cuprins

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ SI FARMACIE
REZUMAT
CONTRIBUTII LA STUDIUL
MORFOCLINIC AL
COLECISTOPATIILOR LITIAZICE
Doctorand:
Adrian ROSU
Cond. şt.:
prof. univ. dr. Florin BOGDAN
ORADEA 2009

CUPRINS
INTRODUCERE 4
PARTEA GENERALĂ
CAP. 1 ANATOMIA SI HISTOFIZIOLOGIA COLECISTULUI SI
CAILOR BILIARE . 6
CAP. 2 LITIAZA BILIARA - ETIOPATOGENIE, CLINICA,
CLASIFICARE. 20
CAP. 3 HISTOLOGIA ŞI HISTOPATOLOGIA COLECISTULUI
LITIAZIC 43
3.1. Complicatii inflamatorii 44
3.2. Complicatii migratorii . 45
3.3. Complicatii fistulare si perforative 46
3.4. Complicatii degenerative ale litiazei veziculare 47
3.5. Complicatii diverse ale litiazei veziculare 49
CAP. 4 CLASIFICAREA COLECISTITELOR 50
4.1.Colecistita acuta
4.2.Colecistita cronica
PARTEA PERSONALĂ
CAP. 5 MATERIAL SI METODA 68
A. Materialul studiat 68
B. Metoda de lucru 68
CAP. 6 REZULTATE 110
6.1. Rezultate lot A 112
6.2.Rezultate lot B 128
CAP. 7 DISCUTIA REZULTATELOR 146
CAP. 8 CONCLUZII 156
BIBLIOGRAFIE 157
ANEXA cu lucrările prezentate la manifestări ştiinŃifice naŃionale şi internaŃionale
sau publicate în reviste de specialitate 164
1

INTRODUCERE
Colecistopatiile litiazice constituie o importanta problema de sanatate publica in
societatea actuala prin incidenta si prevalenta.
Din cauza multitudinii de factori etiopatogenici pentru producerea calculilor acestia
sunt prezenti la populatia de toate varstele insa ponderea cea mai importanta o constituie
populatia activa.
Prezenta calculilor in vezicula biliara se insoteste de o serie de modificari
histopatologice la nivelul peretilor acesteia care pot imbraca aspectul unei inflamatii cronice
sau acute.
Din punct de vedere clinic, prezenta calculilor in vezicula biliara poate ramane
complet asimptomatica sau se poate manifesta printr-un tablou clinic in majoritatea cazurilor
caracteristic, dar care poate prezenta si variatii.
Diagnosticul se poate realiza relativ usor prin vizualizarea calculilor in interiorul
veziculei biliare insa capacitatea de apreciere a leziunilor histopatologice ramane limitata
pentru orice explorare in afara examenului histopatologic.
Sanctiunea terapeutica poate fi medicala dar cu eficienta limitata in tratarea
dezechilibrului metabolic de fond care duce la aparitia bolii. Cel mai adesea, afectiunea
prezinta o sanctiune chirurgicala prin colecistectomie.
Aceasta a inregistrat progrese deosebite in ultimele decenii prin introducerea pe scara
larga a colecistectomiei laparoscopice net superioara fata de colecistectomia clasica in ce
priveste recuperarea postoperatorie a pacientilor, intensitatea durerilor, rapiditatea
mobilizarii, a reluarii tranzitului, a complicatiilor parietale septice postoperatorii precoce, a
duratei de spitalizare, a complicatiilor parietale și nu în ultimul rând a efectului cosmetic.
Remanierile histologice induse în peretele veziculei biliare pot afecta succesul
intervenției chirurgicale laparoscopice în ce privește rata de conversie, riscul de complicații
intra și postoperatorii.
Orice corelație între manifestările clinice, explorările paraclinice și modificările
histopatologice de la nivelul colecistului și structurilor învecinate poate oferi informații utile
în practică în stabilirea strategiei terapeutice adecvate și a căii de abord optime în cazul
intervenției chirurgicale.
2

MATERIAL ŞI METODĂ
Material
Studiul clinic s-a desfăşurat în perioada 1 ian. 1997 – 31 dec. 2008 în Clinica de
Chirurgie I a Spitalului Clinic de UrgenŃă Craiova
Au fost selecŃionaŃi toŃi bolnavii cu colecistite cronice sau acute.
Materialul de studiu (Tabel nr. 2) este reprezentat de 2382 colecistite din care 1151
(48,32%) colecistite acute şi 1231 (51,68%) colecistite cronice.
Etiologic 2167 (90,97%) au fost litiazice şi 215 (9,03%) alitiazice.
La 1779 s-a efectuat colecistectomie laparoscopica, 603 cazuri au fost operate clasic
Tabel nr. 2. Material şi metodă. Perioada de studiu 1997 – 2008.
Colecistite acute
Colecistite cronice
TOTAL
Colecistite litiazice
Colecistite alitiazice
Colecistectomii laparoscopice
3
Nr. obs. %
1151 48,32
1231 51,68
2382
2167 90,97
215 9,03
1779 74,68
Metodă
Studiul foilor de observatie si a protocoalelor operatorii de la nivelul Clinicii
chirurgie I craiova
Am efectuat un studiu retrospectiv al colecistitelor pe perioada 1997-2008
Din ratiuni pur teoretice si pentru o mai buna comparatie am impartit pacientii in
doua loturi de studiu:
Lotul A 1151 cazuri
Lotul B 1231 cazuri
-Lotul A cuprinde pacientii cu colecistita acuta in numar de 1151
-Lotul B cuprinde pacientii cu colecistita cronica in numar de 1231
Pentru a putea realiza corelatii clinico-statistice s-au urmarit aspectele legate de
diagnosticul clinic , diagnosticul imagistic, aspecte intraoperatorii, rezultatele interventiilor
chirugicale in materie de complicatii postoperatorii, rata de conversie a colecistectomiei
laparoscopice.
Toate C.A. au beneficiat de explorare ecografică în primele ore de la internare. În
acest mod s-a reuşit evaluarea preoperatorie după scala CUSCHIERI a tuturor pacienŃilor
internaŃi cu acest diagnostic.
Aşa cum se poate remarca din criteriile clasificării, colecistele acute sunt evaluate în
vederea încadrării de la gradul II în sus, gradul I fiind practic clasificate numai colecistitele
cronice necomplicate.

ApartenenŃa la gr. II şi III a fost determinantă pentru tentative de abord laparoscopic
în condiŃiile contraindicaŃiei specifice chirurgiei laparoscopice, în timp ce cazurile încadrate
în gradul IV au fost destinate de la început abordului chirurgical clasic.
REZULTATE
Intre ianuarie 1997 si decembrie 2008 au fost internate in clinica Chirurgie I Craiova
un numar de 2381 de colecistite din care 52 % au fost cronice si 48% acute,marea majoritate
find litiazice.
DISTRIBUTIA PE MEDIU DE PROVENIENTA A COLECISTITELOR
Colecistite acute Mediul rural 530
Mediul urban 621
Colecistite cronice Mediul rural 542
Mediul urban 689
Nu exista diferente majore in ceea ce priveste mediul de provenienta atunci cand vine
vorba de colecistite fie ele acute sau cronice.
Distributia pe sexe a colecistitelor acute si cronice
Feminin: 1657
Masculin: 725
6.1. REZULTATE LOT A
Între 01 ianuarie 1997 şi 31 decembrie 2008 au fost internati în Clinica I Chirurgie
Craiova 1151 bolnavi cu colecistita acuta.
Pornind de la acest lot, format din 69 % femei şi 31% bărbaŃi, cu vârsta medie 58,1
ani, am efectuat un studiu retrospectiv în cadrul căruia am analizat diversele aspecte
anatomoclinice, incidentele şi accidentele intraoperatorii, , atitudinea faŃă de leziunile
iatrogene ale căii biliare principale, precum şi complicaŃiile postoperatorii. Interpretarea
rezultatelor s-a efectuat prin prelucrare statistică, fiind comparate cu studii publicate în
literatura de specialitate.
LOTUL A
Nr. obs. %
Colecistite acute 1151 100
C.L. 1025 89,05
C. al. 126 10,95
Tabel nr.5.
În graficul 5 de mai jos este reprezentată repartiŃia cazurilor pe grupe de vârstă,
majoritatea cazurilor fiind întâlnite între 31-70 ani, cu un vârf al incidenŃei la grupa de vârsta
41-50 ani.
Repartitia pe sex in cazul colecistitelor acute arata o incidenta de 2/1 in favoarea
sexului feminin
În cazul colecistitelor acute, formele anatomo-clinice particulare, susceptibile dealtfel
de a ridica gradul de dificultate al intervenŃiei chirurgicale, au fost întâlnite la 33,53% cazuri.
Forme anatomo-clinice Nr. cazuri %
4

Blocată 85
Piocolecistită 42
Racită 122
Hidrops 38
Gangrenoas 43
Abces pericolecistic 56
Total 386 33,53
Tabel nr6.Forme anatomo-clinice particulare de colecistită acută
În cursul intervenŃiilor au fost evidenŃiate 68 cazuri de variante anatomice ale
arterelor, căilor biliare si colecistului.
Variantele antomice intalnite au fost:
� 52 de cazuri de colecist malformat
� 15 cazuri de colecist partial intrahepatic
� 21 de variante de traiect al arterei cistice
� cazuri cu variante de traiect al arterei hepatice
� 12 cazuri canalicul biliar aberant
Incident Nr. cazuri %
PerforaŃia colecistului cu ansa 74
PerforaŃia colecistului cu pensa 37
Hemoragie masivă din patul hepatic 5
Leziuni de arteră cistică 17
Imposibilitatea introducerii trocarelor 1
EfracŃie parenchim hepatic cu hemoragie 12
Total 146 12,68
Tabel Nr.7. Incidente intraoperatorii în colecistita acută
Au fost întâlnite 72 complicaŃii postoperatorii precoce şi 11 complicaŃii tardive. Dacă
vom încadra complicaŃiile postoperatorii precoce în clasificarea Clavien vom obŃine:
� gradul I (complicaŃii ce nu necesită tratament general) - 66 cazuri reprezentate
de supuraŃii şi hematoame ale plăgilor;
� gradul IIA (complicaŃii care necesită tratament conservator ce prelungeşte
spitalizarea dar nu lasă sechele) - trei cazuri de abces subfrenic drept rezolvat
prin tratament conservator;
� gradul IIB (complicaŃii ce impun reintervenŃia pe cale clasică sau laparoscopică)
- 2 cazuri de coleperitoneu postoperator, unul produs printr-un canalicul biliar
aberant, iar altul prin smulgerea accidentală a canalului cistic intraoperator,
ambele rezolvate prin intervenŃie pe cale clasică; un caz de abces subfrenic
rezolvat de asemenea prin chirurgie deschisă;
� gradul III (complicaŃii care impun o rezecŃie de organ, sau determină apariŃia de
sechele) - un caz de infarct entero-mezenteric segmentar postoperator, care a fost
rezolvat printr-o enterectomie segmentară;
Nu au existat complicaŃii care să determine decesul pacientului (gradul IV).
ComplicaŃiile tardive au fost reprezentate de 6 cazuri de eventraŃii postoperatorii la plăgile
5

de trocar pentru colecistectomiile laparoscopice (0,5%), procent ceva mai mare comparativ
cu datele din literatură.
DIAGNOSTICUL
CLINIC - Rolul anamnezei şi examenului clinic obiectiv sunt fundamentale pentru
diagnosticul pozitiv şi diferenŃial al C.A. care orientează explorările paraclinice Ńintite de
confirmare a contextului patologic şi al indicaŃiei operatorii.
Astfel datele de anamneză (evidenŃiază faptul că marea majoritate a pacienŃilor
(43,27%) au avut o suferinŃă cronică, episodul de C.A. survenit după mai mulŃi ani de
suferinŃă. De asemenea la un număr semnificativ (40,96%) C.A. s-a manifestat ca prim
episod de suferinŃă.
Examenul clinic obiectiv (Tabelul nr. 8) în toate cazurile cel puŃin un sindrom acut
sugestiv sau simptom sugestiv de C.A.
În privinŃa antecedentelor patologice personale medicale ce reprezintă şi stări
morbide coexistente suferinŃei veziculare (Tabel nr. 9), remarcăm prevalenŃa bolilor cardiovasculare
(39,28%) urmate de obezitate (36,34%), şi diabet tip I/II - 11,97%, boli hepatice
8,19% ş.a.
Debutul bolii litiazice Obs. %
< 1 an 181 15,75
> 1 an 498 43,27
Aparent cu episod acut 471 40,96
Interval debut internare 1 – 3 zile
Tabel nr. 8. Diagnosticul clinic
Nr. obs. %
OperaŃii sfera genitală 97
Apendicectomii 132
OperaŃii ulcer G – D 33
OperaŃii hernie inghinală 27
OperaŃii hernie ombilicală 61
EventraŃie 26
OperaŃie ocluzie 12
TOTAL 388 37,25
Tabel nr.9. Antecedente patologice chirurgicale în C.A
Nr. obs. %
Boli cardio-vasculare 452 39,28
Obezitate gr. I – IV 418 36,34
Diabet I/II 136 11,97
Boli hepatice 94 8,19
- hepatită cronică 69
- steatoză 17
- ciroză 8
Ulcer duodenal 38 3,36
Boli cronice pulmonare 26 2,31
Litiază renală 55 4,83
Guşă 24 2,10
TOTAL 1337 116,1
Tabel nr.10. Antecedente patologice personale medicale în C.A. (comorbidităŃi)
6

Nr. obs. %
Sindrom dureros acut hipocondru drept 1034 89,91
Sindrom dispeptic biliar (greŃuri, gust amar,
vărsături)
Tabel nr.11. Simptomatologie subiectivă
7
590 51,26
Nr. obs. %
Febră 887 77,10
Frisoane 134 11,76
Colecist palpabil 435 37,81
Plastron hipocondru drept 0 0
Apărare musculară 754 65,54
Murphy 391 34,03
Subicter sclero conjunctival 181 15,75
Tabel nr. 12. Simptomatologie obiectivă
Nr. obs. %
Leucogramă 1151 100
< 8000 96 8,40
< 15000 449 39,07
medie 10000 604 52,52
Bilirubină sub 3 mg
215 18,69
Tabel nr.13. Examene paraclinice semnificative
Nr. obs. %
Ecografie 1151 100
PereŃi îngroşaŃi 1151 100
Modificarea conŃinutului vezicular 715 62,60
V.B. destinsă 833 72,47
Dublu contur 474 41,17
Lizereu periferic 378 32,98
ColecŃie periveziculară 167 14,49
Lichid în Douglas 26 2,31
Abces intraparietal 116 10,08
Gaz în peretele vezicular 145 12,60
Abces în patul hepatic 50 4,41
Calculi > 2 cm 159 13,87
Calculi multipli 996 86,55
Calcul inclavat 161 14,07
Alitiazic 113 9,87
Tabel nr. 14. Simptome echografice

Au fost examinate ecografic toate cele 1151 cazuri internate cu diagnosticul de C.A.
Încadrarea cazurilor în clasificarea CUSCHIERI – scală predictivă preoperatorie a gradelor
de dificultate pentru colecistectomia laparoscopică – a permis ca treptat, majoritatea
cazurilor de C.A. să poată beneficia de avantajele chirurgiei laparoscopice:
� mobilizare precoce postoperatorie,
� reducerea traumatismului parietal,
� diminuarea duratei de spitalizare postoperatorie,
� scăderea consumului de antialgice ş.a.
Nr. obs. %
Gradul II 650 56,51
Gradul III 352 30,46
Gradul IV 149 13,02
Graficul Nr.8. Incadrarea CUSCHIERI
Tipul intervenŃiei a fost cu precădere tehnica colecistectomiei retrograde precedată
în multe cazuri de puncŃia V.B. şi extragerea conŃinutului lichidian bilios, purulent sau apos
în cazul hidropsului, artificiu care uşurează manevrarea şi disecŃia colecistului.
Procedeul anterograd a constituit o soluŃie de excepŃie în 15 cazuri. De asemenea
tehnica colecistectomiei bipolare a fost utilizată în unele cazuri particulare în care disecŃia
retrogradă avansa cu dificultate.
FORME ANATOMOCLINICE PARTICULARE DE COLECISTITA ACUTA:
• catarale 94 cazuri
• 0 cazuri convertite
• flegmonoase 83 cazuri
• 19 cazuri convertite = 22,89%
• gangrenoase 65 cazuri
• 43 cazuri convertite = 66,15%
Dupa cum se observa din statistica de mai sus rata conversiilor din colecistectomie
laparoscopica in colecistectomie clasica in cazul colecistitelor acute variaza substantial in
functie de tipul anatomopatologic al colecistitei cel mai frecvent s-au convertit colecistitele
gangrenoase 66,15%.
6.2.Rezultate lotul B
Materialul de studiu (Tabelul nr.16.) reprezentat de 1231 cazuri C.Cr.
LOTUL B
Nr.
obs.
%
Colecistite
cronice
1231 100
C.L. 1142 92,77
C. Cl. 89 7,22
Tabel nr.16
8

Am urmărit în principal aceiaşi parametri comparativ cu lotul A
Astfel, incidenŃa după vârstă, sex şi mediu relevă următoarele aspecte: (Tabel nr. 16)
Se constată o vârstă medie mai crescută la pacienŃii suferinzi de C.A. faŃă de cei cu
colecistită cronică (58,2% faŃă de 52,8%).
După sex incidenŃa este de 2/1 pentru C.A. în favoarea femeilor faŃă de 5/1 în cazul
formelor cronice.
În cazul provenienŃei după mediu o diferenŃă semnificativă în favoarea pacienŃilor
din mediul urban faŃă de cel rural în ambele forme de boală, explicabil în primul rând prin
condiŃiile etiopatogenice favorizante din oraşe (stres, sedentarism, alimentaŃie, tulburări
metabolice).
Datele de anamneză (Tabel nr. 17.) evidenŃiază faptul că marea majoritate a
pacienŃilor au avut debutul simptomatologiei in urma cu mai mult de un an.
Obs. %
Debutul bolii litiazice
< 1 an 320 25,99
> 1 an 911 74,01
Interval debut internare 1 – 3 zile
Tabel nr. 17. Diagnosticul clinic
În privinŃa antecedentelor patologice personale medicale ce reprezintă şi stări
morbide coexistente suferinŃei veziculare (Tabel nr. 19), remarcăm prevalenŃa bolilor cardiovasculare
(34,11%) urmate de obezitate (30,78%), şi diabet tip I/II – 8,97%, boli hepatice
8,97% ş.a.
Nr.
obs.
%
OperaŃii sfera genitală 120
Apendicectomii 145
OperaŃii ulcer G – D 23
OperaŃii hernie inghinală 34
OperaŃii hernie ombilicală 42
EventraŃie 11
OperaŃie ocluzie 5
TOTAL 380 30,86
Tabel nr. 18. Antecedente patologice chirurgicale în C.Cr
Nr.
obs.
%
Boli cardio-vasculare 420 34,11
Obezitate gr. I – IV 379 30,78
Diabet I/II 110 8,97
Boli hepatice 87 7,06
- hepatită cronică 54
- steatoză 25
- ciroză 8
Ulcer duodenal 46 3,73
Boli cronice 31 2,51
9

pulmonare
Litiază renală 64 5,19
Guşă 26 2,11
Tabel nr. 19. Antecedente patologice personale medicale în C.Cr. (comorbidităŃi)
Toate acestea sporesc riscul anestezico-chirurgical pentru orice intervenŃie
chirurgicală clasică iar pentru cele laparoscopice precauŃiile sunt suplimentare (vezi
particularităŃile anestezice), la fel şi necesitatea aproape obligatorie a tromboprofilaxiei cu
heparine cu greutate moleculară mică.
Antecedentele patologice chirurgicale atât pentru C.A. cât şi cea cronică sunt
importante în sensul că existenŃa unor intervenŃii majore în etajul abdominal superior prin
intensitatea perivisceritei fac dificilă sau imposibil abordul pentru colecistectomia
laparoscopică contraindicând uneori metoda. Unele periviscerite supramezocolice mai
simple după intervenŃii programate permit C.L. prin varianta „OPEN”.
Tabelul nr. 17. evidenŃiază astfel de antecedente care au impus asocierea unor
operaŃii suplimentare C.L. concomitent.
Nr.
obs.
%
Sindrom dureros acut hipocondru drept 628 51,01
Sindrom dispeptic biliar (greŃuri, gust amar, vărsături) 1123 91,22
Tabel nr.20. Simptomatologie subiectivă
In 91,22% din cazuri simptomatologia care a determinat prezenta pacientului la medic
a fost data de sindromul dispeptic de tip biliar si doar 51,01% au acuzat dureri la nivelul
hipocondrului drept cu ocazia internarii.
Nr.
obs.
%
Ecografie 1231 100
Modificarea conŃinutului
vezicular
298 24,20
Calculi > 2 cm 231 18,76
Calculi multipli 992 80,58
Calcul inclavat 79 6,41
Alitiazic 89 7,22
Tabel nr. 21. Simptome echografice
Pentru stabilirea oportunităŃii tratamentului laparoscopic al colecistelor cronice în
afara datelor obŃinute prin anamneză şi examene clinic obiectiv, am utilizat ca metodă de
evaluare imagistică ecografia.
� Au fost examinate ecografic toate cele 1231 cazuri internate cu
diagnosticul de C.Cr.
10

Incident Nr. cazuri %
PerforaŃia colecistului cu ansa 210
PerforaŃia colecistului cu pensa
Leziuni de arteră cistică 33
Leziuni de canal cistic 12
Hemoragie masivă din patul hepatic
EfracŃie parenchim hepatic cu hemoragie 8
EfracŃie peritoneu parietal cu hemoragie 4
Leziuni iatrogene de coledoc
Total 300 24,37
Tabel nr.22. Incidente intraoperatorii în colecistita cronică
Cauza Nr.
cazuri
Colecist scleroatrofic 35
Pericolecistită intensă 7
Leziune iatrogenă de CBP 3
Suspiciune de litiază coledociană 12
AderenŃe ce nu au permis insuflarea 13
Hemoragie masivă din patul hepatic 5
Leziune de arteră cistică 2
Total 77 6,25
Tabel nr. 23. Cauzele conversiilor în colecistita cronică
Aspecte anatomopatologice in colecistita cronica
Durata de spitalizare
Minimă Medie Maximă
COLECISTITA ACUTĂ
C.L. 2 zile 6,39 zile 29 zile
C. Clasică 5 zile 11,95 zile 43 zile
Conversie 5 zile 11,8 zile 34 zile
COLECISTITA CRONICĂ
C.L. 2 zile 5,67 zile 21 zile
C. Clasică 7 zile 12,33 zile 19 zile
Conversie 8 zile 13 zile 19 zile
Tabel nr. 24. Numarul zilelor de spitalizare în funcŃie de procedeul operator şi
rata de conversie
11
23
7
3
%

Dupa cum este prezentat in tabelul de mai sus numarul zilelor de spitalizare difera in
functie de tipul de colecistita,acuta sau cronica, si de tehnica operatorie folosita, clasica sau
laparoscopica.
Cele mai putine zile de spitalizare ca medie le au bolnavii cu colecistita cronica la
care s-a practicat colecistectomie laparoscopica iar cele mai multe zile de spitalizare
au fost intalnite la bolnavi cu colecistita acuta la care s-a intevenit in maniera clasica
Studiu imunohistochimic (IHC)
S-a realizat prin metoda ABC (avidin-biotin-complex) şi s-a executat pe acelaşi
material ca şi studiul histologic, cu menŃinunea că pentru realizarea preparatelor
uimunohistochimice s-a practicat aplicarea unui strat fin de polizină care a înlocuit albumina
Mayer.
Studiul imunohistochimic s-a realizat pentru următorii markeri:
• citokeratina 19 (CK19),
• colagen IV (col. IV),
• proteina p53 (p53),
• actina muşchiului neted (SMA),
• vimentină (VIM).
DISCUTII
DISCUTII PRIVIND CORELAłIILE DINTRE MANFESTĂRILE CLINICE SI
SUBTRATUL HISTOLOGIC IN COLECISTOPATIILE ACUTE SI CRONICE
Litiaza veziculara poate deveni simptomatica doar prin doua mecanisme – obstructia
cisticului sau coledocului sau intr-un numar mai mic de cazuri, prin perforatia peretelui
veziculei biliare. Trebuie subliniat faptul ca in cele mai multe cazuri litiaza veziculara nu se
va manifesta niciodata si descoperirea incidentala a litiazei nu impune sanctiune chirurgicala.
Unii cerecetatori au propus ca la pacientii care asteapta un transplant de cord si care au
litiaza veziculata sa se practice colecistectomie profilactica indiferent daca exista sau nu
simptomatologie prezenta, dar in 1998 un studio retrospective care s-a adresat in mod direct
problemei pacientilor cu transplant renal a concluzionat ca problemele cauzate de litiaza
veziculara pot foarte bines a fie rezolvate si dupa aparitia simptomelor (Houdart R, Perniceni
T, Darne B, et al: Predicting common bile duct lithiasis: Determination and prospective
validation of a model predicting low risk. Am J Surg 170:38, 1995.)
Colica biliara este cel mai comun simptom al litiazei veziculare. (Berger MY, van der
Velden JJ, Lijmer JG, et al: Abdominal symptoms: Do they predict gallstones? A systematic
review. Scand J Gastroenterol 35:70, 2000)
Aproximativ 75% din pacientii cu litiaza veziculara simptomatica se prezinta la
medic dupa un episod dureros abdominal. (Fenster LF, Lonborg R, Thirlby RC, et al: What
symptoms does cholecystectomy cure? Insights from an outcomes measurement project and
review of the literature. Am J Surg 169:533, 1995)
Pacientii cu complicatii ale litiazei veziculare, precum colecistita acuta, prezinta de
asemenea un lung istoric de dureri abdominale recurente in lunile ce preced complicatia
respectiva.
Studiul nostru arata nu putut evidentia o corelatie intre prezenta inflamatiei cronice
12

din peretii veziculei biliare si prezenta anumitor simptome in tabloul clinic. Am putea spune
chiar ca nu exista nici o astfel de corelatie.
Pe de alta parte am putut demonstra ca poate exista inflamatie cronica in peretele
veziculei biliare in absenta calculilor. Aceasta inflamatie cronica poate fi responsabila de
simptome si poate fi un argument pentru interventia chirurgicala.
Problema care se pune din punct de vedere practic este aceea ca existenta acestei
inflamatii nu poate fi pusa in evidenta prin explorarile imagistice si ca atare nu poate
constitui niciodata o indicatie terapeutica per se. Cel mai adesea in practica, interventia
chirurgicala este propusa pacientilor pe baza existentei simptomelor asociata cu cea a
calculilor.
Colecistita acuta
Colecistita acuta este considerată cea mai frecventa complicatie a litiazei veziculare,
inflamatia peretilor veziculei biliare alaturi de un tablou clinic de dureri abdominale si
apararea musculara in hipocondru drept, febra si leucocitoza este caracterisctica pentru
colecistita acuta. In aproximativ 90% din cazurile de colecistita acuta cauza principala este
obstructia canalului cystic. In restul de 10 % din cazuri colecistita apare in absenta litiazei si
se numeste colecistita acuta alitiazica.
În timp ce colecistita litiazica este mai frecventa la femeile tinere fara alte suferinte si
are in general un prognostic bun, colecistita acuta alitiazica este mai frecventa la barbatii mai
in varsta cu suferinte asociate si are o rata de morbiditate si mortalitate mai mare. Daca
vezicula biliara este examinata in primele zile de la debutul colecistitei acute se identifica de
obicei distensia acesteia si blocarea cisticului cu calculi.
La deschiderea colecistului se identifica exudat inflamator si mai rar puroi. Mai tarziu
in evolutie pigmentii biliari sunt absorbiti si inlocuiti cu un fluid mucoid puroi sau sange.
daca colecistita acuta nu este tratata pentru o perioada de timp mai indelungata si ductul
cystic ramane obstruat poate sa apara hidropsul vezicular.
Modificarile histologice variaza de la o minima inflamatie cu edem parietal pana la
necroza si perforatia veziculei biliare. In mod surprinzatorn sunt foarte putine legaturi intre
severitatea modificarilor histologice si simptomatologia pacientului. Atunci cand se practica
colecistectomie pentru colecistita acuta alitiazica piesa va trebui sa fie foarte bine cercetata
histopatologic pentru a evidentia prezenta vasculitei sau embolilor de colesterol ce pot da
colecistita acuta alitiazica
Examinarea abdomenului arata de cele mai multe ori aparare muscularA la nivelul
hipocondrului drept .Un colecist palpabil este mai frecvent intalnit la pacientii care sufera
primul episod de colecistita acuta pentru ca in cazul atacurilor repetate se formeaza un
colecist scleroatrofic care nu se mai poate destined.Din motive neclare colecistul se palpeaza
lateral de zona unde se afla situate.
Un semn relativ specific pentru colecistita acuta este semnul Murphy care consta in
durere aparuta la palpare in hipocondru drept data de o respiratie adanca a bolnavului care
aduce colecistul inflamat in contact cu mana exploratorului. Un semn Murphy pozitiv in
cadrul unui tablou clinic sugestiv este un indicator de incredere al colecistitei acute.In unele
cazuri simptomele colecistitei acute sunt reduse la doar o mica jena si lipsa poftei de
mancare iar in alte cazuri pot sa apara manifestari toxice incluzand febra durere mare la
nivelul hipocondrului drept si aparare musculara.
13

DISCUTII PRIVIND CORELATIILE DINTRE MODIFICARILE
HISTOPATOLOGICE IN COLECISTOPATIILE ACUTE SI CRONICE SI EXPLORARILE
IMAGISTICE UZUALE
Ultrasonografia
COLECISTITA CRONICA LITIAZICA
O data cu introducerea sa in anii ’70, examenul ultrasonografic a tractului biliar a
devenit principala modalitate imagistica de diagnostic a litiazei veziculare. Ultrasonografia
nu necesita o pregatire speciala a pacientului, nu foloseste radiatii ionizante, este simpla de
realizat si ofera date anatomice precise. In plus, poate fi realizata la patul bolnavului in stare
critica. Bortoff GA, Chen MY, Ott DJ, et al: Gallbladder stones: Imaging and intervention.
Radiographics 20:751, 2000.
Examinarea ultrasonografica a colecistului trebuie realizata dupa o perioada de post
de cel putin 8 ore, deoarece calculii se vizualizeaza cel mai bine atunci cand colecistul este
destins, plin cu bila.
Diagnosticul se bazeaza pe evidentierea unor imagini ecogene in lumenul colecistului
ce produc un “con de umbra”. Calculii sunt mobili si in mod obisnuit se aduna in portiunea
decliva a colecistului. Cu ajutorul aparaturii moderne de ultrasonografie pot fi detectati
calculi cu diametrul de cel putin 2 mm. Calculii mai mici de 2 mm pot trece neobservati sau
pot fi confundati cu “noroiul” biliar – un strat de material ecogen fara con de umbra. Noroiul
biliar a fost definit din punct de vedere chimic (granule de bilirubinat de calciu, cristale de
monohidrat de colesterol si glicoproteine) si istoria sa naturala se aseamana cu cea a litiazei
veziculare macroscopice prin faptul ca determina frecvent colica biliara, colecistita acuta sau
pancreatita.
Sensibilitatea ultrasonografiei in depistarea litiazei veziculare depaseste 95% pentru
calculii cu diametrul mai mare de 2 mm. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al: Revised
estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch
Intern Med 154:2573, 1994.
Specificitatea tehnicii este mai mare de 95% cand se evidentiaza calculi cu con de
umbra. Rareori, cicatrici importante sau mularea colecistului pe calculi fac imposibila
localizarea colecistului sau a calculilor; in aceasta situatie trebuie luata in considerare
posibilitatea unui neoplasm de vezicula biliara. Atunci cand colecistul nu poate fi identificat
prin ultrasonografie se recomanda examenul colecistografic sau computer tomografia
abdominala.
In colecistita cronica litiazica, ecogragia nu poate oferi informatii asupra gradului de
inflamatie parietala, intensitatii procesului de fibroza sau de scleroza, desi in mod logic, un
proces de fibroza mai intens ar trebui sa determine modificari ale ecogenicitatii vizibile
operatorului.
COLECISTITA ACUTA
Ultrasonografia are o valoare deosebita si in diagnosticul colecistitei acute. (Boland
GW, Slater G, Lu DS, et al: Prevalence and significance of gallbladder abnormalities seen on
sonography in intensive care unit patients. AJR Am J Roentgenol 174:973, 2000.)
Evidentierea unor semne nespecifice, precum lichidul pericolecistic, aparut in absenta
ascitei, si ingrosarea peretelui colecistului peste 4 mm (in absenta hipoalbuminemiei), sunt
sugestive pentru colecistita acuta. Din nefericire, aceste semne nespecifice pot fi frecvent
intalnite si la pacienti fara afectare biliara. (Boland GW, Slater G, Lu DS, et al: Prevalence
14

and significance of gallbladder abnormalities seen on sonography in intensive care unit
patients. AJR Am J Roentgenol 174:973, 2000 )]
Mult mai specific este semnul Murphy – sensibilitatea colecistului la aplicarea unei
presiuni cu ajutorul transductorului. Desi depinde de medicul ecografist si de starea de
constienta a pacientului, semnul Murphy ecografic are o valoare predictiva pozitiva mai
mare de 90% in detectarea colecistitei acute litiazice. ( Ralls PW, Colletti PM, Lapin SA:
Real-time sonography in suspected acute cholecystitis. Radiology 155:767, 1985.)
Pe langa furnizarea unor date precise referitor la localizarea modificarilor tractului
biliar, ultrasonografia poate detecta alte modificari abdominale, precum abcese sau
pseudochisturi ce pot face parte din diagnosticul diferential.
In colecistita acuta, ecografia nu permite evaluarea intensitatii modificarilor
histopatologice de la nivelul peretelui. Asadar nu poate anticipa prezenta unei colecistite
acute gangrenoase factor care determina o scadere importanta a procesntului de reusita al
interventiei.
Din pacate, nici in studiul nostru nu s-a putut evidentia o corelatie semnificativa intre
datele oferite de explorarile imagistice de rutina si gradul inflamatiei parietale.
Ecografia este suficient de sensibila si specifica pentru stabilirea unui diagnostic de
colecistita acuta dar nu poate preciza care prezenta gangrenei peretelui vezicular, decît în
foarte puține cazuri, în care apare gaz în peretele veziculei biliare.
DISCUTII PRIVIND CORELATIILE DINTRE MODIFICĂRILE
HISTOPATOLOGICE ŞI ABORDUL LAPAROSCOPIC
COLECISTITA ACUTĂ
Beneficiul interventiei minim invazive a fost demonstrat in tratmentul colicii biliare
transformand colecistectomia laproscopica intr-o adevarata inteventie ”ambulatorie”.
La inceputurile experientei cu abordul laparoscopic, colecistita acuta era o
contraindicatie majora. Au existat numeroase voci care au susŃinut că remanierile
inflamatorii ale peretelui veziculei biliare şi ale Ńesuturilor din jur constituie impedimente
majore in realizarea interventiei pe cale laparoscopica. (Cox MR, Wilson TG, Luck AJ, et al:
Laparoscopic cholecystectomy for acute inflammation of the gallbladder. Ann Surg 218:630,
1993)
Odata cu acumularea experientei, literatura de specialitate a invalidat aceste temeri
demonstrand că, şi în cazul colecistitei acute colecistectomie laparoscopica poate fi un
succes.(Ransohoff DF, Gracie WA: Treatment of gallstones. Ann Intern Med 119:606,
1993.)
Totusi durata interventiei a ramas mai mare decat in colecistectomia clasica.
Deasemenea rata de conversie raportată de diferite studii variază foarte larg – între 6 si 60%.
Un studiu bine efectuat a demonstrat ca rata de conversie in cazurile acute de 38,6% era
mult mai mare decat in cazurile cronice 9,6%.
De curand a aparut o tendinta de a efecua colecistectomie laparoscopica in cazurile
acute cu scopul de a scurta atat timpul operator cat si durata spitalizarii (Friedman GD,
Raviola CA, Fireman B: Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 Years of
follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 42:127, 1989.)
Studiul nostru a demonstrat clar fezabilitatea colecistectomiei laparoscopice în
colecistita acută, în toate formele anatomo-patologice ale acesteia - congestivă,
flegmonoasă, gangrenoasă.
15

Mai mult decât atât am demonstrat că programarea relativ rapidă a intervenŃiei, în
primele 48-72 de ore de la debut, duca la o rată de conversie mai mică îi la ospitalizare mai
redusă.
Constatările noastre susŃin ideea că edemul parietal asociat cu colecistita acuta creaza
un plan de clivaj in submucoasa care faciliteaza disectia. Asteptarea pana la iesirea din
puseul acut permite maturarea procesului inflamator rezultand aparitia de noi vase de sânge,
fibroza, şi scleroza făcând colecistectomia mai dificila. În timp ce inflamatia din primele
stadii poate sa nu afecteze triunghil Calot, inflamatia cronica poate modifica acest triunghi
facand disectia in aceasta zona mai dificila si mai periculoasa.
In era prelaparoscopica interventiile clasice timpurii erau recomandate in defavoarea
celor executate la rece.
Literatura curenta sustine ideea ca interventia laparoscopica la mai putin de 72 de ore
de la debut este deasemenea recomandata in cazurile acute. (Attili AF, De Santis A, Capri R,
et al: The natural history of gallstones: The GREPCO experience: The GREPCO Group.
Hepatology 21:655, 1995)
Într-un studiu au fost comparate două loturi de pacienŃi – unul operat între (operati
intre 48 si 72 ore de la debut) şi celălalt la rece, după remiterea clinică şi biologică a
fenomenelor inflamatorii. S-au constatat diferenŃe semnificative în ce priveşte rata de
conversie, durata spitalizării şi durata intervenŃiei în favoarea intervenŃiilor efectuate în
primele 48 de ore.
Datele noastre sustin faptul ca tratamentul de urgenta al colecistitei acute este cel mai
indicat. Alt studiu a demonstar ca a existat o scadere in ceea ce privete rata conversiilor la
pacientii perati inprimele 48 ore de la internare.Desi suntem de acord cu aceasa concluzie
consideram ca interventia ar trebui realizata cat mai curand posibil dupa puseul acut. De
asemenea intarzierea momentului operator n face altceva decat sa creasca perioada de
spitalizare si riscurile postoperatorii
Desi operatia in primele 72 ore este acceptabila credem ca colecistectomia trebuie
efectuata cat mai curand posibil. In timp ce altii au demostrat ca intarzierea interventiei de
catre chirurg nu este un factor care poate creste rata de conversie studiul nostru arata ca
aceasta poate creste odata cu trecerea timpului de la debut. Bineinteles ca nu totdeauna este
posibila o interventie in primele 48 ore deoarece pacientii nu se prezinta toti la medic in
acest interval. Pe de alta parte intarzierea interventiei datorita asteptarii ca boala sa se
raceasca sau datorita aglomeratiei salilor operatorii nu este de dorit cand este vorba de
colecistitele acute. Complicatiile noastre au fost minore si au avut incidenŃă redusă.
In ciuda uturor acestor constatări, trebuie subliniat ca in mare parte siguranta
colecistectomiei laparoscopice in cazurile acute depinde de experienta chirurgului.
In studiul nostru, colecistita acuta gangrenoasa prezinta cea mai mare rata de
conversie in interventie clasică. Intensitatea remanierilor locale, friabilitatea peretelui
veziculei biliare, prezenta puroiului si a bilei in cavitatea peritoneala in urma efractiei
peretelui necrozat, tulburarile fiziopatologice generale induse de peritonita localizata pot
duce la conversii deliberate in scopul evitarii unor complicatii locale si generale de o
gravitate extrema.
Se pune problema evitarii in aceasta situatie laparoscopiei si a abordarii de la bun
inceput a interventiei pe cale clasica, in scopul diminuarii acestor riscuri dar si a duratei
operatorii.
COLECISTITA CRONICĂ LITIAZICĂ
16

ExperienŃa acumulată în ultimul deceniu cu colecistectomia laparoscopică a
demonstrat că cea mai bună indicaŃie pentru acest abord o constituie aşa zisa colecistită
cronică litiazică. (Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al: Useful predictors of bile duct
stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: McGill Gallstone Treatment
Group. Ann Surg 220:32, 1994) Adică, intervenŃia să fie programată în afara oricărui puseu
inflamator.
În studiul nostru am arătat că această denumire nu este cea mai corectă din punct de
vedere histologic deoarece denumirea de inflamaŃie cronică presupune existenŃa unor
anumite modificări tipice în pereŃii veziculei biliare care nu se regăsesc în toate cazurile în
care vezicula biliară prezintă modificări.
Aşadar colecistita cronică litiazică reprezintă de fapt o entitate clinică mai mult decăt
o entitate anatomopatologică.
Rata de succes în aceste cazuri se apropie de 100%. Conversiile sunt minime, la fel
accidentele intraoperatorii, complicaŃiile postoperatorii şi durata de spitalizare (Ware RE,
Kinney TR, Casey JR, et al: Laparoscopic cholecystectomy in young patients with sickle
hemoglobinopathies. J Pediatr 120:58, 1992).
DificultăŃi reale apar în situaŃiile în care procesul inflamator cronic evoluează către
fibroza şi calcificarea pereŃilor veziculei biliare, situaŃie care poate face disecŃia extrem de
dificilă dacă nu chiar imposibilă sau foarte riscantă pe cale laparoscopică.
CONCLUZII
Colecistopatiile constituie una dintre cele mai frecvente indicatii de tratament
chirurgical din sfera digestiva.
Substratul lezional histopatologic poate imbraca aspectul unei inflamatii acute sau
cronice in diferite grade.
Leziunile cele mai frecvent intalnite au fost reprezentate de fibroza si scleroza in
cazul colecistitelor cronice si modificari de inflamatie acuta pana la ischemie, gangrena si
perforatie in cazul colecistitelor acute.
Manifestarile clinice pot imbraca aspecte variate de la lipsa totala a oricarui simptom
pana la simptome de intensitate variabila, locale si generale.
In studiul nostru, nu s-a putut evidentia o corelatie clară între prezența simptomelor
de colica biliară și existența inflamației din pereții veziculei biliare. Litiaza veziculară poate
fi simptomatică în absența oricăror leziuni evidențiabile de inflamație cronică sau acută.
Inflamația cronică poate fi manifestă clinic în absența oricărui calcul în vezicula biliară.
Explorările paraclinice uzuale pot evidenția cu sensibilitate și specificitate ridicată
prezența calculilor din vezicula biliară dar nu pot aprecia prezența inflamației cronice în
vezicula biliară decât în anumite forme ale acesteia, care sunt și rar întâlnite. Prezența unei
inflamații acute în pereții veziculei biliare poate fi detectată de explorările paraclinice însă
nu poate fi precizat gradul acesteia. Formele gangrenoase și emfizematoase de colecistită
acută nu pot fi puse decât ocazional în evidență de explorarea ecografică. Formele
gangrenoase de inflamație acută prezintă cea mai ridicată rată de conversie.
Remanierile histopatologice din pereții veziculei biliare pot influența considerabil
succesul colecistectomiei laparoscopice. Fibroza și scleroza extinsă din pereții veziculei
biliare împiedică disecția, cresc durata intervenției și riscul de accidente intraoperatorii.
17

Cele mai bune rezultate în privința ratei de conversie, accidentelor intraoperatorii,
duratei de spitalizare se obțin în colecistita acută atunci când intervenția chirurgicală este
programată în primele 48-72 de ore de la debut. Răcirea procesului de inflamație acută
presupune apariția fibrozei locale ce face dificilă disecția laparoscopică.
Prin studiul de faŃă, studiul morfoclinic completat cu date de histologie pură şi
imunohistochimie a demonstrat valabilitatea celor de mai sus, comfirmând încă o dată şi pe
acestă cale că o colaborare interdisciplinară clinică şi de laborator (histologie,
imunohistochimie) duce la rezultate valoroase pentru practica medicală.
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi M., Dumitraşcu D., Grigorescu M- InterrelaŃii patogenice între
colesteroloză şi litiaza colecistică. Med. Int. (Buc.), 1993.
2. Albores-Saavedra J, Henson DE.Tumors of the gallbladder and extrahepatic bile
ducts. In: Atlas of tumor pathology. Fascic 22,2nd series. Washingthon DC: Armed
Forces Institute Pathology;1986:3-16,130-150.
3. Angelescu N.- Patologie chirurgicală 1997.
4. Bogdan Florin- Curs de histologie.243-244
5. Caloghera C.- Chirurgia de urgenta, Ed. Litera Bucuresti 1980.
6. Ciurea Paulina, Ciurea Tudorel- Bolile aparatului digestiv. Editura didactică şi
pedagogică R.A.1999.376-379.
7. Ciurea T., Ciurea P. –Bolile aparatului digestiv, Editura Didactică şi Pedagogică
1999.
8. Constantinoiu S., Mates I.N., Miron A.- Icterul litiazic, Ed. Regina din Arcadia,
1998.
9. Coujard R. , Poirier J., Racadot J.- Precis d’histologie humane.1980.
10. Coujard R. , Poirier J., Racadot J.- Precis d’histologie humane.1980.
11. Dabbs D.J. – Immunohistology of Soft Tissue Neoplasms; Diagnostic
Immunohistochemistry of the Breast. In: Diagnostic immunohistochemistry,
Churchill Livingstone, 2002.
12. Davis, J.H.- Clinical Surgery. Mosby Comp. 1997.
13. Dayton, M.T., Conter R.- Incidence of complication with Operative
Choledochoscopy1984.
14. Del Favero G, Caroli A, Meggiato T, et al: Natural history of gallstones in noninsulin-dependent
diabetes mellitus: A prospective 5-year follow-up. Dig Dis Sci
39:1704, 1994.
15. Den Besten I., Doty J.E.- Pathogenesis and Management of Choledocholithiasis
1981.
16. Fenster LF, Lonborg R, Thirlby RC, et al: What symptoms does cholecystectomy
cure? Insights from an outcomes measurement project and review of the literature.
Am J Surg 169:533, 1995.
17. Florescu Maria – Morfopatologie- Editura Medicală Universitară Craiova 2000.
18. Florescu Maria – Morfopatologie- Editura Medicală Universitară Craiova 2000.
19. Fulcher AS, Turner MA, Capps GW: MR cholangiography: Technical advances and
20. Herrison`s –Principles of internal medicine, 2000. Disease of the gallblader and bile
ducts.
21. Salambier Y.- La lithiase biliare 1988.
22. Schwartz I.S., Shires G.T.- Principles of surgery 1989
23. Scott J.- Carcinoma of Gallbladder 1990.
24. Setlacec D., Ionescu M- Tumorile căilor biliare extrahepatice 1992.
18

25. Sheth S, Bedford A, Chopra S: Primary gallbladder cancer: Recognition of risk
factors and the role of prophylactic cholecystectomy. Am J Gastroenterol 95:1402,
2000.
26. Sleisenger M.H.- Gastrointestinal Diseases 1993.
27. Smadja C. Complication de la lithiase biliare. Etiologie, diagnostic, traitement. Rev.
Prat,1993.
28. Stoica V.-Colecistita acută în Medicina Internă, Vol. III, sub red. Prof. Dr.Gherasim
L., Ed. Med., Bucureşti, 1999.
29. Strasberg SM, Clavien PA: Overview of therapeutic modalities for the treatment of
gallstone diseases. Am J Surg 165:420, 1993.
30. Strasberg SM. Cholelithiasis and acute cholecystitis, 2001.
31. Surlin V., I.Georgescu, A.Saftoiu, F.Ghelase, M.Ciurea, A.Rosu, M.Bica,
E.Georgescu,F.Cioara, A.Stoienescu - Pancreatita acuta biliara - Atitudine
terapeutica .Conferinta Nationala de Chirurgie 25-29 mai 2005, Iasi.
32. Şurlin V., A. Roşu, C, Simionescu, I. Georgescu - Colecistita cronică alitiazică.
Aspecte histopatologice. Al XXXVII-lea Simpozion NaŃional de Morfologie, Craiova
17-21 mai 2006.
33. Şurlin V., A. Roşu, S. Ramboiu, F. Cioară, C, Simionescu, I. Georgescu. - Aspecte
histopatologice în colecistita cronică alitiazică. Al IX-lea Congres NaŃional al SRM,
Craiova, 28-31 mai 2008.
34. Şurlin V., Roşu A., C, Simionescu, I. Georgescu, Taslîcă Rodica, Pătrană Nicoleta -
Colecistopatii cronic alitiazice. Aspecte histopatologice. Sesiunea de comunicări
ŞtiinŃifice, 15 decembrie 2005.
35. Traverso LW: Clinical manifestations and impact of gallstone disease. Am J Surg
165:405, 1993.
36. Ware RE, Kinney TR, Casey JR, et al: Laparoscopic cholecystectomy in young
patients with sickle hemoglobinopathies. J Pediatr 120:58, 1992.
37. Way L.W., Pellegrini C.A.- Gallbladder and Bile Duct 1987.
38. Way, L.W., Pellegrini, C.A.-Gallbladder and Bile Ducts. W.B. Saunders
39. Winter SS, Kinney TR, Ware RE: Gallbladder sludge in children with sickle cell
disease. J Pediatr 1994.
40. Zucker K.A., Bailey R.W.- Laparoscopic management of acute and chronic
cholecystitis 1992.
41.
19