mahmarian JJ, Dakik HA, Filipchuk NG, Shaw LJ, Iskander SS, Ruddy TD et al. An<br />
initial strategy of intensive medical therapy is comparable to that of coronary revascularization<br />
for supression of scintigraphic ischemia in high-risk but stable survivors of<br />
acute myocardial infarction. Journal Am Coll Cardiol 48, 2458-2467. 2006.<br />
52. Mahmarian JJ, Shaw LJ, Filipchuk NG, Dakik HA, Iskander SS, Ruddy TD et al. A<br />
multinational study to establish the value of eraly adenosine technetium-99m sestamibi<br />
myocardial perfusion imaging in identifying a low-risk group for early hospital discharge<br />
aftre acute myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology 48,<br />
2448-2457. 2006.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 135<br />
53. Dorbala S, Giugliano RP, Logsetty G, et al. Prognostic value of SPECT myocardial<br />
perfusion imaging in patients with elevated cardiac troponin I levels and atypical<br />
clinical presentation. J Nucl Cardiol 14[1], 53-58.<br />
54. Figueras J, Cortadellas J, Misorici M, et al. Predischarge low-dose dobutamine test<br />
and prediction of left ventricular function at 1 year in patients with a fi rst anterior myocardial<br />
infarction. Clin Cardiol Oct 29 (10)., 451-456. 2006.<br />
55. Kaltoft A, Bottcher M, Sand NP, et al. Sestamibi single photon emission computed<br />
tomography immediately after primary percutaneous coronary intervention identifi es<br />
patients at risk for large infarcts. Am Heart J 151[5], 1108-1114. 2006.<br />
56. Seki H, Toyama T, Higuchi K, Kasama S, Ueda T, Seki R et al. Prediction of functional<br />
improvement of ischemic myocardium with 123I-BMIPP SPECT and 99mTc-tetrofosmin<br />
SPECT imaging. A study of patients with large acute myocardial infarction and<br />
receiving revascularization therapy. Circ J 69, 311-319. 2005.<br />
57. Yamanaka H, Suzuki T, Kishida H, Nagasawa K, Takano T. Relationship between the<br />
mismatch of. 123I-BMIPP and 201Tl myocardial single-photon emission computed<br />
tomo graphy and autonomic nervous system activity in patients with acute myocardial<br />
infarction. Int Heart J 47[2], 193-207. 2006.<br />
58. Leone AM, Galiuto L, Ritella S, et al. Safety of granulocyte-colony-stimulating factor<br />
in acute myocardial infarction (the Rigenera study). Heart 92, 1850-1851. 2006.<br />
59. Valgimigli M, Rigolin GM, Cittanti C, et al. Use of granulocyte-colony stimulating factor<br />
during acute myocardial infarction to enhance bone marrow stem cell mobilization in<br />
humans: clinical and angiographic safety profi le. Eur Heart J 26, 1838-1845. 2005.<br />
60. Quian H, Yang Y, Huang J, et al. Intracoronary delivery of autologous bone marrow<br />
mononuclear cells radiolabeled by 18F-fl uoro-deoxy-glucose: Tissue distribution and<br />
impact on post-infarct swine hearts. J Cell Biochem Apr.3, Epub ahead of print. 2007.<br />
61. Drexler H, Meyer GP, Wollert KC. Bone-marrow-derived cell transfer after ST-elevation<br />
myocardial infarction: lessons from the BOOST trial. Nat Clin Pract Cardiovasc <strong>Med</strong>.<br />
Mar 3; Suppl. 1, S65. 2006.<br />
62. Dobert N, Britten M, Assmus B, et al. Transplantation of progenitor cells after reperfused<br />
acute myocardial infarction: evaluation of perfusion and myocardial viability with FDG-<br />
PET and thallium SPECT. Eur J Nucl <strong>Med</strong> Mol Imaging 31[8], 1146-1151. 2004.<br />
63. Hofmann M, Wollert KC, Meyer GP, et al. Monitoring of bone marrow cell homing into<br />
the infarcted human myocardium. Circulation 111, 2198-2202. 2005.<br />
64. Nycolczas N, Gyongyosi M, Beran G, et al. Design and rationale for the Myocardial<br />
Stem Cell Administration After Acute Myocardial Infarction (MYSTAR) Study: a multicenter,<br />
prospective, randomized, single-blind trial comparing early and late intracoronary<br />
or combined (percutaneous intramyocardial and intracoronary) administration of nonselected<br />
autologous bone marrow cells to patients after acute myocardial infarction.<br />
Am Heart J. 153[2], 212 e1 -e7. 2007.<br />
65. Hofstra L, Liem IH, Dumont EA, Boersma HH, van Heerde WL, Doevendans P et al.<br />
Visualisation of cell death in vivo in patients with acute myocardial infarction. Lancet<br />
356, 209-212. 2000.<br />
66. Mitchel J, Waters D, Lai T, White M, Alberghini T, Salloum A et al. Identifi cation of<br />
coronary thrombus with a IIb/IIIa platelet inhibitor radiopharmaceutical, technetium-<br />
99m DMP-444. Circulation 101, 1643-1646. 2000.<br />
67. Dobrucki LW, Sinusas AJ. Cardiovascular molecular imaging. Semin Nucl <strong>Med</strong> 35,<br />
73-81. 2005.
136 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
68. Kasama S, Toyama T, Hatori T, Sumino H, Kumakura H, Takayama Y et al. Effects of<br />
Intravenous Atrial Natriuretic Peptide on Cardiac Sympathetic Nerve Activity and Left<br />
Ventricular Remodeling in Patients With First Anterior Acute Myocardial Infarction. J<br />
Am Coll Cardiol 2007; 49(6):667-674.<br />
69. Kopka K, Breyholz HJ, Wagner S, et al. Synthesis and preliminary biological evaluation<br />
of new radioiodinated MMP inhibitors for imaging MMP activity in vivo. Nucl <strong>Med</strong><br />
Biol 31, 257-267. 2004.<br />
70. Schafers M, Riemann B, Kopka K, et al. Scintigraphic imaging of matrix metalloproteinase<br />
activity in the arterial wall in vivo. Circulation 109, 2554-2559. 2004.<br />
71. Su H, Spinale FG, Dobrucki WL, et al. Evaluation of myocardial matrix metalloproteinase<br />
(MMP) mediated post-MIremodeling with a novel radiolabeled MMP inhibitor. J Nucl<br />
Cardiol 11, S20. 2004.<br />
72. Berr SS, Xu Y, Roy RJ, Kundu B, Williams MB, French BA. Serial multimodality<br />
assessment of myocardial infarction in mice using magnetic resonance imaging and<br />
micro-positron emission tomography provides complementary information on the<br />
progression of scar formation. Circulation 115, 428-429. 2007.<br />
73. J. Bogaert, S. Dymarkowski, A. M. Taylor, Clinical Cardiac IRM, Springer – Verlag<br />
Berlin Heidelberg 2005<br />
74. Massimo Lombardi, Carlo Bartolozzi, IRM of the heart and vessels Spinger Verlag<br />
Italia 2005<br />
75. P Croisille, Cardiopathies ischémiques (perfusion myocardique et viabilité) : techniques<br />
et résultats, Journal de RadiologieVol 85 - N° 10-C2 - Octobre 2004<br />
76. Jeanette Schulz-Menger, MD*,*, Michael Gross, MD*, Daniel Messroghli, MD*, Frank<br />
Uhlich, MD*, Rainer Dietz, MD* and Matthias G. Friedrich, MD*. Cardiovascular<br />
magnetic resonance ofacute myocardial infarction at a very early stage, J Am Coll<br />
Cardiol, 2003; 42:513-518, doi:10.1016<br />
77. Visualisation of presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-<br />
Q-wave myocardial infarction. Lancet. 2001 Jan 6;357(9249):21-8.<br />
78. Andrew E. Arai, and Glenn A. Hirsch, Q-wave and non–q-wave myocardial infarctions<br />
through the eyes of cardiac magnetic resonance imaging, J Am Coll Cardiol, 2004;<br />
44:561-563<br />
79. Codreanu A, Djaballah W, Angioi M, Ethevenot G, Moulin F, Felblinger J, Sadoul N,<br />
Karcher G, Aliot E, Marie PY. Detection of myocarditis by contrast-enhanced IRM in<br />
patients presenting with acute coronary syndrome but no coronary stenosis, J Magn<br />
Reson Imaging. 2007 May; 25(5):957-64.<br />
80. Gerber BL, Rochitte CE, Melin JA, McVeigh ER, Bluemke DA, Wu KC, Becker LC,<br />
Lima JA, Microvascular obstruction and left ventricular remodeling early after acute<br />
myocardial infarction.Circulation. 2000 Jun 13;101(23):2734-41.<br />
81. Gerber BL, Garot J, Bluemke DA, Wu KC, Lima JA.Accuracy of contrast-enhanced<br />
magnetic resonance imaging in predicting improvement of regional myocardial function<br />
in patients after acute myocardial infarction. Circulation. 2002 Aug 27;106(9):1083-9.<br />
82. Amado LC, Kraitchman DL, Gerber BL, Castillo E, Boston RC, Grayzel J, Lima<br />
JA.Reduction of “no-refl ow” phenomenon by intra-aortic balloon counterpulsation in a<br />
randomized magnetic resonance imaging experimental study. J Am Coll Cardiol. 2004<br />
Apr 7;43(7):1291-8.<br />
83. Petersen SE, Jerosch-Herold M, Hudsmith LE, Robson MD, Francis JM, Doll HA,<br />
Selvanayagam JB, Neubauer S, Watkins H.Evidence for microvascular dysfunction in
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 137<br />
hypertrophic cardiomyopathy: new insights from multiparametric magnetic resonance<br />
imaging. Circulation. 2007 May 8;115(18):2418-25.<br />
84. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, Kispert E, Hager S, Meinhardt G, Vogelsberg H,<br />
Fritz P, Dippon J, Bock CT, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U.Presentation, patterns<br />
of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis.Circulation. 2006 Oct<br />
10;114(15):1581-90.<br />
85. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A, Meinhardt G, Athanasiadis A, Vogelsberg H, Fritz<br />
P, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U. Cardiovascular magnetic resonance assessment of<br />
human myocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation.<br />
2004 Mar 16;109(10):1250-8.<br />
86. Choudhury L, Mahrholdt H, Wagner A, Choi KM, Elliott MD, Klocke FJ, Bonow RO,<br />
Judd RM, Kim RJ. Myocardial scarring in asymptomatic or mildly symptomatic patients<br />
with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002 Dec 18; 40(12):2156-64.<br />
87. Jackson E, Bellenger N, Seddon M, Harden S, Peebles, Ischaemic and non-ischaemic<br />
cardiomyopathies-cardiac IRM appearances with delayed enhancement., Clin Radiol.<br />
2007 May;62(5):395-403.<br />
88. Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, Sechtem U, Kim RJ, Delayed enhancement cardiovascular<br />
magnetic resonance assessment of non-ischaemic cardiomyopathies, Eur<br />
Heart J. 2005 Aug; 26(15):1461-74.<br />
89. Wagner A, Mahrholdt H, Kim RJ, Judd RM. Use of cardiac magnetic resonance to<br />
assess viabilityCurr Cardiol Rep. 2005 Jan; 7(1):59-64.<br />
90. U. Joseph Schoepf, Christoph Becker CT of coronary artery disease Radiology 2004;<br />
232:18-37.<br />
91. Werner G. Daniel, Stephan Achenbach Noninvasive coronary angiography - an acceptable<br />
alternative N Engl. J <strong>Med</strong>.Vol. 345 No 26:1909-1910.<br />
92. Stephan Achenbach Computed Tomography Coronary Angiography J Am Coll Cardiol,<br />
2006; 48:1919-1928.<br />
93. James A. Goldstein,Michael J. Gallagher, William W. O’Neill, Michael A. Ross, Brian<br />
J. O’Neil, Gilbert L. Raff, J Am Coll Cardiol, 2007; 49:863-871.<br />
94. Udo Hoffmann; Thomas J. Brady; James Muller, Use of New Imaging Techniques to<br />
Screen for Coronary Artery Disease Circulation. 2003;108:e50.<br />
95. Alexander Leber, Andreas Knez, Quantifi cation of obstructive and no obstructive<br />
coronary lesions by 64-slice Computed Tomography J Am Coll Cardiol 2005; 46:147-<br />
154.<br />
96. Sebastian Leschka, Hatem Alkadhi, André Plass, Lotus Desbiolles, Jürg Grünenfelder,<br />
Borut Marincek and Simon Wildermuth Accuracy of MSCT coronary angiography<br />
with 64-slice technology: fi rst experience Eur Heart J. 2005 Aug;26(15):1482-7.<br />
97. E Martuscelli, A. Romagnoli, Evaluation of venous and arterial Conduit Patency by<br />
16- slice Spiral Computed Tomography Circulation 2004;110: 3234-3238.<br />
98. Dieter Ropers; Falk-Karsten Pohle; Axel Kuettner; Tobias Pfl ederer; Katharina Anders;<br />
Werner G. Daniel; Werner Bautz; Ulrich Baum; Stephan Achenbach, Diagnostic Accura<br />
cy of Noninvasive Coronary Angiography in Patients After Bypass Surgery Using<br />
64-Slice Spiral Computed Tomography With 330-ms Gantry Rotation; Circulation.<br />
2006;114:2334-2341.<br />
99. Jacob Gurevitch, Tamar Gaspar, Noninvasive evaluation of arterial grafts with newly<br />
released multidetector computed tomography Ann Thorac Surg 2003; 76:1523-1527.
138 / Grupul de lucru de Cardiopatie Ischemică<br />
100. Stephen Fleet, Noncardiac Findings in Computed Tomography Coronary Angiography<br />
J Am Coll Cardiol, 2007; 49:1227-1228.<br />
101. J. Rixe, S. Achenbach, D. Ropers, U. Baum, A. Kuettner, U. Ropers, W. Bautz, W. G.<br />
Daniel, and K. Anders, Assessment of coronary artery stent restenosis by 64-slice multidetector<br />
computed tomography Eur. Heart J., November 1, 2006; 27(21): 2567–2572.<br />
102. Frederick L. Ruberg, Pim J. de Feyter, and Gabriel P. Krestin, Computed Tomography<br />
of the Coronary Arteries, London 2005.<br />
103. Richard L. Morin; Thomas C. Gerber; Cynthia H. McCollough, Radiation Dose in Computed<br />
Tomography of the Heart Circulation 2003;107:917.<br />
104. Koen Nieman, Filippo Cademartiri, Reliable Noninvasive Coronary Angiography with<br />
fast submilimeter Multislice Spiral Computed Tomography Circulation 2002;106:<br />
2051-2054.<br />
105. Thomas Flohr, Axel Kattner, Herbert Bruder, Karl Stierstorfer, Sandra S. Halliburton,<br />
Stefan Schaller, Bernd Ohnesorge, Performance Evaluation of a Multi-Slice CT System<br />
with 16-Slice Detector and Increased Gantry Rotation Speed for Isotropic Submillimeter<br />
Imaging of the Heart Hertz 2003;1615-6692.
GRUPUL DE LUCRU DE<br />
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 141<br />
ROLUL VASELOR MARI ÎN HIPERTENSIUNEA<br />
ARTERIALĂ ESENŢIALĂ<br />
UTILITATEA EVALUĂRII INDICILOR DE RIGIDIZARE A AORTEI<br />
Roxana Darabont*, Eduard Apetrei**<br />
* Spitalul Universitar de Urgenţă, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti<br />
** Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. C. C. Iliescu“, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie<br />
„Carol Davila“, Bucureşti<br />
Substratul fi zopatologic al rigidizării vaselor mari<br />
Parametri hemodinamici prin care se analizează rigiditatea arterială<br />
Evaluarea non-invazivă a presiunii arteriale centrale<br />
Presiunea arterială centrală şi riscul cardiovascular<br />
Utilitatea evaluării indicilor de rigidizare a aortei<br />
Au trecut aproape 100 de ani de când Scipione Riva Rocci a inventat sfi gmomanometrul<br />
cu mercur pentru măsurarea non-invazivă a presiunii arteriale şi<br />
peste 50 de ani de când hipertensiunea arterială (HTA) a fost identifi cată drept<br />
factor de risc cardiovascular, atât pentru valorile sistolice 1-6 , cât şi pentru cele<br />
diastolice 1,3,6,7 . Rata de evenimente cardiovasculare creşte odată cu tensiunea<br />
arterială (TA) sistolică la orice vârsta, dar relaţia dintre TA diastolică şi mortali<br />
tatea cardiovasculară este direct proporţională doar până la vârsta de 50 ani,<br />
ajungând să fi e invers proporţională după vârsta de 60 ani 8 . Mai mult de jumătate<br />
din pacienţii hipertensivi sunt în vârstă de peste 60 ani, la aceştia predominând<br />
hipertensiunea arterială sistolică izolată (valori sistolice ≥140 mmHg şi diastolice<br />
142 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
(PWV) şi modifi carea morfologică a undei pulsului, caracterizată de o presiune<br />
a pulsului şi un indice de augmentare (IxA) crescute la nivel central 18,19 .<br />
Apariţia aparatelor care permit evaluarea non-ivazivă a undei pulsului la nivel<br />
central a condus la acumularea, în ultimii 10 ani, a unui volum impresionant<br />
de date care au reliefat valoarea predictivă independentă a PWV pentru mortalitatea<br />
cardiovasculară sau de orice cauză, pentru evenimentele coronariene<br />
şi pentru accidentul vascular ischemic 20-23 şi a IxA în predicţia evenimentelor<br />
cardiovasculare la pacienţii cu hipertensiune arterială 24 . Date emergente atrag<br />
atenţia asupra faptului că anumite regimuri terapeutice pot reduce selectiv<br />
presiunea arterială centrală ameliorând prognosticul cardiovascular, în condiţiile<br />
unei scăderi de aceeaşi amplitudine a TA la nivel brahial 24 .<br />
În acest context noile ghiduri ale Societăţii Europene de Hipertensiune Arterială<br />
referitoare la management-ul hipertensiunii au dedicat subcapitole separate<br />
presiunii arteriale centrale, complicaţiilor vasculare ale HTA cu referire specială<br />
la fenomenul de rigidizare a vaselor mari şi au introdus recomandarea ca, din<br />
evaluarea paraclinică a pacientului hipertensiv, să facă parte şi PWV, atunci când<br />
aceasta măsurătoare este posibilă 25 .<br />
Substratul fi ziopatologic al rigidizării vaselor mari<br />
Tunica medie a vaselor mari conţine celule musculare netede şi matrice<br />
extra-celulară. Proteinele majore din acest strat sunt colagenul şi elastina, care<br />
asigură integritate structurală şi elasticitate peretelui vascular. Fibrele elastice<br />
sunt distribuite oblic printre celulele musculare, împreună cu care exercită, în<br />
caz de solicitare, maximum de forţă în plan circumferenţial.<br />
Conţinutul de colagen şi elastină este controlat de un proces dinamic de sinteză<br />
şi degradare a acestor componente, la care contribuie colagenazele şi elastazele<br />
(produse de celule infl amatorii precum macrofagele şi polimorfonuclearele) sau<br />
gelatinazele activate (MMP-2 şi MMP-3) 26 . În arterele mari predomină elastina<br />
în raport cu colagenul, dar pe măsură ce se progresează distal, conţinutul în fi bre<br />
de colagen creşte, astfel încât vasele distale devin mai rigide.<br />
Elasticitatea arterială centrală este condiţionată deci de integritatea şi funcţionalitatea<br />
elastinei din peretele aortei şi al arterelor carotide, fi ind una dintre<br />
cele mai stabile proteine din organism, cu un timp de înjumătăţire de apro ximativ<br />
40 de ani 17 . Fibrele de elastină încep să se destructureze (subţieri, rupturi<br />
şi fragmentări) din decada a 6-a de viaţă (Figura 1), în urma stress-ului produs<br />
de cele peste 2 miliarde exapansiuni sistolice ale aortei induse de contracţiile<br />
ventriculare 27,28 . La acest proces pot contribui valorile crescute ale TA.<br />
Degenerescenţa fi brelor elastice se asociază cu o creştere a fi brelor de colagen
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 143<br />
şi cu depunerea de calciu în fi brele elastice degradate. Acest proces, denumit<br />
clasic arterioscleroză constiuie, în esenţă, substratul rigidizării arteriale la nivel<br />
central, odată cu înaintarea în vârstă.<br />
Figura 1. Destructurarea ţesutului elastic din tunica medie a aortei odată cu înaintarea în vârstă<br />
(subţierea şi fragmentarea fi brelor de elastină) – coloraţie hematoxilină-eozină. Din: Vascular<br />
ageing. In: The pathology of vessels, Phat N. Vuong, Sir Colin Berry; Springer-Verlag France,<br />
Paris, 2002: pagina 28.<br />
Rigidizarea vaselor mari poate să survină şi unor situaţii patologice în care se<br />
produce glicarea încrucişată nonenzimatică a colagenului cu apariţie de produşi<br />
fi nali, denumiţi AGEs (advanced glycation end products), cum se întâmplă în<br />
diabet sau în boala renală cronică 29 . În ultimul exemplu, rigidizarea aortei se<br />
agravează şi prin calcifi carea care are loc în tunica medie datorită exprimării în<br />
exces, de către celulele musculare netede şi de către macrofage, a proteinelor<br />
asociate cu condrocitele, cu osteoblaştii sau cu celulele osteoclastice 30 .<br />
O nouă direcţie de studiu a mecanismelor de rigidizare a aortei vizează<br />
profi lul genic al moleculelor de semnalizare implicate în organizarea celulară<br />
citoschelatală, în interacţiunile dintre matrice şi celule şi în condiţionarea stării<br />
contractile a celulelor, precum integrinele (α 2b, α 6, β 3 şi β 5), proteoglicanii (de corina,<br />
osteomodulina), fi bulina-1 şi fascina 31 .
144 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
Parametrii hemodinamici prin care se analizează rigiditatea<br />
arterială<br />
Sistemul arterial are funcţia de a furniza cantitatea necesară de sânge şi<br />
oxigen diferitelor ţesuturi din organism. Acest aport trebuie să se realizeze<br />
printr-un regim presional relativ stabil, la care se ajunge prin conversia fl uxului<br />
pul sa til, de la nivel central, într-un fl ux continuu în arterele mici, denumite şi<br />
vase musculare sau de rezistenţă.<br />
Figura 2. Aspectul undei de puls emergente în vasele centrale elastice. Adaptat din Izzo JL, J. Am.<br />
Geriatr. Soc., 1981; 29: 520-534.<br />
La nivel central, în vasele mari, fl uxul sanguin este pulsatil, datorită interacţiunii<br />
dintre expansiunea indusă de fi ecare contracţie sistolică a ventriculului<br />
stâng şi proprietăţile elastice ale peretelui vascular. Cu fi ecare sistolă peretele<br />
aortei se dilată, înmagazinând o parte din volumul-bătăie şi atenuând concomitent<br />
amplitudinea şi viteza undei de puls. În acest fel aorta îndeplineşte funcţia de<br />
rezervor sau de vas de capacitanţă. Prin reculul elastic din timpul diastolei volumul-bataie<br />
remanent este promovat în distalitate şi se înregistrează o presiune<br />
arterială diastolică care contribuie, împreună cu presiunea sistolică atenuată,<br />
la o pensare a presiunii pulsului la nivel central (Figura 2). Pe măsură ce unda<br />
emer gentă parcurge segmente arteriale cu impedanţă diferită (reamintim că<br />
impedanţa mecanică a unei structuri reprezintă viteza cu care acea structură se<br />
deformează în urma unei forţe aplicate) – puncte de ramifi care, arii de turbulenţă
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 145<br />
sau arii de modifi care a diametrului – se formează o a doua undă, refl ectată, de<br />
sens opus 32 . Dacă proprietăţile elastice ale peretilor vasculari sunt prezervate,<br />
viteza de deplasare a undei emergente şi, implicit, a undei refl ectate favorizează<br />
întâlnirea dintre ele spre începutul diastolei (Figura 3). În mod fi ziologic are loc<br />
o rigi dizare progresivă a vaselor de sânge spre distalitate, odată cu trecerea de<br />
la vasele elastice, de calibru mare, la cele musculare, de calibru redus. Această<br />
parti cularitate structurală are drept consecinţe funcţionale creşterea vitezei undei<br />
pulsului şi augmentarea presiunii pulsului dinspre zonele centrale spre periferie<br />
(Figura 4), care poate conduce la o diferenţă de până la 20 mmHg pentru TA<br />
sistolică 33 . Rezumând, unda pulsului în artere cu proprietăţi elastice prezervate<br />
se carcterizează prin: 1. Presiune arterială sistolică atenuată; 2. Presiune arterială<br />
diastolică crescută; 3. Întâlnire tardivă între unda emergentă şi unda refl ectată (la<br />
începutul diastolei); 4. Presiunea pulsului pensată; 5. Fenomen de augmentare a<br />
PWV şi a PP, dinspre segmentele centrale spre periferie.<br />
Figura 3. Unda de puls măsurată în vasele mari elastice (în albastru) se compune din sumarea<br />
undei emergente (în roşu) cu unda refl ectată (în verde), la începutul diastolei. Din: Cruickshank<br />
JK - Why central aortic pressure is the missing link? Prezentare la A 17-a Întâlnire Anuală a<br />
Societăţii Europene de Hipertensiune Arterială, Milano, Italia, 2007.<br />
La nivel distal fl uxul sanguin este asigurat de o presiune arterială medie<br />
(PAM) cât mai puţin fl uctuantă, condiţionată de debitul cardiac şi rezistenţa<br />
vasculară periferică, în fapt dedusă din media geometrică a presiunii sistolice<br />
maxime şi cea a minimei diastolice. Pentru un debit cardiac constant, PAM<br />
reprezintă componenta statică a circulaţiei sanguine şi poate fi considerată un<br />
surogat acceptabil de rezistenţă vasculară sistemică 34 .
146 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
Figura 4. Unda pulsului înregistrată în lungul arborelui arterial de la nivelul aortei până în artera<br />
femurală, la trei subiecţi în vârstă de 24, 54 şi 68 de ani. Din: Nichols WW, Avolio AP, Kelly RP,<br />
O’Rourke MF. Effect of age and of hypertension on wave travel and refl ections. In: O’Rourke<br />
MF, Safar ME, Dzau V, eds. Arterial Vasodilatation: Mechanisms and Therapy. London: Edward<br />
Arnold; 1993.<br />
Datorită rigidizării aortei pereţii acestui vas nu se mai expansionează cores -<br />
punzător pentru a prelua din volumul-bataie al fi ecărei sistole. Presiunea sistolică<br />
nu mai este atenuată, valoarea ei crescând, în condiţiile în care absenţa<br />
reculului diastolic determină în arterele centrale o presiune diastolică şi un fl ux<br />
sanguin aferent acesteia de foarte mică amplitudine (Figura 5). Unda pulsului<br />
„călătoreşte“ cu viteze mari prin arterele rigide, astfel încât întâlnirea dintre unda<br />
emergentă şi unda refl ectată se va produce precoce şi va contribui la amplifi carea<br />
presiunii sistolice (Figura 6) 35 . Prin creşterea PWV şi a PP la nivel central diminua<br />
amplifi carea acestor parametrii spre periferie şi are loc o egalizare a lor între<br />
distalitate şi aortă (Figura 4). În concluzie, în urma rigidizării vaselor mari se produc<br />
următoarele modifi cări ale undei pulsului la nivel central: 1. Presiune arterială<br />
sistolică crescută - indusă de lipsa atenuării undei emergente şi confl uenţa precoce<br />
a undei emergente cu unda refl ectată; 2. Presiune arterială diastolică scăzută; 3.<br />
Augmentarea presiunii pulsului; 4. Dispariţia fenomenului de amplifi care a PP<br />
spre periferie.<br />
De-a lungul timpului au fost aplicate principii de biofi zică şi hemodinamică<br />
pentru a descrie caracteristicile pereţilor arteriali ai vaselor mari. Cei mai<br />
familiari termeni din domeniu au fost complianţa (dV/dP – modifi carea de<br />
volum/de arie/de diametru intraluminal produsă de o variaţie dată în presiunea
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 147<br />
de destindere) şi distensibilitatea (complianţa ajustată pentru volumul iniţial).<br />
Aceşti parametrii au dezavantajul de a evalua adesea fl uxul în segmente arteriale<br />
diferite (ex. presiunea pulsului în artera brahială şi variaţia de volum în arterele<br />
carotide), ceea ce le invalidează considerabil semnifi caţia, deoarece proprietăţile<br />
hemo dinamice şi, în particular PP, diferă mult de la un segment arterial la altul.<br />
Figura 5. Aspectul undei de puls emergente în vasele centrale rigidizate. Adaptat din Izzo JL, J.<br />
Am. Geriatr. Soc., 1981; 29: 520-534.<br />
Figura 6. Unda de puls măsurată (în bleu) se compune precoce, în timpul sistolei, din sumarea<br />
undei emergente (în roşu) cu unda refl ectată (în verde), în vasele centrale rigide. Din: Cruickshank<br />
JK - Why central aortic pressure is the missing link? Prezentare la A 17-a Întâlnire Anuală a<br />
Societăţii Europene de Hipertensiune Arterială, Milano, Italia, 2007.
148 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
Parametrii de rigiditate arterială s-au grupat ulterior în diferite categorii,<br />
în funcţie de teritoriul vascular interogat (Tabelul 1). Astfel, rigiditatea locală<br />
poate fi apreciată prin pletismografi e brahială şi prin imagistică vasculară.<br />
Pletis mografi a brahială a fost aplicată în scop de cercetare, fi ind foarte limitată<br />
de condiţiile tehnice difi cile de efectuare şi de interpretare a înregistrărilor.<br />
Evaluarea imagistică a modifi cărilor de diametru vascular periferic între sistolă<br />
şi diastolă se poate efectua prin ultrasonografi e (eco-tracking) sau prin rezonanţă<br />
magnetică nucleară. Aceste variaţii de diametru se cuplează cu PP, determinată<br />
simultan, pentru a deduce relaţia presiune-diametru în vasul respectiv. Metoda<br />
este aplicată restrâns datorită costurilor, necesităţii de personal califi cat şi duratei<br />
prelungite de înregistrare a datelor.<br />
Tabelul 1. Parametrii de rigiditate arterială<br />
Fenomenul studiat Metoda de studiu Aparatură<br />
Rigiditate sistemică • Analiza conturului diastolic al<br />
undei de puls (Modelul Windkessel) HDI PW CR-2000 ®<br />
• Debit-bătaie raportat la<br />
presiunea pulsului<br />
• Metoda ariei<br />
Rigiditate locală • Pletismografi e brahială<br />
• Echo-tracking WALLTRACK ® ,<br />
ARTLAB ® , NIUS ® ,<br />
diverse sisteme ecografi ce<br />
• Rezonanţă magnetică nucleară CINE-RMN<br />
Rigiditate regională • Tonometrie de aplanare SPHYGMOCOR ®<br />
(PWV) • Transductor mecanic COMPLIOR ®<br />
• Transductor Doppler WALLTRACK ® ,<br />
ARTLAB ® ,<br />
sisteme ecografi ce<br />
Analiza undei<br />
refl ectate • Tonometrie de aplanare SPHYGMOCOR ®<br />
(PP în aortă şi AI) • Pulse trace - Fotopletismografi e<br />
Printre metodele de evaluare sistemică a rigidităţii arteriale se afl ă analiza de<br />
contur diastolic a pulsului (Modelul Windkessel) – care are numeroase ambiguităţi<br />
teoretice şi tehnice 36 , raportul debit bătaie/presiunea pulsului şi „metoda ariei“.<br />
Clinic, PP este asociată cu hipertensiunea arterială sistolică şi este acceptată<br />
drept un indicator surogat de rigiditate arterială la indivizii în vârstă de peste<br />
50 ani, dar acest parametru poate să se modifi ce şi în stări patologice cu debit<br />
cardiac crescut: HTA hiperdinamică, tireotoxicoză, hipovitaminoze, anemie, malformaţii<br />
arterio-venoase etc. 37 . Pentru a ajusta efectele debitului cardiac asupra<br />
PP s-a propus ca măsură a complianţei globale corelarea PP cu valoarea corespun<br />
zătoare a debitului-bataie. Acest raport are dezavantajul de a considera patul
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 149<br />
arterial periferic drept un compartiment unic – prezumţie incorectă din punct de<br />
vedere fi ziologic. De aceea, deşi corectat în funcţie de debitul cardiac, acest indice<br />
poate fi mai departe infl uenţat de rezistenţa periferică, viteza undei pulsului, unda<br />
refl ectată sau caracteristicile ejecţiei ventriculului stâng. Metoda ariei necesită<br />
o măsurătoare de fl ux în aorta (viteze reperate în spaţiul suprasternal) şi una<br />
de presiune în artera carotidă comună, care se poate efectua prin tonometrie de<br />
aplanare, cele două măsurători fi ind însă greu de sincronizat în practică.<br />
În prezent se focalizează atenţia asupra indicilor care evaluează non-invaziv<br />
rigiditatea aortică la nivel regional (central): viteza undei pulsului (PWV), în<br />
completare cu analiza morfologică a undei de puls, în urma căreia se poate calcula<br />
indicele de augmentare (IxA). Progresul tehnic a fost impulsionat de necesitatea<br />
de a studia fenomenul de rigidizare a vaselor mari şi de a verifi ca efi cienţa unor<br />
soluţii terapeutice specifi ce. În con secinţă au fost concepute şi produse o serie<br />
de aparate care permit evaluarea non-invazivă a indicilor de rigiditate aortică,<br />
relativ accesibile şi necesitând un nivel de expertiză tehnică uşor de dobândit.<br />
Ele au constituit substratul metodologic a numeroase studii clinice care s-au<br />
derulat în ultimii ani şi care au contribuit la statuarea rigidităţii arteriale drept<br />
mecanism fundamental al hipertensiunii arteriale sistolice izolate.<br />
Evaluarea non-invazivă a presiunii arteriale centrale<br />
Măsurarea vitezei undei de puls (PWV) este considerată drept metoda<br />
non-inva zivă cea mai simplă şi cu cel mai înalt grad de reproductibilitate în<br />
evaluarea rigidităţii arteriale - „standardul de aur“ 38 . Principiul metodei constă<br />
în înregistrarea undei pulsului (prin transductori mecanici, Doppler sau prin<br />
tonometrie de aplanare) la nivel central (artera carotidă) şi la nivel periferic<br />
(artera femurală). Captarea undelor poate să se realizeze simultan (Figura 7), sau<br />
suucesiv, ghidată de electrocardiogramă (Figura 8), având drept reper „piciorul“<br />
undelor sau momentul la care începe ascensiunea sistolică. Se înregistrează în<br />
medie 10 bătăi cardiace. Calculul PWV se efectuează prin raportarea distanţei<br />
dintre cele două artere interogate la decalajul de timp dintre iniţierea sistolei la<br />
nivel central şi iniţierea sistolei în artera periferică (Figura 7). Cu cât patul vascular<br />
este mai rigid cu atât PWV este mai mare.<br />
Limitele măsurării PWV sunt reprezentate de aprecierea greşită a distanţei<br />
dintre punctele de înregisrare a undelor de puls (cu cât distanţa este mai mică<br />
cu atât eroarea poate fi mai mare) şi difi cultatea înregistrării la nivel femural în<br />
caz de obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat sau arteriopatie obliteranată<br />
(situaţie în care morofl ogia fl uxului arterial poate fi deformată de leziunile intraluminale<br />
exis tente).
150 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
Figura 7. Determinarea PWV prin înregistrarea simultană a undei pulsului la nivel central (artera<br />
carotidă) şi la nivel periferic (artera femurală).<br />
Figura 8. Determinarea PWV prin înregistrarea succesivă a undei pulsului la nivel central (artera<br />
carotidă) şi la nivel periferic (artera femurală), ghidată de electrocardiogramă. Decalajul în<br />
timp este repezentat de diferenţa dintre intervalele măsurate între unda R şi debutul ascensiunii<br />
sistolice a pulsului la fi ecare nivel: central şi periferic.<br />
Sistemul COMPLIOR ® a fost folosit în majoritatea studiilor epidemiologice<br />
care au demonstrat valoarea predictivă a PWV pentru evenimentele cardiovasculare<br />
38 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 151<br />
Figura 9. Modalitatea de calcul a indicelui de augmentare (IxA). Din: Williams B. şi colab –<br />
Circulation, 2006;113:1213-1225; P 1=prima ascensiune sistolică a undei de puls; ΔP=diferenţa<br />
dintre prima şi a doua ascensiune sistolică; PP=presiunea pulsului.<br />
Întrucât morfologia undei pulsului este rezultatul sumaţiei dintre unda emergentă<br />
şi unda refl ectată, indicele de augmentare (IxA) a fost ales drept para metru<br />
pentru descrierea creşterii relative a presiunii arteriale centrale indusă de refl ectarea<br />
precoce a undei pulsului. Practic IxA se defi neşte drept diferenţă dintre<br />
al doilea (SP) şi primul vârf sistolic (P1) exprimată ca procent din pre siunea<br />
pulsului (Figura 9) şi semnifi că atât magnitudinea undei refl ectate, cât şi momentul<br />
întâlnirii ei cu unda emergentă. IxA este dependent de calităţile ealstice ale<br />
vaselor mari şi implicit de PWV, de presiunea arterială diastolică şi de înălţime<br />
– întrucât acestea se corelează cu punctele de refl ecţie, dar este dependent şi de<br />
frecvenţa cardiacă şi de pattern-ul de ejecţie al ventriculului stâng 34 .<br />
Morfologia undei pulsului trebuie analizată la nivel central pentru a exprima<br />
cât mai fi del sarcina impusă ventriculului stâng şi vaselor mari. Metodologic<br />
este posibil să înregistrăm aspectul undei centrale cât mai aproape de aortă (ex.<br />
la nivelul arterei carotide comune) sau să aplicăm o funcţie de transfer unei unde<br />
înregistrate în periferie în funcţie de care se estimează morfologia undei de puls<br />
centrale. În acest scop, cel mai utilizat instrument a fost SPHYGMOCOR ® ,<br />
care recepţionează prin tonometrie de aplanare unda pulsului în artera radială<br />
proiectând-o ulterior pe cea din aortă 39,40 .<br />
Este important să subliniem că PWV, presiunea centrală şi IxA nu sunt nişte<br />
parametrii cu semnifi caţie superpozabilă. PWV poate fi considerată o măsură<br />
directă a rigidităţii arteriale, aşa cum reiese din formula lui Bramwell-Hill<br />
(PWV 2 = ΔPxV/ΔVx ρ, unde V= volumul iniţial, ΔV = variaţia de volum, ΔP<br />
= variaţia de presiune şi ρ = densitatea sângelui) 38 . Presiunea centrală şi IxA
152 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
sunt indici-surogat, care denotă indirect rigiditate arterială. Ei trebuie analizaţi în<br />
completare cu PWV, pentru a determina contribuţia rigidităţii aortei la fenomenul<br />
de refl ectare a undelor.<br />
În ultimii ani, odată cu analizarea extensivă a undei de puls, a fost utilizat<br />
adesea termenul de presiune arterială centrală care trebuie înţeles ca un termen<br />
generic pentru paramentrii care caracterizează unda de puls la nivel central, cum<br />
sunt PWV, presiunea sistolică centrală, presiunea pulsului în aortă şi indicele de<br />
augmentare (IxA). Descifrarea profi lului hemodinamic al hipertensiunii arteriale<br />
sistolice izolate şi recunoaşterea impactului ei asupra morbidităţii şi mortalităţii<br />
cardiovasculare la vârstnic a antrenat interesul pentru presiunea pulsului în<br />
artera brahială 15 . Există însă o distribuţie foarte largă a valorilor de TA sistolică<br />
măsurată la nivel central în raport cu TA sistolică determinată în periferie 41 .<br />
Fenomenul de amplifi care a PP dinspre centru spre periferie este semnifi cativ<br />
la tineri şi se estompează cu vârsta. Curba de declin a amplifi cării PP este însă<br />
de tip exponenţial putându-se întâlni discrepanţe mari între periferie şi centru<br />
în cadrul aceloraşi grupe de vârstă. Concluzia care se detaşează este aceea că,<br />
atunci când putem, este redacomandabil să evaluam exact aceste diferenţe şi nu<br />
doar să le estimăm.<br />
Presiunea arterială centrală şi riscul cardiovascular<br />
Posibilitatea de a evalua non-invaziv parametrii de rigiditate aortică a permis<br />
derularea unor studii epidemiologice longitudinale care au demonstrat că rigiditatea<br />
arterială, PP în artera carotidă sau IxA sunt factori de predicţie independenţi<br />
ai evenimentelor cardiovasculare. Cele mai multe dovezi s-au acumulat<br />
în sprijinul PWV-măsurat între artera carotidă şi cea femurală, urmate de cele<br />
care au avut drept parametru-ţintă indicele de augmentare (Tabelul 2). Rigiditatea<br />
aortică are valoare predictivă independentă de mortalitatea de orice cauză şi de<br />
mor ta litatea cardiovasculară, de evenimente coronariene fatale şi non-fatale<br />
şi de accident vascular cerebral fatal în HTA esenţială 21-23 , în diabet zaharat 42 ,<br />
la pacienţi cu boală renală cronică terminală 43,44 , la pacienţii vârstnici 45,46 şi în<br />
popu laţia generală 47-49 . Valoarea predictivă independentă a rigidităţii aortice sa<br />
evi denţiat după ajustarea cu factorii de risc clasici, incluzând PP la brahială.<br />
Această constatare indică faptul că rigiditatea aortică are o valoare predictivă mai<br />
bună decât a fi ecărui factor de risc clasic în parte 50 . Deşi relaţia dintre rigiditatea<br />
arterială şi evenimente este continuă, o PWV >12m/sec sugerează modifi cări<br />
semni fi cative de funcţie arterială la hipertensivii de vârstă medie 21,22 . În urma<br />
acestor observaţii rigiditatea aortică a devenit indicator de afectare a vaselor<br />
mari, cu recomandarea de a face parte din evaluarea pacienţilor hipertensivi 25 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 153<br />
Multe aspecte metodologice referitoare la această evaluare aşteap tă însă clarifi cări<br />
în viitor. IxA şi PP, măsurate direct prin tonometrie la nivel caro tidian 51,52 sau<br />
estimate, prin funcţia de transfer, din unda pulsului în artera radială 24 sunt, la<br />
rândul lor, predictori independenţi de mortalitate de orice cauză la pacienţii cu<br />
boală renală cronică 51,52 sau de evenimente cardiovasculare la pacienţii care au<br />
efectuat angio plastie 53,54 precum şi la cei cu hipotensiune arterială 24 .<br />
Categoriile de pacienţi la care s-au studiat cu precădere indicii de rigiditate<br />
aortică sunt cele la care a fost demonstrată o degradare a tunicii elastice în vasele<br />
mari, fi e odată cu înaintarea în vârstă, fi e într-un context patologic care poate<br />
accelera acest proces, cum ar fi diabetul zaharat sau boala renală cronică în<br />
stadiul terminal. Aportul rigidităţii aortice la creşterea riscului cardiovascular<br />
se explică printr-o serie mecanisme care converg spre promovarea hipertrofi ei<br />
ventriculare stângi, spre agravarea ischemiei miocardice, spre condiţii de producere<br />
a accidentului vascular ischemic sau de afectare renală.<br />
Hipertensiunea arterială sistolică izolată, indusă de rigidizarea aortei, constituie<br />
o postsarcină crescută pentru ventriculul stâng, cu apariţia secundară a unei<br />
remodelări de tip concentric 55 . Creşterea masei ventriculului stâng constituie per<br />
se un factor negativ de prognostic cardiovascular. La creşterea consumului de<br />
oxigen în miocard se mai adaugă însă şi hipoperfuzia coronară, favorizată de<br />
presiunile diastolice scăzute, care contribuie la apariţia sau agravarea ischemiei<br />
miocardice. Progresia rigidităţii arteriale în vasele mari poate creşte riscul de<br />
accident vascular cerebral prin mai multe verigi fi ziopatologice, care includ:<br />
creşterea PP centrale, remodelarea vasculară - dovedită şi prin asocierea PWV<br />
cu îngroşarea intimei sau cu prezenţa de plăci aterosclerotice în arterele carotide<br />
comune şi în aortă (studiul Rotterdam) 56 , probabilitatea înaltă de ruptură a<br />
plăcilor de aterom şi extinderea leziunilor în substanţa albă 38 . Rigidizarea vaselor<br />
mari a fost studiată şi în raport cu un alt organ-ţintă al complicaţiilor din<br />
hipertensiunea arterială: rinichiul. Indici de rigidizare arterială s-au corelat cu<br />
prezenţa microalbuminuriei 57,58 sau cu reducerea clearance-ului de creatinină<br />
serică la pacienţii cu insufi cienţă renală cronică, afl aţi în diverse stadii de severitate<br />
59 .<br />
Tabelul 2. Studii longitudinale care au demonstrat valoarea predictivă independentă a rigidităţii<br />
arteriale şi a presiunii centrale<br />
Parametrul Evenimentul Urmărire Tipul de Vârsta<br />
măsurat<br />
PWV La aortă<br />
evaluat (ani) pacienţi medie (ani)<br />
Blacher şi colab.<br />
1999<br />
Mo CV 6,0 BRCT 51<br />
Laurent şi colab.<br />
2001<br />
MoCV 9,3 HTA 50
154 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
Meaume şi colab. Mo CV 2,5 Vârstnici 87<br />
2001 >70 ani<br />
Shoji şi colab.<br />
2001<br />
Mo CV 5,2 BRCT 55<br />
Boutouyrie şi colab.<br />
2002<br />
Ev. BCC 5,7 HTA 51<br />
Cruickshank şi colab.<br />
2002<br />
Mo de orice cauză 10,7 Intol. glucoză 51<br />
Laurent şi colab.<br />
2003<br />
Stroke fatal 7,9 HTA 51<br />
Sutton-Tyrell şi colab.<br />
2005<br />
Mo şi Ev. CV 4,6 Vârstnici 74<br />
Shaokawa şi colab. Mo CV 10 Populaţie 64<br />
2005 generală<br />
Hansen şi colab. Mo CV 9,4 Populaţie 55<br />
2006 generală<br />
Mattace-Raso şi colab. Mo CV 4,1 Vârstnici 72<br />
2006 BCC<br />
Presiunea pulsului centrală/ Indicele de augmentare<br />
London şi colab.<br />
2001<br />
Mo de orice cauză şi CV 4,3 BRCT 54<br />
Safar şi colab.<br />
2002<br />
Mo de orice cauză 4,3 BRCT 54<br />
Weber şi colab. Ev. CV severe 2 BCC cu 66<br />
2005 angioplastie<br />
Chirinos şi colab. Ev CV 3,5 BCC cu 64<br />
2005 angioplastie<br />
Williams şi colab. Ev CV 3,4 HTA, 63<br />
2006 studiul ASCOT<br />
Din: Laurent S – Hypertension and macrovascular disease, ESH Newsletter, 2007; 8: No. 31<br />
BCRT = boală renală cronică în stadiul terminal; BCC = boală cardiacă coronariană.<br />
Utilitatea evaluării indicilor de rigidizare a aortei<br />
Înţelegerea aportului pe care rigidizarea vaselor mari îl are în producerea<br />
unor forme clinice de hipertensiune arterială, cum este HTA sistolică izolată, şi<br />
posibilitatea tehnică de a evalua acest fenomen constituie premizele unui demers<br />
deosebit de important – acela de a găsi soluţii terapeutice individualizate pentru<br />
pacienţii cu hipertensiune arterială.<br />
În ultimii ani multe droguri anti-hipertensive au fost evaluate în raport cu<br />
aptitudinea lor de a infl uenţa PWV sau IxA, dar studiile efectuate în acest scop s-au<br />
realizat pe numere restrânse de pacienţi şi pe o durată scurtă de urmărire (Tabelul<br />
3). De asemenea, foarte puţine studii au evaluat măsura în care diferite clase de<br />
anti-hipertensive afectează presiunea sistolică din artera brahială comparativ cu<br />
cea din aortă. Morgan şi colab. au publicat în anul 2004 rezultatele unui studiu în
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 155<br />
care au fost analizate efectele inhibitorilor de enzimă de conversie (IEC), betablocantelor,<br />
blocantelor canalelor de calciu şi diureticelor asupra TA sistolice<br />
la brahială comparativ cu efectele lor asupra indicilor de rigidizare ai aortei 60 .<br />
S-a constatat că reducerea cea mai importantă de presiune aortică centrală a fost<br />
obţinută cu blocantele canalelor de calciu şi cu diuretice, remarcând totodată că<br />
terapia ghidată de măsurătorile la artera brahială poate supraestima efectele betablocantelor<br />
sau poate subestima efectele IEC/ blocantelor canalelor de calciu<br />
asupra presiunii sistolice centrale (Figura 10).<br />
Tabelul 3. Efectele principalelor clase de anti-hipertensive asupra rigidităţii arteriale<br />
Clasa de hipotensoare<br />
Diuretice<br />
PWV Refl ectarea undei<br />
Hidroclortiazida ↔ ↔<br />
Indapamida ↔ ↔<br />
Bendrofl umetiazida<br />
Beta-blocante<br />
↔ ↔<br />
Propranolol ↓<br />
Bisoprolol ↓<br />
Dilevalol ↓<br />
Atenolol ↓ ↔/↑<br />
Metoprolol ↔<br />
Nebivolol<br />
Blocantele canalelor de calciu<br />
↓ ↔/↑<br />
Amlodipina<br />
Nitrendipina, Isradipina<br />
↔ ↓<br />
Lacidipina, Nifedipina, Felodipina ↓ ↓<br />
Verapamil<br />
Alfa-blocante<br />
↓<br />
Doxazosin<br />
Antagonişti de aldosteron<br />
↔ ↓<br />
Canreonate ↔<br />
Spironolactona ↔/↓ ↓<br />
Eplerenona<br />
IEC<br />
↓<br />
Captopril ↓ ↓<br />
Ramipril, lisinopril, cilazapril ↓<br />
Trandolapril ↓ ↓<br />
Quinapril ↓ ↓<br />
Fosinopril ↓<br />
Perindopril<br />
Antagonişti ai receptorilor de angiotensină<br />
↓ ↓<br />
Losartan ↓ ↓<br />
Telmisartan ↓<br />
Valsartan ↓ ↓<br />
Candesartan ↓<br />
Din: Mahmud A. Reducing arterial stiffness and wave refl ection – Quest for the Holy Grail, Artery Research, 2007; 1: 13-19
156 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
Figura 10. Efectele diferitelor clase de anti-hipertensive asupra presiunii aortice centrale. Din:<br />
Morgan T, Lauri J, Bertram D şi colab. – Effect of different antihypertensive drug classes on<br />
central aortic pressure, Am. J. Hypertens., 2004; 17: 118-23. ACE I=inhibitor de enzimă de<br />
conversie; BB=Beta-blocante; CCB=blocante ale canalelor de calciu; DIU=diuretic.<br />
Un moment hotărâtor în demonstrarea utilităţii de a evalua indicii de rigidizare<br />
ai aortei îl constituie publicarea de către Williams şi colab. a studiului CAFE, în<br />
anul 2006. Articolul, apărut în revista Circulation, a fost desemnat “Clinical<br />
Science Paper of the Year” de către American Heart Association. Studiul CAFÉ<br />
(Conduit Artery Function Evaluation) este un substudiu al trial-ului ASCOT<br />
(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). El a inclus 2073 pacienţi la<br />
care s-a comparat efectul a două regimuri terapeutice diferite – un blocant al<br />
cana lelor de calciu (amlodipina) ± IEC (perindopril) versus un beta-blocant<br />
(atenolol) ±diuretic tiazidic – asupra presiunii arteriale centrale şi periferice.<br />
Trata mentul modern cu amlodipină ±perindopril a fost mai efi cient în reducerea<br />
presiunii aortice centrale decât tratamentul convenţional cu atenolol±tiazidă, în<br />
pofi da unei reduceri similare a presiunii în artera brahială 24 . Rezultatele aceluiaşi<br />
studiu au relevat ca PP la nivel central s-a corelat semnifi cativ cu un obiectiv<br />
clinic compozit de evenimete/proceduri cardiovasculare şi de afectare renală (p<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 157<br />
dedicată patologiei arteriale – Artery Research. The Offi cial Journal of Artery.<br />
Sunt incluse droguri din clasa vasodilatatoarelor (sildenafi l, peptidul natriuretic<br />
atrial, peptidul natriuretic cerebral), a statinelor – în special pentru efectele<br />
lor pleiotrope sau a liganzilor PPAR-γ (tiazolidindione) – investigate deja la<br />
pacienţi cu rezistenţă la insulină sau cu diabet. Colagenul este cel mai important<br />
determinant structural al rigidităţii arteriale. Droguri care blochează formarea<br />
de AGEs (aminoguanidina, piridoxamina, OPB-9195), cei care clivează nonenzi<br />
matic produşii deja formaţi (alagebrium – ALT 711) şi droguri care pot servi<br />
drept receptori competitivi pentru glicare (RAGEs) sunt în curs de evaluare 62 .<br />
Doar o treime din indivizii cu hipertensiune aparent controlată terapeutic<br />
sunt protejaţi de accident vascular cerebral sau atacuri de cord în evoluţia lor<br />
ulte rioară 63 şi doar 20% dintre pacienţii vârstnici cu HTA sistolică izolată ating<br />
valorile-ţintă ale terapiei anti-hipertensive. Aceste date atrag atenţia asupra<br />
faptului că există verigi fi ziopatologice specifi ce diverselor forme clinice de<br />
hipertensiune arterială şi că există în HTA obiective terapeutice dincolo de scăderea<br />
valorilor tensionale la artera brahială, spre exemplu ameliorarea indiciilor<br />
de rigidizare a aortei. Din această cauză, poate, unii autori au denumit presiunea<br />
arterială centrală „veriga lipsă“ a obiectivelor terapeutice din hipertensiunea<br />
arterială şi au comparat investigarea unor soluţii adecvate pentru reducerea rigidităţii<br />
arteriale cu „căutarea Sfântului Graal“ 62 .<br />
Bibliografi e<br />
1. Kannel WB – Hypertension and other risk factors în coronary heart disese, Am. Heart<br />
J, 1987; 114: 918-925.<br />
2. He J, Whelton PK – Elevated systolic blood pressure and risk of cardiovascular and<br />
renal desease: overview of evidence from observational epidemiologic studies and<br />
randomized control studies, Am. Heart. J, 1999; 138: s211-s219.<br />
3. Stamler J, Stamler R, Neaton JD şi colab. – Blood pressure, systolic and diastolic, and<br />
cardiovascular risks. US population data, Arch. Intern. <strong>Med</strong>., 1993; 153: 598-615.<br />
4. Staessen JA, Kuznetsova T, Stolarz K – Hypertension prevalence and stroke mortality<br />
across populations, JAMA, 2003; 289: 2420-2422.<br />
5. Kannel WB, Wolf PA, Verter JI şi colab. – Epidemiologic assesment of the role of the<br />
blood pressure în stroke: the Framingham Study, JAMA, 1970; 214: 301-310.<br />
6. Prospective Studies Collaboration – Age-specifi c relevance of usual blood pressure<br />
to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults în 61<br />
prospective studies, Lancet, 2002; 360: 1903-1913.<br />
7. MacMahon S, Peto R, Cutler J şi colab. – Blood pressure and coronary heart disese,<br />
Lancet, 1990;335:765.<br />
8. Franklin S S, Larson M G, Khan S A şi colab. – Does the relation of blood pressure to<br />
coronary heart risk change with aging?, Circulation, 2001; 103: 1245-1249.<br />
9. Franklin SS, Milagros SS, Wong HD şi colab. - Predominence of isolated systolic<br />
hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on<br />
National and Nutrition Examination Survey (NHANES III), Hypertension, 2001; 37:<br />
869-874.
158 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
10. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG şi colab – Risks of untreated and treated isolated<br />
systolic hypertension în the elderly : meta-analysis of outcome trials, Lancet, 2000 ;<br />
355: 865-872.<br />
11. Kannel WB, Dawber TR, McGee DL – Perspectives on systolic hypertension. The<br />
Framingham study, Circulation, 1980; 61: 1179-82.<br />
12. Verdecchia P, Schillaci G, Reboldi G şi colab. – Different prognostic impact of 24hour<br />
mean blood pressure and pulse pressure on stroke and coronary artery disease în<br />
essential hypertension, Circulation, 2001; 103: 2579-2584.<br />
13. Darne B, Girerd X, Safar M şi colab. – Pulsatile versus steady component of blood pressure:<br />
a cross-sectional analysis and a prospective analysis on cardiovascular morta lity,<br />
Hypertension, 1989; 13: 392-400.<br />
14. Benetos A, Safar M, Rudnichi A şi colab. – Pulse-pressure: a predictor of long-term<br />
cardio vascular mortality în a Franch male population, Hypertension, 1997; 30: 1410-<br />
1415.<br />
15. Gasowski J, Fagard SH, Staessen JA şi colab. – Pulsatile blood pressure component as<br />
predictor of mortality în hypertension: a meta-analysis of clinical trial control groups,<br />
J. Hypertens., 2002; 20: 145-51.<br />
16. Kannel WB, Wolf PA, McGee DL şi colab. - Systolic blood pressure, arterial rigidity,<br />
and risk of stroke. The Framingham study., 1981; 245: 1225-9.<br />
17. Franklin SS, Izzo JI – Aging, Hypertension and Arterial Stiffness. În: Hypertension<br />
Primer, 3rd Edition, 2003 American Heart Assocition; Lippincott Williams&Wilkins:<br />
170-175.<br />
18. Safar ME, Bernard IL, Struijker-Boudier H – Current perspectives on arterial stiffness<br />
and pulse pressure în hypertension and cardiovascular diseases, Circulation, 2003; 107:<br />
2864-2869.<br />
19. Bleasdale RA, Parker KH, Jones CJH - Chasing the wave. Unfashionable but important<br />
new concepts în arterial wave travel, AJP-Heart, 2003; 284: 1879-1885.<br />
20. Willum-Hansen T, Staessen JA, Torp-Pederesen C şi colab. – Prognostic value of pulse<br />
wave velocity as index of arterial stiffness în the general population, Circulation, 2006;<br />
113: 664-670.<br />
21. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R şi colab. – Aortic stiffness is an independent predictor<br />
of all-cause and cardiovascular mortality în hypertensive patients, Hypertension,<br />
2001;37: 1236-1241.<br />
22. Laurent S, Katsahian S, Fassot C şi colab. – Aortic stiffness is an independent predictor<br />
of fatal stroke în essential hypertension, Stroke, 2003;34: 1203-1206<br />
23. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R şi colab. – Aortic stiffness is an independent<br />
predictor of primary coronary eventsin hypertensive patients: a longitudinal study,<br />
Hypertension, 2002; 39: 10-15.<br />
24. Williams B, Lacy PS, Thom SM şi colab. – CAFÉ investigators; Anglo-Scandinavian<br />
Cardiac Outcome Trial Investigators; CAFÉ Steering Committee and Writing Committee.<br />
Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and<br />
clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ)<br />
study, Circulation, 2006; 113: 1213-1225.<br />
25. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the<br />
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH)<br />
and of the European Society of Cardiology (ESC), J. of Hypertens., 2007; 25: 1105-<br />
1187.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 159<br />
26. Laurent S, Fassot C, Lacolley P şi colab. – Molecular determinants of arterial stiffness,<br />
Artery Research, 2007; 1: 26-31.<br />
27. Zieman SJ, Melenovsky V, Kass DA – Mechanisms, pathophysiology, and therapy of<br />
arterial stiffness, Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2005; 25: 932-43.<br />
28. Nichols WW, O’Rourke MF – McDonald’s Blood Flow în Arteries: Theoretic,<br />
Experimental and Clinical Principles, 3rd Ed., Edited by Nichols W.W., O’Rourke<br />
M.F., Philadelphia: Lea&Febiger; 1990: 398-420.<br />
29. Lakatta EG – Cardiovascular regulatory mechanisms în advanced age, Physiol. Rev.,<br />
1993; 73: 413-67.<br />
30. Tyson KL, Reynolds JL, McNair R şi colab. – Osteo/chondrocitic transcription factors<br />
and their target genes exhibit distinct patterns of expression în human arterial calcifi -<br />
cation, Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2003; 23: 489-94.<br />
31. Durier S, Fassot C, Laurent S şi colab. - Physiological genomics of human arteries:<br />
quan ti tative relationship between gene expression and arterial stiffness, Circulation,<br />
2003; 108: 1845-51.<br />
32. Latham RD, Westerhof N, Sipkema P şi colab. – Regional wave travel and refl ections<br />
along the human aorta: a study with six simultaneous micromanometric pressures,<br />
Circu lation, 1985; 72: 1257-1269.<br />
33. O’Rourke MF – Vascular impedance: the relationship between pressure and fl ow. În:<br />
Arterial function în health disese. Edinburgh, UK: Edward Arnold;1982.<br />
34. Protogerou AD, Papaioannou TG, Blacher J şi colab. – Central blood pressures: do we<br />
need them în the management of cardiovascular disease? Is it a feasible therapeutic<br />
target?, J. Hypertens., 2007; 25: 265-272.<br />
35. Wilkinson IB, Franklin SS, Hall IR şi colab. – Pressure amplifi cation explains why pule<br />
pressure is unrelated to risk în young subjects, Hypertension, 2001; 38: 1461-1466.<br />
36. Manning TS, Shykoff BE, Izzo JL Jr – Validity and reliability of diastolic pulse contour<br />
analysis (Windkessel Model) în humans, Hypertension, 2002; 39: 963-968.<br />
37. Mitchell GF, Izzo JL Jr. – Evaluation of arterial stiffness. În: Hypertension Primer, 3rd<br />
Edition, 2003 American Heart Assocition; Lippincott Williams&Wilkins: 351-355.<br />
38. Laurent S, Cockroft J, Bortel LV şi colab. – Abridged version of the expert consensus<br />
document on arterial stiffness, Artery Research, 2007; 1: 2-12.<br />
39. Van Bortel L, Balkestein EJ, van der Heijden-Spek JJ şi colab. – Non-invasive assessment<br />
of local arterial pulse pressure: comparison of applanation tonometry and echotracking,<br />
J. Hypertens., 2001; 19: 1037-1044.<br />
40. Pauca AL, O’Rourke MF, Kon ND – Prospective evaluation of a method for estimating<br />
ascending aortic pressure from the radial artery pressure waveform, Hypertension,<br />
2001; 38: 932-937.<br />
41. Pauca AL, Wallenhaupt SL, Kon ND şi colab. – Does radial artery pressure accurately<br />
refl ect aortic pressure?, Chest, 1992; 102: 1193.<br />
42. Cruickshank K, Riste L, Anderson SG şi colab. – Aortic pulse-wave velocity and its<br />
relationship to mortality în diabetes and glucose intolerance: an integrated index of<br />
vascular function?, Circulation, 2002; 106:2085-2090.<br />
43. Blacher J, Guerin AP, Pannier B şi colab. – Impact of aortic stiffness on survival în endstage<br />
renal disease, Circulation, 1999 ; 99 : 2434-2439.<br />
44. Shoji T, Emoto M, Shinohara K şi colab. – Diabetes mellitus, aortic stiffness, and<br />
cardiovascular mortality în end-stage renal disease, J. Am. Soc. Nephrol, 2001; 12:<br />
2117-2124.
160 / Grupul de lucru de Hipertensiune Arterială<br />
45. Meaume S, Benetos A, Henry OF – Aortic pulse wavew velocity predicts cardiovascular<br />
mortality în subjects >70 years of age, Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 2001; 2046-<br />
2050.<br />
46. Sutton-Tyrell K, Najjar SS, Boudreau RM şi colab. – Health ABC Study. Elevated<br />
aortic pulse wave velocity, a marker of arterial stiffness, predicts cardiovascular events<br />
în well-functioning older adults, Circulation, 2005; 111: 3384-3390.<br />
47. Mattace-Raso FU, van der Cammen TJ, Hofman A şi colab. – Arterial stiffness and risk<br />
of coronary heart disease and stroke: Rotterdam Study, Circulation, 2006; 113: 657-<br />
663.<br />
48. Shokawa T, Imazu M, Yamamoto H şi colab. – Pulse wave velocity predicts cardiovascular<br />
mortality: fi ndings from the Hawaii-Los Angeles – Hiroshima study. Circ. J.,<br />
2005; 69: 259-264.<br />
49. Hansen T, Staessen JA, Torp-Pedersen C şi colab. – Prognostic value of aortic wave<br />
velocity as index of arterial stiffness în the general population, Circulation, 2006; 113:<br />
664-670.<br />
50. Laurent S – Hypertension and macrovascular disease, ESH Newsletter, 2007; 8: No.<br />
31.<br />
51. London GM, Blacher J, Pannier B şi colab. – Arterial wave refl ections and survival în<br />
end-stage renal failure, Hypertension, 2001; 38: 434-438.<br />
52. Safar ME, Blacher J, pannier B şi colab. – Central pulse pressure and mortality în endstage<br />
renal disease, Hypertension, 2002; 39: 735-738.<br />
53. Weber T, Auer J, O’Rourke MF şi colab. – Increased arterial wave refl ections predict<br />
severe cardiovascular events în patients undergoing percutaneous coronary interventions,<br />
Eur. Heart J., 2005; 26: 2657-2663.<br />
54. Chirinos JA, Zambrano JP, Chakko S şi colab. – Aortic pressure augmentation predicts<br />
adverse cardiovascular events în patients with establishedcoronary artery disease,<br />
Hyper tension, 2005; 45: 980-985.<br />
55. Heesen WF, Beltman FW, May JF şi colab. – High prevalence of concentric remodeling<br />
în elderly individuals with isolated systolic hypertension from a population survey,<br />
Hypertension, 1997; 29: 539-543.<br />
56. Van Popele NM, Grobbee DE, Bots ML şi colab. – Association between arterial stiffness<br />
and atherosclerosis,Stroke, 2001; 32: 454-460.<br />
57. Pedrinelli R, Dell’Omo G, Penno G şi colab. - Microalbuminuria and pulse pressure în<br />
hypertensive and atherosclerotic men, Hypertension, 2000; 35: 48-54.<br />
58. Cirillo M, Stellato D, Laurenzi M şi colab. – Pulse pressure and isolated systolic<br />
hypertension: association with microalbuminuria. The GUBBIO Study Collaborative<br />
Research Group, Kidney Int., 2000; 58: 1211-1218.<br />
59. Safar ME, London GM, Plante GE – arterial stiffness and kidney function, Hypertension,<br />
2004; 43: 163-168.<br />
60. Morgan T, Lauri J, Bertram D şi colab. – Effect of different antihypertensive drug<br />
classes on central aortic pressure, Am. J. Hypertens., 2004; 17: 118-23.<br />
61. Drukteinis J, Roman MJ, Fabsitz RR şi colab. – Cardiac and systemic hemodinamic<br />
characteristics of hypertension and prehypertension în adolescents and young adults.<br />
The Strong Heart Study., Circulation, 2007; 115: 221-227.<br />
62. Mahmud A – Reducing arterial stiffness and wave refl ection – quest for the holy grail,<br />
Artery Research, 2007; 1: 2-12.<br />
63. Kaplan NM, Opie L.H. – Controversies în hypertension, The Lancet, 2006, 367:168-<br />
176.
GRUPUL DE LUCRU DE<br />
ECOCARDIOGRAFIE
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 163<br />
ATRIUL STÂNG: CURIOZITATE ANATOMICĂ SAU<br />
CAMERĂ ESENŢIALĂ?<br />
Dragoş Cozma*, Bogdan Alexandru Popescu**, Carmen Ginghină**<br />
* Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara<br />
** Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie<br />
„Carol Davila“, Bucureşti<br />
Introducere<br />
Anatomie<br />
Dilatarea atriului stâng: mod şi implicaţii<br />
Măsurarea atriului stâng<br />
Evaluarea funcţiei atriului stâng<br />
Atriul stâng: predictor de evenimente cardiace<br />
Concluzii<br />
Introducere<br />
Atriul stâng este o cameră musculară cu rol de pasaj şi contractil esenţial<br />
pentru umplerea ventriculului stâng şi de aceea în economia globală a funcţiei<br />
cardiace. Atriul stâng acţionează atât ca un rezervor care colectează sângele<br />
primit prin venele pulmonare (în timpul sistolei ventriculare), ca un pasaj spre<br />
ventriculul stâng al volumului de sânge primit (umplerea pasivă) cât şi ca o pompă<br />
contractilă care „furnizează“ 15 până la 30% din umplerea ventriculului stâng<br />
(umplerea activă). Astfel, atriul stâng este „expus“ direct la presiunile existente<br />
în ventriculul stâng (în intervalul de timp în care valva mitrală este deschisă)<br />
şi se dilată datorită faptului că peretele muscular este subţire şi „cedează“ la<br />
presiuni crescute.<br />
Vizualizarea atriului stâng prin apariţia şi dezvoltarea ecocardiografi ei a<br />
deschis noi orizonturi. Aprecierea funcţiei şi gradului de dilatare atriale stângi<br />
apelează la o variată gamă de măsurători. Dilatarea atriului stâng este în relaţie<br />
directă cu fi brilaţia atrială (FA) care este cea mai comună aritmie înregistrată în<br />
practica medicală. Deşi iniţial considerată benignă este bine stabilit actualmente<br />
impactul ei negativ atât asupra calităţii vieţii, cât şi asupra morbidităţii şi mortalităţii.<br />
Astfel, FA are un risc semnifi cativ crescut de accident vascular cerebral,<br />
insufi cienţă cardiacă şi mortalitate cardiovasculară şi globală 1-3 .<br />
Anatomie<br />
Evoluţia tehnicilor de mapping şi tratamentele intervenţionale au atras atenţia<br />
asupra structurii anatomice reale a atriului stâng. Deşi mult mai puţin discutată în
164 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
literatură, cunoaşterea anatomiei şi structurii atriului stâng este esenţială pentru<br />
înţelegerea patologiei.<br />
Localizare şi structuri adiacente (Figura 1) 4 : atriile au o poziţie posterioară în<br />
relaţie cu ventriculii. Spre deosebire de urechiuşa atriului drept care este triunghiulară<br />
şi cu baza largă, urechiuşa atriului stâng este „tubulară“ iar joncţiunea<br />
atrială este mai îngustă. Urechiuşa atriului stâng este situată în direcţia rădăcinii<br />
aortice în vecinătatea arterei coronare drepte iar vârful ajunge în raport cu trunchiul<br />
arterei pulmonare. De altfel, ambele urechiuşe, dreaptă şi stângă, dau<br />
impresia că „îmbrăţişează“ aorta la origine. Vena pulmonară dreaptă superioară<br />
trece posterior de joncţiunea dintre cava superioară şi atriul drept, în timp ce<br />
vena pulmonară dreaptă inferioară trece posterior de aria intercavă (peretele<br />
poste rior al atriului drept).<br />
Linia de demarcaţie între muşchii pectinaţi şi peretele neted al atriului drept<br />
este reprezentată de „sulcus terminalis“ ce marchează localizarea „cristei terminalis“.<br />
Acest şanţ este acoperit de grăsime pe faţa externă şi superior se termină<br />
în dreptul zonei în care este situat nodul sinusal.<br />
Figura 1. Secţiune anatomică schematică la baza cordului cu vizualizarea atriilor, valvelor mitrală,<br />
tricuspidă, pulmonară şi aortică. UAS: urechiuşa atriului stâng; UAD: urechiuşa atriului drept;<br />
AP: artera pulmonară; Ao: aorta.<br />
Atriul stâng nu are corespondent pentru „crista terminalis“ sau pentru şantul<br />
descris. Intrarea celor 4 vene pulmonare în porţiunea posterioară a atriului stâng<br />
dă un aspect sau o formă de „pernă“. De remarcat că există o mare variabilitate<br />
de număr şi de distribuţie a venelor pulmonare. De asemenea, vărsarea venelor<br />
stângi este situată mai sus decât a celor drepte. Există nu de puţine ori confl uenţe<br />
venoase pulmonare comune care intră de o parte sau de alta a atriului, după cum
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 165<br />
există situaţia a 5 sau 6 orifi cii de vene pulmonare. Venele pulmonare supranumerare<br />
sunt mai frecvente pe partea dreaptă.<br />
Trunchiul arterei pulmonare are orientare posterioară după originea din infundibulul<br />
pulmonar, peretele superior al atriului stâng fi ind în raport cu bifur carea<br />
arterelor pulmonare dreaptă şi stângă. Peretele posterior al atriului stâng este în<br />
raport cu traheea şi bifurcaţia acesteia. Peretele inferior al atriului stâng este mărginit<br />
de sinusul coronar.<br />
Accesul în atriul stâng se face, în lipsa unui foramen ovale permeabil (prezent<br />
la numai 25% din pacienţi) folosind puncţia transseptală. Privind septul interatrial<br />
din perspectiva atriului drept se remarcă depresiunea fosei ovale, mărginită superior,<br />
posterior şi inferior de o structură similară unei valve. În acest loc trebuie<br />
reali zată puncţia transseptală, fără risc de ieşire în afara structurilor cardiace<br />
sau leziune a arterei nodului sinusal. Deasupra acestei valve, aria septală este<br />
depăşită, raportul fi ind direct cu venele pulmonare drepte, o eventuală puncţie<br />
putând străbate spaţiul extracardiac producând tamponadă cardiacă.<br />
Ecocardiografi a transesofagiană vizualizează foarte bine septul interatrial şi<br />
poate fi utilizată pentru monitorizarea puncţiei transseptale, evitând eventuale<br />
accidente.<br />
Spre deosebire de atriul drept, pereţii atriului stâng sunt netezi. Orifi ciile<br />
venelor pulmonare drepte sunt adiacente planului septului interatrial, ceea ce are<br />
deosebită importanţă în abordarea aritmiilor ce îşi au originea în această regiune,<br />
depolarizarea fi ind aparent cu origine în sept. Musculatura atrială se extinde în<br />
reţea înspre venele pulmonare pe distanţe variabile, iar delimitarea precisă a<br />
ostiu mului venelor este difi cilă 5,6 , ceea ce are implicaţii în măsurarea exactă a<br />
dimen siunii volumetrice a atriului stâng.<br />
Dilatarea AS: mod şi implicaţii<br />
Presiunea crescută de umplere a ventriculului stâng este cauza principală de<br />
„stretch“ a atriului stâng şi este asociată cu apariţia fi brilaţiei atriale 7 .<br />
Punctul de început pentru aceste interacţiuni este sarcina sau încărcarea hemodinamică;<br />
creşterea cronică a acesteia în boli valvulare mitrale, hipertensiune,<br />
boala ischemică, duce la creşterea volumului atriului stâng. Dilatarea acestu ia<br />
trebuie înteleasă şi caracterizată începând cu nivelul ultrastructural. Caracteristica<br />
miocardului atrial este structura neomogenă a acestuia şi variaţia marcată a<br />
densităţii miocitare, de ţesut conjunctiv şi a reţelei de colagen, astfel încât dilatarea<br />
atrială va avea consecinţe diferite în zone diferite ale atriului stâng 8 . Dezvoltarea<br />
unei sarcini sau presiuni parietale atriale este însoţită de modifi carea lungimii<br />
segmentului de miocard care duce implicit şi la modifi cări ale potenţialului de
166 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
acţiune şi a activităţii electrice consecutive. Dezvoltarea prin întindere („stretch“)<br />
a fi brozei interstiţiale poate duce la micro- sau macroreintrare, ceea ce implică<br />
apariţia aritmiilor (extrasistolie, tahicardii atriale focale sau multifocale, fl utter<br />
atipic şi fi brilaţie atrială).<br />
Restructurarea peretelui atrial prin stress de presiune duce în timp la restructurare<br />
geometrică. Dilatarea atriului stâng nu se face uniform, atât datorită<br />
distribuţiei variate a grosimii miocardului atrial, cât şi datorită „organizării“<br />
macro structurale a atriului stâng ca întreg. Astfel, există puncte relativ „fi xe“,<br />
cum ar fi inelul mitral şi joncţiunea mitro-aortică sau septul interatrial; aceste<br />
zone sunt mai puţin susceptibile la dilatare şi creştere de dimensiune prin presiune.<br />
În schimb, joncţiunile musculare dintre atriul stâng şi orifi ciile venelor pulmonare<br />
sunt lipsite de structuri fi broase, presiunea intraatrială crescută ducând la<br />
creşterea diametrelor ostiilor şi a venelor pulmonare. Este descrisă în literatură<br />
dilatarea venelor pulmonare la pacienţi hipertensivi faţă de normali, precum şi la<br />
pacienţi cu fi brilaţie atrială vs grup control 9 .<br />
Consecinţa acestei dilatări a ostiilor şi a venelor pulmonare este „întinderea“<br />
sau „stretch”-ul reţelei musculare atriale care se extinde până dincolo de originea<br />
venelor pulmonare, cu apariţia de micro şi macrocircuite de reintrare ce duc la<br />
iniţierea şi la apariţia substratului fi brilaţiei atriale (Figura 2). Astfel se explică<br />
de ce izolarea periostială a acestor vene pulmonare poate reduce net apariţia şi<br />
„încărcarea“ în fi brilaţie atrială 10 .<br />
Figura 2. Reprezentare schematică a „stretch“-ului reţelei musculare din ostiile şi venele pulmonare,<br />
cu apariţia de micro şi macrocircuite de reintrare.<br />
Caracterizarea modului şi modelului geometric de dilatare atrială este la început<br />
de drum. Se încearcă defi nirea unor forme geometrice pentru a uşura înţelegerea<br />
felului în care atriul stâng se dilată. Există dovezi preliminare că zona
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 167<br />
posterioară a atriului stâng suferă un proces de dilatare care este mai marcat<br />
decât în cazul peretelui septal sau anterior reprezentat de inelul mitral. Astfel, forma<br />
geometrică spre care evoluează atriul stâng prin dilatare ar fi de la un model<br />
elipsoidal spre unul trapezoidal, având ca prototip imperfect trunchiul de con.<br />
Studii efectuate pentru a descrie modifi cările pe care le suferă atriul stâng<br />
în insufi cienţa cardiacă au demonstrat coexistenţa dilatării cu fi broza, hipetrofi a<br />
şi apariţia ariilor de degenerare chiar şi la pacienţi cu etiologie neprecizată de<br />
insufi cienţă cardiacă. Pacienţii cu insufi cienţă cardiacă dar fără aritmie diagnosticată<br />
prezintă creşterea dimensiunilor atriului stâng şi modifi cări electrice subclinice<br />
(neomogenitatea conducerii, întârziere de conducere) care sunt sub strat<br />
pentru apariţia aritmiilor11 .<br />
Factori care ar determina „întindere“ şi creştere de dimensiuni a atriului<br />
stâng în insu fi cienţa cardiacă ar fi reprezentaţi de activarea neurohormonală, cu<br />
iniţie rea hiper trofi ei începând de la nivelul celular. De asemenea, activarea sistemului<br />
re nină-angiotensină-aldosteron este un factor esenţial în apariţia fi brozei.<br />
De aceea, ipoteza care sugerează că regresia dilatării şi a fi brozei sau prevenirea<br />
remo delării AS se poate face prin tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie,<br />
cu pre venţia consecutivă a aritmiilor, nu este doar speculativă12 .<br />
Studii efectuate la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă (sistolică sau diastolică)<br />
au arătat creşterea dimensiunilor atriului stâng dar şi scăderea fracţiei sale de<br />
golire.<br />
Măsurarea AS<br />
Principii 13 : Incidenţele de măsurare sunt cele descrise în ghidul Societăţii<br />
Americane de Ecocardiografi e. Dimensiunile atriului stâng se măsoară la sfârşitul<br />
sistolei ventriculare (momentul în care sunt maximale). Suprafaţa atriului<br />
stâng se măsoară atât în incidenţă apical 4 camere cât şi 2 camere. La acest<br />
moment, recomandarea în măsurarea ariei AS este de excludere a ostiilor venelor<br />
pulmonare şi a urechiuşei. Volumul este un parametru derivat care face apel la<br />
măsurarea ariei sau dimensiunilor liniare. Imaginea transesofagiană nu poate<br />
include şi nu vizualizează în întregime atriul stâng, de aceea nu este recomandată<br />
pentru evaluarea dilatării AS.<br />
Exprimarea datelor obţinute prin măsurători se face în mod convenţional prin<br />
indexarea parametrului măsurat la suprafaţa corporală.<br />
Dimensiuni liniare<br />
Incidenţele de măsurare a dimensiunilor liniare sunt parasternal (ax lung sau<br />
scurt) şi apical 4 camere.
168 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
Măsurarea clasică a dimensiunii AS se realizează în incidenţă parasternală ax<br />
lung şi reprezintă dimensiunea antero-posterioară (D1). Convenţional măsurarea<br />
în mod M se face maximal de la marginea anterioară a peretelui posterior al<br />
aortei la marginea anterioară a peretelui posterior (mai exact postero-inferior ca şi<br />
situaţie anatomică) al AS. Evaluarea dimensiunii liniare parasternal ax lung este<br />
demonstrată în literatură ca fi ind asociată cu prezenţa bolilor cardiovasculare şi<br />
este factor predictiv de accident vascular cerebral, fi brilaţie atrială şi deces 14,15 .<br />
Deşi această dimensiune este consacrată, validată şi larg folosită în practica<br />
ecocardiografi că, există dovezi sufi ciente că este sursă de eroare şi poate fi cu<br />
siguranţă considerată ca lipsită de acurateţe dacă este singura măsurătoare făcu tă<br />
pentru aprecierea dilatării AS. Ipoteza că dimensiunile atriului stâng cresc proporţional<br />
sau în aceeaşi măsură cu dimensiunea antero-posterioară este falsă.<br />
Dilatarea în dimensiunea antero-posterioară este limitată nu numai de spaţiul<br />
limitat dintre stern şi coloana vertebrală ci şi de punctele „fi xe“ reprezentate de<br />
jonc ţiunea mitro-aortică (inelul mitral şi aortic fi ind structuri fi broase, cu proprietăţi<br />
diferite în ceea ce priveşte „stretch“-ul şi dilatarea în comparaţie cu miocardul<br />
AS) sau peretele postero-inferior.<br />
Astfel, aprecierea dilatării trebuie făcută şi în axele supero-inferior (D2) şi<br />
medio-lateral (D3), pentru a realiza o corectă defi nire a dimensiunilor liniare ale<br />
AS. Recomandarea de măsurare a dimensiunii liniare supero-inferioare este din<br />
incidenţa apical 4 camere. Se măsoară dimensiunea maximală „longitudinală“<br />
a atriului stâng între planul inelului mitral şi peretele superior AS (mai exact<br />
postero-superior, din punct de vedere anatomic). Dimensiunea medio-laterală se<br />
apreciază în aceeaşi incidenţă (apical 4 camere), între septul interatrial şi peretele<br />
lateral al atriului stâng.<br />
Suprafaţa atriului stâng<br />
Suprafaţa AS se evaluează prin planimetrie cu trasarea conturului endocardic,<br />
excluzând urechiuşa stângă şi venele pulmonare. Aria astfel determinată este un<br />
parametru fi abil, independent de forma geometrică rezultată prin dilatare, validată<br />
ca măsură a dimensiunii AS şi folosită în trialuri pentru aprecierea gra dului<br />
remodelării AS 16,17 .<br />
Volumul atriului stâng<br />
Aprecierea volumului indexat al AS este deosebit de importantă de vreme<br />
ce refl ectă încărcarea de presiune şi este demonstrată a fi expresie a creşterii presiunilor<br />
de umplere ventriculare stângi.<br />
Remodelarea asimetrică a atriului stâng este cel mai bine exprimată prin<br />
aprecierea volumului şi nu a dimensiunilor liniare. În plus, relaţia dintre dilatarea<br />
AS şi morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară este mai puternică pentru<br />
dimensiunile AS exprimate ca volum.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 169<br />
Validarea diferitelor formule de calcul a fost făcută prin studii comparative<br />
cu tomografi a computerizată, ventriculografi a biplan de contrast sau rezonanţa<br />
magnetică tridimensională.<br />
Cea mai simplă metodă de estimare a volumului atriului stâng dar în acelaşi<br />
timp şi cea mai inexactă este formula cubului (plecând de la dimensiunea anteroposterioară<br />
a AS). Cele mai folosite formule pentru calcularea volumului AS<br />
sunt modelul elipsoidului şi formula Simpson.<br />
Formula de calcul a volumului AS pornind de la modelul elipsoidului (Figura<br />
3) se bazează pe cele 3 dimensiuni liniare descrise mai sus:<br />
π/6 (D1 x D2 x D3). Această formulă de calcul este simplă şi este validată în<br />
literatură 18 .<br />
Totuşi, măsurarea volumului prin formula elipsei, folosind dimensiuni liniare<br />
care sunt dependente de direcţia şi localizarea axelor, şi în plus estimarea printr-o<br />
formulă care aproximează forma AS cu cea a unei elipse (ipoteză discutabilă), are<br />
dezavantaje importante. Astfel, este deja demonstrată subevaluarea semnifi cativă<br />
a volumului real al AS (chiar cu până la 40%) comparativ cu datele obţinute prin<br />
reconstrucţie tridimensională prin tomografi e computerizată 19,20 .<br />
Figura 3. Calcularea volumului AS prin formula elipsei pornind de la cele 3 dimensiuni liniare<br />
D1/D2/D3: M-mod parasternal ax lung (jos) şi apical 4 camere (sus).
170 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
Estimarea mai corectă a volumului AS prin formula elipsoidului se poate<br />
face dacă aprecierea se bazează pe măsurarea suprafeţei atriului stâng în 2 şi 4<br />
camere. Formula „biplan arie-lungime“ este 8πL/3 (A1xA2), unde L este cea<br />
mai scurtă dimensiune supero-inferioară a AS în 2 sau 4 camere iar A1 şi A2 sunt<br />
suprafeţele maximale măsurate în apical 4 şi 2 camere (Figura 4). Această formulă<br />
are avantajul că înglobează aria AS, care este superioară aprecierii în mod M.<br />
Figura 4. Reprezentare schematică a modului de apreciere a variabilelor care compun formula<br />
volumului elipsoidului „biplan arie-lungime“.<br />
Aprecierea volumului AS se poate face şi prin metoda discurilor utilizând<br />
aplicarea regulei Simpson, similar calculului pentru ventriculul stâng. Volumul<br />
întregului atriu se calculează prin sumarea volumelor discurilor care se face<br />
automat prin utilizarea unui program de calcul relativ simplu. Estimarea se poate<br />
face folosind un singur plan, dar metoda cea mai corectă foloseşte 2 planuri (din<br />
apical 4 şi 2 camere).<br />
Ecocardiografi a tridimensională 21,22 , recent introdusă în practica cotidiană<br />
dar nedisponibilă decât în centre performante, este aşteptată cu interes pentru<br />
evaluarea precisă a volumului AS. Modul specifi c de achiziţie a datelor, valorile<br />
normale şi validarea metodei este încă în dezbatere şi nu există un consens.<br />
În fi ne, nu în ultimul rând ar trebui discutată forma reală a AS, care în mod<br />
cert nu se suprapune cu cea a unei elipse decât poate în cazul atriului stâng
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 171<br />
de dimensiuni normale. Pornind de la ipoteza că dilatarea AS este asimetrică<br />
şi neuniformă pentru că joncţiunea mitro-aortică este relativ fi xă şi mai greu<br />
susceptibilă la dilatare şi remodelare rapidă, există date care atrag atenţia că<br />
eroarea de apreciere prin folosirea calculului volumului prin formula elipsei s-ar<br />
datora formei care tinde să devină trapezoidală în cazul atriilor dilatate. Astfel,<br />
baza AS, peretele posterior şi ostiile venelor pulmonare au o tendinţă marcată la<br />
remodelare, AS în apical 4 camere având aspectul unui trapez. Din acest motiv<br />
introducerea unui nou parametru de dimensiune liniară, dimensiunea maximă<br />
între sept şi peretele lateral AS, măsurată la nivelul bazei de inserţie a venelor<br />
pulmonare, poate fi luată în considerare pentru aprecierea remodelării AS prin<br />
dilatare 23 (Figura 5). Important, eroarea introdusă de folosirea formulei elipsei pare<br />
să fi e cu atât mai mare cu cât dilatarea AS este mai mare, adică exact în situaţiile<br />
cu cea mai mare relevanţă clinică.<br />
De asemenea, având în vedere implicaţiile ablaţiei prin curent de radiofrecvenţă<br />
a fi brilaţiei atriale şi necesitatea defi nirii exacte a poziţiei ostiilor venelor pulmonare,<br />
strategia ecocardiografi că de excludere în calculul dimensiunii AS a<br />
venelor pulmonare poate fi rediscutată pentru o mai bună precizare a extinderii<br />
atriului stâng prin dilatare, fi ind evidentă „atrializarea“ colectoarelor venoase<br />
pulmonare.<br />
Figura 5. Evaluarea dimensiunii la baza AS apical 4 camere pentru aprecierea remodelării prin<br />
dilatare. În acest caz AS este trapezoidal, cu dimensiunea transversală medio-laterală (LAt) mai<br />
mică decât dimensiunea la bază (LAb). În astfel de cazuri eroarea de calcul volumetric folosind<br />
formula elipsoidului se explică prin dilatare asimetrică.
172 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
Evaluarea funcţiei AS<br />
Evaluarea funcţiei AS are deosebită importanţă în caracterizarea funcţiei diastolice<br />
VS. Diastola reprezintă faza din ciclul cardiac în care ventriculul se relaxează<br />
şi se umple pentru a pregăti o nouă ejecţie. Secvenţa simplifi cată a evenimentelor<br />
în succesiune în timpul diastolei este: relaxarea, sucţiunea, umplerea<br />
ventriculară şi contracţia atrială (Figura 6).<br />
Figura 6. Reprezentare schematică a intervalelor de timp ale ciclului cardiac: înregistrare simultană:<br />
ECG, Doppler pulsat mitral şi curba variaţiei presionale din VS.<br />
Orice modifi care patologică a acestor faze, relaxare, sucţiune sau contracţie<br />
atrială, traduce o modifi care a presiunilor de umplere şi refl ecta disfuncţie diastolică<br />
VS. Estimarea presiunilor de umplere se poate face indirect prin parametrii<br />
care refl ectă aceste modifi cări.<br />
Evaluarea Doppler a funcţiei AS<br />
Parametrii Doppler convenţionali: fl ux mitral (Figura 7)<br />
• Raport E/A (V.N. 1-2)<br />
• VTI mitral / VTI unda A<br />
• Timp Decelerare (TD) unda E (V.N. 150-200ms)<br />
• Timp Decelerare unda A (V.N. 60-100ms) Presiunea telediastolică a<br />
VS este >18 mmHg dacă TD unda A
Figura 7.<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 173<br />
Parametrii Doppler convenţionali: fl ux vene pulmonare (Figura 8)<br />
• Raport S/D (valori normale >1)<br />
• Amplitudine unda A (valori normale Am corespunde PTD VS >15<br />
mmHg sensibilitate 85%, specifi citate 79% 25<br />
(fl ux vene pulmonare analizabil 70-90% cazuri)<br />
Figura 8.
174 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
Doppler mod M Color: Viteza de propagare a fl uxului de umplere rapidă<br />
(Vp)<br />
Cum măsurăm?<br />
• Apical 4C<br />
• Mod TM Color<br />
• Viteză derulare 100 mm/sec<br />
• Viteza aliasing stabilită la 50-70% din viteza undei E<br />
• Vp se măsoară:<br />
- Tangenta la primul aliasing (interfaţa galben-albastru)<br />
- În protodiastolă<br />
- De la inelul mitral – 4 cm spre apexul VS<br />
Parametrii Doppler tisular: viteza de deplasare a inelului mitral<br />
• V.N. S >8 cm/s<br />
• V.N. E’ >8 cm/s<br />
• V.N. E’ >A’<br />
Indici combinaţi<br />
• Raportul E/E’ (valori normale
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 175<br />
informaţii suplimentare. Avantajele acestei tehnici sunt obţinerea grafi cului de<br />
variaţie a volumului (evaluarea completă a funcţiilor de rezervor, conduct şi<br />
pompă) şi rezoluţia temporală bună (spre deosebire de calcularea manuală care<br />
poate fi inexactă şi consumatoare de timp).<br />
Figura 9. Analiza comparativă a grafi celor de variaţie de volum pentru atriul şi ventriculul stâng.<br />
(R = rezervor; C = conduct; B = pompă; „booster pump“).<br />
Figura 10. Disfuncţia diastolică: aspect comparativ funcţia AS (variaţia curbelor de volum), fl ux<br />
mitral şi fl ux vene pulmonare. Se observă că spre deosebire de situaţia în care fl uxul mitral este<br />
normal, în cazul pseudonormalizării, variaţia curbelor de volum se face pe un palier de valori de<br />
volum AS mai înalt, iar fracţia de ejecţie activă a AS este mai mare (semnifi caţia fi ind contribuţia<br />
atrială mai importantă la umplerea VS).
176 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
Analiza curbelor de volum este fi abilă dacă achiziţionarea acestora este<br />
corectă, cu respectarea reproductibilităţii şi lipsei de variaţie de la bătaie la bătaie,<br />
precum şi obţinerea unor valori absolute „credibile“ la confruntarea cu analiza<br />
manuală. Calculul volumelor maximal, minimal şi al volumului presistolic atrial<br />
este automat. Parametrii derivaţi sunt: fracţia de ejecţie AS totală (vol max −<br />
vol min/vol max), fracţia de ejecţie activă (vol presistolic atrial − vol minim/<br />
volum presistolic atrial). Diferenţa între volumele maximal şi presistolic refl ectă<br />
abili tatea de conduct, în timp ce diferenţa dintre volumul maximal şi minimal<br />
refl ectă funcţia de rezervor a AS. Fracţia de ejecţie activă AS este cea care oferă<br />
informaţii asupra capacităţii contractile. În mod obişnuit 66% din golirea AS<br />
este pasivă şi 34% este activă. Panta de variaţie a golirii AS este cu atât mai<br />
abruptă pentru golirea pasivă cu cât rezistenţa presională din VS este mai mică,<br />
rata maximă de golire fi ind mai mică pentru faza de conduct decât pentru cea de<br />
pompă 29 .<br />
Funcţia atriului stâng variază şi este dependentă de vârstă (Figura 11). Este<br />
deja demonstrată creşterea dimensiunii AS cu vârsta, existând o relaţie directă<br />
între vârstă şi dilatarea AS. Spre deosebire de funcţia de rezervor/umplerea atrială,<br />
care rămâne constantă, golirea AS se modifi că odată cu vârsta. Astfel, există<br />
o scădere a golirii pasive care refl ectă modifi cările presionale diastolice VS.<br />
De asemenea, există o creştere a funcţiei atriale contractile de pompă care compen<br />
sează scăderea umplerii pasive a VS (Figura 12). Aceste modifi cări sunt echivalente<br />
celor descrise folosind evaluarea Doppler a umplerii VS 30,31 . Modi fi cări<br />
similare au fost decrise pentru pacienţii cu fi brilaţie atrială paroxistică, având<br />
semnifi caţia indirectă a unor modifi cări presionale diastolice VS 32 .<br />
Figura 11. Exemplu de contribuţie atrială normală la un pacient tânăr cu volum al AS de 41 ml<br />
(calculate prin AQ) şi detecţie automată de contur (situaţie de fl ux mitral normal).
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 177<br />
Figura 12. Exemplu de contribuţie atrială crescută cu volum al AS de 60 ml (calculat prin AQ) şi<br />
detecţie automată de contur (situaţie de fl ux mitral pseudonormal).<br />
Atriul stâng: predictor de evenimente cardiace<br />
Atriul stâng reprezintă un important predictor al morbidităţii şi mortalităţii<br />
atât în populaţia generală, unde s-a demonstrat existenţa unor asocieri strânse ale<br />
dimensiunii AS cu bolile cardiovasculare 18 şi cu evenimente clinice adverse 15 ,<br />
cât şi în diferite patologii.<br />
Rolul prognostic al atriului stâng în populaţia generală<br />
Dimensiunea AS este un predictor puternic al riscului de apariţie a fi brilaţiei<br />
atriale 14 şi al riscului pentru embolism sistemic la pacienţi afl aţi în fi brilaţie<br />
atrială 33 .<br />
Pe de altă parte, în ciuda asocierii dovedite între prezenţa fi brilaţiei atriale<br />
şi accidentul vascular cerebral, 85% dintre accidentele vasculare cerebrale se<br />
produc la pacienţi afl aţi în ritm sinusal 34 . Volumul indexat al atriului stâng este<br />
predictor al primului episod de accident vascular cerebral la pacienţii vârst nici,<br />
în ritm sinusal, independent de vârstă sau prezenţa altor factori de risc cerebrovascular<br />
35 .<br />
Studii populaţionale au arătat că mărimea atriului stâng (exprimată ecocardiografi<br />
c ca dimensiune liniară, arie sau volum) reprezintă un predictor independent<br />
al apariţiei insufi cienţei cardiace la subiecţii vârstnici fără afectare valvulară<br />
semnifi cativă 36 .<br />
Deşi dimensiunea AS se corelează puternic cu mortalitatea în populaţia generală<br />
37 , includerea în analiză a masei VS, hipertrofi ei sau a disfuncţiei diastolice
178 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
reduce semnifi cativ puterea asocierii. Explicaţia rezidă în interrelaţia strânsă<br />
dintre parametrii menţionaţi, care scade valoarea predictivă adiţională a fi ecărui<br />
para metru în parte.<br />
Rolul prognostic al atriului stâng în diferite patologii cardiovasculare<br />
Gerdts şi colab. au arătat că pacienţii hipertensivi cu dilataţie AS au mai<br />
frec vent insufi cienţă mitrală, fi brilaţie atrială şi hipertrofi e ventriculară stângă<br />
eco car diografi c decât cei cu AS de dimensiuni normale 38 .<br />
Dilataţia AS reprezintă un predictor al mortalităţii postoperatorii după înlocuire<br />
valvulară mitrală la pacienţi cu insufi cienţă mitrală cronică simptomatică 39 .<br />
Remo delarea AS a fost descrisă şi la pacienţii cu stenoză aortică, dimensiunea<br />
AS reprezentând un predictor al ameliorării simptomatice postoperatorii după<br />
înlocuire valvulară 40 .<br />
La pacienţii cu disfuncţie sistolică ventriculară stângă (VS) (fracţie de ejecţie<br />
≤35%) simptomatică şi asimptomatică dilataţia AS reprezintă un predictor independent<br />
al mortalităţii de orice cauză şi are valoare prognostică adiţională celei<br />
furnizate de datele demografi ce, clinice, şi ecocardiografi ce convenţionale 41 .<br />
Dimensiunea AS se corelează cu severitatea disfuncţiei diastolice VS şi reprezintă<br />
un marker al severităţii şi vechimii acesteia. Astfel, la pacienţi fără istoric<br />
de aritmii atriale şi fără valvulopatii semnifi cative, volumul indexat al AS are o<br />
asociere puternică cu gradul disfuncţiei diastolice VS, independent de fracţia de<br />
ejecţie, vârstă, sex sau scor de risc cardiovascular 42 .<br />
Atât în cardiomiopatia dilatativă 43 , cât şi în cea restrictivă 44 , dimensiunea AS<br />
s-a dovedit un puternic predictor al supravieţuirii.<br />
Volumul AS este de asemenea un predictor important al supravieţuirii după<br />
infarct miocardic acut, aducând informaţii prognostice adiţionale datelor clinice<br />
şi parametrilor ecocardiografi ci standard 45 .<br />
Toate aceste evidenţe referitoare la rolul prognostic al AS fi ind acumulate,<br />
se pune întrebarea: care este măsura AS care ar trebui folosită în practică pentru<br />
predicţia riscului cardiovascular? 46<br />
Recent, Tsang şi colab. 47 au comparat valoarea predictivă pentru evenimente<br />
cardiovasculare a dimensiunii antero-posterioare, ariei si volumului AS în cadrul<br />
unui studiu prospectiv care a urmărit 423 de pacienţi pe o durată de 3,5±2,3 ani.<br />
Analiza a fost făcută separat pentru pacienţi în ritm sinusal şi respectiv în fi brilaţie<br />
atrială.<br />
Dacă în ritm sinusal toţi cei trei parametri ai mărimii AS au reprezentat predictori<br />
independenţi ai end-point-ului combinat urmărit, la pacienţii în fi bri laţie<br />
atrială nici unul din parametrii mărimii AS nu a avut valoare predictivă independentă.<br />
Pe baza analizei curbelor ROC autorii afi rmă superioritatea volumului<br />
indexat al AS faţă de arie şi faţă de diametrul indexat, în predicţia evenimentelor
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 179<br />
cardiovasculare la pacienţii în ritm sinusal. Studiul prezintă însă o limită metodologică<br />
importantă şi anume lipsa indexării la suprafaţa corporală a ariei AS 46 în<br />
condiţiile în care relaţia dintre dimensiunea AS şi suprafaţa corporală este binecunoscută<br />
18,48 , este confi rmată şi în studiul de faţă 47 , şi reprezintă o reco mandare<br />
uzuală pentru practica curentă 13 .<br />
Concluzii<br />
Dimensiunea AS reprezintă un predictor important al riscului cardiovascular<br />
global. De aceea, măsurarea ecocardiografi că a AS aduce nu doar informaţie<br />
diag nostică, ci şi prognostică şi, datorită simplităţii, este recomandabil a fi făcută<br />
de rutină, la fi ecare examen ecografi c.<br />
Folosirea diametrului antero-posterior ca singura măsură a dimensiunii AS<br />
nu reprezintă cu siguranţă o opţiune şi, ţinând cont de dovezile prognostice din<br />
studii multiple ca şi de existenţa unor valori prag bine defi nite, este în general<br />
recomandabilă măsurarea volumului AS 46 . Cea mai bună acurateţe şi cea mai<br />
largă validare pentru calculul volumului AS o are metoda arie-lungime biplan<br />
(din incidenţe apicale) 13 .<br />
Pe de altă parte, în practică, în cazurile în care nu se fac măsurători biplane<br />
şi atunci când AS nu are formă elipsoidală, este utilă măsurarea ariei (apical 4<br />
camere). În acest caz principala limită o constituie lipsa existenţei unor valori<br />
normale (şi respectiv a unor valori prag cu rol prognostic dovedit) derivate din<br />
studii populaţionale mari 46 .<br />
Bibliografi e<br />
1. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A. Prevalence, age distribution, and gender of<br />
patients with atrial fi brillation: Analysis and implications. Arch Intern <strong>Med</strong> 1995;155:<br />
469–473.<br />
2. Levy S, Breithardt G, Campbell RWF. Atrial Fibrillation: Current knowledge and recommendations<br />
for management. Eur Heart J 1998;19:1294–1320.<br />
3. Prystowsky EN, Benson DW, Fuster V. Management of patients with atrial fi brillation:<br />
A statement of Healthcare Professionals from the subcommittee on electrocardiography<br />
and electrophysiology, American Heart Association. Circulation 1996;93:1262–1277.<br />
4. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, Hanley FL, Karp RB. Left atrial anatomy.<br />
In: Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural<br />
History, Techniques, Results, and Indications (3rd edition), 2003. Ed Churchill-<br />
Livingstone.<br />
5. Nathan H, Eliakin M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins.<br />
Circulation 1966;34:412–422.<br />
6. Saito T, Wald K, Becker AE. Left atrial myocardial exten sion onto pulmonary veins in<br />
humans: anatomic observa tions relevant for atrial arrhythmias. J Cardiovosc Electrophysiol.<br />
2000;11:88S–894.
180 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
7. Allessie MA., Boyden A., Camm J., et al. Pathophysiology and Prevention of Atrial<br />
Fibrillation. Circulation. 2001;103:769.<br />
8. Schotten U, Neuberger HR, Allessie MA. The role of atrial dilatation în the domestication<br />
of atrial fi brillation. Prog Biophys Mol Biol. 2003 May;82(1-3):151–62.<br />
9. Knackstedt C, Visser L, Plisiene J, Zarse M, Waldmann M, Mischke K, Koch KC,<br />
Hoff mann R, Franke A, Hanrath P, Schauerte P. Dilatation of the pulmonary veins in<br />
atrial fi brillation: a transesophageal echocardiographic evaluation. Pacing Clin Electrophysiol.<br />
2003 Jun;26(6):1371–8.<br />
10. Pappone C, Oreto G, Rosanio S et al. Atrial electronatomic remodelling after circumferential<br />
radiofrequency pulmonary vein ablation. Circulation 2001;104:2539–2544.<br />
11. Prashanthan S, Morton JB, Davidson NC, Spence SJ, Jitendra K et al. Electrical<br />
Remodelling of the Atria în Congestive Heart Failure: Electrophysiological and Electroanatomic<br />
Mapping in Humans. Circulation; Sep 2003;108:1461–1468.<br />
12. Li D, Shinagawa K, Pang L, et al. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on<br />
the development of the atrial fi brillation substrate in dogs with ventricular tachypacinginduced<br />
congestive heart failure. Circulation. 2001;104:2608–2614.<br />
13. Lang RM , Bierig M, Devereux RB , et al. Recommendations for chamber quantifi cation.<br />
Eur J Echocardiogr 2006;7:79–108.<br />
14. Vaziri SM, Larson MG, Benjamin EJ, Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic<br />
atrial fi brillation: the Framingham Heart study. Circulation 1994;89:724–30.<br />
15. Benjamin EJ, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA, Levy D. Left atrial size and the<br />
risk of stroke and death: the Framingham Heart study. Circulation 995;92:835–41.<br />
16. Hiraishi S, DiSessa TG, Jarmakani JM et al. Two-dimensional echocardiographic assessment<br />
of left atrial size în children Am J Cardiol 1983;52: 1249–57.<br />
17. Popescu BA, Macor F, Antonini-Canterin F, et al. Left atrial remodeling after acute<br />
myocardial infarction (results of the GISSI-3 Echo SubStudy) Am J Cardiol 2004;93:<br />
1156–9.<br />
18. Pritchett AM, Jacobsen SJ, Mahoney DW, Rodeheffer RJ, Bailey KR, Redfi eld MM.<br />
Left atrial volume as an index of left atrial size: a population-based study. J Am Coll<br />
Cardiol 2003;41: 1036–1043.<br />
19. Khankirawatana B, Khankirawatana S, Porter T. How should left atrial size be reported?<br />
Comparative assessment with use of multiple echocardiographic methods. Am Heart J<br />
2004;147:369e74.<br />
20. Baczynska A, Lubinki T, Krolak S, Pisiak S, Zagozdzon P, Zapasnik A et al: Left atrial<br />
volume in patients with atrial fi brillation – Comparison of three methods of measurement:<br />
transthoracic echocardiography, endocardial catheter mapping and computed<br />
tomo graphy. Eur J Echocardiogr vol 5, suppl 1, dec 2004:S136/834.<br />
21. Keller AM, Gopal AS, King DL. Left and right atrial volume by freehand three-dimensional<br />
echocardiography: în vivo validation using magnetic resonance imaging. Eur J<br />
Echocardiogr 2000;1:55–65.<br />
22. Khankirawatana B, Khankirawatana S, Lof J, Porter TR. Left atrial volume determination<br />
by three-dimensional echocardiography reconstruction: validation and application of a<br />
simplifi ed technique. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:1051–6.<br />
23. Cozma D, Popescu BA, Lighezan D, et al. Left Atrial Remodeling: Assessment of Size<br />
and Shape to Detect Vulnerability to Atrial Fibrillation. Pacing and Clinical Electrophysiology<br />
(PACE) 2007;30:S147–S150.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 181<br />
24. Tenenbaum A, Motro M, Hod H, Kaplinsky E, Vered Z. Shortened Doppler-derived<br />
mitral A wave deceleration time: an important predictor of elevated left ventricular<br />
fi lling pressure. J Am Coll Cardiol. 1996;27(3):700-5.<br />
25. Rossvoll O, Hatle LK. Pulmonary venous fl ow velocities recorded by transthoracic<br />
Doppler ultrasound: relation to left ventricular diastolic pressures. J Am Coll Cardiol.<br />
1993;21(7):1687-96.<br />
26. Oki T, Fukuda N, Iuchi A, et al. Left atrial systolic performance in the presence of<br />
elevated left ventricular end-diastolic pressure: evaluation by transesophageal pulsed<br />
Doppler echocardiography of left ventricular infl ow and pulmonary venous fl ow velocities.<br />
Echocardiography 1996;13:23–32.<br />
27. Manning WJ, Leeman DE, Gotch PJ, et al. Pulsed Doppler evaluation of atrial mechanical<br />
function after electrical cardioversion of atrial fi brillation. J Am Coll Cardiol<br />
1989;13:617–623.<br />
28. Manning WJ, Silverman DI, Katz S, et al. Atrial ejection force: a noninvasive assessment<br />
of atrial systolic function. J Am Coll Cardiol 1993;22:221–225.<br />
29. Spencer KT et al Effects of aging on left atrial reservoir, conduit, and booster pump<br />
function: a multi-institution acoustic quantifi cation study. Heart 2001;85:272–277<br />
30. Zuccala G, Cocchi A, Lattanzio F, et al. Effect of age on left atrial function în patients<br />
with coronary artery disease. Cardiology 1994;85:8–13.<br />
31. Kitzman DW, Sheikh KH, Beere PA, et al. Age-related alterations of Doppler left ventricular<br />
fi lling indexes in normal subjects are independent of left ventricular mass, heart<br />
rate, contractility and loading conditions. J Am Coll Cardiol 1991;18:1243–1250.<br />
32. Cozma D, Pescariu S, Ionac A, Lighezan D, Dragulescu D, Mornos C, Stoica L,<br />
Dragulescu SI. Left atrial function using automatic border detection in patients with<br />
paroxystic atrial fi brillation and structurally normal heart. Eur J Echocardiogr 2004;<br />
vol. 5 suppl 1, S128, 802.<br />
33. Cabin HS, Clubb KS, Hall C, et al. Risk for systemic embolization of atrial fi brillation<br />
without mitral stenosis. Am J Cardiol 1990;65:1112–6.<br />
34. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics–2005 Update. Dallas,<br />
TX: American Heart Association, 2003.<br />
35. Barnes ME, Miyasaka Y, Seward JB, Gersh BJ, Rosales AG, Bailey KR, Petty GW, Wiebers<br />
DO, Tsang TS. Left atrial volume in the prediction of fi rst ischemic stroke in an<br />
elderly cohort without atrial fi brillation. Mayo Clin Proc. 2004 Aug;79(8):1008–14.<br />
36. Gottdiener JS, Kitzman DW, Aurigemma GP et al. Left Atrial Volume, Geometry and<br />
Function in Systolic and Diastolic Heart Failure of Persons ≥ 65 Years of Age (The<br />
Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 2006; 97:83–89.<br />
37. Gardin JM, McClelland R, Kitzman D, et al. M-mode echocardiographic predictors of<br />
six- to seven-year incidence of coronary heart disease, stroke, congestive heart failure,<br />
and mortality in an elderly cohort (the Cardiovascular Heart study). Am J Cardiol 2001;<br />
87:1051–7.<br />
38. Gerdts E, Oikarinen L, Palmieri V, et al. Correlates of left atrial size in hypertensive<br />
patients with left ventricular hypertrophy. Hypertension 2002;39:739–43<br />
39. Reed D, Abbott RD, Smucker ML, Kaul S. Prediction of outcome after mitral valve<br />
replacement in patients with symptomatic chronic mitral regurgitation. The importance<br />
of left atrial size. Circulation 1991;84:23–34.<br />
40. Rossi A, Tomaino M, Golia G, et al. Usefulness of left atrial size in predicting postoperative<br />
symptomatic improvement in patients with aortic stenosis. Am J Cardiol 2000;86:<br />
567–70.
182 / Grupul de lucru de Ecocardiografi e<br />
41. Giannuzzi P, Temporelli PL, Bosimini E, et al. Independent and incremental prognostic<br />
value of Doppler-derived mitral deceleration time of early fi lling in both symptomatic<br />
and asymptomatic patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1996;<br />
28:383–90.<br />
42. Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, et al. Left atrial volume as a morphophysiologic expression<br />
of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden.<br />
Am J Cardiol 2002;90:1284–9.<br />
43. Rossi A, Cicoira M, Zanolla L, et al. Determinants and prognostic value of left atrial<br />
volume in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2002;40:1425–30.<br />
44. Ammash NM, Seward JB, Bailey KR, et al. Clinical profi le and outcome of idiopathic<br />
restrictive cardiomyopathy. Circulation 2000;101:2490–6.<br />
45. Beinart R, Boyko V, Schwammenthal E, et al. Long-term prognostic signifi cance of left<br />
atrial volume in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44:327–34.<br />
46. Popescu BA. Atriul stâng ca predictor al prognosticului cardiovascular. Diametru, arie,<br />
sau volum? JACC-RO 2006;1(2):135–136.<br />
47. Tsang TSM, Abhayaratna WP, Barnes ME, et al. Prediction of cardiovascular outcomes<br />
with left atrial size. Is volume superior to area or diameter? J Am Coll Cardiol 2006;<br />
47:1018–23.<br />
48. Vasan RS, Levy D, Larson MG, Benjamin EJ. Interpretation of echocardiographic measu<br />
rements: a call for standardization. Am Heart J 2000;139:412–22.
GRUPUL DE LUCRU DE<br />
ARITMII, ELECTROFIZIOLOGIE ŞI<br />
DISPOZITIVE IMPLANTABILE
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 185<br />
MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ: MECANISME,<br />
STRATIFICARE DE RISC ŞI PREVENŢIE<br />
Gheorghe Andrei Dan*, Dan Dobreanu**, Dan Dominic Ionescu***<br />
* Spitalul Clinic Colentina, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Carol Davila“, Bucureşti<br />
** Centrul de Cardiologie Târgu Mureş, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie Târgu Mureş<br />
*** Centrul de Cardiologie Craiova, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie Craiova<br />
Aritmogeneza în moartea subită cardiacă<br />
Stratifi carea riscului de moarte subită cardiacă<br />
Prevenţia morţii subite cardiace<br />
Aritmogeneza în moartea subită cardiacă<br />
„Mors ubi gaudet securare vitam“<br />
Cu toate că moartea subită cardiacă suscită interesul publicului larg, dar şi<br />
medical prin încărcătura psihologică şi socială a acestui eveniment dramatic,<br />
ceea ce ar trebui să impresioneze este amploarea epidemiologică a fenomenului.<br />
Moartea subită cardiacă (MSC) reprezintă o problemă majoră de sănătate<br />
publică nu doar prin costurile şi urgenţa măsurilor de intervenţie (şansa de<br />
succes a acestora scade cu 10 procente pentru fi ecare minut scurs), dar şi prin<br />
amploarea fenomenului. Victimele MSC însumează semnifi cativ mai mult decât<br />
cele determinate de SIDA, cancerul de sân şi cancerul pulmonar la un loc, cu<br />
o fatalitate de 95% în lipsa defi brilatorului implantabil. În Statele Unite se<br />
înregistrează circa 1000 de MSC pe zi, şi evident, pentru un context patologic<br />
atât de malign, problema principală este cea a predicţiei. Din păcate, un dublu<br />
paradox limitează actualmente armamentariumul pe care îl avem la dispoziţie<br />
pentru a-i depista pe acei indivizi asupra cărora planează riscul MSC. Pe de o<br />
parte, vorbind în termeni relativi, procentual, proporţia cea mai mare de indivizi<br />
care devin victime ale MSC aparţine populaţiilor de mare risc cum sunt cele<br />
reprezentate de supravieţuitorii unui infarct de miocard, de cei care au o fracţie<br />
de ejecţie a ventriculului stâng sever diminuată, sau de cei care au supravieţuit<br />
unei tahicardii ventriculare sau unui episod anterior de oprire cardiacă survenit<br />
înafara spitalului. Pe de altă parte, vorbind în termeni numerici absoluţi, cele mai<br />
multe victime ale MSC se recrutează din populaţia de risc minor şi din populaţia<br />
generală pentru care nu avem instrumente valide, cost-efi ciente şi general acceptate<br />
de a depista gradul de susceptibilitate pentru MSC. După cum vom vedea în<br />
secţiunile următoare, chiar şi pentru populaţiile de risc înalt instrumentele de
186 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
stratifi care, de la cele mai simple la cele mai sofi sticate, sunt grevate de o limitare<br />
importantă: o capacitate de predicţie pozitivă modestă în ciuda unei capacităţi<br />
de predicţie negativă care se apropie de 100%. Această limitare are consecinţe<br />
care nu pot fi ignorate atunci când este vorba de măsuri terapeutice invazive, de<br />
înaltă tehnicitate şi costisitoare. Utilizarea în combinaţie, după algoritmi atent<br />
evaluaţi, a diferitelor mijloace şi criterii de evaluare şi stratifi care a riscului poate<br />
optimiza predicţia fără, însă, să desfi inţeze obstacolul menţionat. Difi cultăţile<br />
în predicţia riscului provin din caracterul complex şi dinamic al MSC. Moartea<br />
subită cardiacă reprezintă un fenotip comun în declanşarea căruia contribuie<br />
multifactorial şi dinamic alterări ale genomului, mecanismele proteice, factorii<br />
de mediu şi elemente fl uctuente temporal cu rol de declanşator (Figura 1).<br />
Figura 1. Determinismul morţii subite cardiace (după Chugh, HRS 2004).<br />
Este evident că dacă există mecanisme diferite pentru MSC, atât în ceea ce<br />
priveşte cantitatea, cât şi calitatea factorilor incriminaţi, vor exista şi probabilităţi<br />
diferite de predicţie a riscului în funcţie de instrumentele folosite pentru aceasta.<br />
De aici rezultă necesitatea cunoaşterii în intimitate a mecanismelor care duc la<br />
MSC începând cu parametrul vulnerabil caracteristic pentru fi ecare populaţie la<br />
risc în parte şi terminând cu calea comună care conduce la evenimentul fi nal.<br />
Monitorizarea Holter a victimelor MSC, efectuată de Bayes de Luna şi colaboratorii<br />
la sfârşitul deceniului opt al secolului 20, a demonstrat că MSC este de<br />
natură aritmică şi că în peste 80% din cazuri moartea subită este declanşată de<br />
o formă de tahicardie ventriculară. Mecanismul declanşării tahicardiei ventri -<br />
culare presupune o subtilă interrelaţie critică între trei factori: substratul electrofi<br />
ziologic, modulatori tranzitorii ai acestuia şi aritmii spontane; fi ecare dintre<br />
aceşti factori poate fi caracterizat în detaliu (Figura 2).
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 187<br />
Figura 2. Mecanismul lanţului fi nal, comun al MSC: evenimentul fi nal este rezultatul interrelaţiei<br />
celor trei „mase critice“: substratul electrofi ziologic, modulatorii temporari şi aritmiile spontane.<br />
Ipoteza extrasistolelor ca declanşator al aritmiei maligne a fost minuţios cercetată,<br />
discutată şi disputată mai ales la populaţia de risc reprezentată de pacienţii<br />
cu infarct miocardic în antecedente. Din păcate, ea a dus şi la suprasimplifi carea<br />
şi eludarea altor mecanisme complexe incriminate în declanşarea şi întreţinerea<br />
aritmiei maligne. Monitorizarea continuă, fi e ambulatorie, fi e în unităţile coronariene,<br />
relevă adesea tabloul comun al extrasistolei ventriculare urmate de<br />
tahi cardie ventriculară care fi nalmente degenerează în fi brilaţie ventriculară.<br />
Această secvenţă nu este, totuşi, o explicaţie pentru mecanismul iniţierii tahicardiei<br />
ventriculare şi nici pentru mecanismul degenerării acesteia în fi brilaţie<br />
ven tri culară sau pentru menţinerea stabilă a acesteia din urmă. Mai mult decât<br />
atât, studiul CAST a demonstrat că scăderea numărului de extrasistole ven tricu<br />
lare prin medicamente antiaritmice înalt efi ciente nu este capabilă să diminueze<br />
riscul de moarte aritmică. Ipoteza extrasistolelor mai este tulburată şi de<br />
o realitate cifrică năucitoare: dacă acceptăm că la un pacient cu 2 extrasistole<br />
pe minut (o frecvenţă mai mult decât obişnuită la un bolnav cu risc mediu)<br />
numărul de extrasistole pe un an este de aproximativ un milion, atunci se naşte<br />
întrebarea de ce MSC survine cu o periodicitate de luni-ani şi nu de minute ? Cu<br />
alte cuvinte ce face o anumită extrasistolă mai specială în şirul unui milion ?! Nu<br />
există decât o posibilă explicaţie pentru această „întâmplare“: natura dinamică<br />
a modifi cării electrofi ziologice a substratului. Şi ce anume din caracteristicile<br />
electrofi ziologice face substratul vulnerabil pentru aritmii? Deşi există mai multe<br />
mecanisme aritmogenice, reintrarea este probabil unul dintre cele mai importante.<br />
Desigur, reintrarea cu obstacol anatomic (fi x) nu poate explica satisfăcător caracterul<br />
dinamic al aritmiei responsabile de MSC. Dimpotrivă, reintrarea de tip
188 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
funcţional (fără obstacol anatomic) este capabilă să explice caracterul dinamic<br />
amintit. Mai multe mecanisme de reintrare funcţională au fost descrise, implicând<br />
grade diferite de complexitate: reintrarea anizotropică, reintrarea prin curbatura<br />
undei spirale ş.a. Unul dintre mecanismele fundamentale, care convine poate<br />
cel mai bine pentru explicaţia caracterului „capricios“ al reintrării implicate în<br />
mecanismul MSC, este dispersia transmurală a repolarizării. Cu mulţi ani în<br />
urmă, într-un concept mai mult fi lozofi c decât ritmologic, Leo Schamroth atrăgea<br />
atenţia asupra riscului de dezordine electrofi ziologică care poate fi generat prin<br />
alăturarea unor zone „nepotrivite“ electrofi ziologic; din această perspectivă<br />
miocardul poate să fi e “in-phase” sau “out-of-phase” după cum zone adiacente<br />
sunt „potrivite“ sau nu pentru excitabilitatea şi conductibilitatea normale. Deşi<br />
în mod normal structurile miocardice adiacente sunt „potrivite“ pentru a prelua<br />
şi conduce sincron excitaţia, totuşi, între ele există diferenţe în ceea ce priveşte<br />
durata potenţialului de acţiune, dar fără consecinţe electrofi ziologice; aceste<br />
dife renţe sunt determinate de reprezentarea ionică diferită a curenţilor ionici în<br />
diferite structuri (Figura 3).<br />
Figura 3. Heterogenitatea electrofi ziologică a miocardului; sunt prezentaţi diferiţi curenţi ionici<br />
şi reprezentarea lor în ventriculul stâng (VS), drept (VD) epicard, zona medio-miocardica (M) şi<br />
endocard (după Zipes D., Electrophysiology, 2004).<br />
În condiţii patologice are loc o remodelare electrică care interesează selectiv<br />
anumite canale ionice în funcţie de procesul patologic care iniţiază remodelarea.<br />
Spre exemplu, hipertrofi a şi dilataţia ventriculară determină scăderea densităţii<br />
curenţilor de potasiu (IK1, IKs) şi a curentului tranzitor extern (ITO), dar creşterea
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 189<br />
curentului indus de schimbătorul sodiu-calciu (NCX) şi, eventual, şi a celui de<br />
sodiu (INa). Efectul fi nal este scăderea curentului net repolarizant şi, în consecinţă,<br />
prelungirea duratei potenţialului de acţiune (DPA). Această prelungire nu este<br />
omogenă în miocard, ci afectează predominant zonele natural susceptibile, de<br />
exemplu celulele M (zona medio-miocardică) unde natural curenţii repolarizanţi<br />
erau mai puţin reprezentaţi. Numeroase studii au confi rmat existenţa unui semnifi<br />
cativ gradient de repolarizare între zonele învecinate în cazul prelungirii prin<br />
remodelare electrică a DPA. Prelungirea DPA nu are semnifi caţie doar prin<br />
augmentarea dispersiei transmiocardice a repolarizării şi crearea stării de out-of -<br />
phase, dar ea favorizează apariţia unor oscilaţii ale potenţialului de membrană de<br />
tipul postdepolarizărilor precoce care servesc ca declanşator al aritmiilor maligne<br />
reintrante. Stimularea beta-adrenergică augmentează dispersia repolarizării favorizând<br />
condiţiile de reintrare. Aceasta se realizează prin evocarea unui răs puns<br />
propagat în structuri adiacente nonrefractare; dispersia de repolarizare fi ind atât<br />
circumferenţială, cât şi transversală, reintrarea generată este spaţial com ple xă.<br />
Fenomenul a fost descris de C. Antzelevitch sub numele de „reintrare de faza 2“<br />
(după indicativul porţiunii alungite critic a potenţialului de acţiune) pe pre parat<br />
miocardic izolat şi confi rmat şi în boli monogenice care au ca expresie feno ti pică<br />
creşterea dispersiei de repolarizare (sindromul Brugada) – Figura 4.<br />
Figura 4. Dispersia transmurală a repolarizării şi mecanismul iniţierii reintrării de faza 2. În fi gura<br />
din dreapta jos săgeata groasă indică stimularea de vecinătate a unei zone cu DPA scăzute de<br />
către o zonă cu DPA crescută.
190 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
În producerea reintrării funcţionale elementul crucial este reprezentat de<br />
blocul funcţional unidirecţional, adică zone momentan inexcitabile prin frontul<br />
de excitaţie, dar care pot fi recaptate ulterior din direcţie inversă, în momentul<br />
când şi-au recăpătat excitabilitatea; cum DPA este măsura excitabilităţii, devine<br />
evident că dispersia de repolarizare este prin ea însăşi o excelentă premiză de<br />
reintrare. Zonele de bloc sunt cruciale şi pentru degenerarea tahicardiei ventriculare<br />
monomorfe în fi brilaţie ventriculară. Tahicardia monomorfă regulată este<br />
generată de un front de undă spiral, stabil. În momentul când acesta întâlneşte<br />
zone de bloc, se sparge precum un val în unde fi ice; această fragmentare accentuează<br />
inomogenitatea şi creează condiţii pentru perpetuarea fragmentării, cu<br />
obţinerea în fi nal a mii de unde „fi ice“ instabile. Fenomenul de „spargere“ a undei<br />
de excitaţie prin existenţa unei zone locale de bloc în faţa undei (wavebreak)<br />
este, aşadar, esenţial pentru degenerarea tahicardiei şi menţinerea fi birilaţiei<br />
ventriculare (Figura 5).<br />
Figura 5. Fenomenul de wavebreak şi generarea fi brilaţiei ventriculare.<br />
Fenomenul de fragmentare al undei de activare are un determinism plurifactorial<br />
în care sunt cuprinse cauze de heterogenitate pasivă, ca şi de instabilitate<br />
dinamică:
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 191<br />
Factori de heterogenitate pasivă Factori de instabilitate dinamică<br />
- Anatomici - Restituţia electrică / Alternanţa PA<br />
o anisotropie - Dinamica calciului<br />
o alterarea conductanţei GJ o Curentul ICaL<br />
o cicatrici o NCX<br />
o fi broză o Curenţi activaţi de Ca<br />
o macrostructuri o Dinamica Ca-RS<br />
o torsiune fi bre - Memoria cardiacă<br />
o neoinervaţie simpatică - Curenţi difuzivi<br />
- Electrofi ziologici<br />
o gradient transmural DPA<br />
o reducerea amplitudinii PA<br />
o remodelare electrică<br />
o remodelare neurală<br />
o medicamente<br />
- canalopatii genetice<br />
GJ: gap jonction; DPA: durata potenţialului de acţiune (PA); RS: reticul sarcoplasmic.<br />
Unul dintre cele mai subtile mecanisme, controversat şi insufi cient lămurit,<br />
care poate explica năucitoarea instabilitate dinamică care stă la baza aritmiilor<br />
ventriculare maligne, este alternanţa potenţialelor de acţiune. În secţiunile următoare<br />
vom vedea cum în clinică, alternanţa undelor T (mai ales determinată<br />
în domeniul microvoltajului) este tot mai frecvent asociată pozitiv riscului de<br />
fi brilaţie ventriculară. La cealaltă extremă, un lung şir de studii experimentale<br />
şi modele matematice leagă alternanţa DPA de iniţierea reintrării spirale. Istoria<br />
legăturii între alternanţa electrică şi prognosticul sever este foarte veche: în 1872<br />
Traube publică prima relatare despre alternaţă (sub forma pulsului) la un pacient<br />
cu cardiomiopatie alcoolică, care decedează subit la 2 luni. În 1910 celebrul<br />
Thomas Lewis aduce prima dovadă de alternanţă electrică sub forma alternanţei<br />
de undă T. Mecanismul rămâne mult timp obscur până când la sfârşitul deceniului<br />
şapte al secolului 20 alternanţa electrică este legată de fenomenul de restituţie.<br />
Există o interdependenţă între DPA şi durata intervalului diastolic precedent.<br />
Această legătură are un substrat adaptativ: DPA trebuie să se scurteze cu creşterea<br />
frecvenţei pentru a permite umplerea diastolică şi un fl ux coronarian satisfăcător.<br />
Dependenţa DPA de intervalul diastolic (ID) precedent este defi nită ca restituţie.<br />
O curbă poate fi creată descriind variaţia DPA în funcţie de ID precedent (curba<br />
de restituţie). Durata potenţialului de acţiune nu este dependentă doar de DI<br />
precedent, ci şi de alţi factori cum ar fi stimularea precedentă; orice alt mecanism<br />
diferit de ID care determină durata potenţialului de acţiune este defi nit sub<br />
numele de „memorie“. Alternanţa poate fi explicată grafi c, relativ simplu, prin<br />
intermediul curbei de restituţie, pe baza jocului voltaj-timp (Figura 6).
192 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
Figura 6. Curba de restituţie şi alternanţa duratei potenţialului de acţiune (explicaţii în text).<br />
Curba de restituţie (curba A în Figura 6) reprezintă relaţia între DPA şi ID<br />
precedent pentru un anumit ciclu de bază (BCL, 150 msec în exemplul nostru).<br />
In acelaşi timp, la orice BCL există o relaţie reciprocă între DPA şi ID (BCL=<br />
DPA+ID); această relaţie poate fi reprezentată printr-o dreaptă (B în Figura 6).<br />
Pentru un ciclu bazal dat, cele două curbe se intersectează într-un punct „de echilibru“.<br />
Comportamentul DPA este diferit după cum panta la acest punct de echilibru<br />
este mai mare sau mai mică decât 1. În cazul când aceasta este mai mare ca<br />
1 (jos în Figura 6), orice fl uctuaţie întâmplătoare a ID (de exemplu scăderea imperceptibilă<br />
a acestuia, marcată cu săgeată în Figura 6) va atrage adaptarea succesivă<br />
a DPA (linia A în Figura 6); noua DPA va atrage, la frecvenţa dată, adaptarea ID<br />
(linia B în Figura 6). Aceasta va atrage corespunzător adaptarea DPA (linia C în<br />
Figura 6) şi aşa mai departe. După câteva oscilaţii, alternanţa DPA se va stabiliza<br />
(Figura 6, dreapta jos), indicând instabilitatea punctului de echilibru. Pe de altă<br />
parte, dacă panta este mai mică decât 1, alternanţa va fi tranzitorie şi după câteva<br />
oscilaţii se va reveni la punctul de echilibru. Din punct de vedere spaţial, zonele<br />
adiacente se pot comporta concordant din punct de vedere al alternanţei, adică cu<br />
o secvenţă identică lung-scurt sau scurt-lung, sau discordant, adică cu secvenţe<br />
diferite (Figura 7).
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 193<br />
Figura 7. Alternanţa concordantă şi discordantă. În stânga zonele proximale (p) şi distale (d)<br />
au acelaşi tip de alternanţă (lung-scurt), ceea ce face să nu existe o dispersie spaţială a DPA<br />
(fenomen indicat prin octogoanele inferioare, colorate omogen: gri pentru durata lungă a DPA<br />
şi alb pentru durata scurtă). În dreapta există o discordanţă de alternanţă: scurt-lung proximal<br />
şi lung-scurt distal; acestă discordanţă induce dispersia DPA, indicată prin neomogenitatea<br />
de colorare a octogoanelor din josul fi gurii (păstrând culoarea albă pentru scurt şi gri pentru<br />
lung). Cele două zone discordante (out-of-phase) sunt separate de o zonă (zonă nodală- N) fără<br />
alternanţă, dar cu cel mai mare gradient al potenţialului de acţiune.<br />
Alternanţa concordantă este puţin aritmogenică, deoarece nu există dispersie<br />
a DPA şi, respectiv, repolarizării. Alternanţa discordantă este intens aritmogenă<br />
datorită gradientului electric creat. Regiunea nevralgică este cea nodală (N în<br />
Figura 7) la limita dintre cele două regiuni discordante, deoarece aici, deşi nu<br />
există alternanţă, datorită gradientului electric abrupt există riscul producerii<br />
blocului funcţional.<br />
În Figura 8 este ilustrat mecanismul acestui tip de bloc funcţional. În fi gura de<br />
sus sunt prezentate cinci zone cu alternanţă a potenţialului de acţiune: în timp<br />
ce în zonele A şi E alternanţa este concordantă (lung-scurt şi respectiv scurtlung),<br />
în zonele B, C şi D alternanţa este discordantă cu diferite distribuţii ale<br />
discordanţei. Distribuţia neomogenă a DPA şi a intervalului diastolic fac ca, în<br />
timp, conducerea să nu se mai poată face 1:1, prin reducerea practic la 0 a intervalului<br />
diastolic după un potenţial de acţiune lung (L); în Figura 8, jos, în partea<br />
dreaptă a traseului apare blocul 2:1 distal (reprezentat prin puncte).
194 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
Figura 8. Alternanţa discordantă şi blocul funcţional (explicaţii în text). L = lung; s = scurt; • =<br />
blocare. După Fox J.J. et al., Circulation Research, 2002.<br />
Figura 9. Mecanismul reintrării funcţionale induse de alternanţa discordantă (explicaţii în text).
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 195<br />
Prezenţa blocului funcţional este, aşa cum am mai arătat, o premiză pentru<br />
producerea reintrării. În Figura 9 un extrastimul (asterix) nu poate penetra linia<br />
nodală (LN) în conducere anterogradă (A), dar zona poate fi recaptată retrograd<br />
de transmiterea aceluiaşi impuls prin conducerea laterală (B), generând o reintrare<br />
cu aspectul cifrei 8 (formă de reintrare demonstrată clasic în tahicardiile ventriculare).<br />
În miocardul patologic, cu o heterogenitate funcţională nativă importantă,<br />
reintrarea poate fi iniţiată chiar de o bătaie sinusală, nefi ind nevoie de o extrasistolă<br />
pentru a demasca heterogenitatea indusă de alternanţă. În acest fel poate<br />
fi explicat caracterul spontan recurent (incesant) al tahicardiilor maligne pe cord<br />
alterat structural.<br />
Mecanismul ionic al alternanţei nu este nici simplu şi nici perfect elucidat.<br />
Un rol major îl are dinamica ciclică a calciului intracelular. Într-adevăr, relaţia<br />
calciu intracelular- DPA este biunivocă: DPA determină amplitudinea tranzitorie<br />
a calciului intracelular (Cai) şi, la rândul ei, aceasta determină durata potenţialului<br />
de acţiune prin intermediul curentului de calciu mediat prin canalele L ca şi<br />
prin a schimbătorul sodiu-calciu (NCX). In măsura în care potenţialul de acţiune<br />
alternează, amplitudinea Cai alternează şi invers; alternanţa DPA şi Cai poate fi<br />
în fază sau în antifază. Deşi cele două procese par indisolubil legate, cercetări<br />
recente au demonstrat că alternanţa Cai poate avea loc şi fără alternanţa DPA.<br />
Fluxul normal de calciu este prezentat în Figura 10. Calciul intrat în celulă prin<br />
intermediul curentului de calciu mediat de canalele L (iCa) determina eliberarea<br />
„eruptivă“ a calciului din reticulul sarcoplasmic (SR), mediată de receptorii de<br />
ryanodină (RyR). Calciul intracitoplasmatic mediază contracţia, după care este<br />
eliberat din interiorul celulei pe două căi: este recaptat în SR prin intermediul<br />
sistemului ATP-ază dependentă de calciu (SERCA)- fosfolamban (PLB), sistem<br />
afl at sub infl uenţa beta-stimulării (via protein kinaza A), iar pe de altă parte este<br />
eliminat din celulă prin schimbătorul ionic sodiu-calciu (NCX); activarea acestuia<br />
determină prin intrarea sodiului în celulă, un curent tranzitoriu intracelular – Iti<br />
(implicat în geneza postdepolarizărilor tardive). Pe de altă parte, Cai are un efect<br />
inhibitor asupra iCaL, exercitându-se în acest fel un feed-back negativ.<br />
Modularea amplitudinii Cai de către DPA (prin intermediul iCa) este pozitivă:<br />
cu cât DPA este mai mare, cu atât amplitudinea tranzitorie a Cai este mai mare.<br />
Modu larea DPA de către Cai poate fi pozitivă sau negativă: creşterea Cai poate<br />
deter mina creşterea DPA pe seama platoului, prin intermediul ITI, sau poate<br />
deter mina scăderea DPA dacă inhibiţia iCa prevalează. Mecanismul propriu care<br />
con duce la instabilitatea dinamică şi, respectiv, variaţia ciclică a Cai a fost elucidat<br />
de curând şi este legat de interdependenţa dintre captarea şi respectiv elibera<br />
rea calciului în reticulul sarcoplasmic. Cum mărimea intervalului diastolic<br />
este critică pentru producerea alternanţei şi cum iCa este critic pentru dinamica
196 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
DPA şi ID, inhibiţia curentului de calciu ar putea duce la echilibrarea chineticii<br />
calciului şi în consecinţă la anularea alternanţei (Figura 11).<br />
Figura 10. Dinamica calciului – explicaţii în text.<br />
Figura 11. Scăderea curentului de calciu poate duce la anularea instabilităţii DPA şi ID cu<br />
dispariţia consecutivă a alternanţei.<br />
Mai multe studii pe modele matematice şi experimentale tind să confi rme<br />
această ipoteză. Inhibiţia curentului de calciu poate duce la aplatizarea curbei de<br />
restituţie în limitele intervalului diastolic al fi brilaţiei ventriculare şi pin aceasta<br />
la desfi inţarea blocului funcţional şi, în consecinţă, a condiţilor de wavebreak<br />
(Figura 12).
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 197<br />
Figura 12. Scăderea cu 50% a iCa duce la aplatizarea curbei de restituţie pentru intervalul diastolic<br />
al fi brilaţiei ventriculare (FV). În consecinţă (medalion, dreapta) condiţiile de wavebreak (sus)<br />
sunt anulate şi se revine la unda spirală ordonată a tahicardiei monomorfe (jos). După Weiss J.N,<br />
HRS 2005.<br />
Figura 13. Concepţie unitară ilustrând contribuţia alternanţei electrice, a dispersiei de repolarizare<br />
şi a modifi cărilor structurale în geneza aritmiilor maligne; heterogenitatea fi ziopatologică duce<br />
la fragmentarea undei de excitaţie (wavebreak) cu degenerare în fi brilaţie ventriculară (dacă nu<br />
există bariere structurale) sau în tahicardii complexe, atunci când barierele structurale contribuie<br />
la fragmentare. După Walker ML, Rosenbaum DS, Cardiovascular Research, 2003.
198 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
Mecanismele aritmogenice discutate au o contribuţie majoră în geneza tahicardiilor<br />
ventriculare maligne sau în degenerarea tahicardiilor stabile în fi bri laţie<br />
ventriculară. Totuşi ele nu sunt exclusive, alte mecanisme – cunoscute sau necunoscute<br />
– participă complementar, în proporţie mai mare sau mai mică, la geneza<br />
unui puzzle complex cu fi nal dramatic. Ele arată doar cum, în anumite condiţii şi<br />
în prezenţa unui substrat alterat structural (la nivel molecular, celular sau tisular),<br />
fenomene „fi ziologice“ şi adaptative se transformă în mecanisme fi ziopatologice<br />
maladaptative (Figura 13).<br />
Cunoaşterea în detaliu a mecanismelor implicate în geneza morţii subite cardiace<br />
are o conotaţie mult mai largă decât purul academism; implicaţiile se extind<br />
la depistarea populaţiilor la risc, la găsirea algoritmului optim de stratifi care individuală<br />
de risc şi la posibilitatea indicării ştiinţifi ce a unei terapii preventive<br />
optime şi individualizate. Cu alte cuvinte, o aplicare perfectă a adagiului latin<br />
pe cât de simplu pe atât de înţelept: „Finis origine pendet“ (sfârşitul depinde<br />
(mereu) de început).<br />
Bibliografi e selectivă<br />
1. Antzelevitch C. Cardiac repolarization. The long and short of it. Europace, 2005; 7:<br />
S3-S9.<br />
2. Arking DE, Chugh SS, Chakravarti A et al. Genomics in Sudden Cardiac Death Circ<br />
Res, 2004; 94:712-723.<br />
3. Chen LS, Zhou S, Fishbein MC. New Perspectives on the Role of Autonomic Nervous<br />
System in the Genesis of Arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol, 2007;18:123-127.<br />
4. Dan GA. Tahicardii idiopatice ventriculare maligne: de la mecanismul genetic şi molecular<br />
la cel celullar. In Progrese in Cardiologie, 2002, red. L.Gherasim; 265-285.<br />
5. Fox JL,Riccio ML, Fei Hua et al. Spatiotemporal Transition to Conduction Block in<br />
Canine ventricle. Circ Res. 2002;90:289-296.<br />
6. Franz MR. The electrical restitution curve revisited: steep or fl at slope-which is the<br />
better. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:S140–S147.<br />
7. Gan-Xin Yan,Lankipalli RS, Burke JF et al. Ventricular Repolarization Components on<br />
the Electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 2003;42:401–9.<br />
8. Harris DM, Mills GD, Chen X. Alterations in early action potential repolarization<br />
causes localized failure of sarcoplasmic reticulum Ca release. Circ Res, 2005; 96: 543-<br />
550.<br />
9. Laurita KR, Rosenbaum DS. Restitution, Repolarization and Alternans as Arrhythmogenic<br />
Substrate. In Zipes DP, Jalife J, Cardiac Electrophysiology, 2004; 232-241.<br />
10. Mohamed U, Napolitano C, Priori S. Molecular and Electrophysiological Bases of<br />
Cate cholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophy siol,<br />
2007;18:1-7.<br />
11. Nash MP, Mourad A, Clayton RH et al. Evidence for Multiple Mechanisms in Human<br />
Ventricula Fibrillation. Circulation. 2006;114:536-542.<br />
12. Nattel S, Maguy A, Le Bouter S et al. Arrhythmogenic Ion-Channel Remodeling in the<br />
Heart: Heart Failure, Myocardial Infarction and Atrial fi brillation. Physiol Rev 2007;<br />
87:425-456.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 199<br />
13. Pruvot E, Katra RP, Rosenbaum DS,et al. Calcium cycling as mechanism of repolarization<br />
alternans onset in intact heart. Circulation, 2002; 106: 191-192.<br />
14. Sarkozy A, Brugada P. Sudden Cardiac Death and Inherited Arrhythmia Syndromes. J<br />
Cardiovasc Electrophysiol, 2005; 16: S8-S20.<br />
15. Scheinman MM, Keung E. The Year in Clinical Cardiac Electrophysiology. J Am Coll<br />
Cardiol, 2007;49: 2061-2069.<br />
16. Shiferaw Y, Sato D, Garfi nkel A et al. Spatially discordant alternans in cardiac tissue:<br />
the role of calcium cycling. Heart Rhythm, 2005; 2:S58.<br />
17. Shiferaw Y, Watanabe M, Garfi nkel A et al. Model of intracellular calcium ycling in<br />
ventricular myocites. Biophys J,2003;85: 3666-3686.<br />
17. Siddiquia A,Kowey PR. Sudden death secondary to cardiac arrhythmias: mechanisms<br />
and treatment strategies. Curr Opin Cardiol, 2006; 21:517–525.<br />
18. Walker ML, Rosenbaum DS. Repolarization alternans: implications for the mechanism<br />
and prevention of sudden cardiac death. Cardiovascular Research 2003; 57:599-614.<br />
19. Weiss JN, Karma A, Shiferaw Y et al. From Pulsus to Pulsless:The Saga of Cardiac<br />
Alternans. Circ Res. 2006;98:1244-53.<br />
STRATIFICAREA RISCULUI DE MOARTE<br />
SUBITĂ CARDIACĂ<br />
Moartea subită, şi mai ales moartea subită cardiacă aritmică (MSCA) – parte<br />
din mortalitatea cardiacă în termeni globali, este în continuare în centrul aten ţiei<br />
a numeroşi cercetători în scopul identifi cării cu cât mai mare acurateţe a celor<br />
afl aţi la risc şi în vederea găsirii celor mai efi ciente metode de prevenţie. Preocupările<br />
privind MSCA sunt justifi cate din cauza ponderii sale mari – de 75-80%<br />
din totalul cazurilor de moarte subită şi prin prisma suprapunerii cvasitotale cu<br />
riscul aritmic ventricular. În plus, se ştie în prezent că numai 20-30% dintre<br />
pacien ţii care au un defi brilator implantat benefi ciază cu adevărat de prezenţa<br />
acestuia, ceea ce creează şi o problemă de efi cienţă economică. Din păcate, chiar<br />
în condiţiile actuale de mare complexitate a investigaţiei moderne, în-afara evaluării<br />
standard obligatorii (anamneză şi antecedente personale, antecedente familiale,<br />
ECG standard, probă de efort, ECG Holter, ecocardiogramă şi alte explorări<br />
imagistice mai complexe), nici Ghidul 2006 al ESC/ACC/AHA nu conţi ne<br />
recomandări de clasă I pentru explorările şi tehnicile ECG mai sofi sticate sau<br />
pentru o strategie de evaluare şi stratifi care a riscului aritmic şi de moarte subită 1<br />
din foarte multe motive, între care unul de prim ordin este insufi cienta sensibilitate<br />
a explorărilor accesibile în prezent. Strategia generală a stratifi cării riscului de<br />
MSCA are ca punct de plecare diagnosticul substratului cardiac patologic şi are<br />
două variante de abordare practică. Una de predicţie pozitivă care este nesatis-
200 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
făcă toare din cauza slabei sensibilităţi a explorărilor utilizate şi una de predicţie<br />
nega tivă, acceptabilă, care se bazează în primul rând pe explorările care au<br />
valoare predictivă negativă foarte mare. Ca expresie a caracteristicilor acestor<br />
două strategii, în Ghidul ESC/ACC/AHA singura recomandare de evaluare de<br />
clasă IIa este stabilită pentru microalternanţa undei T, celelalte investigaţii şi<br />
tehnici (ECG cu mediere de semnal ventricular, variabilitatea ritmului sinusal,<br />
sensibilitatea barorefl exă şi turbulenţa cardiacă) având recomandări de clasă IIb.<br />
Locul exact al acestora în strategiile de evaluare a riscului aritmic rămâne încă<br />
o chestiune de viitor.<br />
O mare parte din cercetările dedicate acestui subiect nu s-a ocupat în mod<br />
specifi c şi strict de stratifi carea riscului de MSCA, ci de stratifi carea riscului<br />
general de mortalitate la pacienţii cu diverse suferinţe cardiace şi, mai ales, la cei<br />
după un infarct miocardic (IM). Din acest motiv, unele din strategiile curente de<br />
evaluare, cu referire la o anumită investigaţie cu rezultat semnifi cativ, sunt larg<br />
cuprinzătoare şi, deci, nespecifi ce ca predicţie privind tipul de mortalitate, dar<br />
includ şi riscul de MSCA. Elementul specifi c care se suprapune aproape exact<br />
peste stratifi carea riscului de MSCA este evaluarea riscului aritmic ventricular,<br />
iar aceasta se face în funcţie de substrat.<br />
Având în vedere complexitatea problemei, precum şi existenţa ghidului<br />
men ţio nat mai sus, prezentarea care urmează se referă la actualităţile din domeniu<br />
şi la unele perspective ce par a se prefi gura, fără a mai relua noţiunile bine<br />
cunoscute şi larg accesibile tuturor celor interesaţi, cu amănunte tehnice şi detalii<br />
de semnifi caţie statistică. O menţiune specială doar pentru microalternanţa undei<br />
T care are cea mai mare valoare predictivă negativă, apre ciată aproape monoton<br />
de către toţi autorii la 99%, ceea ce include această explorare în strategia de<br />
stratifi care bazată pe predicţia negativă, dar cu speranţe şi pentru o bună predicţie<br />
pozitivă, utilă în alegerea terapiei cu defi brilator implan tabil.<br />
Dinamica intervalului QT<br />
Dinamica intervalului QT (QT interval dinamicity – QTD), evaluată pe înregistrări<br />
ECG Holter, se referă la adaptarea repolarizării ventriculare la variaţiile<br />
ciclului sinusal şi se cuantifi că prin corelaţia de regresie liniară dintre intervalul<br />
QT şi ciclul RR (relaţia QT/RR), panta acestei regresii (QT/RR slope), varianţa<br />
QT în timp (QTV exprimată în ms) şi indexul QTV (QTVI exprimat ca raportul<br />
logaritmic între QTV şi SDNN – parametru al variabilităţii ritmului sinusal).<br />
Baza fi ziopatologică a evaluării QTD constă în riscul aritmic determinat de<br />
infl uenţele mai multor factori patologici locali cardiaci şi generali vegetativi sau<br />
de altă natură asupra interrelaţiilor complexe dintre durata ciclului sinusal şi
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 201<br />
intervalul QT. În mod fi ziologic, adaptarea duratei QT la variaţiile ritmului nu<br />
se face instantaneu, ci după un timp mediu de circa 150 de secunde (în condiţii<br />
de ritm atrial impus extrinsec), întârziere numită histerezis, cu largi variaţii interindividuale<br />
şi intraindividuale. Variaţiile QT bătaie-cu-bătaie în funcţie de variaţiile<br />
RR sunt foarte greu de măsurat, atât din motive tehnice, cât şi din cauza<br />
inexis tenţei unor valori normale.<br />
Parametrul pantă QT/RR mai abruptă (care înseamnă o hipercorecţie a repolarizării,<br />
cu posibilitatea de intervale QT extrem de lungi în cursul unor periode de<br />
bradicardie) s-a dovedit semnifi cativ ca factor de risc de deces aritmic în analiza<br />
pacienţilor din trialul EMIAT, iar medianele normalizate ale QTV şi QTVI au<br />
fost semnifi cativ mai mari la pacienţii cu aritmii ventriculare maligne din studiul<br />
MADIT-II. Panta QT/RR mare s-a dovedit a fi un bun predictor de risc de MSCA<br />
post-IM şi în studiul GREPI (GRoupe d’Etude du Prognostic de l’Infarctus du<br />
myo carde), de risc de mortalitate la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă în trialul<br />
MUSIC (MUerte Subita en Insufi ciencia Cardiaca) şi la cei cu intervenţii de<br />
revas cularizare coronariană, cu valori înalt semnifi cative statistic.<br />
Evaluarea QTD nu a fost standardizată pentru practica curentă din cauza<br />
difi cultăţilor tehnice de măsurare cu acurateţe a intervalului QT (şi a punctului de<br />
pe traseul electric pentru sfârşitul undei T) pe înregistrările ECG Holter precum<br />
şi din cauza amintitelor largi variaţii inter- şi intraindividuale ale parametrilor<br />
cer cetaţi.<br />
Capacitatea de decelerare<br />
Capacitatea de decelerare (deceleration capacity – DC), cuantifi cată printr-o<br />
metodă specială de analiză a înregistrărilor ECG Holter, evaluează modularea<br />
vegetativă a ritmului sinusal într-un mod diferit faţă de parametrii de variabilitate<br />
a frecvenţei cardiace. Rezultatele se exprimă în milisecunde (ms) şi se clasifi că<br />
în DC 0 (>4,5 ms), DC 1 (2,5-4,5 ms) şi DC 2 (
202 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
Figura 1. Aspectul grafi c al capacităţii de decelerare rezultat din medierea intervalelor RR centrate<br />
faţă de referinţa fl otantă (courtesy Georg Schmidt, 2007).<br />
Variabilitatea amplitudinii undei T în fi brilaţia atrială<br />
Parametrii folosiţi în stratifi carea riscului de MSCA sunt derivaţi din analize<br />
efectuate în ritm sinusal astfel, încât nu sunt aplicabili la pacienţii afl aţi în fi brilaţie<br />
atrială. Observaţia mai veche privind existenţa la unii pacienţi a unor variaţii ale<br />
amplitudinii undei T pe trasee ECG lungi de fi brilaţie atrială (T wave variability<br />
in atrial fi brillation – TWV-AF), mai ales în derivaţiile precordiale V2-V5, a<br />
rămas practic neexplorată ca semnifi caţie de risc de MSCA sau de mortalitate<br />
cardiacă, deşi fenomenul nu este deloc rar. Ca observaţii generale provenite din<br />
experienţa personală, TWV-AF (mai mare de 1 mm pentru a putea fi cuantifi cată<br />
pe ECG de suprafaţă) este prezentă la aproximativ 8% dintre pacienţi, este mai<br />
frecventă la femei şi la pacienţii vârstnici şi se corelează cu durata ciclurilor<br />
cardiace (Figura 2). Această corelaţie se referă la durata intervalului RR imediat<br />
premergător modifi cării amplitudinii undei T, dar, cu şi mai mare semnifi caţie, la<br />
raportul dintre acesta şi intervalul RR precedent (ratio between the two preceding<br />
RR intervals – RPI). Din analiza a numeroase trasee ECG am observat mai multe<br />
tipuri de TWV-AF: tipul 1 (cel mai frecvent – Figura 2) în care unda T creşte la<br />
RPI >1 şi scade la RPI 1 şi creşte<br />
la RPI
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 203<br />
altele (ceea ce atrage atenţia asupra devierii vectorului undei T de la un teritoriu<br />
miocardic la altul). Locul tipurilor de TWV-AF în stratifi carea riscului de deces<br />
şi al celui de MSCA la pacienţii afl aţi în fi brilaţie atrială, la care nu se pot aplica<br />
alte metode de evaluare, nu este încă stabilit şi nu se poate afi rma dacă TWV-AF<br />
este sau nu un echivalent al alternanţei undei T în ritm sinusal.<br />
Figura 2. Aspect ECG de TWV-AF tip 1 în derivaţiile precordiale (explicaţii în text).<br />
Abordări complexe<br />
Riscul de MSCA include în mod evident o multitudine de factori dintre care<br />
numai câţiva sunt strict cardiaci sau miocardici, cu un impact semnifi cativ dacă<br />
nu chiar primordial al interrelaţiilor dintre cord şi restul organelor şi sistemelor<br />
unui organism dat. Probabil cea mai importantă poziţie pentru riscul aritmic<br />
o are interrelaţia dintre sistemul nervos central (SNC) şi cord, cu numeroase<br />
dovezi clinice şi experimentale în această direcţie. Abordarea pe această bază a<br />
riscului aritmic l-a condus pe Skinner la conceperea unui algoritm particular de<br />
evaluare a unei aşa-numite dimensiuni de corelare (point correlation dimension<br />
– PD2i) a intervalelor dintre bătăile cardiace, algoritm care a fost inclus deja întrun<br />
electrocardiograf special (PD2i Cardiac Analyzer, Vicor Technologies, Inc,<br />
SUA). Acest algoritm evaluează pe parcursul a 15-20 de minute, în mod simultan,<br />
starea a şase bucle care controlează nonlinear activitatea cardiacă (determinată<br />
de neuronii cardiaci intrinseci, barorefl exe, infl uenţele respiratorii, modularea<br />
prin pH şi temperatură, precum şi de sistemul cerebral de apărare). În urma
204 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
unui studiu preliminar, valori ale PD2i de 1,4 sau mai mici identifi că pacienţii<br />
post-IM cu risc de MSCA în următoarele 30 de zile cu sensibilitate de 100% şi<br />
specifi citate de 56%, la un risc relativ >13,5 (p 22,8 (p
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 205<br />
PREVENŢIA MORŢII SUBITE CARDIACE<br />
Având în vedere etiologia extrem de variată a morţii subite cardiace (MSC),<br />
multiple terapii trebuie luate în considerare pentru prevenţia acesteia.<br />
Corectarea substratului etiologic trebuie făcută de câte ori aceasta este posibilă.<br />
În acest sens, reperfuzia precoce în sindroamele coronariene acute, prevenţia<br />
ischemiei recurente prin revascularizaţie şi măsuri de stabilizare a plăcii de<br />
aterom, corecţia chirurgicală a leziunilor valvulare responsabile de apariţia insufi -<br />
cienţei cardiace, modularea neuroendocrină în insufi cienţa cardiacă, corecţia<br />
deze chilibrelor electrolitice sau întreruperea unor droguri cu potenţial proaritmic<br />
sunt măsuri obligatorii, cu impact major în reducerea riscului de MSC. Ele<br />
trebuie totdeauna să preceadă etapa fi nală de stratifi care a riscului de MSC şi<br />
tera pia specifi că antiaritmică.<br />
Din punctul de vedere al momentului aplicării măsurilor de prevenţie a MSC,<br />
se distinge o profi laxie primară şi una secundară. Profi laxia primară este cea aplicată<br />
pacienţilor prezentând risc major de MSC, dar care nu au prezentat arit mii<br />
ameninţătoare de viaţă sau cu deteriorare hemodinamică, în timp ce profi laxia<br />
secundară este adresată subiecţilor având în antecedente un stop cardiac resuscitat,<br />
aritmii ameninţătoare de viaţă, sau episoade sincopale pentru care aritmiile<br />
cu risc vital reprezintă cea mai probabilă cauză.<br />
Din punct de vedere conceptual, atât profi laxia primară, cât şi cea secundară pot<br />
fi abordate în două moduri: prevenţia apariţiei aritmiilor maligne prin modularea<br />
substratului aritmogen celular şi tratamentul prompt al aritmiilor amentinţătoare<br />
de viaţă, îndeosebi prin intermediul defi brilatoarelor implantabile.<br />
Modularea substratului aritmogen<br />
Poate fi realizată prin metode farmacologice şi nefarmacologice. Metodele<br />
farma cologice cuprind atât medicamentele care infl uenţează fenomenele electrice<br />
celulare prin acţiune directă asupra canalelor ionice transmembranare, cât şi<br />
medicamentele care modifi că fenomenele electrice celulare prin efectele asupra<br />
mecanismelor de reglare ale acestora sau a condiţiilor de mediu intern. Clasifi -<br />
carea acestora în medicamente antiaritmice şi nonantiaritmice este oarecum<br />
inadecvată, fi ind cunoscut că multe medicamente „nonantiaritmice“ (ex. acizii<br />
graşi omega-3-polinesaturaţi) pot infl uenţa semifi cativ fenomenele electrice membranare,<br />
în timp ce principalul benefi ciu asupra evenimentelor aritmice al terapiei<br />
beta-blocante este legat, ca şi în cazul inhibitorilor enzimei de conversie, de<br />
modularea statusului neuroendocrin ca factor precipitant al aritmiilor. Metodele
206 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
nefarmacologice de modulare a substratului aritmogen cuprind, în pri mul rând,<br />
terapia ablativă şi, eventual, chirurgia antiaritmică.<br />
Beta-blocantele<br />
Efectul benefi c cardioprotectiv, anti-ischemic şi antifi brilator al tratamentului<br />
beta-blocant este recunoscut de mult timp. Mecanismul principal este legat de<br />
infl uenţarea factorilor care predispun la instabilitatea electrică, cum ar fi ischemia<br />
miocardică şi tonusul simpatic crescut, existând însă dovezi experimentale referitoare<br />
la faptul că infl uenţează favorabil progresia substratului aritmogen în<br />
anumite situaţii cum ar fi , de exemplu, insufi cienţa cardiacă.<br />
Mai multe studii mari au demostrat că terapia beta-blocantă ameliorează<br />
supra vieţuirea la pacienţii post infarct miocardic. Held şi colab. într-o analiză<br />
a 25 de studii efectuate cu diferite beta-blocante, incluzând 24.298 de pacienţi,<br />
demonstrează o reducere de 23% în mortalitatea totală şi 32% în MSC. Aproximativ<br />
75% din scăderea de mortalitate sub tratament cu beta-blocante pare a fi<br />
explicată prin reducerea MSC şi, foarte probabil, a fi brilaţiei ventriculare. S-a<br />
sugerat că o serie de proprietăţi auxiliare ale beta-blocantelor ar putea infl uenţa<br />
benefi ciul lor cu privire la mortalitatea generală sau cea subită; nu s-a găsit,<br />
însă, nici o corelaţie semnifi cativă statistic între efectul pe mortalitate şi tipul de<br />
beta-blocant, cu sau fără activitate simpatomimetică intrinsecă, utilizat în studiu.<br />
Benefi ciul beta-blocantelor pare a fi mai mare la pacienţii afl aţi într-o clasă de<br />
risc mai ridicat, cum ar fi de exemplu cei cu fracţie de ejecţie scăzută.<br />
În insufi cienţa cardiacă, MSC reprezintă probabil prinicipala cauză de deces,<br />
îndeosebi la pacienţii în clasele funcţionale I, II şi III. Rezultatele mai multor<br />
studii clinice (US-Carvedilol, CIBIS II, Merit-HF) demonstrează fără dubiu că<br />
dintre beta-blocante, Carvedilolul, Bisoprololul şi Metoprololul succinat reduc<br />
mortalitatea totală şi, de asemenea, MSC şi cea prin insufi cienţă cardiacă la<br />
pacienţii asociind reducerea fracţiei de ejecţie. Acest benefi ciu există atât în cazul<br />
etiologiei ischemice, cât şi nonischemice a insufi cienţei cardiace, magnitudinea<br />
reducerii MSC fi ind remarcabil de constantă în aceste studii, între 41-44%. Terapia<br />
concomitentă cu alte droguri cu benefi cii demonstrate asupra mortalităţii<br />
în insufi cienţa cardiacă (inhibitorii enzimei de conversie, antialdosteronice) nu<br />
dimi nuează benefi ciul tratamentului beta-blocant. De asemenea, efectul benefi c<br />
a fost demonstrat şi în cazul pacienţilor afl aţi în clasa funcţională IV, chiar dacă<br />
numărul acestor pacienţi înrolaţi în studii a fost mic, iar principala cauză de<br />
mortalitate este, în această situaţie, agravarea insufi cienţei cardiace şi nu MSC.<br />
Tratamentul beta-blocant s-a demonstrat, de asemenea, util în prevenţia MSC la<br />
pacienţii cu diferite forme de sindrom de QT lung.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 207<br />
Inhibitorii enzimei de conversie<br />
Mecanismele prin care inhibitorii enzimei de conversie (IEC) reduc MSC sunt<br />
speculative, provenind din date experimentale şi neexistând un efect antiaritmic<br />
cuantifi cabil la om. Reducerea susceptibilităţii pentru aritmiile ventriculare ar<br />
putea fi legată de atenuarea procesului de remodelare miocardică, dar şi de reducerea<br />
depleţiei de potasiu, scăderea hipertrofi ei miocardice de proprietăţile simpatolitice<br />
şi probabil alte mecanisme care nu sunt complet înţelese. Este de reţinut<br />
că o parte din MSC apar ca o consecinţă a instabilităţii electrice legate de ocluzia<br />
coronariană acută, tratamentul cu IEC demonstrând reducerea susceptibilităţii la<br />
evenimente ischemice.<br />
Deşi clasifi carea morţii la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă este complexă, date<br />
consistente arată că inhibitorii enzimei de conversie scad riscul MSC la pacienţii<br />
post-infarct miocardic şi că această reducere este o componentă importantă a<br />
benefi ciului de supravieţuire globală observată. Studiile SAVE, TRACE şi AIRE<br />
au investigat în mod specifi c impactul IEC asupra mortalităţii şi morbidităţii<br />
la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-infarct miocardic. În studiul<br />
SAVE administrarea precoce de captopril la pacienţii post-infarct miocardic,<br />
cu fracţie de ejecţie
208 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
MSC, reducerea de risc pentru aceasta fi ind de 29%. Ulterior, studiul EPHESUS<br />
demonstrează şi el că la pacienţi post-infarct miocardic cu deprimare a funcţiei<br />
sistolice ventriculare, adăugarea în tratament de eplerenonă determină o reducere<br />
semnifi cativă statistic atât a mortalităţii generale, cât şi, MSC.<br />
Acizii graşi omega-3-polinesaturaţi<br />
Benefi ciul acestei clase terapeutice în prevenţia MSC a fost luat în considerare<br />
pornind de la observaţiile unor studii epidemiologice conform cărora populaţiile<br />
la care există un aport alimentar crescut de acizi graşi omega-3-polinesturaţi au o<br />
prevalenţă relativ redusă a MSC. Ulterior, studiul GISSI-Prevezione demonstrează<br />
că administrarea precoce post-infarct miocardic a unui compus conţinând acizi<br />
graşi omega-3-polinesaturaţi înalt purifi caţi este capabilă să reducă semnifi cativ<br />
statistic atât mortalitatea generală, cât mai ales MSC, sugerând prin aceasta că<br />
principalul efect este acela antiaritmic.<br />
Mecanismul efectului antiaritmic al acizilor graşi omega-3-polinesaturaţi<br />
este probabil legat de încorporarea lor la nivelul fosfolipidelor membranare,<br />
modu lând fl uiditatea membranei celulare şi interacţionând cu anumite porţiuni<br />
încăr cate electric din structura unor canale ionice transmembranare. Numeroase<br />
modele experimentale demonstrează efectul de stabilizare membranară prin<br />
inter ferenţa cu funcţionarea canalului de Na+ voltaj-dependent şi prevenţia arit -<br />
miilor induse de supraîncărcarea celulară cu Ca+2. Efectul hipolipemiant, antiinfl<br />
amator şi antiagregant plachetar sunt, de asemenea, luate în discuţie ca o<br />
compo nentă a mecansimului protectiv al acizilor graşi omega-3-polinesaturaţi.<br />
Antiaritmicele din clasa I<br />
În ciuda faptului că pot trata efi cient variate tulburări de ritm, medicamentele<br />
antiaritmice din clasa I cresc riscul de MSC atunci când sunt administrate pacienţilor<br />
cu substrat ischemic sau insufi cienţă cardiacă. Prima dovadă concludentă în<br />
acest sens derivă din rezultatele studiului CAST (Cardiac Arrhythmia Supression<br />
Trial) care demonstrează că supresia extrasistolelor ventriculare prin administrare<br />
de antiaritmice din clasa Ic (fl ecainidă sau encainidă) la pacienţii postinfarct<br />
miocardic este însoţită de o creştere semnifi cativă statistic a mortalităţii generale.<br />
Ulterior, studiul CASH (Cardiac Arrest Study of Hamburg) demonstrează un<br />
exces de mortalitate la supravieţuitorii unui stop cardiac trataţi cu propafenonă,<br />
comparativ cu cei la care s-a implantat un ICD. Toate decesele în grupul cu propafenonă<br />
au fost prin MSC, plauzibil de cauză aritmică. Constatările referitoare<br />
la creşterea mortalităţii totale şi a MSC în aceste studii sunt concordante cu
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 209<br />
cele care susţin creşterea mortalităţii atunci când medicamentele antiaritmice din<br />
clasa Ia sunt folosite pentru tratarea fi brilaţiei atriale şi a aritmiilor ventriculare<br />
după infarctul miocardic.<br />
Este discutabil în ce măsură administrarea medicamentelor antiaritmice din<br />
clasa I ar putea aduce benefi cii pacienţilor cu aritmii ventriculare sau supraventriculare<br />
care au implantat un defi brilator şi sunt intoleranţi la amiodaronă.<br />
Teoretic, defi brilatorul ar putea să confere potecţie faţă de proaritmia potenţial<br />
letală indusă de drog, rămânând de luat în discuţie doar efectul inotrop negativ<br />
al medicaţiei. Pe de altă parte însă, o asemenea supoziţie nu a fost demonstrată<br />
de studii clinice cu un design adecvat, iar posibilitatea teoretică ca aritmiile<br />
declanşate sub tratament cu antiaritmice din clasa I să fi e mai stabile şi greu de<br />
convertit este şi ea de luat în discuţie.<br />
Antiaritmicele „pure“ din clasa III<br />
Eşecul prevenţiei MSC prin folosirea medicamentelor antiaritmice din clasa<br />
I la pacienţii cu alterare de substrat cardiac a mutat interesul tratamentului<br />
anti aritmic farmacologic în-spre medicamentele antiaritmice din clasa III,<br />
optimismul în această direcţie fi ind sugerat pe de-o parte de lipsa efectului inotrop<br />
negativ, iar pe de altă parte, experienţa pozitivă cu amiodaronă. Două medica<br />
mente antaritmice, d-sotalolul şi dofetilide, ambele blocând componenta rapidă<br />
a curentului potasic de rectifi care întârziată, au fost studiate la pacienţi cu<br />
insu fi cienţă cardiacă aso ciată cu reducerea funcţiei sistolice ventriculare.<br />
Studiul SWORD (Survival with Oral d-Sotalol) a examinat efectul tratamentului<br />
profi lactic cu d-sotalol la pacienţii postinfarct miocardic, cu insufi cienţă<br />
cardiacă clasa II sau III şi fracţie de ejecţie a ventriculului stâng
210 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
frecvenţa cardiacă de bază, potasiul seric). Toate acestea ridică posibilitatea ca<br />
un alt mecanism proaritmic să fi e responsabil de excesul de MSC sub tratament<br />
cu d-sotalol.<br />
Studiul DIAMOND-CHF (Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality<br />
on Dofetilide in Congestive Heart Failure) a demonstrat că dofetilide a fost mai<br />
efi cientă decât placebo în restaurarea şi menţinerea ritmului sinusal la pacienţii<br />
cu fi brilaţie atrială, insufi cienţă cardiacă în clasă funcţională III-IV şi fracţie de<br />
ejecţie a ventriculului stâng sub 35%. Mortalitatea totală şi apariţia de aritmii<br />
ventriculare cu risc vital nu au fost statistic diferite în grupul cu dofetilide faţă de<br />
cel placebo. Pe de altă parte însă, 3% din pacienţii trataţi cu dofetilide au dezvoltat<br />
torsada vârfurilor, aproximativ 75% dintre acestea apărând în primele trei zile de<br />
tratament, două episoade fi ind fatale. Insufi cienţa cardiacă severă şi reducerea<br />
clearence-ului de creatinină au fost identifi cate ca şi factori de risc pentru torsada<br />
vârfurilor. Deşi notabilă, incidenţa torsadei vârfurilor sub tratamentul cu<br />
dofetilide a fost insufi cientă pentru a altera statistic analiza mortalităţii.<br />
În concluzie, chiar dacă antiaritmicele „pure“ din clasa III nu par să agraveze<br />
simptomele insufi cienţei cardiace şi pot trata efi cient aritmii supraventriculare<br />
asociate, creşterea mortalităţii sub tratament cu d-sotalol şi situaţiile în care<br />
decesul aritmic este clar corelat cu apariţia torsadei vârfurilor în cazul dofetilide,<br />
impune o reticenţă majoră în folosirea acestor droguri la pacienţii cu substrat<br />
cardiac.<br />
Amiodarona<br />
Amiodarona reprezintă un medicament absolut particular în prevenţia MSC<br />
prin bogăţia efectelor sale electrofi ziologice şi nonelectrofi ziologice, ceea ce<br />
îi conferă o efi cacitate antiaritmică deosebită asociată cu un risc proaritmic<br />
redus, dar şi redutabile efecte adverse extracardiace. În acest context, discutarea<br />
dovezilor existente, cu rezultate adesea controversate, în ce priveşte rolul amiodaronei<br />
în prevenţia MSC, are un rol extrem de important.<br />
Principalul efect electrofi ziologic al amiodaronei, care determină încluderea<br />
ei în clasa III de medicamente antiaritmice, îl reprezintă acela de prelungire a<br />
duratei repolarizării şi implicit a perioadei refractare, prin interferenţa cu variaţi<br />
curenţi de potasiu implicaţi în repolarizarea miocardică. În afara acestui efect<br />
însă, amiodarona are şi efecte care caracterizează clasele I, II şi IV de antiaritmice,<br />
determinând o blocare de tip use-dependence a curentului rapid de sodiu ca şi o<br />
blocare a curentului lent de calciu.<br />
Efectul antiadrenergic al amiodaronei este dis tinct de cel obţinut prin betablocante,<br />
faţă de care este noncompetitiv şi aditiv. Acest lucru este susţinut de
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 211<br />
mai multe observaţii clinice. Astfel, sumarizarea rezultatelor studiilor EMIAT<br />
şi CAMIAT demonstrează o reducere semnifi cativă statistic a morţii aritmice şi<br />
stopului cardiac resuscitat între pacienţii trataţi cu asocierea amiodaronă şi betablocant,<br />
faţă de amiodaronă singură. Acest efect nu a putut fi explicat doar pe<br />
baza interacţiunii cu frecvenţa cardiacă, sugerând posibilitatea unui sinergism<br />
farmacologic. Pe de altă parte însă, o analiză de subgrup a studiului GESICA<br />
demonstrează că benefi ciul amiodaronei asupra mortalităţii este asociat cu<br />
frecvenţa cardiacă: la subiecţii cu frecvenţa cardiacă >90/min, mortalitatea a fost<br />
de 38% în grupul tratat cu amiodaronă versus 64% în grupul control, în timp ce<br />
la subiecţii cu o frecvenţă cardiacă
212 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
acestor efecte adverse sunt dependente de doză, fi ind considerabil mai reduse<br />
la dozele mici (
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 213<br />
Tabelul 1. Studii clinice randomizate cu amiodaronă pentru prevenţia primară a morţii subite<br />
CAMIAT EMIAT STAT-CHF GESICA<br />
Populaţia Post-infarct miocardic Post-infarct miocardic Insufi cienţă cardiacă Insufi cienţă cardiacă<br />
ţintă congestivă congestivă<br />
Tratament Amiodaronă vs. Amiodaronă vs. Amiodaronă vs. Amiodaronă vs.<br />
placebo placebo placebo placebo<br />
Număr 1202 1486 674 516<br />
pacienţi<br />
Tipul aritmiei ≥10 ESV/oră sau - >10 ESV/oră -<br />
≥1 pasă de TVNS<br />
FE (%) -
214 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
demonstrând absenţa benefi ciului în studiul STAT-CHF comparativ cu reducerea<br />
mortalităţii totale în studiul GESICA, derivă probabil din diferenţele de design şi<br />
populaţie studiată. Pacienţii incluşi în studiul GESICA sunt destul de atipici pentru<br />
populaţia cu insufi cienţă cardiacă, având o rată foarte mare de cardiomiopatie<br />
nonischemică, în timp ce >70% din populaţia studiului STAT-CHF aveau ca<br />
substrat boala coronariană. Aceasta sugerează că benefi ciul amiodaronei în<br />
prevenţia MSC la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă ar putea fi dependent de<br />
substrat, la populaţia studiului STAT-CHF incidenţa mare a evenimentelor ischemice<br />
fatale diminuând benefi ciul relativ al amiodaronei.<br />
Meta-analiza ATMA (Amiodarone Trials Meta Analysis) se bazează pe datele<br />
provenind din opt studii post-infarct miocardic (inclusiv EMIAT si CAMIAT) şi<br />
cinci studii cu insufi cienţă cardiacă (inclusiv STAT-CHF şi GESICA); dintre cei<br />
6553 pacienţi incluşi, 78% erau post-infarct miocardic şi 22% cu insufi cienţă<br />
cardiacă. Rezultatele aceastei meta-analize au demonstrat că amiodarona reduce<br />
mortalitatea totală cu 13%, incidenţa aritmilor/MSC cu 29%, rezultatele nefi ind<br />
diferite la pacienţii cu infarct miocardic sau insufi cienţă cardiacă.<br />
În fi ne, studiul SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)<br />
compară benefi ciul amiodaronei faţă de placebo şi ICD în prevenţia primară a<br />
MSC, adăugate terapiei maximale la pacienţi cu insufi cienţă cardiacă de etiologie<br />
ischemică sau nonischemică cu fracţie de ejecţie a ventriculului stâng<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 215<br />
ultrasunete, chirurgia antiartimică fi ind şi ea o alternativă la terapia ablativă la<br />
anumite cazuri particulare.<br />
Indicaţiile ablaţiei în prevenţia morţii subite sunt relativ limitate, ea adresându-se<br />
acelor aritmii care prezintă risc vital şi apar pe un cord fără leziuni<br />
structurale, putând fi rezolvate curativ prin această tehnică. Exemplul tipic<br />
în acest sens îl constituie sindromul de preexcitaţie ventriculară cu perioadă<br />
refractară scurtă a căii accesorii în conducere anterogradă (Figura 1). Prin ablaţie<br />
pot fi tratate efi cient şi anumite forme de tahicardie ventriculară pe cord indemn,<br />
care, însă, sunt excepţional implicate direct în mecanismul morţii subite. Pe de<br />
altă parte, numeroase forme de aritmii supraventriculare sau ventriculare, bine<br />
tolerate hemodinamic în episodul acut, pot datorită caracterului lor persistent sau<br />
incesant, să genereze tahicardiomiopatie, cu tot riscul aritmic ulterior legat de<br />
această situaţie. Este acceptat că tratarea lor corectă poate preveni sau determina<br />
o reversibilitate a insufi cienţei cardiace.<br />
Figura 1. Fibrilaţie atrială cu o conducere ventriculară rapidă pe o cale accesorie. Intervalul R-<br />
R minim preexcitat este de 190 ms. Deteriorarea hemodinamică importantă impune conversia<br />
electrică la ritm sinusal. Profi laxia MSC la acest pacient se face prin ablaţia căii accesorii.<br />
În ce priveşte aritmiile ventriculare care apar pe un cord cu afectare structurală,<br />
este discutabil dacă rezolvarea lor aparent efi cientă prin proceduri ablative,<br />
poate scuti de obligaţia implantării unui ICD conform indicaţiilor demonstrate<br />
legate de aceste situaţii clinice. Este foarte posibil ca, datorită riscului aritmic<br />
rezidual important, benefi ciul ablaţiei să fi e legat doar de reducerea numărului de<br />
terapii aplicate de ICD. Posibilitatea ablaţiei efi ciente a unor focare ventriculare
216 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
ale căror descărcări rapide să fi e responsabile de generarea fi brilaţiei ventriculare<br />
a fost, de asemenea, demonstrată, dar dincolo de caracterul spectaculos al pro cedurii,<br />
semnifi caţia unei asemenea abordări în prevenţia morţii subite este necesar<br />
să mai fi e studiată.<br />
Defi brilatorul implantabil<br />
Defi brilatorul implantabil (ICD: Implantable Cardioverter Defi brillator)<br />
repre zintă progresul major al ultimelor două decenii în profi laxia MSC. Conceput<br />
şi implantat pentru prima dată de Michael Mirowski în anul 1980, ICD-ul a<br />
cunoscut o dezvoltare spectaculoasă legată în primul rând de progresul tehnologic<br />
(Figura 2). Primele ICD-uri erau de dimensiuni mari (160-190 cmc) şi grele (>200<br />
g), necesitând din acest motiv implant abdominal, cu electrodul plasat la nivel<br />
epicardic, prin toracotomie. Micşorarea considerabilă a dimensiunilor aparatului<br />
a permis începând din anii ’90 implantul prepectoral, cu electrodul plasat transvenos<br />
la nivelul inimii, după o procedură practic identică cu implantul unui stimu<br />
lator cardiac (Figura 3). Corespunzător, mortalitatea perioperatorie a scăzut de<br />
la 3% în epoca implantului abdominal la sub 1% la ora actuală.<br />
Figura 2. Evoluţia dimensiunilor defi brilatoarelor implantabile din anul 1998 şi până în prezent a<br />
însemnat o reducere a acestora cu 83%. În acelaşi timp funcţiile acestor aparate s-au perfecţionat<br />
continuu.<br />
Funcţionarea defi brilatoarelor implantabile permitea iniţial doar aplicarea de<br />
şoc electric pentru conversia fi brilaţiei sau tahicardiei ventriculare (Figura 4). Ele<br />
pot, însă, să îndeplinească şi funcţia de stimulator cardiac, realizând stimularea
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 217<br />
uni- sau bicamerală, iar în ultimii ani, prin adăugarea posibilităţii de stimulare a<br />
ventriculului stâng, au permis adăugarea unei noi terapii cu impact major asupra<br />
morbi-mortalităţii în insufi cienţa cardiacă, aceea de resincronizare ventriculară.<br />
De asemenea, stimularea cardiacă după diverese protocoale poate fi folosită de<br />
aparat pentru oprirea unor aritmii ventriculare, înainte de eventuala aplicare a<br />
şocului electric (Figura 5).<br />
Figura 3. Radiografi a unui pacient având implantat un defi brilator cardiac bicameral. Se remarcă<br />
sonda ventriculară având un electrod de defi brilare la nivel ventricular şi unul la nivelul venei<br />
cave superioare/atriului drept.<br />
Figura 4. Episod de fi brilaţie ventriculară oprit efi cient de un defi brilator implantabil prin aplicare<br />
de şoc electric.
218 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
Progresele recente în tehnologia ICD-urilor includ ameliorarea algoritmilor de<br />
discriminare ai aritmiilor şi de stimulare anti-tahicardică, creşterea posibilităţii de<br />
stocare a electrogramelor intracavitare în memoria aparatului, ameliorarea confi -<br />
guraţiei undei de şoc sau posibilitatea interogării transtelefonice a aparatului.<br />
Figura 5. Parametri de programare a terapiilor la un cardioverter defi brilator implantabil.<br />
Defi brilatorul implantabil în prevenţia secundară a MSC<br />
Demonstrat efi cient în terminarea tahicardiei sau a fi brilaţiei ventriculare,<br />
defi brilatorul implantabil a permis reducerea MSC asociată acestor aritmii, aşa<br />
cum au demonstrat inţial câteva studii nerandomizate. Argumentarea pe baza<br />
unor studii riguroase a benefi ciului profi laxiei secundare prin implantarea ICDului<br />
s-a făcut doar în perioada 1997-2000, odată cu publicarea rezultatelor a<br />
trei studii comparând implantarea defi brilatorului cu tratamentul farmacologic la<br />
pacienţi care au prezentat aritmii ventriculare sau stop cardiac resuscitat. Există,<br />
însă, diferenţe între aceste studii, legate de includerea pacienţilor şi tratamentele<br />
urmate (Tabelul 2). Astfel, studiul AVID (Antiarrhythmic Drug Versus Defi brillator)<br />
este singurul care demonstrează un benefi ciu semnifi cativ asupra mortalităţii, în
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 219<br />
timp ce în studiile CASH (Cardiac Arrest Survival in Hamburg) şi CIDS (Canadian<br />
Implantable Defi brillator Study) există doar o tendinţă nesemnifi cativă<br />
statistic de reducere a mortalităţii. S-a considerat că aceste ultime două studii nu<br />
au avut putere statistică sufi cientă pentru a detecta o diferenţă semnifi cativă de<br />
mortalitate, dar pe de altă parte, ele au contribuit cel mai mult la numărul total<br />
de decese datorită duratei mai lungi de urmărire.<br />
Tabelul 2. Studii clinice randomizate cu ICD vs. medicaţie antiaritmică pentru prevenţia secundară<br />
a morţii subite<br />
AVID CIDS CASH<br />
Populaţia ţintă TV/FV TV/FV FV<br />
Tratament ICD vs. medicaţie ICD vs. amiodaronă ICD vs. amiodaronă<br />
(amiodaronă / sotalol) vs. metoprolol<br />
Nr. pacienţi 1016 659 349<br />
Tipul aritmiei FV, TV cu sincopă sau FV, TV cu sincopă, TV FV necesitând<br />
TV prost tolerată + >150 bătăi/min + FE defi brilare<br />
FE
220 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
O meta-analiză a celor trei studii demonstrează o reducere semnifi cativă cu<br />
25% a mortalităţii totale la pacienţii cu implant de defi brilator comparativ cu<br />
cei trataţi cu amiodaronă, aceasta fi ind determinată în totalitate de o reducere cu<br />
50% a MSC. Reducerea absolută de mortalitate a fost de 7% la 2 ani, aceasta<br />
însemnând că a trebuit să fi e trataţi 15 pacienţi pentru a preveni un deces. Este, de<br />
asemnea, important că analiza de subgrup sugerează că anumiţi pacienţi care au<br />
suferit un stop cardiac, cum ar fi cei >65 ani sau cu funcţie sistolică ventriculară<br />
păstrată, nu prezintă un benefi ciul semnifi cativ din implantarea defi brilatorului<br />
cardiac. Aceasta ar putea sugera că, deşi implantarea defi brilatorului cardiac în<br />
profi laxia secundară a morţii subite determină o reducere a mortalităţii, există<br />
grupe de pacienţi la care terapiile mai puţin agresive ar putea fi şi ele adecvate,<br />
din cauza unui prognostic global rezervat sau a comorbidităţilor importante.<br />
Defi brilatorul implantabil în prevenţia primară a MSC<br />
Rata de supravieţuire în cazul stopului cardiac suferit în afara spitalului este<br />
extrem de redusă, principalul motiv al acestui fapt fi ind inaccesibilitatea sau<br />
timpul lung până la accesul la o defi brilare efi cientă. Din acest motiv, prevenţia<br />
sau cel puţin tratamentul rapid al primului episod de stop cardiac are o importanţă<br />
deosebită, atenţia îndreptându-se în-spre identifi carea pacienţilor cu risc mare de<br />
moarte subită prin aritmii ventriculare maligne. O mare parte a acestor pacienţi<br />
prezintă insufi cienţă cardiacă cu funcţie ventriculară sistolică alterată, categorie<br />
căreia i se adresează majoritatea studiilor de profi laxie primară cu defi brilatoare<br />
implantabile.<br />
Figura 6. Design-ul studiilor MADIT şi MUSTT.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 221<br />
Studiile MADIT (Multicenter Automatic Defi brillator Implantation Trial),<br />
CABG-Patch (Coronary Artery Bypass Graft Patch) şi MUSTT (Multicenter<br />
Unsustained Tachycardia Trial) se adresează pacienţilor cu boală coronariană<br />
şi alterarea funcţiei sistolice ventriculare, prezentând în afara fracţiei de ejecţie<br />
scăzute încă un predictor de risc de moarte subită. Acesta a fost prezenţa de<br />
tahi cardie ventriculară neusţinută cu inductibilitate de tahicardie ventriculară în<br />
cazul studiilor MADIT şi MUSTT (Figura 6), respectiv prezenţa de potenţiale ventriculare<br />
tardive în studiul CABG-Patch. În aceste studii, implantul de defi brilator<br />
a fost comparat terapiei convenţionale, studiul MUSTT având şi un braţ de terapie<br />
antiaritmică ghidată prin studiu electrofi ziologic. Atât studiul MADIT, cât<br />
şi MUSTT demonstrează superioritatea implantului de ICD, inclusiv faţă de tratamentul<br />
medicamentos antiaritmic ghidat prin studiu electrofi ziologic (Figura<br />
7), în timp ce studiul CABG-Patch nu demonstrează un benefi ciu semnifi cativ<br />
al defi brilatorului implantabil faţă de terapia convenţională. Rezultatele acestei<br />
discrepanţe nu sunt complet explicate, o posibilitate fi ind legată de puterea predictivă<br />
diferită a criteriilor de risc pentru includerea în studiu. Astfel, este posibil<br />
ca tahicardia ventriculară indusă la studiul electrofi ziologic să fi e un predictor<br />
mult mai puternic al riscului de recurenţă aritmică, decât prezenţa potenţialelor<br />
ventriculare tardive.<br />
Figura 7. Rezultatele studiilor MADIT şi MUSTT.<br />
Studiul MADIT II include, de asemenea, pacienţi cu boală coronariană, selectaţi<br />
de această dată exclusiv pe baza criteriului fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng<br />
222 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
ment. Importanţa substratului insufi cienţei cardiace a fost evaluată de studiul<br />
DEFINITE, care la pacienţi având cardiomiopatie nonischemică demons trează<br />
o puternică tendinţă de reducere a mortalităţii generale la pacien ţii randomizaţi<br />
pentru implantul de ICD versus terapia convenţională, la sub grupul de pacienţi<br />
afl aţi în clasă funcţională III, reducerea de mortalitate fi ind semnifi cativă statistic.<br />
Cel mai mare studiu adresat profi laxiei primare a MSC prin defi brilatorul<br />
implantabil rămâne la ora actuală studiul SCD-HeFT, înglobând 2521 de pacienţi<br />
având cardiomiopatie dilatativă ischemică sau nonischemică, cu fracţie de ejecţie<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 223<br />
la mai puţin de 18 luni de la ultimul accident coronarian major, nu înregistrează<br />
un benefi ciu semnifi cativ asupra mortalităţii generale.<br />
Figura 9. Rezultatele studiului SCD-HeFT.<br />
Figura 10. Algoritm de decizie pentru indicaţia de implantare a defi brilatorului cardiac (după 4 ).<br />
În concluzie, rezultatele studiilor de profi laxie primară şi secundară aduc<br />
puter nice argumente legate de benefi ciul ICD-ului în profi laxia MSC la diferite
224 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
populaţii cu risc. Pe de altă parte, costurile legate de această terapie sunt mari<br />
şi chiar în ţările dezvoltate există considerabile greutăţi în a translata rezultatele<br />
acestor studii în practica medicală curentă. Selecţia corectă a pacienţilor plauzibil<br />
să prezinte cel mai mare benefi ciu în urma implantului de ICD rămâne încă<br />
o problemă nerezolvată complet, în ciuda existenţei unor algoritmii de decizie<br />
rezultaţi din stadiul actual al cunoştiinţelor în acestă direcţie (Figura 10).<br />
Bibliografi e selective<br />
1. AIRE study investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors<br />
of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;<br />
342:821-828.<br />
2. Aliot E, De Chillou C, Sadoul N. Ventricular instability and sudden death in patients<br />
with heart failure: lessons from clinical trials. Eur Heart J 2002; 4:D31-D42.<br />
3. Amiodarone trials meta-analysis investigators. Effect of prophylactic amiodarone on<br />
mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis<br />
of individual data from 6500 patients in randomized trials. Lancet 1997; 350:1417-<br />
1424.<br />
4. Arora R, Frisch DR, Kadish AH. The role of implantable cardioverter-defi brillators<br />
in primary and secondary prevention of sudden cardiac death. In: Antman EM, editor.<br />
Cardiovascular Therapeutics. Philadeplhia: Saunders, 2007: 459-471.<br />
5. AVID investigators. A comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable<br />
defi brillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. J Am Coll<br />
Cardiol 1997; 34:1552-1559.<br />
6. Bigger JT. Prophylactic use of implanted cardiac defi brillators in patients at high risk<br />
for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. N Engl J <strong>Med</strong><br />
1997; 337:1569-1575.<br />
7. Boutitie F, Boissel JP, Connolly SJ. Amiodarone interaction with beta-blockers: analyses<br />
of the merged EMIAT and CAMIAT databases. Circulation 1999; 99:2268-2275.<br />
8. Brady GH, Lee KL, Mark D et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defi brillator<br />
for congestive heart failure. N Engl J <strong>Med</strong> 2005; 352:225-237.<br />
9. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD et al. A randomized study of the prevention of sudden<br />
death in patients with coronary artery disease. N Engl J <strong>Med</strong> 1999; 341:1882-1890.<br />
10. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R et al. Randomised trial of outcome after myocardial<br />
infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations.<br />
Lancet 1997; 349:675-682.<br />
11. Camm AJ, Janse MJ, Roden DM et al. Congenital and acquired long QT syndrome. Eur<br />
Heart J 2000; 21:1232-1237.<br />
12. CAST II investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after<br />
myocardial infarction. N Engl J <strong>Med</strong> 1992; 327:227-233.<br />
13. CAST investigators. Effect of encainide and fl ecainide on mortality in a randomized trial<br />
of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J <strong>Med</strong> 1989; 321:406-<br />
412.<br />
14. CIBIS II investigators. The cardiac insuffi ciency bisoprolol study II: a randomized trial.<br />
Lancet 1999; 353:9-13.<br />
15. Connolly SJ, Gent M, Roberts R et al. A ranomized trial of the implantable cardioverter<br />
defi brillators against amiodarone. Circulation 2000; 101:1297-1302.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 225<br />
16. Connolly SJ, Dorian P, Roberts R et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone<br />
plus beta-blockers od sotalol for prevention of shocks for implantable cardioverster<br />
defi brillators: the OPTIC study. JAMA 2006; 295:165-171.<br />
17. Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone effi cacy and safety. Circulation<br />
1999; 100:2025-2034.<br />
18. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO et al. Randomised trial of low-dose amiodarone in<br />
severe congestive heart failure. Lancet 1994; 344:493-498.<br />
19. Epstein AE, Hallstrom AP, Rogers WJ et al. Mortality following ventricular arrhythmia<br />
suppression by encainide, fl ecainide, and moricizine after myocardial infarction. The<br />
original design concept of the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST). JAMA<br />
1993; 270:2451-2455.<br />
20. GISSI-Prevenzione investigators. Dietary supplementation with n-3-polyunsaturated<br />
fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of GISSI-Prevenzione<br />
trial. Lancet 1999; 354:447-455.<br />
21. Haissaguerre M, Shoda M, Jais P et al. Mapping and ablation of idiopathic ventricular<br />
fi brillation. Circulation 2002; 106:962-967.<br />
22. Held PH, Yusuf S. Effects of beta-blockers and calcium channel blockers in acute myocardial<br />
infarction. Eur Heart J 1993; 14:F18-F25.<br />
23. Hilleman DE, Bauman JL. Role of antiarrhythmic therapy in patients at risk for sudden<br />
cardiac death: an evidence-based review. Pharmacotherapy 2001; 21(5):556-575.<br />
24. Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Amiodarone-associated proarrhythmic<br />
effects. Ann Intern <strong>Med</strong> 1994; 121:529-535.<br />
25. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P et al. Randomized trial of prophylactic implantable<br />
cardioverter defi brillator after acute myocardial infarction. N Engl J <strong>Med</strong> 2004;<br />
351:2481-2488.<br />
26. Julian DG, Camm AJ, Frangin G et al. Randomised trial of effect of amiodarone on<br />
mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent myocardial infarction:<br />
EMIAT. Lancet 1997; 349:667-674.<br />
27. Kadish AH, Dyer A, Daubert JC et al. Prophylactic defi brillator implantation in patients<br />
with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J <strong>Med</strong> 2004; 350:2151-2158.<br />
28. Kober L, Torp-Pederson C, Carlsen JE et al. A clinical trial of the angiotensinconverting-enzyme<br />
inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction<br />
after myocardial infarction. N Engl J <strong>Med</strong> 1995; 333:1670-1676.<br />
29. Kowey PR, Marinchak RA, Rials SJ et al. Pharmacologic and pharmacokinetic profi le<br />
of class III antiarrhythmic drugs. Am J Cardiol 1997; 80:16G-23G.<br />
30. Kuck KH, Cappato R, Siebels J et al. Randomized comparison of antiarrhythmic drug<br />
therapy with implantable defi brillators in patients resuscitated from cardiac arrest.<br />
Circulation 2000; 102:748-754.<br />
31. Leaf A. The electophysiological basis of the antiarrhythmic actions of polyunstaurated<br />
fatty acids. Eur Heart J 2001; 3:D98-D105.<br />
32. MERIT-HF study group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:<br />
metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure. Lancet<br />
1999;353:2001-2007.<br />
33. Moss AJ, Hall JE, Cannom DS et al. Improved survival with an implanted defi brillator<br />
in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J <strong>Med</strong><br />
1996; 335:1933-1940.
226 / Grupul de lucru de Aritmii, Electrofi ziologie şi Dispozitive Implantabile<br />
34. Moss AJ, Kass RS. Long QT syndrome: from channels to cardiac arrhythmias. J Clin<br />
Invest 2005; 115:2018-2024.<br />
35. Moss AJ, Zareba W, Hall JE et al. Prophylactic implantation of a defi brillator in patients<br />
with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J <strong>Med</strong> 2002; 346:877-<br />
883.<br />
36. Naccarelli GV, Wolbrette DL, Patel HM et al. Amiodarone: clinical trials. Curr Opin<br />
Cardiol 2000; 15:64-72.<br />
37. Packer M, Bristow MR, Cohn NN et al. The effect of carvedilol on morbidity and<br />
mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J <strong>Med</strong> 1996; 334:1349-1355.<br />
38. Pappone C, Santinelli V, Manguso F et al. A randomised study of prophylactic catheter<br />
ablation in asymptomatic patients with the Wolf Parkinson Withe syndrome. N Engl J<br />
<strong>Med</strong> 2003; 349:1803-1811.<br />
39. Pitt B, Remme W, Zannad F. Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients<br />
with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J <strong>Med</strong> 2003;1309-<br />
1321.<br />
40. Pitt B, Zannad F, Remme W. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in<br />
patients with severe heart failure. N Engl J <strong>Med</strong> 1999; 341:709-717.<br />
41. Pratt CM, Camm AJ, Cooper W et al. Mortality in the Survival With oral D-sotalol<br />
(SWORD) trial: why did patients die? Am J Cardiol 1998; 81:869-876.<br />
42. Roden DM. Pharmcokinetics of amiodarone: implications for drug therapy. Am J<br />
Cardiol 1993; 72:45F-50F.<br />
43. Silva RM, Mont L, Nava S et al. Radiofrequency catheter ablation for arrhythmic storm<br />
in patients with an implantable cardioverster defi brillator. Pacing Clin Electrophysiol<br />
2004; 27:271-975.<br />
44. Singh BN, Fletcher RS, Fisher SG et al. Amiodarone in patients with congestive heart<br />
failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J <strong>Med</strong> 1995; 333:77-82.<br />
45. Singh BN. Sotalol: current status and expanding indications. J Cardiovasc Pharmacol<br />
Therapeut 1999; 4(1):49-65.<br />
46. SOLVD investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular<br />
ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J <strong>Med</strong> 1991; 325:293-<br />
302.<br />
47. Sweeney MO. Sudden death in heart failure associated with reduced left ventricular<br />
function: substrates, mechanismas and evidence-based management. (part I). Pacing<br />
Clin Electrophysiol 2001; 24:871-888.<br />
48. Sweeney MO. Sudden death in heart failure associated with reduced left ventricular<br />
function: substrates, mechanismas and evidence-based management. (part II). Pacing<br />
Clin Electrophysiol 2001; 24:1002-1022.<br />
49. Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in<br />
acute myocardial infarction: an overview of results from randomized controlled trials.<br />
JAMA 1993; 270:1589-1595.<br />
50. Torp-Pederson C, Moller M, Bloch-Thomsen PE et al. Dofetilide among patients with<br />
congestive heart failure and left ventricular dysfunction. N Engl J <strong>Med</strong> 1999; 341:857-<br />
911.<br />
51. Von Schacky C, Harris WS. Cardiovascular benefi ts of omega-3 fatty acids. Cardiovasc<br />
Res 2007; 73:310-315.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 227<br />
52. Waldo AL, Camm AJ, deRuyter H et al. Survival with oral d-sotalol in patients with left<br />
ventricular dysfunction after myocardial infarction: rationale, design, and methods (the<br />
SWORD trial). Am J Cardiol 1995; 75:1023-1027.<br />
53. Wilber DJ, Zareba W, Hall JE et al. Time dependence of mortality risk and defi brillator<br />
benefi t after myocardial infarction. Circulation 2004; 109:1082-1084.<br />
54. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management<br />
of patients wit ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac<br />
death - executive summary. Eur Heart J 2007; 27:2099-2140.<br />
55. Zipes DP, Prystowsky EN, Heger JJ. Amiodarone: electrophysiologic actions, pharmacokinetics<br />
and clinical effects. J Am Coll Cardiol 1984; 3(4):1059-1071.
GRUPUL DE LUCRU DE<br />
CARDIOLOGIE DE URGENŢĂ
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 231<br />
CARDIOMIOPATIA TAKOTSUBO ŞI CORDUL<br />
NEUROGEN: DOUĂ CAPCANE DIAGNOSTICE ÎN<br />
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ<br />
Raluca Jumătate, Diana Zamfi r, Gabriel Tatu-Chiţoiu<br />
Clinica de <strong>Med</strong>icină Internă şi Cardiologie,<br />
Spitalul Clinic de Urgenţă „Floreasca“, Bucureşti<br />
Introducere<br />
Mecanisme etiopatogenice<br />
Diagnosticul clinic şi paraclinic<br />
Modifi cările biologice<br />
Ecografi a cardiacă<br />
Scintigrafi a cardiacă<br />
Coronarografi a<br />
Diagnostic pozitiv<br />
Diagnosticul diferenţial<br />
Evoluţie. Complicaţii<br />
Tratament<br />
Forme particulare de sindrom Takotsubo<br />
Introducere<br />
În practica de fi ecare zi ne întâlnim cu cazuri care, prin anumite particularităţi<br />
clinice, biologice şi/sau paraclinice pot crea confuzii de diagnostic. Riscul pentru<br />
o astfel de conduită este maxim în situaţii de urgenţă care impun o atitudine<br />
terapeutică promptă. În astfel de situaţii, gradul crescut de oboseală şi numărul<br />
mare de cazuri asemănătoare/identice care trec, de-a lungul timpului, prin faţa<br />
medicului îi pot crea acestuia o periculoasă imagine de „deja vu“ care poate<br />
induce o atitudine terapeutică greşită, cu consecinţe dramatice pentru pacient.<br />
Pe de altă parte, experienţa acumulată în timp şi exerciţiul de a sesiza anumite<br />
particularităţi care „nu se potrivesc“ cu aparentul diagndaostic pot permite<br />
medicului să evite o astfel de conduită.<br />
Cardiomiopatia Takotsubo sau sindromul Takotsubo (STT) este o astfel de<br />
capcană. De la descrierea ei în anul 1990 de către Sato et al. 1,26 , această formă<br />
de cardiomiopatie, care trebuie inclusă în diagnosticul diferenţial al insufi cienţei<br />
cardiace acute, se regăseşte în literatura de specialitate sub diverse denumiri:<br />
• Stunning miocardic neurogen;<br />
• Cardiomiopatia indusă de stres;<br />
• Balonizarea apicală tranzitorie a ventriculului stâng;<br />
• Cardiomiopatia „ampulară“;<br />
• Sindromul “broken heart”.
232 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Toţi aceşti termeni sunt sinonimi şi descriu apariţia, în condiţii de stress emoţional<br />
negativ extrem, a unei tulburări particulare de cinetică parietală a ventriculului<br />
stâng, care constă în hipokinezia sau chiar akinezia segmentelor apicale<br />
cu hiperkinezia segmentelor bazale 2,3 . Deşi forma de prezentare clinică poate fi<br />
dramatică această tulburare poate fi complet reversibilă. În 70-80% din cazuri,<br />
STT se întâlneşte la femei, la vârste de peste 60 de ani. Sunt raportate cazuri<br />
de STT în timpul unor traume fi zice şi psihice masive, intervenţii chirurgicale,<br />
dureri atroce, crize de astm, accidente vasculare cerebrale, crize epileptice, sindrom<br />
Guillan-Barre, feocromocitom, stări în care se produc descărcari masive de<br />
catecolamine 4,5 .<br />
Termenul de cardiomiopatie „Takotsubo“ a fost propus de autorii japonezi<br />
datorită formei pe care o adoptă ventriculul stang în această afecţiune, tako-tsubo<br />
fi ind un vas utilizat pentru prinderea caracatiţelor, asemănător unei amfore, având<br />
gura (partea superioară) foarte îngustă, în timp ce restul vasului este dilatat 3,6 .<br />
Primele cazuri au fost raportate în Japonia, dar în ultimii doi ani tot mai multe<br />
cazuri publicate provin de pe continentul european. Prevalenţa sindromului<br />
rămâne necunoscută, ca de altfel şi completa cunoaştere a substratului acestei<br />
cardio miopatii. Elian et coll., în ianuarie 2006, constată într-o analiză efectuată<br />
pe 638 de pacienţi cu indicaţie de angiografi e „per primam“, o incidenţă a sindromului<br />
de balonizare apicală tranzitorie a VS de 2%, respectiv 6% pentru sexul<br />
feminin 7 .<br />
Cardiomiopatia Takotsubo se confundă cu o altă entitate, cordul neurogen,<br />
ambele entităţi având o etiopatogenie comună. Cordul neurogen se referă însă<br />
la leziunile microstructurale produse la nivelul miocardului în urma afectării<br />
sistemului nervos central, cum ar fi , de exemplu accidentele vasculare cerebrale.<br />
Este cunoscut de mai multă vreme, faptul, că la cel puţin 6% dintre pacienţii<br />
decedaţi în urma unor astfel de accidente cauza decesului a fost urmarea unei<br />
complicaţii cardiace fatale 1 .<br />
Mecanisme etiopatogenice<br />
În controlul autonom al inimii sunt implicaţi mezencefalul, talamusul, hipotalamusul<br />
posterior, nucleul tractului solitar şi cortexul insular. Astfel, ocluzia<br />
experimentală a arterei cerebrale medii produce modifi cări neurochimice în zonele<br />
adiacente infarctului cerebral astfel realizat, respectiv la nivelul cotexului insular<br />
şi în amigdala ipsilaterală. Expresia directă a acestor modifi cări este creşterea<br />
concentraţiei unor neurohormoni precum neuropeptidul Y, leucin-enkefalina,<br />
dinorfi na, tirozinhidrolaza şi neurotensina (neurohormoni care ating nivele maxime<br />
între a treia şi a cincea zi post ocluzie după care revin la valori normale<br />
către a zecea zi 1 . Tirozinhidrolaza este importantă în sinteza de catecolamine,
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 233<br />
iar neuropeptidul Y modulează producţia corticală de norepinefrină şi creşte<br />
efec tele postsinaptice ale acesteia. Drept urmare, afectarea sistemului nervos<br />
central induce, între altele, şi o hiperactivitate simpatică care se poate exprima<br />
la nivel cardiac. În condiţii normale stimularea betaadrenergica cardiacă duce<br />
la creşterea concentratiei intracelulare de adenozin-monofosfat-ciclic (AMPc)<br />
care determină, la rândul său, deschiderea canalelor sarcolemale de calciu. Se<br />
produce, în acest fel, un infl ux intracitoplasmatic de calciu, fapt care se va traduce<br />
în contracţie miocardică prin promovarea interactiunii fi lamentelor de actină<br />
şi miozină. În stimulare betaadrenergica excesivă, aşa cum se poate întîmpla<br />
într-un accident vascular cerebral, canalele de calciu nu se mai închid, infl uxul<br />
de calciu devine excesiv, iar celula miocardică rămâne în stare de contracţie până<br />
la epuizarea rezervelor energetice şi moarte celulară. “Stunning”-ul miocardic<br />
neurogen rezultat, reprezintă deci, o disfuncţie de pompă acută, de scurtă durată,<br />
o formă de miocard ischemic viabil ce determină tulburare de contractilitate<br />
majoră, respectiv diskinezie, în condiţii de fl ux coronarian normal8,9 .<br />
Înţelegând acest mecanism, este uşor de înteles, de asemenea, de ce leziunea<br />
tipic descrisă în cazul toxicităţii catecolaminelor este necroza în benzi de contracţie,<br />
diferită de necroza de coagulare, produsă în infarctul acut miocardic1 . Totuşi,<br />
deşi teoria acţiunii citotoxice miocardice a excesului de catecolamine este cea<br />
mai acceptată circulaţia coronariană poate fi implicată în unele cazuri de sind rom<br />
Takotsubo. Astfel, există studii care au raportat apariţia acestei entităţi în urma<br />
spasmului coronarian indus prin administrare fi e de ergonovină, fi e de acetilcolină,<br />
fi e de nicorandil10 .<br />
Pe de altă parte, studii care au utilizat tomografi a computerizată cu emisie de<br />
pozitroni (SPECT) cu 67Ga şi 123I-MIBG (metaiodobenziguanidina), au infi rmat<br />
prezenţa unui substrat infl amator în faza acută a bolii9,10 .<br />
Intresantă ni s-a părut raportarea unui caz de insufi cienţă cardiacă acută în<br />
context de cardiomiopatie Takotsubo la un pacient în criză severă de astm bronşic<br />
după autoadministrare excesivă de simpatomimetice11 .<br />
În ceea ce priveşte sindromul takotsubo, cercetările serologice efectuate<br />
pentru diferiţi agenţi virali cu tropism miocardic, Mycolpasme şi Chlamydia<br />
pneu mo niae, nu au susţinut implicarea virală în etiopatogenia sindromului1 .<br />
Diagnosticul clinic şi paraclinic<br />
Elementul cel mai sugestiv pentru cardiomiopatie Takotsubo îl reprezintă<br />
apa riţia unui tablou de insufi cienţă cardiacă acută în context de stres emoţional<br />
negativ. Capcana diagnostică „întinsă“ de această maladie constă în faptul<br />
că, deseori, simptomatologia şi (aşa cum se va vedea mai jos), aspectul traseelor<br />
electrocardiografi ce mimează un sindrom coronarian. Pacienţii acuză dure<br />
re toracică anterioară (66%), dispnee de repaus (16%), şi/sau palpitaţii cu ritm
234 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
rapid 1 . Sunt citate cazuri debutate cu tablou de şoc cardiogen (4%), sau chiar<br />
moarte subită, probabil datorită tulburărilor maligne de ritm 12 .<br />
Examenul clinic este nespecifi c, pacienţii prezintă frecvent tegumente palide,<br />
diaforeză, dispnee de repaus, tahipnee.<br />
Cordul neurogen apare în accidente vasculare ischemice şi hemoragice, menin<br />
gite, epilepsie, tumori şi traumatisme intracraniene, boli ce au simptoma tologie<br />
clară. Dar, foarte des, simptomatologia este săracă, putând fi recunoscut prin<br />
asocierea modifi cărilor electrocardiografi ce şi/sau modifi cări ale profi lului enzimelor<br />
revelatoare de necroză miocardică 1 .<br />
Modifi cările electrocardiografi ce evoluează în trei stadii:<br />
- faza acută (primele câteva ore): supradenivelare de segment ST asociată<br />
cu interval QT uşor mai scurt (cea mai frecventă modifi care – 86%- descrisă<br />
în studii) 1<br />
- faza subacută (ore-zile): apare prelungirea intervalului QT (prin unde T<br />
largi, negative sau bifazice de tip +/-; poate apare unda U)<br />
- faza de recuperare ( zile-săptămâni): care undele T continuă să fi e negative<br />
dar intervalul QT se micşorează.<br />
Alte modifi cări EKG ce pot fi asociate sunt:<br />
- modifi cări ale fazei de repolarizare, determinate de leziuni focale miocardice,<br />
produse de stimularea excesivă simpatică şi exprimată prin unde<br />
T înalte, pozitive (efl ux mare de ioni de potasiu);<br />
- infl uxul continuu de calciu infl uenţează, de asemena, repolarizarea, astfel,<br />
pot apare unde T largi, pozitive;<br />
- în cazurile cu leziuni severe miocardice apar unde Q, persistente, în special<br />
în teritoriul unde a fost prezentă şi supradenivelarea de segment<br />
ST 1 .<br />
Un indiciu al prezenţei acestui sindrom, la o primă etapă de diagnostic, este<br />
nerespectarea unui anumit teritoriu coronarian. Supradenivelarea de segment ST<br />
este frecvent prezentă în derivaţiile DI, DII, aVF şi V2-V6, sugestive pentru o<br />
ocluzie a arterei interventriculare anterioare. Supradenivelarea de segment ST în<br />
DII, aVF împreună cu supradenivelarea de segment ST în derivaţiile DI, V2-V6,<br />
pun însă sub semnul întrebării diagnosticul de infarct miocardic acut. Această<br />
asociere, rar întâlnită, este totuşi posibilă în cazul ocluziei proximale a unei<br />
artere descendente anterioare cu traseu lung, care trece dincolo de apex, irigând<br />
şi pere tele inferior al ventriculului stâng. În aceste condiţii un infarct miocardic<br />
acut anterolateral cu supradenivelare de segment ST ar trebui „confi rmat“ şi de<br />
deri vaţia aVL, ceea ce nu se întâmplă, de obicei, în cardiomiopatia takotsubo.<br />
Diagnosticul devine o provocare şi mai mare, în lumina ultimelor cercetări<br />
publicate. Ibanez et coll au studiat 11 pacienţi cu suspiciune clinică de infarct<br />
miocardic acut, artere coronare normale, disfuncţie sistolică tranzitorie „Tako-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 235<br />
tsubo-like“ a pereţilor de ventricul stîng şi au constatat că, în majoritatea<br />
cazurilor, artera descendentă anterioară are un traseu lung, ce trece de apex,<br />
irigând şi peretele inferior al ventriculului. Comparând rezultatele cu cele<br />
obţinute din studierea a 22 pacienţi cu infarct miocardic acut anterior datorat<br />
ocluziei arterei descendente anterioare, arteră lungă, ce depăşeşte apexul, au<br />
constatat că aspectul ventriculografi ei în ambele situaţii este identic. Astfel,<br />
urmărirea ecocardiografi că cu dispariţia tulburării de cinetică şi normalizarea<br />
fracţiei de ejecţie a ventricului stâng în decurs de zile-săptămâni, respectiv, analiza<br />
dinamicii enzimelor de necroză miocardică şi, când este posibil biopsia endomiocardică,<br />
vor defi nitiva diagnosticul 13 .<br />
În 1979 Goldstein, analizând 150 de înregistrări EKG la pacienţi cu accident<br />
vascular cerebral, a descris modifi cări anormale electrocardiografi ce în 92% din<br />
cazuri, respectiv: 45% cu interval QT prelungit, 35% cu modifi cări ischemice şi<br />
28% cu undă U prezentă 1 .<br />
Stimularea simpatică duce la apariţia tulburărilor de ritm. Este demonstrată<br />
implicarea cortexului insular drept şi a hipotalamusului în caz de leziune, în<br />
acti varea sistemului nervos autonom simpatic şi parasimpatic. Nomis et coll. relatează<br />
o incidenţă de 75% a aritmiilor în timpul fazei acute a accidentelor vas culare<br />
cerebrale. Pacienţii cu implicarea emisferei cerebrale drepte sunt mai predispuşi<br />
să dezvolte tulburări de ritm, decât cei cu afectare a maduvii spinării 1 .<br />
Prezentăm în continuare câteva date rezultate în urma studierii cazuisticii de<br />
„cord neurogen“ pe care am identifi cat-o la pacienţi internaţi în Spitalul Clinic<br />
de Urgenţă Bucureşti. Am analizat aspectul electrocardiografi c, în momentul prezentării<br />
la camera de gardă, a 64 de pacienţi cu accident vascular cerebral hemoragic<br />
debutat între 24 de ore şi 7 zile anterior internării .<br />
Examenul de laborator a exclus eventuale dezechilibre electrolitice, variaţii<br />
ale pH-ului, P aO 2 ce puteau infl uenţa aspectul electrocardiografi c. Modifi carile<br />
ECG au fost corelate cu durata de la debutul simptomatologiei, cu teritoriul vascular<br />
implicat, gradul de afectare cerebrală (examen tomografi c) şi cu evoluţia<br />
ulterioară a pacienţilor.<br />
Modifi cările de segment ST au fost intâlnite la 38 de pacienţi:<br />
• 22 (34,37%) au avut supradenivelare de segment ST. La 14 pacienţi în<br />
supradenivelarea a fost identifi cată în derivaţiile precordiale V1-V3,<br />
mimând un infarct miocardic acut clasa Topol 2; la 2 pacienţi supradenivelarea<br />
a apărut în derivaţiile V1-V6 – aspect sugestiv pentru infarct clasa<br />
Topol 1; la 5 pacienţi supradenivelarea de segment ST a fost surprinsă în<br />
drivaţiile DII, DIII, aVF + aspect de infarct clasaTopol 4;<br />
• doi pacienţi au prezentat unda Q în teritoriul V1-V3 asociată supra de nivelării<br />
de segment ST. Ambii pacienţi erau în coma Glasgow
236 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Figura 1. ECG 1 - Pacienta LO. Accident vascular cerebral hemoragic. Supradenivelare de segment<br />
ST în derivaţiile DI, DII, DIII, V4-V6.<br />
Figura 2. ECG 2 - Pacient CM, accident vascular cerebral hemoragic. Supradenivelare de segment<br />
ST în derivaţiile V2 - V6.<br />
• 14 pacienţi au avut subdenivelare de segment ST (segmentul ST a fost<br />
consi derat subdenivelat şi la pacieţtii cu modifi cări de HVS, respectiv<br />
subde nivelare de segment St >1 mm).
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 237<br />
Figura 3. ECG 3 - Pacient SI, accident vascular cerebral hemoragic. Subdenivelare de segment<br />
ST , oblic descendenta, ~2 mm în derivaţiile V5-V6.<br />
• doi pacienţi au avut modifi cări combinate ale segmentului ST;<br />
• De notat asocierea undelor T pozitive, ascuţite, înalte, la 13 pacienţi, în<br />
acelaşi teritoriu în care a fost prezentă şi supradenivelarea de segment ST,<br />
în special în derivaţiile V1-V3.<br />
Figura 4. ECG 4 - Pacient OI. Accident vascular cerebral hemoragic. Unde T pozitive, înalte,<br />
ascuţite în derivaţiile precordiale.<br />
Aritmiile ventriculare (extrasistole ventriculare îndeosebi) au fost regăsite<br />
la 5% dintre pacienţi, fără să se fi e constatate aritmii maligne. Unda U a fost<br />
pre zentă la 20 de pacienţi (31,3%), 25 de pacienţi având intervalul QT prelungit<br />
>440 msec (39%);<br />
Dintre pacienţii prezentaţi cu coma Glasgow
238 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Au fost 25 de decese, dintre care 10 pacienţi au avut QT >440 msec, 2 cu<br />
aritmii ventriculare prezente şi 10 pacienţi cu supradenivelare de segment ST.<br />
Dintre aceştia 7 aveau stare de constienţă alterată cu coma Glasow 8000/microL), un nivel seric<br />
ridicat al citokinelor proinfl amatorii, un nivel seric de noradrenalină ridicat, în<br />
special la prima determinare. BNP (brain natriuretic peptide) a avut valori crescute<br />
în unele studii, în special în faza acută. Valoarea ridicată a BNP-ului poate<br />
fi considerată un marker de prognostic negativ în insufi cienţa cardiacă, dar în<br />
cardio miopatia takotsubo prognosticul afecţiunii este totuşi, bun 13,14 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 239<br />
Observaţii ale profi lului enzmatic la pacienţii cu accidente vasculare au arătat<br />
creşteri ale AST (aspartat-transaminaza) şi/sau ale LDH (lacticdehidrogeaza).<br />
Patruzeci de procente din pacienţii cu hemoragie subarahnodiană au AST crescută.<br />
Creatinfosfokinaza totală (CPK) creşte în 44% din cazuri dar izoenzima<br />
cardiac-specifi că CKMB a fost găsită cu nivele ridicate într-un singur studiu. O<br />
corelaţie importantă a fost demonstrată între nivelul crescut de CKMB şi modifi<br />
cările electrocardiografi ce, respectiv aritmiile cardiace după un accident vascular<br />
cerebral. În contrast cu infarctul miocardic acut, în accidentul vascular<br />
cerebral CKMB creşte lent, atinge un peak la aproximativ patru zile după debut<br />
(valoarea medie în prima zi ~16 UI faţă de ~36 UI în a patra zi de la debut)<br />
fapt care poate fi explicat prin necroza minimă graduală (low-grade necrosis) 1 .<br />
Valorile se normalizează în două săptămâni. În legatură cu troponina -I nu sunt<br />
sufi ciente date publicate.<br />
Ecografi a cardiacă<br />
Aspectul ecocardiografi c caracteristic pentru cardiomiopatia takotsubo este<br />
asocierea dintre akinezia sau diskinezia segmentelor medii si apicale şi hiperkinezia<br />
segmentelor bazale ale pereţilor ventriculului stîng, modifi cări care<br />
conduc la obstrucţia dinamică sistolică tranzitorie a cavităţii medioventriculare.<br />
Ventriculul stâng se subdivide astfel, în două cavităţi funcţional diferite, o cameră<br />
bazală şi o cameră apicală, cea din urmă, cu marcată creştere a tensiu nii<br />
parietale şi a presiunii intracavitare în interiorul ei. Această modifi care hemodinamică,<br />
în combinaţie cu nivelul circulant de catecolamine, conduce la ischemie<br />
subendocardică difuză, nespecifi că unui teritoriu coronarian. Umplerea volemică/antagonizarea<br />
simpatică normalizează gradientul interventricular şi refac<br />
contractilitatea distală a ventriculului stâng. Ostrucţia dinamică dispare înaintea<br />
dispariţiei tulburării de cinetică 1,6,7 .<br />
Generarea gradientului dinamic intraventricular joacă un rol important în<br />
apa riţia balonizării apicale a ventriculuilui stâng, iar dispariţia lui restabileşte<br />
funcţia sistolică 15-17,24 . La unii pacienţi, balonizarea apicală tranzitorie este dată<br />
de instalarea bruscă a obstrucţiei dinamice în tractul de ejecţie, obstrucţie ce<br />
precede şi poate fi cauza ischemiei acute miocardice. Astfel, are loc creşterea<br />
presiunii în camera apicală cu reducerea perfuziei miocardice în acest teritoriu,<br />
ce conduce la tulburări de cinetică segmentară, a/diskinezie. Administrarea dobutaminei<br />
duce la apariţia obstrucţiei dinamice în tractul de ejecţie al ventriculului<br />
stîng la unii indivizi cu cord normal iar ecografi a de stress cu dobutamină efectuată<br />
după normalizarea aspectului ecografi c la pacienţii cu cardiomiopatia takotsubo,<br />
a provocat un gradient intracavitar, la nivelul 1/3 medii a ventriculului<br />
stâng. Modifi cările regionale miocardice constatate au aspect tipic de stunning<br />
miocardic 5,7,13,14 . Pacienţii cu Takotsubo, femeile în special, pot avea o geome trie
240 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
a ventriculului stâng care să predispună la obstrucţia dinamică subaortică: sept<br />
interventricular cu aspect sigmoid, tract de ejecţie al VS scurt, volum redus al<br />
VS, şi care în condiţii de stimulare catecoalminică şi hipovolemie să fi e manifest.<br />
Extrem de specifi c acestui sindrom, modifi cările cineticii parietale ale ventriculului<br />
stâng sunt tranzitorii, cu normalizarea de obicei în a 18-a zi de evo luţie<br />
(limite între 3 şi 50 zile).<br />
Implicarea ventriculului drept a fost descrisă în 26% din cazuri. Segmentul<br />
apicolateral este implicat în 89% din cazuri iar segmentele anterolateral şi segmentul<br />
inferior, fi ecare cu un procent de 67% 18 . Implicarea ventriculului drept<br />
asociază, se pare, o disfuncţie sistolică mai importantă a ventriculului stâng.<br />
Tulburarea de cinetică segmentară a pereţilor ventriculului stâng a mai fost<br />
descrisă frecvent în miocardite, spasm coronarian prelungit, feocromocitom si<br />
hemoragie subarahnoidiană.<br />
Scintigrafi a cardiacă<br />
Date recente au venit din analiza concomitentă cu Talliu 201 şi tomografi a<br />
compu terizată cu emisie de pozitroni (SPECT), utilizând acid pentadecanoic<br />
marcat cu iod-123 (I-BMIPP), ce au demonstrat un defect în metabolizarea acizilor<br />
graşi în zonele miocardice cu defect de perfuzie. Kurisu et coll demonstrează întrun<br />
studiu efectuat pe 14 pacienţi cu cardiomiopatie Takotsubo, că defectul este<br />
mai sever (în comparaţie cu defectul de perfuzie mocardică) în zonele akinetice<br />
apicale 8-10 .<br />
Coronarografi a<br />
În toate cazurile raportate în literatură, coronarografi a a fost efectuată de<br />
urgenţă, dat fi ind înalta suspiciune de sindrom coronarian acut. Caracteristic<br />
acestui sindrom este aspectul normal al coronarelor epicardice, fără să fi e prezente<br />
stenoza sau obstrucţii coronariene 5,6,23 .<br />
Ventriculografi a stângă relevă akinezie apicală, diafragmatică sau/şi de segmente<br />
anterolaterale, cu hipercontractilitate de segmente bazale 5,6 .<br />
Ibanez et al. într-un studiu efectuat pe cinci pacienţi cu cardiomiopatie<br />
Takotsubo au identifi cat, în fi ecare caz, o arteră descendentă anterioară cu un<br />
traseu lung, care depăşea apexul, irigând astfel şi segmentele inferioare ale ventriculului<br />
stâng. Folosind ca metodă în studiu ecografi a intracoronariană autorii<br />
au găsit, de asemenea, la toţi cei cinci pacienţi, o placă de aterom fi surată, ale carei<br />
caracteristici sugerau instabilitatea. Pe baza acestor date, autorii au sugerat faptul<br />
ca acest tip de cardiomiopatie ar putea fi , de fapt, un sindrom coronarian acut cu<br />
reperfuzie spontană imediată, cu minimă creştere enzimatică şi miocard siderat,<br />
diskinetic. Ruptura plăcii de aterom ar putea apare în contextul de stres negativ
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 241<br />
acut care ar declanşa acest sindrom prin descărcare, în exces, de catecolamine şi<br />
de citokine proinfl amatorii. Acestea ar putea conduce la vasoconstricţie periferică<br />
şi tensiune arterială ridicată, elemente care ar putea creşte riscul de ruptură a unei<br />
plăci instabile 13,14 .<br />
Diagnostic pozitiv<br />
Cardiomiopatia Takotsubo poate fi certifi cată la un pacient care intruneşte<br />
următoarele criterii:<br />
1. insufi cienţei cardiace acută la un pacient cu tablou clinic şi electro cardiografi<br />
c similar infarctului miocardic acut, debutată după un stres fi zic sau<br />
psihic major, în special la femei cu vârste >60 de ani;<br />
2. aspect ecografi c şi ventriculografi c tipic, cu balonizarea apicală a ven tri culului<br />
stâng şi hipercontractilitatea compensatorie a segmentelor ba zale;<br />
3. aspect coronarografi c normal în pofi da modifi cărilor electrocardiografi ce<br />
cu supradenivelare persistentă de segment ST ;<br />
4. normalizarea aspectului EKG şi ecografi c în decurs de zile-săptămâni, în<br />
medie în a 18-a zi;<br />
5. evoluţie favorabilă cu tatament conservator.<br />
Diagnosticul diferenţial<br />
Diagnosticul diferenţial este foarte difi cil. Acest sindrom mimează extrem de<br />
bine un sindrom coronarian acut, fi e cu, fi e fără supradenivelare de segment ST.<br />
Durerea toracică intensă la prezentare, modifi cările electrocardiografi ce, aspectul<br />
ecografi c sugestiv de anevrism acut de ventricul stâng sunt elemente care, la o<br />
primă evaluare, poate conduce diagnosticul spre infarctul miocardic acut. Totuşi,<br />
pentru un cardiolog experimentat, aspectul ecocardiografi c particular, (hipo/<br />
aki nezia segmentelor medii şi apicale ale ventriculului stâng, cu hiperkinezie<br />
compen satorie a segmentelor bazale) poate trezi suspiciunea de cardiomiopatie<br />
Takotsubo. De regulă, înainte de certifi carea acestui sindrom, trebuie efectuate<br />
însă o serie de investigaţii care să excludă urmatoarele entităţi:<br />
- boala coronariană ischemică (în special, stenoza trunchiului coronarei<br />
stângi sau a arterei interventriculare anterioare);<br />
- sindroame coronariene acute;<br />
- miocardit, pericardita;<br />
- disecţia de aortă;<br />
- tromboembolismul pulmonar acut;<br />
- pneumotorax.
242 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Evoluţie. Complicaţii<br />
Evoluţia clinică şi ecocardiografi că a cardiomiopatiei Takotsubo este favorabilă,<br />
cu rezoluţia totală a disfuncţiei sistolice de ventriculului stâng şi normalizarea<br />
cineticii parietale într-un interval de zile-săptămâni de la debutul simptomatologiei.<br />
Reapariţia sindromului este extrem de rară 7,12 . Evident, prognosticul<br />
pacienţilor cu cord neurogen, secundar, deci, unor afecţiuni neurologice severe<br />
(în special hemoragie subarahnoidiană) este mi rezervat. Totuşi, mai rar, chiar<br />
şi sindromul Takotsubo poate avea o evoluţie nefavorabilă, atât datorită nerecunoaşterii<br />
lui cu implicaţiile terapeutice asociate, cât şi a complicaţiile care pot<br />
apare (18,9%) 12 ;<br />
- tulburări de conducere intraventriculară: bloc atrioventricular de gradul<br />
III ce a necesitat implantare de stimulator permanent 19 ;<br />
- tulburările de automatism sunt frecvente (75%), în special cele supraventriculare:<br />
fi brilaţie atrială, fl utter atrial. Totuşi, pot fi înregistrate şi tulburări<br />
maligne de ritm, tahicardii ventriculare, fi brilaţie ventriculară şi<br />
torsa dă de vârfuri în context de sindrom QT lung 1 . Un studiu efectuat la<br />
pacienţii cu accident vascular cerebral a relevat o mortalitate de 80% la<br />
cei care au dezvoltat tulburări maligne de ritm comparativ cu numai 20%<br />
la cei fără aritmii, fără ca istoricul de boli cardiovasculare să fi e implicat<br />
în excesul de evenimente fatale) 1 .<br />
- tromboza apicală de VS favorizată de a/diskinezia segmentelor apicale a<br />
VS- incidenţă rară 20 .<br />
- ruptura peretelui liber de VS cu evoluţie fatală – trei cazuri citate – şoc<br />
cardiogen ca urmare a disfuncţiei de VS 21 .<br />
- disfuncţiei sistolice severe de VS – incidenţa 4%<br />
În 3,2 % din cazurile citate sindromul a fost fatal 22 .<br />
Tratament<br />
Tratamentul optim al cardiomiopatiei Takotsubo şi al cordului neurogen rămâ<br />
ne neclar.<br />
Pacienţii au o simptomatologie sugestivă de sindrom coronarian acut motiv<br />
pentru care, de regulă, monitorizarea lor se face într-o secţie de terapie intensivă,<br />
similar cu monitorizorea pacienţilor cu infarct miocardic acut.<br />
Balonizarea apicală tranzitorie de ventricul stâng, indusă de generarea gradien<br />
tului intraventricular şi persistenţa acestui gradient conduce la ischemie miocardică<br />
şi deteriorare hemodinamică. Aceste tulburări presionale intracavitare<br />
pot conduce, de asemenea, la sindrom de debit cardiac scăzut şi şoc cardiogen. În<br />
acest context autorii recomandă administrarea de betablocante pentru reducerea<br />
gra dientului6,7 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 243<br />
Identifi carea la timp a gradientului intraventricular are implicaţii terapeutice<br />
importante. Confuzia diagnostică frecventă cu un sindrom coronarian acut aduce<br />
după sine utilizarea nitraţilor la aceşti bolnavi atitudine care pate avea drept urmare<br />
amplifi carea obtrucţiei dinamice şi deteriorare funcţiei ventriculului stâng 24 .<br />
Administrarea de betablocante, umplerea volemică şi agonişti alfaadrenergici<br />
pot duce la diminuarea gradientului presional şi pot ameliora starea pacientului.<br />
Utilizarea betablocantelor apare justifi cată şi prin prisma recunoaşterii efectului<br />
citotoxic al excesului de catecolamine în patogenia acestui sindrom 12,14 . Totuşi,<br />
unii autori au preferat administrarea de blocante de canale de calciu (diltia zem)<br />
pentru combaterea unui spasm coronarian suspectat ca stând la originea simptomatologiei<br />
10 .<br />
În situaţii severe, cu consecinţe hemodinamice grave, chiar şoc cardiogen,<br />
este nevoie, uneori, de suport inotrop pozitiv şi de balon de contrapulsaţie.<br />
Aritmiile supraventriculare care complică sindromul Takotsubo şi nu modifi<br />
că echilibrul hemodinmaic sunt, de obicei, tranzitorii şi pot să nu necesite un<br />
tra tament specifi c 1 . Pacienţii cu hemoragie subarahnoidiană care au tahicardie<br />
sinusală şi valori crescute ale TA, necesită însă administrare de betablocante. Dat<br />
fi ind riscul de aritmii ventriculare maligne se impune o monitorizare cardiacă de<br />
tip Holter sau telemetrie timp de 72 ore, mai ales la pacienţii accident vascular<br />
cerebral rezultat prin ocluzia arterei cerebrale medii drepte 1 .<br />
La pacienţii cu afectări ale măduvii spinării, hipotensiunea arterială şi bradiaritmiile<br />
sunt frecvent întâlnite în primele 2-3 săptămâni. Hipotensiunea răspunde<br />
la administrrea de fl uide iv. iar bradiaritmiile răspund parţial la atropină, fi ind<br />
uneori necesară administrarea de izoproterenol iv sau implantarea de stimulator<br />
cardiac 1 .<br />
Diskinezia apicală de pereţi de ventricul stîng favorizează dezvoltarea trombilor<br />
intracavitari, în acest caz terapia anticoagualantă a fost indicată (heparina<br />
sodică şi warfarina ulterior); nu se cunoaşte exact rolul terapiei anticoagulante<br />
de scurtă durată în aceată cardiomiopatie 21 .<br />
În ciuda gravităţii simptomatologiei la debut, pacienţii au o evoluţie favorabilă<br />
cu tratament conservator în 95% din cazuri.<br />
Forme particulare de sindrom Takotsubo<br />
Takeno et coll. raportează un caz de “inverted Takotsubo” la o pacientă de 59<br />
de ani, internată pentru durere toracică anterioară, cu supradenivelare de segment<br />
ST în derivaţiile DII, DIII, AvF şi V4-V6 şi fară leziuni coronarografi ce, dar cu<br />
akinezie tranzitorie de segmente bazale şi hipercontractilitate de segmente apicale<br />
de ventricul stâng. Biopsia endomiocardică a pus în evidenţă necroza în benzi<br />
de contracţie, pacienta fi ind diagnosticată cu feocromocitom, iar cardiomiopatia
244 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
fi ind considerată catecolamin-indusă 15-17 . Alţi doi autori raportează aceeşi formă<br />
rară de “inverted Takotsubo” 27 . Van de Walle et coll în noiembrie 2006 raportează<br />
un caz similar la un pacient cu pancreatită acută post ingestie de alcool 28 .<br />
Bibliografi e<br />
1. Arturo Tamayo and Vladimir Hachinski: Central Nervous System the Neurogenic<br />
Heart- from Cardiology-second edition 2004 Crawford Michael, John Marco:1469.<br />
2. Lee C, Wolfe KB, Rabson JL. Reversible biventricular dysfunction secondary to ischemia<br />
in a patient with acute airway obstruction: a case report and review of the literature<br />
on reversible causes of acute ventricular dysfunction. Can J Cardiol 1999; 15:705-8.<br />
3. Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nishioka K, Kono Y, Umemura<br />
T, Nakamura S. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation:<br />
a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. Am Heart J, 2002;<br />
143:448-55.<br />
4. Iga K, Himura Y, Izumi C, Miyamoto T, Kijima K, Gen H, Konishi T. Reversible left<br />
ventricular dysfunction associated with Guillain-Barré syndrome: An expression of<br />
catechoramine cardiotoxicity? Jpn Circ J 1995; 59:236-40.<br />
5. Brandspiegel HZ, Marinchak RA, Kowey PR. A broken heart. Circulation 1998;<br />
98:1349.<br />
6. Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, Miyake F, Sasaka K. Reversible left ventricular<br />
dysfunction ‘takotsubo’ cardiomyopathy related to catecholamine cardiotoxicity. J Electro<br />
cardiol 2002; 35:351-6.<br />
7. Elian D, Osherov A, Matetzky S, Hod H, Guetta V, Feinberg MS, Di Segni E. Left ventricular<br />
apical balloning:not an uncommon variant of acute myocardiac infarction in<br />
women. Clin Cardiol 2006 Jan;29 (1):9-12.<br />
8. Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, Miyake F, Musha H, Sasaka K. 123I-MIBG<br />
myocardial scintigraphy in patients with “takotsubo” cardiomyopathy. J Nucl <strong>Med</strong>.<br />
2004 Jul;45(7):1121-7.<br />
9. Ito K, Sugihara H, Kawasaki T, Yuba T, Doue T,Tanabe T, Adachi Y, Katoh S, Azuma<br />
A, Nakagawa M.Assessment of ampulla (Takotsubo) cardiomyopathy with coronary<br />
angiography, two-dimensional echocardiography and 99mTc-tetrofosmin myocardial<br />
single photon emission computed tomography. Ann Nucl <strong>Med</strong>. 2001 Aug;15(4):351-<br />
5.<br />
10. Ito K, Sugihara H, Katoh S, Azuma A, Nakagawa M.Assesement of Takotsubo (ampulla)<br />
cardiomyopathy using 99mTc-tetrofosmin myocardial SPECT-comapriosn with acute<br />
coronary sindrome. Ann Nucl <strong>Med</strong>, 2003 Apr;17(2):115-22.<br />
11. Saeki S, Matssuse H, Nakata H, Fukahori S, Miyahara Y, Kohno S. Case of bronchial<br />
asthma complicated with Takotsubo cardiomyopathy after frequent epinephrine medication.<br />
Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2006 Oct; 44(10):701-5.<br />
12. Y.J. Akashi, K. Nakazawa, M. Sakakibara, F. Miyake, H. Koike1 and K. Sasaka The<br />
clinical features of takotsubo cardiomyopathy.QJM. 2003 Aug;96(8):563-73.<br />
13. Ibanez B, Navarro F, Farre J, et al. “Tako-tsubo” transient left ventricular apical ballooning<br />
is associated with a left anterior descending coronary with a long course along the<br />
apical diaphragmatic surface of the left ventricle. Rev Esp Cardiol 2004;57:209-16.<br />
14. B Ibanez, F Navarro, M Cordoba, P M-Alberca and J Farre. Tako-tsubo transient left<br />
ven tricular apical ballooning: is intravascular ultrasound the key to resolve the enigma?<br />
Heart. 2005 Jan;91(1):102-4.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 245<br />
15. Villareal RP, Achari A, Wilansky S, Wilson JM. Anteroapical stunning and left ventricular<br />
outfl ow tract obstruction. Mayo Clin Proc 2001;76:79-83;<br />
16. Peraira Moral JR, Segovia Cubero J, Oteo Domínguez JF, Ortiz Ofi cialdegui P,<br />
Fuentes Manso R, Martín Júdez V. Síndrome de discinesia apical transitoria con una<br />
complicación inhabitual. Rev Esp Cardiol 2002;55:1328-32. 7. Villareal RP, Achari<br />
A, Wilansky S, Wilson JM.. Anteroapical stunning and left ventricular outfl ow tract<br />
obstruction. Mayo Clin Proc 2001;76:79-83.<br />
17. Luria D, Klutstein MW, Rosenmann D, Shaheen J, Sergey S, Tzivoni D. Prevalence and<br />
signifi cance of left ventricular outfl ow gradient during dobutamine echocardiography.<br />
Eur Heart J 1999;20:386-23. Penas-Lado M, Barriales-Villa R, Arias JC. Apical hypertrophic<br />
cardiomyopathy, intraventricular pressure gradients and ST segment elevation.<br />
Int J Cardiol 2002;82:179-80.<br />
18. Haghi D, Athanasiadis A, Papavassiliu T, Suselbech T, Fluechter H, Mahrholdt H,<br />
Borggrefe M Sechtem U. Right ventricular involvement in Takotsubo cardiomyopathy;<br />
Eur Heart J, 2006 Oct;27(20):2433-9.<br />
19. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Hata T, Nakama Y, Kijima Y,<br />
Kagawa E.Persistent left ventricular dysfunction in takotsubo cardiomyopathy after<br />
pacemaker implantantion. Circ J. 2006 May;705):641-4.<br />
20. Korosoglu G, Haars A, Kuecherer H, Giannitsis E, Katus HA.Prompt resolution of<br />
an apical left ventricular thrombus in patient with takotsubo cardiomiyopathy. Int J<br />
Cardiol 2006 Nov 22.<br />
21. Mafrici A, Proietti R, Fusco R, De Biase A, Klugmann S.Left ventricular free wall rupture<br />
in a Caucasian female with takotsubo syndrome: a case report and a brief literature<br />
review, J Cardiovasc <strong>Med</strong> (Hagerstown), 2006 Dec; 7(12):880-883.<br />
22. Korlakunta HL, Thambidorai SK, Denney SD, Khan IA.Transient left ventriculr apical<br />
balooning: a novel heart syndrome.Int J Cardiol 2005 Jul; 102 (2):351-3.<br />
23. Tsuchihashi K,Ueshima K,Uchida T,Oh-mura N,Kimura K,Owa M, Yoshiyama M,<br />
Miyazaki S, Haze K, Ogawa H, Honda T, Hase M, Kai R, Morii I; Transient left ventricular<br />
apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking<br />
acute myocardial infarction.Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations<br />
in Japan.J Am Coll Cardiol 2001 Jul;38 (1):11-8.<br />
24. Barriales Villa R, Bilbao Quesada R, Iglesias Rio R, Bayon Meleiro N, Mantilla<br />
Gonzales R, Penas Lado M.Transient left ventricular apical balloning without coronary<br />
ste noses syndrome: importance of the intraventricluar pressure gradient. Rev Esp<br />
Cardiol 2004 Jun;57 (1):85-8.<br />
25. Brewington SD, Abbas AA, Dixon SR, Grines CL, O’Neill WW. Reproducible microvascular<br />
dysfunction with dobutamine infusion in Takotsubo cardiomyopathy presenting<br />
with ST segmnt elevation .Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Nov;68(5):769-74.<br />
26. Sato H, Tateishi H, Uchida T, Dote K, Ishihara M. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction<br />
due to multivessel coronary spasm. in: Clinical Aspect of Myocardial Injury:<br />
From Ischemia to Heart Failure. Kodama K, Haze K, Hori M, Eds. Kagakuhyoronsha<br />
Publishing Co., Tokyo, 1990: 56-64.<br />
27. Sanchez-Recalde A, Costero O, Oliver JM, Iborra C, Ruiz E, Sobrino JA. Images in<br />
cardio vascular medicine. Pheochromocytoma-related cardiomyopathy: inverted Takotsubo<br />
contractile pattern. Circulation. 2006 May 2;113(17):e738-9.<br />
28. Van de Walle SO, Gevaert SA, Gheeraert PJ, De Pauw M, Gillebert TC.Transient<br />
stress-induced cardiomyopathy with an „inverted takotsubo” contractile pattern.Mayo<br />
Clin Proc 2006 Nov,81(11):1499-502.
246 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
REZOLVĂ OARE NOILE GHIDURI CONTROVERSELE<br />
LEGATE DE RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE<br />
ŞI CEREBRALĂ LA ADULT?<br />
Antoniu Petriş*, Diana Cimpoeşu**<br />
* Clinica I <strong>Med</strong>icală Cardiologică „C. I. Negoiţă“, Spitalul Clinic Judeţean „Sf. Spiridon“, Iaşi<br />
** Unitatea Primire Urgenţe, Spitalul Clinic Judeţean „Sf. Spiridon“, Iaşi<br />
Organizarea RCR-C<br />
Ghiduri şi educaţie<br />
Responsabilitatea RCR-C<br />
Surse de informaţie<br />
Măsurile avansate de asigurare a suportului vital<br />
Sindromul post-resuscitare<br />
Etica RCR-C<br />
Cu rădăcini în timpurile biblice (Regii I.17 şi II.4), manevrele de resuscitare<br />
cardio-respiratorie au fost încorporate treptat într-un sistem complex cuprinzând<br />
manevrele elementare, suportul avansat şi intervenţiile post-resuscitare (aşa cum<br />
le-a redescoperit în 1956 Peter Safar, reunindu-le într-un adevărat abecedar al<br />
resuscitării cardio-respiratorii şi cerebrale – RCR-C – menit a „înşela moartea“) 35 .<br />
Una dintre primele tentative de a „organiza resuscitarea“ a constituit-o crearea<br />
„Societăţii pentru Recuperarea Persoanelor Aparent Decedate“ 19 fondată la<br />
Londra în 1774. Mult timp au lipsit datele necesare unei reale „medicini bazate<br />
pe dovezi“ (EBM – evidence-based medicine) informaţiile provenind din relată<br />
ri anecdotice, observaţii sau serii mici de cazuri nerandomizate. Ideea de<br />
a recon cilia experienţa individuală cu cele mai bune dovezi clinice existente<br />
într-un anumit moment (dovezi generate de cercetarea sistematică) stă la baza<br />
unei adevărate „culturi a evidenţelor“, declanşată din 1991 de către grupul lui<br />
Gordon Guyatt (Universitatea McMaster, Canada) şi preluată ulterior de către<br />
David Sackett (Universitatea Oxford) şi Bryan Haynes (Universitatea McMaster,<br />
Canada), atitudine cel mai bine reliefată de butada: „Doar în Dumnezeu credem;<br />
toţi ceilalţi trebuie să aducă dovezi“ 25 .<br />
Ghidurile care au rezultat din aceste puneri la punct sistematice şi consensuale<br />
au avut menirea de a asista medicii în procesul de luare a deciziilor clinice în<br />
cazul majorităţii pacienţilor şi în majoritatea circumstanţelor clinice întâlnite în<br />
practica de zi cu zi. <strong>Med</strong>icina bazată pe dovezi se constituie astfel într-un proces<br />
laborios de evidenţiere, studiere şi utilizare a rezultatelor cercetărilor contemporane<br />
pentru a le utiliza drept bază a deciziilor clinice. Astfel, EBM obţine girul<br />
organi zaţiilor profesionale relevante şi oferă uniformitate actului medical prin
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 247<br />
evaluarea critică a literaturii şi buna gestionare a informaţiei medicale. Menirea<br />
acestor informaţii („cea mai bună soluţie pentru acest moment“ 43 ) este de a<br />
începe cu şi de a se întoarce la pacient. Elementele cele mai importante pe care<br />
trebuie să le încorporeze acest proces sunt (Priori SG, WCC Barcelona 2006):<br />
1. convertirea problemelor de sănătate ale pacienţilor în întrebări la care trebuie<br />
să se caute răspunsul; 2. identifi carea celor mai bune decizii; 3. analiza critică<br />
a dovezilor existente; 4. aplicarea rezultatelor în activitatea clinică uzuală; 5.<br />
evaluarea performanţelor obţine în urma respectării EBM. Maliţioşii susţin însă<br />
că mai uşor se generează consensul într-un anumit domeniu decât se modifi că<br />
practica medicală curentă (comparând evoluţia victimelor unei opriri cardiace în<br />
cazul utilizării protocoalelor European Resuscitation Council – ERC din 2000<br />
vs 2005 am observat încă o dată difi cultăţile pe care le întâmpină implementarea<br />
noului în practică) 8 .<br />
Principalele critici ale EBM (după Arnold S.) se referă la următoarele<br />
aspecte: EBM denigrează experienţa clinică; EBM ignoră valorile şi preferinţele<br />
pacienţilor; EBM promovează abordarea tip „carte de bucate“; EBM este doar<br />
un instrument menit a reduce costurile actului medical; EBM susţine conceptul<br />
„turnului de fi ldeş“ în care stau autorităţile care generează liniile ghid; EBM<br />
este limitat la cercetarea clinică nu şi la lumea reală; EBM conduce la „nihilism<br />
terapeutic“ - absenţa dovezilor punând în discuţie anumite decizii.<br />
Există însă numeroase argumente care contracarează în acest moment aceste<br />
afi rmaţii. Deocamdată, în cazul RCR-C nu este o opţiune realistă utilizarea unei<br />
terapii individualizate pe baze farmacogenetice în locul protocoalelor generate<br />
pe baza gestionării corecte a informaţiilor existente!<br />
Organizarea RCR-C – scurt istoric. Despărţirea ofi cială de RCR-C empiri<br />
că s-a produs ofi cial în 1966 în cadrul primei conferinţe referitoare la acest<br />
subiect, realizată de către National Academy of Science în SUA care recomanda<br />
un antre nament standardizat în acest domeniu sensibil al terapiei de urgenţă. În<br />
1973 este elaborat „Emergency <strong>Med</strong>ical Services Systems Act“ (EMSSA) iar în<br />
1987 apare conceptul „lanţului supravieţuirii“ (survival chain) adoptat de AHA<br />
în 1991 10 care se referă la accesul imediat la victima în oprire cardiacă; aplicarea<br />
neîntâr ziată a măsurilor elementare de resuscitare (BLS – basic life support);<br />
defi brilarea electrică precoce; RCR specializată precoce (ALS – advanced life<br />
support). Metafora de „lanţ“ sugerează importanţa fi ecărei dintre cele patru<br />
verigi ale sale: o verigă fragilă va duce la compromiterea rezultatului fi nal, în<br />
ciuda solidităţii celorlalte verigi 10 .<br />
În 1991, reprezentanţii „Celor Patru“ (European Resuscitation Council, Ameri<br />
can Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada şi Australian<br />
Resuscitation Council) întruniţi la Utstein Kloster (Abbey), o localitate din
248 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Insu la Mosteroy (Norvegia) elaborează „Stilul Utstein“ de raportare a datelor<br />
referitoare la resuscitarea cardiorespiratorie în prespital (ulterior este elaborată<br />
şi varianta pentru RCR din spital).<br />
În 1992 se constituie ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)<br />
cuprinzând organizaţiile de profi l din Europa, SUA, Canada, Africa de Sud,<br />
Australia şi America de Sud.<br />
În România pe 6 noiembrie 1998, la Sinaia, reprezentanţii Societăţii Române<br />
de Cardiologie, Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă, Societăţii<br />
de <strong>Med</strong>icină de Urgenţă şi Catastrofă din România, Asociaţiei Serviciilor de<br />
Ambulanţă din România, Societăţii Române de Chirurgie, Societăţii Române<br />
de Neuro chirurgie, Societăţii Române de Neurologie, Colegiului <strong>Med</strong>icilor din<br />
România şi Spitalului Clinic de Urgenţă din Bucureşti fondează Consiliul Naţional<br />
Român de Resuscitare.<br />
Ghiduri şi educaţie. Din punct de vedere al elaborării ghidurilor referitoare<br />
la RCR, în 2000 a avut loc prima conferinţă internaţională care a elaborat un<br />
docu ment cu o largă recunoaştere, bazat pe o bibliografi e comprehensivă 11,18 .<br />
Ultima versiune a acestui ghid a fost prezentată în noiembrie 2005 şi este încă în<br />
uz (http://www.erc.edu). Aceste ghiduri răspund în cea mai mare măsură nevoii<br />
de standardizare care elimină întârzierile care pot apare în procesul de luare a<br />
deciziilor de către echipa care efectuează RCR-C (fi ecare minut de întâr ziere<br />
reduce şansa de supravieţuire cu 10%, Kern et al, 2000) păstrând însă imperativele<br />
sugerate de acronimul K I S S S S S – „Keep it safe, simple, similar,<br />
sensible, scientifi c“ (afi rmate de către V. Callanan, www.tdgp.com.au). Ghidul<br />
subliniază necesitatea antrenamentului periodic (al educaţiei) în efectuarea<br />
RCR-C, cunoscându-se foarte bine faptul că lipsa de expunere la acest tip de<br />
intervenţii determină diluţia experienţei resuscitatorului. Comparând o serie de<br />
modele teoretice „utopice“, „ideale“, „actuale“ şi „realizabile“, creşterea calităţii<br />
ghidurilor (până aproape de ideal) are un rol mai redus în supravieţuirea<br />
pacien ţilor comparativ cu educarea efi cientă a persoanelor implicate în RCR-C 7 .<br />
Nu trebuie uitat însă că o defi niţie care circulă printre promotorii RCR-C este<br />
şi aceasta: „RCR constă dintr-o serie de manevre care necesită o îndemânare<br />
psihomotorie difi cil de predat, de învăţat, de reamintit şi de efectuat“! Extinderea<br />
antrenamentului legat de RCR-C în şcoli (acolo unde aceste deprinderi sunt mai<br />
uşor de implementat) ar putea creşte gradul de instruire a populaţiei în condiţiile<br />
unor costuri rezonabile.<br />
Responsabilitatea RCR-C. Norris et al. (date prezentate din partea grupului<br />
UKHAS – UK Heart Attack Study) 34 consideră că cea mai intratabilă problemă<br />
medicală întâlnită în ţările dezvoltate o constituie oprirea cardiacă în afara spi-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 249<br />
talului a pacienţilor cu afecţiuni coronariene. Supravieţuirea la 30 zile de la<br />
debut a fost de 35% în cazurile de stop cardiac cu martori reprezentaţi de către<br />
medici sau paramedici, de 8% în cazurile în care debutul s-a produs cu martori<br />
în spaţiul public şi de doar 2% dacă martorii constau din rudele pacientului sau<br />
din alţi profani.<br />
Rămâne încă de precizat cine efectuează RCR-C: orice martor la eveniment<br />
(«bunul samaritean»), familia victimei (în principal soţia! 30 ), orice medic care<br />
ajunge la caz, paramedicul sau, în cazul spitalului, asistenta medicală instruită în<br />
administrarea şocului electric extern 16 sau echipele medicale de urgenţă (indiferent<br />
cum s-ar numi acestea: MET – <strong>Med</strong>ical Emergency Team, CCO – Critical Care<br />
Outreach Team, CAT – Cardiac Arrest Team sau RRT – Rapid Response Team)<br />
structuri create iniţiat în cadrul Spitalului Liverpool, Sydney (DV Cokkinos,<br />
WCC Barcelona, 2006). Efi cienţa acestor echipe este susţinută de informaţiile<br />
care arată că 50-85% dintre opririle cardiace din spital sunt predictibile şi potenţial<br />
reversibile (Hodgetts TJ et al., 2002) 23 , unii autori subliniind însă faptul că nici un<br />
pacient la care echipa a ajuns la peste 6 minute nu a supravieţuit opririi cardiace<br />
(Sandroni C, 2004) 36 . Sunt voci 45 care incriminează recent întâlnita „apatie a<br />
cardiologului“ în ceea ce priveşte RCR-C în geneza căreia sunt menţionate:<br />
contribuţia crescută în acest domeniu al altor specialităţi (medicina de urgenţă<br />
etc), creşterea gradului de ocupare a cardiologului în mediul spitalicesc, lipsa<br />
„boom-ului“ scontat în statistica supravieţuirii post RCR precum şi percepţia<br />
(falsă!) că „nu mai este nimic de învăţat în privinţa resuscitării“. Un argument în<br />
favoarea faptului că este important pentru cardiolog să nu „divorţeze“ complet<br />
de efectuarea RCR în afara spitalului este adus de constatarea că moartea subită<br />
este deseori prima manifestare a afecţiunii cardiace şi că, astfel, „RCR prespital<br />
ar preveni mai multe decese decât tromboliza efectuată în spital“ 45 .<br />
Surse de informaţie. O situaţie clinică afl ată la interefaţa dintre viaţă şi<br />
moarte, aşa cum este RCR-C a fost difi cil de studiat în mod organizat, astfel<br />
încât primele informaţii au provenit de la cercetarea pe animale. Trebuie reţinut<br />
însă faptul că animalele nu sunt similare omului (din acest punct de vedere): ele<br />
nu pre zintă afecţiuni cardiace ischemice (alterând astfel realismul clinic invocat<br />
de P. Safar), ele nu prezintă comorbidităţi şi au morfologia căilor aeriene diferită<br />
faţă de om. Sudiile efectuate pe manechine au prezentat de asemenea limite<br />
semni fi cative. Actualmente sunt precizate restricţii severe legate de cercetarea în<br />
acest domeniu impuse de legislaţia din Europa şi America de Nord20 .<br />
Peter Safar identifi ca o oportunitate de studiu în arena clinică situată în prespital35<br />
.<br />
EBM în domeniul resuscitării cardio-respiratorii şi cerebrale precizează o<br />
serie de niveluri de evidenţă25 : nivelul 1 (LOE 1): studii clinice randomizate,
250 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
controlate pozitive (p
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 251<br />
cazul animalelor de experienţă presiunea de perfuzie coronariană şi respectiv<br />
supravieţuirea 3 . Se cunoaşte de asemenea şi faptul că în Olanda, unde RCR se<br />
aplica în secvenţa CAB (Chest compresion, Airway, Breathing) rata de supravieţuire<br />
era comparabilă cu cea din SUA unde se aplica secvenţa ABC clasică. O<br />
explicaţie a acestei efi cienţe sporite ar fi reducerea întreruperilor determinate de<br />
ventilaţie în cursul asigurării circulaţiei prin compresia toracică.<br />
Verifi carea prezenţei pulsului nu se recomandă în evaluarea iniţială a pacientului<br />
inconştient. Aşa cum s-a evidenţiat într-un studiu care a cuprins 99 de<br />
persoane antrenate în tehnicile de urgenţă şi 107 de profani, diagnosticul corect<br />
de prezenţă a pulsului a fost pus doar în 45% dintre evaluări iar diagnosticul<br />
corect de puls absent în 10% din cazuri, cu o întârziere medie de 15 secunde<br />
pentru diagnosticul pulsului prezent şi de 30 secunde în cazul absenţei pulsului.<br />
Dacă se limita examinarea la standardul de 10 secunde, doar în 15% din cazurile<br />
cu puls prezent s-a pus diagnosticul corect în timp ce diagnosticul corect de<br />
puls absent a fost pus în acest interval doar în 2% din cazuri (Eberle B, 1996) 14 .<br />
Aceasta probează „risipa de timp“ pe care le-ar aduce tentativele de verifi care a<br />
prezenţei pulsului.<br />
Raportul compresie toracică – ventilaţie de 30:2 este noul standard susţinut<br />
de ghidul 2005 şi una dintre cele mai de substanţă modifi cări aduse de acest ghid.<br />
Raportul 5:1 asigură compresii toracice efi ciente doar pentru 33% din durata<br />
RCR-C, generând o reducere importantă a debitului cardiac şi cerebral (Babbs<br />
CF et al., 2002). S-a constatat, că în intervalul mediu de 8 minute de la eveniment<br />
până la iniţierea ALS, utilizarea raportului 15:2 asigură 308 compresii toracice,<br />
în timp ce raportul recomandat acum de 30:2 - 675 compresii toracice (deci, o<br />
creştere cu 119%) (Kern KB, 2003) 26 . Adaptarea fl uxului sanguin pulmonar şi a<br />
ventilaţiei este mai bună în condiţiile raportului compresie: ventilaţie de 30:2.<br />
Fiecare insufl aţie va fi administrată în 1 secundă (şi nu în 2 secunde cum se<br />
menţiona anterior).<br />
Plasarea mâinilor pentru efectuarea compresiei toracice presupune utilizarea<br />
unor cuvinte difi cil de înţeles pentru un profan: stern, rebord, apendice xifoid etc.<br />
Noul ghid recomandă plasarea mâinilor resuscitatorului în centrul toracelui ceea<br />
ce determină reducerea timpului consumat pentru aplicarea metodei precedente<br />
a „marginii costale“. Dacă ne amintim de ceea ce spunea Kouwenhoven că odată<br />
cu tehnica de compresie toracică „oricine, oricând va putea iniţia procedurile de<br />
resuscitare cardiacă, tot ceea ce are nevoie sunt cele două mâini“ alte meto de,<br />
aşa cum sunt cele de compresie abominală interpusă nu au pătruns în armamentariumul<br />
actual legat de BLS.
252 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Calităţile compresiei toracice efi ciente pot fi rezumate astfel: „comprimă cu<br />
putere“ (pentru a asigura o depresie sternală de 4-5 cm), „comprimă rapid“ (rata<br />
de 100/min este optimul), „nu te opri“ (pauzele reduc perfuzia miocardică) şi<br />
„schimbă (dacă poţi!) resuscitatorul“ (s-a constatat că după 3 minute de BLS<br />
corect efectuată, performanţele resuscitatorului se reduc semnifi cativ) (Hightower<br />
D et al., 1995). Sunt necesare 1,5-4 minute pentru a trimite medicaţia şi oxigenul<br />
către ţesuturile vulnerabile. Compresiile toracice continue ameliorează această<br />
deplasare. În mod obişnuit rămâne sufi cient oxigen în sânge în momentul opririi<br />
cardiace. Chiar în cazul unei circulaţii reduse persistă o SaO 2 medie rezonabilă<br />
(peste 70%) timp de aproximativ 10 minute după oprirea cardiacă (Kern et al.,<br />
2003) 26 .<br />
Defi brilarea (SEE) „a coborât în stradă“, în sensul că se discută tot mai mult<br />
de iniţierea sa foarte aproape de cea a BLS (sunt voci în favoarea conversiei<br />
conduitei standard ABCD în DABC), asemenea dispozitive (în special semiautomate)<br />
fi ind tot mai frecvent prezente în spaţiile publice (PAD – Public Access<br />
Defi brillation) 40 . Ghidul ERC 2005 recomandă includerea în aceste programe<br />
PAD a locaţiilor unde este de asteptat să se utilizeze defi brilatorul cel puţin o dată<br />
în doi ani pentru tratamentul unei opriri cardiace cu martori 33 . O serie de studii<br />
au arătat faptul că faţă de o rată a supravieţuirii până la externare a pacienţilor<br />
cu fi brilaţie ventriculară survenită cu martori în prespital de sub 6%, dacă acest<br />
eveniment se produce într-un cazinou, într-un aeroport sau chiar în avion rata de<br />
succes creşte până la 49-74% 40 . S-a propus, ca o soluţie de implicare în utilizarea<br />
cu succes a defi brilatorului extra-spital, programul SAVE (acronimul de la<br />
„Save A Victim Everywhere“) prin intervenţia unor structuri care şi-au dovedit<br />
utilitatea şi în alte iniţiative publice – pompierii voluntari (Volunteer Fireman)<br />
şi asociaţiile de vecini (Neighborhood Watch) 47 . Totuşi, Norris el al. au observat<br />
faptul că puţine din cele 20% dintre opririle cardiace produse în spaţiul public au<br />
survenit în spaţii cu PAD disponibil 34 .<br />
Au fost identifi cate trei faze care survin în cursul opririi cardiace: faza electrică,<br />
faza hemodinamică şi faza metabolică. Aceasta sugerează faptul că în<br />
primele 5 minute defi brilarea este manevra prioritară. Între 4-10 minute (faza<br />
hemo dinamică) este prioritară asigurarea suportului circulator prin compresiile<br />
toracice. în faza metabolică administrarea medicaţiei şi inducerea hipotermiei<br />
ajung în prim-plan.<br />
Ghidul ERC 2005 a statuat importanţa utilizării iniţiale (în cazul fi brilaţiei<br />
ventriculare) a secvenţelor de compresie toracică şi abia ulterior a defi brilatorului<br />
precum şi a secvenţei „un şoc electric extern urmat de RCR“ versus „trei şocuri<br />
electrice externe“ succesive 33 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 253<br />
Sesizată ca fi ind efi cientă de către Cobb et al. 9 din 1999, efectuarea a 90<br />
secunde de RCR înainte de administrarea şocului electric extern, (dacă inter valul<br />
de la apariţia opririi cardiace până la iniţierea RCR depăşeşte 4 minute), creşte rata<br />
supravieţuirii de la 24% la 30% (p = 0,04) şi ameliorează evoluţia neurologică de<br />
la 71% la 79% (p
254 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
nistrarea şocului electric extern). Tendinţa este de a încuraja producătorii de astfel<br />
de dispozitive de a realiza defi brilatoare capabile să analizeze ritmul cardiac fără<br />
întreruperea compresiilor toracice 21 .<br />
Aprecierea actuală a diferitelor intervenţii incluse în măsurile elementare de<br />
suport vital este prezentată în Tabelul 1.<br />
Tabelul 1. Măsurile elementare de asigurare a suportului vital (BLS) – analiza datelor existente<br />
Intervenţie Da Nu Poate<br />
Alerta iniţială (fi rst call - 112)<br />
Lovitura precordială<br />
2 (5) insufl aţii profunde iniţiale<br />
(LOE 1)<br />
Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene<br />
(extensia capului, protruzia mandibulei) (LOE 3)<br />
Verifi carea prezenţei respiraţiei<br />
(LOE 3)<br />
Verifi carea prezenţei pulsului<br />
Secvenţa 30:2<br />
100 compresii toracice/min<br />
AED (Automat External Defi brillation)<br />
(LOE 6)<br />
(LOE 5)<br />
(LOE 6)<br />
(LOE 3)<br />
(LOE 5)<br />
(LOE 5)<br />
Măsurile avansate de asigurare a suportului vital (ALS)<br />
Aplicarea ALS în afara spitalului nu a evidenţiat avantaje suplimentare în<br />
cadrul unui studiu care a inclus 5638 de pacienţi provenind din 17 comunităţi la<br />
care s-a utilizat precoce ALS, la locul evenimentului 39 . Se pare astfel că utilizarea<br />
conduitei „ia-l şi fugi“ (load and run) este de ales faţă de sugestia de „stai şi<br />
tratează-l“ (stay and play). Partizanii celei de-a doua atitudini propun aducerea<br />
în teren a utilităţilor spitaliceşti destinate ALS, o soluţie încă difi cil de transpus<br />
în practică. Nu trebuie uitat faptul că întotdeauna un ALS de calitate depinde de<br />
un BLS de calitate.<br />
Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene se realizează optim prin intubarea<br />
oro-traheală, masca laringiană şi Combitubul constituind alternative egal acceptate<br />
33 . Dacă s-a montat un astfel de dispozitiv se va efectua ventilaţia cu rata de<br />
8-10/minut fără pauze în cursul compresiilor toracice.<br />
Adrenalina (epinefrina), principalul medicament al RCR-C, utilizat prima<br />
dată în 1906 de către Crile pentru tratamenul unei opriri cardiace la câine, nu
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 255<br />
oferă o ameliorare în ceea ce priveşte supravieţuirea la externare sau evoluţia<br />
neurologică. Benefi ciul posibil este depăşit de accentuarea proceselor patologice<br />
şi de accentuarea injuriei ischemice. Sunt dovezi că adrenalina poate fi nocivă<br />
după obţinerea reîntoarcerii la circulaţia spontană (ROSC). Există studii care<br />
sugerează că efectul benefi c al epinefrinei exogene este mediat prin intermediul<br />
vasoconstricţiei periferice alfa-adrenergice, efectele beta-adrenergice sunt nocive<br />
crescând consumul miocardic de oxigen (Killingsworts et al.) 27 . Cu toate acestea,<br />
ghidul ERC 2005 precizează administrarea adrenalinei atât în cazul fi brilaţiei<br />
ventriculare/ tahicardiei ventriculare cu degradare hemodinamică, precum şi în<br />
activitatea electrică fără puls/ asistolă:<br />
- în cazul fi brilaţiei ventriculare/ tahicardiei ventriculare cu degradare hemodi<br />
namică (FV/TV) se va administra adrenalină în doză de 1 mg i.v. dacă<br />
FV/TV persistă după al 2-lea SEE şi se va repeta la fi ecare 3-5 min dacă<br />
FV/TV persistă;<br />
- în cazul activităţii electrice fără puls/ asistolei adrenalina se administrează<br />
în doză de 1 mg i.v. imediat ce se obţine accesul venos, dozele repetânduse<br />
la fi ecare 3-5 min până la obţinerea ROSC.<br />
Administrarea endotraheală a adrenalinei are o efi cienţă clinică limitată şi se<br />
utilizează doar în cazul în care nu se poate obţine accesul venos.<br />
Vasopresina (hormon polipeptidic vasoactiv) a fost citată ca alternativă supe -<br />
rioară adrenalinei (40 ui în doză unică) 44 , fi ind un vasoconstrictor cu efect nemediat<br />
de către receptorii catecolaminergici şi deci fără efectul de downregu lation<br />
a receptorilor alfa 1 adrenergici în condiţiile de anoxie şi acidoză prezente în<br />
cursul RCR prelungite, dar o metaanaliză recentă (Aung et al., 2005) 4 a cinci<br />
studii randomizate şi controlate nu evidenţiază diferenţe între cele două medicamente<br />
şi nici în privinţa evoluţiei pacienţilor, trecând medicamentul în zona<br />
de rezervă.<br />
Amiodarona are indicaţie de clasă IIb (studiul clasic al lui Kundenchuck et<br />
al., 1999) 28 dacă FV/TV persistă după 3 SEE. Se va administra 300 mg diluat<br />
în 20 ml SG 5% bolus i.v. cu 150 mg adiţional dacă reapare FV/TV fără puls.<br />
Apoi 1 mg/min în 6 ore urmat de 0,5 mg/min pâna la maxim 2 g (doza maximă<br />
euro peană - 1,2 g).<br />
Xilina poate fi utilizată dacă nu este disponibilă amiodarona (xilina 1 mg/kg,<br />
dar nu peste 3 mg/kg în prima oră!). O comparaţie directă între amiodaronă<br />
şi xilină în cadrul cazurilor cu fi brilaţie ventriculară rezistentă la SEE a fost<br />
efec tuată în 2002 de către Dorian et al. 13 . Comparând prospectiv amiodarona
256 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
(5 mg/kg) şi xilina (1,5 mg/kg) la pacienţi cu fi brilaţie ventriculară survenită<br />
în afara spitalului, rezistentă la administrarea a trei SEE, studiului dă câştig de<br />
cauză amio daronei: supravieţuirea până la internare a fost de 22,8% vs 12%, p<br />
= 0,009. Nu s-a constatat însă o ameliorare semnifi cativă a supravieţuirii până la<br />
externare (6,4% pentru amiodaronă vs 3,8% pentru xilină).<br />
Atropina în doză de 3 mg (0,04 mg/kg) realizează o blocare vagală completă<br />
la om 33 care poate determina creşterea consumului miocardic de oxigen şi poate<br />
iniţia tahiaritmii. Ghidurile recomandă utilizarea dozei maxime doar în asistolie<br />
şi în cazul activităţii electrice fără puls cu frecvenţa cardiacă sub 60/min.<br />
Betablocantele au fost adăugate la tratamentul aşa numitei „furtuni electrice“<br />
(Dorian, 1997) – defi nită arbitrar ca apariţia a peste trei episoade separate de TV<br />
sau FV pe o perioada de 24 h. Nademanee K et al. au evidenţiat rolul benefi c al<br />
blocadei simpatice comparativ cu celelalte intervenţii ALS 31 . Killingsworth et<br />
al. au evidenţiat prin tehnici de microdializă in vivo o creştere impresionantă (de<br />
150 de ori) a concentraţiei catecolaminelor în plasmă şi în lichidul interstiţial<br />
miocardic în cursul opririi cardiace ceea ce determină creşterea consumului miocardic<br />
de oxigen, inducând aritmii maligne şi fi ind citotoxice 27 . În aceste condiţii<br />
este util de a favoriza efectele benefi ce alfa-adrenergice vasoconstrictoare şi de a<br />
limita efectele beta-adrenergice mediate de eliberarea de catecolamine endogene.<br />
Esmololul, un blocant al receptorilor beta 1 cu un timp de înjumătăţire de 9<br />
minute (similar duratei de eliberarea a catecolaminelor endogene determinată<br />
prin microdializa tisulară în fi brilaţia ventriculară prelungită şi în resuscitare) ar<br />
avea un efect benefi c, dar nu a fost inclus în ghidul ECR 2005.<br />
Alfa-agoniştii (fenilefrina) asociaţi betablocantelor par a ameliora balanţa<br />
cerere-ofertă de oxigen la nivel miocardic în cursul RCR experimentale (la<br />
câine) (Ditchey et al., 1994) 12 . Nu sunt disponibile încă studiile la om.<br />
Tromboliza în contextul RCR s-a dovedit efi cientă într-o serie de rapoarte<br />
iniţiale 2 , ceea ce a stat la baza iniţierii unui studiu randomizat TROICA (Thrombolysis<br />
in Cardiac Arrest) 37 care a generat mari speranţe. Recomandarea a pătruns<br />
şi în ghidul ERC 2005: tratamentul trombolitic se poate asocia opririi cardiace în<br />
cazul suspiciunii unei tromboze acute coronariene sau a unei embolii pulmonare.<br />
RCR nu este o contraindicaţie pentru tromboliză. RCR va fi prelungită la 60-<br />
90 min dacă s-a administrat tromboliza. În 2006 studiul TROICA (utilizând<br />
tenecteplaza ca trombolitic) a fost întrerupt de către comitetul de monitorizare a<br />
siguranţei administrării medicaţiei de studiu din cauza absenţei argumentelor în<br />
favoarea superiorităţii tromboliticului comparativ cu placebo.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 257<br />
Hipotermia post ROSC reprezintă o opţiune terapeutică susţinută de către un<br />
studiu australian (randomizat, n = 77 pacienti; 43 cu hipotermie vs 34 control)<br />
(Bernard et al., 2002) 15 şi de unul european (multicentric, randomizat, n = 275<br />
pacienţi; 137 cu hipotermie vs 138 control) (The Hypothermia after Cardiac<br />
Arrest Study Group, 2002) 24 fi ind acceptată de către ILCOR în 2003 32 . Deşi încă<br />
puţin utilizată 1 , ghidul ERC 2005 o susţine în cazul adulţilor inconştienţi cu<br />
ROSC după oprirea cardiacă produsă prin FV în afara spitalului – hipotermia<br />
terapeutică 32-34°C pentru 12-24 h. Hipotermia minimă poate fi benefi că<br />
pentru adulţii inconştienţi cu ROSC după o oprire cardiacă produsă în afara<br />
spitalului, pentru ritmul non-şocabil sau după o oprire cardiacă produsă în spital.<br />
Sunt descrise numeroase tehnici de inducere a hipotermiei (pături refrigerante,<br />
împachetări cu gheaţă/lichide reci, lavaj gastric, pleural sau peritoneal cu lichide<br />
reci etc.) 1 dar în practică este mai simplu de utilizat administrarea a 30 mg/kg<br />
de ser fi ziologic răcit la 4°C, metodă prin care se reduce temperatura centrală<br />
cu 1,5°C în condiţiile unui control mai bun decât cel oferit de metodele externe.<br />
Reîncălzirea este recomandată a fi lentă, cu 0,25-0,50°C pe oră.<br />
Modul în care sunt apreciate actual diferitele intervenţii incluse în măsurile<br />
avansate de suport vital este prezentat în Tabelul 2.<br />
Tabelul 2. Măsurile avansate de suport vital (ALS) – analiza datelor existente<br />
Intervenţie<br />
ALS extraspital<br />
Intubaţie<br />
Adrenalina<br />
Vasopresina<br />
Amiodarona<br />
Xilina<br />
Atropina<br />
Beta-blocant<br />
Alfa agonist<br />
Tromboliza şi RCR<br />
Hipotermie post ROSC<br />
Da<br />
(LOE 1)<br />
(LOE 1)<br />
Nu<br />
(LOE 8)<br />
(LOE 7)<br />
(LOE 1)<br />
(LOE 7)<br />
(LOE 7)<br />
Poate<br />
(LOE 1)<br />
(LOE 7)<br />
(LOE 7)<br />
(LOE 2)
258 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Sindromul post-resuscitare. Una dintre marile provocări, la care nu s-a găsit<br />
încă o abordare adecvată, o constituie apariţia sindromului post-resuscitare (VA<br />
Negowsky şi AM Gurvitch îl numeau „boala post-resuscitare“) adică a leziunilor<br />
complexe secundare restabilirii circulaţiei în organele vitale (a „leziunilor de<br />
re-oxigenare“): apariţia „inimii de piatră“ (stony heart) şi problemele generate<br />
de nece sitatea asigurării protecţiei cerebrale. Stony heart (Klouche et al., 2002)<br />
constă dintr-o disfuncţie miocardică ireversibilă (spre deosebire de situaţia miocar<br />
dului siderat în care leziunile sunt reversibile) 15 , o contractură ischemică cu<br />
îngroşare progresivă a pereţilor şi reducerea cavităţii cardiace ca rezultat al unei<br />
ischemii severe (scăderea rezervelor de ATP la sub 10% din valoarea normală).<br />
Soluţiile pentru prevenirea apariţiei acestor leziuni constau dintr-o serie de intervenţii<br />
puţin studiate: administrarea de K + -ATP openers, de agonişti ai recep to rilor<br />
delta-opiozi (ex. pentazocina), de antioxidanţi (lazaroizi, inhibitori de NOS),<br />
modifi catori ai încărcării celulare cu calciu, schimbători Na + -K + (NHE 1 – izoformă<br />
a unui schimbător de sodiu-hidrogen sarcolemal) sau hipotermia indusă<br />
terapeutic 15 .<br />
Etica RCR-C. Este esenţial să ştim când nu trebuie să iniţiem RCR şi când să<br />
o întrerupem (Eisenberg, 2001). La ambele întrebări nu se poate răspunde decât<br />
în urma unei analize etice profunde. Eisenberg amintea faptul că moartea este,<br />
la urma urmei un proces inevitabil, (făcând actual versul care spunea că „m-am<br />
îmbolnăvit de moarte atunci când m-am născut“) şi că doar moartea subită este<br />
adevăratul inamic, ceea ce pune în balanţă noţiunea emisă de C. Beck referitoare<br />
la „inimile prea bune pentru a muri“ cu cea de „inimi prea bolnave pentru a trăi“,<br />
ultima categorie fi ind cea în care se pune, în unele state (acum 42 de state, la fel<br />
ca şi în 1999), problema „deciziei de a nu resuscita“ (DNR). În cazul majorităţii<br />
serviciilor medicale însă, acestea, odată ajunse la scena evenimentului, au doar<br />
opţiunea de a resuscita victima, indiferent de antecedentele medicale sau de<br />
solicitările aparţinătorilor pacientului dacă nu sunt evidente semnele de deces.<br />
Unele unităţi medicale de urgenţă dispun de recomandări legate de întreruperea<br />
RCR de tipul ROLE (Recognition of Life Extinct) pentru personalul de pe<br />
ambulanţe din Anglia sau TOR (Termination of Resuscitation) 29 în care victimele<br />
cu stop cardiac produs în afara spitalului, fără martori, fără administrarea SEE<br />
şi fără obţinerea ROSC nu mai sunt transportate la spital, atitudine criticată în<br />
condiţiile în care educaţia şi organizarea trebuie să fi e cele care predomină în<br />
activitatea medicală de urgenţă şi nu abandonul pacientului.<br />
RCR poate fi întreruptă atunci când nu se obţine ROSC după 30 min (cu<br />
excepţia unor situaţii particulare: hipotermie, înec în apă rece, supradoza unor<br />
medicamente) sau la peste 10 minute de asistolă dacă nu există o cauză rapid
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 259<br />
identifi cabilă şi reversibilă care a determinat apariţia acesteia. În cazul pacienţilor<br />
spitalizaţi care prezintă o oprire cardiacă fără martori, alte ritmuri cu excepţia<br />
FV/TV fără puls nu permit supravieţuirea după 10 minute de RCR inefi cientă.<br />
Poate că mai corect ar fi să ne întrebăm nu „dacă“ ci „cât“ rezolvă noile<br />
ghiduri din controversele legate de resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală.<br />
Ghidurile referitoare la RCR-C sunt cel mai bine cunoscute şi cel mai larg<br />
implementate ghiduri din medicină. Sunt unii cărora li se pare că acestea se<br />
modifi că prea des. Într-adevăr, este deseori difi cil de a şti răspunsul la întrebarea<br />
„to update or not to update“ (S. Priori, WCC Barcelona, 2006) în cazul oricărui<br />
ghid. Dacă acest proces se petrece prea devreme există riscul de a emite mesaje<br />
inconsistente, dacă el survine prea târziu va împiedica implementarea noutăţilor<br />
în practică. Ghidul ERC 2005, descris ca fi ind „un consens pe baze ştiinţifi ce“<br />
era iminent în contextul acumulării de date mai ales în sfera măsurilor elementare<br />
de resuscitare.<br />
Bibliografi e<br />
1. Abella BS, Rhee JW, Huang KN, Vanden Hoek TL, Becker LB. Induced hypothermia is<br />
underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation<br />
2005; 64:181-186.<br />
2. Abu-Laban RB, Christenson JM, Innes GD, van Beek CA, Wanger KP, McKnight RD<br />
et al. Tissue plasminogen activator in cardiac arrest with pulseless electrical activity. N<br />
Engl J <strong>Med</strong> 2002;346:1522-8.<br />
3. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen<br />
C, Sparks CW, Conrad CJ, Provo TA, Lurie KG. Hyperventilation-induced hypotension<br />
during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109:1960 –1965.<br />
4. Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis.<br />
Arch Intern <strong>Med</strong>. 2005;165:17-24.<br />
5. Berg RA, Hilwig RW, Ewy GA, Kern KB. Precountershock cardiopulmonary resuscitation<br />
improves initial response to defi brillation from prolonged ventricular fi brillation:<br />
a randomized, controlled swine study. Crit Care <strong>Med</strong>. 2004;32:1352-1357.<br />
6. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K.<br />
Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.<br />
N Engl J <strong>Med</strong>. 2002;346:557-563.<br />
7. Chamberlain DA, Hazinski MF. Education in resuscitation: an ILCOR symposium: Utstein<br />
Abbey: Stavanger, Norway: June 22-24, 2001. Circulation. 2003;108:2575-2594.<br />
8. Cimpoeşu D, Petriş A, Puiu L, Burlaş M, Rusu E, Cozariuc C, Păuleţ A, Coca J, Diaconu<br />
C, Ohriac V, Cazacu D, Stahie B, Creţu AM. How quickly do guidelines changes improve<br />
the resuscitation outcome? 4th European Congress on Emergency <strong>Med</strong>icine, 4th-<br />
9th, 2006 Crete, Greece.<br />
9. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, Copass MK, Olsufka M, Breskin M, Hallstrom<br />
AP. Infl uence of cardiopulmonary resuscitation prior to defi brillation in patients with<br />
out-of-hospital ventricular fi brillation. JAMA. 1999;281:1182-1188.<br />
10. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac<br />
arrest: the ‘chain of survival’ concept: a statement for health professionals from the
260 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care<br />
Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83:1832_/47.<br />
11. De Latorre F, Nolan J, Robertson C, Chamberlain D, Baskett P. European Resuscitation<br />
Council Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support. Resuscitation 2001; 48:<br />
211-221.<br />
12. Ditchey RV, Slinker BK. Phenylephrine plus propranolol improves the balance bet ween<br />
myocardial oxygen supply and demand during experimental cardiopulmonary resuscitation.<br />
Am Heart J. 1994;127:324–330.<br />
13. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared<br />
with lidocaine for shock-resistant ventricular fi brillation. N Engl J <strong>Med</strong>. 2002;346:<br />
884-890.<br />
14. Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Doetsch S, Tzanova I. Checking the carotid<br />
pulse check: diagnostic accuracy of fi rst responders in patients with and without a pulse.<br />
Resus citation 1996; 33: 107-116.<br />
15. El-Menyar AA. The resuscitation outcome: revisit the story of the stony heart.<br />
Chest:128;2835-2846.<br />
16. Gilligan P, Bhatarcharjee C, Knight G, Smith M, Hogarty D, Shenton A, Todd F, Bradley<br />
P. To lead or not to lead? Prospective controlled study of emmergency nurses’ provision<br />
of advanced life support team leadership. Emerg <strong>Med</strong> J 2005; 22: 628-632.<br />
17. Hallstrom A, Cobb L, Johnson E, Copass M. Cardiopulmonary resuscitation by chest<br />
compression alone or with mouth-to-mouth ventilation. N Engl J <strong>Med</strong>. 2000;342:1546<br />
-1553.<br />
18. Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. European Resuscitation Council Guidelines<br />
2000 for Adult Basic Life Support. Resuscitation 2001; 48: 199-205.<br />
19. Harris SB. The Society for the Recovery of Persons Apparently Dead. Skeptic 1992;1:<br />
24-31.<br />
20. Hazinski MF, Nolan JP, Becker LB, Steen PA. Controversial topics from the 2005<br />
international consensus conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency<br />
cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2005;112:<br />
III-133-III-136.<br />
21. Hazinsky MF, Nadkarni VM, Hickey RW, O’Connor R, Becker LB, Zaristky. Major<br />
changes in the 2005 AHA guidelines for CPR and ECC. Reaching the tipping point for<br />
change. Circulation 2005; 112: IV-206 – IV-211.<br />
22. Hilwig RW, Kern KB, Berg RA, Sanders AB, Otto ChW, Ewy GA. Catecholamines<br />
in cardiac arrest: role of alpha agonists, beta-adrenergic blockers and high-dose epinephrine.<br />
Resuscitation 2000; 47:203-206.<br />
23. Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I, Payne S, Castle N, Crouch R, Ineson N,<br />
Shaikh L. Incidence, location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a<br />
district general hospital. Resuscitation. 2002; 54(2):115-123.<br />
24. Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to<br />
improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J <strong>Med</strong>. 2002;346:549 -<br />
556.<br />
25. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on<br />
Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with<br />
Treatment Recommendations. Circulation. 2005;112:III-1–III-136.<br />
26. Kern KB. Limiting interruptions of chest compressions during cardiopulmonary resuscitation.<br />
Resuscitation. 2003;58:273-274.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 261<br />
27. Killingsworth CR, Wei CC, Dell’Italia LJ, Ardell JL, Kingsley MA, Smith WM, Ideker<br />
RE, Walcott GP. Short-Acting ß-Adrenergic Antagonist Esmolol Given at Reperfusion<br />
Improves Survival After Prolonged Ventricular Fibrillation. Circulation 2004; 109;<br />
2469-2474.<br />
28. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, Cummins RO, Doherty AM, Fahrenbruch CE,<br />
Hallstrom AP, Murray WA, Olsufka M, Walsh T. Amiodarone for resuscitation after outof-hospital<br />
cardiac arrest due to ventricular fi brillation. N Engl J <strong>Med</strong>. 1999;341:871-<br />
878.<br />
29. Morrison LJ, Visentin LM, Kiss A, Theriault R, Eby D, Vermeulen M, Sherbino J, Verbeek<br />
PR the TOR Investigators.Validation of a Rule for Termination of Resuscitation in<br />
Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J <strong>Med</strong> 2006; 355: 478-487.<br />
30. Moser DK, Dracup K. Impact of cardiopulmonary resuscitation training on perceived<br />
control in spouses of recovering cardiac patients. Res Nurs Health 2000;23:270-8.<br />
31. Nademanee K, Taylor R, Bailey WE, Rieders DE, Kosar EM. Treating electrical storm.<br />
sympathetic blockade versus advanced cardiac life support–guided therapy. Circulation.<br />
2000;102:742-747.<br />
32. Nolan JP, Morley PT, Hoek TLV, Hickey RW. Therapeutic Hypothermia After Cardiac<br />
Arrest An Advisory Statement by the Advanced Life Support Task Force of the<br />
International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2003;108:118-121.)<br />
33. Nolan JP, Baskett PJF, eds. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation<br />
2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190.<br />
34. Norris RM on behalf of the UK Heart Attack Study (UKHAS) Collaborative Group.<br />
Circumstances of out of hospital cardiac arrest in patients with ischaemic heart disease.<br />
Heart 2005; 91: 1537-1540.<br />
35. Petriş A. Peter Safar - Resuscitarea cardio-respiratorie şi cerebrală. Tehnici de a „înşela<br />
moartea“. Clinica 2003;5:3-4.<br />
36. Sandroni C, Ferro G, Santangelo S, Tortora F, Mistura L et al. In-hospital cardiac arrest:<br />
survival depends mainly on the effectiveness of the emergency response. Resuscitation<br />
2004; 62: 291-297.<br />
37. Spöhr F, Arntz HR, Bluhmki E, Bode C, Carli P, Chamberlain D, Danays T, Poth J,<br />
Skamira C, Wenzel V, Böttiger BW. International multicentre trial protocol to assess<br />
the effi cacy and safety of tenecteplase during cardiopulmonary resuscitation in patients<br />
with out-of-hospital cardiac arrest: The Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA)<br />
Study European Journal of Clinical Investigation 2005; 35: 315-323.<br />
38. Steen S, Liao Q, Pierre L, Paskevicius A, Sjoberg T. The critical importance of minimal<br />
delay between chest compressions and subsequent defi brillation: a haemodynamic<br />
expla nation. Resuscitation 2003; 58: 249-258.<br />
39. Stiell IG, Wells GA, Field B, Spaite DW, Nesbitt LP, De Maio VJ, Nichol G, Cousineau<br />
D, Blackburn J, Munkley D, Luinstra-Toohey L, Campeau T, Dagnone E, Lyver M.<br />
Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J <strong>Med</strong>. 2004;351:<br />
647-656.<br />
40. The Public Access Defi brillation Trial Investigators. Public-access defi brillation and<br />
sur vi val after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J <strong>Med</strong>. 2004;351:637-646.<br />
41. Van Alem AP, Sanou BT, Koster RW: Interruption of cardiopulmonary resuscitation<br />
with the use of the automated external defi brillator in out-of-hospital cardiac arrest.<br />
Ann Emerg <strong>Med</strong> 2003; 42(4): 449-57.
262 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
42. Van Hoeyweghen RJ, Bossaert LL, Mullie A, Calle P, Martens P, Buylaert WA, Delooz<br />
H. Quality and effi ciency of bystander CPR. Belgian Cerebral Resuscitation Study<br />
Group. Resuscitation. 1993;26:47-52.<br />
43. Vincent R. Resuscitation. Heart 2003;89:673-680.<br />
44. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH for the<br />
European Resuscitation Council Vasopressor during Cardiopulmonary Resuscitation<br />
Study Group. A Comparison of Vasopressin and Epinephrine for Out-of-Hospital<br />
Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J <strong>Med</strong> 2004;350:105-113.<br />
45. Weston CFM. Pre-hospital resuscitation: breathing life into a stale subject Heart 2004;<br />
90:1107-1109.<br />
46. Wik L. Automatic and manual mechanical external chest compression devices for<br />
cardio pulmonary resuscitation. Resuscitation 2000;47:7-25.<br />
47. Zipes DP. Saving time saving lives. Circulation 2001;104;2506-2508.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 263<br />
HIPOTERMIA TERAPEUTICĂ POSTRESUSCITARE<br />
CARDIO-RESPIRATORIE<br />
Diana Cimpoeşu*, Antoniu Petriş**<br />
* Unitatea Primire Urgenţe, Spitalul Universitar „Sf. Spiridon“ Iaşi<br />
** Clinica I <strong>Med</strong>icală Cardiologică „C. I. Negoiţă“, Spitalul Universitar „Sf. Spiridon“ Iaşi<br />
Benefi ciul hipotermiei uşoare induse terapeutic<br />
Mecanismele fi ziopatologice<br />
Tehnica realizării hipotermiei uşoare induse postresuscitare<br />
Relaţia hipotermie-vârsta pacientului<br />
Momentul aplicării hipotermiei<br />
Complicaţiile hipotermiei uşoare<br />
Hipotermia moderată indusă terapeutic postresuscitare este prezentă ca o<br />
indicaţie terapeutică în cadrul secţiunii dedicate resuscitării cardiorespiratorii<br />
avansate în Ghidul de Resuscitare Cardiorespiratorie publicat de către Consiliul<br />
European de Resuscitare în noiembrie 20051 .<br />
Aplicarea hipotermiei în timpul procedurilor de chirurgie cardiacă a început<br />
încă din anii 1950 şi de atunci a fost dovedit rolul ei în protecţia cerebrală în faţa<br />
ischemiei globale induse de oprirea cardiacă2 . Tot în acea perioadă s-a obţi nut<br />
şi primul succes în utilizarea hipotermiei terapeutice postresuscitare în sto pul<br />
cardiorespirator la om3,18 , dar rezultatul acestei prime experienţe nu a impus hipo -<br />
ter mia ca metodă terapeutică curentă, până la studiile din anii ’90 atunci când<br />
s-au pre zentat convingător rezultatele studiilor clinice australian şi euro pean3 . În<br />
2003 ILCOR a introdus pentru prima dată această metodă - aduce rea tem pe ra turii<br />
centrale la 32-34°C timp de 12-24 h la toţi pacienţii adulţi, incon ş tienţi după reîntoar<br />
cerea circulaţiei spontane în urma resuscitării pentru fi bri la ţie ven tri cu lară<br />
- ca indicaţie terapeutică în ghiduri în capitolul dedicat tera piei post resus citare1 .<br />
Recomandarea a fost decisă în cursul Conferinţei de la Rocky Moun tain, care<br />
precizează şi condiţiile în care se instituie hipotermia tera peu tică: - înce perea<br />
manevrelor de resuscitare în mai puţin de 15 min de la insta larea sto pului şi<br />
reîntoarcerea la circulaţia spontană în maximum 60 de minu te la pacien ţii cu scor<br />
de comă Glasgow 60 mmHg post resus citare14 .<br />
De asemenea, se afi rmă că hipotermia poate fi utilizată post resus citare şi în cazul<br />
celorlalte ritmuri ale stopului sau în situaţia resuscitării intraspitaliceşti3 .<br />
Benefi ciul hipotermiei uşoare induse terapeutic. Analizînd rata de supravieţuire<br />
prezentată de studiile dedicate resuscitării cardiorespiratorii constatăm<br />
că aceasta este extrem de variabilă - între 1% şi 90% - în funcţie de tipul de
264 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
raportare, criteriile de includere şi locul efectuării studiilor. Anumite studii au<br />
arătat ca rata supravieţuirii este ≤42%, dar, de obicei, aceasta variază între 1%<br />
şi 20% 6 . Se consideră că succesul real al resuscitării îl reprezintă pacientul fără<br />
sechele neurologice, cu posibilitate de reinserţie socială, dar rezultatele aceloraşi<br />
studii arată că, în practică, mulţi supravieţuitori rămân cu sechele neurologice.<br />
Cei mai mulţi provin dintre aceia la care s-a obţinut revenirea circulaţiei spontane<br />
după un stop cardiac survenit în afara spitalului, având în cele din urmă un<br />
prognostic neurologic nefavorabil, datorită leziunii cerebrale hipoxico-ischemice<br />
determinate de timpul relativ lung până la reluarea circulaţiei spontane. În aceste<br />
condiţii, hipotermia moderată s-a dovedit a aduce mai multe benefi cii decât alte<br />
terapii aplicate postresuscitare 24 .<br />
Studiul european asupra hipotermiei terapeutice, studiu desfăşurat în 9 centre<br />
din 5 ţări europene, pe un lot de pacienţi cu fi brilaţie ventriculară resuscitată, a<br />
arătat o rată de resuscitare cu revenire neurologică de 55% în grupul cu hipotermie<br />
comparativ cu 39% în grupul cu normotermie (RR = 1,40, 95% CI 1,08 până<br />
la 1,81, p = 0,009). Decesele înregistrate în grupul cu hipotermie au fost doar<br />
de 41% comparativ cu 55% la grupul cu normotermie (p = 0,02). Extrem de<br />
relevante au fost şi rezultatele la distanţă, rata de deces înregistrată la 6 luni fi ind<br />
cu 14% mai scăzută în grupul cu hipotermie comparativ cu cei normotermici<br />
(RR = 0,74, 95% CI 0,58 până la 0,95) 20 . Concluziile studiului australian au fost<br />
asemănătoare, obţinându-se o rată de supravieţuire de 49% în grupul pacienţilor<br />
care au benefi ciat de hipotermie postresuscitare comparativ cu cea de 26% (p =<br />
0,046) supravieţuitori fără sechele neurologice importante la pacienţii trataţi în<br />
condiţii de normotermie postresuscitare 19 .<br />
Mecanismele fi ziopatologice. Mecanismele fi ziopatologice responsabile de<br />
leziunile la nivelul microcirculaţiei cerebrale şi parenchimului înainte, în timpul<br />
şi după resuscitare sunt multiple. Manevrele de resuscitare actuale sunt centrate<br />
pe menţinerea artifi cială a circulaţiei şi restabilirea cât mai rapidă a circulaţiei<br />
spontane, care iniţiază reperfuzia 11 . Reluarea oxigenării adecvate a ţesuturilor<br />
aduce pe lângă substratul energetic şi de oxigen necesar şi activarea cascadei<br />
biochimice de reperfuzie. Se generează în primul rând radicali liberi dar şi<br />
mediatori ai infl amaţiei care întreţin la nivel tisular toate reacţiile nedorite care<br />
conturează sindromul postresuscitare şi sunt responsabile de debutul necrozelor<br />
multifocale 12 .<br />
În terapia postresuscitare sunt indicate măsuri generale de susţinere (evitarea<br />
hipotensiunii, a hipovolemiei si hipoxemiei), precum şi măsuri de susţinere<br />
a funcţiei cardiace, dar nu există nici un tratament neuroprotector ţintit, care<br />
vizează evenimentele citotoxice din cursul unui stop cardiac. Rezultatele de la
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 265<br />
animalele de experienţă care au prezentat ischemie difuză la nivelul diencefalului<br />
şi a telencefalului, precum şi studiile realizate la persoane cu ischemie globală<br />
după un stop cardiac, au arătat ca moartea la nivel neuronal este întârziată, în<br />
special în hipocampus. La animalele de experienţă, hipotermia a redus leziunea<br />
neuronală într-un procent mare. Cu cât hipotermia este iniţiată mai repede şi<br />
cu cât reperfuzia este restabililită mai repede, cu atât protecţia este mai mare<br />
şi de durată, în special la modelele experimentale care simulează cel mai bine<br />
un stop cardiac, de tipul porcilor sau şoarecilor. Totuşi, reproducerea acestor<br />
rezultate obţinute la animalele de experienţă, incluzând profunzimea hipotermiei<br />
şi fereastra de timp efi cace nu a fost pe deplin realizată în trialurile clinice umane.<br />
Este însă sufi cient de bine demonstrată capacitatea ţesuturilor de a supravieţui<br />
anoxiei în condiţii de hipotermie mult mai bine decât în condiţii de normotermie<br />
în cadrul studiilor efectuate la pacienţi cu hipotermie accidentală. Mecanismul<br />
prin care hipotemia realizează efecte neuroprotective este încă neclar, dar a fost<br />
demonstrat că hipotermia scade eliberarea extracelulară a glutamatului şi a altor<br />
trasmiţători neurotoxici, precum şi cerinţele metabolice, inhibă infl amaţia şi<br />
stabilizează membranele celulare 15,16 .<br />
Hipotermia reduce metabolismul cerebral şi miocardic, scade consumul<br />
de oxigen şi necesarul energetic celular. Hipotermia schimbă tipul de substrat<br />
energetic oferit miocardului şi duce la scăderea consumului de oxigen via<br />
catabolismul acizilor graşi 2 . Hipotermia poate reduce depleţia de ATP pe<br />
parcursul ischemiei şi produce creşterea mARN pentru proteinele mitocondriale,<br />
ANT 1, ß-F 1-ATP-ază şi o proteină în relaţie cu şocul termic (PHS70-1), rezultând<br />
mai puţine disfuncţii mitocondriale şi creşterea recuperării funcţionale a inimii 31 .<br />
Multe din efectele toxice ale injuriei de ischemie/reperfuzie sunt legate de calea<br />
NO-superoxid-peroxinitriţilor şi de declanşarea nocivei cascade enzimatice oxidative,<br />
conducând spre moarte celulară şi leziuni tisulare. Oricum, multe studii<br />
pe animale au demonstrat ca hipotermia are efecte neurologice protective prin<br />
reducerea nivelului de oxid nitric (NO-) şi a peroxinitriţilor şi prin reducerea mai<br />
multor cascade enzimatice responsabile de leziunile neurologice după leziuni<br />
ischemice 2 . Mai specifi c, Chatzipanteli şi col. demonstrează experimental pe<br />
şoareci cu leziuni cerebrale posttraumatice, că hipotermia severă scade activitatea<br />
ambelor tipuri de sintetaze ale NO, cea constitutivă şi cea indusă tardiv (iNOS),<br />
iNOS fi ind un important factor în injuria ischemică miocardică şi cerebrală.<br />
Tot experimental s-a demonstrat că hipotermia diminuează producţia de<br />
proteine şi mARN pentru iNOS, induce expresia antiinfl amatorie asupra miocardu<br />
lui a interleukinelor 10 şi 4, inhibă agregarea neutrofi lelor şi atenuează injuria<br />
mio cardică produsă de nitrotirozină şi mediată de NO. Dacă hipotermia are<br />
asupra cordului aceleaşi efecte protectoare pe care le are asupra creierului, adică
266 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
de a reduce cantitatea de NO-superoxi-peroxinitrit şi prin aceasta de a reduce<br />
toxi citatea cascadei oxidative, aceasta ar reprezenta baza cardioprotecţiei şi a<br />
ex pli cării unui răspuns mai bun la resuscitare şi defi brilare în cazul aplicării hipotermiei<br />
la pacienţii cu stop cardiac 2 .<br />
Până acum, puţine rapoarte preliminarii au evaluat la oameni efectul neuroprotector<br />
al hipotermiei după un stop cardiac. Un studiu recent (2000), aparţinând<br />
grupului de cercetători condus de Zeiner, în care 27 de pacienţi au benefi ciat<br />
pentru 24 de ore de răcirea externă, cu obţinerea unei temperaturi între 32° şi<br />
34°C, a evidenţiat rezultate încurajatoare, cu toate că atingerea temperaturii ţintă<br />
s-a realizat în 287 minute de la stopul cardiac 4 . Cu toate că timpul în care se<br />
obţine temperatura ţintă este recomandat a fi cât mai scurt, respectiv 120 min,<br />
puţine studii clinice realizate pe subiecţi umani au reuşit să atingă acest standard<br />
fi ind raportate chiar intervale peste 300 min, respectiv 301 (Felberg şi col. 6 ).<br />
Există câteva impedimente în inducerea hipotermiei uşoare spre moderată, la<br />
pacienţii care au suferit un stop cardiac. Acestea sunt determinate de logistică, de<br />
accesul rapid la victimă, precum şi de necesitatea instituirii rapide a algoritmului<br />
de răcire. În plus, siguranţă inducerii hipotermiei uşoare spre moderată poate<br />
fi problematică la cei care prezintă, după un stop cardiac, un status hemodinamic<br />
instabil, ştiut fi ind că hipotermia accentuează această instabilitate hemodinamică.<br />
Tehnica realizării hipotermiei uşoare induse postresuscitare. Au fost propuse<br />
şi sunt utilizate metode de răcire interne şi externe. Metodele externe au<br />
principalul avantaj al accesibilităţii atât în spital cât şi în prespital, alături de<br />
costu rile reduse comparativ cu unele metode de răcire internă.<br />
Se utilizează în practica medicală pungi cu gheaţă plasate în regiunea axilară,<br />
inghinală şi în jurul capului, pături cu aer rece de diverse tipuri (ex. Baxter Corp,<br />
RK-2000K-Thermia, Bair Hugger), saltele cu aer rece circulant (ex. Thera-Kair,<br />
Kinetic Concept) şi sisteme de răcire externă care aderă la suprafaţa corpului pe<br />
principiul electrozilor autoadezivi (ex. Blanketrol II). Unii cercetători recomandă<br />
evitarea contactului direct al tegumentului cu salteaua cu aer rece pentru a se<br />
evita leziunile de frig ale pielii 4 . Callaway şi col. propun răcirea externă doar<br />
la nivelul extremităţii cefalice, ceea induce scăderea temperaturii cerebrale sub<br />
35°C - metoda fi ind indicată mai ales în cazul resuscitării efectuate în afara<br />
spitalului 30 .<br />
Metodele de răcire internă au avantajul monitorizării mai stricte şi nu sunt<br />
întotdeauna foarte costisitoare. Se poate utiliza de la serul fi ziologic rece sau<br />
Ringerul lactat la 4°C în perfuzie intravenoasă continuă cu o rată de 30 mg/kgc1,<br />
până la introducerea continuă de sânge rece la nivelul arterei carotide, lavajul
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 267<br />
peritoneal, lavajul gastric cu soluţie salină rece până la circulaţia extracorporeală<br />
şi by-passul cardiopulmonar. Administrarea de fl uide răcite la 4°C se poate face<br />
prin intermediul unei vene periferice sau la nivelul unei vene centrale, cea mai<br />
recomandată fi ind calea venei femurale pe care se pot administra fl uide reci<br />
generate de un sistem special de răcire (ex. CoolGard 3000, Alsius, Irvine, CA,<br />
USA) 32 .<br />
Metodele de răcire interne şi externe pot fi combinate în scopul reducerii<br />
timpului de obţinere a temperaturii ţintă şi iniţializării cât mai precoce a hipotermiei<br />
în relaţie cu resuscitarea cardiorespiratorie. De exemplu, în studiul lui Boddicker<br />
şi colab. din 2005 s-au utilizat pături în jurul pelvisului, membrelor inferioare şi<br />
în jurul trunchiului, pungi cu gheaţă au fost puse în axilă şi în regiunea inghinală<br />
a pacientului înaintea plasării păturilor cu aer rece şi s-a realizat lavajul gastric<br />
cu ajutorul unei soluţii saline îngheţate 2 . Scopul a fost obţinerea unei temperaturi<br />
de 33°C în 120 minute, un timp mult mai redus comparativ cu cel vizat în studiile<br />
anterioare 2,4 şi adecvat recomandărilor formulate în ghidurile terapeutice.<br />
Temperatura centrală este monitorizată continuu la diverse nivele: fi e timpanic,<br />
fi e cu ajutorul unui cateter prevăzut cu un termistor, introdus în vezica urinară, fi e<br />
printr-un cateter arterial pulmonar (sonda Swan Ganz) 2 . Alte trei metode au fost<br />
utilizate: măsurarea temperaturii esofagiene şi rectale sau montarea unui cateter<br />
intraventricular cerebral. Toţi pacienţii au fost menţinuţi sedaţi, fi ind intubaţi<br />
endotraheal şi ventilaţi mecanic în concordanţă cu parametrii predefi niţi. Se pot<br />
administra aspirina, precum şi heparină subcutanat, dar heparina intravenoasă<br />
şi inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa nu sunt în general recomandaţi 2 , fi ind<br />
permisă aplicarea terapiei trombolitice dacă aceasta este indicată. Monitorizarea<br />
se efectuează invaziv sau non invaziv. Pulsoximetria continuă şi telemetria<br />
ritmului cardiac, măsurarea permanentă a TA şi a PVC, determinarea parametrilor<br />
echilibrului acidobazic sunt elemente aproape constant utilizate la pacienţii afl aţi<br />
în stare de comă postresuscitare. Terapia postresuscitare trebuie să fi e extrem<br />
de atent monitorizată cu menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic.<br />
Câţiva dintre parametrii recomandaţi a fi supravegheaţi sunt: saturaţia O 2 în<br />
sângele arterial peste 95%, P aCO 2 între 40 şi 45 mmHg, o tensiune arterială<br />
medie >60 mmHg şi un status normoglicemic. Poziţia optimă a capului este la<br />
30° şi se recomandă alimentaţia parenterală şi cât mai precoce enterală.<br />
Pe toată perioada aplicării hipotermiei moderate postresuscitare pacientul<br />
este menţinut sedat şi relaxat. Substanţele relaxante neuro-musculare sunt esenţiale<br />
pentru a menţine hipotermia şi pentru a preveni apariţia frisoanelor ce<br />
cresc rata de metabolism sistemic şi mai ales cerebral 13 . Uneori este necesară şi<br />
administrarea de analgetice pentru a preveni stresul indus de procedurile invazive<br />
(puncţii arteriale, montarea şi schimbarea cateterelor).
268 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Relaţia hipotermie-ritmul stopului cardiac. Cele mai multe studii care au<br />
arătat utilitatea hipotermiei induse terapeutic postresuscitare au fost efectuate la<br />
pacienţii afl aţi în stop cardiorespirator generat de fi brilaţia ventriculară. În această<br />
situaţie, rezultatele privind creşterea ratei de supravieţuire au arătat o îmbunătăţire<br />
de la 39% la 55% 20 . Oricum rata supravieţuirii a fost semnifi cativ mai crescută la<br />
pacienţii cu FV/TV fără puls comparativ cu cei cu stop cardiorespirator afl aţi în<br />
situaţia de activitate electrică fără puls sau asistolă.<br />
Concluziile Conferinţei de consens de la Rocky Mountains menţionează că<br />
hipotermia «poate» fi utilizată postresuscitare în cazul pacienţilor resuscitaţi<br />
pentru activitate electrică fără puls şi asistolă, în cazul în care timpul de la<br />
colaps la începerea resuscitării a fost sub 15 min, iar timpul până la obţinerea<br />
reîntoarcerii la circulaţia spontană a fost de maximum 60 min. Unii autori consideră<br />
că aceasta este doar o extrapolare a rezultatelor studiilor efectuate pentru<br />
cazurile de stop cu FV/TV fără puls şi nu un rezultat al studiilor controlate<br />
randomizate 14 . Menţionăm aici două studii clinice care contrazic acestă opinie<br />
şi susţin existenţa dovezilor ştiinţifi ce şi în alte ritmuri decât FV/TV fără puls.<br />
Studiul lui Hachimi-Idrissi şi colab. a documentat îmbunătăţirea a doi parametri<br />
metabolici (lactatul seric şi extracţia O 2) în relaţie cu recuperarea postresuscitare<br />
în cazul utilizării hipotermiei induse terapeutic la pacienţii comatoşi resuscitaţi în<br />
afara spitalului pentru asistolă şi activitate electrică fără puls 22 . Al doilea studiu<br />
realizat de grupul condus de Bernard a arătat benefi ciul hipotermiei în cazul<br />
pacienţilor comatoşi postresuscitare în situaţia stopului cardiac prin alte ritmuri<br />
decât fi brilaţia ventriculară 23 .<br />
Relaţia hipotermie-vârsta pacientului. Indicaţiile de utilizare a hipotermiei<br />
moderate postresuscitare se referă la pacientul adult. Marea majoritate a studiilor<br />
clinice efectuate în acest domeniu nu a vizat în principal copii. Există însă studii<br />
care indică efi cienţa utilizării hipotermiei postresuscitare la nou născuţi 25,26 şi<br />
benefi ciile legate de recupererarea neurologică. Deşi nu există sufi ciente date<br />
clinice care să indice particularităţi în inducerea hipotermiei la copii comatoşi<br />
postresuscitare, actualele ghiduri de resuscitare susţin aplicarea acestei tehnici ca<br />
şi în cazul adultului, utilizându-se metode interne şi externe, în vederea obţinerii<br />
unei temperaturi centrale de 32-34°C în primele 12-24 h postresucitare 27 .<br />
Momentul aplicării hipotermiei. Actualele recomandări din ghiduri nu sunt<br />
extrem de riguroase în ceea ce priveşte timpul de la instalarea stopului cardiac<br />
sau obţinerea reîntoarcerii la circulaţia spontană până la iniţierea hipotermiei,<br />
dar se menţionează importanţa instituirii ei cât mai precoce. Studiile clinice au<br />
demonstrat viabilitatea unor intervale de câteva zeci de minute, de exemplu 62
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 269<br />
min (cu limite între 41 şi 75 min) în studiul lui Zeiner şi colab. 4 sau 78 min în<br />
studiul lui Felberg şi colab. 6 . Un studiu experimental efectuat la şoareci de către<br />
Abella şi colab. a arătat însă că iniţierea hipotermiei terapeutice chiar în timpul<br />
resus citării reduce mortalitatea comparativ cu aplicarea tardiv postresuscitare<br />
în cazul stopului cardiac prin fi brilaţie ventriculară17 . Similar, în ultimii doi ani,<br />
gru pul coordonat de Nozari a demonstrat, prin două studii efectuate pe câini,<br />
bene fi ciul hipotermiei aplicate la 20 min. după debutul resuscitării prelungite<br />
com pa rativ cu aplicarea tardivă a tehnicilor de răcire internă5,21 . Aceste studii<br />
au intro dus temenul de „fereastră critică de timp“ (critical time window) - care<br />
sugerea ză că timpul de la începerea resuscitării până la iniţierea hipotermiei terapeu<br />
tice trebuie să fi e sub 30 min. pentru a fi în favoarea revenirii circulaţiei spontane<br />
şi a îmbună tăţirii statusului neurologic postresuscitare.<br />
Reîncălzirea se realizează gradat cu 0,25-0,50 C/h, evitând hipertermia 1 . În<br />
studiile realizate până în prezent reîncălzirea s-a efectuat pasiv, timpul de reîncălzire<br />
obţinut fi ind de ordinul a câteva ore, de exemplu 7 ore în studiul lui Zeiner<br />
şi colab. 4 . Pentru a stabili timpul optim de menţinere a hipotermiei şi a ratei de<br />
reîncălzire sunt însă necesare date suplimentare care vor proveni din studiile clinice<br />
afl ate în desfăşurare.<br />
Complicaţiile hipotermiei uşoare induse terapeutic. Hipotermia este conside<br />
rată aritmogenă şi există studii care arată, pe modele animale, că pragul de defi -<br />
brilare creşte cu 2,5% pentru fi ecare grad C de scădere a temperaturii corpo rale<br />
(Taker et al.). Totuşi, în ultimul timp, s-au adunat tot mai multe date care arată o<br />
reducere a pragului defi brilării şi o scădere a riscului de refi brilare în cazul hipotermiei<br />
induse terapeutic postresuscitare 29 .<br />
Studiul lui Boddicker şi col, realizat pe un model porcin a arătat scăde rea semnifi<br />
cativă a riscului de reinstalare FV în cazurile cu hipotermie postresus citare 2 .<br />
Ujhelyi et al. au stabilit că hipotermia prelungeşte perioada refractară ventriculară<br />
şi repolarizarea, posibil facilitând defi brilarea electrică prin repolarizare<br />
lentă. De asemenea, se consideră că hipotermia poate încetini automatismul inimii,<br />
rezultând scăderea ritmului cardiac şi îmbunătăţirea hemodinamicii la unii<br />
pacienţi tahicardici.<br />
Pot fi şi alte efecte benefi ce ale hipotermiei, precum modifi cări în mecanică<br />
sau proprietăţile celulei miocardice. În lumina acestui studiu, în viitor, hipotermia<br />
indusă pe parcursul resuscitării poate deveni o cale benefi că de tratament, mai<br />
ales în cazul celor cu aritmii refractare.
270 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Complicaţiile citate de numeroase studii sunt cele aritmogene: bradicardia<br />
sinusală, bradicardia joncţională şi fi brilaţia atrială cu alură ventriculară rapidă,<br />
mai ales dacă temperatura scade sub 32°C 4 . Aproape toate studiile menţionează<br />
instabilitatea hemodinamică postresuscitare, instabilitate accentuată în condiţiile<br />
hipotermiei induse 4 . Sunt citate şi alte complicaţii hemodinamice, dar în procente<br />
fără semnifi caţie statistică. Acestea pot fi hipotensiunea importantă, insufi cienţa<br />
cardiacă, HTA necontrolabilă sau hipoxemia, deshidratarea.<br />
Tabelul 1. Complicaţiile hipotermiei induse terapeutic 6<br />
Efecte adverse Total Evoluţie<br />
(nr. pacienţi) Favorabilă Nefavorabilă<br />
Deces 5/9 0/4 5/5<br />
Pneumonie 5/9 3/4 2/5<br />
Status epilepticus 4/9 0/4 4/5<br />
Creşterea amilazei/lipazei serice 4/9 0/4 4/5<br />
Tulburări electrolitice 3/9 1/4 2/5<br />
Creşterea creatininei serice 3/9 1/4 2/5<br />
Aritmii 1/9 0/4 1/5<br />
Epilepsie 1/9 1/4 0/5<br />
Coagulopatii 1/9 1/4 0/5<br />
Diplopie tranzitorie 1/9 1/4 0/5<br />
După reîncălzire poate apărea hipertermia de rebound >38°C. Cauza acestui<br />
fenomen este neclară. Nu are o legatură directă cu infecţia sau cu agitaţia, dar<br />
poate reprezenta repunerea în funcţie a „termometrului“ hipotalamic în cadrul<br />
hipo termiei prelungite. Indiferent de cauză, hipertermia exacerbează leziunea<br />
neurologică şi trebuie controlată în viitoarele studii.<br />
Statusul epileptic este atribuit unor leziuni hipoxico-ischemice. Aceste atacuri<br />
încep de obicei, în timpul reîncălzirii, cu mişcări mioclonice ale feţei si ale<br />
membrelor superioare, care pot progresa către accese epileptice generalizate.<br />
Statusul epileptic trebuie tratat respectând protocoalele standard, incluzând fenitoin<br />
intravenos, monitorizare continuă electroencefalografi că şi barbiturice intravenoase.<br />
În ciuda măsurilor agresive, toţi pacienţii cu status epileptic prezintă<br />
risc crescut de deces.<br />
Alte complicaţii includ pneumonia 4 , care necesită folosirea intravenoasă a<br />
antibioticelor, dezechilibre electrolitice tranzitorii (hipofosfatemia şi hipomagnezemia),<br />
hiperglicemia, coagulopatii, creşteri tranzitorii nesemnifi cative ale creatininei<br />
serice şi a ureei sangvine, atribuite necrozei tubulare ischemice, creşteri<br />
tranzitorii ale lipazei şi a amilazei 28 .<br />
Benefi ciile hipotermiei moderate postresuscitare sunt deja demonstrate de<br />
numeroase studii clinice, iar metoda a devenit o recomandare fermă a ghidurilor<br />
de resuscitare 2005. Prin impactul său deosebit asupra supravieţuirii şi recuperării
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 271<br />
neurologice postresuscitare hipotermia devine extrem de valoroasă în termeni<br />
de sănătate publică. În Europa se estimează că stopul cardiac poate surveni la<br />
375.000 de persoane din care 30.000 pot rămâne în stare de comă postresuscitare<br />
fi ind benefi ciarii hipotermiei postresuscitare, care va oferi o şansă de supravieţuire<br />
cu recuperare neurologică unui număr cuprins între 1200 şi 7500 de pacienţi 20 ,<br />
ceea ce reprezintă un benefi ciu considerabil.<br />
Bibliografi e<br />
1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for<br />
Resus citation 2005. Resuscitation 2005; 67 S1: S39-S86.<br />
2. Boddicker KA, Zhang Yi, Zimmerman B. Hypothermia improves defi brillation, success<br />
and resuscitation outcomes from ventricular fi brillation. Circulation 2005; 111: 3195-<br />
3201.<br />
3. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic hypothermia after<br />
cardiac arrest: an advisory statment by the Advanced Life Support Task Force for International<br />
Liaison Committee, on Resuscitation. Circulation. 2003; 108: 118-121.<br />
4. Zeiner A, Holzer M, Sterz F et all. Mild resuscitative hypothermia to improve neurological<br />
outcome after cardiac arrest. Stroke 2000; 31: 86-94.<br />
5. Nozari A, Safar P, Stezoski SW. Critical time window for intra-arrest cooling with cold<br />
saline fl ush in a dog model of cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2006; 113;<br />
2690-2696.<br />
6. Felberg RA, Krieger DW, Chuang R. Hypothermia after cardiac arest: feasibility and<br />
safety of an external cooling protocol. Circulation 2001; 104; 1799-1804.<br />
7. Wiliekes T, Naunheim R, Lasater M. A novel method of intravascular temperature<br />
modulation to treat severe hypothermia. Emerg <strong>Med</strong> J 2006; 23: 56.<br />
8. Abella BS, Rhee JW, Huang KN et all. Induced hypothermia is underused after resuscitation<br />
from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation 2005; 64: 181-<br />
186.<br />
9. Nagao K, Hayashi N, Kanmatsuse K, et al. Cardiopulmonary cerebral resuscitation<br />
using emergency cardiopulmonary bypass, coronary reperfusion therapy and mild hypothermia<br />
in patients with cardiac arrest outside the hospital. JACC 2000; 36: 776-83.<br />
10. Foex BA, Butler J. Therapeutic hypothermia after Out of Hospital Cardiac Arrest.<br />
Emerg <strong>Med</strong> J 2004; 21: 590-591.<br />
11. Emergency Cardiac Care Commitee and Subcommittees, American Heart Association.<br />
Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA<br />
1992; 268: 2171-2302.<br />
12. Safar P. Resuscitation from clinical death: pathophysiologic limits and therapeutic<br />
poten tials. Crit Care <strong>Med</strong>. 1988; 16: 923-941.<br />
13. Vandam LD, Burnap TK. <strong>Med</strong>ical progress: Hypothermia. N Engl J <strong>Med</strong>. 1959: 261:<br />
546-553.<br />
14. Bell DD, Brindley PG, Forrest D. Management following resuscitation from cardiac<br />
arrest: recommendations from the 2003 Rocky Mountain Critical Care Conference.Can<br />
J Anesth 2005; 52:3; 309-322.<br />
15. Laptook AR, Corbert RJ, Sterett R, et al. Quantitative relationship between brain<br />
temperature and energy utilization rate measured in vivo using 31P and 1H magnetic<br />
resonance spectroscopy. Pediatr Res 1995; 38: 919-925.
272 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
16. Nandate K, Vuzlsteke A, Crosbie AE, et al.Cerebrovascular cytokine responses during<br />
coronary artery Anesth Analg 1999; 89: 823-828.<br />
17. Abella BS, Zhao D, Alvarado J, Hamann K, et al. Intra-Arrest cooling improves<br />
outcomes in a murine cardiac arrest model Circulation 2004; 109:2 786-2791.<br />
18. Benson DW, Williams GR, Spencer FC, et al.The use of hypothermia after cardiac<br />
arrest. Anesth Analg1959; 38: 423-428.<br />
19. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al. Treatment of comatose survivors of out-ofhospital<br />
cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J <strong>Med</strong> 2002; 346: 557-63.<br />
20. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to<br />
improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J <strong>Med</strong> 2002; 346: 549-<br />
56.<br />
21. Nozari A, Safar P, Stezoski S, et al. Mild Hypothermia during prolonged cardiopulmonary<br />
cerebral resuscitation increases conscious survival in dogs. Crit Care <strong>Med</strong>. 2004: 32:<br />
2110-2116.<br />
22. Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, et al. Mild Hypothermia induced by helmet<br />
device: a clinical feasibility study. Resuscitation 2001; 51: 275-81.<br />
23. Bernard SA, Jones BM, Horne MK. Clinical trial of induced hypothermia in comatose<br />
survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg <strong>Med</strong> 1997; 30: 146-53.<br />
24. Sterz F. Hypothermia following cardiac arrest. Lecture presented at: American Heart<br />
Association, Scientifi c Sessions, Orlando, FL, November 9, 2003.<br />
25. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, et al. Selective head cooling with mild systemic<br />
hypotermia after neonatal encephalopathy:multicenter randomised trial.Lancet 2005;<br />
365: 663-70.<br />
26. Battin MR, Penrice J, Gunn TR, Gunn AJ. Treatment of term infants with head cooling<br />
and mild systemic hypothermia (35.0 degrees C and 34.5 degrees C) after perinatal<br />
asphixia. Pediatrics 2003; 111: 244-51.<br />
27. Biarent D, Bingham R, Richmond S et al. European Resuscitation Council Guidelines<br />
for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67 S1: S97-S133.<br />
28. Polderman KH. Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit.<br />
Opportunities and pitfalls of promising treatment modality - Part 2. Practical aspects<br />
and side effects. Intensive Care <strong>Med</strong> 2004; 30: 757-69.<br />
29. Arredondo MT, Armayor MR, Clavin OE, et al. Effect of body hypothermia on<br />
transventricular simple-capacitor-discharge defi brillation thresholds. Am J Physol<br />
1980; 238: II675-II681.<br />
30. Callaway CW, Tadler SC, Katz LM, et al. Feasebility of external cranial cooling during<br />
out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002; 52: 159-165.<br />
31. Ning XH, Xu CS, Portman MA, Mitocondrial protein and HSP70 sinaling after ischemia<br />
in hypothermic-adated hearts augmented with glucose. Am J Physiol. 1999; 277: R11-<br />
R17.<br />
32. Kliegel A, Losert H, Stery F et al. Cold simple intravenous infusions preceding special<br />
endovascular cooling for faster induction of mild hypothermia after cardiac arrest – a<br />
feasibility study. Resuscitation 2005; 64: 347-351.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 273<br />
TRATAMENTUL TROMBOABLATIV ÎN TROMBOZELE<br />
VENOASE PROFUNDE<br />
O OPORTUNITATE PIERDUTĂ DIN VEDERE?<br />
Mihai Dan Datcu, Viviana Aursulesei, Georgeta Datcu<br />
Spitalul Clinic Judeţean „Sf. Spiridon“ Iaşi, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Iaşi<br />
Strategia de diagnostic<br />
Standardizarea diagnosticului<br />
Evaluarea anatomo-fi ziologică pretratament<br />
Standardul terapiei<br />
Tratamentul tromboablativ<br />
Metode adjuvante ale trombolizei<br />
Trombozele venoase profunde (TVP) continuă să reprezinte un capitol de<br />
pato logie cardiovasculară marginalizat, în care performanţa diagnostică, dar<br />
mai ales standardizarea atitudinii terapeutice lasă loc la controverse. Consecinţa<br />
imediată este impactul nefavorabil asupra prognosticului funcţional şi vital al<br />
pacientului, marcat pe de o parte de extensia şi de recurenţa trombozei, pe de altă<br />
parte de riscul tromboembolic şi de dezvoltare a sindromului posttrombotic.<br />
Tabloul clinic este adeseori caracterizat de simptome minime sau atipice<br />
asociate unor semne clinice considerate diagnostice pentru TVP, dar care în egală<br />
măsură pot aparţine altor domenii de patologie. Practic, numai 25% din pacienţii<br />
cu simptome compatibile cu TVP au diagnostic confi rmat prin teste obiective 1 . În<br />
ciuda limitelor sale, primul pas în evaluarea unui pacient cu suspiciunea de TVP<br />
rămâne anamneza şi examenul fi zic, care orientează algoritmul de diagnostic 2 .<br />
Pentru standardizarea evaluării clinice este recomandată utilizarea unui<br />
model care să includă semne şi simptome sugestive pentru TVP, factorii de risc<br />
pentru tromboză cât şi posibilitatea unui diagnostic alternativ 3 . Primul model<br />
clinic a fost propus şi aplicat de Wells şi colab 4 . care împart pacienţii în trei<br />
categorii de probabilitate pentru TVP – joasă, intermediară şi înaltă. Pacienţii<br />
cu semne clasice şi cel puţin un factor de risc pentru tromboză au probabilitate<br />
de 85% pentru TVP, în timp ce un tablou clinic atipic şi absenţa factorilor de<br />
risc identifi cabili determină o probabilitate de doar 5%. Versiunea simplifi cată<br />
a modelului original, utilizată în practica clinică atât la pacientul din ambulator<br />
cât şi în urgenţă, este redată mai jos (Tabelul 1). Probabilitatea pretest se calculează<br />
ca scor global: înaltă ≥3; moderată 1 sau 2; scăzută ≤0. Recent, Wells propune<br />
stratifi carea în două categorii de risc: „TVP puţin probabilă“ la scor ≤1 şi „TVP<br />
probabilă“ la scor >1 5 .
274 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Tabelul 1. Model clinic de predicţie a probabilităţii pretest pentru TVP (adaptat după Wells 4 ).<br />
La pacienţii cu simptome la nivelul ambelor membre inferioare, se ia în considerare membrul<br />
inferior mai afectat.<br />
Cancer activ (sub tratament actual sau în ultimele 6 luni) 1<br />
Paralizie, pareză sau imobilizare recentă în aparat gipsat a membrelor inferioare 1<br />
Repaus la pat >3 zile sau intervenţie chirurgicală majoră în ultimele 4 săptămâni 1<br />
Sensibilitate localizată la nivelul axului venos profund 1<br />
Edem al membrului inferior 1<br />
Diferenţă de circumferinţă a gambei >3 cm (măsurată 10 cm sub tuberozitatea tibială) 1<br />
Edem minim la nivelul membrului simptomatic 1<br />
Reţea venoasă colaterală superfi cială (nonvaricoasă) 1<br />
Diagnostic alternativ cu probabilitate similară sau mai mare decât aceea de TVP -2<br />
Strategia de diagnostic în TVP trebuie să pornească de la modelul clinic de<br />
pre dicţie completat cu testarea ELISA sau SimpliRED a D-dimerilor şi ultra sonografi<br />
e venoasă 6-8 :<br />
1. la pacienţii cu probabilitate pretest joasă primul test diagnostic va fi evalua<br />
rea D-dimerilor. Dacă rezultatul este negativ nu este necesară continuarea<br />
algoritmului de explorare. Dacă D-dimerii sunt pozitivi se va efectua<br />
ultrasonografi e venoasă<br />
2. la toţi pacienţii cu probabilitate pretest intermediară sau înaltă, prima<br />
explo rare va fi ultrasonografi a venoasă. Dacă rezultatul este negativ, nivelul<br />
D-dimerilor este orientativ pentru evaluarea în continuare:<br />
a. D-dimeri negativi – nu este necesară urmărirea în evoluţie<br />
b. D-dimeri pozitivi – este necesară efectuarea seriată a ultrasonografi ei<br />
sau a fl ebografi ei.<br />
Această strategie simplifi că raţionamentul diagnostic şi reduce costurile per<br />
pacient. În practică nu trebuie uitat însă faptul că judecata clinicianului este<br />
suverană. De exemplu, dacă suspiciunea clinică este înaltă şi testele paraclinice<br />
nu pot fi efectuate în timp util este de preferat iniţierea terapiei empirice cu anticoagulant.<br />
Foarte important pentru adresarea pacientului terapiei adecvate este standardizarea<br />
diagnosticului. Conform indicaţiilor actuale ale Societăţii de Radiologie<br />
Intervenţională (SRIV 2006) 9 diagnosticul complet cuprinde: diagnostic pozitiv<br />
pe baza modelului de predicţie, analiza factorilor de risc pentru tromboză, documentarea<br />
suspiciunii clinice, la care se adaugă precizarea statusului clinic şi<br />
evaluarea anatomo-fi ziologică pretratament.<br />
Statusul clinic pretratament este defi nit în esenţă de vechimea trombozei.<br />
Noţiunea permite caracterizarea comparativă a grupurilor de pacienţi după cum<br />
urmează:<br />
1. TVP acută – tablou clinic sau teste imagistice care sugerează debut ≤14 zile.<br />
Este recomandată măsurarea standardizată a circumferinţei membrului<br />
Scor
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 275<br />
afectat şi utilizarea scalelor de apreciere a severităţii durerii. Trebuie<br />
dife renţiat cu precizie subgrupul cu evoluţie complicată – phlegmatia<br />
caerulea dolens, sindromul de compresiune, gangrena venoasă şi semne<br />
de insufi cienţă arterială.<br />
2. TVP subacută − tablou clinic sau teste imagistice care sugerează durată<br />
de 15-28 de zile. Această categorie, mai puţin utilizată de clinician, este<br />
impor tantă din punct de vedere al aprecierii evoluţiei sub tratament intervenţional<br />
comparativ cu celelalte categorii de pacienţi.<br />
3. TVP cronică – diagnostic sugestiv pentru durată de peste 28 de zile.<br />
Această categorie necesită defi nirea cea mai amplă a severităţii clinice<br />
pentru decizia tipului de tratament. SRIV9 recomandă utilizarea de sisteme<br />
de scoruri multiple, complementare, care vizează aspecte diferite.<br />
Siste mul CEAP este cel mai important pentru componenta clinică „C“ (C<br />
− mani festări clinice, E – etiologia, A – distribuţie anatomică a afecţiunii,<br />
P – evi denţe fi ziopatologice), scorul VCSS este excelent pentru aprecierea<br />
evolu ţiei comparative a pacienţilor şi “Venous Disability Score” apreciază<br />
gra dul limitării funcţionale. Adiţional cuantifi carea severităţii include<br />
ches tio nare de apreciere a calităţii vieţii (QOL) – Villalta Scale, CIVIQ,<br />
VEINES – QOL/Sym, Mathias Scale.<br />
4. TVP acută spre cronică – formă cu componente ale ambelor tipuri anterioare,<br />
mai greu de defi nit.<br />
Evaluarea anatomo-fi ziologică pretratament este ultima etapă a diagnosticului<br />
cu impact asupra deciziei terapeutice. Constă în precizarea extensiei anatomice<br />
a TVP, prin utilizarea metodei standard – fl ebografi a întregului sistem venos al<br />
membrului inferior până la vena cavă inferioară (VCI). În practică se acceptă însă<br />
evaluarea prin ultrasonografi e dupplex cu compresie pentru TVP a membrelor şi<br />
examen CT şi RMN pentru TVP ilio-cavă. Din acest punct de vedere este binecunoscută<br />
clasifi carea în TVP proximală (femuro-poplitee şi ilio-femurală) şi<br />
TVP a venelor gambei. În această etapă se recomandă utilizarea scorului “Venous<br />
Segmental Disease Score” şi se insistă asupra necesităţii evaluării cons tante a<br />
refl uxului venos.<br />
Standardul terapiei în TVP acută este anticoagularea, din acest punct de<br />
vede re fi ind realizate două mari progrese1,10,11 : introducerea heparinelor cu<br />
greu tate moleculară mică (HGMM), alternativă sigură şi efi cientă a heparinei<br />
nefracţionate şi identifi carea pacienţilor care benefi ciază de o durată mai lungă a<br />
terapiei anticoagulante. La pacienţii cu TVP extensive ilio-femurale cu circulaţie<br />
compromisă şi cu instabilitate hemodinamică se recomandă administrarea heparinei<br />
nefracţionate. Argumentele în acest sens sunt evoluţia favorabilă şi datele<br />
epidemiologice care exclud aceşti pacienţi din trialurile cu HGMM. După cel
276 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
puţin 5 zile de tratament (în trombozele necomplicate) şi 7-10 zile în celelalte<br />
forme, se continuă terapia anticoagulantă orală, care este iniţiată şi suprapusă<br />
anticoagulării cu heparină după regulile clasice. Există alternativa acceptată de<br />
tratament pe termen lung cu HGMM cu benefi ciu şi risc de sângerare majoră<br />
considerate similare cu antivitaminele K (Hull R. cit. de 1 ). Metoda nu este<br />
aplicată însă de rutină din raţiuni practice şi economice. Durata tratamentului<br />
anticoagulant oral este defi nită de raportul risc-benefi ciu (prevenţia recurenţei).<br />
În general pacienţii cu risc scăzut se tratează minimum 3 luni, cei cu risc moderat<br />
şi înalt 6 luni, iar pacienţii cu risc foarte înalt pe termen lung.<br />
O caracterizare sintetică a efi cienţei tratamentului anticoagulant în TVP 12<br />
sugerează că:<br />
1. este împiedicată extensia trombozei, evoluţia clinică locală este ameliorată<br />
lent pe termen scurt şi este redus semnifi cativ riscul de recurenţă (sub 5%)<br />
şi cel tromboembolic (reducerea evenimentelor manifeste clinic de la 29-<br />
47% la 5-7% 13 , 2% în studii mai recente 14 ). O metaanaliză a 25 de studii<br />
cu TVP confi rmată arată de asemenea o incidenţă extrem de scăzută (0,5-<br />
1,5%) a emboliei pulmonare masive 15 .<br />
2. este o modalitate de tratament noninvaziv care nu determină sechele fi zice<br />
imediate, se adresează majorităţii pacienţilor (>90%) şi determină ameliorarea<br />
morbidităţii şi mortalităţii (Burke, Merli 2000; Hirsh, 2001 − cit.<br />
de 15 )<br />
3. infl uenţează modest apariţia incompetenţei valvulare şi a refl uxului venos<br />
precoce, fenomene produse de infl amaţia ascociată trombozei şi în relaţie<br />
directă cu momentul recanalizării segmentului obstruat 12 . Complicaţiile<br />
au incidenţă crescută la distanţă de debutul TVP acute, ajungând la 23%<br />
la 2 ani şi 28% la 8 ani în ciuda anticoagulării corecte 12 .<br />
4. efectul asupra instalării sindromului posttrombotic (SPP) rămâne discutabil<br />
12,16 . Pe de o parte nu există trialuri randomizate largi având ca endpoint<br />
primar SPP, pe de altă parte incidenţa complicaţiei este redusă mai<br />
degrabă de metodele adjuvante de tratament, cum este contenţia cu ciorap<br />
elastic (Brandges, 1997 cit. de 16 ). Studiile prospective (Camerota 1993,<br />
Goldhabeg 2000) raportează o incidenţă a SPP moderat-sever la 10%<br />
dintre pacienţii cu anticoagulare şi contenţie efi ciente, procent considerat<br />
inacceptabil de către adepţii trombolizei şi a tratamentului intervenţional<br />
(Consensul American, 2004) 17 .<br />
Revizuirea standardelor actuale de tratament în TVP aduc în discuţie necesitatea<br />
unei alternative terapeutice menite să amelioreze evoluţia imediată, dar<br />
mai ales pe termen lung la categorii selecţionate de pacienţi. Punctul de vedere<br />
alternativ este exprimat foarte sugestiv de Silva şi colab. în cadrul celui de al
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 277<br />
28-lea “Charing Cross Controversies Challenges Consensus” (2006) 18 . Autorii<br />
caracterizează heparina în TVP ca fi ind „un tratament nihilist care porneşte de<br />
la premiza că vena obstruată nu merită să fi e salvată. Heparina pentru TVP nu<br />
tratează trombusul venos“.<br />
Tratamentul tromboablativ ar putea reprezenta alternativa actuală, capabilă<br />
să depăşească limitele tratamentului anticoagulant. Fără ca ghidurile actuale să<br />
aibă pretenţia soluţionării în totalitate a acestei probleme, este oferit un ansamblu<br />
de metode neconvenţionale a căror utilitate şi efi cienţă sunt documentate de<br />
numeroase trialuri 9,18 .<br />
Metodele de tratament tromboablativ sunt reprezentate de:<br />
1. tromboliza farmacologică sistemică şi loco-regională dirijată de fl ux şi pe<br />
cateter<br />
2. trombectomia mecanică percutană şi chirurgicală<br />
3. tromboliza farmacomecanică.<br />
Performanţa acestor metode poate fi ameliorată prin proceduri endovasculare<br />
adjuvante de trombectomie, dar mai ales de angioplastie, plasare de stenturi şi de<br />
fi ltre endovenoase 9 .<br />
Scopul practic al cunoaşterii acestor metode este faptul că medicul care tratează<br />
TVP trebuie să fi e familiarizat cu toate opţiunile terapeutice pe care le poate<br />
adresa pacientului, în vederea restabilirii precoce a patenţei venoase, prezervării<br />
funcţiei valvulare şi a minimalizării riscului de complicaţii tromboembolice.<br />
Înainte de a detalia fi ecare dintre aceste metode, cu avantajele şi dezavantajele<br />
lor, este important de precizat poziţia exactă a tratamentului tromboablativ. Cu<br />
alte cuvinte – de ce, când şi la cine aplicăm această alternativă terapeutică?<br />
De ce este indicat tratamentul tromboablativ?<br />
Raţiunea unei abordări terapeutice agresive este dublă. Pe termen scurt ţinta<br />
este prevenţia complicaţiilor tromboembolice, cât şi obţinerea rapidă a remisiei<br />
semnelor şi simptomelor de TVP acută. Din punct de vedere clinic, benefi ciul<br />
tromboablaţiei se referă în mod particular la prevenţia sau rezolvarea efi cientă a<br />
formelor complicate: phlegmasia caerulea dolens şi gangrena venoasă. Pe termen<br />
lung end-point-urile tromboablaţiei sunt reprezentate de depăşirea limitelor<br />
anticoagulării – liza rapidă a trombului în TVP acute, potenţial utilă în prevenţia<br />
SPP. Clearence-ul rapid al trombului previne astfel evoluţia spre forma cronică,<br />
obstructivă a TVP.<br />
Când este recomandat tratament tromboablativ?<br />
Procedurile agresive endovasculare sunt indicate în situaţiile care obligă la<br />
îndepărtarea rapidă a trombului ocluziv, responsabil de prognosticul nefavorabil<br />
funcţional şi vital al pacientului. În consecinţă tromboablaţia este indicată în<br />
următoarele situaţii 12,18 :
278 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
1. TVP extinse ale membrelor inferioare, în particular trombozele proximale<br />
iliofemurale<br />
2. TVP ale membrelor inferioare complicate − phlegmatia caerulea dolens<br />
şi cu semne de insufi cienţă venoasă<br />
3. extensia trombozei la nivelul VCI, în special când există trombi fl otanţi<br />
4. tromboză simptomatică de VCI după plasare de fi ltre<br />
5. extensia TVP în ciuda tratamentului anticoagulant corect (se produce în<br />
20-38% din cazuri) 12<br />
6. risc crecut de embolie pulmonară masivă<br />
7. probabilitate crescută pentru anomalie anatomică preexistentă – compresiune<br />
prin tumoră pelvină, antecedente de TVP pelvină, sindrom May-<br />
Turner<br />
8. TVP primare ale membrelor superioare 19,20 :<br />
- în sindromul de traversare toraco-brahial (Paget von Schroetter) −<br />
tromboza subclavio-axilară acută şi subacută confi rmate fl ebografi c<br />
au indicaţie de tratament tromboablativ precoce<br />
- în sindromul de venă cavă superioară simptomatic (indiferent de<br />
etio logiei) se indică „terapie multimodală“ (metode tromboablative<br />
combi nate)<br />
9. tromboze acute ale venelor mezenterice mari diagnosticate în timp util<br />
(!), la care benefi ciul depăşeşte riscul hemoragic 21<br />
10. tromboze acute de venă renală însoţite de deteriorarea funcţiei renale 22<br />
11. tromboze venoase cerebrale numai dacă există deteriorare neurologică<br />
sub tratament anticoagulant adecvat 23 şi dacă se relizează în centre<br />
specializate. Este necesară instituirea precoce în primele 3 ore de la debut,<br />
motiv pentru care
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 279<br />
randomizate de referinţă care să caracterizeze clar siguranţa şi efi cienţa acestor<br />
metode. Încât decizia de tratament endovascular este prin defi niţie înalt individualizată<br />
şi bazată pe evaluare riguroasă pretratament. Pacientul trebuie informat<br />
asupra riscurilor, imposibilităţii de a aprecia evoluţia pe termen lung şi de<br />
existenţa metodelor alternative.<br />
Ghidurile în vigoare sunt orientate în principal pe TVP acute ale membrelor<br />
inferioare, motiv pentru care datele prezentate vor face referire în general la<br />
acest segment de patologie.<br />
1. Tromboliza farmacologică<br />
Interesul pentru aplicarea trombolizei în TVP este ilustrat de trialurile publicate<br />
în literatura de specialitate. Primele rezultate aparţin anilor ′68 (Browse şi colab.<br />
cit. de 16 ) şi utilizează Streptokinaza (SK). După 1990, urokinaza (UK), rt-PA şi<br />
doar izolat APSAC intră în competiţie cu tromboliticul de referinţă. Revizuirea<br />
literaturii în acest sens până în 2005 de către Janssen şi colab. 16 identifi că 18<br />
trialuri controlate care compară tromboliza sistemică cu tratamentul standard<br />
cu heparină: 12 trialuri cu SK (468 pacienţi), 2 trialuri cu UK (117 pacienţi) şi<br />
4 cu rt-PA (150 pacienţi), în timp ce tromboliza locală este studiată de această<br />
manieră doar de un singur trial publicat de Elsharawy şi colab. 24 . Nu există trialuri<br />
randomizate care să compare tromboliza cu HGMM şi doar 8 studii raportează<br />
incidenţa SPP după tromboliză. Numărul trialurilor nerandomizate este<br />
însă mult mai mare şi merită luate în considerare având în vedere importanţa<br />
problemei la ora actuală.<br />
Decizia de a administra agentul trombolitic trebuie să răspundă la o serie de<br />
probleme 25 :<br />
A. întrebări cu răspuns:<br />
a) care este prognosticul pacientului neluând în considerare TVP?<br />
b) cât de severe sunt simptomele pacientului?<br />
c) există dovada ischemiei unui membru?<br />
d) pot simptomele ischemiei să fi e diminuate doar prin heparinoterapie?<br />
e) sunt resurse fi nanciare disponibile pentru tratamentul trombolitic?<br />
f) sunt sufi ciente cunoştinţele în legătură cu administrarea pe cateter a<br />
agentului trombolitic?<br />
g) este TVP idiopatică (care are prognostic nefavorabil) sau secundară<br />
unei leziuni specifi ce (cu prognostic mai bun)?<br />
h) care este riscul de hemoragie?<br />
i) care este vârsta trombozei?<br />
j) cât de mult ar infl uenţa un SPP minor calitatea vieţii şi capaciatea de<br />
muncă a pacientului?
280 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
B. întrebări fără răspuns:<br />
a) terapia trombolitică va reduce riscul de deces al pacientului prin<br />
complicaţii tardive ale TVP?<br />
b) care sunt costurile pentru tratamentul acestor complicaţii?<br />
În funcţie de aceste date şi de experienţa medicului care aplică metoda, se va<br />
stabili în continuare tipul de tromboliză – sistemică sau locală (dirijată de fl ux<br />
sau pe cateter).<br />
1.1. Tromboliza sistemică<br />
Este metoda care se bazează pe eliberarea agentului trombolitic prin intermediul<br />
unei căi venoase afl ată la distanţă de segmentul afectat. Aplicarea în practică<br />
este controversată pentru că se raportează fi e la benefi ciile incontestabile clinice<br />
pe termen scurt şi lung, fi e la riscul de hemoragie severă de 3 ori mai mare<br />
compa rativ cu heparina şi de aproximativ 2% pentru hemoragia intracraniană 1 , la<br />
care se adaugă costul metodei. În plus, sunt puţine studii care evaluează riguros<br />
benefi ciul pe termen lung pentru ca metoda să fi e preferată anticoagulării.<br />
Iniţierea trombolizei se va face după excluderea contraindicaţiilor, judecate<br />
în funcţie de pacient. Este indicată în trombozele proximale ale membrelor inferioare<br />
şi este abandonată în trombozele membrelor superioare 20 .<br />
Tipurile de fi brinolitice utilizate sunt Streptokinaza, Urokinaza, rt-PA (Actilyse)<br />
şi izolat APSAC după scheme de tratament standardizate (Tabelul 2) 26 . Tromboliticul<br />
optim şi schema adecvată trebuie să fi e strict individualizate şi pot varia<br />
în timp la acelaşi pacient. Tromboliza este urmată obligatoriu de administrarea<br />
de heparină, în funcţie de agentul utilizat (la 2-3 ore după SK, imediat după UK,<br />
concomitent cu rt-PA, la 6-8 ore pentru APSAC) şi ulterior de anticoagulante<br />
orale.<br />
Tabelul 2. Regimuri utilizate pentru tromboliza sistemică în TVP. Variantele* sunt scheme alternative<br />
menţionate în trialurile din centre specializate 27<br />
Agent trombolitic Posologie şi durată de administrare<br />
Steptokinaza Bolus 250000 UI în 30 de minute, urmat de 100000 UI/oră 48-72 de ore.<br />
Variantă*: 2 mil UI în 6 ore, 7 zile<br />
Urokinaza Bolus 4400 U/kg în 10 minute, apoi 4400 U/kg/oră 24-48 de ore.<br />
Variantă*: 5 mil U/zi în 4 ore, maxim 7 zile<br />
Alteplase (rt-PA, Actilyse) 0,75-1 mg/kg/zi, infuzate în 3-4 ore, fără a depăşi doza totală de 100 mg.<br />
Se preferă administrarea locală.<br />
APSAC 30 mg/zi, administrare unică în 2-5 minute. Echivalentă cu 1 mil UI de<br />
SK administrată 24 de ore. Utilizarea este sporadică.<br />
Alegerea tromboliticului va ţine cont de rezultatele studiilor clinice dar şi<br />
de experienţa proprie a clinicianului. În ciuda recomandărilor, la ora actuală nu<br />
există un consens în ce priveşte alegerea tromboliticului, modul de administrare<br />
şi în anumite situaţii regimul utilizat 27 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 281<br />
În ce priveşte efi cienţa trombolizei, cele mai multe studii raportează un procent<br />
superior al lizei complete a cheagului comparativ cu heparina (26-67% versus<br />
0-22%) 16 . Deşi 50-70% dintre pacienţi au cel puţin liză parţială după tromboliză,<br />
puterea semnifi caţiei statistice nu este considerată sufi cientă pentru nici unul<br />
din studii. Evoluţia favorabilă pare să fi e dependentă de extensia trombusului,<br />
de tipul (neocluziv) şi vechimea sa, de abilitatea tromboliticului de a obţine liza<br />
aproape completă. Pe termen lung este clar că incidenţa insufi cienţei venoase<br />
cronice este semnifi cativ scăzută comparativ cu heparinoterapia 28-31 . Există cel<br />
puţin 8 studii care totalizează 173 de pacienţi (cit. de 16 ) care compară efi cienţa<br />
pe termen lung (6 luni până la 6 ani) versus heparină. Sintetizarea datelor acestor<br />
studii arată o incidenţă extrem de variabilă a SPP între 0-80% în grupul tratat cu<br />
trombolitice comparativ cu 40-90% în grupul cu heparinoterapie. Edifi cator este<br />
studiul lui Eichlisberger şi colab. (cit. de 12 ) pe 223 de pacienţi urmăriţi timp de<br />
13 ani care atestă o incidenţă a SPP de 14% comparativ cu 43% în grupul tratat<br />
cu heparină.<br />
Un studiu de referinţă este cel al lui Schweitzer şi colab. 27 în care 250 de<br />
pacienţi au fost randomizaţi şi adresaţi terapiei cu SK, UK sau heparină. Avantajul<br />
major al acestui studiu este urmărirea evoluţiei după un sistem de scor<br />
rigu ros care include obligatoriu fl ebografi a. Pornind de la rezultatele favorabile<br />
ale unor trialuri din anii ’75-93 cu urmărire de 15-20 de ani a SPP, studiul lui<br />
Schweitzer ajunge la următoarele concluzii: pentru compararea datelor este<br />
necesar un protocol standardizat de diagnostic şi de evaluare (fl ebografi e,<br />
deter minări fl ebodinamice şi prin ultrasonografi e dupplex a refl uxului venos),<br />
perioada ideală de urmărire este de 5-10 ani, tratamentul trebuie să includă<br />
obliga toriu compresia cu ciorap elastic. Referitor la efi cienţa trombolizei, autorii<br />
sunt categorici vis-à-vis de prognosticul funcţional nefavorabil al heparinei şi<br />
de rezultatele mai slabe ale trombolizei în cazul trombozelor venoase pelvine<br />
(circulaţia colaterală reduce concentraţia optimă de trombolitic). În ansamblu,<br />
autorii se pronunţă în favoarea trombolizei doar în situaţiile ameninţătoare pentru<br />
circulaţia venoasă locală, din cauza riscului crescut de hemoragii şi a incidenţei<br />
superioare a tromboembolismului pulmonar−TEP (6% respectiv 4,5%).<br />
Comparaţia cu heparina este în favoarea trombolizei şi în studiul pilot al<br />
lui Singh şi colab. 32 . În ciuda localizării înalte, ilio-femurale a TVP, rezultatele<br />
trombolizei sunt superioare heparinei utilizate în trombozele femuro-poplitee<br />
după 2 ani de la debut.<br />
Pentru TVP ale membrelor superioare rezultatele sunt discordante pentru<br />
tromboliza sistemică, dar este unanim acceptată valoarea trombolizei locale<br />
ghidate pe cateter 19 . Într-un studiu retrospectiv pe 95 de pacienţi urmăriţi pe<br />
un interval mediu de 40 de luni pentru decelarea apariţiei SPP şi a recanalizării
282 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
venoase evaluată ecografi c, Sabeti şi colab. 33 constată că tromboliza sistemică<br />
este o metodă ce poate fi aleasă de primă intenţie, dar este marcată de complicaţii<br />
hemoragice periintervenţie. În plus, deşi riscul de a dezvolta o tromboză recurentă<br />
este cu 60% mai redus comparativ cu anticoagularea, rata SPP simptomatic este<br />
similară în cele două grupuri.<br />
O rezervă în ce priveşte tromboliza sistemică este şi rata complicaţiilor hemoragice<br />
şi tromboembolice. În metaanaliza realizată de Lensing şi Hirsh 34 rata<br />
sângerărilor majore raportate cu SK sau rt-PA a fost de 14,2% comparativ cu 3,5%<br />
la heparină. Sintetizarea celor 18 trialuri controlate care compară tromboliza<br />
siste mică cu heparina arată că 9% (interval 0-38%) din pacienţii trombolizaţi<br />
au avut o hemoragie majoră faţă de 5% (interval 0-22%) în grupul celor cu anticoa<br />
gulare. Nu au existat diferenţe semnifi cative pentru riscul de sângerare raportat<br />
la tromboliticele şi dozele utilizate. Riscul de TEP este mai mult de interes<br />
teoretic. Aceiaşi autori – Lensing şi Hirsh demonstrează că în contrast cu riscul<br />
de hemoragie, incidenţa TEP manifest clinic este foarte scăzută. Riscul pare<br />
legat de durata trombolizei, aşa cum raportează Schweitzer şi colab. 27 şi poate<br />
creşte la 4-5%.<br />
În fi ne costul trombolizei, necesitatea urmăririi riguroase imagistice prin<br />
fl ebo grafi i repetate, monitorizarea pacientului este un ultim aspect care limitează<br />
aplicarea trombolizei sistemice.<br />
Eşecul trombolizei este legat în principal de TVP extensive, de trombi vechi,<br />
organizaţi (vârsta peste 7 zile) sau trombi ocluzivi, dar şi de întreruperea adesea<br />
precoce a metodei. Din acest motiv succesul trombolizei trebuie judecat şi din<br />
perspectiva selecţiei pacienţilor şi nu numai a metodei în sine.<br />
1.2. Tromboliza locală<br />
Terapia trombolitică loco-regională s-a dezvoltat în ultima decadă ca o alternativă<br />
cu calităţi superioare care permite eliberarea agentului trombolitic în vecinătatea<br />
sau chiar la nivelul trombului. Metoda a fost susţinută pentru a depăşi<br />
limitele trombolizei sistemice (Tabelul 3). Un exemplu în acest sens este diferenţa<br />
în rata de liză a cheagului în favoarea metodei locale – ≥80% comparativ cu 30%<br />
în varianta sistemică (Grossman, 1999 cit. de 18 ).<br />
Tabelul 3. Avantajele trombolizei locale comparativ cu tromboliza sistemică<br />
Tromboliza sistemică Tromboliza loco-regională<br />
Difi cil de obţinut concentraţii adecvate la Este posibil de obţinut concentraţii intratrombus<br />
nivelul trombului mai mari<br />
Doze mai mari care cresc potenţialul de sângerare Dozele mai mici pot fi sufi ciente, durata de<br />
administrare mai scurtă şi astfel riscul de<br />
sângerare scade<br />
Inadecvată pentru trombozele extensive venoase Rata lizei este mai mare în astfel de situaţii
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 283<br />
Există două categorii de tehnici care asigură eliberarea tromboliticului în<br />
concentraţie crescută în vecinătatea trombozei 9,35,36 :<br />
1. tromboliza dirijată de fl ux (“fl ow-directed”) – în care eliberarea agentu lui<br />
trombolitic se face de la nivelul unei vene dorsale a piciorului corespunzătoare<br />
membrului afectat. Administrarea tromboliticului poate fi facilitată<br />
de utilizarea unui sistem de compresiune intermitentă care acţionează<br />
asupra sistemului venos superfi cial şi dirijează drogul în sistemul venos<br />
profund 37 . Deşi metoda are avantajul de a realiza tromboliza locală la<br />
nivelul venelor femurale, greu accesibile pentru tehnica ghidată pe cateter,<br />
are dezavantajul că durează mai mult şi necesită doze mai mari. Experţii<br />
SRIV consideră că metoda nu diferă substanţial de tromboliza sistemică<br />
şi o recomandă numai ca adjuvant al trombolizei ghidate pe cateter sau ca<br />
substitut în cazul difi cultăţii de plasare intratrombus a cateterului 18 .<br />
2. tromboliza ghidată pe cateter 38-40 – în care eliberarea tromboliticului se<br />
face prin intermediul unui cateter special cu orifi cii multiple (Figura 1) care<br />
este plasat chiar la nivelul trombului. Metoda a fost iniţial raportată în<br />
anii ’90 ca o alternativă la anticoagulare sau la administrarea sistemică<br />
de agenţi trombolitici, iar în prezent este preferată celorlalte metode de<br />
tromboliză. Efi cienţa este înaltă când trombusul este recent (
284 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Accesul venos poate fi chirurgical (descoperire de venă/venotomie) sau percutan.<br />
Tipul accesului venos este anterograd (în direcţia fl uxului venos normal)<br />
sau retrograd. În TVP ale membrelor inferioare accesul anterograd este ales distal<br />
faţă de limita inferioară a trombozei, respectiv la nivelul venelor poplitee, tibială<br />
posterioară, soleară, tibială anterioră sau peronieră după caz. Accesul retrograd<br />
este de obicei la nivelul venei jugulare interne. Vena femurală comună poate<br />
fi utilizată pentru ambele tipuri de căi de acces şi poate fi aplicată la membrul<br />
afectat ipsilateral sau la membrul controlateral. Ghidarea cateterului trebuie realizată<br />
sub control ecografi c şi/sau fl uoroscopic.<br />
Cele două metode pot fi folosite combinat în cazul TVP ilio-femurală asociată<br />
cu tromboză extensivă infrapoplitee, în care terapia regională a venelor femurale<br />
este crucială pentru restabilirea fl uxului în sistemul venos profund. După cum,<br />
în trombozele extinse infrapoplitee se pot utiliza concomitent două catetere 3F<br />
cu acces venos popliteu anterograd şi retrograd (“dual crossed popliteal vein<br />
access”) 12 .<br />
Ambele metode trebuie iniţiate după confi rmarea fl ebografi că a extensiei<br />
trombului. Pentru a monitoriza evoluţia trombolizei se efectuează de asemenea<br />
venografi i repetate, la fi ecare 8-24 de ore. Tromboliza va fi întreruptă atunci<br />
când venografi a arată liza completă a trombusului sau când nu se observă nici o<br />
amelioare. Sunt recomandate regimurile relativ scurte şi utilizarea concomitentă<br />
de heparină nefracţionată. Doza va fi terapeutică în cazul folosirii UK şi subterapeutică<br />
(500 UI/oră) pentru alte trombolitice.<br />
Indicaţiile trombolizei ghidate pe cateter includ 18,38-40 (Tabelul 4):<br />
1. phlegmatia caerulea dolens – indicaţie de urgenţă la pacienţii cu risc<br />
scăzut sau moderat de hemoragie. Recomandarea este bazată pe relatările<br />
de salvare fără amputare a membrelor şi fără deces (Patel 1988, Robinson<br />
1993, Eklof 2000 cit. de 18 ) şi pe performanţa joasă a altor metode.<br />
2. tromboza acută sau subacută de VCI – simptomatică, cu congestie pelvină<br />
severă, simptome moderat/severe la nivelul membrelor şi/sau com promiterea<br />
funcţiei organelor viscerale la pacienţii cu risc scăzut sau moderat<br />
de sângerare. În funcţie de localizarea trombozei, sindromul de VCI<br />
se poate manifesta prin afectarea severă a organelor genitale, sindrom<br />
nefrotic (afectarea venelor renale) sau sindrom Budd−Chiari (afectarea<br />
venelor suprahepatice). Tromboza VCI poate împiedica plasarea fi ltrelor<br />
pentru profi laxia TEP.<br />
3. TVP acută ilio-femurală – la pacienţi cu speranţă de viaţă lungă, care sunt<br />
simptomatici şi au risc crescut de recurenţă, de SPP şi de afectare funcţională<br />
severă. Dincolo de avantajele imediate ale metodei, este facilitată<br />
plasarea de stent în cazul stenozelor coexistente. Principala justi fi care a
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 285<br />
utilizării metodei este însă intervenţia favorabilă asupra SPP 24,42-49 care în<br />
ansamblu ameliorează calitatea vieţii pacienţilor pe termen lung.<br />
4. TVP acută femuro-poplitee − datorită potenţialului de infl uenţare a SPP.<br />
Deşi din punct de vedere clinic evoluţia este extrem de favorabilă, rata<br />
patenţei venoase pe termen mediu este mai scăzută comparativ cu TVP<br />
ilio-femurale 18 . Din acest motiv cei mai buni candidaţi din acest subgrup<br />
sunt pacienţii cu simptome severe şi speranţă de viaţă lungă la care TVP<br />
progresează sub tratament anticoagulant corect.<br />
5. TVP ilio-femurale subacute şi cronice – la pacienţi simptomatici, din<br />
cauza ratei reduse de recanalizare a venei iliace. Această categorie au<br />
refl ux valvular şi obstrucţie venoasă persistentă, ceea ce determină cele<br />
mai severe forme de SPP (Meissner cit. de 18 ). Terapia endovasculară poate<br />
fi în această situaţie alternativa la by-pass-ul venos chirurgical. Rezultatele<br />
aşteptate nu sunt la fel de spectaculoase comparativ cu formele precedente,<br />
dar este o metodă complementară stentării şi îndepărtării cheagului<br />
în situaţiile de acutizare a trombozei cronice.<br />
Tabelul 4. Indicaţiile Standardelor de Practică ale Societăţii de Radiologie Intervenţională (adaptat<br />
după 18 )<br />
Risc de Speranţa<br />
Indicaţia hemoragie* de viaţă Obiective primare<br />
Phlegmasia caerulea dolens Scăzut-moderat Indiferent Salvarea membului<br />
Supravieţuire<br />
Tromboza acută/subacută VCI Scăzut-moderat Indiferent Prevenţia TEP<br />
Prezervarea funcţiei organelor viscerale<br />
Rezolvarea simptomelor<br />
TVP acută ilio–femurală Scăzut Lungă<br />
Prevenţia SPP<br />
TVP acută femuro–poplitee Scăzut Lungă<br />
Prevenţia SPP<br />
TVP subacută/cronică Scăzut- Lungă Ameliorarea SPP<br />
ilio-femurală Prevenţia SPP<br />
*pacienţii cu risc crescut de hemoragie sunt candidaţi pentru trombectomie chirur gi cală.<br />
Contraindicaţiile metodei sunt pacienţii cu risc crescut de sângerare sau la<br />
care nu se poate administra tratament anticoagulant. Este de evitat în sarcină şi<br />
lac taţie, în insufi cienţa renală cu creatinină >2 mg % sau în insufi cienţa hepatică.<br />
În ce priveşte alte localizări ale TVP, rezultatele studiilor din centre specializate<br />
sunt următoarele:<br />
1. în TVP ale membrelor superioare 19-20 se obţine liza aproape comple tă a<br />
trombului în 72-88% din situaţii, în funcţie de vechimea trombozei. În<br />
general, tromboliza locală de primă intenţie urmată de anticoagulare şi
286 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
ulterior decompresie chirurgicală este utilizază în sindromul de traversare<br />
toraco-brahial. Pentru trombozele secundare metoda este aplicată în asociere<br />
cu trombectomia sau cu plasarea de stent în cazul trombilor organizaţi.<br />
Rezultatele sunt excelente în sindromul de venă cavă superioară.<br />
Tromboliticul preferat este la această categorie de bolnavi rt-PA20 .<br />
2. în trombozele de venă renală este doar metodă adjuvantă a trombectomiei<br />
percutane dirijată pe cateter22 .<br />
Alegerea tromboliticului optim nu este standardizată. FDA a aprobat doar SK<br />
pentru tratamentul endovascular al TVP, dar utilizarea în practică este descurajată<br />
de rata complicaţiilor hemoragice şi a reacţiilor alergice. Urokinaza şi rt-PA au<br />
aprobarea FDA doar pentru tratamentul TEP.<br />
Literatura de specialitate demonstrează un larg interes pentru utilizarea<br />
trombolizei cu UK, rt-PA, t-PA sau tenecteplase, toate cu rezultate excelente.<br />
UK este drogul cu care s-a acumulat cea mai mare experienţă46,50-53 în cadrul a 19<br />
trialuri (cit. de 18 ). Registrul Naţional pentru Tromboliza Venoasă53 (Mewissen,<br />
1999) este cel mai amplu trial publicat referitor la tromboliza ghidată pe cateter<br />
cu UK. Studiul este multicentric şi cumulează 287 de pacienţi (303 segmente)<br />
cu TVP ilio−femurală (79%) şi de VCI (21%), la care s-a realizat urmărirea până<br />
la 12 luni. Tromboliza completă s-a obţinut în 31% din cazuri, iar liza parţială<br />
în >50%din cazuri, în condiţiile unui procent redus de accidente hemoragice.<br />
Alte studii (Angle 1994, Bjarnason 1995, Liub 2003 cit. de 18 ) sunt mult mai optimiste<br />
raportând procente ale lizei complete/parţiale de peste 80%.<br />
Important este şi faptul că tromboliza ghidată pe cateter îmbunătăţeste cali tatea<br />
vieţii comparativ cu anticoagularea standard, aşa cum demonstrează Comerota<br />
şi colab. 44 . Un domeniu de studiu al trombolizei locale este şi TVP asociată<br />
defi cienţei proteinelor C sau S pentru care Cho şi colab. 54 raportează rezultate<br />
spectaculoase (liză 100% cu UK 2,7 milioane UI doză medie, în 33 de ore) şi<br />
scoruri favorabile după urmărire medie de 16 luni.<br />
Studiile recente oferă variate protocoale care utilizează alţi agenţi trombolitici,<br />
cu rezultate comparabile în ce priveşte prognosticul funcţional şi cu rate<br />
acceptabile ale riscurilor. Cei mai utilizaţi agenţi farmacologici în prezent (în<br />
SUA UK nu este acceptată de FDA din 1999) par să fi e t-PA şi rt-PA55-58 . Studiile<br />
comparative nu au notat diferenţe semnifi cative între UK şi t-PA, rt-PA59 .<br />
Puterea statistică a rezultatelor nu exclude însă diferenţe modeste între agenţii<br />
trombolitici. Din acest motiv, SRIV consideră că la ora actuală nu există un<br />
trombolitic ideal, care trebuie recomandat18 . În ce priveşte tenecteplasa, studiile<br />
lui Burkart şi colab. 60 raportează o rată de succes a trombolizei de >95% la<br />
controlul prin venografi i repetate, în condiţii de siguranţă. Asocierea inhibitorului<br />
de glicoproteină IIb/IIIa (eptifi batide) nu infl uenţează rezultatele trombolizei61 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 287<br />
Schemele recomandate 18 pentru TVP unilaterală care nu implică VCI sunt<br />
redate în tabelul de mai jos (Tabelul 5). Optimă este diluţia agentului trombolitic<br />
(debit de 25-100 ml/oră) pentru maximizarea dispersiei drogului, precum şi aplicarea<br />
unui bolus iniţial. SRIV încurajează adaptarea regimurilor terapeutice în<br />
funcţie de pacient şi de experienţa centrului.<br />
Tabelul 5. Schemele recomandate de SRIV pentru tromboliza ghidată pe cateter (adaptat după<br />
18 )<br />
Agent trombolitic Schema de administrare<br />
Urokinază 120000-180000/oră<br />
Alteplase (rt-PA) 0,5-1 mg/oră<br />
Reteplase 0,25-0,75 U/oră<br />
Tenecteplase 0,25-0,5 mg/oră<br />
O metodă adjuvantă trombolizei ghidate pe cateter este compresia pneumatică<br />
intermitentă a piciorului şi gambei. În studii recente metoda s-a demonstrat că<br />
facilitează liza trombului, cu rezultate superioare pe termen scurt şi lung. Plasarea<br />
concomitentă de fi ltre pe VCI asigură protecţia efi cientă împotriva TEP 62 .<br />
Rata medie a complicaţiilor hemoragice majore este de 8% cu raportări<br />
extrem de variabile în funcţie de studii 18 . Într-o analiză retrospectivă, Ouriel şi<br />
colab. 63 constată o rată semnifi cativ mai mare a hemoragiilor la pacienţii trataţi<br />
cu alteplase (22,2%) faţă de UK (12,4%). McNamara cit. de 63 remarcă sigu ranţa<br />
Reteplase comparativ cu Alteplase (8% versus 45%). TEP şi sepsis-ul sunt de<br />
asemenea posibile 12 .<br />
Efi cienţa trombolizei loco-regionale este consolidată de administrarea postpro<br />
cedurală a anticoagulării timp de cel puţin 3 luni. În mod obligatoriu urmărirea<br />
include examinări ultrasonografi ce dupplex la 3, 6, 12 luni, şi de preferat<br />
fl ebografi i de control, după care anticoagulantul poate fi întrerupt dacă nu există<br />
stare de hipercoagulabilitate 12,18 .<br />
2. Metodele adjuvante ale trombolizei<br />
Reprezintă un ansamblu de tehnici endovasculare care se utilizează în general<br />
pentru consolidarea/ameliorarea rezultatelor trombolizei ghidate pe cateter.<br />
Decizia de aplicare a uneia dintre metode se ia în funcţie de rezultatul trombolizei,<br />
confi rmat la fi ecare din fl ebografi ile de urmărire 12,18 .<br />
2.1. Trombectomia mecanică percutană<br />
Este o metodă mecanică de îndepărtare a trombilor cu ajutorul unor dispozitive<br />
speciale. Variantele procedurale sunt:
288 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
1. tromboliza farmacomecanică12,18,64 – tehnică de disoluţie a trombului prin<br />
utilizarea concomitentă a trombolizei farmacologice şi a trombectomiei,<br />
fi e prin infuzie continuă a drogului sau periodică “pulse-spray”<br />
2. trombectomia prin aspiraţie – cu un dispozitiv de aspiraţie a trombului<br />
prin cateter sau teacă<br />
3. maceraţia cu balon – utilizarea unui cateter montat pe balon de angioplastie<br />
cu fragmentarea/macerarea trombului<br />
4. trombectomia chirurgicală − alternativa trombectomiei percutane care<br />
presupune venotomie65 .<br />
Trombectomia mecanică percutană utilizează dispozitive variate rotaţionale<br />
sau helicoidale. Principalele tipuri folosite sunt dispozitivele Amplatz, Arrow-<br />
Trerotola, sistemul Oasis, peria trombolitică Cragg-Castaneda, AngioJet etc12 .<br />
Utilizarea acestor dispozitive este avantajoasă în TVP extensive pentru că permit<br />
restabilirea mai rapidă a fl uxului sanguin. Tehnica poate fi utilizată:<br />
- de primă intenţie în situaţiile în care recanalizarea este crucială pentru<br />
via bi litatea segmentului afectat, de obicei asociată cu tromboliza farmacologică<br />
- ca adjuvant al trombolizei farmacologice pentru creşterea efi cienţei sau<br />
completarea efectului acesteia. De fapt, tromboliza farmacomecanică a<br />
devenit metoda preferată de ablaţie rapidă a trombilor venoşi din următoarele<br />
motive12,18 :<br />
• trombectomia mecanică are frecvent trombi reziduali de mici dimensiuni,<br />
cu potenţial de embolizare. Asocierea trombolizei timp de cel<br />
puţin 6-12 ore poate evita acest incovenient<br />
• există riscul de lezare a valvelor venoase dacă nu este folosită tehnica/<br />
dispozitivul adecvate<br />
• dispozitivele pot cauza hemoliză şi modifi cări hidro−electrolitice care<br />
trebuie monitorizate şi corectate<br />
• la pacienţii cu contraindicaţii pentru regimuri trombolitice agresive<br />
sau prelungite, trombectomia mecanică permite utilizarea dozelor<br />
mici şi pe termen scurt, cu efi cienţă comparabilă.<br />
Metoda este citată ca variantă preferată pentru TVP ale membrelor superioare<br />
(de obicei dispozitivul AngioJet) 20 .<br />
O problemă de procedură deja amintită este riscul de TEP. În majoritatea<br />
situaţiilor aceste evenimente sunt asimptomatice şi cu consecinţe clinice şi<br />
hemo dinamice modeste. Prezenţa însă a trombilor fl otanţi în VCI sau aplicarea<br />
metodei la pacienţi cu afectare concomitentă cardio-pulmonară impune măsuri<br />
supli mentare de precauţie. În esenţă este vorba despre necesitatea plasării de fi ltre<br />
perma nente sau temporare pe VCI. Plasarea de rutină nu este recomandată18 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 289<br />
2.2. Angioplastia cu balon şi plasarea de stent<br />
Tromboliza ghidată pe cateter sau tromboliza farmacomecanică permit evaluarea<br />
detaliată a sistemului venos după îndepărtarea trombului. În cazul stenozelor<br />
intrinseci/extrinseci asociate sau nu cu ocluzii reziduale se poate recurge<br />
la angioplastia cu balon şi/sau plasarea unui stent. Tehnicile sunt necesare în<br />
următoarele situaţii12,18 :<br />
1. stenoza venoasă iliocavă66 etichetată ca semnifi cativă pe baza criteriilor<br />
fl ebografi ce ± ecografi e intravasculară. Stenturile sunt preferate indiferent<br />
de natura leziunii venoase reziduale. O situaţie particulară etiologică<br />
ce benefi ciază de aportul trombolizei locale şi plasării de stent este<br />
sindromul May-Turner. Stenoza venoasă este consecinţa încrucişării cu<br />
artera iliacă primitivă dreaptă, iar tromboza se produce în prezenţa unui<br />
factor declanşator (hipercoagulabilitate, traumă recentă, contraceptive<br />
etc.)<br />
2. stenoza venoasă femuro−poplitee considerată semnifi cativă – este preferată<br />
angioplastia cu balon<br />
3. tromboza reziduală ilio-cavă infrarenală scurtă67 – se preferă plasarea de<br />
stent.<br />
În fi ne, aportul tratamentului tromboablativ trebuie discutat în două situaţii<br />
cli nice particulare:<br />
1. tromboza acută de VCI – adeseori subdiagnosticată necesită atenţie<br />
parti culară din cauza riscului înalt de TEP masiv în ciuda anticoagulării<br />
corecte şi de afectare funcţională a organelor viscerale. Clasic, tratamentul<br />
de elecţie era trombectomia chirurgicală, înlocuită recent, cu succes, de<br />
tromboliza ghidată pe cateter. Trombectomia mecanică percutană capătă<br />
teren, dar necesită tipuri speciale de dispozitive. Plasarea fi ltrelor, de<br />
rutină, după cum am menţionat nu este recomandată, în timp ce fi ltrele<br />
temporare reprezintă o metodă adjuvantă utilă.<br />
2. sindromul posttrombotic – benefi ciază în principal de terapie conservatoare.<br />
În situaţia când afecţiunea este refractară trebuie luată în consi derare<br />
terapia endovasculară. Rolul acesteia se limitează la corecţia etiologică<br />
(stenoze semnifi cative în 33%–67% din cazuri12 ) şi este adresată<br />
seg mentului ilio-cav. Diagnosticul necesită tehnici performante ca angio-<br />
RMN. Tratamentul constă în angioplastie cu balon şi plasare de sten turi<br />
autoexpandabile. Sunt larg utilizate Wallstent-urile şi stenturi fl exi bile<br />
cu nitinol12 . Benefi ciul este solid demonstrat, iar eşecul metodei poate<br />
fi corectat la pacienţii simptomatici prin tehnici de reconstrucţie chirurgicală.
290 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
Utilizarea secvenţială a trombolizei locale, a trombectomiei percutane comple<br />
tate cu o altă metodă intervenţională este cunoscută sub numele de terapie<br />
multimodală 68 . Ansell şi colab. propun o standardizare a tratamentului multimodal<br />
în TVP acute ilio-femurale 69 (Figura 2).<br />
Figura 2. Algoritm de tratament multimodal în TVP ilio−femurale acute (adaptat după Ansell 69 ).<br />
În concluzie, utilizarea metodelor endovasculare în tratamentul TVP reprezintă<br />
o provocare ce trebuie judecată cu responsabilitate şi aplicată individualizat<br />
în situaţiile în care există indicaţii rezonabile. Metodele actuale sunt fezabile<br />
şi cu potenţial real de rezolvare a evoluţiei pe termen scurt şi lung. În stadiul<br />
actual este însă necesară ameliorarea calităţii actului intervenţional prin selecţia<br />
corectă a pacientului, execuţia în condiţii de siguranţă maximă pentru obţinerea<br />
rezultatelor adecvate.<br />
Bibliografi e<br />
1. Hirsh J and Lee YA. How we diagnose and treat deep venous thrombosis. Blood 2002;<br />
99: 3102-3110.<br />
2. Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill-Edwards P, Cook D, Ginsberg JS. Does this patient<br />
have deep vein thrombosis? JAMA 1998; 279: 1094-1099.<br />
3. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. Accuracy of clinical assessment of deep vein<br />
thrombosis. Lancet 1995; 345: 1326-1330.<br />
4. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of<br />
deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-1798.<br />
5. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Application of a diagnostic clinical model for<br />
the management of hospitalized patients with suspected deep-vein thrombosis. Thromb<br />
Haemost 1999; 81: 493-497.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 291<br />
6. Bates SM, Kearon C, Crowther M et al. A Diagnostic Strategy Involving a Quantitative<br />
Latex D-Dimer Assay Reliably Excludes Deep Venous Thrombosis. Ann Intern <strong>Med</strong>.<br />
2003;138:787-94.<br />
7. Wells PS, Rodger M, Forgie M et al. A randomiyed trial in patients with suspected<br />
DVT comparing a D-dimer/clinical probability strategy to clinical probability, prior to<br />
ultrasound imaging. D-dimer safely reduces the need for diagnostic imaging. Thromb<br />
Haemost 2001; 86: 499-508.<br />
8. Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW et al. D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography<br />
in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective<br />
cohort study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group.<br />
BMJ 1998; 317: 1037-1040.<br />
9. Vedantham S, Grassi C, Ferral H, Patel N, Thorpe P et al. Reporting standards for<br />
endovascular treatment for lower extremity deep vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol<br />
2006; 17: 417-434.<br />
10. Vinson DR, Berman DA, Patel PB, Hickey O. Outpatient management of deep venous<br />
thrombosis: 2 models of integrated care. Am J Manag Care 2006; 12: 405-410.<br />
11. Yacovella T, Alter M. Anticoagulation for venous thromboembolism: what are the<br />
current options? Postgrad <strong>Med</strong> 2000; 108 (4): 43-54.<br />
12. Sharafuddin M, Sun S, Hoballah JJ, Youness F, Sharp W, Roh B. Endovascular Management<br />
of Venous Thrombotic and Occlusive Diseases of the Lower Extremities. J Vasc<br />
Interv Radiol 2003; 14: 405-413.<br />
13. Gonzalez-Fajardo J, Arreba E, Castrodeza J, et al. Venographic comparison of subcutaneous<br />
low-molecular weight heparin with oral anticoagulant therapy in the longterm<br />
treatment of deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1999; 30: 283–292.<br />
14. Krishnan JA, Segal MB et al. Treatment of venous thromboembolism with lowmoleular-weight<br />
heparin: a synthesis of the evidence published in systematic literature<br />
review. Respir <strong>Med</strong> 2004; 98: 376-86.<br />
15. Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary<br />
embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA 1998; 279: 458–<br />
462.<br />
16. Janssen M, Wollersheim H, Schultze-Koll MJ, Thien Th. Local and systemic thrombolytic<br />
therapy for acute deep venous thrombosis. Neth J <strong>Med</strong> 2005; 63 (3): 81-90.<br />
17. Vedantham S, Rundback JH, Comerota AJ et al. Development of a research agenda<br />
for endovascular treatment of venous thromboembolism: proccedings from a multidisciplinary<br />
Consensus Panel. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 1567-1573.<br />
18. Vedantham S et al. Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity<br />
deep venous thrombosis with use of endovascular thrombus removal. J Vasc Interv<br />
Radiol 2006; 17: 435-448.<br />
19. Joffe HV, Goldhaber S. Upper-extremity deep vein thrombosis. Circulation 2002; 106:<br />
1874-1880.<br />
20. Sharafuddin M, Sun S, Hoballah J. Endovascular Management of Venous Thrombotic<br />
Diseases of the Upper Torso and Extremities. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 975-990.<br />
21. Kumar S, Srr M, Kamath P. Mesenteric venous thrombosis. N Engl J <strong>Med</strong> 2001; 345<br />
(23): 1683-1688.<br />
22. Kim H, Fine D, Atta MG. Catheter-directed thrombectomy and thrombolsis for acute<br />
renal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 815-822.<br />
23. Renowden S. Cerebral venous thrombosis:local thrombolysis. J R Soc <strong>Med</strong> 2000; 93:<br />
241-243.
292 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
24. Elsharawy M, Elzayat E. Early results of thrombolysis vs anticoagulation in iliofemoral<br />
venous thrombosis. A randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24:<br />
209-214.<br />
25. Horne MK, Chang R. Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis? JAMA 1999;<br />
282: 2164-2166.<br />
26. American Heart Association: 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary<br />
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112:<br />
IV1-203.<br />
27. Schweizer J, Kirch W, Koch R, Elix H, Hellner G et al. Short-and long-term results<br />
after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 2000; 36<br />
(4): 1336-1343.<br />
28. Rogers LQ, Lutcher CL. Streptokinase therapy for deep vein thrombosis: a comprehensive<br />
review of the English literature. Am J <strong>Med</strong> 1990; 88: 389-395.<br />
29. Goldhaber SZ, Polak JF, Feldstein ML, Meyerovitz MF, Creager MA. Effi cacy and<br />
safety of repeated boluses of urokinase in the treatment of deep venous thrombosis. Am<br />
J Cardiol 1994; 73: 75-7.<br />
30. Comerota AJ, Aldridge SC. Thrombolytic therapy for acute deep vein thrombosis. Sem<br />
Vasc Surg 1992; 5: 76-81.<br />
31. Goldhaber SZ, Meyerovitz MF, Green D, et al. Randomized controlled trial of tissue<br />
plasminogen activator in proximal deep venous thrombosis. Am J <strong>Med</strong> 1990; 88: 235–<br />
240.<br />
32. Singh H, Masuda EM. Comparing short-term outcomes of femoral-popliteal and iliofemoral<br />
deep venous thrombosis: early lysis and development of refl ux. Ann Vasc Surg<br />
2005; 19 (1): 74-79.<br />
33. Sabeti S, Schillinger M, Mlekusch W, Haumer M, Ahmadi R, Minar E. Treatment of<br />
subclavian-axillary vein thrombosis: long-term outcome of anticoagulation versus systemic<br />
thrombolysis. Thromb Res. 2002; 108 (5-6): 279-85.<br />
34. Hirsh J, Lensing AJ. Thrombolytic therapy for deep vein thromboses. Int Angiol 1996;<br />
5: S22-S25.<br />
35. Semba CP, Razavi MK, Kee ST, Sze DY, Dake MD. Thrombolysis for lower extremity<br />
deep venous thrombosis. Tech Vasc Interv Radiol 2004; 7 (2): 68-78.<br />
36. Baldwin Z, Comerota A, Schwartz L. Catheter-directed thrombolysis for deep venous<br />
thrombosis. Vasc Endovasc Surg 2004, 38 (1): 1-9.<br />
37. Ogawa T, Hoshino S, Midorikawa H, Sato K. Intermittent pneumatic compression of<br />
the foot and calf improves the outcome of fl ow-directed thrombolysis using low-dose<br />
urokinase in patients with acute proximal venous thrombosis of the leg. J Vasc Surg.<br />
2005; 42 (5): 940-944.<br />
38. Barclay L, Désirée Lie D. New Guidelines Issued for Use of Catheter-Directed<br />
Intrathrombus Thrombolysis. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: 613-616.<br />
39. Comerota AJ. Quality-of-life improvement using thrombolytic therapy for iliofemoral<br />
deep venous thrombosis. Rev Cardiovasc <strong>Med</strong>. 2002; 3 Suppl 2: S61-67.<br />
40. Comerota AJ, Throm RC, Mathias SD, Haughton S, Mewissen M. Catheter-directed<br />
thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis improves health-related quality<br />
of life. J Vasc Surg 2000; 32 (1): 130-137.<br />
41. Roy S, Laerum F, Brosstad F, Kvernebo K, Sakariassen KS. Sequestrated thrombolysis:<br />
comparative evaluation in vivo. Cardiovasc Intervent Radiol. 2000; 23 (2): 131-137.<br />
42. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH et al. Residual venous thrombosis as a predictive<br />
factor of recurrent thromboembolism. Ann Intern <strong>Med</strong> 2002; 137: 955-960.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 293<br />
43. Watson MI, Armon MP. Thrombolysis for acute deep vein thrombosis. Cochrane<br />
Datbase Syst Rev 2004; 1: 1-66.<br />
44. Plate G, Eklof B, Norgen L et al. Venous thrombectomy for iliofemoral venous thrombosis:<br />
10-year results of a prospective randomized study. Eur J Endovasc Surg 1997;<br />
14: 333-343.<br />
45. Comerota AJ, Throm RC, Mathias S et al. Catheter-directed thrombolysis of iliofemoral<br />
deep venous thrombosis improves health-related quality of life. J Vasc Surg 2000; 32:<br />
130-137.<br />
46. AbuRahma AF, Perkins SE, Wulu JT et al. Iliofemoral deep vein thrombosis: conventional<br />
therapy versus lysis and percutaneous transluminal angioplasty and stenting. Ann Surg<br />
2001; 233: 752-769.<br />
47. Bjarnason H, Kruse JR, Asinger DA, Nazarian GK, Dietz CA. Iliofemoral deep venous<br />
thrombosis: safety and effi cacy outcome during 5 years of catheter-directed thrombolytic<br />
therapy. J Vasc Interv Radiol 1997; 8 (3): 405-418.<br />
48. Sillesen H, Just S, Jorgensen M, Baekgaard N. Catheter directed thrombolysis for<br />
treatment of ilio-femoral deep venous thrombosis is durable, preserves venous valve<br />
function and may prevent chronic venous insuffi ciency. Eur J Vasc Endovasc Surg<br />
2005; 30 (5): 556-62.<br />
49. Ouriel K, Kaul AF, Leonard MC. Clinical and economic outcomes in thrombolytic<br />
treatment of peripheral arterial occlusive disease and deep venous thrombosis. J Vasc<br />
Surg 2004; 40 (5): 971-977.<br />
50. Mewissen M, Seabrook G, Meissner M, Cynamon I, Labropoulos N, Naughton S.<br />
Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of<br />
a national multicenter registry. Radiol 1999; 21: 39-49.<br />
51. Semba CP, Dake MD. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive therapy with<br />
catheter-directed thrombolysis. Radiol 1994; 191 (2): 487-494.<br />
52. Angle JF, Matsumoto AH, Al Shammari M, Hagspiel KD, Spinosa DJ, Humphries<br />
JE. Transcatheter regional urokinase therapy in the management of inferior vena cava<br />
thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 1998; 9 (6): 917-25.<br />
53. Conrad MF, Shepard AD, Rubinfeld IS, Burke MW, Nypaver TJ, Reddy DJ, Cho JS.<br />
Long-term results of catheter-directed thrombolysis to treat infrainguinal bypass graft<br />
occlusion: the urokinase era. J Vasc Surg. 2003; 37 (5): 1009-1016.<br />
54. Cho YP, Jang HJ, Lee DH, Ahn J, Han MS, Kim JS, Kim YH, Lee SG. Deep venous<br />
thrombosis associated with protein C and/or S defi ciency: management with catheterdirected<br />
thrombolysis. Br J Radiol. 2003; 76 (906): 380-384.<br />
55. Verhaeghe R, Stockx L, Lacroix H, Vermylen J, Baert AL. Catheter-directed lysis of<br />
iliofemoral vein thrombosis with use of rt-PA. Eur Radiol 1997; 7 (7): 996-1001.<br />
56. Semba C, Bakal C, Calis K, Grubbs G, Hunter D. Alteplase as an alternative to Urokinase.<br />
JVIR 2000; 11: 279-287.<br />
57. Castaneda F, Li R, Young K, Swischuk J, Smouse B, Brady T. Catheter-directed thrombolysis<br />
in deep venous thrombosis with use of Reteplase: immediate results and complications<br />
from a pilot study. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 577-580.<br />
58. Chang R, Cannon R, Chen C, Doppman J, Shawker T, Jo Mayo D et al. Daily catheterdirected<br />
single dosing of t-PA in treatment of acute deep venous thrombosis of the<br />
lower extremiy. J Vasc Interv Radiol 2001; 12: 247-252.<br />
59. Grunwald M, Hofmann L. Comparison of Urokinase, Alteplase, and Reteplase for<br />
catheter-directed thrombolysis of deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2004;<br />
15: 347-352.
294 / Grupul de lucru de Cardiologie de Urgenţă<br />
60. Burkart D, Borsa J, Anthony J, Thurlo S. Thrombolysis of occluded peripheral arteries<br />
and veins with tenecteplase: a pilot study. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 1099-1102.<br />
61. Burkart D, Borsa J, Anthony J, Thurlo S. Thrombolysis of acute peripheral arterial and<br />
venous occlusions with tenecteplase and eptifi batide: a pilot study. J Vasc Interv Radiol<br />
2002; 14: 729-733.<br />
62. Ogawa T, Hoshino S, Midorikawa H, Sato K. Intermittent pneumatic compression of<br />
the foot and calf improves the outcome of catheter-directed thrombolysis using lowdose<br />
urokinase in patients with acute proximal venous thrombosis of the leg. J Vasc<br />
Surg 2005; 42 (5): 940-944.<br />
63. Ouriel K, Clair D, Olin J. Complications associated with use of urokinase and recombinant<br />
tissue plasminogen activator for catheter–directed peripheral arterial and venous<br />
thrombolysis. JVIR 2000; 11: 295-298.<br />
64. Vedanthan S, Vesely T, Parti N, Darcy M, Hovsepian DM, Picus D. Lower extremity<br />
venous thrombolysis with adjunctive mechanical thrombectomy. J Vasc Interv Radiol<br />
2002; 13: 1001-1008.<br />
65. Blattler W, Heller G, Largiader J, Savolainen H, Gloor B, Schmidli J. Combined regional<br />
thrombolysis and surgical thrombectomy for treatment of iliofemoral vein thrombosis.<br />
J Vasc Surg. 2004; 40 (4): 620-625.<br />
66. Kwak HS, Han YM, Lee YS, Jin GY, Chung GH. Stents in common iliac vein obstruction<br />
with acute ipsilateral deep venous thrombosis: early and late results. J Vasc Interv<br />
Radiol. 2005; 16 (6): 815-22.<br />
67. Vedantham S, Vesely T, Sicard G, Brown D, Rubin B et al. Pharmacomechanical thrombolysis<br />
and early stent placement for iliofemoral deep vein thrombosis. J Vasc Interv<br />
Radiol 2004; 15: 565-574.<br />
68. Chaer R, Dayal R, Lin S, Trocciola S, Morrissey N et al. Multimodal therapy for acute<br />
and chronic venous thrombotic and occlusive disease. Vasc Endovasc Surg 2005; 39<br />
(5): 375-380.<br />
69. Ansell JE, Weitz JI, Comerota A. Advances in therapy and the management of antithrombotic<br />
drugs for venous thromboembolism. Haematology 2000; 3: 266-284.
GRUPUL DE LUCRU DE<br />
INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 297<br />
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVĂ A INSUFICIENŢEI<br />
CARDIACE ÎN SPITALELE DIN ROMÂNIA<br />
Cezar Macarie*, Ion Brukner**, Ovidiu Chioncel*<br />
* Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti<br />
** Spitalul Clinic Colţea<br />
Introducere<br />
Obiective<br />
Metodologie<br />
Statistică<br />
Rezultate<br />
Discuţii<br />
Introducere<br />
Insufi cienţa cardiacă (IC) rămâne o problemă majoră de sănătate publică<br />
datorită prevalenţei sale mari în populaţia generală dar şi datorită mortalitaţii<br />
şi morbidităţii crescute. Prevalenţa IC, şi în consecinţă costurile legate de<br />
managementul sau vor continua să crească în următorii ani aşa cum este arătat<br />
în referinţele europene şi americane 1,2 . Explicaţiile pentru aceasta tendinţă sunt<br />
multiple. În primul rând fenomenul de îmbătrânire al populaţiei. În al doilea rând,<br />
tratamentul efi cient al hipertensiunii arteriale şi al infarctului acut de miocard,<br />
chiar dacă întârzie debutul IC, creşte numărul pacienţilor ce vor dezvolta IC în<br />
următorii ani. În al treilea rând, chiar supravieţuirea pacienţilor cu IC poate fi<br />
infl uenţată de terapiile dovedite efi ciente în trialurile clinice, fapt confi rmat de<br />
scăderea de-a lungul anilor a mortalităţii în loturile placebo în trialurile din IC.<br />
Totuşi, datele furnizate de trialurile clinice nu sunt sufi ciente pentru cunoaşterea<br />
exactă a tendinţelor epidemiologice şi caracteristicilor pacienţilor cu IC.<br />
Acestea includ grupuri de pacienţi selectate pe baza unor criterii specifi ce fi ecărui<br />
trial şi, în general, cu foarte puţine comorbidităţi. Ca urmare, ar fi important de<br />
obţinut date despre populaţiile din care aceste grupuri de pacienţi sunt extrase,<br />
obţinute prin studii epidemiologice sau registre. Studiile epidemiologice aduc<br />
informaţii detaliate despre populaţiile cu IC, informaţii ce pot fi actualizate după<br />
o anumită perioadă pentru aprecierea tendinţelor reale.<br />
Obiective<br />
Obţinerea de date epidemiologice privind pacienţii internaţi cu IC în spitalele<br />
din România.
298 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
Obţinerea de date privind tratamentul pacienţilor internaţi cu IC.<br />
Obţinerea de date privind evoluţia şi prognosticul pe perioada spitalizării.<br />
Metodologie<br />
Studiu epidemiologic descriptiv al caracteristicilor pacienţilor cu insufi cienţă<br />
cardiacă internaţi în secţiile de Cardiologie şi <strong>Med</strong>icină Internă, desfăşurat în<br />
perioada aprilie 2005 – aprilie 2006. Au fost incluşi în studiu pacienţii având<br />
diagnosticul principal la internare de IC. Pacienţii având diagnosticul la internare<br />
de şoc cardiogen şi edem pulmonar acut au fost excluşi din prezentul studiu.<br />
Înrolarea pacienţilor s-a făcut în 27 secţii de Cardiologie şi 20 secţii de <strong>Med</strong>icină<br />
Internă, selectate randomizat din 427 spitale din România. Lotul în studiu a inclus<br />
6721 pacienţi având diagnosticul principal la externare de insufi cienţă cardiacă.<br />
Conform protocolului studiului, pentru fi ecare pacient internat cu diagnosticul<br />
principal de IC la externare se completa un formular cu datele cerute. În acest<br />
mod s-au obţinut date de la fi ecare pacient internat cu diagnosticul principal<br />
de IC, ce a fost urmărit pe toată durata spitalizării şi la externare s-au raportat<br />
datele cerute. În consecinţă a putut fi posibilă obţinerea de date privind durata<br />
spitalizării şi evoluţia pe perioada internării.<br />
Figura 1. Formular de înregistrare a datelor.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 299<br />
Înrolarea pacienţilor în studiu a continuat 12 luni de la data înrolării primului<br />
pacient.<br />
Formularul completat la externare a inclus date demografi ce, date clinice,<br />
date privind EKG şi ecocardiografi a, date biologice şi date privind supravieţuirea<br />
şi evoluţia pe durata spitalizării (Figura 1).<br />
Statistică<br />
Variabilele studiate au fost exprimate ca medie +/- abaterea standard.<br />
Variabilele categorice au fost comparate prin testul χ2, iar variabilele continue<br />
prin testul t. Diferenţele între variabile au fost calculate cu SPSS 1.14. Au fost<br />
considerate semnifi cative diferenţele la p 95%.<br />
Rezultate<br />
Lotul în studiu a inclus 6721 pacienţi cu diagnosticul principal de IC, 43%<br />
din aceştia provenind din secţiile de <strong>Med</strong>icină Internă şi restul de 57% din secţiile<br />
de Cardiologie.<br />
Vârsta medie în lotul de studiu a fost de 67,35+/- 9 ani, existând diferenţe<br />
semnifi cative între femei şi bărbaţi (Figura 2).<br />
Figura 2. Distribuţia pe sexe şi vârsta medie în lotul de studiu.<br />
Pentru pacienţii din lotul de studiu s-a folosit clasifi carea funcţională NYHA<br />
şi clasifi carea în funcţie de FE a VS (FE > sau < de 40%). Analiza ulterioară a<br />
datelor a ţinut cont de aceste două clasifi cări. Astfel, 41% din pacienţii din lotul<br />
studiat au avut FE 40%.
300 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
În ceea ce priveşte clasa funcţională la externare, majoritatea pacienţilor au<br />
fost în clasele II şi III NYHA (Figura 3).<br />
Figura 3. Clasa funcţională la externare.<br />
Din punct de vedere al etiologiei (Figura 4), etiologia ischemică este cea mai<br />
frecventă.<br />
Figura 4. Etiologia IC în lotul în studiu.<br />
Acest lucru e sprijinit şi de ponderea factorilor de risc în lotul studiat (Figura<br />
5).
Figura 5. Prevalenţa factorilor de risc pe clase NYHA.<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 301<br />
De asemenea 22,3% dintre pacienţii lotului în studiu au avut istoric de infarct<br />
miocardic (Figura 6).<br />
Figura 6. Un număr de 22,3% din pacienţii cu IC au avut în antecedente ifarct miocardic acut.<br />
Acest proces este semnifi cativ mai mare la cei cu disfuncţie sistolică de VS.<br />
De remarcat ponderea crescută a etiologiei valvulare, semnifi cativ mai mare<br />
comparativ cu alte registre 1-5 .
302 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
Analiza datelor furnizate de interpretare a electrocardiogramelor arată că doar<br />
51% din pacienţii cu IC sunt în ritm sinusal (Figura 7), remarcându-se ponderea<br />
crescută a fi brilaţiei atriale.<br />
Figura 7. Distribuţia tulburărilor de ritm în lotul în studiu.<br />
FiA = fi brilaţie atrială; RS = ritm sinusal; PM = pacemaker.<br />
Aşa cum se observă în Figura 8, prevalenţa fi brilaţiei atriale creşte cu clasa<br />
NYHA şi este mai frecventă la pacienţii IC şi FE scăzută şi la cei cu etiologie<br />
nonischemică.<br />
Figura 8. Prevalenţa FiA în funcţie de etiologie, funcţia sistolică şi clasa funcţională.<br />
Blocul de ram stâng (BRS), variabila asociată supravieţuirii în diferite analize<br />
prospective şi retrospective 6,7 , este prezent la 8,7% dintre pacienţii lotului studiat.<br />
Practic, conform datelor studiului nostru (Figura 9), 28% din pacienţii cu FE
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 303<br />
Figura 9. Prevalenţa BRS în funcţie de etiologie, funcţia sistolică şi clasa funcţională.<br />
În cursul internării, examenul ecocardiografi c a fost efectuat la 88% din<br />
pacienţi (93% în secţiile de Cardiologie şi 80% în secţiile de <strong>Med</strong>icină Internă).<br />
Datele cerute de protocolul studiului au fost doar cele legate de FE. Astfel, 59%<br />
din pacienţii internaţi cu IC au avut FE >40%, iar restul FE
304 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
Figura 11. Utilizarea medicamentelor la pacienţii cu IC.<br />
IECA = inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA = blocant al receptorilor de angiotensină; BB =<br />
betablocant; Ald A = antagonist al aldosteron; ACO = anticoagulante; Aar = antiaritmice; Hlip = hipolipemiant;<br />
Asociere = IECA + BB + Ald A.<br />
<strong>Med</strong>icamentele cu evidenţe în scăderea supravieţuirii 10-12 sunt administrate<br />
într-un procent mare, dar combinaţia lor este subutilizată.<br />
Durata medie de spitalizare la pacienţii cu IC a fost de 8,59 zile (7,5 în secţiile<br />
de cardiologie vs 9,25 în secţiile de <strong>Med</strong>icină Internă; p
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 305<br />
Figura 13. Evoluţia negativă şi decesul în funcţie de etiologie (A) şi FE (B)<br />
În lotul studiat mortalitatea intraspitaliceasca a fost de 1,6%, existând diferenţe<br />
între secţiile de Cardiologie şi cele de <strong>Med</strong>icină Internă (1,9% vs 1,14%;<br />
p
306 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
Pentru identifi carea factorilor de risc asociaţi cu decesul intraspitalicesc, s-a<br />
efectuat analiza univariată a variabilelor categorice (Log Rank-Mantel-Cox).<br />
Variabilele luate în calcul au fost: vârsta (>70 ani, 120 msec, QRS 40%, FE 1,2 mg%, >2 mg% şi respectiv 120 msec 0,835 0,598-1,342 0,31<br />
BRS 1,18 1,002-1,321 0,03<br />
Creat >1,2 0,799 0,71-1,023 0,54<br />
Creat >2 1,23 1,071-1,352 0,02<br />
FE
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 307<br />
a IC până la momentul internării a fost de 47,4 luni, ceea ce poate constitui<br />
un argument important pentru prevalenţa crescută a fi brilaţiei atriale în lotul de<br />
studiu.<br />
În ceea ce priveşte tratamentul pacienţilor cu IC (Figura 11, 15), clasele de<br />
medicamente ce scad mortalitatea-IECA, BB şi A Ald, sunt administrate unui<br />
număr mare de pacienţi.<br />
Figura 15. Tratamentul cu IECA, BB şi A Ald în funcţie de FE şi clasa NYHA.<br />
Totuşi, analiza utilizării IECA şi BB în lotul de studiu (Figura 15) arată că<br />
aceasta nu pare a fi „bazată pe evidenţe“. Un număr comparativ mai mic de<br />
pacienţi cu disfuncţie sistolică de VS şi în clase NYHA III şi IV primesc tratament<br />
cu IECA şi BB faţă de restul pacienţilor. Acest fapt este probabil explicat de rata<br />
mare de întreruperi ale tratamentului la pacienţii internaţi cu agravarea IC şi<br />
afl aţi în clase NYHA mari sau prin teama de a administra aceste medicamente la<br />
pacienţii afl aţi într-o stare clinică şi funcţională severă.<br />
Mortalitatea intraspitalicească este mică (1,6%), comparativ cu registrele<br />
euro pene sau americane 13-16 , dar acest lucru trebuie privit cu circumspecţie.<br />
Aceste registre au înrolat pacienţi cu IC acută sau cu decompensări severe ale<br />
IC. Registrul românesc a exclus pacienţii cu şoc cardiogen şi edem pulmonar<br />
acut şi, în plus numărul pacienţilor cu IC clasele NYHA I şi II a fost destul de<br />
mare.<br />
De altfel, în compararea acestor registre (Euro Heart Failure Survey 1 şi 2,<br />
Registrul Italian) 13-15 (Tabelul 2), ar trebui să se ţină cont de prezentarea clinică a<br />
pacienţilor înrolaţi.
308 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
Tabelul 2. Compararea datelor cuprinse în registrele Euro Heart Failure Survey 1 şi 2, registrul<br />
italian şi cel românesc<br />
EHF survey 1 EHF survey 2 Registrul italian Registrul românesc<br />
2000/2001 2004/2005 2004 2005/2006<br />
Vârstă medie 69 70 73 67<br />
Sex M (%) 59 61 60 49<br />
(%) FE
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 309<br />
În consecinţă, valoarea acestor registre rezidă tocmai în actualizarea lor<br />
periodică în scopul cunoaşterii reale a dimensiunii epidemiologice a IC şi a<br />
aprecierii tendinţelor sale.<br />
Participanţi la studiu<br />
Brukner I., Gurghean Adriana Spitalul Clinic Colţea, Lazăr A. Spital Jude ţean<br />
Staţionar Oradea, Puschita Maria Spitalul Arad, Calomfi rescu Nicoleta Spi talul<br />
Judeţean Craiova, DD Ionescu, Giuca Alina Centrul de Cardiologie Craiova,<br />
Mancas Silvia, Velimirovici Dana Clinica de Recuperare C-V Timişoara, Ionescu<br />
P. Spitalul Judeţean Bacău, Minescu B. Spitalul Sf. Spiridon Brăila, Nechita<br />
Eugenia Spitalul Judeţean Galaţi, Cosovanu Adrian Spi ta lul Sf. Spiridon Iaşi,<br />
Voiculescu M. Institutul Clinic Fundeni, Iancu V., Ochean V. Spitalul Judeţean<br />
Focşani, Petris Antoniu Iaşi, Tetiu O., Marinescu S. Spitalul Judeţean Piteşti,<br />
Ionescu Ruxandra Spitalul Clinic „Sf. Maria“ Bucureşti, Dorobanţu Maria<br />
Spitalul Urgenţă Florească Bucureşti, Dimulescu Doina, Tudor Luminiţa<br />
Spitalul Elias Bucureşti, Marius Vintilă Spitalul „Sf. Pantelimon“ Bucureşti,<br />
Stoica Victor, Suteanu Ştefan Spitalul „I. Cantacuzino“ Bucureşti, Dumitrescu<br />
M. Spitalul Judeţean Târgovişte, Petrescu Ilie, Dumitrescu Constantin Spitalul<br />
Judeţean Râmnicu Vâlcea, Vlădoianu M. Targovişte, Stancu M, Ott D. Sf. Ioan<br />
Spitalul Clinic Bucureşti, Craiu Elvira Spitalul Judeţean Constanţa, Otel Ionel<br />
Spitalul Militar Constanţa, Rau Mircea Spitalul Judeţean Alba Iulia, Olinic Nour<br />
Spitalul Clinic Cluj-Napoca, Căpâlneanu Radu Institutul „N. Stăncioiu“ Cluj-<br />
Napoca, Dumitraşcu George Spitalul Militar Sibiu, Burducea Antoniu Spitalul<br />
Judeţean Braşov, Rădoi M. Spitalul Clinic Braşov, Arsenescu Cătălina Centrul<br />
de Cardiologie Iaşi, Sinescu Crina Spitalul Bagdasar, Deneş Lazăr Spitalul<br />
Olandez Covasna, Albert Istvan Spitalul Judeţean Sf. Gheorghe, Larga Stelian<br />
Spitalul Municipal Sighişoara, Nistor E. Spital Tecuci, Ciucu I. Spitalul Militar<br />
Braşov.<br />
Acest studiu a fost realizat cu sprijinul companiei Servier.<br />
Bibliografi e<br />
1. Cleland JGF, Khand A, Clark AC. The heart failure epidemic:exactly how big is it?. Eur<br />
Heart J 2001;22(8):623–6.<br />
2. Stewart S, Jenkins A, Buchan SS et al. The current cost ofheart failure to the National<br />
Health Service in the UK. EurJ Heart Fail 2002;4(3):361–71.<br />
3. Cleland JGK, Swedberg K, Follath F “The EuroHeart Failure Survey programme-a<br />
survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part I: patients<br />
characteristics and diagnosis” Eur Heart J 2003; 24: 442-463.<br />
4. Fonarow GC. Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE):<br />
oppor tunities to improve care of patients hospitalized with acute decompensated heart<br />
failure” Rev Cardiovasc <strong>Med</strong> 2003; 4:S1-S30.
310 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
5. Zannad F., Mabazaa A.”Clinical profi le, contemporary management and one year<br />
mortality in patients with severe acute Heart Failure syndromes: The EFICA study”<br />
Eur. Heart J 2006; 8:697-705.<br />
6. Heather J. Shenkman, MD; Vijayamalini Pampati, MD; Congestive Heart Failure and<br />
QRS Duration*Establishing Prognosis Study(CHEST 2002; 122:528–534).<br />
7. Moss AJ, Zareba W, Jackson W et al. Prophylactic Implantation of a defi brillator in<br />
patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction-N.Engl.J.<strong>Med</strong> 2002;<br />
346:877-883.<br />
8. J.Cleland, JC Daubert, E Erman, et all-The Effect of Cardiac Resinchronisation on<br />
Mortality and Morbidity in Heart Failure CARE HF-N.Engl J.<strong>Med</strong> 2005; 352: 1539-<br />
1549.<br />
9. Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society Of<br />
Cardiology-Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure-update<br />
2005-European Heart Journal 2005.<br />
10. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M,<br />
Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, Scherhag A, Skene A;<br />
Carvedilol or Metoprolol European Trial Investigators-Comparison of carvedilol and<br />
metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol<br />
Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial-Lancet 2003, Jul<br />
5 ; 362(9377):7-13.<br />
11. Pitt B, Zannad F, RemmeWJ et al. The effect of spironolactone on morbidity and<br />
mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study<br />
Investigators. N Engl J <strong>Med</strong> 1999;341: 709–717.<br />
12. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left<br />
ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J <strong>Med</strong> 1991;325:293–<br />
302.<br />
13. M.J. Lenzena, W.J.M. Scholte op Reimera, E. Boersmaa, P.J.M.J. Vantrimponta, F.<br />
Follathb, K. Swedbergc, J. Clelandd, M. Komajda. Differences between patients with a<br />
preserved and a depressed left ventricular function: a report from the EuroHeart Failure<br />
Survey. European Heart Journal (2004) 25, 1214–1220.<br />
14. Markku S. Nieminen1*, Dirk Brutsaert2, Kenneth Dickstein3, Helmut Drexler4,<br />
Ferenc Follath5,Veli-Pekka Harjola1, Matthias Hochadel6, Michel Komajda7, Johan<br />
Lassus1, Jose Luis Lopez-Sendon8, Piotr Ponikowski9, and Luigi Tavazzi- on behalf<br />
of the EuroHeart Survey Investigators. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a survey<br />
on hospitalized acute heart failure patients: description of population European Heart<br />
Journal (2006) 27, 2725–2736.<br />
15. Luigi Tavazzi1*, Aldo P. Maggioni2, Donata Lucci2, Giuseppe Cacciatore3, Gerardo<br />
Ansalone, Fabrizio Oliva5, and Maurizio Porcu6 on behalf of the Italian survey on Acute<br />
Heart Failure Investigators Nationwide survey on acute heart failure in cardiology ward<br />
services in Italy .European Heart Journal (2006) 27, 1207–1215.<br />
16. Cuffe MS, Califf RM, Adams KF Jr et al. Short-term intravenous milrinone for acute<br />
exacerbation of chronic heart failure: a randomized controlled trial. JAMA 002;287:<br />
1541–1547.<br />
17. Lee SD, Austin P,Roulleau J. Predicting mortality among patients hospitalized for heart<br />
failure. JAMA 2003;290; 2581-2587.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 311<br />
STUDIUL ROMÂNESC DE PREVALENŢĂ A<br />
INSUFICIENŢEI CARDIACE ÎN POPULAŢIA ARONDATĂ<br />
MEDICILOR DE FAMILIE<br />
Cezar Macarie, Ovidiu Chioncel<br />
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti<br />
Introducere<br />
Obiective<br />
Metodologie<br />
Protocolul studiului<br />
Statistica<br />
Rezultate<br />
Discuţii<br />
Introducere<br />
La ora actuală a devenit aproape un stereotip în a afi rma că insufi cienţa cardiacă<br />
(IC) este o condiţie cu un index mare de morbiditate şi mortalitate şi mare<br />
consumatoare de resurse ale sistemului public de sănătate. Cu toate că tria lurile<br />
recente au arătat că mortalitatea şi numărul de spitalizări din IC pot fi scăzute ca<br />
urmare a tratamentelor aplicate 1-5 şi că o parte din aceste tratamente realizează<br />
şi prevenţia IC în populaţia expusă la risc 6,7 , foarte puţin este cunoscut despre<br />
cos turile datorate acestui sindrom. Cunoaşterea şi planifi carea costurilor legate<br />
de diagnosticul şi tratamentul IC depind de dimensiunea epidemiologică a IC,<br />
res pectiv de diagnosticul de IC în populaţia generală.<br />
Recunoaşterea sindromului de IC poate fi de multe ori difi cilă, mai ales la<br />
nivelul asistenţei medicale primare, la aceasta contribuind lipsa standardizării<br />
în aplicarea unor seturi de criterii clinice, specifi citatea scăzută a acestor cri terii<br />
clinice cât şi numărul mare de comorbidităţi noncardiace care însoţesc acest<br />
sindrom. Difi cultăţile clinice ale diagnosticului se refl ectă în evaluarea epidemiologică<br />
populaţională astfel încât datele privind prevalenţa IC variază în<br />
funcţie de acurateţea mijloacelor folosite pentru diagnostic şi de calitatea investigatorilor.<br />
În plus, din punct de vedere statistic, prevalenţa IC depinde de structura<br />
demografi că a segmentului populaţional ţintă şi de nivelul riscului în segmentul<br />
populaţional ales.<br />
În acest fel, extrapolarea datelor privind prevalenţa IC, de la ţară la ţară, de<br />
la o comunitate la alta, de la un tip de asistenţă medicală la altul, este nerealist.<br />
Chiar dacă studiile de prevalenţă ale IC sunt costisitoare şi difi cil de realizat, ele<br />
sunt necesare oricărui sistem de sănătate şi, ideal, fi ecare ţară ar trebui să aibă
312 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
propriile date actualizate privind prevalenţa IC determinată în diferite segmente<br />
populaţionale.<br />
La momentul efectuării sale, „Studiul românesc de prevalenţă a IC“, a fost<br />
primul studiu de acest tip desfăşurat într-o ţară din Europa de est.<br />
Obiective<br />
Determinarea prevalenţei IC într-o comunitate urbană de subiecţi arondaţi<br />
medicilor de familie în municipiul Bucureşti.<br />
Acurateţea criteriilor de diagnostic ale IC în populaţia studiată.<br />
Metodologie<br />
Studiu populaţional transversal de determinare a prevalenţei IC într-un eşantion<br />
populaţional selectat randomizat şi apoi standardizarea acesteia la populaţia<br />
>35 ani din Bucureşti. Acest studiu s-a desfăşurat în perioada septembrie 2001ianuarie<br />
2002 şi aşa cum a fost defi nit, obiectivul major al acestui studiu a fost<br />
determinarea prevalenţei insufi cienţei cardiace în populaţia >35 ani arondată<br />
medicilor de familie în sectorul 3 al municipiului Bucureşti. În acest scop au<br />
fost obţinute de la Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti datele<br />
privind populaţia >35 ani arondată medicilor de familie din sectorul 3: număr,<br />
date de identifi care, structura pe grupe de vârstă şi sex. Având în vedere numărul<br />
mare de subiecţi cu vârsta >35 ani arondaţi medicilor de familie în sectorul 3 (210<br />
000 subiecţi), prevalenţa insufi cienţei cardiace s-a determinat într-un eşantion<br />
populaţional reprezentativ pentru populaţia sectorului 3.<br />
Tehnica de eşantionare a ţinut cont de aspectele cantitative şi calitative ale<br />
reprezentativităţii eşantionului pentru populaţia ţintă (populaţia >35 ani arondată<br />
medicilor de familie din sectorul 3), din acest motiv folosindu-se eşantionarea<br />
succesivă.<br />
Mărimea eşantionului s-a calculat folosindu-se EPINFO 6.6 la un interval de<br />
încredere de 95% şi la o prevalenţă aşteptată de 3%, mai mare decât datele din<br />
literatură care dau valori de 0,5-3% pentru prevalenţa insufi cienţei cardiace în<br />
populaţia generală 8-12 . Astfel determinat, eşantionul reprezenta 918 subiecţi.<br />
Reprezentativitatea din punct de vedere calitativ trebuia să ţină cont de vârs -<br />
tă, odată ce datele epidemiologice furnizate de studiile de prevalenţă euro pe ne<br />
şi americane arată că frecvenţa insufi cienţei cardiace este infl uenţată în mod<br />
determinant de vârsta segmentului populaţional cercetat 13,14 . În acest scop, variabilele<br />
de care am ţinut cont în extracţia eşantionului au fost structura pe grupe<br />
de vârstă şi sex. Pentru aceasta, populaţia ţintă (210 000 subiecţi) a fost ordonată
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 313<br />
pe grupe de vârstă (5 ani) şi sex, obţinându-se ponderea specifi că a fi ecărui<br />
segment populaţional. Ulterior din fi ecare segment populaţional au fost extraşi<br />
randomizat printr-un algoritm computerizat subiecţii din lotul eşantionat (Figura<br />
1). În acest fel a fost evitată eroarea de selecţie, subiecţii din eşantion având<br />
aceeaşi structură pe grupe de vârstă şi sex ca şi populaţia ţintă.<br />
Figura 1. Structura pe grupe de vârstă a populaţiei sector 3 (210.000) cu ponderea specifi că a<br />
fi ecărei grupe de vârstă; subiecţii eşantionului au fost extraşi proporţional din fi ecare grupă de<br />
vârstă, respectându-se ponderile specifi ce.<br />
Au fost obţinute datele de identifi care ale fi ecărui subiect şi prin intermediul<br />
medicului de familie au fost contactaţi (telefon sau scrisoare) stabilindu-se o<br />
programare în vederea unei vizite medicale.<br />
Protocolul studiului<br />
Subiecţii au fost invitaţi să participe la acest studiu fi ind programaţi pentru o<br />
vizită medicală la cabinetul individual al medicului de familie.<br />
Cu ocazia acestei vizite s-au efectuat anamneza, examenul clinic complet,<br />
s-au recoltat probe biologice (hemoleucogramă, uree, creatinină, Na, K, glicemie,<br />
colesterol, trigliceride). La toţi participanţii la studiu s-a efectuat EKG 12<br />
derivaţii, ecocardiografi e şi s-a determinat nivelul seric al peptidului natriu retic<br />
atrial (NT proBNP).<br />
Semnele şi simptomele de insufi cienţă cardiacă au fost înregistrate într-o<br />
fi şă specială, iar diagnosticul clinic de insufi cienţă cardiacă a fost pus pe baza<br />
criteriilor Framingham 15 . Prezenţa a două criterii majore sau unul major şi două<br />
minore certifi că diagnosticul clinic de insufi cienţă cardiacă.<br />
Electrocardiograma 12 derivaţii, a fost interpretată ca normal sau anormal,<br />
situaţie în care s-au notat modifi cările găsite. Protocolul studiului a defi nit EKG<br />
normal ca: prezenţa ritm sinusal, durata QRS
314 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
criterii de hipertrofi e de ventricul stâng sau drept (HVS sau HVD), fără unde Q<br />
patologice şi fără modifi cări ST-T.<br />
Ecocardiografi a s-a făcut cu un aparat mobil ESAOTTE BIOMEDICA, permiţând<br />
măsurători mod M, bidimensional cât şi Doppler continuu şi pulsat, rezultatele<br />
notându-se în buletinul ecocardiografi c. Au fost notate diametrele telediastolic<br />
şi telesistolic ale ventriculului stâng (DTDVS, DTSVS), dimensiunile pereţilor<br />
VS (SIV,PPVS), dimensiunile atriului stâng şi drept (AS, AD), dimensiunile<br />
ventriculului drept(VD) şi valoarea estimată a fracţiei de ejecţie a ventriculului<br />
stâng (FE%). A fost evaluat fl uxul diastolic mitral (velocitate unda E şi A, E/<br />
A, TDE, TRIV). Morfologia valvulară, descrierea pericardului şi tulburările de<br />
kinetică au fost de asemenea menţionate. Au fost evaluate Doppler stenozele şi<br />
regurgitările valvulare şi a fost calculată valoarea presiunii sistolice din artera<br />
pulmonară. În funcţie de FE VS (FE >40% sau
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 315<br />
3, lotul în studiu a avut o pondere mai mare a sexului feminin şi de asemenea a<br />
populaţiei vârstnice (Figura 2).<br />
Figura 2. Diferenţe între structura pe grupe de vârstă a populaţiei sector 3 şi a lotului în studiu.<br />
Datorită ratei diferite de răspuns, populaţia în studiu are o pondere mai mică a segmentelor<br />
populaţionale tinere şi o pondere mai mare a segmentelor populaţionale vârstnice.<br />
Conform criteriilor studiului, 70 subiecţi au fost diagnosticaţi cu insufi cienţă<br />
cardiacă. Astfel prevalenţa IC în lotul studiat a fost de 8.1%. Prevalenţa stan dardizată<br />
a IC în populaţia sector 3, obţinută prin standardizarea lotului de stu diu<br />
la populaţia sector 3, a fost de 4,76%, fi ind de 4,91% la sexul masculin şi respectiv<br />
4,63% la sexul feminin (Figura 3). Aşa cum se observă, există o creştere a<br />
prevalenţei IC cu vârsta.<br />
Figura 3. Prezentarea indicilor de prevalenţă în lotul de studiu (A) şi apoi standardizarea prevalenţei<br />
din lotul de studiu la populaţia reală a sector 3 (B).
316 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
Populaţia cu IC. Caracterele demografi ce, clinice, electrocardiografi ce, ecocar<br />
diografi ce şi biologice ale populaţiei cu IC sunt semnifi cativ diferite (excep ţie<br />
făcând Na şi Hb) de cele ale populaţiei generale (Tabelul 1).<br />
Tabelul 1. Diferenţele între populaţia globală a lotului în studiu şi subgrupul cu IC. Valorile sunt<br />
exprimate ca medie ± abaterea standard<br />
Lot în studiu IC p<br />
Vârsta (ani) 63,1±8,9 72,8±9
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 317<br />
Ca şi clasă funcţională, 15% din pacienţi au fost în clasa NYHA I, 43% în<br />
clasa NYHA II, 34% în clasa NYHA III şi 8% în clasa NYHA IV.<br />
Din punct de vedere al etiologiei probabile, în 54% din cazuri aceasta<br />
a fost ischemică şi în 46% nonischemică. În Figura 5 este ilustrată ponderea<br />
etiologiilor specifi ce. De precizat că în aproape 6% din cazuri aceasta nu s-a<br />
putut determina.<br />
Figura 5. Etiologia IC în lotul în studiu.<br />
Clasifi carea în funcţie de valoarea FE, arată că 55% din pacienţii cu IC au<br />
avut FE 40%.<br />
Diagnosticul de IC. Testele utilizate de protocolul studiului au fost examenul<br />
clinic, electrocardiograma 12 derivaţii, probele biologice, ecocardiografi a şi NT<br />
proBNP. Aceste teste au fost clasifi cate ca „normal“ sau „anormal“, în funcţie de<br />
limitele prestabilite (Figura 6).<br />
Figura 6. Testele utilizate pentru diagnosticul de IC în lotul de studiu (864 subiecţi), unde a fost<br />
detectată o prevalenţă de 8,1% a IC. Acestea au fost clasifi cate ca „normal“ sau „anormal“ în<br />
funcţie de limitele stabilite în protocolul studiului.
318 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
Acurateţea examenului clinic în diagnosticul insufi cienţei cardiace este redusă<br />
(Tabelul 2). Chiar dacă ating specifi cităţi înalte, sensibilitatea semnelor şi simptomelor<br />
pentru diagnosticul de IC este mică.<br />
Tabelul 2. Acurateţea examenului clinic în diagnosticul IC în lotul în studiu<br />
Ortopnee Galop VS RHJ Raluri Edeme<br />
Sensibilitate 32,2% 27,5% 17,4% 8,7% 24,6%<br />
(21,2-43,0) (17,8-39,8) (9,7-28,8) (3,6-18,6) (15,4-36,7)<br />
Specifi citate 90,9% 92,1% 99,9% 90,9% 82,9%<br />
(82,2-94,8) (86,2-94,3) (99,2-100) (81,2-92) (69,2-88,7)<br />
Valoare predictivă 90,6% 92,0% 96,3% 85,7% 81,4%<br />
pozitivă (71,5-96,2) (73,1-97,7) (87,1-99,6) (42-91,2) (59,5-83,7)<br />
Valoare predictivă 89,9% 91,1% 93,3% 90,6% 85,8%<br />
negativă (82,1-96,5) (90,2-95,5) (91,3-94,8) (85,6-94,3) (81-93,3)<br />
RHJ = refl ux hepato jugular<br />
De subliniat specifi citatea şi valoarea predictivă pozitivă a refl uxului hepatojugular<br />
pentru diagnosticul IC. Doar refl uxul hepatojugular şi galopul de VS au<br />
specifi citate acceptabilă pentru IC prin disfuncţie sistolică de VS asa cum este<br />
refl ectat de frecventele celor doua semne clinice (Figura 7).<br />
Figura 7. Valoarea examenului clinic în funcţie de FE.<br />
În prezentul studiu, ECG normală a fost defi nită ca absenţa tulburărilor de<br />
ritm şi conducere, absenţa modifi cărilor de segment ST şi unda T şi absenţa<br />
criteriilor pentru HVS sau HVD. În aceste condiţii ECG a avut o valoare predictivă<br />
negativă de 90%. Diferenţele dintre ponderea modifi cărilor EKG în<br />
populaţia generală şi populaţia cu IC sunt ilustrate în Figura 8.<br />
De remarcat că aproape un sfert din pacienţii cu IC au tulburări de conducere<br />
intraventriculară şi mai mult de o treime au fi brilaţie atrială.<br />
Examenul ecocardiografi c a constituit parte a diagnosticului de IC conform<br />
protocolului în studiu. Astfel 55% din pacienţii diagnosticaţi cu IC au avut FE
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 319<br />
40%. De remarcat că 1,8% din populaţia generală<br />
prezintă disfuncţie sistolică asimptomatică de VS. Aşa cum se remarcă în Figura<br />
9 prevalenţa disfuncţiei sistolice şi diastolice de VS creşte cu vârsta, tendinţa<br />
fi ind mai importantă pentru disfuncţia diastolică de VS. După vârsta de 70 ani,<br />
prevalenţa IC cu FE >40% o depăşeşte pe cea a IC cu FE
320 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
toate că valoarea acestui test de a identifi ca pacienţii cu IC este mică, capacitatea<br />
sa de a exclude IC este foarte mare, valoarea predictivă negativă depinzând de<br />
valorile alese ca limită (Tabelul 3).<br />
Tabelul 3. Acurateţea NT proBNP în diagnosticul IC<br />
BNP >300 pg/ml BNP >350 pg/ml<br />
Sensibilitate 75,4% 70,1%<br />
(63,3-84,6) (57,6-80,4)<br />
Specifi citate 77,7% 87,3%<br />
(74,6-80,6) (84,6-89,6)<br />
Valoare predictivă pozitivă 23,4% 32,6%<br />
(18,1-29,7) (25,2-41,0)<br />
Valoare predictivă negativă 96,2% 97,1%<br />
(93,5-98,1) (95,5-98,2)<br />
Totuşi valoarea predictivă pozitivă mică a acestui examen nu este infl uenţată<br />
semnifi cativ de creşterea valorilor prag. În prezentul studiu s-a analizat infl uenţa<br />
altor variabile asupra acurateţii NT proBNP. Analiza relaţiei dintre vârstă şi<br />
nivelul NT proBNP arată dependenţa acestuia de vârstă (Figura 10) atât în lotul<br />
general cât şi în sublotul cu IC. Practic, după vârsta de 70 ani, NT proBNP >300<br />
pg/ml, îşi pierde valoarea predictivă pentru diagnosticul de IC.<br />
Figura 10. Valorile medii ale NT proBNP pe grupe de vârstă, în lotul de studiu şi în sublotul cu<br />
IC.<br />
De asemenea există tendinţa ca valorile NT BNP să fi e mai mari la sexul<br />
feminin atât în populaţia cu IC cât şi în tot lotul în studiu (Figura 11).
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 321<br />
Relaţia dintre creatinină şi nivelul seric al NT proBNP este descrisă în Figura<br />
12, relaţia fi ind semnifi cativ statistică atât în lotul global cât şi în sublotul cu IC.<br />
Practic, alături de vârstă şi sex, nivelul NTproBNP este infl uenţat şi de funcţia<br />
renală, fapt demonstrat şi de studiile anterioare 18-24 .<br />
Figura 11. Valoarea medie, eroarea standard şi intervalul interquartil pentru NT proBNP în funcţie<br />
de sex şi prezenţa sau absenţa IC.<br />
Figura 12. Corelaţiile dintre creatinina serică şi valorile NT proBNP, în lotul de studiu şi în<br />
sublotul cu IC.<br />
În întreg lotul în studiu există o corelaţie slabă, dar semnifi cativă statistic<br />
între FE a VS şi NT proBNP. Această corelaţie îşi pierde semnifi caţia statistică
322 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
în sublotul cu IC (Figura 13), unde separarea în funcţie de funcţia sistolică nu pare<br />
a infl uenţa nivelul NTproBNP.<br />
Figura 13. Corelaţiile dintre FE a VS şi valorile NT proBNP, în lotul de studiu şi în sublotul cu<br />
IC.<br />
În grupul cu IC ceea ce infl uenţează nivelul NT proBNP este clasa funcţională<br />
(Figura 14), fi ecărei clase NYHA corespunzându-i valori semnifi cativ mai mari ale<br />
peptidului natriuretic.<br />
Figura 14. Valoarea medie, eroarea standard şi intervalul interquartil pentru NT proBNP în funcţie<br />
de clasa NYHA, în sublotul cu IC.<br />
Variabile asociate cu prezenţa IC. Datorită faptului că studiul a avut caracterele<br />
unui studiu transversal (neavând perioadă de urmărire) nu pot fi caracterizaţi<br />
„factorii de risc“ pentru IC. Totuşi, în studiul nostru, anumite variabile pot fi<br />
asociate semnifi cativ statistic prezenţei IC (Tabelul 4).<br />
Acestea sunt obezitatea, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, istoricul<br />
de infarct miocardic şi prezenţa criteriilor electrice de hipertrofi e ventri-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 323<br />
culară stângă. De remarcat că prezenţa HVS la ecocardiografi e nu este asociată<br />
IC. Niciuna din probele biologice (exceptând BNP, care a fost oricum un rezultat<br />
retrospectiv) nu au fost asociate prezenţei IC.<br />
Tabelul 4. Variabile asociate cu prezenţa IC în lotul în studiu, cu precizarea riscului (OR) şi a<br />
intervalului de încredere (CI)<br />
OR 95% CI p<br />
Sex 0,74 0,44-1,26 0,23 (NS)<br />
Obezitate 1,70 0,98-2,96 0,04<br />
Fumat 2,74 0,89-7,86 0,09 (NS)<br />
Alcool 0,69 0,31-1,49 0,30 (NS)<br />
Diabet 1,95 0,81-4,55 0,09 (NS)<br />
Dislipidemie 1,80 0,87-3,66 0,07 (NS)<br />
Hipertensiune 3,73 2,10-6,66
324 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
În al doilea rând acurateţea criteriilor utilizate pentru diagnosticul IC. În<br />
prezentul studiu s-au folosit criteriile ESC 16 de diagnostic a IC: criterii clinice şi<br />
disfuncţie structurală cardiacă evidenţiată ecocardiografi c. Acurateţea criteriilor<br />
clinice pentru diagnosticul IC este destul de limitată oricare ar fi aceste criterii.<br />
Studiul a folosit criteriile clinice Framingham 15,25 , în timp ce alte studii au folosit<br />
combinaţii de semne şi simptome sau scoruri clinice 26,27 . Supraestimarea diagnosticului<br />
clinic de IC poate fi luată în discuţie mai ales că din populaţia lotului<br />
în studiu fără diagnostic fi nal de IC, aproximativ 10% au semne şi simptome de<br />
IC. Majoritatea studiilor de prevalenţă a IC au utilizat examenul ecocardiografi c<br />
validat de 3 investigatori independenţi, studiul românesc utilizând un singur<br />
investigator. Examenul ecocardiografi c a detectat o prevalenţă de 3,2% a disfunc<br />
ţiei sistolice de VS în populaţia generală, prevalenţă similară cu a celorlalte<br />
studii 8,17,26 , posibilitatea de supraestimare fi ind redusă. O posibilitate de<br />
supraestimare ar fi depistarea disfuncţiei diastolice de VS, unde defi nirea criteriilor<br />
este difi cilă în orice studiu. Defi nirea hipertrofi ei concentrice de VS a fost<br />
în studiul nostru: orice perete >12 mm, spre deosebire de alte studii unde au<br />
fost luate în calcul criterii de masă a VS 28,29 . De altfel în prezentul studiu, prezenţa<br />
HVS detectată ecografi c nu a fost asociată riscului de IC (cum apare în<br />
referinţele din literatură), spre deosebire de prezenţa HVS electrice care a fost<br />
asociată riscului de IC.<br />
În al treilea rând, valorile obţinute ale prevalenţei IC în studiul românesc ar<br />
putea reprezenta cifrele reale ale unei populaţii cu grad mai mare de afectare<br />
cardiovasculară, comparativ cu populaţiile vest europene sau americane. Foarte<br />
interesant este faptul că valorile prevalenţei DZ (%), ale istoricului de IMA (%)<br />
şi ale HTA (%) sunt semnifi cativ mai mari în studiul românesc faţă de studiile<br />
care citează o prevalenţă mai mică a IC şi apropiate faţă de studiile care citează<br />
o prevalenţă similară.<br />
Aşa cum este rezultă din majoritatea studiilor epidemiologice, nu există<br />
un „standard de aur“ pentru diagnosticul de IC. În prezentul studiu, acurateţea<br />
examenului clinic pentru diagnosticul de IC a fost limitată, totuşi, câteva semne<br />
clinice având specifi citate înaltă. Ecocardiografi a a fost capabilă să identifi ce<br />
disfuncţia structurală cardiacă şi să precizeze mecanismul IC - cu FE scăzută<br />
sau cu FE prezervată. Una din limitele prezentului studiu a fost încadrarea unui<br />
număr probabil mare de subiecţi cu FE = 40-50%, ca având disfuncţie diastolică<br />
de VS, aceştia fi ind de fapt subiecţi normali sau cu disfuncţie sistolică de VS<br />
apreciată incorect. Această „zonă gri“ a FE a VS poate „sensibiliza“ clinicianul<br />
în stabilirea diagnosticului de IC.<br />
Nivelul seric al NTproBNP, s-a dovedit a fi un examen cu o valoare predictivă<br />
negativă extrem de ridicată. Totuşi, aşa cum o arată şi prezentul studiu, valoarea<br />
sa trebuie interpretată în contextul vârstei, sexului, funcţiei renale.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 325<br />
Acest studiu aduce informaţii privind prevalenţa IC într-o populaţie urbană<br />
de subiecţi arondaţi medicilor de familie şi descrie metodele folosite pentru diagnosticul<br />
IC. Totuşi, datele furnizate de studiul prezentat reprezintă realitatea<br />
anilor 2001-2002, şi în mod cert este necesară actualizarea lor datorită noilor<br />
caracteristici demografi ce şi epidemiologice ale populaţiei.<br />
Participanţi la studiu<br />
Crina Băbiceanu, Cristina Ceck, Andreea Săndulescu, Daniela Qeshta, Iulia<br />
Kulcsar, Gilda Teişanu, Liliana Noata, Viorica Petculescu, Dana Luchian, C.<br />
Matei, A. Carp, A. Şelaru, E. Stoica, O. Chioncel, C. Macarie.<br />
Institutul de Boli Cardiovasculare C. C. Iliescu, Bucureşti<br />
Acest studiu a fost realizat printr-un program subvenţionat de Ministerul<br />
Sănă tăţii din România.<br />
Bibliografi e<br />
1. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left<br />
ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J <strong>Med</strong> 1991;325:293–<br />
302.<br />
2. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Koma jda M,<br />
Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, Scher hag A, Skene A;<br />
Carvedilol or Metoprolol European Trial Investigators-Compa rison of carvedilol and<br />
metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol<br />
Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial-Lancet 2003, Jul<br />
5; 362(9377):7-13<br />
3. Pitt B, Zannad F, RemmeWJ et al. The effect of spironolactone on morbi dity and<br />
mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study<br />
Investigators. N Engl J <strong>Med</strong> 1999;341:709–717.<br />
4. J.Cleland, JC Daubert, E Erman, et all-The Effect of Cardiac Resinchro nisation on<br />
Mortality and Morbidity in Heart Failure CARE HF-N.Engl J.<strong>Med</strong> 2005;352:1539-<br />
1549<br />
5. Gust Berdy, Kerry Lee, Daniel Mark et all-Amiodarone or an Implantable Cardioverter<br />
Defi brillator for Congestive Heart Failure-N.Engl.J.<strong>Med</strong>2005;352: 225-237.<br />
6. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE) Investigators-Effects of an<br />
Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor, Ramipril on Cardiovas cular Events in High<br />
Risk Patients-N.Engl J.<strong>Med</strong> 2000;342:145-52.<br />
7. Fox KM; The EURopean Trial On reduction of cardiac events with Perin dopril in<br />
stable coronary Artery disease Investigators. Effi cacy of perindopril in reduction of<br />
cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized,<br />
double-blind placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA Study). Lancet<br />
2003;362:782-788.<br />
8. O W Nielsen, J Hilden, C T Larsen, J F Hansen; Cross sectional study esti ma ting prevalence<br />
of heart failure and left ventricular systolic dysfunction in com munity patients at<br />
risk; Heart 2001;86:172–178.
326 / Grupul de lucru de Insufi cienţă Cardiacă<br />
9. Mc Donagh, Morrison CE, Lawrence A et al. Symptomatic and asympto matic left<br />
ventricular systolic dysfunction in an urban population; Lancet 1997: 350:829-33.<br />
10. Margaret M. Redfi eld, MD, Steven J. Jacobsen, MD, PhD, John C. Burnett, Jr, MD<br />
Douglas W. Mahoney, MS, Kent R. Bailey, PhD, Richard J. Rodeheffer, MD Burden<br />
of Systolic and Diastolic Ventricular Dysfunction in the Community Appreciating the<br />
Scope of the Heart Failure Epidemic; JAMA, January 8, 2003—Vol 289, No. 2.<br />
11. N F Murphy, C R Simpson, F A McAlister, S Stewart, K MacIntyre, M Kirkpatrick, J<br />
Chalmers, A Redpath, S Capewell, J J V McMurray; National survey of the prevalence,<br />
incidence, primary care burden, and treatment of heart failure in Scotland; Heart<br />
2004;90:1129–1136.<br />
12. I Raymond, F Pedersen, F Steensgaard-Hansen, A Green, M Busch-Sorensen, C Tuxen,<br />
J Appel, J Jacobsen, D Atar, P Hildebrandt; Prevalence of impaired left ventricular<br />
systolic function and heart failure in a middle aged and elderly urban population<br />
segment of Copenhagen; Heart 2003;89:1422–1429.<br />
13. J. J. V. McMurray 1 and S. Stewart 2; The burden of heart failure European Heart<br />
Journal Supplements (2002) 4 (Supplement D), D50-D58.<br />
14. Michal Tendera; Epidemiology, treatment, and guidelines for the treat ment of heart<br />
failure in Europe; European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement J), J5–<br />
J9.<br />
15. McKee PA, Castelli WP, McNamara P, Kannel WB. The natural history of con gestive<br />
heart failure: the Framingham study. N Engl J <strong>Med</strong> 1971;285:1441–6.<br />
16. Remme WJ, Swedberg K, The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic<br />
Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and<br />
treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527–1560.<br />
17. A. Mosterd, A. W. Hoes, M. C. de Bruyne, J. W. Deckers, D. T. Linker, A. Hofman<br />
and D. E. Grobbee - Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in<br />
the general population The Rotterdam Study. European Heart Journal (1999) 20, 447–<br />
455.<br />
18. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic<br />
peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J <strong>Med</strong> 2002;347:161–7.<br />
19. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the<br />
evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J <strong>Med</strong> 2004;350:647–54.<br />
20. Lisa C. Costello-Boerrigter, MD, PHD, Guido Boerrigter, MD, Margaret M. Redfi eld,<br />
MD, Richard J. Rodeheffer, MD, Lynn H. Urban, MS, Douglas W. Mahoney, MS,<br />
Steven J. Jacobsen, MD, PHD, Denise M. Heublein, CLT, John C. Burnett, JR, MD<br />
Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide and B-Type Natriuretic Peptide in the<br />
General Community Determinants and Detection of Left Ventricular Dysfunction; (J<br />
Am Coll Cardiol 2006; 47:345–53).<br />
21. Gavin I.W. Galasko1, Avijit Lahiri1, Sophie C. Barnes2, Paul Collinson2, and Roxy<br />
Senior1* ; What is the normal range for N-terminal pro-brain natriuretic peptide? How<br />
well does this normal range screen for cardiovascular disease?; European Heart Journal<br />
(2005) 26, 2269–2276.<br />
22. Andreas Luchner, Christian Hengstenberg, Hannelore Lo¨wel, Gu¨nter A.J. Riegger,<br />
Heribert Schunkert, Stephan Holmer; Effect of Compensated Re nal Dysfunction on<br />
Approved Heart Failure Markers Direct Comparison of Brain Natriuretic Peptide<br />
(BNP) and N-Terminal Pro-BNP; Hypertension. 2005;46:118-123.<br />
23. Margaret M. Redfi eld, MD,* Richard J. Rodeheffer, MD,* Steven J. Jacobsen, MD,<br />
PHD,† Douglas W. Mahoney, MS,‡ Kent R. Bailey, PHD,‡ John C. Burnett, JR, MD*
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 327<br />
Plasma Brain Natriuretic Peptide Concentration: Impact of Age and Gender; J Am Coll<br />
Cardiol 2002;40:976–82.<br />
24. Krauser DG, Lloyd-Jones DM, Chae CU, Cameron R, Anwaruddin S, Baggish AL,<br />
Chen A, Tung R, Januzzi JL. Effect of body mass index on natriu retic peptide levels in<br />
patients with acute congestive heart failure: a ProBNP Investigation of Dyspnea in the<br />
Emergency Department (PRIDE) substudy. Am Heart J 2005;149:744–750.<br />
25. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the<br />
onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circu lation<br />
1993;88(1):107-15.<br />
26. Carlson KJ, Lee DC, Goroll AH, et al. An analysis of physicians’ rea sons for prescribing<br />
long-term digitalis therapy in outpatients. J Chronic Dis 1985;38:733–9.<br />
27. Mauro Di Bari, MD, PHD, Claudia Pozzi, MD, Maria Chiara Cavallini, MD, PHD,<br />
Francesca Innocenti, MD, Giorgio Baldereschi, MD, Walter De Alfi eri, MD, Enrico<br />
Antonini, MS, Riccardo Pini, MD, FACC, Giulio Masotti, MD, Niccolò Marchionni,<br />
MD The Diagnosis of Heart Failure in the Community Comparative Validation of Four<br />
Sets of Criteria in Unselected Older Adults: The ICARe Dicomano Study; J Am Coll<br />
Cardiol 2004;44:1601–8.<br />
28. Levy D, Savage DD, Garrison RJ, et al. Echocardiographic criteria for left ventricular<br />
hypertrophy: the Framingham heart study. Am J Cardiol 1987; 59:956–60.<br />
29. Troy BL, Pombo J, Rackley CE. Measurement of left ventricular wall thick ness and<br />
mass by echocardiography. Circulation 1972;45:602–11.<br />
30. P A Mehta, M R Cowie. Gender and heart failure: a population perspective. Heart<br />
2006;92(Suppl III):iii14–iii18.
GRUPUL DE LUCRU DE<br />
CARDIOLOGIE PEDIATRICĂ
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 331<br />
TERAPIA INTERVENŢIONALĂ ÎN<br />
CARDIOLOGIA PEDIATRICĂ<br />
Anca Sglimbea<br />
Institutul de Boli Cardiovasculare şi Transplant Târgu Mureş,<br />
Clinica de Cardiologie Pediatrică<br />
Proceduri de deschidere cu balon<br />
Proceduri de stentare<br />
Proceduri de închidere<br />
Abordări hibride intervenţional-chirurgicale<br />
Cardiologia intervenţională pediatrică s-a născut în urmă cu 40 de ani, în<br />
1966, când William Rashkind face prima septostomie cu balon pentru o transpoziţie<br />
de vase mari la un nou născut. Aproape 10 ani mai târziu, Andreas<br />
Gruentzig dezvoltă angioplastia coronariană, care a declanşat o perioadă explozi<br />
vă în terapia intervenţională a adultului cu boală cardiacă, depăşind cu mult<br />
dez vol tarea terapiei transcateter a bolilor cardiace congenitale. În ultimii douăzeci<br />
de ani însă, dezvoltarea device-urilor pentru închiderea defectelor septale<br />
sau shunt-urilor extracardiace, alături de tehnica de dilatare a valvelor şi vaselor<br />
stenozate, a revoluţionat terapia malformaţiilor cardiace congenitale. Terapia<br />
transcateter a înlocuit chirurgia pe cord deschis pentru leziuni intra- şi extracardiace<br />
simple, însă chirurgia rămâne singura opţiune în malformaţiile cardiace<br />
complexe. Dezvoltarea terapiei intervenţionale în cardiologia pediatrică nu a<br />
dus la o competiţie cu chirurgia cardiacă; dimpotrivă, la ora actuală se dezvoltă<br />
tehnici terapeutice aşa-zis hibrid, în care chirurgul cardiac conlucrează cu<br />
intervenţionistul în terapia malformaţiilor cardiace congenitale complexe 1 .<br />
Tehnicile terapeutice intervenţionale pot fi divizate, în mare, în proceduri<br />
de „deschidere“ şi de „închidere“, de recuperare (îndepărtare) şi proceduri de<br />
electro fi ziologie 2 .<br />
A. Proceduri de deschidere<br />
1. Proceduri de dilatare cu balon<br />
Un număr mare de leziuni pot benefi cia de acest tratament, cele mai frecvente<br />
fi ind stenoza aortică şi cea pulmonară.<br />
a) Obstrucţii pe tractul de ejecţie al ventriculului drept
332 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
Stenoza pulmonară valvulară<br />
Dilatarea cu balon a stenozei pulmonare valvulare se însoţeşte de succes şi este<br />
terapia de elecţie, indiferent de vârstă. În ziua de azi, ameliorarea guide-urilor şi<br />
a desenului balonului permit efectuarea valvuloplastiei pulmonare aproape fără<br />
risc, chiar şi la prematur sau în cazul valvelor calcifi cate. Indicaţia este identică<br />
celei chirurgicale (hipertrofi e ventriculară dreaptă, viteză maximă prin valvă<br />
peste 4 m/s). Rezultatele cele mai bune se obţin în cazul unui raport diametru<br />
balon/diametru valvă de 120-150%. Singura situaţie în care se preferă chirurgia<br />
este stenoza valvulară pulmonară cu valvă sever displazică. Regurgitarea pulmonară<br />
secundară este cel mai adesea uşoară şi este bine tolerată, chiar şi pe termen<br />
lung. Adesea stenoza pulmonară valvulară se însoţeşte de un grad de stenoză<br />
infun di bulară, secundară hipertrofi ei ventriculare drepte, care se remite spontan<br />
după rezolvarea celei valvulare. În leziuni cianogene complexe asociate cu stenoză<br />
pulmonară valvulară se recomandă uneori o valvuloplastie „limitată“, evitând<br />
în felul acesta o intervenţie chirurgicală (cheia succesului este alegerea<br />
corectă a pacienţilor şi alegerea diametrului balonului care să nu producă hiperafl<br />
ux vascular pulmonar) 3,4 .<br />
Stenoza infundibulară<br />
Are cel mai adesea indicaţie de corecţie chirurgicală, fi ind o stenoză musculară.<br />
Situaţiile în care se recomandă stentarea infundibulului sunt cele în care corecţia<br />
chirurgicală nu este fezabilă: tetralogia Fallot cu hipoplazie pulmonară difuză.<br />
Fără să existe o explicaţie pentru aceasta, s-a dovedit că sugarii mici cu tetralogie<br />
Fallot şi crize hipoxice pot fi amelioraţi din punct de vedere al simptomatologiei<br />
după dilatarea infundibulului.<br />
Atrezia de valvă pulmonară<br />
Atrezia de pulmonară cu sept interventricular intact necesită abordări terapeu<br />
tice diferenţiate, datorită diversităţii morfologice a ventriculului drept (VD) şi<br />
a ana to miei sistemului coronarian. Pacientul cu VD sever hipoplazic sau dependenta<br />
coronariană dreaptă, se îndreaptă către transplant cardiac sau circulaţie univen<br />
triculară. La pacientul cu ventricul drept hipoplazic de diverse grade, opţiunile<br />
terapeutice se situează între corecţia cu 1 ½ ventriculi sau cea biventriculară.<br />
Stabilirea precoce a continuităţii între VD şi circulaţia pulmonară este abordarea<br />
ideală, deoarece se presupune că ar facilita creşterea VD şi posibilitatea<br />
efec tuării unei corecţii biventriculare. Deschiderea tractului de ejecţie al VD<br />
(RVOT) se poate realiza prin metode chirurgicale: plastia transanulară a RVOT<br />
sau valvulotomie chirurgicală închisă sau prin perforarea intervenţională a valvei<br />
pulmonare, cu dilatare ulterioară a acesteia. În ciuda entuziasmului iniţial, această<br />
ultimă procedură are indicaţii precise: ventricul tripartit, infundibul patent, atre-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 333<br />
zie membranoasă şi dimensiuni ale VD apreciate astfel: valva tricuspidă cu scor<br />
z >0,5, valva pulmonară atretică cu scor z >4. În aceste condiţii se poate defi ni un<br />
grup mic, strict selecţionat, de pacienţi care nu vor mai necesita altă intervenţie<br />
chirurgicală.<br />
În ciuda presupunerii că deschiderea precoce a RVOT ar facilita creşterea<br />
VD, Ovaert şi colab. arată că dimensiunea absolută a tricuspidei creşte după valvo<br />
tomie, însă valorile z se reduc sau se menţin constante. Pe de altă parte, însă,<br />
această creştere pare a fi sufi cientă pentru a susţine o circulaţie biventriculară<br />
(prin urmare, nu ar fi nevoie de valori normale ale VD pentru o circulaţie biventriculară)<br />
5 .<br />
În atrezia de pulmonară nu există o opinie concordantă asupra încadrării şi<br />
atitudinii terapeutice pare a fi o regulă. Evaluarea VD variază de la simpla utilizare<br />
a scorului z pentru valva tricuspidă, la un scor complex utilizând variate<br />
dimen siuni ale VD, până la evaluarea ochiometrică a potenţialei efi ciente a VD<br />
într-o circulaţie biventriculară.<br />
Deşi unii autori par a aprecia că terapia intervenţională este cea mai efi cientă6 ,<br />
doar circa 1/2 dintre pacienţii astfel trataţi ajung la corecţie biventriculară (procent<br />
comparabil cu cel obţinut în urma deschiderii chirurgicale a valvei pulmonare).<br />
Benefi ciul major în cazul tehnicii intervenţionale pare a fi evoluţia postprocedurală<br />
- respectiv riscul mult mai redus de sindrom de debit cardiac redus,<br />
comparativ cu terapia chirurgicală. Însă majoritatea acestor pacienţi vor necesita<br />
multiple reintervenţii în perioada de sugar şi copil mic.<br />
Tehnica perforării intervenţionale a valvei pulmonare (prin perforaţie cu<br />
cate terul, cu laser sau cu radiofrecvenţă) se realizează cu succes în 75-100%<br />
din cazuri. Mortalitatea periprocedurală este de 17%. Complicaţiile întâlnite<br />
sunt: perforaţia infundibulului (cu efuziune pericardică), sepsis, suferinţă multiplă<br />
de organe şi sisteme, aritmii (12-25 %), urmate, pe termen lung, de enterocolită<br />
ulceronecrotică. Circa 50% (0-75%) dîntre copii vor necesita interven ţie<br />
chirurgicală în perioada neonatală (shunt Blalock-Taussig sau plastie transanulară<br />
RVOT), operaţii însoţite de o mortalitate adiţională de 24%. Odată cu<br />
recunoaşterea faptului că VD necesită o perioadă prelungită pentru adaptarea la<br />
situaţia de ventricul funcţional, durată pe care se încearcă menţinerea deschisă a<br />
canalului arterial persistent (CAP) prin mijloace medicamentoase, s-a prelungit<br />
la 1 lună. Abia după această perioadă se recurge la shunt Blalock-Taussig (există<br />
centre care recurg la toate mijloacele intervenţionale: dilatare, stentare, pentru a<br />
evita un shunt Blalock-Taussig, care ar distorsiona ramurile pulmonare). După<br />
depăşirea perioadei neo natale, mortalitatea este 0 şi necesitatea unei noi intervenţii<br />
este, de asemenea, redusă7 .
334 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
În concluzie, deşi abordarea optimă pentru deschiderea RVOT rămâne controversată,<br />
valvotomia pulmonară intervenţională urmată de valvuloplastie cu balon<br />
oferă o terapie alternativă acceptabilă chirurgiei 8 .<br />
Stentarea CAP la pacienţii care necesită perfuzie îndelungată cu prostaglandine,<br />
închiderea intervenţională cu coil a CAP şi închiderea intervenţională a<br />
DSA la pacienţii care au atins o dimensiune adecvată a VD, oferă perspectiva incitantă<br />
ca un număr mic din pacienţii cu atrezie de pulmonară şi sept interventricular<br />
intact să poată fi trataţi complet neinvaziv 9 .<br />
Stenoze de ramuri pulmonare<br />
Apar cel mai adesea la pacientul cu tetralogie Fallot, anterior sau după efectuarea<br />
corecţiei chirurgicale totale. Abordul chirurgical este adesea difi cil, iar<br />
restenozările sunt frecvente. De aceea terapia de elecţie este cea intervenţională.<br />
Adesea, aceste stenoze sunt elastice şi necesită implantarea de stent. Succesiunea<br />
terapeutică recomandată este de dilatare cu balon pentru a aprecia capacitatea de<br />
dilatare a vasului, urmată apoi de implantare de stent.<br />
Stenozele localizate în trunchiul arterei pulmonare (cum sunt cele după switch<br />
arterial) sunt difi cil de tratat intervenţional (nu răspund la dilatare cu balon,<br />
iar proximitatea valvei pulmonare, respectiv a ramurilor, face plasarea de stent<br />
difi cilă), având indicaţie de intervenţie chirurgicală.<br />
Obstrucţii de conduct<br />
Conductele ventricul drept - artera pulmonară (VD-AP) au o durată de viaţă<br />
limitată de apariţia stenozelor, dar aceasta poate fi prelungită prin tehnici intervenţionale<br />
de dilatare sau stentare a conductului.<br />
b) Obstrucţii pe tractul de ejecţie al ventriculului stâng<br />
Stenoza aortică valvulară<br />
Nu există studii comparative între rezultatele chirurgicale şi cele intervenţionale<br />
în rezolvarea stenozei aortice valvulare. Problemele raportate la nou născut,<br />
legate de leziuni valvulare şi de riscul de leziune vasculară postprocedural s-au<br />
dovedit nefondate: desenul îmbunătăţit al baloanelor şi abordul axilar sau carotidian<br />
au rezolvat aceste probleme.<br />
Indicaţia de tratament este identică celei chirurgicale. La nou născutul cu<br />
stenoză critică, la care circulaţia sistemică este dependentă de canal, decizia de<br />
a interveni este evidentă. La copilul mai mare, însă, timingul este mai difi cil de<br />
stabilit (cel mai frecvent, decizia se bazează pe asocierea hipertrofi ei ventriculare<br />
stângi cu un fl ux ce depăşeste 4 m/s pe valva aortică, modifi cări de repolarizare pe<br />
EKG şi un răspuns presional anormal la testul de efort). Dimensiunea balonului<br />
se recomandă a fi egală sau uşor mai redusă decât rădăcina aortei. Procedura<br />
este cu atât mai complicată tehnic, cu cât copilul este mai mare, însă rezultatele
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 335<br />
sunt foarte bune. Complicaţiile sunt reprezentate de leziuni arteriale, perforaţie<br />
cardiacă, accidente vasculare cerebrale embolice, regurgitare aortică severă.<br />
Tehnica nu este recomandată la pacientul cu valvă calcifi cată.<br />
Coarctaţia şi recoarctaţia de aortă<br />
Tehnica intervenţională este utilizată şi pentru coarctaţia de aortă, cu condiţia<br />
ca situaţia anatomică să o permită (segmentul îngustat să fi e scurt şi să nu implice<br />
originea vaselor mari de la baza gâtului).<br />
La nou născut se recomandă terapia chirurgicală, având în vedere rezultatele<br />
tranzitorii ale dilatării intervenţionale, cu recoarctaţie extrem de frecventă.<br />
La copilul mai mare există riscul de rezolvare incompletă sau de formare de<br />
anevrisme (20%) după tratament intervenţional al coarctaţiei. Din acest motiv,<br />
unii autori recomandă o abordare graduală, utilizând proceduri repetate pentru<br />
lărgirea stenozei. Alegerea dimensiunii balonului este esenţială. Utilizarea unui<br />
stent prentru prevenirea recoarctaţiei este o altă opţiune.<br />
În practică, tehnica se utilizează mai ales pentru recoarctaţii după corecţie<br />
chi rur gicală sau pacienţi cu prezentare tardivă, la care corecţia chirurgicală este<br />
riscan tă. În cazul recoarctaţiilor, aorta este înconjurată de ţesut fi bros de suport,<br />
iar riscul de apariţie al falselor anevrisme este redus. Ruptura de aortă urmată<br />
de deces este descrisă mai ales la pacienţii la care rezolvarea chirurgicală s-a<br />
efectuat utilizând petec (situaţie în care se recomandă terapia chirurgicală pentru<br />
recoarctaţie).<br />
c) Septostomia atrială cu balon a devenit o tehnică ce se efectuează adesea<br />
la patul bolnavului şi mai rar în laboratoarele de cateterism. Îşi păstrează un rol<br />
important în unele malformaţii cardiace congenitale cianogene, fi e cu mixing<br />
insufi cient al sângelui oxigenat cu cel dezoxigenat (cum se întâmplă în transpoziţia<br />
de vase mari cu sept interventricular intact), fi e, mai rar, în cazul în care<br />
circulaţia (sistemică sau pulmonară) depinde de existenţa unui shunt atrial nerestrictiv<br />
(ca în atrezia de tricuspidă, atrezia de pulmonară cu sept interatrial intact<br />
sau sindromul de cord stâng hipoplazic). În ziua de azi se utilizează mai ales<br />
ghi dajul ecocardiografi c pentru poziţionarea cateterului prin foramenul ovale<br />
patent, în atriul stâng, anterior infl aţiei balonului. Odată infl at, balonul este retras<br />
brusc în atriul drept, rupând septul interatrial. Deşi procedura este relativ simplă,<br />
există riscul infl aţiei balonului în urechiuşa stângă sau într-o venă pulmonară,<br />
rezul tând în ruptură cardiacă şi deces, în cazul în care nu se intervine chirurgical<br />
de urgenţă.<br />
2. Proceduri de stentare<br />
Stenturile se utilizează într-o varietatea tot mai mare de situaţii în cardiologia<br />
intervenţională pediatrică. Există o gamă largă de stenturi disponibile, autoexpan-
336 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
dabile sau care necesită infl aţie cu balon intern pentru a fi expandate. Pot fi<br />
acoperite, pentru a li se furniza un profi l neted, sau neacoperite.<br />
Studiile arată însă că utilizarea stenturilor autoexpandabile la copil este<br />
limitată de evoluţia acestora în timp. Dacă rezultatele iniţiale au fost foarte bune<br />
(fi xarea cu succes a stentului la toti pacienţii, creşterea dimensiunii arterelor<br />
pulmonare cu 95% şi a venelor cu 75%), pe termen lung, însă, s-a demonstrat<br />
apariţia proliferării neointimale, cu reducerea diametrului stentului cu peste 30%<br />
la mai mult de 28% dintre pacienţi, ceea ce a făcut necesară oprirea utilizării<br />
acestora în practica pediatrică 10 .<br />
Există diverse dimensiuni disponibile, astfel încât, cel puţin teoretic, este<br />
posibilă stentarea copilului de orice vârstă. În practică însă, stentarea sugarilor<br />
şi copiilor era relativ rară, deoarece posibilitatea de expansiune a stentului se<br />
consideră a fi limitată, stenturile nu pot fi îndepărtate uşor, odată endotelizate,<br />
iar inserarea şi expansionarea unui stent mai mare printr-un stent vechi ridică<br />
difi cultăţi tehnice.<br />
În prezent, însă, în populaţia pediatrică, majoritatea stenturilor implantate se<br />
doresc a funcţiona pe toată durata vieţii. Există o serie de elemente limitante în<br />
faţa acestei intenţii a intervenţioniştilor. Stenturile, indiferent de leziunea pentru<br />
care se montează, pot să nu dilate complet stenoza la momentul implantării.<br />
Aceasta se întâmplă fi e pentru că vasul rezistă la o expansionare completă, fi e<br />
stentul este subexpansionat deliberat, pentru a reduce riscul de ruptură vasculară<br />
sau disecţie. Proliferarea neointimală progresivă poate reduce lumenul stentului<br />
în timp. De asemena, există temerea că pe termen lung, stentul implantat să<br />
determine un diametru redus, fi x, al lumenului vascular, şi să creeze o stenoză pe<br />
măsură ce copilul creşte. De aceea este important de stabilit dacă stenturile pot fi<br />
redilatate după ce au fost încorporate în peretele vascular. Cele mai importante şi<br />
frecvente motive care determină necesitatea dilatării unui stent la copil sunt:<br />
- hiperplazia intimală<br />
- creşterea somatică<br />
- stenoze care împiedică dilatarea optimă iniţială<br />
- subexpansionarea electivă la momentul implantării stentului<br />
- compresia externă 11,12<br />
Hiperplazia intimală. Stenturile din sistemul cardiovascular sunt în mod<br />
normal acoperite de un strat subţire de neointimă în circa 6 luni de la implantare.<br />
Se acceptă reducerea lumenului stentului cu circa 1-2 mm prin acest mecanism.<br />
Un grad mai mare de proliferare neointimală poate determina restenozare. Factorii<br />
de risc pentru proliferarea neointimală sunt: supradilatarea stentului, suprapunere<br />
minimă a stenturilor în cazul stenturilor multiple sau unghiul ascuţit al<br />
stentului cu peretele vascular.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 337<br />
Creşterea somatică. Întrebarea critică este dacă un stent implantat la un copil<br />
mic poate fi redilatat la interval lung în timp, permiţând creşterea. Se pare că<br />
acest lucru este realizabil. Studiile pe animale arată că stenturile pot fi redilatate<br />
pentru a trata stenoze relative cauzate de creştere, atât în poziţie aortică, cât şi<br />
pulmonară. Rămâne însă de lămurit dacă redilatarea se poate efectua la mulţi<br />
ani după implantare, dacă redilatări secvenţiale multiple vor fi efi ciente după<br />
implantare de stent la vârstă mică şi dacă asemenea dilatări vor atinge în fi nal<br />
lumenul vascular al adultului.<br />
Există patru indicaţii majore pentru implantarea de stenturi:<br />
• stentarea ramurilor arterei pulmonare. Se efectuează rar pentru leziunea<br />
nativă. Cel mai adesea se utilizează la copiii operaţi la nivelul ramurilor<br />
arterei pulmonare. Stenturile pot fi plasate uni- sau bilateral, izolate sau în<br />
serie. Există un risc redus de embolizare. Procedura necesită antiagregare<br />
cu Aspirina timp de 3-6 luni, până la endotelizarea stentului.<br />
Riscul de restenozare este accentuat mai ales de supradilatarea stenturilor<br />
plasate în această poziţie, prin accelerarea proliferării neointimale, care poate<br />
remodela lumenul stentului, pentru a obţine un diametru uniform şi o suprafaţă<br />
netedă a acestuia. Apare în circa 17,5% din cazuri, la o distanţă în timp de 14,2<br />
luni de la implantarea stentului, mai frecvent în artera pulmonară stângă, răspunde<br />
la dilatare şi necesită un raport balon/vas de 1,26. Explicaţia pentru apariţia sa, în<br />
anumite situaţii, ar putea fi persistenţa ţesutului ductal rezidual. Tominaga arată<br />
că proliferarea neointimală ar putea fi evitată dacă se utilizează stenturi cu orifi cii<br />
între fi re, care să prevină o reacţie neointimală, permiţând endotelizarea mai<br />
rapidă a stenturilor şi evitând, potenţial formarea subacută de trombi. Dilatarea<br />
stenturilor de pe ramurile pulmonare este, cel mai frecvent, încununată de succes,<br />
raportându-se creşteri ale diametrului luminal cu 3-4 mm.<br />
În ceea ce priveşte creşterea arterelor pulmonare stentate, studii efectuate<br />
până în prezent arată dilatări efi ciente pe arterele pulmonare, la 20,5 luni de la<br />
implantare, prin proceduri repetate, cu un raport balon/vas 1,24, urmărindu-se un<br />
protocol agresiv de dilatare pentru a se încuraja creşterea vasului distal de stent.<br />
Redilatările pot fi limitate de proprietăţile mecanice ale vasului stentat sau de<br />
proprietăţile mecanice ale stentului. Stenturile implantabile pe pulmonară sunt<br />
desenate pentru a atinge diametre de 18 mm, diametrul pulmonarelor adultului<br />
variind între 18-22 mm 11,12 .<br />
Dilatările pentru compresie externă s-au efectuat în medie la 4,6 luni de la<br />
intervenţie, cu un raport balon/vas de 1.<br />
• stentarea coarctaţiei. Se utilizează mai ales la copilul mare, fi e în cazul<br />
coarctaţiei native, fi e în caz de recoarctaţie. Se poate folosi doar în cazul<br />
coarctaţiei localizate. Utilizarea stenturilor acoperite reduce riscul disecţiei
338 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
de aortă. Adesea stentul va fi dilatat progresiv, în etape (2-3) succesive<br />
după momentul implantului, timp de câteva luni. Există riscul embolizării.<br />
Necesită antiagregare cu Aspirină timp de 3-6 luni. Complicaţiile întâlnite<br />
sunt: majore (deces prin disecţie acută) sau minore (tromboze arteriale<br />
tranzitorii, aritmii). Se poate întâlni migrarea stentului. Pot să apară probleme<br />
vasculare la locul puncţiei arterei femurale.<br />
În coarctaţia de aortă, riscul de reducere a lumenului stentului prin proliferare<br />
intimală este la fel de mare ca în stenoza de ramuri pulmonare, însă mecanismul<br />
este altul: neointima se formează în jurul zonei de stenoză reziduală sau la<br />
nivelul punctelor de schimbare bruscă a direcţiei fl uxului sangvin. Redilatarea<br />
stenturilor plasate pe coarctaţie este, de asemenea, realizabilă cu succes, cel mai<br />
adesea, însă, creşterea în diametru realizându-se pe seama stenozei produse de<br />
la implantarea stentului şi nu prin mărirea diametrului acestuia faţă de valoarea<br />
la care fusese expansionat iniţial. În cazul în care stentul de pe coarctaţie a fost<br />
subexpansionat iniţial, redilatarea a obţinut valori ale dimensiunii lumenului mai<br />
mari decât la implantare.<br />
Nici în cazul coarctaţiei de aortă, proprietăţile mecanice ale stenturilor nu<br />
sunt limitante pentru atingerea dimensiunilor vasculare ale adultului, de vreme<br />
ce ele pot fi dilatate până la 25 mm (diametrul aortei adultului este 21 ± 5,5<br />
mm). Atingerea acestor dimensiuni necesită dilatare cu baloane mai mari decât<br />
diametrul fi nal intenţionat al stentului. Gradientul rezultat postdilatare pe aorta<br />
pare a fi redus, deşi în majoritatea studiilor stenturile nu au fost expansionate la<br />
diametrul maxim al aortei descendente. Însă, în ciuda acestor rezultate aparent<br />
promiţătoare, gradientul rezidual poate fi demascat de testul la izoproterenol sau<br />
teste de efort (cu HTA la efort). Din motive de siguranţă, însă, se recomandă<br />
dilatarea stenturilor de pe coarctaţie până la dimensiunea vasului la extremitatea<br />
distală a stentului 13 .<br />
• stentarea conductelor ventricul drept – artera pulmonară<br />
Terapia standard în multe malformaţii cardiace congenitale include plasarea<br />
unui conduct VD–AP. Aceste malformaţii sunt: atrezia de pulmonară cu defect<br />
de sept interventricular, trunchiul arterial comun, ventriculul drept sau stâng<br />
cu dublă cale de ieşire şi stenoză pulmonară, L-transpoziţia de vase mari cu<br />
defect septal ventricular şi obstrucţie pe tractul de ejecţie al ventriculului stâng,<br />
anumite forme particulare de tetralogie Fallot sau tetralogia Fallot cu valva<br />
pul monară absentă. Durata de viaţă a unui conduct VD–AP este limitată din<br />
cauza obstrucţiei progresive sau a apariţiei regurgitării de conduct. Între 68-95%<br />
dintre purtătorii de conduct VD–AP nu necesită înlocuirea conductului la 5 ani<br />
de la plasarea acestuia; procentul acestora se reduce la 0-59% la 10 ani. Pentru<br />
a prelungi durata de viaţă a conductelor şi a reduce numărul de reintervenţii
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 339<br />
pe cord deschis la care este supus pacientul, în prezent s-a introdus terapia<br />
endovasculară intervenţională de dilatare a conductului, anterior referirii pentru<br />
chirurgie. Angioplastia cu balon ca terapie singulară determină reducerea parţială<br />
a obstrucţiei şi este asociată cu multiple complicaţii. Utilizarea stenturilor arată<br />
însă rezultate bune în reducerea gradului stenozei şi în prelungirea duratei de<br />
viaţă a conductului.<br />
Indicaţia de plasare de stent este creşterea presiunii din ventriculul drept<br />
la valori mai mari sau egale cu ¾ din presiunea arterială sistemică la evaluare<br />
ecocardiografi ca, cu sau fără prezenţa simptomelor.<br />
Localizarea stenozei de conduct poate fi la diverse nivele: anastomoza conductului<br />
cu VD, valva conductului, în interiorul conductului, anastomoza conductului<br />
cu artera pulmonară.<br />
Procedura poate fi difi cilă din punct de vedere tehnic, însă curba de învăţare<br />
este rapidă iar stenturile noi, îmbunătăţite, o uşurează în mod substanţial. Se<br />
pot monta stenturi multiple. Autorii studiilor largi recomandă predilatarea ariei<br />
stenotice. Complianţa conductului este imprevizibilă, iar predilatarea permite<br />
determinarea localizării exacte a ariei de îngustare maximă, prezenţa de zone<br />
multiple de îngustare, precum şi noncomplianţa segmentelor care pot deplasa<br />
balonul în timpul infl aţiei şi să determine malpoziţie de stent. Alt avantaj al<br />
predilatării este aprecierea riscului comprimării arterelor coronare. În cazul<br />
conductelor calcifi cate, predilatarea se efectuează pentru a aprecia dacă leziunea<br />
este distensibilă, dacă balonul se rupe în timpul infl atiei şi dacă diametrul atins de<br />
balon este cel puţin 45% din aria prevazută a RVOT (în aceste situaţii se apreciază<br />
că 50% dintre aceşti pacienţi mai pot rămâne 3-4 ani cu acel conduct).<br />
Rezultatele stentării conductelor VD-AP arată reducerea gradientului maxim<br />
pe conduct, a presiunii sistolice din VD şi a raportului presional VD/aortă.<br />
Factorii asociaţi cu reducerea mai marcată a gradientului pe conduct au fost:<br />
vârsta mai mică la momentul intervenţiei, o arie prevazută a tractului de ejecţie<br />
al VD (RVOT) preprocedurală mai mare şi un raport mai mare diametru<br />
balon/diametrul RVOT prevăzut. Pacienţii stentaţi necesită însă adesea dilatări<br />
ulte rioare. Factorii implicaţi în creşterea probabilităţii necesităţii reintervenţiei<br />
pentru dilatarea stentului sunt: vârsta mai mică la momentul plasării stentului şi<br />
o arie procentuală prevăzută a RVOT mai mică. Complicaţiile întâlnite au fost:<br />
ruptura balonului în timpul infl aţiei, malpoziţia/embolizarea stentului, fractura<br />
stentului. Nu se descriu decese, accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic,<br />
perforaţie cardiacă. Fractura stentului s-a întâlnit în circa o treime din cazuri<br />
(mai frecvent în cazul stenturilor Palmas Genesis), au fost localizate longitudinal<br />
sau cominutive, integritatea stentului a fost compromisă în 82% din cazuri, cu<br />
embolizări de fragmente în VD sau AP în circa o treime din stenturile fracturate,
340 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
însă fără asociere de simptome. Riscul de fracturare de stent s-a asociat cu: un<br />
indice de compresie mai mare, localizare substernală şi utilizarea stenturilor<br />
Genesis.<br />
Implantarea stenturilor în conductele VD-AP a prelungit durata de viaţă a<br />
acestora cu 2,7-3,8 ani (până la necesitatea înlocuirii chirurgicale a acestora).<br />
Factorii asociaţi cu o prelungire mai mică a duratei de viaţă a conductelor au<br />
fost: vârsta mai mică, raport presional sistolic VD/aorta mai mare, malformaţia<br />
cardiacă congenitală alta decât tetralogia Fallot, homogrefele, diametrul conductului<br />
sub 10 mm, utilizarea stenturilor Genesis, malpoziţia stentului în conduct. În<br />
această perioadă s-a menţinut ritmul de creştere somatică a copiilor. Dimensiunea<br />
ventriculului drept nu s-a modifi cat după implantare de stent (demonstrând că<br />
implantarea stentului nu a determinat deteriorarea funcţională a VD, iar regurgitarea<br />
asociată cu implantarea de stent a fost bine tolerată la nivelul VD). De fapt,<br />
apariţia regurgitării este principala grijă legată de implantarea stenturilor. Deşi<br />
pe termen scurt pare a fi bine tolerată, pe termen lung, regurgitarea pulmonară<br />
poate însă duce la apariţia aritmiilor sau a disfuncţiei cardiace. Din acest motiv,<br />
această strategie terapeutică nu se vrea un înlocuitor al tratamentului chirurgical,<br />
ci doar prelungeşte intervalul de timp până la operaţie, într-o perioadă de creştere<br />
somatică rapidă la copil. Această tehnică este cu atât mai utilă, cu cât tehnica de<br />
implantare percutană de valvă pulmonară, descrisă de curând de Boenhoffer şi<br />
colab., nu se poate efectua (conform posibilităţilor tehnice actuale) decât la copii<br />
peste 30 de kg. De aceea, stentarea pacientului cu stenturi nevalvulate oferă timp<br />
unui pacient prea mic pentru a primi o valva pulmonară percutană, creând în<br />
acelaşi timp premisa pentru implantarea unei asemenea valve când dimensiunile<br />
copilului o vor permite 15,16 .<br />
• stentarea ductului arterial. Se efectuează ocazional, în cazul nou-născuţilor<br />
cu circulaţie sistemică (sindrom de cord stâng hipoplazic) dependenta de<br />
canal şi care au ca opţiune terapeutică transplantul cardiac. În cazul pacien<br />
tului cu circulaţie pulmonară dependentă de canal, anatomia canalului<br />
(lung şi tortuos) şi difi cultăţile tehnice secundare, cu producerea de spasm<br />
de canal şi deces, au determinat renunţarea la stentarea acestuia şi efectuarea<br />
unui shunt sistemico – pulmonar ca indicaţie de elecţie. În ultima<br />
perioadă însă s-a revenit asupra acestei atitudini. În cazul canalelor<br />
drepte şi scurte şi învăţând din greşelile anterioare (necesitatea acoperirii<br />
complete a întregii lungimi a ductului) s-au obţinut rezultate bune. Stentarea<br />
acestor canale a permis dezvoltarea ramurilor arterei pulmonare la<br />
toţi pacienţii şi creşterea ventriculului drept în jumătate din cazuri şi a<br />
furni zat un fl ux sangvin sufi cient pe o durată de câteva luni, în ciuda<br />
prolife rării neointimale care a dus la diminuarea diametrului stentului.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 341<br />
Nu s-au semnalat ocluzii acute de stent. La nevoie, stentul poate fi dilatat,<br />
iar dacă nu mai este necesar, odată cu oprirea terapiei antiagregante, se<br />
închide singur. Tehnicile noi, care oferă posibilitatea montării stenturilor<br />
ce eliberează substanţe care inhibă formarea de trombi, apariţia infl amaţiei<br />
sau proliferarea celulară, rămân să îşi dovedească utilitatea la această<br />
vârstă. Utilizarea de stenturi care eliberează agenţi antimicotici (sirolimus<br />
sau paclitaxel), ce inhibă hiperplazia neointimală, ar prelungi durata de<br />
viaţă a stentului, însă utilizarea acestor substanţe la un nou născut trebuie<br />
sa fi e evaluată pe modele animale 14 .<br />
B. Proceduri de închidere<br />
1) Canalul arterial persistent (CAP)<br />
A B<br />
Figura 1A. Occluder ductal Amplatzer (39); 1B. Coil Gianturco 40 .<br />
Închiderea canalului arterial a fost prima procedură intervenţională „de închidere“.<br />
Odată cu îmbunătăţirile tehnice ale device-urilor de închidere, dimen siunile<br />
la care acesta poate fi închis intervenţional se extind. La ora actuală, închiderea<br />
intervenţională a canalului arterial este terapia de elecţie (la adult, la care canalul<br />
este adesea calcifi cat, se preferă terapia intervenţională celei chirurgicale); se<br />
indică închiderea canalelor arteriale mici cu coil-uri, în timp ce pentru canalele<br />
mari se recomandă ocludere de duct (cel mai cunoscut fi ind Amplatzer, device<br />
compus, ca şi celelalte imaginate de Kurt Amplatz, dintr-o meşă de Nitinol - care<br />
este un metal cu memorie, un aliaj din nichel şi titaniu, şi care poate fi introdus întrun<br />
cateter relativ mic, pentru ca după eliberare să-şi reia forma iniţială) (Figura 1A,<br />
1B). Singurul impediment în închiderea canalelor arteriale rămâne dimensiunea<br />
pacientului. La copilul mic, sub 5 kg (la care indicaţia de închidere de canal este
342 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
cea mai acută, mai ales la prematur), implantarea oricărui device este difi cilă şi<br />
chiar imposibilă. Din cauza dimensiunilor mici ale aortei şi pulmonarei, orice<br />
device ar protruziona în unul din aceste vase, cu risc de embolizare.<br />
Pentru copilul peste această dimensiune (5 kg), procedura este relativ lipsită<br />
de complicaţii. Cea mai comună complicaţie care poate să apară este embolizarea<br />
coil-ului. Inserţia unui device de închidere a CAP se poate însoţi de un episod<br />
autolimitat de hematurie, până la endotelizarea device-ului 17 .<br />
2) Defectul de sept interatrial (DSA)<br />
Indicaţia de închidere a DSA este perioada copilăriei, înainte de vârsta şcolară;<br />
au indicaţie de închidere defectele septale atriale cu shunt stânga-dreapta semnifi<br />
cativ, care determină dilatare de cavităţi drepte.<br />
La ora actuală avem la dispoziţie două tipuri diferite de device-uri de<br />
închi dere a DSA: tipul petec (cuprinzând CardioSEAL şi forma sa modifi cată<br />
STARFlex; aceste device-uri mimează chirugia, plasând un petec peste defect;<br />
ultima generaţie cuprinde petecele Sideris, fără suturi sau ramă metalică) şi<br />
device-uri autocentrate (de tipul occluderului septal Amplatzer sau Helex; acesta<br />
stentează defectul) (Figura 2A, 2B).<br />
A B<br />
Figura 2A. Occluder septal Amplatzer; 2B. Device Helex 3 .<br />
Condiţiile anatomice care indică posibilitatea închiderii intervenţionale sunt:<br />
tipul secundum de DSA, dimensiunile nu foarte mari ale defectului (până la 38<br />
mm, în cazul device-ului Amplatzer; device-urile de tip petec putând închide<br />
doar defecte până la 20 mm) şi existenţa unei margini de jur împrejurul defectului<br />
(recomandările manufacturierului sunt peste 5 mm de la valvele atrioventriculare,<br />
sinusul coronar şi vena pulmonară dreaptă superioară), care să permită ancorarea<br />
device-ului.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 343<br />
Evaluarea preprocedurala include: EKG standard, Holter EKG de 24 de ore,<br />
radiografi e toracică şi ecocardiografi e transtoracică. Se fac şi teste sangvine<br />
pentru a exclude tulburări de coagulare.<br />
Procedura se efectuează sub control ecocardiografi c transesofagian (uneori se<br />
apelează şi la reconstrucţie 3D sau ghidaj ecocardiografi c intracardiac). Ecocardiografi<br />
a transesofagiană trebuie să precizeze anatomia exactă a defectului, existenţa<br />
distanţei de siguranţă de 5 mm, diametrul static şi diametrul întins (mă su rat<br />
cu un balon de dimensionare) al defectului, poziţionarea corectă a device-ului<br />
înainte de eliberarea acestuia şi rezultatele închiderii intervenţionale (respec tiv<br />
existenţa shunturilor reziduale sau existenţa unor leziuni reziduale pro duse de<br />
device).<br />
Complicaţiile imediate cele mai frecvente sunt malpoziţia şi embolizarea<br />
device-ului, embolizare de aer (din acest motiv, la ora actuală, majoritatea intervenţioniştilor<br />
preferă efectuarea procedurii în anestezie generală cu pacientul<br />
intubat şi ventilat mecanic) sau trombi, perforare cardiacă; iar pe termen lung<br />
poate să apară eroziunea în structurile adiacente, fracturarea (care s-a întâlnit<br />
doar în cazul device-urilor tip petec), tulburări de ritm sau migrene (care dispar<br />
rapid). Device-ul se endotelizează în câteva săptămâni. Antiagregarea cu Aspirină<br />
se recomandă 3-6 luni. Apariţia blocului atrioventricular la 4,5 ani de la<br />
implantarea unui device de închidere a DSA îi determină pe intervenţionişti să<br />
recomande monitorizare EKG ambulatorie pe 24 de ore la intervale regulate.<br />
Concluzia fi nală este însă că aceşti pacienţi sunt supuşi urmăririi periodice<br />
cardiologice pe toată durata vieţii.<br />
Studii efectuate cu device-uri Amplatzer raportează rate de succes (lipsa shuntului<br />
rezidual) de 95,5% (imediat postprocedural se întâlnesc shunturi reziduale<br />
printre fi rele device-ului în 83% din cazuri, la 24 de ore acestea se reduc la<br />
17%). Nu s-au decelat fracturi ale device-ului la 1 an postprocedural (faţă de o<br />
rată de apariţie a fracturilor de 6-14% întâlnite cu device-urile CardioSEAL sau<br />
STARFlex) 18 .<br />
Pot fi închise şi defecte multiple (cu unul sau mai multe device-uri), precum<br />
şi defecte fenestrate.<br />
Persistenţa foramen ovale (FOP) nu este considerată o malformaţie cardiacă,<br />
având în vedere numărul mare de persoane purtătoare ale acestei leziuni. Existenţa<br />
sa perimite însă embolizarea paradoxală, cu ajungerea trombului în orice teritoriu<br />
şi posibilitatea aparitiei accidentelor vasculare cerebrale sau accidentelor ischemice<br />
tranzitorii. Însă închiderea FOP pentru acest motiv rămâne o indicaţie<br />
controversată. Indicaţia este acceptată în cazul pneumectomiei, paraliziei de<br />
frenic sau lărgirii rădăcinei aortei, care pot modifi ca interacţiunea organelor toracice<br />
şi să determine deschiderea FOP, cu apariţia shuntului dreapta-stânga. Altă<br />
indicaţie care devine acceptată este migrena cu aură.
344 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
Diagnosticul se stabileşte prin demonstarea ecocardiografi că transesofagiană<br />
a shuntului dreapta-stânga prin FOP. Se injectează substanţa de contrast şi se<br />
observă septul interatrial pentru decelarea trecerii microbulelor în atriul stâng,<br />
fi e spontan, fi e provocat de tuse sau manevra Valsalva.<br />
3) Defectul de sept interventricular (DSV)<br />
Închiderea intervenţională a defectelor septale ventriculare este o procedură<br />
relativ recent iniţiată, deoarece ridică mult mai multe probleme decât închiderea<br />
DSA. La ora actuală se consideră că orice DSV poate fi potenţial închis chirurgical,<br />
cu excepţia celor atrioventriculare sau a celor care implică valvele sau<br />
aparatul subvalvular. Se recomandă utilizarea occluderului Amplatzer pentru<br />
cele musculare, device-uri Amplatzer ductale pentru cele localizate la joncţiunea<br />
cu pereţii ventriculari şi device-uri asimetrice, special create, pentru defectele<br />
localizate perimembranos.<br />
Dezbaterea actuală în lumea intervenţioniştilor în legatură cu dimensiunea<br />
DSV care se poate închide intervenţional pare să se cristalizeze în următoarele<br />
concluzii: DSV izolate, semnifi cative hemodinamic, cu margini adecvate, pot<br />
fi închise în laboratorul de cateterism. În timp ce cele musculare sunt abordate<br />
de ceva timp (cu atât mai mult cu cât abordul lor chirurgical este difi cil dacă<br />
se doreşte evitarea ventriculotomiei), cele perimembranoase intră doar acum<br />
în atenţia intervenţioniştilor. Utilizarea acestei tehnici la sugarul mic necesită<br />
miniaturizarea cateterelor, tecilor etc.<br />
De asemenea, unii autori recomandă efectuarea procedurii sub control angiografi<br />
c combinat cu ecocardiografi a transesofagiană.<br />
Riscurile sunt aceleaşi ca şi în cazul DSA, însă ceva mai frecvente, având în<br />
vedere regimul presional: perforare ventriculară, embolizarea device-ului, interferarea<br />
cu funcţia valvelor atrioventriculare sau semilunare, bloc atrioventri cular<br />
complet. Riscul de apariţie a blocului atrioventricular este identic cu închiderea<br />
chirurgicală (de aceea se recomandă monitorizare Holter EKG periodică). În<br />
cazul DSV subaortice se adaugă riscul de lezare a valvei aortice sau de obstrucţie<br />
a tractului de ejecţie al ventriculului stâng. Antiagregarea cu Aspirină se recomandă<br />
3-6 luni.<br />
Studii efectuate cu diverse tipuri de device-uri indică rate de succes cuprinse<br />
între 99% (cu device STARFlex) şi 93% (cu Amplatzer). Fracturile de brate s-au<br />
descris mai frecvent cu STARFlex (15%). Device-urile STARFlex s-au însoţit<br />
mai frecvent de efecte adverse (în 90% din cazuri, 48% fi ind defi nite drept<br />
moderat-severe). Studiile însă nu compară diversele tipuri de device-uri, astfel<br />
încât numărul mai mare de complicaţii ar putea avea multiple cauze, nelegate<br />
neaparăt de tipul de device utilizat. Cu device-urile Amplatzer efectele adverse<br />
au fost substanţial mai reduse: BAV tranzitor şi doar 1 caz de BAV complet
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 345<br />
la 1 an postprocedural; nu s-au decris alte efecte adverse precoce sau tardive<br />
(regurgitări de valve atrioventriculare sau semilunare, embolizarea device-ului<br />
sau evenimente trombembolice, leziuni ale device-ului etc) 19,20 .<br />
4) Leak-uri paravalvulare<br />
Închiderea intervenţională a acestora necesită device-uri adecvate, ceea ce<br />
face rezultatele actuale destul de puţin promiţătoare.<br />
5) Embolizari vasculare<br />
Se pot efectua cu baloane detaşabile, coil-uri, proteze (orice device proiectat<br />
pentru a închide ducturi arteriale, DSA, DSV).<br />
a) Fistule de coronare<br />
Închiderea electivă a fi stulelor coronariene semnifi cative se recomandă la<br />
copil pentru a evita complicaţii ulterioare (endocardită, formare de anevrisme,<br />
ruptură).<br />
Încă în 1997, Mavroudis şi colaboratorii concluzionau că numai un grup<br />
redus şi bine selecţionat de pacienţi puteau benefi cia de închidere intervenţională<br />
a fi stulelor coronariene, iar chirurgia rămâne terapia de elecţie. Rezultatele chirurgicale<br />
sunt, într-adevăr foarte bune, cu succese în 100% din cazuri şi aproape<br />
fără mortalitate operatorie21 .<br />
Însă la ora actuală posibilităţile de terapie intervenţională a acestor pacienţi sau<br />
îmbunătăţit considerabil. Indicaţia de închidere a unei fi stule coronariene este<br />
shuntul semnifi cativ la acest nivel, susţinut de date ecocardiografi ce: dilatare<br />
de cavităţi cardiace, jetul Doppler color cel mai redus pe traiectul fi stulos să<br />
depăşească 4 mm sau prezenţa fl uxului retrograd în aorta descendentă.<br />
Datele din literatură se referă mai ales la cazuri izolate, având în vedere relativa<br />
raritate a acestei leziuni. Există însă şi loturi de studiu mai mari, unul dintre<br />
acestea fi ind publicat în 2002 de Armsby şi colab. Pacienţii39 la care s-a practicat<br />
închiderea intervenţională au vârste cuprinse între 8 luni şi 68 de ani. Criteriile<br />
de apreciere a posibilităţii închiderii intervenţionale sunt: numărul şi locaţia<br />
situsurilor de drenaj, posibilitatea de incanulare a fi stulei distale, proximitatea<br />
ramurilor coronariene faţă de locul de ocluzie optim şi interferenţa device-ului<br />
cu fl uxul în orice ramură coronariană vizibilă. Se consideră, în consecinţă, la ora<br />
actuală, inadecvate pentru terapia intervenţională fi stulele extrem de tortuoase,<br />
locuri de drenaj multiple şi prezenţa de ramuri coronariene la nivelul optim de<br />
poziţionare a device-ului de închidere (însă deja unele dintre aceste limitări<br />
au fost depăşite). S-a obţinut ocluzia cu succes a fi stulelor în 85% din cazuri:<br />
rezultatele imediate au arătat ocluzie completă în 19 din cele 33 de cazuri, urme<br />
de fl ux la nivelul fi stulei în 11 cazuri şi fl ux rezidual mic în 5 cazuri; pe termen
346 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
lung însă, închiderea completă, fără fl ux rezidual, s-a obţinut în 91% din cazuri.<br />
Selecţia device-ului de închidere se face pe baza caracteristicilor anatomice<br />
ale fi stulei: coiluri în fi stulele mici închise imediat proximal de locul de drenaj<br />
(coilurile au avut dimensiuni cu 20-40% mai mari decât diametrul maxim al<br />
vasului), device-uri cu umbrela dublă în cazul ocluzionării orifi ciului de drenaj<br />
al fi stulei în cavitate (utilizând device-uri cu diametru de două ori mai mari<br />
decât diametrul orifi ciului de drenaj). Complicaţiile întâlnite (34% din cazuri)<br />
au cuprins: modifi cări tranzitorii de segment ST-T, aritmii tranzitorii şi situaţii<br />
singulare de spasm coronarian arterial distal, disecţie de fi stulă sau embolizare<br />
de device.<br />
Tabelul 1. Rezultate comparative între terapia chirurgicală şi cea intervenţională în cazul fi stulelor<br />
coronariene, după cum rezultă din studiile din literatură 22<br />
Nr. Vârsta<br />
Procent<br />
fi stule Morta- Fistule<br />
Tratament Perioada Pacienţi medie izolate Complicaţii litate reziduale<br />
Chirurgical 1968–1996 71 6 73% 10%: aritmii5 ,<br />
AVC<br />
1 25%<br />
1 ,<br />
modifi cări ischemice<br />
tranzitorii1 Intervenţional 1982-2000 45 12 98% 22%: embolizări4 ,<br />
modifi cări ischemice<br />
tranzitorii<br />
1 9%<br />
4 ,<br />
infarct1 , aritmii<br />
tranzitorii1 În aceste condiţii (vezi Tabelul 1), recomăndările actuale în terapia fi stulelor<br />
sunt:<br />
1. fi stula largă asociată altor leziuni cardiace ce necesită corecţie chirurgicală:<br />
tratament chirurgical<br />
2. fi stula largă fără leziuni asociate: catetersim cardiac cu defi nirea anatomiei<br />
fi stulei; cei cu anatomie adecvată sunt supuşi închiderii intervenţionale,<br />
ceilalţi sunt rezolvaţi chirurgical.<br />
3. fi stule mici: dispensarizare.<br />
b) Shunturi sistemico – pulmonare create chirurgical<br />
Majoritatea shunturilor sunt tratabile intervenţional. Indicaţia de închidere<br />
poate fi fl uxul excesiv sau faptul că au devenit inutile. Se utilizează coil-uri<br />
împinse sau detaşabile, inserate prin abord arterial, mai ales în cazul shunturilor<br />
Blalock – Taussig. Shunturile Potts sau Waterson se vor închide doar dacă rezistenţele<br />
pulmonare o permit şi doar cu device-uri cu dublu disc (CardioSEAL/<br />
STARFlex, Amplatzer).
c) Colaterale aorto-pulmonare<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 347<br />
Colaterale aorto – pulmonare pot să apară în atrezia de pulmonară cu DSV,<br />
sindromul scimitar sau la pacienţii cu operaţie Fontan. Pot să fi e arteriale sau<br />
venoase şi pot shunta stânga – dreapta sau dreapta – stânga. Cheia succesului<br />
este stabilirea cu certitudine a colateralelor care trebuie închise şi când: dacă au<br />
originea în circulaţia pulmonară arterială centrală (fapt demonstrat angiografi c),<br />
ele trebuie închise. Închiderea intervenţională se poate efectua înaintea operaţiei<br />
(altfel determina întoarcere venoasă importantă, care periclitează performanţa<br />
operaţiei) sau după operaţie, mai ales după unifocalizare. Se pot utiliza orice<br />
device-uri pentru închiderea intervenţională, alegerea făcându-se în funcţie de<br />
dimensiune, anatomie etc. Abordul poate fi arterial sau venos (dacă închiderea<br />
acestora se face înaintea corecţiei totale, cât persistă DSV).<br />
d) Sechestraţii pulmonare<br />
Sechestraţiile sunt teritorii pulmonare vascularizate, lipsite de bronhii pentru<br />
ventilaţie. Ocluzia este necesară din cauza debitului vascular şi a riscului de<br />
infec ţie. Apar mai ales în sindromul scimitar. Pot fi ocluzionate utilizând coiluri;<br />
uneori, însă, dimensiunea arterei supleante poate face necesară folosirea<br />
device-urilor de închidere.<br />
e) Fistule arterio-venoase pulmonare<br />
Acestea sunt adesea congenitale, sunt voluminoase, unice şi determină cianoză<br />
sau evenimente embolice. Fistulele dobândite (cum sunt cele apărute la interval<br />
lung după anastomoze chirurgicale cavo-pulmonare) sunt cel mai adesea<br />
multiple şi mici. Pentru închidere se utilizează orice device, mai ales coil-uri.<br />
f) Vena cavă superioară stângă<br />
Se recomandă închiderea acesteia doar dacă drenează în atriul stâng, direct<br />
sau prin intermediul unui sinus coronar neacoperit. Ocluzia se poate realiza<br />
percutanat, mai ales prin abord jugular stâng, utilizând device-uri de închidere<br />
aşezate imediat deasupra joncţiunii cu cordul. Adesea deschiderea unei vene<br />
cave superioare în sinusul coronar neacoperit necesită tratament chirurgical.<br />
g) Shunt-uri vena cavă superioară – vena cavă inferioară sau la nivelul venelor<br />
pulmonare<br />
După efectuara unei conexiuni cavo-pulmonare, rezistenţele pulmonare crescute<br />
pot determina apariţia de conexiuni cu vase de rezistenţă mai redusă (vena<br />
cavă inferioară, vene pulmonare). Dacă aceste shunturi sunt largi şi nu foarte<br />
numeroase, pot fi închise intervenţional. Adesea apariţia colateralelor continuă<br />
după închiderea celor diagnosticate.
348 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
6) Închiderea fenestraţiilor<br />
Pacientul cu ventricul unic ajunge, după mai multe intervenţii chirurgicale, la<br />
o circulaţie de tip Fontan, în care circulaţiile pulmonară şi, respectiv, sistemică,<br />
sunt complet separate (returul venos sistemic se face direct în arterele pulmonare,<br />
prin suturarea venelor cave la arterele pulmonare), iar ventriculul, unic, devine<br />
ventricul sistemic. Adesea se crează o comunicare între vena cavă inferioară<br />
şi atriul drept, pentru a permite decompresia circulaţiei sistemice (Figura 3). Pe<br />
termen lung, însă, shuntul dreapta-stânga prin această fenestraţie poate deveni<br />
semnifi cativ şi să ducă la desaturare. Fenestraţiile acestea pot fi închise intervenţional,<br />
identic cu închiderea DSA. Se antiagrega pe interval de minimum 6<br />
luni 23 .<br />
A B<br />
Figura 3. Operaţia Fontan - menţinerea unei comunicaţii între conductul extern ce uneşte cava<br />
inferioară şi cea superioară şi atriu (A - aspect intern şi B - aspect extern) 41 .<br />
c) Proceduri de recuperare<br />
Există numeroase device-uri de recuperare, însă utilizarea lor la copil este limitată<br />
de dimensiunea tecii pe care se introduc. Se pot însă confecţiona asemenea<br />
device-uri în laboratorul de intervenţională.<br />
d) Ablaţia prin radiofrecvenţă<br />
Această tehnică a transformat radical evoluţia aritmiilor în perioada copilăriei<br />
medii şi târzii. În ziua de azi, numeroşi copii pot fi complet vindecaţi de aritmii<br />
prin intermediul ablaţiei prin radiofrecvenţă. Se adaugă în prezent şi terapia de<br />
resincronizare, care ameliorează în mod dramatic prognosticul în numeroase<br />
afec ţiuni cardiace cu dissincronism ventricular.
e) Dezvoltări recente<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 349<br />
Terapia interventionala antenatala<br />
Evoluţia în diagnosticul şi terapia malformatiilor cardiace congenitale a fost<br />
uluitoare în ultimul deceniu. Dacă în 1997, un studiu efectuat în Finlanda arăta<br />
evoluţie nefavorabilă în 67% dintre feţii diagnosticat intrauterin cu MCC 23 , în<br />
ziua de astăzi, diagnosticul fetal a permis ca în MCC severe (cum ar fi sindromul<br />
de cord stâng hipoplazic sau transpoziţia de vase mari) să se reducă semnifi cativ<br />
morbiditatea şi mortalitatea intra- şi postoperatorie. Însă copilul cu sindrom<br />
de cord stâng sau drept hipoplazic sau cu fi ziologie de ventricul unic continuă<br />
să reprezinte o provocare în ceea ce priveşte supravieţuirea, deşi diagnosticul<br />
prenatal precoce, stabilizarea perinatală şi îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale<br />
şi a îngrijirii perioperatorii au dus la o creştere substanţială a supravieţuirii după<br />
terapia acestor leziuni complexe 24 .<br />
În aceste condiţii, unele centre explorează deja opţiuni terapeutice minim<br />
invazive pentru a oferi paliaţie cardiacă intrauterină.<br />
Este vorba mai ales de sindromul de cord stâng hipoplazic, respectiv de<br />
două dintre formele evolutive pe care acesta le îmbracă: fatul cu stenoza aortică<br />
fără aspect de cord stâng hipoplazic în trimestrul 2 şi care poate să progreseze<br />
către sindrom de cord stâng hipoplazic şi formă severă de sindrom de cord stâng<br />
hipoplazic cu comunicare interatrială absentă sau minimă.<br />
Specialiştii avertizează însă că implicarea cardiologilor pediatri în acest<br />
domeniu al intervenţiilor la făt presupune înaintarea într-o lume cu particularităţi<br />
legale şi etice unice, formulate în ultimii 35 de ani şi ca e nevoie de mare atenţie<br />
pentru a nu repeta greşelile anterioare ale altor specialităţi pediatrice (neurologi,<br />
nefrologi etc.) 25,26 .<br />
Aceasta presupune răspunsul la trei întrebări:<br />
1. poate ecocardiografi a fetală să identifi ce feţii cu cord stâng potenţial salvabil<br />
care vor dezvolta cu mare probabilitate sindrom de cord stâng hipoplazic?<br />
2. se poate efectua valvuloplastia aortică cu succes şi în siguranţă la aceşti<br />
feţi?<br />
3. valvuloplastia aortică efectuată in utero restabileşte fl uxul sangvin adecvat<br />
şi necesar pentru a permite creşterea adecvată a ventriculului stâng<br />
intrauterin?<br />
Prima dintre aceste întrebări pare să fi primit răspunsul, de vreme ce există<br />
articole în literatură care identifi că în mod repetat criterii de evolutivitate către<br />
hipertrofi e stângă severă a fătului cu stenoză aortică şi VS de dimensiuni normale<br />
în semestrul 2.<br />
- criteriile fi ziologice par a fi cele mai utile (fl uxul retrograd în crosa aortică,<br />
shunt-ul stânga – dreapta prin forman ovale), în vreme ce
350 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
- cele anatomice (scorul z al valvei mitrale şi al diametrului aortei ascendente)<br />
nu se dovedesc a fi la fel de consistent predictive 27,28 .<br />
Ritmul de creştere a dimensiunilor ventriculului stâng se corelează de asemenea<br />
foarte bine cu dezvoltarea hipertrofi ei stângi severe, însă nu îşi dove deşte<br />
utilitatea practică, de vreme ce efi cienţa valvuloplastiei aortice intrauterine pare<br />
a fi legată de efectuarea sa cât mai precoce (în trimestrul 2 sau la începutul<br />
trimestrului 3 de sarcină, respectiv 21-29 de săptămâni vârstă gestaţională).<br />
Studii recente ale grupului de la Harvard arată că şi răspunsul la a doua<br />
între bare începe să devină pozitiv. Aceasta însă după circa 5 ani de insuccese<br />
raportate de diverse alte centre. Tehnica (vezi Figura 4), pe care aceştia o decriu şi o<br />
ameliorează continuu, a permis efectuarea cu succes a valvuloplastiei pulmonare<br />
intrauterin la un număr de 14 de feţi. 29 .<br />
Figura 4. Poziţia ideală a fătului şi traiectul ideal a canulei în tehnica elaborată de grupul de la<br />
Harvard 29 .<br />
Complicaţiile fetale au fost însă relativ frecvente, incluzând 3 decese fetale, 1<br />
naştere prematură, 2 rupturi de balon, 15 feţi cu bradicardie necesitând tratament<br />
(însă cu recuperare completa), 2 feţi cu efuziuni pericardice minore şi complet<br />
reversibile; a existat doar o singură complicaţie la o mamă (deteriorare respiratorie<br />
necesitând administrare de oxigen, cu recuperare completă).<br />
A treia întrebare nu şi-a găsit încă un răspuns fundamentat (vezi Figura 5).<br />
Studiul grupului de la Harvard pare să indice faptul că condiţiile pentru o<br />
dezvol tare benefi că a ventriculului stâng sunt dimensiunea mai mare a acestuia<br />
la momentul efectuării valvuloplastiei şi prezenţa factorilor care favorizează<br />
umplerea VS.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 351<br />
Figura 5. Modifi carea dimensiunilor structurilor cordului stâng după valvuloplastie aortică in<br />
utero (rezultatele grupului de la Harvard) 29 .<br />
Interpretând însă rezultatele în mod pragmatic, având în vedere faptul că<br />
dintre cele 14 proceduri reuşite, doar 2 copii au ajuns să fi e supuşi unei corecţii<br />
biventriculare (însă în 3 cazuri naşterea încă nu se produsese), rezultatele favorabile<br />
se mai lasă aşteptate.<br />
În condiţiile în care rezultatele operaţiei Norwood se ameliorează continuu la<br />
sugar, se pune întrebarea: Care este benefi ciul unei astfel de intervenţii, cu riscurile<br />
materne şi fetale pe care le presupune. Unul dintre avantaje ar fi obţinerea unei<br />
corecţii biventriculare, care ar ameliora calitatea vieţii copilului (faţă de Fontan,<br />
respectiv o circulaţie univentriculară, care este de fapt fi nalitatea operaţiei<br />
Norwood). Până la acest moment, corecţie biventriculară a putut fi obţinută însă<br />
doar la un număr mic de copii. Stabilirea unei circulaţii anterograde prin valva<br />
aortică pare însă a ameliora calitatea vieţii dintr-un alt punct de vedere: reduce<br />
complicaţiile neurologice determinate de perfuzarea retrogradă a arcului aortic,<br />
cu tulburările de circulaţie cerebrală secundare.<br />
În aceste condiţii, întrebarea lui Kleinman, „Intervenţia cardiacă fetală: terapie<br />
inovativă sau doar o tehnică în căutare de indicaţie?“ pare să primească un<br />
răspuns afi rmativ. Intervenţia antenatală pe cordul fetal nu pare să mai fi e doar<br />
o alternativă teoretică la corecţia postnatală la om. Însă reţinerile specialiştilor<br />
continuă să se exprime, mai ales în legătură cu experienţa celui care face asemenea<br />
intervenţii, recomandând limitarea acestui tip de tehnică intervenţională la<br />
centre selecţionate, cu posibilitate de abordare multidisciplinară a fătului şi cu<br />
un program de consiliere bine pus la punct 26 .<br />
În aceste condiţii, o altă tehnică antenatală începe să fi e utilizată, într-o altă<br />
formă de prezentare a sindromului de cord stâng hipoplazic (SCSH): forma<br />
cu comunicare interatrială restrictivă sau absentă. Această formă de SCSH se<br />
înso ţeşte de o mortalitate extrem de mare (83% în cazul efectuării operaţiei
352 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
Norwood de urgenţă şi 48% în cazul în care s-a efectuat septostomie precoce<br />
intervenţională de urgenţă). Acest fapt se pare că se datorează „arterializării“<br />
venelor pulmonare şi dilatării limfaticelor, secundar creşterii presiunii în atriul<br />
stâng, ca urmare a comunicării interatriale restrictive la un pacient cu obs truc ţie<br />
de cord stâng. Acelaşi grup de la Harvard şi-a propus în aceste condiţii decomprimarea<br />
atriului stâng antenatal, prin efectuarea unei septostomii atriale in<br />
utero. Succesul tehnic obţinut (6 reuşite din 7 pacienţi) nu a fost însă dublat de<br />
o ame liorare a mortalităţii acestui subgrup de pacienţi. S-a demonstrat însă că<br />
tehni ca este fezabilă 30 . Probabil că selecţionarea pacienţilor care vor benefi cia de<br />
această tehnică rămâne să fi e ameliorată (şi există studii care, pe baza indicilor<br />
Doppler ai fl uxului în venele pulmonare, determinaţi prin eco fetală, identifi că<br />
pacien ţii care necesită septoplastie atrială, intrauterin sau în perioada neonatală<br />
precoce) 31 .<br />
Există, de asemena, preocupări pentru identifi carea altor căi de acces la<br />
nivelul structurilor cardiace fetale: studii experimentale susţin utilitatea cateteri<br />
zării cardiace transhepatice ghidate ultrasonografi c prin puncţia venelor abdominale,<br />
respectiv vena cavă inferioară (studiile actuale sunt efectuate însă doar<br />
pe animale) 32 .<br />
Abordarea terapeutică hibridă a sindromului de cord stâng hipoplazic<br />
Colaborarea între chirurgul cardiovascular pediatric şi cardiologul intervenţionist,<br />
cuplată cu o nouă tehnologie, a permis dezvoltarea unei noi strategii<br />
de tratament hibrid pentru pacientul cu malformaţie cardiacă congenitală, şi, în<br />
particular, pentru copilul cu sindrom de cord stâng hipoplazic. Rezultatele tehnicilor<br />
chirurgicale tradiţionale pentru sindromul de cord stâng hipoplazic (SCSH)<br />
rămân nesatisfacătoare. Se pare ca nu se mai pot obţine ameliorări tehnice în<br />
aceste proceduri. Supravieţuirea după operaţia Norwood pentru SCSH este 54%<br />
la 5 ani, conform unui raport al Societăţii Chirurgilor Cardiaci Congenitali,<br />
efec tuat în 29 de centre, pe perioada 1994-2000 (centrele mari raportează<br />
supra vieţuiri postoperatorii de 86-93%, însă, în marea majoritate a spitalelor,<br />
aceasta se situează în jur de 47-58%). Acelaşi raport stabileşte drept zonă de<br />
risc major perioada în jurul operaţiei Norwood I. Operaţia Norwood constă din<br />
3 stadii: stadiul 1 - efectuarea unui shunt Blalock – Taussig, septectomie atrială,<br />
deconectarea trunchiului arterei pulmonare de ramurile pulmonare, crearea unei<br />
neoaorte din trunchiului hipoplazic al aortei cu trunchiul arterei pulmonare;<br />
stadiul 2 – efectuarea unui Glenn prin conectarea venei cave superiore la artera<br />
pulmonară dreaptă şi suprimarea shuntului sistemico – pulmonar; stadiul 3<br />
– conectarea venei cave inferioare, printr-un conduct, cu artera pulmonară şi<br />
separarea acestuia de atriu prin crearea unui perete fenestrat în atriul drept (vezi<br />
Figura 6A, 6B, 6C, 6D).
A B<br />
C D<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 353<br />
Figura 6A. Sindrom de cord stâng hipoplazic. 6B. Operaţia Norwood stadiul 1. 6C. Operaţia<br />
Norwood stadiul 2. 6D. Operaţia Norwood stadiul 3 42 .<br />
Terapia hibridă, elaborată de Galantowicz şi Cheatham, include o operaţie pe<br />
cord deschis, cuprinzând o combinaţie a stadiilor Norwood 1, 2 şi 3, precedată<br />
şi urmată de două proceduri mult mai puţin invazive, pentru a ajunge în cele din<br />
urmă la stadiul de circulaţie Fontan. Utilizând o combinaţie inovatoare de tehnici<br />
chirurgicale şi intervenţionale, ei au dezvoltat o nouă paliaţie iniţială hibridă, care<br />
controlează fl uxul vascular pulmonar, asigură un debit cardiac sistemic sufi cient<br />
prin intermediul canalului arterial mentinut deschis şi crează un fl ux nerestrictiv<br />
din atriul stâng; toate aceste se realizează fără by-pass cardiopulmonar. Acelaşi<br />
raţionament hibrid a permis dezvoltarea unei tehnici intervenţionale, neinvazive,<br />
pentru completarea circuitului Fontan.<br />
Stadiul hibrid 1 (Figura 7A) constă din banding bilateral de ramuri de pulmonară<br />
efectuat chirurgical, apoi stentarea intervenţională a canalului arterial cu ajutorul<br />
unui stent auto-expandabil introdus printr-o teacă plasată în trunchiul arterei<br />
pulmonare (transparietal), urmată de terapia intervenţională a septului interatrial<br />
în laboratorul de cateterism, ca procedură separată (funcţie de anatomia septului:
354 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
septostomie standard cu balon, până la septoplastie atrială folosind un cutting<br />
balon, urmată de dilatare cu balon sau plasarea unui stent pe septul interatrial,<br />
pentru a crea o comunicare interatrială durabilă, nerestrictivă).<br />
Monitorizarea între stadiul 1 şi 2 este vitală: decelarea ecocardiografi că a<br />
oricărei obstrucţii la nivelui canalului arterial, septului interatrial sau a arcului<br />
aortic (sau decelarea creşterii gradului de regurgitare tricuspidiană, ca semn<br />
indirect de accentuare a obstrucţiei la nivelele menţionate) determina abordarea<br />
intervenţională agresivă a acesteia. În aceasta constă cheia succesului, cu menţinerea<br />
consecutivă a unei funcţii normale a ventriculului drept. Chiar şi în<br />
absenţa vreunei modifi cări ecocardiografi ce, la 6-8 săptămâni se efectuează un<br />
cateterism de control, cu tratarea oricărei modifi cări decelate.<br />
A B<br />
Figura 7A. Stadiul hibrid 1. 7B. Stadiul hibrid 2. 7C. Stadiul hibrid 3 33 .<br />
C<br />
Stadiul 2 (Figura 7B) cuprinde operaţia pe cord deschis, care este o operaţie<br />
extensivă. Se îndepărtează stentul de pe canalul arterial şi bandingul arterelor<br />
pulmonare, refăcându-se astfel continuitatea ramurilor pulmonare; se construieşte<br />
neoaorta din trunchiul hipoplazic al aortei şi trunchiul arterei pulmonare detaşat<br />
de ramuri, se efectuează septectomie atrială cu îndepărtarea stentului şi se efec-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 355<br />
tuează o anastomoză cavopulmonară „modifi cată“ pentru a pregăti terenul pentru<br />
stadiul 3 (se plasează un marker radioopac la nivelul joncţiunii cavei inferioare cu<br />
atriul drept şi se deschide cava superioară în artera pulmonară dreaptă, făcânduse<br />
în acelaşi timp o „pungă“ închisă între pulmonară şi atriul drept, pungă la<br />
nivelul căreia se ataşează, de asemenea, un marker radioopac).<br />
Stadiul 3 (Figura 7C) cuprinde plasarea intervenţională a unui stent între vena<br />
cavă inferioară şi artera pulmonară, prin intermediul puncţionării „pungii“ efectuate<br />
în stadiul 2.<br />
Se crează în felul acesta o circulaţie de tip Fontan, în care venele cave se deschid<br />
direct în arterele pulmonare, iar ventriculul drept rămâne ventricul sistemic,<br />
cu un atriu unic care se deschide în el, iar sângele este trimis de către acest<br />
ventricul unic în circulaţia sistemică prin intermediul neoaortei create prin unirea<br />
aortei hipoplazice cu trunchiul pulmonarei detaşat de la ramurile sale.<br />
Avantajele acestei abordări hibride constau în evitarea circulaţiei extracorporeale<br />
în stadiul 1 (când vulnerabilitatea copilului şi mortalitatea sunt cele mai<br />
ridicate), menţinerea unei funcţionalităţi normale a ventriculului drept în perioada<br />
între stadiul 1 şi 2 prin tratarea agresivă a oricărei obstrucţii şi dezvoltarea sufi -<br />
cientă a arterelor pulmonare şi a neoaortei prin crearea unei circulaţii în serie, nu<br />
în paralel. Se adaugă evitarea circulaţiei extracorporale şi în stadiul 3.<br />
Dacă această tehnică rămâne să îşi dovedească superioritatea faţă de tehnica<br />
clasică, ea este însă acceptată ca tehnică de primă alegere în situaţiile de SCSH<br />
cu risc crescut (incluzând: insufi cienţă tricuspidă severă, disfuncţie ventriculară<br />
dreaptă severă, sept interatrial sever restrictiv sau intact, hipoplazie aortică<br />
severă cu trunchi sub 2 mm, prezentare tardivă şi greutate sub 2 kg). Autorii<br />
unui studiu care a utilizat această tehnică în situaţii de SCSH cu risc crescut,<br />
rapor tează supravieţuire de 100% după stadiul 1 hibrid, faţă de 35-42% după<br />
stadiul 1 Norwood 33,34 .<br />
Implantarea percutană de valve<br />
În 2002, Bonhoeffer şi colab. raportează primele înlocuiri percutane de valvă<br />
pulmonară la un lot de 8 pacienţi: 7 copii şi un adult. Succesul obţinut a făcut ca<br />
numărul de pacienţi să crească în prezent la 59 35 .<br />
A urmat, tot în 2002, înlocuirea percutană de valvă aortică, încă în stadiu de<br />
testare pe animale: primul pas a fost implantarea în aorta descendentă; implantarea<br />
în poziţie nativă s-a lovit de difi cultăţi legate de anatomia locului de implantare<br />
(prezenţa coronarelor); desenarea unui sistem auto-centrat care să permită<br />
plasarea precisă a stentului printr-un mecanism de ancorare a depăşit şi acest<br />
impediment 36 .<br />
În 2004, acelaşi grup raportează înlocuirea percutană a valvei tricuspide, cu<br />
succes 37 .
356 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
Aceste realizări vor determina schimbări dramatice în terapia valvulară în<br />
următorul deceniu.<br />
Terapia intervenţională a malformaţiilor cardiace congenitale s-a dezvoltat<br />
considerabil datorită pionierilor acestor tehnici, precum şi datorită unor inter venţionişti<br />
extrem de talentaţi şi inventivi. Paşii înainte s-au făcut în ciuda numărului<br />
limitat de pacienţi, a dimensiunii lor şi a difi cultăţilor procedurale frecvente.<br />
Scopul acestor tehnici este de a evita chirugia, cu condiţia sa se dovedească<br />
la fel de sigure şi efi ciente. Devine posibilă gradual abordarea intervenţională<br />
a unor defecte complexe, cum ar fi DSV-urile perimembranoase, completarea<br />
conexiunii cavopulmonare sau terapia completă a tetralogiei Fallot. În acest<br />
domeniu complex, visele trebuie să se împletească cu simtul realităţii, astfel<br />
încât să păstram deschise toate opţiunile medicale şi chirurgicale. Cooperarea<br />
între operatori într-o unitate medico-chirugicală este condiţia necesară.<br />
Bibliografi e<br />
1. Krishnan U. – Transcatheter Interventional Techniques în Pediatric Cardiology, Business<br />
Briefi ng: US Cardiology 2006; 157-158.<br />
2. Allen H. D.; Beekman R. H.; Garson Jr A.; Hijazi Z. M.; Mullins C.; O’ Laughlin<br />
M. P.; Taubert K. A.- Pediatric Therapeutic Cardiac Catheterization: A Statement for<br />
Health care Professionals From the Council on Cardiovascular Disease în the Young,<br />
American Association, Circulation 1998; 97; 609-625.<br />
3. Andrews R. E.; Tulloh R. M. R. – Interventional cardiac catheterisation în congenital<br />
heart disease , Arch. Dis. child. 2004; 89; 1168-1173.<br />
4. Gibbs J. - Congenital Heart Disease: Interventional catheterisation. Opening up I: the<br />
ventricular outfl ow tracts and great arteries, Heart 2000; 83; 111- 115.<br />
5. Ovaert C.; Quereshi S.; Rosenthal E.; Baker E.; Tynan M. – Growth of the right ventricle<br />
after succesfull transcatheter valvotomy în neonates and infants with pulmonary atresia<br />
and intact ventricular septum, J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115;1055-62.<br />
6. Alwi M.; Geetha K.; Bilkis A.; Lim M.; Hasri S. – Pulmonary atresia with intact ventricular<br />
septum percutaneous radiofrequency-assisted valvotomy and baloon dilation<br />
versus surgical valvotomy and Blalock-Taussig shunt, J. Am. Coll. Cardiol 2000; 35;<br />
468-476..<br />
7. Agnoletti G.; Piechaud J. F.; Bonhoeffer P.; Aggoun Y.; Abdel-Massih T.; Boudjemline<br />
Y.; Le Bihan C.; Bonnet D.; Sidi D. - Perforation of the Atretic Pulmonary Valve, J. Am.<br />
Coll. Cardiol. 2003; 41; 1399-1403.<br />
8. Humpl T.; Soderberg B.; McCrindle B.; Nykanen D.; Freedom R.; Williams W.; Benson<br />
L. – Percutaneous baloon valvotomy în pulmonary atresia w2ith intact ventricular septum:<br />
impact on patient care. Circulation 2003; 108;826-832.<br />
9. Mi Y.P.; Chau A.K.T.; Chiu C.S.W.; Yung T.C.; Lun K.S.; Cheung K. – Evolution of<br />
the management approach for pulmonary atresia with intact ventricular septum. Heart<br />
2005; 91;657-663.<br />
10. Cheung Y.; Sanatani S.; Leung M. P.; Human D. G.; Adolphus K. T. Chau; Gordan Culham<br />
J. A. - Early and intermediate – term complication of self – expanding stents limit
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 357<br />
its potential application în children with congenital heart disease, J. Am. Coll. Cardiol.<br />
2000; 35; 1007-1015.<br />
11. Schneider M. B. E.; Zartner P.; Duveneck K.; Lange P. E. – Various reason for repeat<br />
dila tation of stented pulmonary arteries în paediatric patients, Heart 2002; 88; 505-<br />
509.<br />
12. Duke C.; Rosenthal E.; Quareshi S. A. - The effi cacy and safety of stent redilatation în<br />
congenital heart disease, Heart 2003; 89; 905-912.<br />
13. Chessa M.; Carrozza M.; Butera G.; Piazza L.; Negura D. G.; Bussadori C.; Bossone<br />
E.; Giamberti A.; Carminati M. - Results and mid – long – term follow – up of stent<br />
implantation for native and recurrent coertation of the aorta, European Heart Journal,<br />
2005; 26, 2728-2732.<br />
14. Gewillig M.; Boshoff D. E.; Dens J.; Mertens L.; Benson L. N. - Stenting the Neonatal<br />
Arterial Duct în Duct-Dependent Pulmonary Circulation: New Techniques, Better<br />
Result. Journal of American College of Cardiology, vol 43, No 1, 2004, 107-12<br />
15. Sugiyama H.; Williams W.; Benson L. N. - Implantation of endovascular stents for the<br />
obstuctive right ventricular outfl ow tract, Heart 2005; 91; 1058 – 1063.<br />
16. Peng L. F.; McElhinney D. B.; Nugent A. W.; Powell A. J.; Marhall A. C.; Bacha E.<br />
A.; Lock J. E. - Endovascular Stenting of Obstructed Right Ventricle – to – Pulmonary<br />
Artery Conduits: A 15 – Year Experience, Circulation 2006; 113; 2598 – 2605.<br />
17. Piechaud J. – Closing down: transcatheter closure of intracardiac defects and vessel<br />
embolisation. Heart 2004; 90;1505-1510.<br />
18. Fischer G.; Stieh J.; Uebing A.; Hoffmann U.; Morf G.; Kramer H. H.- Experience<br />
with transcatheter closure of secundum atrial sept defects using the Amplatzer septal<br />
occluder: a single centre study în 236 consecutive patients, Heart 2003; 89; 199-204.<br />
19. Knauth A. L.; Lock J. E.; Perry S. B.; McElhinney D. B.; Gauvreau K.; Landzberg M. J.;<br />
Rome J.; Hellenbrand W. E.; Ruiz C. E.; Jenkins K. J.; - Transcatheter Device Closure<br />
of Congenital and Postoperative Residual Ventricular Septal Defects, Circulation 2004;<br />
110; 501-507<br />
20. Thanopoulos B. D.; Rigby M. L. - Outcome of transcatheter closure of muscular<br />
ventricular septal defects with the Amplatzer ventricular septal defect occluder, Heart<br />
2005; 91; 513-516.<br />
21. Mavroudis C.; Backer C. L.; Rocchini A. P.; Muster A. J.; Gevitz M. - Coronary Artery<br />
Fistulas în Infants and Children: A surgical Review and Discussion of Coil Embolization,<br />
Ann Thorac Surg. 1997;63:1235-1242<br />
22. Armsby L. R.; Keane J.F.; Sherwood M. C.; Forbess J. M.; Perry S. J.; Lock J. E. -<br />
Management of Coronary artery fi stulae: Patient selection and results of transcatheter<br />
closure, J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39; 1026-1032.<br />
23. Piechaud J.-F. - Closing down: transcatheter closure of intracardiac defects and vessel<br />
embolisations. Heart 2004; 90; 1505-1510.<br />
24. Eronen M. – Outcome of fetuses with heart disease diagnosed în utero, Archives of<br />
Disease în Childood 1997; 77: F41-F46<br />
25. Meyer-Wittkopf M.; Kaulitz R.; Abele H.; Schauf B.; Hofbeck M.; Wallwiener D.<br />
– Interventional fetal balloon valvuloplasty for congenital heart disease – current<br />
shortcomings and possible perspectives, Gynecol Surg, 2005; 2;113-118.<br />
26. Kleinman C. S. – Fetal Cardiac Intervention: Innovative Therapy or a Technique în<br />
Search of an Indication? - Circulation 2006; 113; 1378-1381.
358 / Grupul de lucru de Cardiologie Pediatrică<br />
27. Hornberger L. K.; Sanders S. P.; Rein A. J. J. T.; Spevak P. J.; Parness I. A.; Colan S.<br />
D. – Left Heart Obstructive Lesions and Left Ventricular Growth în the Midtrimester<br />
Fetus, A Longitudinal Study, Circulation. 1995;92:1531-1538.<br />
28. Makikaallio K.; McElhinney D. B.; Levine J. C.; Marx G. R.; Colan S. D.; Marshall<br />
A. C.; Lock J. E..; Marcus E. N.; Tworetzky W. – Fetal Aortic Valve Stenosis and the<br />
Evolution of Hypoplastic Left Heart Syndrome: Patient Selection for Fetal Intervention,<br />
Circulation 2006; 113; 1401-1405; originally published online Mar 13, 2006.<br />
29. Tworetzky W.; Wilkins-Haug L.; Jennings R. W.; Van der Velde M. E.; Marshall A. C.;<br />
Marx G. R.; Colan S. D.; Benson C. B.; Lock J. E.; Perry S. B. – Ballon Dilatation of<br />
Severe Aortic Stenosis în the Fetus: Potential for Prevention of Hypoplastic Left Heart<br />
Syndrome: Candidate Selection, Technique, and Results of Successful Intervention,<br />
Circulation 2004; 110; 2125-2131; originally published online Oct 4, 2004.<br />
30. Marshall A. C.; Van der Velde M. E.; Tworetzky W.; Gomez C. A.; Wilkins-Haug L.;<br />
Benson C. B.; Jennings R. W.; Lock J. E.; - Creation of an Atrial Septal Defect În Utero<br />
for Fetuses With Hypoplastic Left Heart Syndrome and Intact or Highly Restrictive<br />
Atrial Septum, Circulation 2004; 110; 253-258; originally published online Jun 28,<br />
2004.<br />
31. Michelfelder E.; Gomez C.; Border W.; Gottliebson W.; Franklin C.- Predictive Value<br />
of Fetal Venous Flow Patterns în Identifying the Need for Atrial Septoplasty în the<br />
Newborn With Hypoplastic Left Ventricle, Circulation 2005; 112; 2974-2979; originally<br />
published online Oct 31, 2005.<br />
32. Jouannic J-M.; Boudjemline Y.; Benifl a J-L.; Bonnet D. – Transhepatic Ultrasound<br />
– Guided Cardiac Catheterization în the Fetal Lamb: A New Approach for Cardiac<br />
Interventions în Fetuses, Circulation 200; 736-74; originally published online Feb 7,<br />
2005.<br />
33. Galantowicz M.; Cheatham J. P. – Lessons Learned from Development of a New<br />
Hybrid Strategy for the Management of Hypoplastic Left Heart Syndrome, Pediatric<br />
Cardiology 2005; 26: 190-199,<br />
34. Lim D. S.; Peeler B. B.; Matherne G. P.; Kron I. L.; Gutgesell H. P. - Risk- Stratifi ed<br />
Approach to Hybrid Transcatheter – Surgical Palliation of Hypoplastic Left Heart Syndrome,<br />
Pediatric Cardiology, 2006; 27: 91-95,<br />
35. Bonhoeffer P.; Boudjemile Y.; Quereshi S.; Le Bidois J.; Iserin L.; Acar P.; Merckx J.;<br />
Kachaner J.; Didi D.- Percutaneous insertion of pulmonary valve. JACC, 2002; 39;<br />
1664-1669.<br />
36. Boudjemline Y.; Bonhoeffer P.- Steps toward percutaneous aortic valve replacement,<br />
Circulation, 2002; 105; 775-778.<br />
37. Boudjemline Y.; Agnoletti G.; Bonnet D.; Behr L.; Borenstein N.; Sidi D.; Bonhoeffer<br />
P. – Steps toward percutaneous repladcement of the atrioventricular valve, J. AM. Coll.<br />
Cardiol, 2005; 46;360-365.<br />
38. Palacios I. – Percutaneous valve replacement and repair. Fiction or reality? Journal of<br />
the American College of Cardiology, 2004, 44, 1662-1663.<br />
39. www.health.wvu.edu.<br />
40. www.scielo.cl.<br />
41. www.ctsnet.org.<br />
42. www.pediatriccardiacinquest.mb.ca.
GRUPUL DE LUCRU DE<br />
CARDIOLOGIE PREVENTIVĂ ŞI<br />
RECUPERARE
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 361<br />
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ ÎN PREVENŢIA<br />
CARDIOVASCULARĂ – DE LA GHIDURI ACTUALE LA<br />
PRACTICA CLINICĂ<br />
Dan Gaiţă*, Claudiu Avram**, Adina Avram*, Dumitru Zdrenghea***,<br />
Silvia Mancaş*<br />
* Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Victor Babeş“,<br />
Timişoara<br />
** Universitatea de Vest Timişoara<br />
*** Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”,<br />
Cluj-Napoca<br />
Introducere<br />
De la evaluarea riscului la implementarea ghidurilor<br />
Strategii individualizate de prevenţie CV<br />
Strategii populaţionale de promovare a măsurilor de prevenţie cardiovasculară<br />
1. Introducere<br />
1.1 Bolile cardiovasculare în Europa:<br />
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă principala cauză de deces, internare<br />
în spital şi handicap fi zic la nivelul populaţiei adulte şi vârstnice din Europa. BCV<br />
sunt cauza directă a mai mult de 4,35 milioane de decese anuale la nivel european<br />
(dintre acestea 1,9 milioane înregistrându-se la nivelul Uniunii Europene) - în<br />
anul 2000, BCV a reprezentat cauza a 43% dintre decesele înregis trate în rândul<br />
bărbaţilor şi respectiv 55% din decesele din rândul femeilor1 .<br />
Majoritatea covârşitoare a deceselor de cauză CV sunt strâns legate de procesul<br />
fi ziopatologic de aterotromboză, iar afectarea coronariană reprezintă cea<br />
mai frecventă cauză de decese CV, urmată de accidentul vascular cerebral (AVC).<br />
Deşi manifestările acute ale BCV contribuie într-o mare măsură la datele de<br />
mortalitate, formele cronice ale bolii au un impact covârşitor atât asupra calităţii<br />
vieţii pacienţilor cât şi asupra sistemelor de sănătate - cheltuielile efectuate de<br />
sistemele de sănătate din ţările europene pentru BCV au fost de 168 757 milioane<br />
de Euro la nivelul anului 20032 .<br />
Rata mortalităţii CV variază cu vârsta, statutul socio-economic, etnia şi regiunea<br />
geografi că – fi ind mai crescută la vârstnici, bărbaţi şi la persoanele cu stare<br />
socio-economică precară (Europa Centrală şi de Est şi în rândul emigran ţilor de<br />
origine asiatică) 3,4 . În aceste condiţii, se notează diferenţe între rata mortalităţii<br />
şi morbidităţii prin BCV în rândul ţărilor europene, corelate cu diferenţele
362 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
socio-economice şi factorii majori de risc CV (FRCV) (fumatul, hipertensiunea<br />
arterială, obezitatea, dislipidemia şi diabetul zaharat) 3 .<br />
Începând cu 1970, rata totală a mortalităţii CV a scăzut progresiv atât în<br />
rândul adulţilor cât şi al vârstnicilor la nivelul Europei de Vest 5 . Date recent<br />
publicate subliniază faptul că tendinţa descrescătoare înregistrată în anumite<br />
populaţii din Europa Centrală este datorată schimbărilor stilului de viaţă, notate<br />
la nivel populaţional, în principal în ceea ce priveşte alimentaţia şi fumatul,<br />
similare celor petrecute cu ani în urmă în regiunile vestice ale Europei 6 .<br />
Scăderea mortalităţii cardiovasculare la sfârşitul secolului 20 este explicată<br />
mai ales prin reducerea incidenţei BCV prin măsuri preventive şi nu atât prin<br />
ame liorarea evoluţiei de după evenimentul coronarian acut, tratat după stan dardele<br />
moderne 7 .<br />
Studiile observaţionale au demonstrat că reducerea incidenţei a principalilor<br />
3 FRCV majori (fumat, dislipidemie, hipertensiune arterială) este responsabilă<br />
de peste 50% din reducerea mortalităţii cardiovasculare 8,9 . Trialurile EuroAspire<br />
I şi II au demonstrat însă existenţa unui control insufi cient al FRCV, în special a<br />
obezităţii, fumatului şi hipertensiunii arteriale (HTA), la pacienţii cunoscuţi cu<br />
boală coronariană (BC) şi şi la cei cu diabet zaharat (DZ) 10 . Odată cu creşterea<br />
prevalenţei excesului ponderal şi a obezităţii în majoritatea ţărilor europene este<br />
aşteptată şi creşterea prevalenţei DZ tip II şi a complicaţiilor sale - de aceea,<br />
controlul obezităţii, care are tendinţa unei adevărate epidemii, devine tot mai<br />
mult o prioritate medicală 11-13 .<br />
1.2. Prevenţia bolilor cardiovasculare<br />
Reprezintă astăzi, cu certitudine, principalul mijloc de reducere a ratei de<br />
apa riţie a manifestărilor şi complicaţiilor cardiovasculare, motiv pentru care este<br />
unul dintre punctele centrale ale portofoliului Societăţii Europene de Cardiologie.<br />
Obiectivele principale ale prevenţiei BCV sunt: reducerea incidenţei primului<br />
eveniment clinic CV şi a recurenţelor datorate bolii coronariene, AVC<br />
ischemic sau bolii arteriale periferice, prevenirea handicapului determinat de un<br />
eveniment cardiovascular acut, a morţii subite, cu scopul fi nal prelungirii supravieţuirii<br />
dar şi a creşterii calităţii vieţii. Din punct de vedere al strategiilor de<br />
prevenţie, se delimitează două căi distincte dar cu acţiune complementară în<br />
realizarea dezideratelor prevenţiei CV: în primul rând strategia individualizată<br />
„a riscului înalt“ – adresată pacienţilor cunoscuţi cu BCV sau cu risc crescut de<br />
a dezvolta în viitor BCV, iar în al doilea rând strategia „populaţională“ – aplicată<br />
global la nivelul populaţiei. Numeroase studii ştiinţifi ce, pornind de la studii<br />
observaţionale la trialuri clinice randomizate susţin efi cienţa intervenţiilor de<br />
schimbare a stilului de viaţă (în principal oprirea fumatului, dieta şi creşterea<br />
nivelului de activitate fi zică), tratamentului HTA, dislipidemiei şi DZ, precum
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 363<br />
şi utilizarea selectivă a terapiei medicamentoase profi lactice (aspirina, beta blocante,<br />
inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei, agenţi hipolipemianţi şi<br />
anticoagulante). Toate aceste măsuri reduc morbiditatea şi mortalitatea la cei cu<br />
BCV şi de asemenea reduc riscul dezvoltării acestor afecţiuni.<br />
Recomandări privind aplicarea măsurilor de prevenţie CV au fost făcute<br />
de către diferite foruri naţionale şi internaţionale încă de la începutul anilor<br />
1990. În încercarea de a stabili un consens unanim, Societatea Europeană de<br />
Cardio logie a conceput primul ghid european de prevenţie cardiovasculară în<br />
anul 1994 14 . Acest ghid a fost revizut prima dată în 1998 şi ulterior în 2003–<br />
rezultatele trialurilor EuroAspire I şi II au contribuit nemijlocit la înnoirea<br />
acestor recomandări 15 . Aceste studii au evidenţiat prevalenţa crescută a stilului<br />
de viaţă nesănătos, a factorilor de risc modifi cabili şi utilizarea inadecvată a terapiei<br />
medicamentoase în scopul atingerii nivelelor ţintă ale tensiunii arteriale şi<br />
ale lipidelor la pacienţii coronarieni 16 . Comparaţia între rezultatele obţinute în<br />
cele două trialuri EuroAspire a evidenţiat tendinţe nefavorabile ale stilului de<br />
viaţă. S-a observat astfel:<br />
• creşterea substanţială a obezităţii în fi ecare ţară şi a fumatului printre<br />
pacienţii tineri;<br />
• lipsa unei ameliorări în atingerea valorilor tensionale recomandate (140/<br />
90 mmHg) – doar ½ din cei cu BCV au reuşit acest lucru;<br />
• în ciuda îmbunătăţirii reale a proporţiei pacienţilor care au atins valorile<br />
recomandate pentru colesterolul total (sub 5 mmol/l), majoritatea pacienţilor<br />
nu au atins ţintă propusă nici în EuroAspire II;<br />
• în EuroAspire II, un număr mai mare de pacienţi a primit tratament medicamentos<br />
pentru controlul valorilor tensionale sau pentru dislipidemie<br />
comparativ cu EuroAspire I, dar aceste medicamente fi e nu au fost folosite<br />
optim, fi e s-a înregistrat o complianţă scăzută din partea pacienţilor 17 .<br />
Rezultatele acestor studii a arătat că marea majoritate a acestor pacienţi nu au<br />
fost evaluaţi din punct de vedere al FRCV iar sfaturile generale privind stilul de<br />
viaţă sau tratament medicamentos pentru aceşti factori de risc au fost acordate<br />
în mică măsură 18 .<br />
A fost subliniat astfel potenţialul considerabil în rândul pacienţilor coronarieni<br />
şi a familiilor acestora în sensul ameliorării standardului măsurilor de prevenţie<br />
CV prin intervenţii privind stilul de viaţă, controlul FRCV şi folosirea optimă a<br />
terapiilor medicamentoase profi lactice pentru a reduce riscul recurenţei BCV şi<br />
al decesului de cauză CV. Având în vedere aceste rezultate, în anul 2003, ghidul<br />
european de prevenţie cardiovasculară a stabilit recomandări ce diferă de cele<br />
anterioare prin câteva aspecte importante:<br />
• lărgirea sferei de interes de la boala coronariană (BC) la prevenţia BCV<br />
în toate teritoriile vasculare (infarctul miocardic, AVC ischemic şi arterio-
364 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
patia periferică), acestea având etiologie similară şi deseori terapie identică.<br />
• adoptarea unui model nou de estimare a riscului cardiovascular total (Modelul<br />
SCORE şi hărţile de risc) - uşor de adaptat condiţiilor, resurselor şi<br />
priorităţilor naţionale. Acest model ia în calcul diferenţele de mortalitate<br />
cardiovasculară înregistrate în rândul populaţiilor europene.<br />
• priorităţi clinice explicite - la fel ca şi în recomandările din 1994 şi 1998,<br />
prima prioritate a medicilor o reprezintă pacienţii cu BCV dovedită şi<br />
subiecţii cu risc crescut de a dezvolta BCV, la care se adaugă acum şi<br />
subiecţii asimptomatici cu BCV documentată prin noile tehnici imagistice<br />
ce permit evidenţierea arterosclerozei subclinice 19 .<br />
2. De la evaluarea riscului la implementarea ghidurilor<br />
2.1 Stratifi carea riscului CV individual şi stabilirea strategiilor preventive<br />
recomandate pacienţilor cu risc CV crescut au devenit componente ale managementului<br />
cardiologic din moment ce dovezile ştiinţifi ce demonstrează că deciziile<br />
medicale luate în managementul pacientului cardiac nu trebuie să se bazeze<br />
doar pe nivelul fi ecărui factor de risc luat separat 19 .<br />
Prin urmare, la majoritatea persoanelor asimptomatice, aparent sănătoase,<br />
măsu rile preventive trebuie să fi e în concordanţă cu riscul global de BCV, care<br />
însu mează toţi FRCV. Este astfel necesară identifi carea persoanelor cu risc global<br />
crescut, pentru a iniţia măsuri intensive de modifi care a stilului de viaţă şi în caz<br />
de nevoie, tratament medicamentos.<br />
De o utilitate deosebită în practica medicală şi pentru individualizarea recomandărilor<br />
privind stilul de viaţă este evaluarea riscului CV. Aceasta se realizează<br />
prin calcularea riscului global pe baza sistemului SCORE (Systematic Coronary<br />
Risk Evaluation), ce întruneşte şi corelează datele statistice ale mai multor studii<br />
prospective europene mari, şi permite predicţia evenimentelor aterosclerotice<br />
fatale pe o perioadă de 10 ani. Factorii de risc luaţi în calcul sunt: sexul, vârsta,<br />
fumatul, tensiunea arterială sistolică, colesterolul total (CT) (sau raportul CT/<br />
HDL-C), regiunea geografi că. Pragul pentru risc înalt este defi nit ca fi ind egal<br />
sau mai mare de >5%. (Figura 1)<br />
Aplicarea măsurilor de prevenţie în practica clinică include, în primul rând,<br />
următoarele categorii de pacienţi:<br />
• pacienţii cu BC dovedită, boală arterială periferică şi boală aterosclerotică<br />
cerebrovasculară.<br />
• indivizii asimptomatici cu risc crescut de a dezvolta BCV arterosclerotică<br />
datorită:
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 365<br />
- unui cumul de factori de risc ce determină, în prezent (sau prin extrapolare<br />
la vârsta de 60 de ani) risc ≥5% de a dezvolta un eveniment CV<br />
fatal;<br />
- prezenţei unui singur FRCV dar cu nivele foarte crescute: colesterol<br />
≥8 mmol/l (320 mg/dl), LDL colesterol ≥6 mmol/l (240 mg/dl), tensiune<br />
arterială ≥180/100 mmHg;<br />
- DZ;<br />
• rudele de gradul I ale:<br />
- pacienţilor cu BCV aterosclerotică prematură;<br />
- indivizilor asimptomatici cu risc CV foarte crescut.<br />
Figura 1. Sistemul SCORE pentru regiunile europene cu risc înalt (inclusiv România) 19 .<br />
De menţionat că riscul CV global, calculat conform sistemului SCORE<br />
poate fi mai mare decât indică grila în următoarele situaţii:<br />
• la persoanele care se apropie de următoarea categorie de vârstă;<br />
• la subiecţii asimptomatici cu dovezi subclinice de boală aterosclerotică<br />
(de ex. tomografi e computerizată, ultrasonografi e);
366 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
• la subiecţii cu numeroase antecedente familiale de BCV prematură;<br />
• la subiecţii cu niveluri scăzute de HDL-colesterol şi crescute de trigliceride,<br />
cu toleranţă alterată la glucoza şi valori crescute ale proteinei C reactive,<br />
fi brinogenului, homocisteinei, apolipoproteinei B sau lipoproteinei (a);<br />
• la subiecţii obezi şi la sedentari 19 .<br />
Noi metode imagistice de depistare a persoanelor asimptomatice cu risc<br />
cres cut de evenimente CV vin în întâmpinarea limitărilor determinate de calcularea<br />
riscului SCORE: rezonanţa magnetică nucleară (RMN) a peretelui arte rial,<br />
calcifi cările coronariene observate la tomografi a computerizată, raportul gro simii<br />
intimă-medie la nivelul carotidei (măsurat ultrasonografi c) şi hipertrofi a ventriculară<br />
stângă pot fi incluse în mai multe modele sofi sticate de cuantifi care a<br />
riscului de BCV 19 .<br />
2.2 Implementarea ghidurilor de prevenţie CV în practica medicală curentă<br />
Evaluarea efectului diferitelor strategii de implementare a ghidurilor în practica<br />
clinică, a arătat că deşi s-au înregistrat îmbunătăţiri de-a lungul timpului,<br />
anumite subgrupuri de pacienţi, cum ar fi pacienţii cu angină stabilă şi vârstnicii,<br />
nu benefi ciază încă de terapia optimală.<br />
Este esenţial ca ghidurile clinice să fi e elaborate în concordanţă cu priorităţile<br />
sistemelor sanitare şi să întrunească valorile etice agreate de clinicieni20 .<br />
Implementarea ghidurilor trebuie să se bazeze pe datele obţinute în cercetări<br />
naţionale şi pe ajustarea lor la nivelul fi ecărei ţări astfel încât să permită stratifi carea<br />
cât mai exactă a riscului CV şi să cuprindă priorităţile stabilite de sistemele de<br />
sănătate şi asociaţiile profesionale din domeniu. Strategiile de implementare<br />
optimă a ghidurilor de prevenţie trebuie să întrunească atât cerinţele existente<br />
la nivel european (publicarea ghidurilor în reviste de prestigiu, prezentarea ghidurilor<br />
la conferinţe internaţionale, sincronizarea la nivel european) cât şi la<br />
nivel naţional (organizarea unui grup de experţi în domeniu care să întrunească<br />
acceptul şi suportul autorităţilor naţionale, concomitent cu ajustarea şi aplicarea<br />
la standardele naţionale şi în funcţie de necesităţile locale).<br />
Au fost identifi cate principalele bariere în implementarea ghidurilor. Principalele<br />
categorii de obstacole sunt legate de contextul:<br />
• organizatoric: difi cultăţi fi nanciare (absenţa fi nanţării), relaţia medic-pacient<br />
(aşteptările pacientului, percepţia medicului, contrângerile organizatorice);<br />
• social: opinia liderilor (mulţi încă nu agreează ghidurile!), insufi cienţa<br />
instruirii medicale şi trunchierea voită a unor mesaje;<br />
• profesional: nesiguranţă clinică (tratament excesiv, investigaţii inutile),<br />
abundenţa informaţiilor (incapacitatea de a selecta dovezile) 21 .
3. Strategii individualizate de prevenţie CV<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 367<br />
3.1 Alimentaţia<br />
Adoptarea unei alimentaţii sănătoase este importantă nu doar în prevenţia<br />
BCV ci şi în reducerea riscului pentru alte afecţiuni determinate de tulburările de<br />
nutriţie 22 . Recomandările privind igiena alimentaţiei sunt multilpe, dar dovezile<br />
ştiinţifi ce se referă în primul rând la:<br />
• reducerea consumului de grăsimi saturate la un nivel de sub 10% din<br />
aportul energetic zilnic şi reducerea grăsimilor trans-saturate la sub 2%<br />
din aportul energetic (concomitent cu înlocuirea lor cu grăsimi poli- şi<br />
mono-nesaturate);<br />
• încurajarea consumului crescut de fructe şi legume – mai mult de 400g<br />
zilnic;<br />
• limitarea aportului de sare sub 6g/zi;<br />
• ajustarea aportului caloric în vederea menţinerii unui index de masă<br />
corporală ( IMC)
368 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare 27 . Consumul de AG polinesaturaţi<br />
determină scăderea nivelului plasmatic a LDL-c – există astfel o corelaţie inversă<br />
între aportul predominant de AG polinesaturaţi şi riscul CV 28 .<br />
O categorie specială a AG polinesaturaţi o reprezintă acidul eicosapentanoic<br />
(EPA) şi docosahexanoic (DHA), care au ca sursă principală grăsimea de peşte.<br />
Există dovezi semnifi cative care demonstrează că un consum constant de EPA şi<br />
DHA aduce un impact favorabil asupra trigliceridelor, TA, balanţei homeostatice<br />
şi frecvenţei cardiace 29 . O meta-analiză din 2004 a arătat o reducere cu 11% a<br />
mortalităţii cardiovasculare la cei ce consumă peşte 1-3 ori pe lună, o reducere de<br />
15% la cei ce consumă peşte săptămânal şi de 23% în situaţia în care se consumă<br />
peşte de 2-4 ori pe săptămână, pentru ca în cazul consumului de peşte de minim<br />
5 ori pe săptămână scăderea riscului relative de mortalite să atingă valori de<br />
până la 38% 30 . În general, dovezile privind benefi ciul uleiului de peşte sunt mai<br />
semnifi cative în prevenţia secundară decât în cea primară, studiiile DART şi<br />
GISSI demonstrând efectul protector al EPA/DHA la coronarienii care au suferit<br />
un eveniment coronarian acut, comparativ cu cei cu angină stabilă 31,32 . Se pare<br />
că în mare parte benefi ciul AG omega-3 asupra evenimentelor cardiovasculare<br />
fatale este datorat proprietăţilor antiaritmice şi de modulare a frecvenţei cardiace<br />
ale acestora 33 .<br />
3.1.2 Importanţa obiceiurilor alimentare în prevenţia CV a fost atent studiată<br />
în ultimele decade, odată cu conştientizarea faptului că un singur nutrient<br />
nu poate fi responsabil pentru efectele cardioprotective ale alimentaţiei 34 . Nurses<br />
Health Study şi Health Professional Follow-up Study au demonstrat existenţa<br />
unei relaţii directe între o dietă alimentară echilibrată, bazată în principal pe<br />
cantităţi crescute de vegetale, fructe şi legume, cereale integrale şi peşte, şi incidenţa<br />
bolii coronariene. În contrast, alimentaţia vestică, compusă din alimente<br />
semipreparte, carne roşie, unt, lactate nedegresate, ouă şi dulciuri rafi nate, a fost<br />
asociată cu un risc CV crescut. Dieta mediteraneană, caracterizată de abudenţa<br />
alimentelor organice – cantităţi mari de fructe şi legume proaspete, ulei de măsline,<br />
cantităţi moderate de vin, cantităţi reduse de lactate, carne roşie şi ouă, este<br />
unanim recunoscută pentru propietăţile ei cardiprotectoare 35 .<br />
3.1.3 Fructele şi legumele proaspete sunt surse importante de vitamine, minerale şi<br />
fi bre alimentare<br />
Studii de cohortă au demostrat existenţa unei coralaţii inverse între consumul<br />
de fructe sau legume şi incidenţa evenimentelor coronariene şi a AVC – metaanalize<br />
ale unor studii observaţionale au demonstrat că aportul zilnic de fructe<br />
şi legume în cantităţi crescute este asociat cu o reducere de 4% a riscului de<br />
evenimente coronariene şi respective cu 5% a riscului de AVC36,37 .
3.1.4 Recomandări practice privind dieta:<br />
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 369<br />
Dieta reprezintă o parte esenţială în tratamentul pacientului cu afecţiuni CV<br />
şi a subiecţilor cu risc crescut – toţi aceştia ar trebui să primească recomandări<br />
privind alimentaţia şi opţiunile de dietă ce au dovedit că pot reduce riscul CV.<br />
Recomadările de dietă trebuie făcute individualizat, ţinând cont şi de ceilalţi<br />
FRCV asociaţi (dislipidemie, HTA, DZ şi obezitate). Rolul familiei este deosebit<br />
de important în dobândirea şi menţinerea unor obiceiuri alimentare sănătoase.<br />
3.1.4.1 Recomandări generale:<br />
• o alimentaţie variată şi echilibrată din punct de vedere al conţinutului<br />
caloric, asociată activităţii fi zice constante, sunt esenţiale pentru păstrarea<br />
unui stil de viaţă sănătos - aceasta are rolul de a asigura un aport optim de<br />
nutrienţi, vitamine şi minerale;<br />
• trebuie încurajat consumul de peşte, fructe şi legume, creale şi produse<br />
din cereale, lactate degresate şi carne slabă;<br />
• aportul caloric trebuie ajustat pentru a atinge şi a menţine greutatea ideală;<br />
• consumul de peşte şi AG omega-3 este recomandat deoarece şi-a dovedit<br />
efi cienţa în reducerea riscului de evenimente cardiovasculare fatale;<br />
• înlocuirea grăsimilor saturate şi a AG trans saturaţi cu grăsimi mono- sau<br />
polinesaturate de origine vegetală determină scăderea LDL-c;<br />
• consumul de fructe şi legume şi reducerea aportului de sare este asociat<br />
cu scăderea TA.<br />
3.1.4.2 Recomandări speciale:<br />
Reducerea LDL-c poate fi obţinută prin:<br />
- scăderea aportului de AG saturaţi (carne şi produse din lapte, prăjituri,<br />
biscuiţi, ulei de cocos, ulei de palmier, alimente semi-preparate) şi trans<br />
saturate (lactate şi carnea de vită) cu înlocuirea lor cu produse degresate<br />
sau cu grăsimi polinesaturate de origine vegetală (într-o mai mică măsură,<br />
prin reducerea aportului alimentar de colesterol);<br />
- fi brele alimentare solubile şi fi tosterolii contribuie la reducerea concentraţiei<br />
plasmatice a LDL-c.<br />
Creşterea concentraţiei de HDL-c poate fi obţinută prin:<br />
- creşterea nivelului activităţii fi zice la subiecţii sedentari şi controlul glicemiei<br />
la diabetici;<br />
- consumul moderat de alcool poate creşte HDL-c (aceasta nu este o recomandare<br />
fermă dar sigur nu reprezintă o contraindicaţie la subiecţii cu<br />
HDL-c scăzut);
370 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
- consumul dulciurilor rafi nate se asociază cu reducerea concentraţiei de<br />
HDL-c.<br />
Scăderea trigliceridelor poate fi obţinută prin:<br />
- creşterea nivelului activităţii fi zice la sedentari, scăderea în greutate la<br />
obezi, controlul glicemiei la diabetici;<br />
- controlul aportului de dulciuri rafi nate şi a alcoolului în exces;<br />
- aportul de AG omega-3 prezenţi în uleiul de peşte şi în unele uleiuri vegetale.<br />
Scăderea TA poate fi obţinută prin:<br />
- controlul aportului de sare şi alcool şi scăderea în greutate la obezi;<br />
- pentru a reduce aportul de sare, subiecţii trebuie să consume alimente<br />
proaspete sau conservate prin congelare şi să limiteze adaosul de sare la<br />
prepararea sau consumarea alimentelor;<br />
- sursa preferabilă de potasiu o reprezintă fructele şi legumele şi nu<br />
suplimentele farmaceutice.<br />
3.2 Activitatea fi zică<br />
Este unamin recunoscut rolul activităţii fi zice în reducerea riscului de BVC.<br />
Multe dintre benefi ciile activităţii fi zice privind profi laxia BCV (infl uenţarea<br />
profi lului lipidic, a sensibilităţii la insulină sau a valorilor tensionale) au însă<br />
un caracter „acut“ (adică se menţin doar scurt timp după încetarea activităţii<br />
fi zice) 38 . Exerciţiul fi zic zilnic (doza zilnică de efort) devine astfel o necesitate<br />
tera peutică.<br />
3.2.1 Sedentarismul şi scăderea activităţii fi zice, reprezintă probleme în creştere<br />
pentru sistemele publice de sănătate<br />
Sedentarismul remarcat în rândul generaţiilor tinere în majoritatea ţărilor<br />
europene va avea un impact major în creşterea prevalenţei bolii CV aterotrombotice<br />
în următorii ani - în prezent se constată o reducere cu aproximativ 600 kcal/zi<br />
a consumului caloric prin activitate fi zică în rândul copiilor de azi comparativ<br />
cu copii de acum 50 de ani 39 . Activităţile în aer liber au fost înlocuite de timpul<br />
petrecut în faţa televizorului sau calculatorului, de multe ori în asociere cu<br />
consumul de alimente nesănătoase de tip fast-food.<br />
Aceeaşi tendinţă este observată şi în rândul adulţilor, atât la locul de muncă<br />
(unde solicitarea fi zică a cunoscut o reducere semnifi cativă în ultimele decade),<br />
cât şi în cadrul activităţilor casnice şi recreative. Studii epidemiologice de tip<br />
prospectiv au arătat dublarea riscului de moarte prematură şi o creştere a riscului<br />
CV la subiecţii ce adoptă un stil de viaţă sedentar 40,41 . În plus, înaintarea în vârstă
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 371<br />
predispune la o serie de modifi cări fi ziopatologice la nivelul sistemului CV (scăderea<br />
frecvenţei cardiace maxime, scăderea volumului-bătaie şi a debitului cardiac,<br />
scăderea răspunsului la stimularea receptorilor beta adrenergici), respirator<br />
(diminuarea consumului maxim de oxigen şi a funcţiei sistemului respirator) şi<br />
mio-artrochinetic (scăderea forţei musculaturii scheletice, a coordonării neuromusculare<br />
şi a gradului de mineralizare osoasă) care conduc la scăderea capacităţii<br />
de efort, favorizând printr-un cerc vicios, inactivitatea fi zică. Prezenţa<br />
comorbidităţilor (artroze, HTA, DZ) poate deteriora suplimentar capacitatea de<br />
efort. Activitatea fi zică regulată încetineşte evoluţia acestor modifi cări generate<br />
de procesul de îmbătrânire şi menţine capacitatea de efort şi calitatea vieţii la un<br />
nivel ridicat.<br />
În ceea ce-l priveşte pe pacientul cu BCV, acesta are tendinţa să-şi reducă<br />
nivelul de activitate fi zică datorită precauţiei excesive de a nu agrava boala şi<br />
de a nu induce simptomatologia caracteristică. Atitudinea protectoare a familiei<br />
poate contribui de asemenea la adoptarea unui stil de viaţă sedentar. Meta-analizele<br />
arată că includerea pacienţilor post infarct miocardic în programe comprehensive<br />
de recuperare cardiovasculară are ca benefi ciu primar scăderea mortalităţii<br />
totale la această categorie de pacienţi cu 20-25% 42 . În România, ca de altfel<br />
în majoritatea ţărilor europene, un număr redus de pacienţi cu BCV sunt incluşi în<br />
programe complexe de recuperare CV (programe complexe ce asociază antrenamentul<br />
fi zic supravegheat, măsuri farmacologice şi nefarmacologice) 21 .<br />
Combaterea sedentarismului la adulţi conduce la creşterea speranţei de viaţă<br />
şi întârzierea debutului BCV 43 . Chiar şi un nivel moderat de activitate fi zică poate<br />
avea un efect benefi c asupra mortalităţii dar şi asupra evenimentelor coronariene<br />
nefatale 44 .<br />
3.2.2 Estimarea nivelului de activitate fi zică se poate realiza folosind metode<br />
subiective sau obiective:<br />
• metodele subiective - constau în cuantifi carea nivelului de activitate cu<br />
ajutorul unor chestionare sau pe baza unor jurnale individuale de activitate<br />
fi zică (prin notare directă sau cu ajutorul unor programe software specializate)<br />
45 ;<br />
• metodele obiective - monitorizează nivelul de activitate cu ajutorul unor<br />
sisteme electronice:<br />
- pedometrul (cuantifi că numărul de paşi efectuaţi în unitatea de timp)<br />
– recomandarea este de a efectua un număr de 6000 până la 10000 de<br />
paşi zilnic;<br />
- accelerometrul (determină acceleraţia şi deceleraţia precum şi viteza<br />
de deplasare în timpul mobilizării);
372 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
- pulsmetrul (monitorizează frecvenţa cardiacă în timpul efortului,<br />
cuanti fi când intensitatea efortului fi zic efectuat);<br />
- sisteme complexe ce asociază termometria şi măsurarea umidităţii la<br />
nive lul ţesutului cutanat cu celelalte metodele descrise anterior.<br />
Pentru evaluarea condiţiei fi zice şi estimarea capacităţii de efort a unui individ,<br />
cea mai recomandată metodă este efectuarea testării la efort de tip maximal la<br />
cicloergometru sau covorul rulant.<br />
Evaluarea adultului cu şi fără BCV ce urmează a fi adresat unui program de<br />
antrenament fi zic trebuie să cuprindă, pe lângă evaluarea nivelului de activitate<br />
fi zică şi cuantifi carea riscului cardiovascular global cu ajutorul grilelor de<br />
evaluare SCORE pentru risc înalt (corespunzătoare categoriei de risc in care se<br />
situează ţara noastră). La indivizii cu risc scăzut (
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 373<br />
În ceea ce-i priveşte pe tineri (5-18 ani), aceştia „trebuie să participe la activităţi<br />
fi zice cel puţin moderate ca intensitate timp de o oră în fi ecare zi“ 46 . Promovarea<br />
activităţilor fi zice în rândul copiilor şi adolescenţilor este un deziderat<br />
important în cadrul cardiologiei preventive, ştiut fi ind că nivelul activităţii fi zice<br />
în copilărie şi în timpul adolescenţei este un predictor al menţinerii condiţiei<br />
fi zice în timpul vieţii adultului şi vârstnicului. Responsabilitatea promovării unui<br />
stil de viaţă activ la copii şi adolescenţi revine atât părinţilor, cadrelor didactice,<br />
furnizorilor de sănătate, politicienilor cât şi societăţii în general. Educaţia fi zică<br />
trebuie promovată în şcoală prin cuprinderea acesteia în programa şcolară şi în<br />
timpul liber prin facilitarea accesului tinerilor la cluburi şi asociaţii sportive.<br />
La pacienţii cu BCV dovedită şi cei cu risc cardiovascular crescut se recomandă<br />
antrenamentul fi zic individualizat, adaptat condiţiei fi zice actuale şi<br />
limi tărilor impuse de boală. Intensitatea şi durata exerciţiilor fi zice trebuie<br />
să crească progresiv, în trepte, de la o valoare scăzută la o limită impusă de<br />
simpto mele induse de efort. Atunci când este posibil, este indicată includerea<br />
acestor pacienţi în programe comprehensive de recuperare cardiovasculară,<br />
des fă şurate în centre specializate,sub îndrumare unor echipe multidisciplinare.<br />
Dacă facilităţile nu permit desfăşurarea programelor de antrenament fi zic instituţionalizat,<br />
sau pacientul preferă efectuarea acestora la domiciliu, el trebuie să<br />
primească indicaţii precise cu privire la structura programului de antrenament<br />
recomandat. Se impune de asemenea evaluarea periodică a pacientului de către<br />
medicul curant, prilej cu care acesta va stabili noi parametri de antrenament şi<br />
va încuraja pacientul să continue. Recomandările scrise privind programul de<br />
antrenament precum şi materialele multimedia (casete audio, video, DVD) sunt<br />
de un real folos în această situaţie. Instrumente ajutătoare precum pedometrul<br />
sau pulsmetrul, facilitează auto-monitorizarea şi înlesnesc evaluarea periodică<br />
efectuată de către medic.<br />
Programele de antrenament fi zic destinate vârstnicilor trebuie să cuprindă<br />
exerciţii fi zice de anduranţă, forţă, echilibru şi fl exibilitate, de intensitate medie<br />
către submaximală. Acestea trebuie să înceapă la o intensitate scăzută şi crescute<br />
progresiv până la niveluri moderate ale intensităţii. Cel mai bun exemplu de<br />
antrenament fi zic recomandat adulţilor este mersul într-un ritm care rapid<br />
care permite susţinerea simultană a unei conversaţii cu un partener de mers.<br />
Pacienţii vârstnici care prezintă manifestări ale BCV au multiple benefi cii ca<br />
urmare a includerii în programe comprehensive de recuperare cardiovasculară<br />
- antrenamentul fi zic îmbunătăţeşte forţa musculară, capacitatea aerobă, anduranţa<br />
şi capacitatea de efort; contribuie de asemenea la ameliorarea FRCV, îmbunătăţirea<br />
stării mentale şi a calităţii vieţii. Antrenamentul de rezistenţă reprezintă<br />
o alternativă atractivă la programele menţionate anterior, cu atât mai mult cu<br />
cât poate fi folosit şi la domiciliu în situaţia în care există situaţii ce limitează
374 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
deplasarea în vederea participării la programele de antrenament din ambu lator<br />
48 .<br />
Scopul major al participării vârstnicilor la programele de antrenament fi zic<br />
este acela de a accepta şi adopta un stil de viaţă sănătos, din care activitatea fi zică<br />
zilnică să nu lipsească.<br />
3.3 Obezitatea<br />
Studii epidemiologice efectuate în rândul populaţiilor vest-europene au evidenţiat<br />
asocierea dintre obezitate şi mortalitatea generală - datorată în mare măsură<br />
complicaţiilor CV ce cresc direct proportional cu creşterea în greutate 19 .<br />
Obezitatea a devenit o adevărată epidemie la nivel mondial, atât în rândul<br />
adulţilor cât şi al copiilor. Deoarece majoritatea copiilor obezi sunt obezi şi la<br />
matu ritate, există recomandarea fermă ca ei să fi e incluşi în programe de profi -<br />
laxie cardiovasculară ce conţin măsuri referitoare la dieta şi la evitarea seden tarismului<br />
49 .<br />
Pacienţii supraponderali/obezi prezintă asociat anomalii metabolice semnifi<br />
cative - sindrom metabolic, intoleranţă la glucoză /insulino-rezistenţă şi DZ,<br />
displi pidemie (scăderea HDL-c, creşterea trigliceridelor şi a LDL-c), HTA, afecţiuni<br />
pulmonare, afecţiuni infl amatorii şi ale ţesutului nervos autonom 50 . Întro<br />
meta-analiză ce a cuprins studii prospective efetuate pe subiecţi cu sindrom<br />
metabolic (obezitatea abdominală este elementul central), riscul relativ a crescut<br />
la această categorie de 1,27- 1,65 ori pentru mortalitatea prin BCV şi de 2,99 ori<br />
pentru DZ 51 .<br />
Studii epidemiologice care au urmărit relaţia dintre IMC şi mortalitatea<br />
generală au arătat că deşi subiecţii subponderali au o rată crescută a mortalităţii<br />
comparativ cu cei cu greutatea în limite normale, diferenţa este mult crescută în<br />
cazul pacienţilor supraponderali, în principal datorită complicaţiilor cardio vasculare.<br />
Impactul acestora este direct proporţional cu excesul ponderal dobândit<br />
în copilărie/tinereţe. Relaţia dintre IMC şi evenimentele CV este mult redusă sau<br />
chiar dispare după ajustarea variabilelor metabolice, indicând rolul acestor aspecte<br />
în relaţia dintre obezitate şi complicaţiile cardiovasculare.<br />
Obezitatea abdominală, cuantifi cată prin raportul talie/şold şi circumferinţa<br />
abdominală, este un factor de risc independent pentru boala cardiovasculară -<br />
studiul InterHeart a urmărit corelaţia dintre IMC, circumferinţa abdominală şi<br />
raportul talie/şold cu riscul de infarct miocardic (IM) 52 . Relaţia dintre IMC şi<br />
riscul de IM nu s-a menţinut după realizarea corecţiei pentru raportul talie/şold şi<br />
alţi FRCV - în schimb, circumferinţa abdominală şi raportul talie/şold sunt strâns<br />
corelate cu riscul de IM chiar şi după corecţia pentru FRCV şi IMC.<br />
Numeroase tipuri de diete şi intervenţii comportamentale au fost propuse<br />
pentru tratamentul obezităţii. Reducerea aportului caloric este determinantul
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 375<br />
prin cipal al scăderii în greutate. Dietele alimentare variază ca şi conţinut caloric,<br />
compo ziţie (proteine, carbohidraţi şi glucide), index glicemic. Se pare că, pentru<br />
acelaşi aport caloric, compoziţia dietei nu infl uenţează rata scăderii în greutate.<br />
Dieta cu conţinut scăzut în carbohidraţi determină pe termen scurt o scădere<br />
rapidă şi importantă în greutate dar efectul nu mai este observat după 12 luni 53 .<br />
Dieta cu un conţinut lipidic scăzut are un efect benefi c pe reducerea nivelului<br />
de LDL-c, în timp ce dieta cu conţinut scăzut de carbohidraţi exercită un efect<br />
favorabil pe concentraţia plasmatică de trigliceride şi HDL-c. Trialurile clinice au<br />
documentat faptul că scăderea în greutate determină scăderea tensiunii arteriale<br />
– pentru fi ecare kilogram pierdut, s-a obţinut o scădere a TA sistolice cu 1,05<br />
mmHg în timp ce scăderea TA diastolice a fost de 0,92 mmHg 54 .<br />
Schimbarea stilului de viaţă, cu adoptarea unor obiceiuri sănătoase pe termen<br />
lung, constituie elementul central în tratamentul obezităţii. Modifi cările comportamentale<br />
sunt facilitate prin stabilirea unor scopuri realiste, cuantifi cabile, precise<br />
şi motivante pe termen scurt şi lung, auto-monitorizarea evoluţiei şi prin<br />
adop tarea unor tehnici specifi ce pentru rezolvarea problemelor care pot apare pe<br />
parcurs – această abordare a fost însoţită de o scădere a greutăţii cu 8-10% din<br />
greutatea iniţială în 6 luni 55 . Asocierea acestei atitudini la terapia farmacologică<br />
cu sibutramină determină scăderi mai semnifi cative în greutate decât terapia<br />
farma cologică singură, efecte menţinute la un 1 an 56 . Trebuie subliniat astfel ca<br />
terapia farmacologică poate completa dar nu trebuie să înlocuiască eforturile de<br />
a atinge un stil de viaţă sănătos.<br />
3.3.1 Managementul greutăţii corporale:<br />
• scăderea în greutate este recomandată tuturor subiecţilor cu IMC >30 kg/<br />
m 2 sau a celor cu IMC peste 25 kg/m 2 dacă asociază şi alţi FRCV. Recomadări<br />
recente susţin menţinerea circumferinţei abdominale la valori mai<br />
mici de 94 cm pentru bărbaţi şi respectiv 80 cm în cazul femeilor – limite<br />
mai înalte au fost stabilite pentru populaţia nord-americană şi mai scăzute<br />
pentru asiatici;<br />
• pentru a obţine scăderea în greutate, se recomandă reducerea aportului<br />
caloric şi practicarea zilnică a activităţilor fi zice;<br />
• reducerea aportului caloric se obţine prin reducerea consumului de alimente<br />
cu valoare energetică crescută – ex. grăsimea alimentară (9 kcal/g)<br />
şi alcoolul (7 kcal/g);<br />
• este necesară diminuarea aportului de alimente cu indice glicemic crescut<br />
(cele cu conţinut crescut de zahăr) şi conţinut scăzut de micronutrienţi;<br />
• aportul de grăsimi trebuie ajustat astfel încât acestea să asigure 20-35%<br />
din energia necesară, în special pe seama reducerii consumului de grăsimi<br />
saturate;
376 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
• scăderea în greutate implică o motivaţie puternică din partea subiectului,<br />
încurajare şi suport pe termen lung din partea medicului, cu consiliere<br />
refritoare la aspectele practice ale scăderii în greutate.<br />
3.3.2 Motivaţia pentru scăderea în greutate:<br />
• dieta cardioprotectoare trebuie întotdeauna discutată cu pacientul în contextul<br />
abodării unui stil de viaţă sănătos, concomitent cu referiri la activitatea<br />
fi zică şi nivelul efortului fi zic, oprirea fumatului şi administrarea<br />
eventualei medicaţiii prescrise;<br />
• dieta, activitatea fi zică şi oprirea fumatului îşi menţin efectul cardioprotector<br />
atât timp cât sunt continuate zilnic. Pentru a ajuta pacieţii săşi<br />
menţină obiceiurile de viaţă sănătoase, este recomandată consilierea<br />
perio dică de către personal medical specializat;<br />
• motivaţia poate fi menţinută prin implicarea întregii familii;<br />
• terapia comportamentală sau cognitivă comportamentală poate fi utilizată<br />
ca instrument adiţional pentru a ajuta pacienţii să scadă în greutate şi să<br />
menţină greutatea atinsă.<br />
3.4. Fumatul<br />
Este recunoscut drept FRCV major şi independent, ale cărui efecte sunt direct<br />
proporţionale cu numărul de ţigări fumate zilnic şi cu perioada de timp de când<br />
individul fumează 57,58 . Riscul cardiovascular este deosebit de cres cut dacă individul<br />
începe să fumeze înaintea vârstei de 15 ani. De altfel, fumatul poate cauza<br />
evenimente coronarine acute indiferent de vârstă – în studiul MONICA, mai<br />
mult de jumătate dintre cazurile de IM înregistrate la tineri cu vârste între 35 şi<br />
39 de ani au fost atribuite fumatului 59 . Impactul fumatului asupra aterosclerozei<br />
este potenţat de asocierea celorlalţi FRCV, în special DZ şi HTA. Mai mult chiar,<br />
s-a demonstrat că şi fumatul pasiv creşte riscul de boală coronariană 60 .<br />
Renunţarea la fumat aduce benefi cii imediate asupra stării de sănătate şi<br />
are un raport optim cost-efi cienţă. Reducerea riscului cardiovascular conse cutiv<br />
opririi fumatului este mai crescută la pacienţii cu boală coronariană comparativ<br />
cu indivizii asimptomatici, riscul ajungând la un nivel similar cu cel al<br />
nefu mătorilor într-o perioadă de 2-3 ani. Simpla oprire a fumatului reduce progresiunea<br />
angiografi că a leziunilor coronariene preexistente şi a riscului de apariţie<br />
a unor leziuni noi - creşterea supravieţuirii după oprirea fumatului pare a<br />
fi similară cu cea obţinută prin revascularizarea chirurgicală prin by-pass aortocoronarian<br />
58 .<br />
Recomandări practice pentru oprirea fumatului<br />
Oprirea fumatului este un proces difi cil şi complex, deoarece implică dependenţă<br />
farmacologică şi psihologică, astfel că doar un număr mic dintre fumători
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 377<br />
(1-3%) nu necesită o strategie specială pentru a renunţa la fumat. Toţi fumătorii<br />
trebuie sfătuiţi şi încurajaţi în mod profesional să renunţe permanent la fumat.<br />
Trialuri clinice randomizate au demonstrat că de cele mai multe ori simplul sfat<br />
medical este insufi cient pentru oprirea fumatului. Intervenţia medicului trebuie<br />
să fi e astfel una mult mai complexă, statutată în recomandările actuale drept<br />
„Strategia celor 5A“. (Tabelul 1) 19 .<br />
Tabelul 1. Strategia celor 5A 19<br />
Interviul (Ask) Identifi carea sistematică a fumătorilor.<br />
Sfatul (Advice) Sfătuirea tuturor fumătorilor să oprească fumatul.<br />
Evaluarea (Assess) Determinarea nivelului de dependenţă şi pregărirea pentru renunţarea la fumat.<br />
Suportul (Assist) Stabilirea strategiei de renunţare, care trebuie să includă sfat comportamental,<br />
terapie de substituţie nicotinică şi/sau intrevenţie farmacologică.<br />
Reevaluare (Arrange) Stabilirea unui calendar de urmărire.<br />
În ceea ce priveşte terapia farmacologică, guma de mestecat şi patch-urile<br />
transdermice cu nicotină sunt folosite de obicei în primele săptămâni ale perioadei<br />
de renunţare la fumat. S-a demonstrat că preparatele de substituţie cu nicotină<br />
cresc rata de succes de 1,5-2 ori 61 . Chiar dacă reuşita iniţială este deseori urmată<br />
de recădere, rata de succes este de 10% sau chiar mai mare după un an în cazul<br />
utili zării preparatelor de substituţie cu nicotină. Acestea sunt recomandate şi<br />
pacienţilor fumători cu afectare cardiovasculară, deoarece utilizarea lor nu este<br />
asociată cu nici un efect advers. În unele situaţii s-a dovedit benefi că asocierea<br />
medicaţiei antidepresive la terapia medicamentoasă anti-fumat (bupropion) 62 .<br />
Rimo nabantul (blocant selectiv al receptorilor canabinoizi CB1) este util pentru<br />
tratamentul obezităţii, fumatului şi sindromului metabolic. Efectele sale asupra<br />
fumatului sunt adeseori echivoce, dar a fost clar stabilit însă că benefi ciul său<br />
în inhibarea creşterii în greutate ce însoţeşte de multe ori renunţarea la fumat 63 .<br />
Un alt agent farmacologic nou, vareniclina, administrată pe termen lung, a determinat<br />
oprirea fumatului în proporţie de 23%, comparativ cu bupropion (15%) şi<br />
respectiv placebo (10,3%) 64 .<br />
Astfel, abordarea individualizată trebuie să cuprindă intervenţii comportamentale<br />
şi farmacologice concomitent cu crearea unui puternic suport social la<br />
nivelul comunităţii. Sfatul medical individual şi suportul acordat de către medic<br />
pacientului prin terapia de grup, tehnicile de modifi care a stilului de viaţă în<br />
general şi terapia farmacologică cresc şansele de reuşită. Un rol important în<br />
încer carea de a opri fumatul revine familiei şi anturajului – implicarea activă<br />
a acestora, solidaritatea celorlaţi fumători din familie cu eforturile pacientului,<br />
sunt de mare ajutor. Procedeele alternative de renunţare la fumat (acupunctura,<br />
pre so punctura, terapia laser, electrostimularea) nu şi-au dovedit încă efi cienţa 65 .
378 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
4. Strategii populaţionale de promovare a măsurilor de<br />
prevenţie cardiovasculară<br />
Strategiile populaţionale de promovarea a măsurilor de prevenţie cardiovasculară<br />
reprezintă metoda esenţială pentru a reduce incidenţa şi implicaţiile nefaste<br />
ale BCV. Această abordare necesită elaborarea de strategii în domeniul sănătăţii<br />
publice, crearea cadrului socio-politic care să ofere suportul necesar, dezvoltarea<br />
şi monitorizarea programelor comunitare de intervenţie preventivă, însuşirea şi<br />
aplicarea la nivel individual a conceptelor despre sănătate 66 .<br />
Strategiile populaţionale se adresează subiecţilor etichetaţi în prezent cu risc<br />
scăzut de BCV, dar care reprezintă un procent semnifi cativ din viitoarele cazuri<br />
de boală cardiovasculară. Ele vizează modifi carea favorabilă a FRCV prin intervenţii<br />
direcţionate către mediul şi stilul de viaţă al individului fără a fi necesară<br />
exa minarea medicală, cu scopul reducerii indicenţei BCV prin prevenirea sau<br />
întâr zierea apariţiei evenimentelor cardiovasculare acute şi evoluţia spre formele<br />
cronice ale bolii 67 .<br />
Efi cienţa acestor strategii este potenţată în prezent de existenţa unor politici<br />
de intervenţie la nivelul tuturor verigilor societăţii: international → european<br />
→ naţional → regional → local → familial → individual. Funcţionalitatea<br />
strategiilor trebuie urmărită permanent prin evaluarea impactului normelor de<br />
prevenţie cardiovasculară asupra tendinţelor comportamentale, ale stilului de<br />
viaţă şi asupra incidenţei factorilor de risc cardiovascular în rândul populaţiei<br />
gene rale.<br />
Societatea Europeană de Cardiologie şi European Heart Network şi-au unit<br />
efor turile pentru stabilirea împreună cu Consiliul Uniunii Europene a unor strategi<br />
comune, fezabile la nivel european, menită să promoveze măsurile de prevenţie<br />
cardiovasculară. Declaraţia elaborată la sfârşitul acestei întâlniri (Luxembourg,<br />
29 iunie 2005) a defi nit atitudinile compatibile cu sănătatea CV: evitarea<br />
fumatului, activitatea fi zică corespunzătoare (minim 30 de minute zilnic), dieta<br />
alimen tară sănătoasă, evitarea excesului ponderal, controlul TA (sub 140/90<br />
mmHg), men ţinerea colesterolului seric la valori mai mici de 5 mmol/l (aprox.<br />
200 mg/dl). Astfel strategiile preventive populaţionale abordează factorii de risc<br />
cardio vascular al căror management previne boala cardiovasculară: fumatul,<br />
dieta, activitatea fi zică, obezitatea.<br />
4.1. Măsuri recomandate pentru optimizarea dietei:<br />
Măsurile propuse pentru elaborarea de politici naţionale şi internaţionale<br />
care să faciliteze aplicarea în viaţa de zi cu zi a recomandărilor menţionate sunt<br />
multiple – de la strategii guvernamentale şi politice privind dieta, la implicarea<br />
diverselor sectoare economice şi de la monitorizare din partea forurilor europene<br />
până la furnizarea de educaţie profesională continuă 66 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 379<br />
Măsuri cu caracter general pe plan european:<br />
• promovarea înlocuirii grăsimilor trans- şi saturate din compoziţia alimentelor<br />
cu grăsimi mono- şi polinesaturate;<br />
• aprovizionarea corespunzătoare a pieţei de desfacere cu fructe şi legume<br />
şi încurajarea accesului populaţiei la aceste produse;<br />
• reducerea conţinutului de sare în produsele alimentare comercializate<br />
prin acţiuni la nivel naţional şi regional în scopul obţinerii cooperării producătorilor;<br />
• promovarea sporită a rolului activităţii fi zice în viaţa cotidiană a populaţiei<br />
europene, cu scopul reducerii IMC.<br />
Strategii naţionale:<br />
• abordare populaţională;<br />
• multidisciplinaritate prin integrarea diferitelor sectoare implicate şi<br />
acţiunea complementară a acestora;<br />
• intervenţii la diferite niveluri: industrial, comunitar, politic şi de mediu;<br />
• sincronizare cu sistemele de monitorizare de la nivelul Uniunii Euro pene;<br />
• elaborarea unor strategii individuale privind dieta şi activitatea fi zică<br />
pentru categorii speciale;<br />
• informare şi educaţie continuă.<br />
4.2 Măsuri recomandate pentru promovarea activităţii fi zice:<br />
• conştientizarea importanţei activităţii fi zice în prevenţia cardiovasculară<br />
în rândul personalului medico-sanitar;<br />
• informarea opiniei publice asupra rolului benefi cic al activităţii fi zice,<br />
chiar şi de intensitate scăzută, ce poate fi atinsă prin activităţi integrate în<br />
viaţa cotidiană;<br />
• elaborarea de mijloace şi metode de promovare a activităţii fi zice cu<br />
caracter comunitar, care să permită accesul direct al tuturor categoriilor<br />
populaţionale, indiferent de vârstă, etnie, stare socială;<br />
• conceperea unor proiecte de modifi care a infrastructurii existente, în scopul<br />
integrării activităţii fi zice în viaţa de zi cu zi (ex. deplasarea la locul<br />
de muncă pe jos sau cu bicicleta, posibilitatea efectuării activităţii fi zi ce<br />
la locul de muncă);<br />
• construirea de facilităţi pentru desfăşurarea activităţilor fi zice sportive şi<br />
recreative, destinate nu doar participării individuale a membrilor comunităţii<br />
ci şi a întregii familii;<br />
• elaborarea de programe şcolare şi de instruire care să promoveze activităţile<br />
fi zice cu caracter necompetiţional şi să dezvolte abilităţile şi deprinderile<br />
necesare unei vieţi active din punct de vedere fi zic;
380 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
• încurajare vârstnicilor şi a altor categorii cu risc crescut de a prezenta<br />
compli caţii la efort (ex. pacienţi coronarieni) să participe la activităţi fi zice<br />
special destinate lor, în scopul creşterii calităţii vieţii şi a independenţei în<br />
acţiunile cotidiene;<br />
• crearea unor programe sportive speciale pentru persoanele cu dizabilităţi<br />
fi zice 66 .<br />
4.3. Măsuri recomandate pentru reducerea fumatului:<br />
• interzicerea reclamelor publicitare pentru tutun/ţigări - recomandare priori<br />
tară<br />
• creşterea taxelor privind produsele de tutun, ţigări<br />
• limitarea acesibilităţii produselor din tutun;<br />
• elaborarea de legislaţii privind interzicerea fumatului în spaţiile publice;<br />
• reducerea concentraţiei de gudron în produse din tutun;<br />
• obligativitatea menţionării efectelor nocive ale tutunului pe toate produsele<br />
ce îl conţin;<br />
• suplimentarea fi nanţăriii destinate programelor de promovare a sănătăţii<br />
şi renunţare la fumat66 .<br />
4.4. Măsuri recomandate pentru promovarea activităţii fi zice:<br />
• conştientizarea tuturor forurilor responsabile în privinţa rolului negativ al<br />
sedentarismului asupra riscului de boală cardiovasculară,<br />
• informarea opiniei publice asupra recomandărilor actuale - sunt benefi ce<br />
chiar şi activităţi fi zice de intensitate medie, ce pot fi atinse prin efectuarea<br />
activităţilor cotidiene, concomitent cu facilitarea accesului familiilor către<br />
activităţi sportive şi recreaţionale<br />
• adoptarea de către fi rmele angajatoare a unor politici interne care să încurajeze<br />
activitatea fi zică<br />
• desfăşurarea efectivă a orelor de educaţie fi zică în întregul sistem de<br />
invăţământ va duce la formarea deprinderilor motrice necesare ulterior şi<br />
a însuşirii unui stil de viaţă activ46 .<br />
4.5. Măsuri recomandate pentru reducerea incidenţei obezităţii:<br />
Deoarece majoritatea copiilor obezi sunt obezi şi la maturitate, există recomandarea<br />
fermă ca ei să fi e incluşi în programe de profi laxie cardiovasculară ce<br />
conţin măsuri privind dieta şi sedentarismul:<br />
• promovarea alimentaţiei naturale şi evitarea utilizării formulelor de lapte<br />
cu conţinut crescut de zahăr şi amidon pentru nou-născuţi şi sugari,<br />
• învăţarea mamelor să accepte abilitatea copiilor de a-şi autoregla necesarul<br />
energetic şi descurajarea alimentării forţate a acestora.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 381<br />
• asigurarea aportului nutritiv optim necesar creşterii continue,<br />
• promovarea unui stil de viaţă activ în rândul copiilor şi adolescenţilor,<br />
concomitent cu limitarea timpului petrecut în faţa televizorului sau calculatorului,<br />
• încurajarea consumului de fructe şi legume,<br />
• restricţionarea aportului de alimente cu conţinut energetic crescut dar cu<br />
aport nutritiv defi citar şi a sucurilor îndulcite cu zahăr 68 .<br />
Bibliografi e<br />
1. Petersen S, Peto V; Rayner M. Leal J, Luengo-fernández R, Gray A. European Cardiovascular<br />
disease statistics: 2005 edition. British Heart Foundation London. 2005<br />
2. Leal J, Luengo-Fernández R, Gray A, Petersen S, Rayner M. Economic burden of<br />
cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur Heart J. 2006;27:1610-9.<br />
3. Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial factors in the<br />
etiology and prognosis of coronary heart disease. Systematic review of prospective<br />
cohort studies. BMJ. 1999;318:1460-67 ;<br />
4. Zhang X, Attia J, D’Este C, Ma, XY. The relationship between higher blood pressure<br />
and ischemic, haemorrhagic stroke among chinese and caucasians: meta-analyisis. Eur<br />
J Cardiovacular Prev Rehab. 2006;13:429-37.<br />
5. Kesteloot H, Sans S, Kromhout D. Dynamics of cardiovascular and all-cause mortality<br />
in Western and Eastern Europe between 1970 and 2000. Eur Heart J. 2006;27:107-13.<br />
6. Zatonsky W, Willet W. Changes in dietary fat and declining coronary heart mortality in<br />
Poland. BMJ. 2005;331:187-8.<br />
7. Branea I, Gaiţă D. Recuperarea cardiovasculară, în Clinica <strong>Med</strong>icală (Teorie şi practică<br />
– vol. II; sub redacţia V. Serban, St. I. Dragulescu). Ed. Marineasa 2000: 530-7.<br />
8. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahönen M, et al. for the WHO MONICA Project.<br />
Contribution of trends in survival and coronary event rates to changing coronary<br />
heart disease mortality: ten year results from 37 WHO MONICA populations. Lancet.<br />
1999;353:1547-58.<br />
9. Unal B, Critchley JA, Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease morta<br />
lity in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation. 2004;109:1101-7.<br />
10. Evans A, Tolonen H, Hense, H, Ferrario M, Sans S, Kuulasmaa K. Trends in coronary<br />
risk factors in the WHO-MONICA Project. Int J Epidemiol. 2001;30Suppl1:S35-40.<br />
11. Reimer W, de Swart E, DeBacquer D, Pyörälä K, Keil U,. Smoking behaviour in European<br />
patients with established coronary heart disease. Eur Heart J. 2006;27:35-41.<br />
12. Zdrenghea D, Branea I. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Ed. Clusium 1995.<br />
13. Silventoinen K, Sans S, Tolonen H, et al. Trends in obesity and energy supply: an<br />
ecological analysis from the WHO MONICA Project.Int J Obesity.2004;28:710-8.<br />
14. Pyörälä K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson PA, Wood D. Prevention of coronary<br />
heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European<br />
Society of Cardiology, European Atherosclerotic Society and European Society of<br />
Hypertension. Eur Heart J 1994; 15: 1300-31.<br />
15. Wood DA, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K together with<br />
members of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice.<br />
Reco mmendations of the Second Task Force of the Joint European Societies on coronary<br />
prevention. Atherosclerosis 1998; 140: 199-270.
382 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
16. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE. A European Society of Cardiology<br />
survey of secondary prevention of coronary heart disease: Principal results. Eur Heart<br />
J 1997;18:1569-82.<br />
17. EUROASPIRE I and II Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a<br />
comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001; 357: 995-1001.<br />
18. De Sutter J, De Backer D, Kotseva K,et al. on behalf of the EUROASPIRE II study<br />
group. Screening of family members of patients with premature coronary disease.<br />
Results from the EUROASPIRE II family survey. Eur Heart J 2003, 24: 249-57<br />
19. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third<br />
Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention<br />
in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003; 10; supp S22-S24.<br />
20. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik, et al Estimating the high risk group for cardiovascular<br />
disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines:modelling<br />
study. BMJ. 2005;331:551.<br />
21. Vanhees L, Gaiţă D, Avram A, et al. Cardiovascular prevention and rehabilitation.<br />
Cardiac Rehabilitation: Europe Ed. Springer-Verlag London, 2007<br />
22. Lichtenstein AH AL, Brands M, Carnethon M,et al. Diet and lifestyle recommendations<br />
revision 2006: a scientifi c statement from the American Heart Association Nutrition<br />
Committee. Circulation 2006;114:82-96.<br />
23. Mancaş S. Factorii de risc cardio-vascular în practica medicului de familie. Dislipidemiile.<br />
Editura MIRTON Timişoara 2001<br />
24. Howard B, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular<br />
disease: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modifi cation<br />
Trial. Jama. 2006;295:655-66.<br />
25. Lichtenstein A. Thematic review series: Patient-Oriented Research. Dietary fat, carbohydra<br />
te, and protein: effects on plasma lipoprotein patterns. J Lipid Res. 2006;47:1661-<br />
7.<br />
26. Mensink R, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serum lipids and lipoproteins. A<br />
meta-analysis of 27 trials. Arterioscler Thromb. 1992;12:911-9.<br />
27. Mozaffarian D, Katan MB, Ascherio A, et al.. Trans fatty acids and cardiovascular<br />
disease. N Engl J <strong>Med</strong>. 2006;354:1601-13.<br />
28. Hu F, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Dietary intake of alpha-linolenic acid and risk of<br />
fatal ischemic heart disease among women. Am J Clin Nutr. 1999;69:890-7.<br />
29. Mori T, Beilin LJ. Long-chain omega 3 fatty acids, blood lipids and cardiovascular risk<br />
reduction. Curr Opin Lipidol. 2001;12:11-7.<br />
30. He K, Song Y, Daviglus ML, Liu K, Van Horn L, Dyer AR, Greenland P. Accumulated<br />
evidence on fi sh consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of<br />
cohort studies. Circulation. 2004;109:2705-11.<br />
31. Burr M, Fehily AM, Gilbert JF, et al. . Effects of changes in fat, fi sh, and fi bre intakes<br />
on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet. 1989;<br />
2:757-61.;GISSI GIplSdSnIm. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty<br />
acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial.<br />
Lancet. 1999;354:447-55.<br />
32. Burr M, Ashfi eld-Watt PA, Dunstan FD, et al. Lack of benefi t of dietary advice to men<br />
with angina: results of a controlled trial. Eur J Clin Nutr. 2003;57:193-200.<br />
33. Kang J, Leaf A. Antiarrhythmic effects of polyunsaturated fatty acids. Recent studies.<br />
Circulation. 1996;94:1774-80.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 383<br />
34. Clarke R, Frost C, Collins R, et al. Dietary lipids and blood cholesterol: quantitative<br />
meta-analysis of metabolic ward studies. Bmj. 1997:112-7.<br />
35. Serra-Majem L RB, Estruch R. Scientifi c evidence of interventions using the <strong>Med</strong>iterranean<br />
diet: a systematic review. Nutr Rev. 2006;64:S27-S47.<br />
36. Dauchet L, Amouyel P, Hercberg S, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and<br />
risk of coronary heart disease: a meta-analysis of cohort studies. J Nutr. 2006;136:1-6.<br />
37. Dauchet L, Amouyel P, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of<br />
stroke: a meta-analysis of cohort studies. Neurology. 2005;65:1193-7.<br />
38. Thompson PD, Crouse SF, Goodpaster B, et al. The acute versus the chronic response<br />
to exercise. <strong>Med</strong> Sci Sports Exerc 2001;33 (Suppl 6):S438-S445<br />
39. Boreham C, Riddock C. The physical activity, fi tness and health of children. J Sports<br />
Sci. 2001;7:215-29<br />
40. Folsom A, Arnett DK, Hutchinson RG, Liao F, Clegg LX, Copper LS. Physical activity<br />
and incidence of coronary heart disease in middle-aged men and women. <strong>Med</strong> Sci<br />
Sports Exerc. 1997;29:901-9.<br />
41. Blair S, Kamprt JB, Kohl HW, Barlow CE, Macera CA. Infl uences of cardiorespiratory<br />
fi tness and other precursors of cardiovascular disease and all cause mortality in men<br />
and women. JAMA. 1996;276:205-10.<br />
42. Taylor R, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, et al. Exercise-Based Rehabilitation<br />
for Patients with Coronary Heart Disease: Systematic Review and Meta-analysis of<br />
Randomized Controlled Trials. Am J <strong>Med</strong>. 2004;116:682-92.<br />
43. Franco O, De Laet C, Peeters A, Jonker J, Mackenbach J, Nusselder W. Effects of<br />
physical activity on life expectancy with cardiovascular disease. Arch intern <strong>Med</strong>.<br />
2005;165:2355-60.<br />
44. Paffenbarger R, HYde RT, Wing AL, Lee IM, Jung DL, Kampret JB. The association<br />
of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality<br />
amoung men. N Engl J <strong>Med</strong>. 1993;328:538-45.<br />
45. VanHees L, Lefevre J, Philippaerts R, Martens M, Huygens W et al. How to assess<br />
phy sical activity? How to assess physical fi tness. Eur J Cardiovasc Prev and Rehab.<br />
2005;12:102-14.<br />
46. The European Heart Network’s Expert Group on Physical Activity. Physical activity<br />
and the cardiovascular disease prevention in the European Union. Brussles: European<br />
Heart Network,1999<br />
47. Swain D, Franklin BA. Comparison of cardioprotective benefi ts of vigorous versus<br />
moderate intensity aerobic exercise. Am J Cardiol. 2006;97:141-7.<br />
48. Gaita D, Merghes P. Primul pas. Ed. Mirton 2002<br />
49. Poirier P, Giles TD, Bray GA,et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology,<br />
evaluation, and effect of weight loss. Circulation. 2006;113:898-918.)<br />
50. Klein S, Burke LE, Bray GA, et al. Clinical implications of obesity with specifi c focus<br />
on cardiovascular disease. Circulation. 2004;110:2952-67.<br />
51. Ford E. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated<br />
with the metabolic syndrome: a summary of the evidence. Diabetes Care. 2005;28:1769-<br />
78.<br />
52. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Obesity and the risk of myocardial infarction in<br />
27,000 participants from 52 countries: a case-control study. Lancet. 2005;366:1640-9.<br />
53. Nordmann A, Nordmann A, Briel M, et al. Effects of low-carbohydrate vs low-fat<br />
diets on weight loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized<br />
controlled trials. Arch Intern <strong>Med</strong>. 2006;166:285-93.
384 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
54. Neter J, Stam BE, Kok FJ, et al.Infl uence of weight reduction on blood pressure: a<br />
meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2003;42:878-84<br />
55. Berkel L, Poston,W S C, Reeves,R S, Foreyt,J P. Behavioral interventions for obesity.<br />
J Am Diet Assoc. 2005;105:S35-43.<br />
56. Wadden TA, Berkowitz,R I, Sarwer,D B, et al. Benefi ts of lifestyle modifi cation in the<br />
pharmacologic treatment of obesity. Arch Intern <strong>Med</strong>. 2001;161:218-27.<br />
57. Wilhelmsen L. Coronary heart disease: epidemiology of smoking and intervention<br />
studies of smoking. Am Heart J. 1988;115:242-9.<br />
58. Manson J, Tosteson H, Ridker PM et al. The primary prevention of myocardial<br />
infarction. N Engl J <strong>Med</strong>. 1992;326:1406-16.<br />
59. Mahonen M, McElduff P, Dobson A., Kuulasmaa KA.,Evans AE., for the MONICA<br />
Project. Current smoking and the risk of non-fatal myocardial infarction in the WHO<br />
MONICA Project populations. Tobacco Control. 2004;13:244-50<br />
60. Howard G, Wagenknecht LE, Burke GL et al. Cigarette smoking and progression<br />
of atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Journal<br />
American <strong>Med</strong>ical Association. 1998;279:119-24.<br />
61. Silagy C, Lancaster T, Stead L., Mant D., Fowler G. Nicotine replacement therapy for<br />
smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;3:CD000146.<br />
62. Hughes J, Stead L, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation-Cochrane<br />
Review. Cochrane Library. 2002;2.<br />
63. Marx J. Drugs inspired by a drug. Science. 2006;311:322-5.<br />
64. Tonstad S. Smoking cessation effi ciacy and safety of a alpha4beta2 nicotinic receptor<br />
partial agonist - results from varenicline in cessation therapy: optimising results.<br />
American Heart Association. Dallas, 2005.<br />
65. White A, Rampes H., Campbell JL. Acupuncture and related interventions for smoking<br />
cessation. Cochrane database of systematic reviews. 2006;1.<br />
66. Shelley E.Promoting heart health – a European consensus. Background paper prepared<br />
by the Irish Presidency for a meeting in Cork, Ireland, February 2004. Eur J Cardiovasc<br />
Prevention Rehab 2004;11:87-100<br />
67. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 1985;14:32-8<br />
68. WHO/FAO Expert Consultation. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases.<br />
Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. Geneva: World Health Organization<br />
2003.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 385<br />
RECUPERAREA MODERNĂ A<br />
CARDIOPATIEI ISCHEMICE<br />
Dumitru Zdrenghea*, Dan Gaiţă**, Dana Pop*<br />
* Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“,<br />
Cluj-Napoca<br />
** Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara, Universitatea de <strong>Med</strong>icină şi Farmacie „Victor Babeş“,<br />
Timişoara<br />
Introducere<br />
Recuperarea bolnavilor cu infarct miocardic acut<br />
Antrenamentul fi zic de rezistenţă<br />
Antrenamentul fi zic la bolnavii cu angină pectorală stabilă de efort sau ischemie silenţioasă<br />
Recuperarea bolnavilor post by-pass aortocoronarian<br />
Recuperarea post angioplastie coronariană<br />
Recuperarea cardiovasculară modernă cuprinde toate componentele prevenţiei<br />
secundare, alături de programele actuale de antrenament fi zic. Din punct de<br />
vedere istoric, recuperarea cardiovasculară, identifi cată iniţial cu programele de<br />
antrenament fi zic, a început odată cu recuperarea bolnavilor cu infarct miocardic<br />
acut, înainte de era trombolitică. Datorită absenţei revascularizării miocardice<br />
această categorie de bolnavi era sever decondiţionată fi zic prin repausul prelungit<br />
la pat, iar datorită procentului ridicat al masei miocardice infarctate şi consecutiv<br />
performanţei cardiace scăzute, capacitatea de efort a bolnavilor rămânea la nivele<br />
deosebit de joase, care nu permiteau, în cele mai multe cazuri, reluarea activităţii<br />
profesionale.<br />
Introducerea recuperării cardiovasculare s-a efectuat în ideea evitării, pe de<br />
o parte a efectelor negative ale repausului prelungit la pat, iar pe de altă parte<br />
în ideea recuperării ulterioare, într-un procent variabil, dependent de restantul<br />
funcţional al fi ecărui bolnav, a unei părţi din capacitatea de efort anterioară,<br />
pentru ca bolnavii să poată duce o viaţă familială, socială şi, dacă era posibil, o<br />
viaţă profesională, active.<br />
Aplicarea pe scară tot mai largă a recuperării bolnavilor cu infarct miocardic<br />
acut a dovedit că, într-adevăr, recuperarea, respectiv reluarea precoce a mişcărilor<br />
în faza acută a infarctului de miocard este capabilă să reducă semnifi cativ<br />
complicaţiile acestei perioade, iar includerea bolnavilor în faza de recuperare<br />
propriu-zisă (faza a II-a a recuperării) a adus argumente că antrenamentul fi zic<br />
poate, după o perioadă de 8-12 săptămâni, să crească capacitatea de efort a<br />
bolnavilor cu 25-35%, îndeplinind la un mare număr de bolnavi obiectivele arătate<br />
mai sus 1,2 .<br />
Ulterior recuperarea prin antrenament fi zic s-a extins, fi ind aplicată bolnavilor<br />
după by-pass aortocoronarian, ulterior după PTCA, sau bolnavilor cu angină<br />
pectorală stabilă de efort 2 .
386 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
Nu trebuie uitat faptul că în ultimii 20-25 ani a fost dovedită utilitatea recuperării<br />
bolnavilor cu insufi cienţă cardiacă, dintre care 2/3 sunt bolnavi cu cardiopatie<br />
ischemică.<br />
Deşi în plină „ascensiune“, recuperarea cardiovasculară clasică la bolnavii cu<br />
cardiopatie ischemică a necesitat şi necesită în continuare să fi e modifi cată, din<br />
câteva motive. În primul rând, chiar referindu-ne la „revascularizarea clasică” prin<br />
PTCA şi by-pass aortocoronarian a bolnavilor cu cardiopatie ischemică trebuie să<br />
arătăm faptul că indicaţiile de revascularizare mai precoce pe parcursul evoluţiei<br />
bolii, (prin posibilitatea aplicării largi a acestor măsuri de revascularizare) au<br />
făcut ca bolnavii supuşi acestor proceduri să nu mai prezinte acelaşi grad sever<br />
de decondiţionare fi zică notat în recuperarea clasică a cardiopatiei ischemice 3 .<br />
Pe de altă parte, introducerea revascularizării bolnavilor cu infarct miocardic<br />
acut iniţial prin tromboliză, a dus la reducerea masei miocardice infarctate şi la<br />
ameliorarea rapidă a statusului hemodinamic al bolnavilor. Acest fapt a rezultat în<br />
parcurgerea mai rapidă a fazelor recuperării care continuau totuşi să se dezvolte<br />
şi să fi e aplicate după metodologia clasică având în vedere că tromboliza, chiar<br />
reuşită, lasă de cele mai multe ori o masă miocardică infarctată semnifi cativă,<br />
încât bolnavii trebuie să parcurgă în continuare secvenţa clasică de recuperare,<br />
chiar dacă modifi cată 4 .<br />
În ultimii 20 ani însă, aplicarea PTCA-ului (cu sau fără stent) în faza acută a<br />
infarctului miocardic acut a condus la o revascularizare precoce, cvasicompletă<br />
şi la o masă miocardică infarctată de mici dimensiuni, uneori nesemnifi cativă 5 .<br />
Acest fapt a făcut ca, practic, bolnavii cu infarct miocardic acut, în cele mai<br />
multe cazuri neprecedat de simptome de cardiopatie ischemică sau de angină pecto<br />
rală, să rămână puţin sau deloc decondiţionaţi fi zic în urma episodului coronarian<br />
acut. În acelaşi timp, revascularizarea precoce a dus la reducerea drama tică<br />
a duratei spitalizării încât, practic, faza I este puţin sau deloc aplicată sub forma<br />
sa clasică, iar faza a II-a a recuperării poate fi aplicată imediat după spita lizare,<br />
este de regulă ambulatorie, poate fi rapidă şi cu rezultate deosebite din punct<br />
de vedere al creşterii capacităţii de efort. De asemenea faza a III-a a recuperării<br />
poate consta într-o activitate fi zică intensă, foarte apropiată de activi tatea fi zică<br />
„de agrement“ a indivizilor normali de aceeaşi vârstă.<br />
În sfârşit, un alt motiv al modifi cării recuperării este reprezentat de asocierea<br />
recuperării cu prevenţia, respectiv dovedirea faptului că aplicarea măsurilor de<br />
prevenţie secundară concomitent cu recuperarea fi zică a bolnavilor, conduce nu<br />
numai la ameliorarea simptomatologiei, la creşterea calităţii vieţii, la reducerea<br />
complicaţiilor, dar şi la creşterea duratei de viaţă a bolnavilor. Această constatare<br />
a făcut ca, practic, recuperarea să fi e inclusă în măsurile de prevenţie secundară<br />
sau datorită faptului că reţeaua de recuperare în foarte multe ţări era deja bine<br />
pusă la punct şi facilita aplicarea măsurilor de prevenţie secundară, prevenţia este
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 387<br />
frecvent considerată ca o parte a recuperării comprehensive. Indiferent de modul<br />
de abordare, este cert că asocierea antrenamentului fi zic cu prevenţia secundară<br />
a dus la ameliorarea rezultatelor obţinute şi la schimbarea modalităţii de aplicare<br />
a măsurilor de recuperare 16 .<br />
De aceea, la ora actuală este nevoie de a statua rolul pe care îl are antrenamentul<br />
fi zic, dacă acesta este necesar şi important în epoca revascularizării miocardice<br />
pre coce şi în epoca aplicărilor măsurilor de prevenţie, iar dacă este necesar atunci<br />
urmează să fi e precizat cum trebuie să se desfăşoare pentru a avea o efi cienţă<br />
maximă şi pentru a corespunde noii etape de tratament a bolnavilor cu cardiopatie<br />
ischemică şi în primul rând a bolnavilor cu accidente coronariene acute, în<br />
special cu infarct miocardic acut.<br />
Aşa cum am arătat şi anterior există o serie de motive pentru modifi carea<br />
conţinutului recuperării şi a contextului în care este prestat antrenamentul fi zic<br />
al bolnavilor.<br />
Având în vedere revascularizarea intervenţională precoce în IMA, apari ţia<br />
revascularizării prin tromboliza prespitalicească, adresarea precoce a bolnavilor<br />
cu ischemie cronică pentru proceduri de revascularizare (în primul rând<br />
revascularizare intervenţională, dar în anumite situaţii şi prin by-pass aorto coronarian),<br />
practic bolnavul cu accident coronarian acut, sau cu ischemie croni că<br />
revascularizată precoce se afl ă în situaţia în care, pe de o parte nu a avut timpul<br />
necesar să devină sedentar, iar pe de altă parte performanţa cardiacă este menţinută<br />
în limite apropiate de normal. În această situaţie se ridică problema dacă<br />
recuperarea clasică prin antrenament fi zic mai este necesară deoarece, de multe<br />
ori, la testul de efort pe care îl efectuează aceşti bolnavi, care au fost supuşi revascularizării<br />
miocardice precoce, capacitatea lor este aproape de limita normală<br />
sau chiar depăşeşte limita inferioară a normalului, de 7 METs 6,7 .<br />
Desigur că problema nu este defi nitiv tranşată dar, ţinând cont de faptul că<br />
bolnavii rămân în continuare potenţial evolutivi şi că neprestarea unei activităţi<br />
fi zice curente determină prin sedentarism scăderea capacităţii de efort şi a calităţii<br />
vieţii bolnavilor care oricum este totuşi scăzută, chiar dacă într-un procent redus,<br />
prin boala de bază, recuperarea este considerată în continuare indicată.<br />
De asemenea, mai există două motivaţii pentru indicarea în continuare a recuperării,<br />
motivaţii apărute în ultimele două decenii. Primul motiv este reprezentat<br />
de integrarea recuperării în prevenţia secundară, sau a prevenţiei secundare în<br />
recuperare, respectiv recuperarea comprehensivă a bolnavilor cardiovasculari.<br />
S-a dovedit că, de fapt, bolnavii care sunt suspuşi programelor de recuperare sunt<br />
mai responsivi programelor de prevenţie secundară. Din acest motiv atacarea<br />
concomitentă a factorilor de risc şi creşterea prin antrenament fi zic supravegheat<br />
sau nesupravegheat a capacităţii de efort sau menţinerea acestei capacităţi de<br />
efort s-a dovedit benefi că pentru evoluţia bolii ischemice. Al doilea motiv este
388 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
repre zentat de dovedirea clară a efectelor benefi ce ale antrenamentului fi zic<br />
dincolo de creşterea capacităţii de efort, reprezentate de încetinirea procesului de<br />
atero scleroză, efecte directe asupra factorilor de risc şi efecte directe pe funcţia<br />
endotelială şi pe angiogeneza (Tabelul 1).<br />
Tabelul 1. Efectele potenţial benefi ce ale antrenamentului fi zic (după 8 )<br />
Menţinerea şi îmbunătăţirea capacităţii de efort<br />
Creşterea efortului pe care bolnavul îl poate efectua fără simptome<br />
Scăderea LDL-Co<br />
Creşterea HDL-Co<br />
Scăderea TG<br />
Creşterea activităţii fi brinolitice<br />
Scăderea vâscozităţii sanguine<br />
Scăderea greutăţii corporale<br />
Scăderea nivelului de catecolamine<br />
Creşterea pragului fi brilator<br />
Ameliorarea funcţiei endoteliale<br />
Creşterea numărului de celule porgenitoare endoteliale<br />
Reducerea stressului<br />
Îmbunătăţirea calităţii vieţii.<br />
Datorită acestui fapt activitatea fi zică se indică tuturor bolnavilor cu cardiopatie<br />
ischemică şi accidente coronariene acute după revascularizare intervenţională<br />
sau chirurgicală sau chiar cu cardiopatie ischemică cronică sau silenţioasă,<br />
atât pentru creşterea capacităţii de efort cât şi pentru efectele benefi ce pleiotrope<br />
ale antrenamentului fi zic dincolo de creşterea capacităţii de efort 8-11 .<br />
Recuperarea bolnavilor cu infarct miocardic acut<br />
Aşa cum s-a arătat deja, recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică şi<br />
îndeosebi cu sindroame coronariene acute, revascularizaţi precoce rămâne în<br />
continuare utilă. Se pune însă întrebarea dacă ea este în continuare superpozabilă,<br />
sau similară cu recuperarea clasică a bolnavilor cu IMA, şi aici răspunsul este<br />
categoric nu, în sensul că există actualmente modifi cări substanţiale ale fazelor<br />
recuperării, ale componentelor recuperării comprehensive, chiar dacă referitor<br />
la antrenamentul fi zic în sine acesta rămâne asemănător antrenamentului clasic<br />
şi, de altfel, antrenamentului prestat sau recomandat pentru toate bolile cardiovasculare.<br />
Faza I-a a recuperării<br />
Faza a suferit o modifi care substanţială în sensul că, dacă ne referim strict la<br />
antrenamentul fi zic sau la activitatea fi zică dirijată prestată în această perioadă,<br />
putem spune că ea a dispărut sub această formă.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 389<br />
Dispariţia are două motivaţii. Prima dintre ele, şi cea mai importantă, derivă<br />
din faptul că bolnavul revascularizat intervenţional, prezintă practic o masă<br />
miocardică necrozată minimă, iar performanţa sa hemodinamică este de cele mai<br />
multe ori nemodifi cată faţă de situaţia dinaintea accidentului cororonarian acut.<br />
De aceea, de fapt, în această fază „nu avem ce recupera“ la bolnavul revascularizat<br />
precoce, în al doilea rând, datorită aceleiaşi revascularizări precoce şi de succes,<br />
durata spitalizării este mult redusă, fi ind pentru infarctele necomplicate de 4-<br />
5 zile în medie. În consecinţă în această perioadă extrem de scurtă nu există<br />
posibilitatea practică a iniţierii unui program de recuperare fi zica.<br />
Se pune totuşi întrebarea care este conţinutul acestei perioade intraspitaliceşti<br />
a infarctelor miocardice acute din punct de vedere al activităţii fi zice şi din punct<br />
de vedere al modului comprehensiv de a concepe recuperarea cardiovasculară.<br />
Din punct de vedere al activităţii fi zice aceasta poate şi este permis să fi e<br />
reluată imediat după dispariţia durerii şi după stabilizarea hemodinamică a<br />
bolnavului, care are loc după maximum 12 ore în cazul revascularizării reuşite.<br />
Deci, după 12 ore bolnavului i se permite, lucru afi rmat în toate marile tratate<br />
de specialitate, să nu mai păstreze un repaus absolut la pat. Aceasta înseamnă că<br />
bolnavul, stabilizat hemodinamic şi, practic, asimptomatic sau oligosimptomatic<br />
se poate mişca după dorinţă în pat sau pe marginea patului. Practic a doua zi<br />
după IMA bolnavul poate merge la toaletă, care este la mică distanţă de pat<br />
(în salon) unde îşi poate efectua şi o toaletă personală sumară (spălat, igienă<br />
dentară; nu duş).<br />
De asemenea, practic, din a doua zi, şi îndeosebi din a treia zi, se poate relua<br />
ambulaţia în salon, dar şi în afara salonului şi bolnavul va benefi cia în cele 4-5<br />
zile de internare de mers progresiv, inclusiv urcatul a 1-2 etaje, moment în care,<br />
exact ca şi în cazul infarctului miocardic clasic, bolnavul poate fi externat.<br />
Această activitate fi zică pe care o prestează un bolnav revascularizat precoce<br />
şi corect, nu mai este nevoie să fi e efectuată sub stricta supraveghere a kineto rapeutului:<br />
(dispar mişcările pasive, dispar exerciţiile de gimnastică respiratorie,<br />
dispar exerciţiile fi zice pe care bolnavul le făcea în această fază de recuperare).<br />
Desigur un personal califi cat, cel mai adesea asistenta medicală (uneori kinetoterapeutul)<br />
va supraveghea momentul în care bolnavul face primele deplasări<br />
pentru a depista o eventuală creştere excesivă a frecvenţei cardiace (în ortostatism<br />
frecvenţa cardiacă nu trebuie să crească cu mai mult de 10-20 bătăi/min faţă<br />
de cea din clinostatism) sau o scădere a tensiunii arteriale. De asemenea se va<br />
urmări ca pe parcursul urcării la etaj bolnavul să fi e asistat şi să nu se înregistreze<br />
o creştere excesivă a frecvenţei cardiace.<br />
De asemenea se ridică o nouă întrebare: dacă şi cum trebuie să se efectueze<br />
testarea de efort preexternare. Datorită perioadei extrem de scurte a internării,<br />
de cele mai multe ori aceşti bolnavi revascularizaţi precoce nu sunt supuşi unui
390 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
test de efort submaximal preexternare, (deşi acesta rămâne teoretic recomandat)<br />
preferându-se efectuarea unui test de efort maximal limitat de simptome după<br />
o perioadă de 1-2 săptămâni, înainte includerii bolnavului într-un program de<br />
recuperare instituţionalizată 12 .<br />
Cea de-a doua întrebare se referă la conţinutul real al recuperării în această<br />
fază. Acest conţinut există, dar el se referă predominent şi cvasiexclusiv la măsurile<br />
sau sfaturile de prevenţie, respectiv de combatere a factorilor de risc. În<br />
această perioadă bolnavul va fi informat asupra naturii bolii pe care o are, asupra<br />
principalilor factori care o cauzează, asupra posibilităţilor de evoluţie a bolii<br />
şi asupra modalităţii prin care această evoluţie a bolii ar fi încetinită sau chiar<br />
stopată. De asemenea bolnavul va fi instruit asupra factorilor de risc pe care îi are<br />
şi care au fost depistaţi anterior internării sau cu ocazia accidentului coronarian<br />
acut: fumat, obezitate, diabet zaharat etc. Va fi instruit de asemenea asupra măsurilor<br />
de prevenţie secundară pentru combaterea acestor factori de risc: date asupra<br />
alimentaţiei, asupra abandonării fumatului, necesitatea echilibrării diabetului<br />
zaha rat, necesitatea evitării consumului de grăsimi saturate, creşterii aportului<br />
de vegetale, fructe şi a unei diete de tip mediteranean etc. 13 .<br />
Cu alte cuvinte în această perioadă se face educaţia bolnavului şi se iniţiază<br />
măsurile de prevenţie secundară pentru combaterea factorilor de risc. Nu este<br />
lipsită de importanţă nici asistenţa psihologică, de regulă, nu de specialitate (dar<br />
în anumite cazuri şi de specialitate) care va trebui să „obişnuiască“ bolnavul cu<br />
ideea bolii pe care o are şi să îi sugerează că viaţa este posibilă la parametrii<br />
cvasinormali şi în situaţia unui accident coronarian acut, cu condiţia ca bolnavul<br />
să se supună anumitor rigori 14,15 .<br />
Desigur în aceasta perioada bolnavul va fi instruit şi asupra importanţei pe<br />
care o prezintă activitatea fi zică în evitarea progresiunii bolii şi în diminuarea<br />
complicaţiilor sale. Se va sublinia faptul că activitatea fi zică trebuie să facă parte<br />
din modul curent de viată dar că, înainte de adoptarea acestui stil de viaţă, trebuie<br />
ca bolnavul să fi e inclus într-un program de recuperare fi zică instituţională.<br />
Bolnavul va fi informat că antrenamentul fi zic nu este detrimental, nu-i creează<br />
disconfort şi nu accelerează evoluţia bolii, fi ind în acelaşi timp capabil să-i<br />
crească capacitatea de efort în cazul în care această capacitate este redusă 16 .<br />
În rezumat, faza I de recuperare există în continuare, dar conţinutul s-a schimbat,<br />
constând mai mult din măsuri de prevenţie secundară şi mai puţin din reluarea<br />
supravegheată a activităţii fi zice, reluare pe care bolnavul o face singur şi din<br />
proprie iniţiativă şi care nu necesită supraveghere deosebită.<br />
Faza II a recuperării<br />
Faza a II a recuperării bolnavilor cu IMA revascularizaţi precoce este deosebit<br />
de importantă (chiar dacă un procent redus al bolnavilor sunt adresaţi recuperării)<br />
urmează şi completează faza respectivă.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 391<br />
Înainte de efectuarea acestei faze există însă o perioadă intermediară de<br />
una- două săptămâni, perioadă în care bolnavul se afl ă la domiciliu. Unii autori<br />
consideră această perioadă intermediară în care bolnavul se afl ă la domiciliu<br />
ca fază a II-a a recuperării 17 . Ei descriu patru faze ale recuperării, faza a III-a<br />
fi ind reprezentată de recuperarea propriu-zisă, iar faza a IV-a de menţinere a<br />
rezultatelor recuperării. Majoritatea autorilor nu includ însă această perioadă în<br />
nici una dintre fazele de recuperare, considerând-o ca o perioadă de tranziţie care<br />
poate avea o durată de la câteva zile la 2-3 săptămâni.<br />
Pe parcursul perioadei de tranziţie bolnavul este încurajat să presteze activitate<br />
fi zică uşoară în gospodărie şi să efectueze exerciţii fi zice în cazul în care<br />
acestea i-au fost prescrise pe parcursul spitalizării (situaţie mai rar întâlnită) sau<br />
exerciţiile fi zice obişnuite pe care le practică eventual şi înainte de accidentul<br />
coronarian acut (permise de kinetoterapeut) 18 .<br />
Bolnavul va fi încurajat să facă plimbări în pas normal, cu durata între 10-30/<br />
minute pe zi, eventual în mai multe reprize, această „iniţiere“ a antrenamentului<br />
prin mers putând fi continuată ca şi recuperare fi zică propriu-zisă în cazul în<br />
care bolnavul nu poate fi inclus într-un program de recuperare fi zică instituţionalizată.<br />
Deja pe parcursul acestei etape, bolnavul va fi instruit (împreună cu familia)<br />
să-şi schimbe stilul de viaţă din punct de vedere al alimentaţiei şi bineînţeles<br />
al abandonării obiceiului de a fuma, şi tot în această perioadă, spre sfârşitul ei,<br />
bolnavul îşi va putea relua activitatea sexuală, desigur cu precauţiile de rigoare<br />
şi cu evitarea efortului şi stresului intempestiv 19 .<br />
La sfârşitul perioadei bolnavul va fi adresat centrelor de recuperare sau în<br />
cazul în care aceste centre de recuperare nu sunt accesibile, i se va prescrie<br />
un program la domiciliu de către medicul cardiolog sau internist care îl are în<br />
supraveghere (vezi subcapitolul respectiv).<br />
Tot la sfârşitul acestei perioade, în anumite situaţii, bolnavii îşi pot relua activitatea<br />
profesională fapt care nu trebuie să impieteze asupra includerii acestora în<br />
programe de recuperare. Altfel, într-un experiment recent s-a dovedit că reluarea<br />
precoce a activităţii profesionale la două şi nu la 6-8 săptămâni, cât se indică<br />
în mod obişnuit, nu este detrimentală din punct de vedere al simptomelor şi<br />
evoluţiei bolii deşi, în cazul în care bolnavii îşi reiau activitatea profesională, dar<br />
nu sunt incluşi în programe de recuperare, capacitatea de efort acestora rămâne<br />
scăzută faţă de a celor care au fost incluşi în programe de recuperare.<br />
Faza a doua de recuperare trebuie precedată, ori de câte ori este posibil, de un<br />
test de efort maximal limitat de simptome pe cicloergometru sau pe covor rulant.<br />
În urma testului de efort se va stabili capacitatea de efort a bolnavului, prin<br />
VO 2max realizat şi de asemenea frecvenţa maximală pe care bolnavul o atinge<br />
în timpul testului de efort, frecvenţa maximală în funcţie de care se va alege
392 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
intensitatea antrenamentului fi zic. Trebuie să menţionăm, ca un fapt important,<br />
că la majoritatea bolnavilor revascularizaţi precoce, capacitatea de efort atinge<br />
sau depăşeşte 7 METs, respectiv intensitatea efortului care era considerată în<br />
mod clasic ca o ţintă a recuperării bolnavilor post IMA.<br />
Desigur, un procent, semnifi cativ al bolnavilor revascularizaţi vor avea capacitatea<br />
de efort între 5 şi 7 METs ei încadrându-se în categoria bolnavilor de<br />
recu perat cu risc moderat, la care se poate iniţia un antrenament fi zic de mare<br />
inten sitate.<br />
O altă parte, mai redusă, vor avea capacitatea de efort sub 5 METs (bolnavi<br />
cu performanţă ventriculară stângă scăzută, cu semne de insufi cienţă cardiacă<br />
etc.), având un risc moderat sau crescut, caz în care se vor aplica programe de<br />
recuperare cu intensitate medie a efortului, în anumite situaţii cu monitorizarea<br />
electrocardiografi că a antrenamentului fi zic.<br />
Ceea ce dorim să subliniem este faptul că la ora actuală, bolnavii revascularizaţi<br />
precoce sunt incluşi în trei categorii de risc. Prima dintre ele include bolnavii<br />
care au, practic, o capacitate de efort normală şi la care din punct de vedere<br />
teoretic faza a II-a a recuperării nu mai este necesară ei putând să intre direct în<br />
faza a III-a de recuperare. Totuşi faza a II-a a recuperării este utilă şi la această<br />
categorie deoarece s-a dovedit 20 că, capacitatea de efort poate creşte în continuare<br />
prin antrenament fi zic, cu efecte benefi ce asupra calităţii vieţii bolnavilor şi<br />
asupra creşterii duratei acesteia. În al doilea rând includerea lor în programe<br />
de recuperare va ameliora aderenţa la celelalte măsuri de prevenţie secundară.<br />
Nu în ultimul rând aşa cum s-a amintit deja antrenamentul fi zic este benefi c<br />
prin efectele sale „pleiotrope“ dincolo de creşterea capacităţii de efort. Desigur<br />
recuperarea va fi rapidă iar efortul fi zic prestat, intens.<br />
La bolnavii la care capacitatea de efort este între 5-7 METs se va aplica un<br />
program de recuperare obişnuit, care de altfel va fi expus în continuare, dar care<br />
se va derula mai rapid şi va începe de la o intensitate mai mare a efortului fi zic.<br />
În sfârşit, o a treia categorie, cei care au capacitatea de efort 6 METs şi moderat/înalt în cazul capacităţii de efort
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 393<br />
Tabelul 2. Clasifi carea riscului pentru testul de efort: Clasa B – Cardiopatia ischemică stabilizată,<br />
cu risc scăzut pentru apariţia unor complicaţii pe parcursul unor eforturi fi zice viguroase. Risc<br />
uşor crescut în comparaţie cu indivizii aparent sănătoşi (după 16 ).<br />
Clasifi carea cuprinde persoane cu unul din următoarele diagnostice:<br />
1. Cardiopatie ischemică (infarct miocardic, by pass aortocoronarian, stare post PTCI, angină pectorală,<br />
test de efort anormal, coronarografi e anormală) stabilizată, cu următoarele caracteristici clinice<br />
(oricare din următoarele):<br />
a) clasa NYHA I sau II.<br />
b) capacitate de efort ≥6 METS<br />
c) fără evidenţe de insufi cienţă cardiacă congestivă<br />
d) fără evidenţe de ischemie miocardică sau angină în repaus sau în timpul efortului
394 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
cardiacă. Cei cu simptomatologie severă vor fi adresaţi în continuare mijloacelor<br />
specifi ce de tratament (implantare de pace-maker, implantare de defi brilator<br />
cardiac, o nouă revascularizare dacă revascularizarea nu a fost efi cientă, anevrismectomie<br />
etc.), iar pe de altă parte bolnavii care nu prezintă complicaţii de<br />
o severitate deosebită pot atinge centrul de recuperare ambulatorie de regulă<br />
cu un vehicul propriu. Situaţia este desigur, oarecum deosebită în ţara noastră<br />
unde, probabil un procent de până la 10-15% al bolnavilor cu infarct miocardic<br />
revascularizat precoce ar putea avea indicaţie iniţiala de recuperare intraspitalicească.<br />
Numărul bolnavilor care necesită spitalizare este însă în realitate<br />
extrem de mic deoarece doar aproximativ 10% dintre bolnavii cu infarct miocardic<br />
sunt adresaţi în continuare programelor instituţionale de recuperare 20 .<br />
Având în vedere că în cazurile complicate recuperarea se va desfăşura în<br />
continuare după canoanele clasice care au fost reamintite pe scurt anterior şi<br />
care sunt descrise pe larg în tratatele de specialitate, ne vom referi în principal la<br />
recuperarea bolnavilor necomplicaţi, recuperare care are loc, aşa cum am arătat<br />
deja, în centre de recuperare ambulatorie.<br />
În fi nalul expunerii vom prezenta câteva jaloane ale recuperării la domiciliu<br />
care ar putea reprezenta, în următorii ani o soluţie utilă pentru recuperarea cardiovasculară<br />
din ţara noastră.<br />
Când vorbim despre antrenamentul fi zic este importantă şi cantitatea de efort<br />
fi zic prestat. Se cunoaşte din recomandările care se fac indivizilor sănătoşi, şi în<br />
primul rând celor sedentari, că este nevoie, pentru a reduce posibilitatea apariţiei<br />
bolilor cardiovasculare, să se presteze minimum 30 min de efort moderat/intens<br />
7 zile/săptămână (minimum 5 zile), iar cantitatea de energie consumată trebuie<br />
să fi e mai mare sau egală cu 700 kcal/săptămână. Aceste precepte rămân valabile<br />
şi pentru bolnavii cu infarct miocardic inclusiv revascularizat precoce, dar la<br />
aceştia atingerea nivelelor recomandate pentru individul sănătos rămâne un deziderat<br />
sau un obiectiv pentru sfârşitul recuperării de faza II 21 .<br />
Pe parcursul recuperării se recomandă o anumită intensitate a efortului care<br />
să asigure efectul de antrenament, intensitate care va fi individualizată în funcţie<br />
de capacitatea fi zică pe care o are bolnavul în momentul intrării în programele<br />
de recuperare. De aici şi necesitatea testului de efort prerecuperare care indică nu<br />
numai severitatea ischemiei şi performanţa cardiacă, ci şi capacitatea de efort a<br />
bolnavului, respectiv gradul de compromitere a acesteia, derivat pe de o parte din<br />
boala de bază, iar pe de altă parte, din eventualul sedentarism anterior, asumat<br />
sau impus de boala cardiacă.<br />
Ne vom referi în primul rând la intensitatea efortului pentru că această<br />
intensitate condiţionează în mare măsură efectele antrenamentului fi zic. Aşa cum<br />
s-a amintit anterior, un efort de mare intensitate rezultă în creşterea importantă
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 395<br />
a capacităţii de efort având şi efecte benefi ce asupra aterogenezei (efectele pleiotrope<br />
ale antrenamentului fi zic) pe când un antrenament de intensitate moderată<br />
asigură creşterea capacităţii de efort, dar efectele pleiotrope sunt reduse, deşi fără<br />
îndoială recuperarea continuă să aibă efecte benefi ce în combaterea factorilor de<br />
risc cardiac, nu atât prin acţiune directă, cât prin acţiune indirectă, respectiv<br />
favorizarea aderenţei bolnavilor la măsurile de profi laxie secundară.<br />
Practic intensitatea efortului este identică cu cea recomandată optim în recuperarea<br />
clasică postinfarct şi anume 60-75% din capacitatea aerobică maximală ce<br />
corespunde aproximativ cu 70-85% din frecvenţa cardiacă maximală atinsă la<br />
testul de efort prerecuperare. Intensitatea recomandată a efortului poate fi atinsă<br />
de către majoritatea bolnavilor având în vedere efectele hemodinamice benefi ce<br />
ale revascularizării precoce. De aceea, spre deosebire de recuperarea clasică,<br />
doar un procent redus al bolnavilor, mult sub 50% vor fi incluşi în programe de<br />
recuperare de intensitate medie în care consumul miocardic de oxigen va fi între<br />
40-60% iar frecvenţa cardiacă între 50-70% din frecvenţa cardiacă maximală<br />
atinsă la TE prerecuperare (Figura 1) 8,22 .<br />
Figura 1. Frecvenţa cardiacă medie pentru activitatea fi zică moderată (50-69% din FCMx) în<br />
funcţie de vârstă.<br />
Având în vedere ischemia restantă redusă sau absentă, un procent semnifi cativ<br />
al bolnavilor revascularizaţi precoce, pot tolera teoretic şi frecvenţe de 90% din<br />
FC maximală dar este recomandat ca aceste FC să nu fi e atinse sau să nu fi e<br />
menţinute pentru perioade lungi de timp deoarece, chiar revascularizaţi efi cient,<br />
bolnavii rămân ischemici sau cu determinări aterosclerotice pe alte teritorii,<br />
menţi nerea o perioada lungă de timp a acestor frecvenţe ridicate putând avea<br />
efecte detrimentale de agravare a ischemiei 8 .
396 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
Atingerea frecvenţei de antrenament care condiţionează intensitatea de antrenament<br />
va fi verifi cată fi e de către kinetoterapeut şi acest lucru este obligatoriu<br />
pe parcursul primelor antrenamente, fi e va fi determinată prin monitorizare<br />
electro cardiografi că la bolnavii care prezintă anumite complicaţii care obligă<br />
la supraveghere ecg. Mai târziu bolnavii pot fi educaţi să îşi verifi ce ei înşişi<br />
frecvenţa cardiacă, desigur mai greu de realizat pe parcursul efortului, dar în ultima<br />
perioadă utilizarea tahometrelor facilitează această sarcină şi permite bolnavului<br />
să se menţină cât mai mult timp în limita frecvenţelor de antrenament.<br />
Intensitatea efortului trebuie controlată şi din punct de vedere subiectiv, fi ind<br />
utilizate scale de autoevaluare a efortului, dintre care cea mai cunoscută este scala<br />
Borg, recomandându-se ca bolnavii să presteze un efort autoperceput între 12 şi<br />
14 (pe aceasta scală de la „oarecum greu“ până la „greu“). În anumite situaţii,<br />
îndeosebi la bolnavii fără limitare hemodinamică semnifi cativă, asimptomatici,<br />
este posibil mai ales la sfârşitul perioadei de recuperare ca efortul să fi e continuat<br />
până la 15 pe scala Borg, respectiv antrenament deosebit de greu.<br />
Clasic frecvenţa antrenamentului era de trei ori pe săptămână. Această frecvenţă<br />
se menţine ca deziderat minim şi la ora actuală având în vedere ca o serie de<br />
bolnavi mai ales cei reintegraţi în muncă să îşi permită prestarea unui antrenament<br />
fi zic organizat doar de trei ori pe săptămână. La această categorie de bolnavi, ca<br />
şi în recuperarea clasică de altfel, se recomandă ca în zilele în care bolnavii nu<br />
prestează activitate fi zică în cadru organizat, să presteze această activitate fi zică<br />
pe cont propriu (reabilitare la domiciliu) folosind exerciţiile fi zice din perioada<br />
de încălzire şi de revenire şi îndeosebi mersul pe jos, care reprezintă de altfel<br />
componentele de bază ale recuperării la domiciliu 8 .<br />
La sfârşitul perioadei de recuperare, ca tranziţie spre faza a treia a recuperării,<br />
pot fi introduse în aceste zile în care bolnavul nu merge la centrul de recuperare,<br />
activităţi de agrement care au fost testate anterior în centrul de recuperare şi nu<br />
cresc FC peste limitele recomandate, nu provoacă simptome bolnavilor, fără a<br />
depăşi limita de 14-15 pe scala Borg de autoevaluare.<br />
Atunci când există posibilitatea şi desigur în toate cazurile în situaţiile în care<br />
recuperarea este iniţiată intraspitalicesc antrenamentul fi zic trebuie să fi e zilnic<br />
(5 zile pe săptămână), iar în weekend se va presta antrenament „pe cont propriu“<br />
conform metodologiei mai sus expuse 9 .<br />
Foarte puţini autori recurg şi recomandă antrenamentul fi zic de minimum<br />
două ori pe săptămână, dar rezultatele obţinute sunt semnifi cativ reduse faţă de<br />
antrenamentul prestat de 3-5 ori/săptămână.<br />
De altfel o frecvenţă adecvată a şedinţelor de antrenament asigură nu numai<br />
atingerea mai rapidă a obiectivelor recuperării, ci şi menţinerea la un nivel înalt
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 397<br />
a mecanismelor de adaptare la efort, care în cazul antrenamentului prestat doar<br />
de trei ori pe săptămână trebuie reiniţiate de fi ecare dată.<br />
Prestarea efortului de cinci ori pe săptămână, (sau în şapte zile ale săptămânii)<br />
are şi un alt aspect important, respectiv evitarea aşa-numitei „febre musculare“<br />
care este întotdeauna prezentă atunci când se prestează efort fi zic intens la intervale<br />
mai mari de timp.<br />
De altfel aşa cum se cunoaşte, prestarea zilnică a antrenamentului, desigur<br />
de intensitate redusă, este obligatorie la bolnavii cu insufi cienţă cardiacă la<br />
care interesarea periferică, respectiv a musculaturii periferice, este importantă,<br />
această interesare contribuind substanţial la scăderea capacităţii de efort dincolo<br />
de limita impusă de tulburările hemodinamice severe.<br />
O altă problemă practică importantă a antrenamentului fi zic este reprezentată<br />
de progresiunea efortului. Această progresiune poate fi controlată şi dozată mult<br />
mai bine în cazul antrenamentului fi zic pe cicloergometru sau covor rulant (vezi<br />
mai jos) decât în cazul prestării altor metode de antrenament fi zic (aparate de<br />
fi tness, înnot, vâslit etc).<br />
Dacă intensitatea antrenamentului fi zic este stabilită iniţial, şi de altfel şi<br />
ulterior, în funcţie de FC, durata efortului pe care bolnavul trebuie să-l presteze<br />
depinde în mare măsură de statusul muscular încât bolnavii care anterior prestau<br />
activitate fi zică sau care erau antrenaţi fi zic pot desfăşura o durată mai mare<br />
a antrenamentului. Durata este importantă din punct de vedere al consumului<br />
de kcal şi s-a arătat deja că cu cât consumul energetic depăşeşte 600-700 kcal<br />
pe săptămână efectele benefi ce ale antrenamentului fi zic sunt mai importante,<br />
inclusiv din punct de vedere al efectelor pleiotrope, şi nu doar asupra capacităţii<br />
de efort. De aceea intensitatea efortului şi durata acestuia vor fi crescute în funcţie<br />
de tolerabilitatea bolnavului. Pe parcursul antrenamentului frecvenţa cardiacă<br />
pentru un anumit de efort prestat va scădea şi în consecinţă nivelul eforului va fi<br />
crescut până se va atinge din nou frecvenţa de antrenament 19 .<br />
Durata antrenamentului va fi în funcţie de oboseala musculară a bolnavului.<br />
De aceea prestarea zilnică a antrenamentului, aşa cum am arătat deja, reduce<br />
oboseala musculară şi permite bolnavului să ajungă mai repede la durate ridicate<br />
ale efortului, până la 40 minute/antrenament (60 minute incluzând perioada de<br />
încălzire şi de revenire) şi creşte efi cienţa antrenamentului prin efectele arătate<br />
anterior.<br />
În zilele în care bolnavul prestează singur antrenament fi zic frecvenţa cardiacă<br />
se recomandă a fi calculată prin utilizarea tahometrelor iar durata este în<br />
funcţie de apariţia durerii musculare. Din prudenţă se recomandă ca în zilele<br />
în care bolnavul nu se prezintă la centrul de recuperare, activitatea fi zică să nu<br />
depă şească ca intensitate activitatea fi zică prestată în zilele anterioare în centrul
398 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
de antrenament, creşterea la trepte superioare de intensitate urmând să fi e făcută<br />
exclusiv în centrul de recuperare.<br />
De altfel, durata antrenamentului depinde şi de un alt element important,<br />
res pec tiv statusul respirator al bolnavului. De aceea spiroergometria este importan<br />
tă nu numai la bolnavii cu insufi cienţă cardiacă, ci şi la bolnavii cu cardiopatie<br />
ischemică pentru că, îndeosebi prin determinarea pragului anaerob, oferă o<br />
orientare nu numai asupra intensităţii efortului, ci asupra duratei acestuia pentru<br />
că pe parcursul antrenamentului fi zic trebuie evitată atingerea, şi îndeosebi depăşirea<br />
pragului anaerob. În acest sens sunt importante şi afecţiunile respiratorii<br />
concomitente care pot modifi ca substanţial metodologia antrenamentului fi zic.<br />
Din punct de vedere cardiovascular bolnavii cu insufi cienţă cardiacă în primul<br />
rând, dar şi bolnavii cu cardiopatie ischemică la care performanţa cardiacă<br />
este de multe ori scăzută sau prezintă semne patente de insufi cienţă cardiacă,<br />
necesită o ajustare a intensităţii şi duratei antrenamentului în funcţie de statusul<br />
ventilator ceea ce face ca bolnavi cu ischemie miocardică similară să fi e supuşi<br />
unor programe de antrenament diferite din punct de vedere al duratei şedinţelor<br />
de antrenament şi progresiunii antrenamentului 23 .<br />
Modalităţile de realizare a antrenamentului fi zic, respectiv tipurile de antrenament,<br />
sunt variabile dar, practic, ele sunt superpozabile cu cele expuse în cazul<br />
recuperării clasice. Pentru antrenamentul extremităţilor inferioare se utilizează<br />
mersul pe jos (de preferat în cazul recuperării la domiciliu), sub forma de mers<br />
rapid sau, mai târziu de joaging în ultima perioadă a recuperării de faza II şi, în<br />
continuare în faza a treia a recuperării. Cicloergometria este de asemenea mult<br />
utilizată în toate centrele de recuperare. Desigur ea are avantajul urmăririi facile<br />
a bolnavilor, a parametrilor hemodinamici sau în cazul în care este nevoie, a<br />
traseelor electrocardiografi ce. Din păcate deşi cuantifi carea intensităţii şi cantităţii<br />
efortului este foarte exactă are dezavantajul instalării în timp a plictiselii, ceea<br />
ce face ca bolnavii sa abandoneze într-un număr mai mare recuperarea decât cei<br />
care sunt supuşi unui antrenament combinat care include alternativ mai multe<br />
tipuri de efort. De altfel la ora actuală, efortul combinat prestat cu intervale,<br />
este de preferat faţă de efortul continuu. Avantajul este adus de înlăturarea pe de<br />
o parte, a sentimentului de plictiseală, iar pe de altă parte de evitarea unei oboseli<br />
musculare obiective la bolnavi, frecvent sedentari anterior evenimentului<br />
cardiovascular. Aşa cum se cunoaşte antrenamentul cu intervale, respectiv 2-3<br />
minute de efort urmate de 1-2 minute de repaus, cu reluarea aceluiaşi tip de<br />
efort, sau a altui tip de efort, este antrenamentul recomandat la majoritatea bolnavilor<br />
cu cardiopatie ischemică şi insufi cienţă cardiacă. Un alt tip de efort este<br />
reprezentat de urcarea scărilor sau ca un echivalent de mers utilizarea stepe ru-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 399<br />
lui. Posibilităţile de antrenament al membrelor superioare sunt mai reduse, fi ind<br />
folosit în principal cicloergometrul de braţe 2,8,23 .<br />
Se utilizează însă mult, şi îndeosebi în fazele fi nale ale fazei II de recuperare,<br />
antrenamentul combinat pentru membrele superioare şi inferioare, luând în considerare<br />
aparatul de vâslit, aparatul de ski, combinarea cicloergometriei de braţe<br />
şi picioare, înnotul sau mai rar gimnastica aerobică care este rezervată mai ales<br />
fazei III de recuperare.<br />
Antrenamentul fi zic de rezistenţă în faza II a recuperării<br />
Exerciţiile de rezistenţă sunt mai mult utilizate decât în trecut în faza II-a<br />
a recuperării bolnavilor cu cardiopatie ischemică cronică sau după un infarct<br />
miocardic acut şi sunt mai precoce inserate în programul de antrenament având<br />
în vedere că revascularizarea prezervă în cea mai mare parte performanţa<br />
cardiacă a bolnavilor respectivi. Introducerea acestui tip de antrenament derivă<br />
din necesităţi practice, pentru că pe parcursul activităţii cotidiene şi profesionale<br />
se depune efort de tip izometric asociat de regulă cu eforturile de tip dinamic. De<br />
aceea se recomandă ca după primele două săptămâni de antrenament sau chiar<br />
după prima săptămână de antrenament în cazul bolnavilor a căror capacitate<br />
de efort se apropie sau depăşeşte 7METs, să se introducă astfel de exerciţii de<br />
rezistenţă, precedate de determinarea contracţiei maxime voluntare 16 .<br />
Exerciţiile vor fi prestate la 20-30% (30-40%) din contracţia maximă voluntară<br />
iar fi ecare exerciţiu va fi repetat de 10-15 ori. Exerciţiile de rezistenţă<br />
constau cel mai adesea în ridicarea de greutăţi uşoare, de la 2-3 kg până la<br />
maxim 5 kg. Desigur însă că pot fi folosite şi alte tipuri de exerciţii şi în primul<br />
rând streching-ul, luând în considerare atât muşchii membrelor inferioare cât şi<br />
muşchii membrelor superioare 16,18 .<br />
Exerciţiile izometrice se recomandă a fi prestate doar de 1-3 ori pe săptămână,<br />
spre deosebire de cele dinamice care trebuie prestate, aşa cum s-a arătat anterior<br />
de 3-5 ori pe săptămână sau chiar zilnic.<br />
Antrenamentul la domiciliu<br />
Antrenamentul la domiciliu a fost dezvoltat din raţiuni practice, respectiv<br />
aderenţa scăzută a bolnavilor din centrele de recuperare sau posibilitatea redusă<br />
procentual de a încadra bolnavii în programe de recuperare instituţionalizate<br />
având în vedere numărul redus de centre de recuperare, în toate ţările, dar<br />
îndeosebi în ţara noastră. Această modalitate de antrenament la domiciliu s-a<br />
dovedit a fi benefi că în primul rând la bolnavii cu insufi cienţă cardiacă, a căror<br />
deplasare într-un centru de recuperare era difi cilă, dar ulterior modalitatea a fost
400 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
preluată şi pentru bolnavii cu cardiopatie ischemică. Teoretic există unele riscuri<br />
ale recuperării la domiciliu la bolnavii revascularizaţi precoce, dar (de regulă) ele<br />
sunt mici deoarece bolnavii se încadrează în majoritatea lor în contingentul cu<br />
capacitate de efort crescută şi cu risc scăzut. Desigur, se ridică întrebarea dacă la<br />
această categorie de subiecţi antrenamentul la domiciliu poate fi util. Răspunsul<br />
este favorabil, chiar dacă antrenamentul prestat la domiciliu nu reprezintă un<br />
antrenament de mare intensitate.<br />
În afara de exerciţiile fi zice care au fost prescrise în centrul de recuperare sau<br />
în absenţa acestuia, de kinetoterapeutul cu care colaborează medicul internist sau<br />
cardiolog al bolnavului, sau chiar de către medicul cardiolog sau internist, acest<br />
antrenament constă mai ales din mers. Se va practica un mers alert, progresiv,<br />
care se desfăşoară într-un ritm de 4-8 6 km/h între (3 mile/h) pentru un consum<br />
de energie de 4 METs sau un mers forţat de 8 km/h care asigură un consum de<br />
energie de 7-8 METs 8 .<br />
Iniţierea mersului se face aşa cum s-a amintit deja la descrierea perioadei<br />
inter mediare de recuperare, în care bolnavul se afl ă la domiciliu, dar în această<br />
perioadă se recomandă ca mersul să fi e lejer la un ritm de aproximativ 3 km/h.<br />
Ulterior când începe antrenamentul propriu-zis, intensitatea efortului va creşte<br />
recomandându-se ca bolnavul să meargă într-un ritm iniţial de 4 km/h, timp de 5<br />
minute ulterior ritmul fi ind crescut la 6 km pe oră (sau chiar 8 km/h), iar durata<br />
va atinge 30 sau chiar 60 min/zi 11,24 .<br />
Desigur, bolnavul se va autosupraveghea prin scara Borg de apreciere a intensi<br />
tăţii efortului urmărindu-se de asemenea încadrarea între valorile de 12-14,<br />
iar urmărirea frecvenţei cardiace se va efectua prin utilizarea tahometrelor (în<br />
absenţa acestora determinarea pulsurilor de către bolnavi). De regulă se recurge<br />
la o frecvenţă cardiacă corespunzătoare unei activităţi medii, respectiv o FC de<br />
50-70% din FC maximală atinsă la testul de efort prerecuperare, ceea ce corespunde<br />
unui procent din consumul maxim de oxigen de 40-60% 25 .<br />
Pe parcursul progresiunii recuperării se recomandă ca ritmul mersului să fi e<br />
crescut progresiv pentru a menţine aceeaşi frecvenţă de antrenament. Se recomandă<br />
de asemenea creşterea în paralel a duratei mersului în funcţie de tolerabilitatea<br />
musculară. Pentru bolnavii care sunt asimptomatici şi au posibili tatea<br />
acordării unui timp mai mare de 30 minute/zi se recomandă ca la sfârşitul fazei<br />
a doua de recuperare să se depăşească durata de 30 de minute ajungându-se la o<br />
durată de 60 minute/24 ore. În orice caz frecvenţa minimă utilă a antrenamentului<br />
este ca şi în cazul antrenamentului instituţionalizat de cel puţin trei ori pe săptămână,<br />
în celelalte zile putându-se practica exclusiv 15-20 de minute de exerciţii<br />
fi zice 25 .
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 401<br />
Desigur şi în cazul antrenamentului la domiciliu bolnavul va efectua un<br />
test de efort preantrenament, iar pe parcursul antrenamentului va fi controlat<br />
periodic de către medicul său curant sau în centrele de recuperare, iar la sfârşitul<br />
antre namentului rezultatele acestuia vor fi evaluate printr-un test de efort postantrenament<br />
desigur în situaţia în care acest lucru este posibil.<br />
Obligativitatea de a efectua un nou test de efort la sfârşitul fazei II nu este<br />
absolută ci este opţională spre deosebire de testul de preantrenament care este<br />
cvasiobligatoriu. Totuşi şi din acest punct de vedere antrenamentul la domiciliu<br />
sub forma mersului are un avantaj în sensul că dacă se foloseşte mersul în<br />
ritm lejer, ritm normal între 3-6 km/h şi dacă nu există posibilitatea efectuării<br />
anterioare a unui test de efort, acesta nu este absolut obligatoriu, bolnavul putând<br />
fi inclus într-un program de antrenament numai prin supravegherea frecvenţei<br />
cardiace, prin urmărirea simptomatologiei şi a scalei Borg de autoevaluare a<br />
intensităţii efortului 26 .<br />
Durata recuperării<br />
Durata recuperării a scăzut progresiv de la 8-12 săptămâni la 6-8 săptămâni, la<br />
bolnavii revascularizaţi precoce aceasta putând fi scurtată până la 4-6 săptămâni<br />
cu atât mai mult cu cât (vezi mai jos) se obişnuieşte să se introducă între faza<br />
doi şi trei de recuperare o nouă fază de recuperare (denumită faza III, iar faza<br />
III devine faza IV de recuperare) care prelungeşte benefi ciul antrenamentului<br />
fi zic24,27 .<br />
În momentul terminării recuperării se va efectua ori de câte ori este posibil<br />
un test de efort postantrenament care va stabili pe de o parte capacitatea de efort<br />
a bolnavului în funcţie de care el poate fi reintegrat socioprofesional iar pe de<br />
altă parte stabileşte benefi ciul recuperării. Aşa cum s-a amintit într-un paragraf<br />
anterior bolnavii pot să-şi reia activitatea profesională înainte de sfârşitul recuperării<br />
dacă profesiunea nu reclamă eforturi fi zice susţinute.<br />
Faza III a recuperării<br />
Faza III a recuperării este faza de menţinere care urmează să fi e continuată<br />
indefi nit şi în care prestarea activităţii fi zice se transformă, tot mai mult, din<br />
antrenament fi zic într-un mod de viaţă. În această perioadă aşa cum se cunoaşte,<br />
se recurge mai ales la jocuri de agrement iar bolnavul este sfătuit să presteze la<br />
domiciliu anumite activităţi fi zice, să facă zilnic gimnastica şi să meargă pe jos ori<br />
de câte ori are posibilitatea, în scop utilitar, (cumpărături etc.) sau sub forma de<br />
plimbare. Nu insistăm asupra conţinutului acestei faze deoarece este cunoscut din<br />
recuperarea clasică. Ceea ce dorim să subliniem este faptul că, recent, unii autori<br />
introduc o a patra fază de recuperare, care de fapt este adevărata fază III, iar ca
402 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
faza a III-a este considerată o recuperare supravegheată care continuă după faza<br />
II pe o perioadă de 6-12 luni. În acest interval bolnavii îşi continuă antrenamentul<br />
instituţionalizat. Acesta se poate desfăşura în continuare în centrele specializate<br />
de recuperare cardiovasculară, dar şi în cluburi ale coronarienilor sau chiar în<br />
centre de fi tness obişnuite, dar sub supravegherea unui kinetoterapeut 18,27 .<br />
Marele avantaj al acestei faze de intermediere care probabil va deveni tot<br />
mai populară şi tot mai recomandată bolnavilor cardiovasculari atât în cazul<br />
recu perării clasice cât şi al celei moderne este acela de a crea bolnavului condiţiile<br />
optime de continuare a aplicării prevenţiei secundare. Astfel, bolnavii<br />
care prestează antrenament fi zic într-un cadru organizat sunt mai responsivi la<br />
măsurile de prevenţie secundară, respectiv de control al greutăţii, alimentaţiei,<br />
trata mentului medicamentos etc., măsuri preventive care de multe ori nu sunt<br />
sufi cient implementate şi însuşite într-o perioadă scurtă de 4-6 săptămâni. După<br />
această perioada bolnavul îşi reia activitatea debordantă cotidiană şi tinde să<br />
neglijeze măsurile de prevenţie secundară sau chiar antrenamentul fi zic zilnic<br />
nesupravegheat. În schimb „obligativitatea“ de a continua activitatea fi zică întrun<br />
cadru organizat îl face să nu renunţe la activitatea fi zică şi îi creşte aderenţa<br />
la măsurile de prevenţie secundară. După 6-12 luni prevenţia secundară este<br />
sufi cient de bine implementată şi bolnavii pot continua activitatea fi zică „pe cont<br />
propriu“. În funcţie de intensitatea diverselor tipuri de activitate fi zică (Tabelul 4).<br />
Şi după această limită de timp se notează o scădere progresivă a procentului celor<br />
care prestează o activitate fi zică regulată precum şi a celor care rămân aderenţi la<br />
măsurile de prevenţie secundară, dar procentele de „recăderi“ sunt mai reduse,<br />
iar rezultatele în ceea ce priveşte progresiunea bolii, apariţia complicaţiilor sau<br />
chiar în ceea ce priveşte supravieţuirea sunt mult mai bune la această categorie<br />
de bolnavi.<br />
Tabelul 4. Clasifi carea intensităţii activităţii fi zice (după 8 )<br />
Tip activitate Tip de<br />
exerciţiu/<br />
Intensitate absolută la adulţi Intensitate<br />
Intensitate relativă sănătoşi (vârsta) METs relativă<br />
Vârstă Foarte<br />
Intensitate VO 2 max, Maximum RPE Tineri medie Bătrâni bătrâni RPE %<br />
% FC, % (20-39) (40-64) (65-79) (80+)<br />
Foarte uşoară
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 403<br />
Antrenamentul fi zic la bolnavii cu angină pectorală stabilă<br />
de efort sau ischemie silenţioasă<br />
Deşi contingentul bolnavilor cu angină pectorală stabilă de efort sau ischemie<br />
silenţioasă este practic acelaşi cu cel recuperat prin metodologia clasică de<br />
recuperare, practic, metodologia recuperării, şi îndeosebi justifi carea recuperării,<br />
s-au schimbat datorită noilor date privitoare la benefi ciul antrenamentului fi zic<br />
şi datorită faptului că, în general, antrenamentului fi zic îi sunt supuşi bolnavii cu<br />
o capacitate de efort medie sau înaltă, deoarece bolnavii cu ischemie severă sunt<br />
adresaţi revascularizării intervenţionale sau, mai rar, chirurgicale.<br />
Fără îndoială unul dintre obiectivele principale ale antrenamentului la bolnavii<br />
cu angină pectorală stabilă de efort sau ischemie silenţioasă este creşterea<br />
nivelului de efort la care se atinge pragul ischemic, prin punerea în funcţiune sau<br />
creşterea contribuţiei mecanismelor periferice de adaptare la efort.<br />
În plus, s-a dovedit în ultimii 10-20 de ani că, de fapt, prin antrenament fi zic<br />
poate fi crescut dublul produs în momentul atingerii pragului anginos, ceea ce<br />
sugerează de fapt o creştere a debitului coronarian. În această creştere a fl uxului<br />
coronarian se acordă o atenţie deosebită ameliorării funcţiei endoteliale deoarece,<br />
spre deosebire de subiecţii sănătoşi, la bolnavii cu cardiopatie ischemică, efortul<br />
nu realizează vasodilataţie coronariană ci are un efect paradoxal, vasoconstrictor.<br />
În schimb, antrenamentul fi zic poate ameliora funcţia endotelială şi poate antagoniza<br />
acest efect vasoconstrictor, reinstaurând răspunsul vasodilatator normal pe<br />
parcursul efortului, fapt dovedit prin răspunsul la infuzia de acetilcolină şi prin<br />
creş terea semnifi cativă a dublului produs după administrarea de acetilcolina28,29 .<br />
Efectul a fost dovedit şi de studiile, de acum devenite clasice ale lui Humbrecht<br />
şi col care au randomizat bolnavii cu angină pectorală de efort pentru antrenament<br />
fi zic vs angioplastie. S-au obţinut rezultate comparabile sau superioare<br />
prin antrenament fi zic pe o durata de 12 luni la aceasta categorie de bolnavi28,30 .<br />
Din păcate aceste efecte de creştere a debitului coronarian, respectiv de<br />
creştere concomitenta a dublului produs în momentul atingerii pragului anginos,<br />
se obţin doar la intensităţi mari ale efortului. Aceste intensităţi ale efortului<br />
necesită o frecvenţă cardiacă de antrenament spre limita superioară, de 85% din<br />
frecvenţa cardiacă maximală şi necesită o durată crescută a antrenamentului.<br />
Rezultate bune s-au obţinut şi folosind antrenamentul fi zic pe cicloergometru<br />
la 70% din FC maximală 60 minute/zi (6 sesiuni a 10 minute) timp de patru săptămâni.<br />
De cele mai multe ori antrenamentul intens necesită spitalizare iniţială, ceea<br />
ce reduce utilitatea practică a metodei. Din fericire s-a dovedit recent faptul ca<br />
programe mai puţin intense pot realiza de asemenea normalizarea răspunsului
404 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
vasomotor - 13 săptămâni de mers rapid sau jogging 30minute/sedinţă asociat<br />
cu 10 minute de exerciţii fi zice, de 3 ori pe săptămână au ameliorat răspunsul<br />
vaso motor 31 .<br />
S-a dovedit de asemenea că, la bolnavii care prezintă angor la expunerea la<br />
atmosfera rece sau la care, în atmosfera rece, angorul apare la un nivel de efort<br />
disproporţionat, redus faţă de efortul prestat la temperatura normală, practicarea<br />
antrenamentului fi zic în atmosferă rece poate ameliora răspunsul vasomotor în<br />
sensul reducerii vasoconstricţiei provocate de temperatura scăzută.<br />
De altfel, în situaţia în care bolnavii cu prag ischemic scăzut sunt adresaţi<br />
precoce revascularizării, majoritatea bolnavilor cu angină pectorală, şi cu atât<br />
mai mult cei cu ischemie silenţioasă, tolerează din punct de vedere cardiac<br />
niveluri înalte ale antrenamentului fi zic. Nivelul efortului poate fi însă limitat de<br />
sedentarism şi de decondiţionare musculară, care pot fi infl uenţate favorabil pe<br />
parcursul primelor săptămâni de antrenament 2 .<br />
Un obiectiv care nu este de neglijat la bolnavii cu angină pectorală şi ischemie<br />
silenţioasă şi care poate fi iniţiat prin antrenamentul fi zic este reprezentat de intervenţia<br />
mecanismului de precondiţionare ischemică tardivă în reducerea efectelor<br />
ischemiei şi în consecinţă rezultă în creşterea capacităţii de efort inclusiv în<br />
creşterea dublului produs 3 .<br />
Astfel, în concepţia modernă se recomandă antrenamentul fi zic la toţi bolnavii<br />
cu cardiopatie ischemică, nu numai din raţiuni de creştere a capacităţii de<br />
efort, ci şi de încetinire a progresiunii aterogenezei şi de optimizare a măsurilor<br />
de pre venţie secundară. Desigur, când limitarea capacităţii de efort nu este<br />
impor tantă, după câteva şedinţe efectuate sub supraveghere, sau la indicaţia<br />
spe cia listului, activitatea fi zică va fi practicată mai mult sub forma activităţilor<br />
de agre ment (faza a III-a de recuperare) prestarea activităţii fi zice făcând parte<br />
mai mult din schimbarea stilului de viaţă decât dintr-un program de recuperare<br />
instituţionalizată.<br />
Recuperarea bolnavilor post by-pass aortocoronarian<br />
Recuperarea bolnavilor după by-pass aortocoronarian nu a suferit modifi cări<br />
majore faţă de concepţia clasică.<br />
By-pass-ul aortocoronarian se efectuează de cele mai multe ori după câteva<br />
tentative reuşite sau nereuşite de revascularizare intervenţională sau în condiţiile<br />
în care revascularizarea intervenţională nu este posibilă tehnic. De aceea<br />
în general, revascularizarea prin by-pass aortocoronarian se indică mai târziu,<br />
bolnavii sunt mai simptomatici, performanţa cardiacă este mai redusă, iar ischemia<br />
miocardică este severă. În consecinţă bolnavii necesită întotdeauna recu-
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 405<br />
perare fi zică care, inclusiv datorită plăgii postoperatorii, se desfăşoară după<br />
canoanele clasice. Ele sunt bine cunoscute, dar dorim să subliniem încă o dată<br />
faptul că recuperarea de faza I, intraspitalicească este obligatorie, iar recuperarea<br />
de faza a II-a se începe la o distanţă mai mare de faza I decât postinfarct, perioada<br />
intermediară dintre cele doua faze durând între două şi patru săptămâni pentru<br />
a permite consolidarea plăgii postoperatorii. În acest interval de timp bolnavul<br />
va fi încurajat să continue exerciţiile fi zice care nu solicită plaga sternală, exerciţii<br />
respiratorii şi, de asemenea, mersul progresiv cu viteză moderată care îi<br />
asigură deja un prim efect de antrenament, desigur modest şi care urmează să<br />
fi e consolidată ulterior pe parcursul antrenamentului în centrele de recuperare.<br />
În general bolnavii post by-pass aortocoronarian se recomandă a fi recuperaţi<br />
instituţional şi această recuperare durează o perioadă de 6-8 săptămâni; dacă luăm<br />
în considerare şi perioada intermediară în care bolnavul iniţiază deja activitatea<br />
fi zică la domiciliu, durata recuperării se prelungeşte la 8-10 săptămâni 27 .<br />
Desigur şi în cazul by-pass-ului aortocoronarian faza a II-a este urmată de<br />
faza a III-a care încearcă prezervarea sau chiar creşterea capacităţii de efort a<br />
bolnavilor la cel mai înalt nivel compatibil cu gradul de ischemie miocardică<br />
restantă.<br />
Recuperarea post PTCA<br />
Recuperarea după revascularizare intervenţională cu sau fără stent în faza<br />
acută a infarctului de miocard a fost expusă anterior. Ne vom referi aici la revascularizarea<br />
indicată bolnavilor cronici respectivi angioplastia „de rutină“. Aceasta<br />
rezultă de regulă imediat în reducerea ischemiei miocardice. De aceea la aceşti<br />
bolnavi testul de efort limitat de simptome în baza cărora vor fi incluşi în programe<br />
de recuperare poate fi efectuat la 24-48 ore după manopera intervenţională 32 .<br />
Recuperarea este identică cu cea clasică dar nivelul efortului de la care<br />
porneşte este mai înalt, progresiunea mai rapidă, iar durata fazei II mai redusă<br />
(3-4 săptămâni).<br />
În concluzie la ora actuală recuperarea bolnavilor cu cardiopatie ischemică<br />
a suferit modifi cări importante îndeosebi datorită revascularizării precoce în<br />
sind roamele coronariene acute şi în primul rând în IMA, sau revascularizării<br />
mai precoce pe parcursul evoluţiei bolii în cazul bolnavilor cu ischemie cronică.<br />
Astfel, datorită reducerii substanţiale a perioadei de spitalizare şi recupe rării<br />
rapide a capacităţii de autoîngrijire a bolnavilor, faza I dispare din punct de vede<br />
re al activităţii fi zice, rămânând doar ca o verifi care a faptului ca ambu la ţia<br />
(mersul) şi autoîngrijirea nu sunt detrimentale bolnavului. Perioada intraspi talicească<br />
rămâne importantă în primul rând pentru iniţierea măsurilor de prevenţie<br />
secundară.
406 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
În ceea ce priveşte faza a II-a de recuperare aceasta se va desfăşura rapid,<br />
uneori la domiciliu şi de asemenea uneori în condiţiile în care bolnavii şi-au<br />
reluat deja precoce activitatea profesională. Intensitatea efortului va fi moderată/<br />
mare la bolnavii recuperaţi instituţionalizaţi şi moderată la bolnavii recuperaţi la<br />
domiciliu. În general se obţin creşteri substanţiale ale capacităţii de efort, creşteri<br />
care ulterior se recomandă a fi consolidate printr-o perioadă de recuperare,<br />
numită de unii faza a III-a în care bolnavul continuă antrenamentul supravegheat<br />
pe o perioadă de 6-12 luni, mai mult pentru implementarea solidă a măsurilor de<br />
prevenţie secundară decât pentru creşterea în continuare a capacităţii de efort.<br />
În sfârşit faza a III-a (faza IV după unii autori) urmează să menţină capacitatea<br />
de efort a bolnavilor, să transforme prestarea activităţii fi zice într-o modalitate de<br />
viaţă a bolnavului şi să asigure continuarea măsurilor de prevenţie secundară.<br />
Rezultatele sunt deosebite şi ele derivă nu numai din creşterea capacităţii de<br />
efort ci dintr-o serie de efecte ce se regăseşte dincolo de creşterea capacităţii de<br />
efort care impun practic antrenamentul fi zic la toţi bolnavii cu cardiopatie ischemică.<br />
Bibliografi e<br />
1. Ades PA, Coelloo CE. Effects of exercise and cardiac rehabilitation on vascular outcomes.<br />
<strong>Med</strong>.Clin North Am. 2000;84:251.<br />
2. Giannuzzi P, Saner H, Björnstad H, Fioretti P, Mendes M, Cohen-Solal A, Dugmore<br />
L, Hambrecht R, Hellemans I, McGee H, Perk J, Vanhees L, Veress G. Secondary<br />
Prevention Through Cardiac Rehabilitation: Position Paper of the Working Group on<br />
Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology.<br />
Eur. Heart J. 2003; 24: 1273 - 1278.<br />
3. Joliffe JA, Rees K, Taylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart<br />
disease. The Cochrane Library, Volume (Issue 3) 2001.<br />
4. Thompson PD. Exercise Prescription and Proscription for Patients with Coronary<br />
Artery Disease. Circulation. 2005; 112: 2354–2363.<br />
5. Lau J, Antman EM, Jimenez-Silva J, et al. Cumulative meta-analysis of therapeutic<br />
trials for myocardial infarction. N Engl J <strong>Med</strong> 2002;327:248–54.<br />
6. Leon, Arthur S. MD, MS, Chair; Franklin, Barry A. PhD; Costa, Fernando MD; Balady,<br />
Gary J. MD; Berra, Kathy A. MSN, ANP; Stewart, Kerry J. EdD; Thompson, Paul<br />
D. MD; Williams, Mark A. PhD; Lauer, Michael S. MD Cardiac Rehabilitation and<br />
Secondary Prevention of Coronary Heart Disease: An American Heart Association<br />
Scientifi c Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on<br />
Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical<br />
Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in Collaboration With<br />
the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation.<br />
111(3):369-376, January 25, 2005.<br />
7. Barber K, Stommel M, Kroll J, et al. Cardiac rehabilitation for community –based<br />
patients with myocardial infarction: Factors predicting discharge recommendation and<br />
participation. J Clin Epidemiol 2001;54:1025–30.<br />
8. Prek J, Mathes P, Gohlke H, Monpère C, Hellemans I, McGee H, Sellier P, Saner H<br />
(editors). Cardiovascular prevention and rehabilitation. Springer-Verlag London 2007.
PROGRESE ÎN CARDIOLOGIE - Vol. II / 407<br />
9. Balady GJ, Williams MA, Ades PA, Bittner V, Comoss P, Foody JM, Franklin B, Sanderson<br />
B, Southard D. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention<br />
pro grams: 2007 update: a scientifi c statement from the American Heart Association<br />
Exer cise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee, the Council on Clinical<br />
Cardio logy; the Councils on Cardiovascular Nursing, Epidemiology and Prevention,<br />
and Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the American Association of<br />
Cardio vascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2007. 22;115(20):2675-82.<br />
Womack L . Cardiac rehabilitation secondary prevention programs. Clin Sports <strong>Med</strong>.<br />
2003;22(1):135-160.<br />
10. Womack L . Cardiac rehabilitation secondary prevention programs. Clin Sports <strong>Med</strong>.<br />
2003;22(1):135-160.<br />
11. Thompson PD, Buchner D, Piña IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, Berra<br />
K, Blair SN, Costa F, Franklin B, Fletcher GF, Gordon NF, Pate RR, Rodriguez BL,<br />
Yancey AK, Wenger NK; American Heart Association Council on Clinical Cardiology<br />
Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention; American Heart Association<br />
Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Subcommittee on<br />
Physical Activity. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of<br />
atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical<br />
Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the<br />
Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical<br />
Activity). Circulation. 2003;107:3109–3116.<br />
12. Tănăsescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Willett WC, Stampfer MJ, Hu FB. Exercise<br />
type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA. 2002;288:1994–<br />
2000.<br />
13. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA,<br />
Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary<br />
heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J <strong>Med</strong>.<br />
2004;116:682–697.<br />
14. Franklin BA. Psychosocial considerations in heart disease. J Hong Kong Coll Cardiol.<br />
2001;9:16–22.<br />
15. Frasure-Smith N, Lesperance F, Gravel G, et al. Social support, depression, and<br />
mortality during the fi rst year after myocardial infarction. Circulation 2000;101:1919-<br />
1924.<br />
16. Fletcher, Gerald F. MD, Chair; Balady, Gary J. MD, Vice Chair; Amsterdam, Ezra A.<br />
MD; Chaitman, Bernard MD; Eckel, Robert MD; Fleg, Jerome MD; Froelicher, Victor<br />
F. MD; Leon, Arthur S. MD; Pina, Ileana L. MD; Rodney, Roxanne MD; Simons-<br />
Morton, Denise A. MD, PhD; Williams, Mark A. PhD; Bazzarre, Terry PhD Exercise<br />
Standards for Testing and Training: A Statement for Healthcare Professionals From the<br />
American Heart Association. Circulation. 104(14):1694-1740, October 2, 2001.<br />
17. Jolliffe J, Ress K, Taylor RS. Exercise – based rehabilitation for coronary heart disease.<br />
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001.<br />
18. Zdrenghea D, Branea I. (sub red). Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Ed. Clusium<br />
Cluj-Napoca, 1995.<br />
19. Steinke EE, Swan JH. Effectiveness of a videotape for sexual counseling after<br />
myocardial infarction. Res Nurs health. 2004;27:269-280.<br />
20. Pasquali SK, Alexander KP, Coombs LP, Lytle BL, Peterson ED Effect of cardiac<br />
rehabilitation on functional outcomes after coronary revascularization. Am Heart J.<br />
2003;145:445-451.
408 / Grupul de lucru de Cardiologie Preventivă şi Recuperare<br />
21. Smith SC,Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention<br />
for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease. Circulation.<br />
2006;113:2363-2372.<br />
22. Lakka TA, Venalainen JM, Rauramaa R, et al. Relation of leisure-time physical activity<br />
and cardiorespiratory fi tness to the risk of acute myocardial infarction. N Engl J <strong>Med</strong>.<br />
1994;330:1549-1554.<br />
23. Corra U, Giannuzzi P, Adamopoulos, Stamatis A; Bjornstad H, Bjarnason-Weherns B,<br />
Cohen-Solal A, Dugmore D, Fioretti P, Gaiţă D, Hambrecht R, Hellermans I, McGee<br />
H, Mendes M, Perk J, Saner H, Vanhees L, on behalf of the Working Group on Cardiac<br />
Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology Executive<br />
summary of the Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and<br />
Exercise Physiology of the European Society of Cardiology (ESC): core components<br />
of cardiac rehabilitation in chronic heart failure. European Journal of Cardiovascular<br />
Prevention & Rehabilitation. 2005;12(4):321-325.<br />
24. Unverdorben M, Unverdorben S, Edel K, Degenhardt R, Brusis OA, Vallbracht C.<br />
Risk predictors and frequency of cardiovascular symptoms occurring during cardiac<br />
rehabilitation programs in phase III-WHO. Clin Res Cardiol. 2007;96(6):383-388.<br />
25. Feuerstadt P, Chai A, Kligfi eld P. Submaximal effort tolerance as a predictor of all-cause<br />
mortality in patients undergoing cardiac rehabilitation. Clin Cardiol. 2007;30(5):234-<br />
8.<br />
26. Reid RD, Tulloch H, Kocourek J, Morrin LI, Beaton LJ, Papadakis S, Blanchard CM,<br />
Riley DL, Pipe AL. Who will be active? Predicting exercise stage transitions after<br />
hospitalization for coronary artery disease. Can J Physiol Pharmacol. 2007;85(1):17-<br />
23.<br />
27. Kummel M, Vahlberg T, Ojanlatva A, Karki R, Mattila T, Kivela SL. Effects of an<br />
intervention on health behaviors of older coronary artery bypass (CAB) patients. Arch<br />
Gerontol Geriatr. 2007;19.<br />
28. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, et al. Effect of exercise on coronary endothelial<br />
function in patients with coronary artery disease. N Engl J <strong>Med</strong> 2000;342:454-460.<br />
29. Schachinger V, Britten MB, Zeiher AM. Prognostic impact of coronary vasodilator<br />
dysfunction on adverse long-term outcome of coronary heart disease. Circulation<br />
2000;101:1899-1906.<br />
30. Hambrecht R, Gielen S, Linke A et al. Effects of exercise training on left ventricular<br />
function and peripheral resistance in patients with chronic heart failure: A randomized<br />
trial. JAMA. 2000;283:3095–3101.<br />
31. Manson JAE, Hu FB, Rich-Edwards JW, et al. Aprospective study of walking as<br />
compared with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women.<br />
N Engl J <strong>Med</strong>. 1999;341:650-658.<br />
32. Hambrecht R, Walther C, Mobius-Winkler S, Gielen S, Linke A, Conradi K, Erbs S,<br />
Kluge R, Kendziorra K, Sabri O, Sick P, Schuler G. Percutaneous coronary angioplasty<br />
compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease: a<br />
randomized trial. Circulation. 2004;109:1371-1378.