Romana - Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr.T. Popa" Iasi ...
Romana - Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr.T. Popa" Iasi ...
Romana - Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr.T. Popa" Iasi ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “G. T.<br />
POPA” IAŞI<br />
FACULTATEA DE MEDICINĂ<br />
DISCIPLINA ANATOMIE<br />
CONSIDERAŢII MORFOGENETICE,<br />
ANATOMOFUNCŢIONALE ŞI CLINICE ASUPRA<br />
SISTEMULUI MUSCULO-APONEVROTIC<br />
CERVICOFACIAL<br />
- REZUMAT -<br />
Doctorand<br />
MARIUS – VALERIU HÎNGANU<br />
Coordonator ştiinţific<br />
Prof. dr. DOINA LUCIA FRÎNCU<br />
IAŞI<br />
- 2010 -<br />
1
Capitolul 1<br />
Introducere. Motivație și scop.<br />
CUPRINSUL TEZEI<br />
PARTEA GENERALĂ<br />
Capitolul 2<br />
Morfogeneza structurilor superficiale ale feței<br />
2.1. Originea formaţiunilor anatomice ale feţei<br />
2.2. Factori care influenţează morfogeneza feţei<br />
2.3. Dezvoltarea iniţială a feţei<br />
2.4. Dezvoltarea finală a feţei<br />
Capitolul 3<br />
Organizarea stratigrafică a feței<br />
3.1. Date generale<br />
3.2.Organizarea anatomofuncţională a <strong>si</strong>stemului<br />
musculo-aponevrotic cervicofacial<br />
3.3. Distribuția ramurilor periferice ale nervului<br />
facial la nivelul feței<br />
Capitolul 4<br />
Sistemul musculo-aponevrotic cervicofacial și îmbătrânirea feței<br />
4.1. Factorii care influențează îmbătrânirea feței<br />
4.2. Modificările exterioare ale îmbătrânirii feței<br />
4.3. Modificările structurale ale îmbătrânirii feței<br />
4.4. Deplasările tisulare din timpul îmbătrânirii feței<br />
Capitolul 5<br />
Meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> explorare a părților moi cervicofaciale<br />
5.1. Explorarea anatomoclinica<br />
5.2. Explorarea imagistică<br />
2
PARTEA PERSONALĂ<br />
Capitolul 6<br />
Materialul şi meto<strong>de</strong>le studiului <strong>si</strong>stemului musculo-aponevrotic<br />
cervicofacial<br />
6.1. Material și meto<strong>de</strong> anatomice macroscopice<br />
6.2. Material și meto<strong>de</strong> mezoscopice<br />
6.3. Material și meto<strong>de</strong> microanatomice<br />
6.4. Material și meto<strong>de</strong> imagistice<br />
Capitolul 7<br />
Dovezi morfogenetice privind <strong>si</strong>stemul musculo-aponevrotic<br />
cervicofacial<br />
7.1. Rezultatele studiului microanatomic<br />
7.2. Rezultatele studiului imagistic (IRM)<br />
Capitolul 8<br />
Dovezi anatomofuncţionale privind <strong>si</strong>stemul musculoaponevrotic<br />
cervicofacial<br />
8.1. Principii <strong>de</strong> organizare ale planurilor superficiale ale feței<br />
8.2. SMAS la nivelul regiunii periorbitale<br />
8.3. SMAS la nivelul regiunii temporale<br />
8.4. SMAS la nivelul regiunii nazale<br />
8.5. SMAS la nivelul obrazului<br />
8.6. SMAS în regiunea bucală<br />
8.7. Planurile superficiale ale regiunii anterolaterale cervicale<br />
8.8. Studiul raporturilor spaţiale ale ramurilor terminale ale nervului<br />
facial cu structurile feţei<br />
8.9. Concluzii anatomofuncționale<br />
Capitolul 9<br />
Dovezi microanatomice privind <strong>si</strong>stemul musculo-aponevrotic<br />
cervicofacial<br />
9.1. Evaluări calitative<br />
9.1.1. Microanatomia SMAS la nivelul obrazului<br />
9.1.2. Microanatomia SMAS la nivelul regiunii temporale inferioare<br />
9.1.3. Microanatomia SMAS la nivelul regiunii parotidiene<br />
3
9.1.4. Microanatomia SMAS lateral pliului nasolabial<br />
9.1.5. Microanatomia SMAS la nivelul buzei superioare<br />
9.1.6. Microanatomia SMAS periorbitar<br />
9.1.7. Microanatomia SMAS cervical<br />
9.2. Evaluări cantitative<br />
9.3. Concluzii microanatomice<br />
Capitolul 10<br />
Dovezi imagistice IRM privind <strong>si</strong>stemul<br />
musculo-aponevrotic cervicofacial<br />
10.1. Evi<strong>de</strong>nțierea IRM a SMAS<br />
10.2. Corelații anatomo-imagistice privind stratigrafia<br />
regională a ţesuturilor moi ale feţei<br />
10.3. Concluzii imagistice<br />
Capitolul 11<br />
Implicaţiile chirurgicale ale <strong>si</strong>stemului musculo-aponevrotic<br />
cervicofacial<br />
11.1. Bazele anatomice ale chirurgiei SMAS<br />
11.2. Principiile chirurgiei plastice şi reconstructive<br />
care inclu<strong>de</strong> SMAS<br />
11.3. Utilizarea SMAS în tehnici chirurgicale <strong>de</strong> tratament al unor<br />
maladii congenitale rare – Sindromul Moebius<br />
11.4. Concluzii chirurgicale<br />
Capitolul 12<br />
Concluzii finale<br />
Bibliografie<br />
4
CAPITOLUL 1<br />
INTRODUCERE<br />
Cunoaşterea şi înţelegerea straturilor subcutanate în diferite<br />
regiuni ale feţei este importantă în diferite specialităţi chirurgicale.<br />
Sistemul musculo-aponevrotic superficial (SMAS) al feţei reprezintă<br />
o structură <strong>de</strong> ghidare pentru chirurgul plastician, în special în<br />
regiunea parotidiană.<br />
Având în ve<strong>de</strong>re aceste con<strong>si</strong><strong>de</strong>rente, sunt necesare o serie <strong>de</strong><br />
precizări cu privire la noţiunea <strong>de</strong> SMAS al feţei, la originea şi<br />
embriogeneza sa, în final <strong>si</strong>stematizând unele concluzii anatomice<br />
adaptate noilor tehnici <strong>de</strong> chirugie plastică şi reparatorie.<br />
Sistemul musculo-aponevrotic superficial (SMAS) a fost<br />
<strong>de</strong>scris în 1974 <strong>de</strong> Paul Tes<strong>si</strong>er (Leturneau şi colab. – 1988) ca o<br />
entitate indispensabilă chirurgiei plastice, evi<strong>de</strong>nţiată apoi prin<br />
disecţii (Mitz şi Peyronie – 1976).<br />
Anatomiştii (Hollinshead şi Rosse – 1985, Jacob – 1996,<br />
Lippert – 2000, Berkovitz și Holland – 2002, Gosling – 2002,<br />
Benninghoff-Dreckhahn – 2003) nu sunt în consens în privinţa<br />
<strong>de</strong>scrierii acestei structuri, motiv care ne-a stimulat în alegerea temei<br />
tezei <strong>de</strong> doctorat.<br />
La nivelul capului şi al gâtului, fascia superficială nu are un<br />
rol <strong>de</strong> separare între muşchii superficiali şi pielea regiuni, ci un rol <strong>de</strong><br />
coeziune, <strong>de</strong> legătură între aceştia şi piele. Implicaţiile existenţei<br />
SMAS se regăsesc şi în alte ramuri ale medicinii, nu doar în chirurgie<br />
(viteza <strong>de</strong> propagare a unei infecţii din regiunea cervicală la faţă).<br />
SMAS reprezintă fascia <strong>de</strong> înveliș a mușchilor expre<strong>si</strong>ilor<br />
faciale și se continuă inferior cu mușchiul platysma, superior,<br />
<strong>de</strong>asupra arcului zigomatic, cu un strat <strong>si</strong>milar, fascia<br />
temporoparietală sau temporală superficială și lateral acoperă fascia<br />
paroti<strong>de</strong>omaseterică (Mitz și Peyronie – 1976, Furnas – 1989, Tes<strong>si</strong>er<br />
– 1989, Stuzin – 1992). Stratul superficial al fasciei profun<strong>de</strong> se<br />
bifurcă și învelește glanda parotidă, lamina superficială fiind<br />
<strong>de</strong>numită pe scurt fascia parotidiană. Ramurile nervului facial se<br />
găsesc profund <strong>de</strong> acest strat, care se continuă <strong>de</strong>asupra mușchiului<br />
maseter sub numele <strong>de</strong> fascia paroti<strong>de</strong>omaseterică.<br />
5
SMAS stabilește legături atât cu pielea regiunii, cât şi cu<br />
muşchii expre<strong>si</strong>ilor faciale, fascia profundă şi elementele<br />
neurovasculare subjacente (Bene<strong>de</strong>tto şi colab. – 2005). Se găsește<br />
profund față <strong>de</strong> stratul adipos subcutanat, <strong>de</strong>și este a<strong>de</strong>rentă lateral <strong>de</strong><br />
fascia parotidiană, un<strong>de</strong> este cunoscută sub numele <strong>de</strong> SMAS imobil.<br />
Anterior glan<strong>de</strong>i paroti<strong>de</strong> se găsește un plan areolar lax sub SMAS,<br />
care permite mobilizarea regiunii anterioare a SMAS (Mitz și<br />
Peyronie – 1976, Stuzin – 1992). Acest strat este străbătut <strong>de</strong><br />
ligamente <strong>de</strong> fixare spre musculatura <strong>de</strong> <strong>de</strong>asupra, care pot fi avea o<br />
oarecare mobilitate în anumite regiuni (în partea laterală a<br />
sprâncenelor sau inferolaterală a orbitei) sau fixate și ten<strong>si</strong>onate în<br />
altele, cum ar fi partea medială a ramurei mandibulei sau a orbitei<br />
(Furnas – 1989, Stuzin – 1992, Ghavami și colab. – 2008).<br />
Termenul <strong>de</strong> <strong>si</strong>stem musculo-aponevrotic superficial al<br />
extremităţii cefalice (SMAS) a apărut <strong>de</strong> aproximativ 40 <strong>de</strong> ani, când<br />
s-a propus conceptul <strong>de</strong> pătură unică, concept care explică<br />
mecanismele funcţionale ale muşchilor expre<strong>si</strong>ilor faciale, dar și ale<br />
fenomenului <strong>de</strong> „ageing face”. Embriologia planurilor superficiale<br />
ale feţei şi gâtului arată că <strong>de</strong>zvoltarea muşchilor expre<strong>si</strong>ilor faciale,<br />
a ţesutului adipos superficial şi profund, a nervului facial şi glan<strong>de</strong>i<br />
paroti<strong>de</strong> sunt rezultatul unor mişcări divergente şi confluenţe<br />
migratorii, care au dus în final la <strong>de</strong>finirea anatomică a unei pături<br />
superficiale, unice la nivelul feţei<br />
Chirurgia cosmetică <strong>de</strong> astăzi nu ar fi po<strong>si</strong>bilă fără existenţa<br />
SMAS. Tehnicile <strong>de</strong> chirurgie cosmetică vechi, care nu ţineau cont<br />
(sau nu era cunoscută atunci) <strong>de</strong> SMAS puteau lăsa cicatrici <strong>de</strong>-a<br />
dreptul mutilante pacienţilor.<br />
Controversele care per<strong>si</strong>stă încă în literatură privind<br />
comportamentul SMAS în diferitele regiuni ale feței, gradul diferit<br />
<strong>de</strong> mobilitate și existența formațiunilor <strong>de</strong> fixare, ne-a suscitat<br />
interesul <strong>de</strong> a aprofunda această structură anatomică, încercând să<br />
aducem dovezi anatomice macroscopice, mezoscopice,<br />
microanatomice și imagistice privind existența acestei structuri în<br />
diferite regiuni ale feței, caracterele regionale particulare, corelândule<br />
cu importanța lor pentru chirurgii maxilofaciali și plasticieni, dar și<br />
pentru chirurgia ortodontică.<br />
6
PARTEA PERSONALĂ<br />
CAPITOLUL 6<br />
MATERIALUL ȘI METODELE STUDIULUI SISTEMULUI<br />
MUSCULO-APONEVROTIC CERVICOFACIAL<br />
Studiul nostru a urmărit anatomia straturilor superficiale ale<br />
feței, in<strong>si</strong>stând asupra formațiunilor musculofasciale și a ramurilor<br />
terminale ale nervului facial. Materialul utilizat a fost reprezentat <strong>de</strong><br />
12 extremităţi cefalice formolizare (24 piese) și 10 piese operatorii<br />
din Clinica <strong>de</strong> Chirurgie Maxilo-facială a Spitalului Clinic Ju<strong>de</strong>țean<br />
<strong>de</strong> Urgențe ”Sf. Spiridon” (dr. G. Mihalache) și Clinica <strong>de</strong> Chirurgie<br />
Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului <strong>de</strong> urgențe ”Sf.<br />
Ioan” (dr. A. Lazăr) din Iași.<br />
Pe piesele formolizate s-a practicat disecţia minuţioasă a<br />
feței, plan cu plan și a trunchiului nervului facial, extracranian,<br />
bilateral. După evi<strong>de</strong>nțierea planurilor fasciale, adipos și muscular, a<br />
formațiunilor ligamentare <strong>de</strong> fixare, în patrulaterul facialului s-a<br />
abordat nervul și s-au urmărit raporturile cu alte elemente<br />
neurovasculare şi modul <strong>de</strong> intrare în loja glandulară.<br />
Fig. 1. Aspect <strong>de</strong> ansamblu al SMAS cervicofacial.<br />
Studiul mezoscopic s-a efectuat cu ajutorul microscopului<br />
operator SOM 62 Kaps <strong>de</strong> la Laboratorul <strong>de</strong> Microanatomie<br />
Cantitativă a Institutului <strong>de</strong> Anatomie a U.M.F. „<strong>Gr</strong>. T. Popa” Iași.<br />
Pentru studiul microanatomic calitativ al SMAS în ansamblul<br />
stratigrafic al feţei, am recoltat totalitatea părţilor moi ale feţei, <strong>de</strong> la<br />
piele până la planul osos, sub forma unor mici blocuri cât şi<br />
7
fragmente operatorii reprezentate <strong>de</strong> excesul din straturile<br />
superficiale și fascia profundă. Fragmentele recoltate au fost<br />
prelucrate prin tehnica la parafină și colorate cu H&E și tehnici<br />
speciale.<br />
Măsurătorile cantitative s-au făcut în Laboratorul <strong>de</strong><br />
Microanatomie Cantitativă a Institutului <strong>de</strong> Anatomie “Ion Iancu”<br />
din cadrul U.M.F. “<strong>Gr</strong>. T. Popa” Iaşi, pe secţiunile microscopice<br />
reprezentative, cu obiectiv 40x. Imaginile au fost preluate <strong>de</strong> la<br />
microscop cu ajutorul unui <strong>si</strong>stem <strong>de</strong> achiziţie a imaginilor (cameră<br />
vi<strong>de</strong>o conectată unui PC), după care s-a aplicat programul<br />
profe<strong>si</strong>onal PRODIT 5.2.<br />
Fig. 2. Microscopul operator SOM 62 Kaps.<br />
S-a utilizat stereologia, care a folo<strong>si</strong>t grila standard cu<br />
paralele Weibel, pentru cuantificarea volumelor procentuale ale<br />
principalelor componente structurale parietale din vasele studiate.<br />
Metoda <strong>de</strong> explorare imagistică care oferă cele mai conclu<strong>de</strong>nte<br />
imagini privind structura părților moi cervicofaciale este rezonanța<br />
magnetică nucleară (IRM).<br />
Cazuistica noastră a cuprins 12 persoane explorate imagistic<br />
(IRM) la Centrul <strong>de</strong> Imagistică Medicală ˮArcadiaˮ (dr. Tiutiucă<br />
Iuliana, Spitalul Militar Clinic <strong>de</strong> Urgente Dr. Iacob Czihac Ia<strong>si</strong>). Sau<br />
efectuat secțiuni IRM la persoane <strong>de</strong> vârste diferite, <strong>de</strong> la 6 luni <strong>de</strong><br />
viață intrauterină până la 34 ani. În 4 cazuri s-a efectuat reconstrucția<br />
3D a extremității cefalice. Semnalăm prezența unui caz cu <strong>si</strong>ndromul<br />
8
Moebius (paralizia facială congenitală sau paralizia oculofacială<br />
congenitală sau aplazia nucleară) este <strong>de</strong>numirea data unei boli<br />
neurologice congenitale rare, a cărei caracteristică clinică este<br />
paralizia facială periferică.<br />
CAPITOLUL 7<br />
ASPECTE MORFOGENETICE ALE SISTEMULUI<br />
MUSCULO-APONEVROTIC CERVICOFACIAL<br />
Studiul feților care ne-au stat la dispoziție a <strong>de</strong>monstrat<br />
existența unor particularități microanatomice. La acestea s-au<br />
adăugat aspectele imagistice din malformațiile congenitale întâlnite<br />
(<strong>si</strong>ndromul Moebius, paralizia congenitală <strong>de</strong> nerv facial).<br />
Examinarea lamelor efectuate din fragmente recoltate <strong>de</strong> la<br />
făt <strong>de</strong>cedat a relevat existența unor particularități microanatomice<br />
<strong>si</strong>milare celor întâlnite și în alte regiuni ale corpului. Nu se i<strong>de</strong>ntifică<br />
succe<strong>si</strong>unea straturilor <strong>de</strong> la adult, ele se <strong>de</strong>zvoltă în etape, iar<br />
conexiunea dintre ele se realizează treptat<br />
Ţesutul conjunctiv este cu organizare incompletă, lax iar<br />
izolat apar tracturi lineare, care formează treptat structuri <strong>de</strong>nse.<br />
Fascicule <strong>de</strong> fibre musculare se află dispersate în matricea colagenică<br />
şi nu și-au căpătat inserția cutanată <strong>de</strong>finitivă.<br />
Structuralizarea tracțională a fasciilor feței și mușchilor<br />
expre<strong>si</strong>ilor faciale în cursul începe în luna a 6-a <strong>de</strong> sarcină.<br />
Imagistica prin rezonanță magnetică s-a aplicat numai în<br />
cazul malformațiilor congenitale cu afectarea nervului facial<br />
(<strong>si</strong>ndromul Moebius, paralizia congenitală <strong>de</strong> nerv facial).<br />
Putem concluziona că stratigrafia superficială a feței se<br />
stabilește <strong>de</strong> timpuriu, dar structural se maturează pe parcursul a mai<br />
mulți ani, sub influiența factorilor genetici, endocrini și <strong>de</strong> mediu<br />
care acționează în diferite etape ale vieții, ultimii fiind cei mai<br />
variabili, dar și cu influență majoră.<br />
Elementul structural cel mai variabil, la fel ca și la adult, este<br />
nervul facial. De aceea, după anomaliile <strong>de</strong> fuziune a diverticulilor<br />
feței, anomaliile nervului facial periferic sunt cele mai frecvente.<br />
9
Fig. 3. Fibre colagene și elastice<br />
în structura SMAS în curs <strong>de</strong><br />
organizare la un făt <strong>de</strong> 6 luni, cu<br />
Col. Weigert, ob. 60x.<br />
Fig. 4. Rare fibre musculare<br />
care traversează SMAS în<br />
curs <strong>de</strong> organizare la un făt <strong>de</strong><br />
6 luni. Col. Szekely, ob. 60x.<br />
CAPITOLUL 8<br />
DOVEZI ANATOMOFUNCŢIONALE PRIVIND<br />
SISTEMULUI MUSCULO-APONEVROTIC<br />
CERVICOFACIAL<br />
În cele ce urmează vom aborda anatomia funcţională a feţei<br />
dintr-o perspectivă relativ nouă: cea a unei pături superficiale<br />
continue care este în strânsă legătură atât cu tegumentul regiunii, cât<br />
şi cu stratul muscular subjacent. Aceasta din urmă este caracteristica<br />
<strong>de</strong>finitorie a regiunii care o separă <strong>de</strong> celelalte.<br />
Din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re funcţional sunt <strong>de</strong> maximă importanţă<br />
mijloacele <strong>de</strong> fixare ale SMAS la viscerocraniu. Aceastea din urmă<br />
conferă fermitatea pielii feţei şi joacă rolul <strong>de</strong> punct fix în acţiunea<br />
muşchilor expre<strong>si</strong>ilor faciale. Ele împiedică apariţia ridurilor şi a<br />
fenomenului <strong>de</strong> îmbătrânire a feţei („ageing face”).<br />
10
De asemeni, există două tipuri distincte <strong>de</strong> SMAS,<br />
diferenţiate prin prezenţa sau nu a lobulilor <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>me separaţi prin<br />
tractusuri conjunctive (Dzubow – 1986). Examinarea pieselor<br />
anatomice a evi<strong>de</strong>nţiat aspecte generale care corespund datelor<br />
cla<strong>si</strong>ce, dar şi particularităţi privind caracterele particulare<br />
diferențiate pe zone topografice.<br />
Disecția controlată a feței relevă constituția fiecărei regiuni<br />
din straturi concentrice: piele, ţesut adipos subcutanat, SMAS,<br />
muşchii expre<strong>si</strong>ei faciale, planul nervului facial şi fascia profundă<br />
(paroti<strong>de</strong>omaseterică). SMAS se prezintă sub două forme distincte,<br />
asociate sau nu cu prezenţa unui țesut adipos lobular traversat <strong>de</strong><br />
tractusuri conjunctive. În general, partea posterioară a SMAS este<br />
fixă, iar partea anterioară mobilă.<br />
Fascia superficială a regiunii periorbitale şi, implicit, SMAS,<br />
are câteva caractere care o diferenţiază <strong>de</strong> alte regiuni <strong>de</strong>oarece este o<br />
zonă <strong>de</strong> joncţiune craniofacială, supraorbital se face trecerea <strong>de</strong> la un<br />
compartiment al capului la altul (<strong>de</strong> la faţă la frunte). Un<br />
compartiment <strong>si</strong>milar va fi într-o altă zonă joncţională, <strong>de</strong> data<br />
aceasta cervicofacială: în regiunea submandibulară se face trecerea<br />
<strong>de</strong> la faţă la regiunea cervicală. Limita dintre frunte şi faţă este netă<br />
la nivelul fasciei superficiale şi este marcată prin a<strong>de</strong>renţa SMAS a<br />
aditusul orbitei, datorită septului periorbital.<br />
Fig. 5. A<strong>de</strong>ziuni ligamentare<br />
care fixează SMAS <strong>de</strong><br />
fascia profundă. Piesă <strong>de</strong><br />
disecție.<br />
SMAS prezintă la acest nivel mijloace <strong>de</strong> fixare foarte<br />
puternice reprezentate <strong>de</strong> a<strong>de</strong>ziunea ligamentară supraorbitală, dar şi<br />
<strong>de</strong> septurile temporal superior şi inferior care se găsesc în imediata<br />
11
vecinătate. Aceste ligamente şi septuri marchează liniile <strong>de</strong> disecţie<br />
ale regiunii în cazul unei intervenţii chirurgicale.<br />
În centrul regiunii se află muşchiul orbicularis oculi, <strong>si</strong>tuat<br />
profund. Dintre cele trei porţiuni ale sale (laterală, medială şi<br />
palpebrală), cea mijlocie (palpebrală) este a<strong>de</strong>rentă <strong>de</strong> fascia<br />
superficială prin intermediul ţesutului <strong>de</strong> conexiune, amintit mai sus.<br />
Acest lucru face ca mobilizarea muşchiului să o producă şi pe pielea<br />
regiunii. Porţiunea palpebrală a orbicularis oculi formează, împreună<br />
cu SMAS şi tegumentul adiacent, pleoapa (atât superioară, cât şi<br />
inferioară). Astfel, SMAS intervine activ în acţiunea <strong>de</strong> sfincter a<br />
muşchiului, protejând globul ocular. O altă legătură intermusculară<br />
extrem <strong>de</strong> importantă din această regiune este cea <strong>de</strong> la nivelul<br />
unghiului extern al orbitei, dintre muşchii frontal şi orbicularis oculi<br />
pe <strong>de</strong> o parte şi corrugator supercilii pe cealaltă parte.<br />
A<strong>de</strong>ziunile periorbitale sunt ferme, extinse, robuste, fiind<br />
inserate direct la periost. Acest lucru face ca <strong>de</strong>zinserţia lor să fie<br />
aproape impo<strong>si</strong>bilă pe piesa <strong>de</strong> disecţie.<br />
Fig. 6. Inserția cutanată, prin<br />
intermediul SMAS, a<br />
porțiunii palpebrale a<br />
mușchiului orbicular al<br />
ochiului. Piesă <strong>de</strong><br />
disecție.<br />
Despre fascia superficială a regiunii temporale se poate spune<br />
că face parte din acelaşi complex musculofascial care se întin<strong>de</strong> între<br />
galea aponeuro<strong>si</strong>s şi platysma. Are aceleaşi caracteristici<br />
morfofuncţionale cu entitatea anatomică pe care o <strong>de</strong>scriem ca<br />
SMAS <strong>si</strong> face <strong>de</strong>ci parte din ea. Acest lucru este <strong>de</strong>monstrat şi <strong>de</strong><br />
originea embriologică comună a acestei fascii superficiale şi a<br />
muşchilor mimicii. Singura diferenţiere între fascia superficială a<br />
12
egiunii temporale şi restul SMAS este aceea că nu dă inserţie<br />
muşchilor expre<strong>si</strong>ilor faciale, aceştia neajungând până aici.<br />
In regiunea temporală se individualizează trei straturi<br />
fasciale: temporoparietală lamina superficială a fasciei temporale<br />
profun<strong>de</strong> și lamina profundă a fasciei temporale profun<strong>de</strong>.<br />
Elementele <strong>de</strong> a<strong>de</strong>ziune ale regiunii constau în: 1) a<strong>de</strong>ziunea<br />
ligamentară temporală care o separă <strong>de</strong> galea aponeuro<strong>si</strong>s; 2)<br />
septurile temporale superior şi inferior; 3) septul periorbital care o<br />
separă <strong>de</strong> regiunea periorbitală; 4) ligamentele zigomatic şi maseterin<br />
care o separă <strong>de</strong> regiunile omonime acestora.<br />
De remarcat este faptul că a<strong>de</strong>ziunile fibro-adipoase dintre<br />
SMAS, fascia profundă şi periost limitează mobilitatea şi menţin<br />
fermitatea şi in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţa gravitaţională a straturilor superficiale şi<br />
sunt <strong>si</strong>ngurele <strong>de</strong> acest tip prezente din regiunea <strong>de</strong> mai sus. Acest<br />
lucru face ca elementele <strong>de</strong> susţinere a SMAS să aibă cel mai<br />
important rol în întârzierea apariţiei fenomenului cunoscut sub<br />
numele <strong>de</strong> îmbătrânire a feţei.<br />
Fig. 7. SMAS şi planul<br />
infraSMAS în regiunea<br />
temporală inferioară. Piesă<br />
<strong>de</strong> disecție.<br />
Se observă forma ligamentelor care trec prin planul<br />
subSMAS spre ţesutul superficial. Acestea sunt cla<strong>si</strong>ficate în<br />
ligamente a<strong>de</strong>vărate, septuri şi a<strong>de</strong>ziuni. A<strong>de</strong>ziunea ligamentară<br />
temporală este localizată la intersecţia regiunilor temporală, frontală<br />
şi periorbitală. De la acest nivel vor pleca 3 ramuri cu dispoziţie<br />
radială spre cele 3 unghiuri: septurile temporale superior şi inferior şi<br />
a<strong>de</strong>ziunea supraorbitală. Ligamentul temporal vine <strong>de</strong> la periostul<br />
osului frontal şi expan<strong>si</strong>onează până la nivelul capătului anterior al<br />
13
septului temporal superior. El se inseră în fascia superficială la<br />
joncţiunea acesteia cu galea, pe faţa profundă a muşchiului frontal.<br />
Septul temporal superior vine <strong>de</strong> la linia temporală superioară şi se<br />
inseră pe linia <strong>de</strong> joncţiune dintre fascia temporală superioară şi galea<br />
aponeuro<strong>si</strong>s. Septul temporal inferior vine <strong>de</strong> la capătul lateral al<br />
ligamentului temporal şi se inseră la nivelul meatului auditiv extern.<br />
Septul temporal inferior împarte regiunea într-un compartiment<br />
superior şi unul inferior. Prin compartimentul superior nu trec ramuri<br />
vasculo-nervoase importante şi este <strong>si</strong>gur pentru o disecţie în<br />
<strong>si</strong>guranţă. Cel inferior conţine ramurile temporale ale nervului facial.<br />
Importantă este prezenţa unei vene santinelă imediat sub septul<br />
temporal inferior şi este însoţită atât <strong>de</strong>asupra cât şi <strong>de</strong><strong>de</strong>subt <strong>de</strong><br />
ramurile nervului temporal.<br />
Prezenţa lobulilor <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>me la nivelul regiunii temporale<br />
este o particularitate a acesteia. Faptul că ei sunt a<strong>de</strong>renţi <strong>de</strong> fascia<br />
superficială, dar nu şi <strong>de</strong> cea profundă ridică probleme <strong>de</strong>osebite<br />
legate <strong>de</strong> conservarea lor în intervenţiile chirurgicale. Acest lucru se<br />
datorează faptului că sunt străbătuţi <strong>de</strong> numeroase formaţiuni<br />
vasculare (inclu<strong>si</strong>v vena temporală superficială) a căror păstrare în<br />
poziţie garantează revascularizarea normală a regiunii.<br />
Fig. 8. Lobuli <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>me<br />
în regiunea temporală.<br />
Piesă operatorie.<br />
La nivelul nasului trebuie discutate două zone distincte atât<br />
morfologic cât şi funcţional: şanţul nasolabial şi SMAS-ul <strong>de</strong> pe<br />
aripile nasului. La nivelul şanţului nasolabial, fascia superficială a<br />
nasului a<strong>de</strong>ră <strong>de</strong> cea a obrazului formând o îngroşare care a<strong>de</strong>ră <strong>de</strong><br />
periost. Lateral <strong>de</strong> şanţ, există prelungiri fibroase ale fasciei<br />
14
superficiale care acoperă lobuli înalţi <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>me. Sub <strong>de</strong>rm vom gă<strong>si</strong><br />
fibre <strong>de</strong> colagen, celule grăsoase şi fibre amestecate cu fibre ale<br />
muşchilor nazali. Toate acestea formează un strat cuprins între <strong>de</strong>rm<br />
şi muşchii nasului. Putem concluziona că rolul SMAS <strong>de</strong> la nivelul<br />
nasului este <strong>de</strong> a interveni în respiraţie, alături <strong>de</strong> muşchii alari.<br />
Regiunea obrazului poate fi împărţită în 5 subunităţi estetice:<br />
bucală, infraorbitală, zigomatică, parotidomaseterică şi preauriculară.<br />
La acest nivel SMAS prezintă aceleaşi caracteristici<br />
morfofuncţionale indiferent <strong>de</strong> subregiuile la care ne referim. Fascia<br />
superficială facilitează a<strong>de</strong>renţa musculaturii mimicii din regiune la<br />
<strong>de</strong>rm. Acest lucru relevă faptul că fascia superficială bucală va urma<br />
mişcările masticatorii ale buccimatorului şi maseterului dar şi cele<br />
ale marelui şi micului zigomatic. Aceşti muşchi sunt pătura<br />
subSMAS şi iau astfel parte la formarea unui complex unitar<br />
împreună cu fascia superficială.<br />
Fig. 9. Şanţul nasolabial în partea inferioară (stânga).<br />
Disecția SMAS în șanțul nasolabial (dreapta).<br />
SMAS este fixat în partea superioară a regiunii prin porţiunea<br />
inferioară a septului periorbital şi la arcada zigomatică. Medial a<strong>de</strong>ră<br />
la periostul maxilei prin intermediul con<strong>de</strong>nsării fibroase a şanţului<br />
nasolabial. Inferior este inserată pe marginea inferioară a mandibulei<br />
<strong>de</strong> un<strong>de</strong> se continuă cu fascia superficială a platysmei. Lateral<br />
formează foiţa anterioară a fasciei parotidiene. Muşchiul zigomatic<br />
mare a<strong>de</strong>ră prin faţa sa anterioară la fascia superficială, elevaţia<br />
15
SMAS fiind concomitentă cu a muşchiului. Deşi SMAS este intim<br />
aplicată pe suprafaţa superficială a paroti<strong>de</strong>i, se i<strong>de</strong>ntifică o fascie<br />
parotidiană subţire, dar distinctă între glandă şi SMAS.<br />
În regiunea parotidiană, fascia superficială prezintă numeroşi<br />
lobuli grăsoşi. Aceştia sunt separaţi suprasmas prin tractusuri<br />
fibroase verticale iar subSMAS aceste tractusuri au o dispoziţie<br />
orizontală. În partea posterioară a paroti<strong>de</strong>i fascia superficială<br />
prezintă o con<strong>de</strong>nsare care formează un a<strong>de</strong>vărat hil pentru glandă.<br />
Pe aici intră în interiorul paroti<strong>de</strong>i nervul facial, artera facială şi iese<br />
vena jugulară externă.<br />
Fig. 10. Decolarea SMAS în regiunea paroti<strong>de</strong>omaseterică (stânga).<br />
Planurile fasciale superficiale ale lojei parotidiene (dreapta).<br />
Fig. 11. Disecţia operatorie cu disecția nervului facial (stânga). Ţesut<br />
conjunctivo-adipos <strong>de</strong> la nivelul obrazului, prebuccinator şi regiunii<br />
periorale (dreapta).<br />
16
Regiunea bucală are ca principală caracteristică existenţa unui<br />
spaţiu infraSMAS în care se află ţesut adipos. Acest spaţiu este o cale<br />
<strong>de</strong> răspândire a unei infecţii în regiunile învecinate. Ţesutul <strong>de</strong><br />
conexiune infraSMAS <strong>de</strong> la acest nivel conţine fibre care formează<br />
tractusuri conjunctive ce separă lobulii grăsoşi.<br />
De la zigomă şi până la mandibulă, SMAS şi ţesutul<br />
infraSMAS dau aspectul obrazului prin cantitatea şi forma ţesutului<br />
adipos pe care îl <strong>de</strong>limitează. Şi la acest nivel conferă fixitatea<br />
tegumentului la nivelul planurilor profun<strong>de</strong>.<br />
Muşchii periorali a<strong>de</strong>ră intim la faţa profundă a <strong>de</strong>rmului<br />
regiunii, trecând prin fascia superficială. În gro<strong>si</strong>mea complexului<br />
musculoaponevrotic <strong>de</strong> la acest nivel mai gă<strong>si</strong>m ţesut adipos<br />
trabeculat <strong>de</strong> septuri conjungtive şi elementele vasculo-nervoase<br />
labiale superioare şi inferioare. Inserţia este fermă, aproape<br />
nedisecabilă. Din această cauză fascia superficială este extrem <strong>de</strong><br />
dificil <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nţiat macroscopic. De elecţie pentru examinarea<br />
acestei regiuni cât şi pentru cea nasală rămâne microscopul operator.<br />
Trebuie <strong>de</strong> subliniat încă odată importanţa ligamentului<br />
zigomatic, care participă şi la ridicarea unghiului gurii, tracţionând<br />
fascia superficială a regiunii.<br />
Fig. 12. Ligamentul zigomatic, partea medială şi laterală. Disecție<br />
mezoscopică.<br />
Coborând sub buza inferioară, la nivelul feţei anterioare a<br />
mandibulei se reliefează cu uşurinţă un strat musculo-conjunctiv<br />
17
infra<strong>de</strong>rmic, care dă inserţie musculaturii mentoniere. Fascia<br />
superficială a gâtului formează foiţa anterioară a fasciei platysmei.<br />
Submentonier ea formează şi foiţa anterioară a capsulei glan<strong>de</strong>i<br />
submandibulare. În partea inferioară a feței, disecția SMAS permite<br />
ridicarea unitară a pielii, țesutului apipos subcutanat și a mușchiului<br />
platysma. În partea mijlocie a feței, planul subcutanat profund se<br />
extin<strong>de</strong> <strong>de</strong>asupra mușchilor orbicular al gurii și zigomatici,<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> bula zigomatică. De aceea, prin disecția SMAS se<br />
poate ridica unitar pielea, țesutul apipos subcutanat, bula zigomatică<br />
și mușchiul platysma.<br />
Fig. 13. Disecția SMAS la<br />
nivelul glan<strong>de</strong>i<br />
submandibulare.<br />
Examinarea pieselor anatomice a <strong>de</strong>monstrat marea<br />
variabilitate a diviziunii trunchiurilor primare ale nervului facial.<br />
Ramificarea nervului facial nu se poate încadra într-un mo<strong>de</strong>l rigid,<br />
tipurile <strong>de</strong> distribuţie fiind foarte variabile, aproape individuale.<br />
Disecţia anterioară a complexului nervului facial extracranian<br />
(Frâncu și colab. 2003) ne-a permis să con<strong>si</strong><strong>de</strong>răm că numai<br />
bifurcaţia iniţială se încadrează în norma anatomică, ramificaţiile<br />
secundare, dar cel mai frecvent cele terţiare, prezintă numeroase <strong>de</strong><br />
număr şi traiect. În ceea ce priveşte distribuţia spaţială a ramurilor,<br />
microdisecţia a permis i<strong>de</strong>ntificarea a două grupe <strong>de</strong> regiuni, cu<br />
diferenţe stratigrafice semnificative.<br />
Studiile anatomice efectuate cu focusare pe structurile<br />
musculare și fasciale superficiale ne-au amintit afirmația lui<br />
Duchenne care spunea în 1862 că „legea care guvernează expre<strong>si</strong>a<br />
feței umane poate fi <strong>de</strong>scoperită studiind acţiunea muşchilor”.<br />
18
În acest context un rol esențial revine și SMAS, acea teacă<br />
musculofascială care continuă mușchiul frontal pînă la platysma şi<br />
are rolul unui „amplificator al contracţiei muşchilor faciali”.<br />
Acţionează ca un distribuitor al contracţiei musculare spre piele:<br />
fiecare contracţie musculară urmează o direcţie preferenţială în reţea.<br />
Sunt po<strong>si</strong>bile un infinit număr <strong>de</strong> acţiuni <strong>de</strong>oarece, pe <strong>de</strong> o parte,<br />
SMAS transmite contracţis contracţia muşchilor <strong>de</strong>-a lungul reţelei<br />
paralele spre planul pielii, iar pe <strong>de</strong> altă parte transmite efectul<br />
rezultat într-o direcţie perpendiculară spre piele prin expan<strong>si</strong>uni<br />
fibroase <strong>de</strong> la SMAS spre <strong>de</strong>rm. De aceea faţa umană cu o mare<br />
abilitate poate exprima diferite nuanţe ale expre<strong>si</strong>ei. Învelişul<br />
profund important, ”sfincterul profund al gâtului” (sphincter colli<br />
profundus) inclu<strong>de</strong> toţi muşchii subcutanaţi grupaţi în 3 muşchi<br />
orbiculari. Aceştia au ataşări osoase necesare remo<strong>de</strong>lării active a<br />
orificiilor în exprimarea emoţiilor (Hueston – 1990).<br />
CAPITOLUL 9<br />
ASPECTE MICROANATOMICE ALE SISTEMULUI<br />
MUSCULO-APONEVROTIC CERVICOFACIAL<br />
Histologic, SMAS este alcătuit dintr-un eşafodaj <strong>de</strong> fibre<br />
colagene la care se adaugă fibre elastice şi celule adipoase.<br />
Examinarea secțiunilor efectuate la nivelul obrazului au<br />
evi<strong>de</strong>nțiat un strat musculo-aponevrotic superficial bine reprezentat,<br />
bogat în fibre conjunctive comparativ cu <strong>de</strong>rmul supraiacent. În<br />
structura SMAS din regiunea jugală, în afara și inferior mușchilor<br />
zigomatici, se găsesc numeroase fibre elastice și puține fibre<br />
colagene, <strong>de</strong> dimen<strong>si</strong>uni mici.<br />
Secțiunile colorate prin metoda van Gieson au evi<strong>de</strong>nțiat<br />
selectiv fibrele musculare ale mușchilor expre<strong>si</strong>ilor faciale și<br />
compotamentul lor față <strong>de</strong> partea conjunctivă a SMAS.<br />
Mușchiul zigomatic mare cu fasciculele separate prin țesut<br />
conjunctiv slab reprezentat, părăsește SMAS îndreptându-se spre fața<br />
profundă a <strong>de</strong>rmului. Mușchiul mic zigomatic are fascicule mai fine,<br />
care traversează țesutul conjunctiv spre <strong>de</strong>rmul profund. La acest<br />
nivel, în structura SMAS nu se găsesc <strong>de</strong>cât rareori insule <strong>de</strong> cellule<br />
adipoase. În imediata vecinătate a mușchilor zigomatici și în<br />
19
continuarea lor, fibrele colagene sunt mai groase, orientate în<br />
fascicule longitudinale. Interfascicular fibrele colagene au orientări<br />
diferite, cu aspect aparent neordonat.<br />
Fig. 14. Fibrele conjunctive din <strong>de</strong>rmul pielii (stânga). A<strong>de</strong>rența<br />
fibrelor musculare <strong>de</strong> SMAS (dreapta).<br />
Fig. 15. Dispoziție organizată a fibrelor conjunctive ale SMAS,<br />
cu fibre dispuse longitudinal și transversal. Col. Van Gieson,<br />
ob. 40x (stânga). Țesutul fibro-adipos supraSMAS, bine reprezentat,<br />
în regiunea parotidiană. Col. Szekely, ob. 20x (dreapta).<br />
Marginea inferioară a fasciei temporoparietale se continuă cu<br />
SMAS <strong>de</strong> la nivelul obrazului, iar marginea anterioară cu mușchii<br />
orbicular al ochiului și frontal. La acest nivel am remarcat structura<br />
<strong>de</strong>nsă a SMAS, cu fibre colagene, dispuse alternativ, în fascicule<br />
20
longitudinale și transversale, realizând astfel o structură cu mare<br />
rezistență. Marginea inferioară a fasciei temporoparietale se continuă<br />
cu SMAS, iar marginea anterioară cu mușchii orbicular al ochiului și<br />
frontal. De aceea, plicatura fasciei temporoparietale poate crește<br />
ten<strong>si</strong>unea SMAS și a mușchilor orbicular al ochiului și frontal în<br />
rhiti<strong>de</strong>ctomie. În regiunea parotidiană straturile superficiale au<br />
gro<strong>si</strong>mi diferite: țesutul fibroadipos supraSMAS este bine<br />
reprezentat, SMAS este un țesut conjunctiv organizat ordonat, <strong>de</strong>ns,<br />
țesutul adipos infraSMAS formează o lamină foarte subțire, sub care<br />
se găsește fascia profundă, parotidiană. Aceasta din urmă are o<br />
structură mult mai <strong>de</strong>nsă, fibrele colagene alcătuind o structură<br />
<strong>de</strong>nsă, cu mase omogene în care nu se individualizează fibrele<br />
separate. Putem vorbi <strong>de</strong> o dispoziție lamelară a acestora.<br />
Stratul fibroadipos superficial este bine reprezentat, cu<br />
fascicule conjunctive este bine reprezentat, observându-se numeroși<br />
lobuli <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>me separați prin tracturi conjunctive cu dispoziție<br />
aproape verticală sau ușor oblică într-un sens sau altul. Predomină<br />
fibrele colagene <strong>de</strong> dimen<strong>si</strong>uni medii, rare fibre elastice. Observațiile<br />
noastre susțin datele cantitative obținute pe imagini CT.<br />
Secțiunile efectuate lateral <strong>de</strong> şanţul nasolabial evi<strong>de</strong>nțiază<br />
SMAS bine reprezentat, sub forma unei con<strong>de</strong>nsări groase <strong>de</strong> fibre<br />
colagene, dar cu fibre <strong>de</strong> dimen<strong>si</strong>uni medii în structura sa se găsesc și<br />
fibre elastice <strong>de</strong> diverse dimen<strong>si</strong>uni, mai numeroase. Pe lângă<br />
elementele fibroase conjunctive, în structura SMAS dina ceste<br />
regiune se găsesc și fibre musculare izolate sau în fascucule mici,<br />
majoritatea provenind din mușchii cutanați care o traversează spre<br />
fața profundă a <strong>de</strong>rmului.<br />
Fig. 16. Fibrele colagene și<br />
elastice din structura<br />
SMAS din partea<br />
laterală a șanțului nazolabial.<br />
Col. Verhoeff, ob. 40x.<br />
21
Fig. 17. Structura SMAS<br />
periorbital, cu fibre<br />
colagene <strong>de</strong>nse,<br />
<strong>de</strong> dimen<strong>si</strong>uni medii, dispuse<br />
longitudinal. Col. Van<br />
Gieson, ob. 60x.<br />
Structura prezentată atestă po<strong>si</strong>bilitatea ten<strong>si</strong>onării structurilor<br />
conjunctive și fibroadipoase subiacente pielii și a revenirii la normal<br />
în exprimarea, alături <strong>de</strong> mușchii faciali superficiali, a diferite stări<br />
emoționale.<br />
La nivelul buzei superioare fibrele colagene sunt mai subțiri,<br />
rarefiate și dispuse <strong>de</strong>zordont, împreună cu fibre elastice mai<br />
numeroase, alături <strong>de</strong> fibre musculare dispuse longitudinal în<br />
structura SMAS <strong>de</strong> la nivelul buzei superioare. Interconectînd<br />
fasciculele musculare ale orbicularului gurii se găsesc fibre colagene<br />
cu aceeași dispoziție, longitudinală, din care se <strong>de</strong>sprind travee<br />
subțiri spre <strong>de</strong>rmul profund.<br />
Fibrele conjunctive ale SMAS, medial șanțului nasolabial, au<br />
dispoziție longitudinală. La nivelul unghiului gurii, fibrele colagene<br />
numeroase, își pierd structura fibroasă alcătuind lame <strong>de</strong>nse <strong>de</strong><br />
fixare, care a<strong>si</strong>gură și rezistență la contracția musculară. Periorbitar<br />
fascia este intricată cu fibrele mușchiului orbicular al ochiului<br />
conținând numeroase fascicule <strong>de</strong> fibre musculare longitudinale.<br />
Straturile adipoase supraSMAS și infra SMAS sunt traversate<br />
<strong>de</strong> fascicule <strong>de</strong> fibre conjunctive dispuse mai mult sau mai puțin<br />
oblic. Aceste microsepturi au continuitate cu SMAS, <strong>de</strong>sprinzându-se<br />
din aceasta. Colorațiile speciale au <strong>de</strong>monstrat prezența în special a<br />
fibrelor colagene <strong>de</strong> dimen<strong>si</strong>uni medii, orientate ordonat, în special<br />
longitudinal, dar și fibre elastice <strong>de</strong> dimen<strong>si</strong>uni mici, concentrate<br />
parcelar.<br />
22
CAPITOLUL 10<br />
DOVEZI IMAGISTICE (IRM) PRIVIND SISTEMUL<br />
MUSCULO-APONEVROTIC CERVICOFACIAL<br />
În cele ce urmează voi exemplifica prin imagini <strong>de</strong> rezonanţă<br />
magnetică nucleară şi reconstrucţii 3D <strong>si</strong>stemul musculo-aponvrotic<br />
superficial al feţei şi gâtului. Aspectele IRM ale SMAS la persoane<br />
sănătoase sunt primul pas în ve<strong>de</strong>rea diagnosticării unor leziuni<br />
patologice la acest nivel (inflamatorii, tumorale, malformații, etc).<br />
În cele ce urmează vom încerca să face o incur<strong>si</strong>une pe<br />
imaginile IRM prezentând succe<strong>si</strong>unea aspectelor pe care le îmbracă<br />
SMAS, <strong>de</strong>monstrând astfel existența și continuitatea sa la nivelul<br />
feței și conexiunile cu structurile fibroase adiacente în alcătuirea<br />
complexului morfofuncțional musculofascial al extremității cefalice.<br />
Imediat <strong>de</strong>asupra marginii superioare a mandibulei se<br />
comportă, <strong>de</strong> asemeni, diferit: în partea medială dă inserţie<br />
mușchiului orbicular al buzelor (fascicolul inferior), apoi mușchiului<br />
<strong>de</strong>presor al unghiului gurii, lateral <strong>de</strong>vine mobilă, ascen<strong>si</strong>onând mai<br />
întâi peste bula <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>me jugală, buccinator şi mai apoi maseter.<br />
La aceste nivel, fascia platysmei se continuă cu fascia<br />
superficială a feţei, prin intermediul căreia muşchii regiunii<br />
mentoniere se inseră la <strong>de</strong>rm. În partea mediană a feţei, fascia<br />
superficială oferă inserţie muşchilor periorali şi ai nasului, ceea ce îi<br />
conferă fixitate; în regiunea medială <strong>de</strong>vine mobilă datorită stratului<br />
adipos din planul infraSMAS.<br />
Fig. 18. Lamă netă SMAS din<br />
regiunea latero-orbitală la<br />
menton<br />
23
Tot la acest nivel, fascia superficială trimite septuri<br />
conjunctive în profunzime care străbat bula lui Bichat şi îi conferă un<br />
aspect trabecular. În acest fel, bula <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>me <strong>de</strong>vine relativ fixă pe<br />
straturile superficiale şi dă forma obrazului. Septurile conjunctive<br />
merg în profunzime inserându-se pe fascia profundă.<br />
Datorită acestui lucru, complexul conjunctivo-adipos astfel<br />
format are şi un rol activ, în ridicarea părţilor moi ale obrazului.<br />
Ajunsă la nivelul glan<strong>de</strong>i paroti<strong>de</strong>, fascia superficialădă naştere<br />
capsulei anterioare a glan<strong>de</strong>i. La limita dintre cei 2 lobi glandulari se<br />
con<strong>si</strong><strong>de</strong>ră a fi o zonă <strong>de</strong> continuitate dintre fascia superficială şi cea<br />
profundă (care formează capsula posterioară). Antero-medial<br />
formează tuneluri fibroase prin care trec ramurile <strong>de</strong> diviziuni ale<br />
nervului facial.<br />
Fig. 19 Capsula anterioară<br />
a paroti<strong>de</strong>i; diviziunea<br />
intraparotidiană a nervului<br />
VII; SMAS.<br />
La nivelul buzei superioare straturile superficiale <strong>de</strong>vin, din<br />
nou, fixe. Acest lucru se datorează inserţiei muşchilor orbicular al<br />
gurii (fascicolul superior) şi ridicător al buzei superioare la faţa<br />
profundă a <strong>de</strong>rmului, transfascial.<br />
Chiar dacă fascia superficială se subţiază treptat spre<br />
modiolă, gro<strong>si</strong>mea ei rămâne, însă, suficientă pentru a apare ca o<br />
lamă netă în examenul IRM. Cu cât mergem mai mult spre partea<br />
medială a şanţului nasolabial cu atât fascia superficială este mai<br />
evi<strong>de</strong>ntă. Ea conferă protecţie ramului superior al arterei angulare şi<br />
fascicolelor labiale superioare ale nervul bucal din facial. Afectarea<br />
acestor ramuri ale nervului facial sau a trunchiului său conduce către<br />
24
diformităţi statice ale regiunii, dificultăţi în alimentaţie şi vorbire, în<br />
funcţie <strong>de</strong> gradul acestora. Cauza apariţiei lor este inserţia <strong>de</strong>rmică a<br />
musculaturii iar continuitatea SMAS spre celelalte regiuni implică<br />
transmiterea lor mai <strong>de</strong>parte. Se poate afirma că SMAS se comportă<br />
i<strong>de</strong>ntic la nivelul celor două buze.<br />
Fig. 20. IRM transversal care<br />
evi<strong>de</strong>nțiază inserţia transSMAS<br />
a mușchiului levator al buzei<br />
superioare<br />
Infraorbital există puternice inserţii musculare transfasciale<br />
ale fascicolului inferior al orbicularului ochilor care fixează, în<br />
acelaşi timp şi SMAS în sens antigravitaţional. Spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong><br />
celelalte inserţii mai sus menţionate, la acest nivel ele se fac în sens<br />
caudo-cranial. Cu toate acestea, ele se întretaie cu originea<br />
muşchiului mare zigomatic şi astfel pot fi vizualizate atât în secţiuni<br />
coronare, cât şi orizontale.<br />
Fig. 21. IRM transversal care<br />
evi<strong>de</strong>nțiază inserţia<br />
fascicolului inferior al m.<br />
orbicular al ochiului la<br />
aditusul orbitei, prin<br />
intermediul fasciei<br />
superficiale.<br />
Regiunea nasală o putem subâmpărţi în nasală propriu-zisă şi<br />
a aripei nasului. Morfologic şi imagistic, între aceste două regiuni<br />
25
existe diferenţe majore. Pe <strong>de</strong> o parte, la nivelul aripei nasului,<br />
muşchii <strong>de</strong> la acest niverl se inseră la <strong>de</strong>rm, transfascial, conturând o<br />
linie netă SMAS, pe când în regiunea nasală fasciei superficiale nu i<br />
se adaugă fascicole musculare.<br />
Fig. 22 IRM transversal care evi<strong>de</strong>nțiază SMAS jugal;<br />
inserţia mușchilor nasali la <strong>de</strong>rm (atânga). Bula adipoasă<br />
zigomatică; inserţia SMAS la nivelul arcului zigomatic,<br />
spaţiu <strong>de</strong> clivaj infraSMAS (dreapta).<br />
Mergând lateral se observă inserţile SMAS la nivelul<br />
apofizelor zigomatice şi corpul osului zigomatic. Imediat <strong>de</strong><strong>de</strong>subt şi<br />
medial <strong>de</strong> ele se află bula <strong>de</strong> gră<strong>si</strong>me zigomatică, septată în trabecule<br />
<strong>de</strong> către septuri conjunctive cu origine în fascia superficială.<br />
Surprin<strong>de</strong>rea celor 3 ligamente zigomatice în aceeaşi secţiune<br />
coronală este po<strong>si</strong>bilă <strong>de</strong>oarece ele converg spre regiunea<br />
periorbitală. La acest nivel există puternice acolări ale fasciei<br />
superficiale la cea profundă, iar ţesutul adipos dintre ele este aproape<br />
inexistent. Aceste acolări merg <strong>de</strong> la fascia profundă direct la<br />
periostul regiunii, lucru care le face aproape ne<strong>de</strong>colabile. În<br />
imediata lateralitate a acestei inserţii periostice, fascia superficială se<br />
continuă cu fascia temporală superficială, <strong>de</strong> la nivelul a<strong>de</strong>ziunii<br />
ligamentare temporale a SMAS. În secţiunile RMN se pare că<br />
originea ligamentului zigomatic ar fi dublă, din fascia superficială şi<br />
profundă. Cu toate acestea, la o analiză mai atentă se observă cum<br />
fascia profundă este continuă sub ligament, iar fascia superficială se<br />
26
pier<strong>de</strong> la un moment dat în acesta, dându-i naştere practic. Acelaşi<br />
lucru a fost verificat şi pe piesele <strong>de</strong> disecţie, un<strong>de</strong> s-a putut<br />
individualiza net ligamentul zigomatic faţă <strong>de</strong> fascia profundă.<br />
A<strong>de</strong>ziunea ligamentară lateroorbitală se continuă la nivelul<br />
arcurilor supraciliare cu puternice inserţii <strong>de</strong>rmice ale fascicolului<br />
superior al orbicularului ochilor, intersectate cu cele ale muşchiului<br />
corrugator supercilii.<br />
Fig. 23. IRM transversal care evi<strong>de</strong>nțiază inserţia transfascială a<br />
fascicolului superior al mușchiului orbicular al ochiului(stânga).<br />
Reconstrucţie 3D sagitală. Planul stratigrafia al SMAS la nivelul<br />
nasului şi supraorbital (dreapta).<br />
Tehnica RMN ne poate confirmă prezenţa unei fascii<br />
superficiale continue la acest nivel, care dă inserţie acestor muşchi şi<br />
le permite acolarea la <strong>de</strong>rm, precum şi faptul că SMAS se continuă<br />
ascen<strong>de</strong>nt cu fascia superficială frontală. Acest lucru confirmă i<strong>de</strong>ea<br />
<strong>de</strong> complex morfo-funcţional, complexul platysma – SMAS – fascia<br />
temporală superficială – frontal – galea aponeuro<strong>si</strong>s – occipital, care<br />
acționează ca o unitate funcţională care <strong>de</strong>fineşte faciesul individual.<br />
Oricare ar fi planurile analizate la nivelul feţei putem distinge<br />
fascia superficială care este continuă între diferite niveluri. În<br />
secţiune sagitală <strong>de</strong>scoperim SMAS ca un plan evi<strong>de</strong>nt care se<br />
întin<strong>de</strong> <strong>de</strong> la aripa nasului, regiune infra şi supraorbitală iar apoi<br />
<strong>de</strong>vine continuu cu fascia frontală. Pentru o mai bună <strong>si</strong>stematizare şi<br />
înţelegere a celor exprimate mai sus am făcut o serie <strong>de</strong> reconstrucţii<br />
27
tridimendionale ale feţei, cu toate planurile sale. Între aceste planuri<br />
se poate i<strong>de</strong>ntifica net şi cel al SMAS. Aceste reconstrucţii s-au făcut<br />
după mai multe planuri tipizate, cu un program special, numit<br />
OSIRIX şi care lucrează pe o platformă Macintosh.<br />
Mo<strong>de</strong>larea 3D a feței umane este importantă pentru aplicațiile<br />
în chirurgia maxilofacială și plastică, în chirurgia ortognatică, în<br />
<strong>si</strong>mularea pe calculator a manevrelor operatorii (Xia și colab. –<br />
2000). Pe imaginile IRM, SMAS apare ca o linie continuă<br />
hipointensă în pon<strong>de</strong>rație T1 și T2, din regiunea parotidiană până la<br />
șanțul nasolabial. Cuprin<strong>de</strong> mușchii expre<strong>si</strong>ilor faciale în regiunile<br />
obrazului și în șanțul nazolabial.<br />
Studiile anatomoimagistice efectuate <strong>de</strong> noi se alătură celor<br />
efectuate recent <strong>de</strong> Macchi și colab. (2007) și confirmă alcătuirea<br />
arhitecturală a feței din multiple straturi tisulare care conectează<br />
mușchii faciali cu <strong>de</strong>rmul. Aspectele întâlnite pe imaginile IRM în<br />
diverse inci<strong>de</strong>nțe susțin observațiile microanatomice obținute pe<br />
secțiuni la diverse niveluri conform cărora modul <strong>de</strong> aranjare a<br />
SMAS sugerează o subțiere centrifugă progre<strong>si</strong>vă spre regiunile<br />
adiacente. Există meto<strong>de</strong> imagistice care îşi propun să recreeze<br />
aspectul facial al unei persoane, prin folo<strong>si</strong>rea scheletului craniului<br />
pentru a estima dispoziţia ţesuturilor moi faciale. Tehnicile sunt<br />
folo<strong>si</strong>te în special în investigaţiile criminalistice, când alte meto<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificare a persoanei nu pot fi folo<strong>si</strong>te (ADN, amprenta <strong>de</strong>ntară,<br />
<strong>de</strong>rmatoglife).<br />
Fig. 24. Reconstrucţie 3D<br />
mediosagitală. Continuitatea<br />
în sens ascen<strong>de</strong>nt a planului<br />
topografic SMAS, <strong>de</strong> la buza<br />
superioară până în regiunea<br />
supraorbitală<br />
28
CAPITOLUL 11<br />
IMPLICAŢIILE CHIRURGICALE ALE SISTEMULUI<br />
MUSCULO-APONEVROTIC CERVICOFACIAL<br />
După aproximativ 5 ani <strong>de</strong> la promovarea noului concept<br />
<strong>de</strong>spre <strong>si</strong>stemul musculo-aponevrotic superficial al feţei au început să<br />
apară o serie <strong>de</strong> aplicaţii în chirurgie, cum ar fi în chirurgia plastică,<br />
oro-maxilo-facială, a capului şi gâtului, neurochirurgie şi chirurgia<br />
cosmetică. Implicaţiile existenţei SMAS se regăsesc şi în alte ramuri<br />
ale medicinii, nu doar în chirurgie (vezi viteza <strong>de</strong> propagare a unei<br />
infecţii din regiunea cervicală la faţă).<br />
Voi explica tehnicile chirurgicale bazate pe conceptul <strong>de</strong><br />
pătură unică – SMAS - şi aplicaţiile acestuia. În acelaşi timp se<br />
<strong>de</strong>monstrează că unele tehnici chirurgicale susţin existenţa SMAS la<br />
nivelul capului şi gâtului. Chirurgia cosmetică <strong>de</strong> astăzi nu ar fi<br />
po<strong>si</strong>bilă fără existenţa SMAS. Tehnicile <strong>de</strong> chirurgie cosmetică<br />
vechi, care nu ţineau cont (sau nu era cunoscută atunci) <strong>de</strong> SMAS<br />
puteau lăsa cicatrici <strong>de</strong>-a dreptul mutilante pacienţilor.<br />
Ligamentele existente între faţa profundă a fasciei<br />
superficiale din aceste regiuni şi scheletul facial ale regiunilor<br />
menţionate „pun în carantină mişcările <strong>de</strong>terminate <strong>de</strong> contracţia<br />
muşchilor, cel puţin la tineri astfel încât nu vor transmite mişcările<br />
fasciei superficiale la regiunile învecinate” (Men<strong>de</strong>lson – 1997).<br />
Toate aceste ligamente constituie planul topografic infraSMAS.<br />
Se poate realiza o cla<strong>si</strong>ficare morfologică a ligamentelor<br />
discutate anterior pe care o vom prezenta în continuare, ele având rol<br />
esențial în chirurgia facială superficială.<br />
1. Ligamentele a<strong>de</strong>vărate sunt <strong>si</strong>milare celor scheletice, având o<br />
formă cilindrică <strong>de</strong> distribuţie a fibrelor şi fiind înconjurate <strong>de</strong><br />
ţesut adipos (Oz<strong>de</strong>mir – 2002). Ele se întind <strong>de</strong> la periost până la<br />
faţa profundă a fasciei superficiale, un<strong>de</strong> se împart într-un număr<br />
<strong>de</strong> ramuri cu o distribuţie arboriformă (fig. 11.6). În cele din<br />
urmă, aceste ramuri vor lua inserţie pe <strong>de</strong>rm prin intermediul<br />
unui <strong>si</strong>stem fascial subcutanat numit retinacula cutis.<br />
29
2. Septurile sunt pereţi osoşi care separă fascia profundă <strong>de</strong> SMAS.<br />
Prezenţa cea mai numeroasă a acestora este în regiunile<br />
temporală şi periorbitală.<br />
3. A<strong>de</strong>ziunile se găsesc între fascia profundă şi pericraniu. Sunt<br />
structuri bidimen<strong>si</strong>onale care limitează mobilitatea în toate<br />
direcţiile. Acestea se regăsesc doar în regiunile temporală şi<br />
frontală.<br />
Fig. 25. Septurile temporale superior şi inferior,<br />
septul periorbital (stânga). A<strong>de</strong>ziuni ligamentare între SMAS, fascia<br />
profundă şi pericraniu în regiunea temporală (dreapta).<br />
A<strong>de</strong>văratul potenţial al SMAS în chirurgia cosmetică, în<br />
special în realizarea liftingurilor, a fost apreciat <strong>de</strong> puţin timp (Jost și<br />
Lamouche – 1982, Hamra – 1992, Car<strong>de</strong>nas-Camarena și Gonzalez –<br />
1999, Becker și Bas<strong>si</strong>chis – 2004, Mowlavi și Wilhelmi – 2004,<br />
Muggenthaler – 2009). Sunt incluse aspecte ale realizării sale din<br />
fascia profundă, o serie <strong>de</strong> con<strong>si</strong><strong>de</strong>rente privind vectorii <strong>de</strong><br />
redistribuire a fasciilor, subliniind meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> fixare ale acestora<br />
(Moss – 2000, Men<strong>de</strong>lson – 2001). Ele sunt unice în comparaţie cu<br />
tehnicile tradiţionale din liftingurile faciale subcutanate şi liftingurile<br />
în bloc subperiostale. SMAS este şi o entitate chirurgicală <strong>de</strong>oarece<br />
reprezintă un reper anatomic important în intervenţiile faciale. În<br />
plus, complexul platysma - SMAS - fascia temporală superficială –<br />
frontal - galea aponeuro<strong>si</strong>s - occipital reprezintă o unitate<br />
funcţională care <strong>de</strong>fineşte faciesul individual.<br />
30
Imbătrânirea feței este caracterizată <strong>de</strong> o <strong>de</strong>lăsare a părților<br />
moi caracterizată prin pier<strong>de</strong>rea elasticității, redistribuirea gră<strong>si</strong>mii<br />
subcutanate și, câteodată și submusculare și prin pier<strong>de</strong>rea<br />
dinamismul mușchilor expre<strong>si</strong>ilor faciale. Tehnicile mo<strong>de</strong>rne <strong>de</strong><br />
lifting facial bazate pe SMAS conduc la rezultate postchirurgicale<br />
remarcabile, care per<strong>si</strong>stă chiar şi peste 20 <strong>de</strong> ani. Acci<strong>de</strong>ntele pre-,<br />
intra- şi postoperatorii se reduc aproape la zero.<br />
Atunci când se efectuează un facelift mo<strong>de</strong>rn, la femei sau la<br />
bărbați și se vrea o restabilire a strălucirii trebuie luate in con<strong>si</strong><strong>de</strong>rare<br />
următoarele elemente: aspectul feței să fie cât mai natural, dinamic,<br />
să nu arate că a fost operat, să se a<strong>si</strong>gure durabilitate maximă, să se<br />
facă fără risc și cu minimizarea complicațiilor asociate. Toate aceste<br />
<strong>de</strong>zi<strong>de</strong>rate se pot în<strong>de</strong>plini în prezent numai prin intervențiile<br />
chirurgicale care realizează o întin<strong>de</strong>re dinamică a feței prin SMAS<br />
(lifting facial superextins), ceea ce atestă importanţa <strong>de</strong> necontestat a<br />
SMAS în chirurgia facială, cosmetică în particular.<br />
Introducerea noţiunii <strong>de</strong> SMAS a condus la schimbarea<br />
marcantă a tehnicei chirurgiei liftingului facial; un rol important în<br />
acest sens îl are cunoaşterea ligamentelor <strong>de</strong> fixare dintre SMAS şi<br />
ma<strong>si</strong>vul facial, fapt care a condus la disecţia mai <strong>si</strong>gură la nivelul<br />
fasciei superficiale a bărbiei. Liftingul facial are la bază folo<strong>si</strong>rea<br />
vectorilor, ce ilustrează forţa aplicată pliurilor sau efectul “<strong>de</strong>plasarea<br />
pliurilor”. Dermul feţei este fixat la ma<strong>si</strong>vul facial printr-o serie <strong>de</strong><br />
ligamente <strong>de</strong> fixare şi prin SMAS şi retinacula cutis; funcţiile<br />
expre<strong>si</strong>ei faciale nece<strong>si</strong>tă controlul precis al mişcării, ce este<br />
transmisă prin aceste structuri. Lifting-ul SMAS superextins este în<br />
prezent proce<strong>de</strong>ul <strong>de</strong> elecţie pentru faţa îmbătrânită; obiectivele unei<br />
chirurgii faciale i<strong>de</strong>ale, cum sunt tinereţea naturală, dinamismul,<br />
atractivitatea, feminitatea şi rezultatele <strong>de</strong> durată pot fi realizate<br />
utilizând această tehnică.<br />
Rezultatele pozitive ale lifting-ului facial superextins folo<strong>si</strong>nd<br />
tehnica bazată pe existenţa SMAS sunt semnificative; păstrarea<br />
compartimentelor SMAS şi respectarea structurilor anatomice viabile<br />
reduc la minimum riscul suprainfecţiilor postoperatorii sau, în cazul<br />
în care ele apar le <strong>de</strong>limitează la o <strong>si</strong>ngură regiune. Tehnici SMAS se<br />
folosesc în tratamentul unor maladii congenitale rare, cum este<br />
<strong>si</strong>ndromul Moebius.<br />
31
CAPITOLUL 12<br />
CONCLUZII FINALE<br />
1. SMAS a fost <strong>de</strong>scrisă prima dată ca o o entitate chirurgicală<br />
<strong>de</strong>oarece reprezintă un reper important în reconstrucţiile faciale. A<br />
fost contestată mult timp <strong>de</strong> anatomiști, dar și <strong>de</strong> unii chirurgi, dar <strong>de</strong><br />
caracteristicile acestei structuri se folosesc majoritatea.<br />
2. SMAS este o entitate embriologică, anatomică macro-, mezo-<br />
și microscopică, imagistică și chirurgicală, fiecare din meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong><br />
studiu aplicate aducând dovezi <strong>de</strong> necontestat în acest sens.<br />
3. SMAS reprezintă un plan spaţial in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt, care se<br />
individualizează între două straturi adipoase: stratul fibro-adipos<br />
superficial, subcutanat, bine reprezentat în zonele posterolaterale ale<br />
feţei (parotidomaseterică, bucală, frontală laterală şi temporală<br />
inferioară) și stratul adipos profund, mai slab reprezentat, dar cu un<br />
suport fascial profund bine ten<strong>si</strong>onat funcţional.<br />
4. Studiul morfogenetic a <strong>de</strong>monstrat că la făt nu se i<strong>de</strong>ntifică<br />
succe<strong>si</strong>unea straturilor faciale <strong>de</strong> la adult, conexiunile interlaminare<br />
realizându-se treptat. Țesutul conjunctiv este lax, cu organizare<br />
incompletă; izolat apar tracturi lineare, care formează treptat structuri<br />
<strong>de</strong>nse, fibrele musculare sunt dispersate în matricea colagenică și nu<br />
au inserția cutanată <strong>de</strong>finitivă.<br />
5. Arhitectura spațială <strong>de</strong> la adult se câștigă treptat în cursul<br />
morfogenezei, structuralizarea tracțională a fasciilor feței și a<br />
mușchilor expre<strong>si</strong>ilor faciale începând în luna a 6-a <strong>de</strong> sarcină.<br />
6. Studiul anatomofuncțional a relevat structura unitară a<br />
SMAS, ca un țesut conjunctiv laminar cu caractere generale, dar și<br />
particulare, specifice fiecărei regiuni, cu zone <strong>de</strong> ten<strong>si</strong>une care<br />
alternează cu altele mai laxe.<br />
7. Prin conexiunile dintre structurile fasciale adiacente se<br />
realizează complexul platysma – SMAS – fascia temporală<br />
superficială – frontal – galea aponeuro<strong>si</strong>s – occipital care acționează<br />
ca o unitate funcţională care <strong>de</strong>fineşte faciesul individual.<br />
8. Porțiunea centrală a fiecărui hemifacies prezintă cel mai mare<br />
grad <strong>de</strong> mobilitate, iar porțiunile periferice sunt fixe, ca rezultat al<br />
existenței formațiunilor <strong>de</strong> fixare, inserțiilor musculare cutanate, dar<br />
și gro<strong>si</strong>mii diferite a stratului infraSMAS.<br />
32
9. Dintre ligamentele osteocutanate, ligamentul zigomatic este<br />
structura cheie în plan profund a disecției complexe <strong>de</strong> mobilizare a<br />
porțiunii mijlocii a feței.<br />
10. Țesutul fibroadipos superficial este străbătut <strong>de</strong> formațiuni<br />
fibroase cu dispoziție verticală care conectează <strong>de</strong>rmul profund la<br />
fața superficială a SMAS.<br />
11. Planul topografic infraSMAS nu reprezintă doar un <strong>si</strong>mplu<br />
strat <strong>de</strong> clivaj, stratul fibroadipos profund prezentând septuri fibroase<br />
orientate oblic, care conectează fața profundă a SMAS <strong>de</strong> fascia<br />
profundă. Înterconectarea SMAS prin septuri fibroase <strong>de</strong> straturile<br />
supra- și subiacente realizează o rețea 3D care modulează transmi<strong>si</strong>a<br />
contracției musculare spre piele.<br />
12. Existența structurilor <strong>de</strong> fixare permite diferențierea a două<br />
zone funcționale la nivelul feței : posterioară, fixă şi anterioară,<br />
mobilă, ale cărei repere anatomice se modifică şi se <strong>de</strong>plasează sub<br />
acţiunea muşchilor expre<strong>si</strong>ilor faciale.<br />
13. Ligamentele și alte structuri <strong>de</strong> fixare acționează ca structuri<br />
<strong>de</strong> susținere, dar și ca bariere <strong>de</strong> difuziune între compartimentul<br />
adipos al feței și celelalte pentru a cuprin<strong>de</strong> e<strong>de</strong>mul și<br />
influxul/efluxul altor flui<strong>de</strong> (sânge, infecții). În zonele anterioare<br />
(zigomatică, orală şi mentală) numărul straturilor se reduce. Partea<br />
profundă a <strong>de</strong>rmului <strong>de</strong>vine mai <strong>de</strong>nsă, constituind suportul<br />
inserţiilor muşchilor expre<strong>si</strong>ilor faciale, al căror plan se găseşte<br />
imediat sub acesta.<br />
14. În regiunile anterioare ale feţei, ramurile nervului facial se<br />
găsesc între planurile muşchilor expre<strong>si</strong>ilor faciale (superficial şi<br />
profund), abordând muşchii prin faţa cu care vin în contact.<br />
15. În zona facială posterioară, ramurile nervului facial au o<br />
<strong>si</strong>tuaţie profundă, gă<strong>si</strong>ndu-se între stratul musculofascial superficial<br />
şi fascia profundă (paroti<strong>de</strong>omaseterică) sau intraglandular.<br />
16. Studiul mezoscopic al structurilor anatomice susține faptul că<br />
șanțul nazolabial reprezintă limita <strong>de</strong> tranziție dintre teritoriile<br />
cutanate ale obrazului și buzei superioare, fiind unul din punctele<br />
cheie ale chirurgiei faciale.<br />
17. Fibrele colagene au dispoziție ordonată, pe planuri<br />
longitudinale și transversale succe<strong>si</strong>ve sau își perd structura<br />
individuală alcătuind lame <strong>de</strong> forme și dimen<strong>si</strong>uni variate, cel mai<br />
33
evi<strong>de</strong>nt la nivelul modiolului. Fibrele musculare aparțin mușchilor<br />
cutanați ai stratului superficial care alcătuiesc SMAS în unele arii sau<br />
îl părăsesc sau traversează spre fața profundă sau spre planul<br />
osteoperiostic.<br />
18. În aceeași regiune topografică a feței pot exista unele arii cu<br />
caractere diferite față <strong>de</strong> ansamblul regiunii, așa-numitele „puncte<br />
slabeˮ, primele care ce<strong>de</strong>ază odată cu înaintarea în vârstă.<br />
19. Cuantificările stereologice au <strong>de</strong>monstrat că țesutul<br />
conjunctiv prezintă cel mai mare volum procentual în regiunea<br />
parotidiană, apoi în regiunea infraorbitală, a obrazului și cel mai mic<br />
la nivelul buzei superioare. Fibrele musculare sunt cel mai bine<br />
reprezentate în buza superioară și prezintă cel mai mic volum<br />
procentual în regiunea parotidiană. În ordine, după regiunea buzei<br />
superioare, urmează volumele procentuale <strong>de</strong> la nivelul obrazului și<br />
apoi <strong>de</strong> la nivel infraorbital.<br />
20. Imaginile IRM atestă existența SMAS care apare ca o linie<br />
continuă hipointensă în pon<strong>de</strong>rație T1 și T2, din regiunea parotidiană<br />
până la șanțul nasolabial și cuprin<strong>de</strong> mușchii expre<strong>si</strong>ilor faciale în<br />
regiunile obrazului și în șanțul nazolabial.<br />
21. Imagistica prin rezonanță magnetică confirmă alcătuirea<br />
arhitecturală a feței din multiple straturi tisulare care conectează<br />
mușchii faciali cu <strong>de</strong>rmul profund. Modul <strong>de</strong> aranjare sugerează o<br />
subțiere centrifugă progre<strong>si</strong>vă a SMAS spre regiunile adiacente.<br />
22. Cunoașterea exactă a anatomiei șanțului nazolabial și a<br />
zonelor adiacente permite disecția în chirurgia SMAS pentru a<br />
inactiva o ten<strong>si</strong>une liberă, repoziţionând suficient faldul pentru a<br />
corecta zona afectată sau consolidarea mijloacelor <strong>de</strong> fixare existente<br />
alături <strong>de</strong> crearea unor noi puncte <strong>de</strong> fixare, a<strong>si</strong>gurându-se<br />
stabilitatea, funcționalitatea, dar și estetica regiunii.<br />
23. Dovezile oferite <strong>de</strong> studiile efectuate pe materialul care ne-a<br />
stat la dispoziție sunt <strong>de</strong> necontestat și <strong>de</strong>finesc SMAS ca o entitate<br />
cu importanță majoră în chirurgia cervicofacială, fie ca este <strong>de</strong><br />
reîntinerire, <strong>de</strong> rezolvare a a unor malformații sau afecțiuni<br />
patologice tumorale. Existența acestei structuri conjunctive <strong>de</strong>nse<br />
interpuse între alte două straturi cu laxitate crescută, permit tehnici<br />
<strong>de</strong> chirurgie plastică și reconstructivă care erau <strong>de</strong> neimaginat în<br />
1974 când Tes<strong>si</strong>er a <strong>de</strong>scris pentru prima dată SMAS.<br />
34
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Abul-Hassan HS, von Drasek Ascher G, Acland RD. Surgical<br />
anatomy and blood supply of the fascial layers of the temporal<br />
region. Plast Reconstr Surg. 1986; 77(1):17-28.<br />
2. Aiach G, Levignac J. La rhinoplastie esthétique. Masson,<br />
Paris, 1986.<br />
3. Aldridge K, Boyadjiev SA, Capone GT. Preci<strong>si</strong>on and error<br />
of three-dimen<strong>si</strong>onal phenotypic measures acquired from 3DMD<br />
photogrammetric images. Am J Med Genet 2005, 138A(13):243–7.<br />
4. Ayoub A. Validation of a vi<strong>si</strong>on-based three-dimen<strong>si</strong>onal<br />
facial imaging system. Cleft Palate Craniofac, 2001, 40 (5):523–9.<br />
5. Baek SH, Cho IS, Chang YI. Skeleto<strong>de</strong>ntal factors affecting<br />
chin point <strong>de</strong>viation in female patients with class III malocclu<strong>si</strong>on<br />
and facial asymmetry: a three-dimen<strong>si</strong>onal analy<strong>si</strong>s u<strong>si</strong>ng computed<br />
tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,<br />
2007, 104 (5):628–39.<br />
6. Baik HS, Jeon JM, Lee HJ. Facial soft-tissue analy<strong>si</strong>s of<br />
Korean adults with normal occlu<strong>si</strong>on u<strong>si</strong>ng a 3-dimen<strong>si</strong>onal laser<br />
scanner. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2007, 131(6):759–66.<br />
7. Baker DC. Lateral SMASectomy. Plast Reconstr Surg. 1997;<br />
100:509-13.<br />
8. Baker DC, Conley J. Avoiding facial nerve injuries in<br />
rhyti<strong>de</strong>ctomy. Anatomical variations and pitfalls. Plast Reconstr<br />
Surg, 1979, 64:781–95.<br />
9. Barton FE. The SMAS and the nasolabial fold. Plast Reconstr<br />
Surg, 1992, 89:1054-9.<br />
10. Becker FF, Bas<strong>si</strong>chis BA. Deep-plane face-lift vs superficial<br />
musculoaponeurotic system plication face-lift: a comparative study.<br />
Arch Facial Plast Surg 2004; 6:8–13.<br />
11. Bega G, Wapner R, Lev-Toaff A. Diagno<strong>si</strong>s of conjoined<br />
twins at 10 weeks u<strong>si</strong>ng three-dimen<strong>si</strong>onal ultrasound: a case report.<br />
Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16 (4):388–90.<br />
12. Bene<strong>de</strong>tto AV, Lahti JG. Measurement of the Anatomic<br />
Po<strong>si</strong>tion of the Corrugator Supercilii. Dermatol Surg 2005, 31(8):5-<br />
9.<br />
35
13. Berkovitz BKB, Holland GR. Oral anatomy, embriology and<br />
histology. 3rd ed, Mosby, UK, 2002<br />
14. Bernestein L, Nelson RH. Surgical anatomy of the<br />
extraparotid distribution of the facial nerve. Arch Otol, 1984,<br />
110:177–83.<br />
15. Bosse JP, Papillon J. Surgical anatomy of the SMAS at the<br />
malar region. Transactions of the 9th International Congress of<br />
Plastic & Reconstructive Surgery. 1987; 348-9.<br />
16. Cacioppo JT, Petty RE, Losch ME, Kim HS.<br />
Electromyographic activity over facial muscle regions can<br />
differentiate the valence and inten<strong>si</strong>ty of affective reactions. J<br />
Personality Social Psychol, 1986, 50: 260-68.<br />
17. Cacioppo JT, Petty RE, Morris KJ. Semantic, evaluative, and<br />
self-referent proces<strong>si</strong>ng: Memory, cognitive effort, and<br />
somatovisceral activity. Psychophy<strong>si</strong>ology, 1985, 22: 371-84.<br />
18. Campiglio GL, Candiani P. Anatomical study on the temporal<br />
fascial layers and their relationships with the facial nerve. Aesthetic<br />
Plast Surg. 1997; 21(2):69-74.<br />
19. Car<strong>de</strong>nas-Camarena L, Gonzalez LE. Multiple, combined<br />
plications of the SMAS-platysma complex: breaking down the faceaging<br />
vectors. Plast Reconstr Surg 1999; 104(4): 1093-100.<br />
20. Cariou JL, Payement G, Rochebiliere A, Lambert F,<br />
Bellavoir A. Fascia superficialis temporalis in facial reconstructive<br />
surgery. Apropos of 35 cases. Ann Chir Plast Esthet. 1994;<br />
39(1):106-18.<br />
21. Castañares S. Facial nerve paraly<strong>si</strong>s coinci<strong>de</strong>nt with or<br />
subsequent to rhyti<strong>de</strong>ctomy. Plast Reconstr Surg, 1974, 54: 637–43.<br />
22. Cavalcanti MGP, Haller JW, Vannier MW. Threedimen<strong>si</strong>onal<br />
computed tomography landmark measurement in<br />
craniofacial surgical planning: experimental validation in vitro. J<br />
Oral Maxillofac Surg, 1999, 57(6):690–4.<br />
23. Cobourne MT. Construction for the mo<strong>de</strong>rn head: current<br />
concepts in craniofacial <strong>de</strong>velopment. J Orthodontics, 2000,<br />
27(4):307-14.<br />
24. Cohen BH, Davidson RJ, Senulis JA, Saron CD, Weisman<br />
DR. Muscle ten<strong>si</strong>on patterns during auditory attention. Biological<br />
Psychology, 1992, 33: 133-56.<br />
36
25. Coleman SR. Structural Fat <strong>Gr</strong>afting. St. Louis, MO: Quality<br />
Medical Publishing; 2004.<br />
26. Coleman SR, <strong>Gr</strong>over R The Anatomy of the Aging Face:<br />
Volume Loss and Changes in 3-Dimen<strong>si</strong>onal Topography. Aesthetic<br />
Surg J 2006; 26(suppl):S4-S9.<br />
27. Correia PC, Zani R. The surgical anatomy of the facial nerve,<br />
as related to ancillary operations in rhytidoplasty. Plast Reconstr<br />
Surg, 1973, 52:549–52.<br />
28. Curran T. Brain potentials of recollection and familiarity.<br />
Memory & Cognition, 2000, 28: 923-38.<br />
29. Dassule HR. Sonic hedgehog regulates growth and<br />
morphogene<strong>si</strong>s of the teeth. Development, 2000, 127:4775-85.<br />
30. Delmar H. Anatomie <strong>de</strong>s plans superficiels <strong>de</strong> la face et <strong>de</strong><br />
cou. Ann Chirur Plast Esthetique, 1994, (39)5:527-55.<br />
31. Dingman RO, <strong>Gr</strong>abb WC. Surgical anatomy of the<br />
mandibular ramus of the facial nerve based on the dissectionof 100<br />
facial halves. Plast Reconstr Surg, 1962, 29:266-72.<br />
32. Duchenne <strong>de</strong> Boulogne GB. The Mechanism of Human<br />
Facial Expres<strong>si</strong>on. Ed. Cuthbertson A. Cambridge Univ Press, 1990.<br />
Hueston JT (1990) 3. Duchenne today: Facial expresswion and<br />
facial surgery.<br />
33. Durston AJ, Timmermans JPM, Hage WJ, Hendriks HFJ, <strong>de</strong><br />
Vries NJ, Hei<strong>de</strong>veld M, Nieuwkoop PD. Retinoic acid causes an<br />
anteroposterior transformation in the <strong>de</strong>veloping central nervous<br />
system. Nature, 1989, 340: 140-4.<br />
34. Dzubow LM. A histologic pattern approach to the anatomy<br />
of the face. J Dermatol Surg Oncol, 1986, 12(7):712-8.<br />
35. Ekman P. Universal facial expres<strong>si</strong>ons in emotion. Studia<br />
Psychologica, 1973, 15(2): 140-7.<br />
36. Ekman P, Friesen WV. Facial action coding system: a<br />
technique for the measurement of facial movement. Palo Alto,<br />
California: Consulting Psychologists Press; 1978.<br />
37. Elbaz JS, Castagliola M. La chirurgie <strong>de</strong> la sénescence du<br />
visage. Rapport du 18eme Congrès <strong>de</strong> la Société française <strong>de</strong><br />
chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, Paris, 1983. In: Gola<br />
R. Chirurgie esthétique et fonctionnelle <strong>de</strong> la face. Springer-Verlag<br />
France, Paris, 2005.<br />
37
38. Fontaine C. (1989) In: Gola R. Chirurgie esthétique et<br />
fonctionnelle <strong>de</strong> la face. Springer-Verlag France, Paris, 2005.<br />
39. Frâncu LL, Călin DL, Ghibîr<strong>si</strong>nă CC, Ciobanu A. Nervul<br />
facial: organizarea anatomică a ramurilor periferice ale feţei.<br />
Revista <strong>Medicina</strong> Stomatologică, Suppl, Iaşi, 2003, 340-6.<br />
40. Frâncu LL, Călin D, Ghibîr<strong>si</strong>nă CC, Ciobanu A. Nervul<br />
facial: studiul raporturilor spaţiale ale ramurilor terminale cu<br />
structurile feţei. Rev Med Chir, Iaşi, 2003, 107(3, suppl 1):164-8.<br />
41. Frey M, Giovanoli P, Gerber H, Slameczka M, Stus<strong>si</strong> E.<br />
Three-dimen<strong>si</strong>onal vi<strong>de</strong>o analy<strong>si</strong>s of facial movements: a new<br />
method to assess the quantity and quality of the smile. Plast Reconstr<br />
Surg, 1999; 104(7):2032–9.<br />
42. Frey M, Jenny A, Giovanoli P, Stus<strong>si</strong> E. Development of a<br />
new documentation system for facial movements as a ba<strong>si</strong>s for the<br />
international registry for neuromuscular reconstruction in the face.<br />
Plast Reconstr Surg 1994; 93(7):1334–49.<br />
43. Friedland JA. Rhyti<strong>de</strong>ctomy, the superficial plane. Oper Tech<br />
Plast Reconstr Surg, 1995, 2:84-9.<br />
44. Frîncu DL, Fătu C, Frîncu LL. Viaţa înainte <strong>de</strong> naştere.<br />
Embriologie umană. Ed Terra Nostra, Iaşi, 2003.<br />
45. Frîncu DL, Frâncu LL, Hînganu MV. Definirea<br />
anatomochirurgicală a <strong>si</strong>stemul musculo-aponevrotic superficial al<br />
feţei. Revista Română <strong>de</strong> Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi<br />
microscopică şi <strong>de</strong> Antropologie, 2004; 3(2):24-7.<br />
46. Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast<br />
Reconstr Surg. 1989; 83(1):11-6.<br />
47. Furnas DW. Landmarks for trunk and temporofacial divi<strong>si</strong>on<br />
of the facial nerve. Br J Surg, 1965, 52:694 – 6.<br />
48. Gamboa GM, <strong>de</strong> La Torre JI, Vasconez LO. Surgical<br />
anatomy of the midface as applied to facial rejuvenation. Ann Plast<br />
Surg. 2004; 52(3):240-5.<br />
49. Gar<strong>de</strong>tto A, Dabernig J, Rainer C, Piegger J, Piza-Katzer H,<br />
Fritsch H. Does a superficial musculoaponeurotic system exist in the<br />
face and neck? An anatomical study by the tissue plastination<br />
technique. Plast Reconstr Surg, 2003, 111(2):664-72.<br />
38
50. Ghavami A, Pessa J, Janis JE, Khosla R, Reece EM, Rohrich<br />
RJ. The orbicularis retaining ligament of the medial orbit: Clo<strong>si</strong>ng<br />
the circle. Plast Reconstr Surg. 2008; 121:994-8.<br />
51. Ghassemi A, Prescher A, Riediger D, Axer H. Anatomy of the<br />
SMAS revi<strong>si</strong>ted. Aesthetic Plast Surg, 2003, 27(4):258-64.<br />
52. Gola R. Chirurgie esthétique et fonctionnelle <strong>de</strong> la face.<br />
Springer-Verlag France, Paris, 2005.<br />
53. Gola R, Chossegros C, Carreau P. Surgical anatomy of the<br />
parotid region. Current concepts. Rev Stomatol Chir Maxillofac.<br />
1994; 95(6):395-410.<br />
54. Gosain AK. Surgical anatomy of the facial nerve. Clin Plast<br />
Surg. 1995; 22(2):241-51.<br />
55. Gosain AK, Klein MH, Sudhakar PV, Prost RW. A volumetric<br />
analy<strong>si</strong>s of soft-tissue changes in the aging midface u<strong>si</strong>ng highresolution<br />
MRI: implications for facial rejuvenation. Plast<br />
Reconstr Surg 2005; 115:1143-52.<br />
56. Gosain AK, You<strong>si</strong>f NJ, Madiedo G, Larson DL, Matloub HS,<br />
Sanger JR. Surgical anatomy of the SMAS: a reinvestigation.<br />
Plast Reconstr Surg, 1993, 92(7):1254-63.<br />
57. Gosling JA, Harris PF, Whitmore I, Willan PL. Human Anatomy.<br />
Colour Atlas and Text. 4th ed, Mosby, 2002.<br />
58. <strong>Gr</strong>obstein C. The early <strong>de</strong>velopment of human embryos. J Med<br />
Philos 1985, 10(3): 213-36<br />
59. Guerrero–Santos J. The role of platysma muscle in rhytidoplasty.<br />
Clin Plast Surg. 1978, 5:29–49.<br />
60. Hagan WE, Walker LB. The nasolabial musculocutaneous flap:<br />
clinical and anatomical correlations. Laryngoscope 1988;<br />
98:341-6.<br />
61. Hamra ST. The <strong>de</strong>ep-plane rhyti<strong>de</strong>ctomy. Plast Reconstr Surg,<br />
1990, 86: 53-8.<br />
62. Hamra ST. Compo<strong>si</strong>te rhyti<strong>de</strong>ctomy. Plast Reconstr Surg 1992;<br />
90(1): 1-13.<br />
63. Hamra ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic<br />
surgery. Clin Plast Surg 1996; 23:17-28.<br />
64. Hînganu MV, Frâncu LL. Interrelaţii ontogenetice între muşchii<br />
expre<strong>si</strong>ilor faciale şi nervul facial. Revista Română <strong>de</strong> Anatomie<br />
39
funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi <strong>de</strong> Antropologie,<br />
2004; 3(3):121-5.<br />
65. Hînganu M, Frâncu LL, Hînganu R, Farcaş D, Goian L.<br />
Con<strong>si</strong><strong>de</strong>raţii privind substratul anatomic al liftingului facial.<br />
Revista Română <strong>de</strong> Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi<br />
microscopică şi <strong>de</strong> Antropologie, 2005; 4(4):85-9.<br />
66. Hînganu M, Frâncu L, Farcaș D, Frîncu Dl. Caracterele<br />
regionale ale <strong>si</strong>stemului musculo – aponevrotic superficial al<br />
feței. Revista Română <strong>de</strong> Anatomie funcţională şi clinică, macro-<br />
şi microscopică şi <strong>de</strong> Antropologie, 2010; 9(1):29-35.<br />
67. Hînganu MV, Frâncu LL, Tiutiucă I, Farcaș D, Frîncu DL.<br />
Dovezi imagistice prin rezonanță magnetică privind <strong>si</strong>stemul<br />
musculo-aponevrotic cervicofacial. Revista Română <strong>de</strong><br />
Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi <strong>de</strong><br />
Antropologie, 2010; 9(2):151-9.<br />
68. Hollinshead WH, Rosse C. Textbook of Anatomy. 4th ed, Harper<br />
and Row, New York, 1985, 821-51.<br />
69. House J, Brackman D. Facial nerve grading system. Otolaryngol<br />
Head Neck Surg, 1985; 93:146–7.<br />
70. Houseman ND, Taylor GI, Pan WR. The angiosomes of the head<br />
and neck: Anatomic study and clinical applications. Plast<br />
Reconstr Surg. 2000; 105:2287–313.<br />
71. Hueston JT (1990) Duchenne today: Facial expres<strong>si</strong>on and facial<br />
surgery. În: Duchenne <strong>de</strong> Boulogne GB. The Mechanism of<br />
Human Facial Expres<strong>si</strong>on. Ed. Cuthbertson A. Cambridge Univ<br />
Press, 1990.<br />
72. Hughes SM, Salinas PC. Control of muscle fibre and motoneuron<br />
diver<strong>si</strong>fication. Curr Opin Neurobiol, 1999, 9:54-64.<br />
73. Jacob S. Anatomy. A disection Manual and Atlas. Churchill<br />
Livingstone, Edinburgh, 1996, 77-80.<br />
74. Jemt T. Chewing patterns in <strong>de</strong>ntate and complete <strong>de</strong>nture<br />
wearer – recor<strong>de</strong>d by light-emitting dio<strong>de</strong>s. Swed Dent J 1981;<br />
5:199–205.<br />
75. Jost G, Lamouche G. SMAS in rhyti<strong>de</strong>ctomy. Aesthetic Plast Surg<br />
1982; 6(2): 69-74.<br />
40
76. Jost G, Levet Y. Parotid fascia and face lifting: a critical<br />
evaluation of the SMAS concept. Plast Reconstr Surg, 1984,<br />
74:42-51.<br />
77. Jost G, Wassef M, Levet Y. Subfascial lifting. Aesthetic Plast<br />
Surg 1987; 11(3): 163-70.<br />
78. Kamer FM, Frankel AS. SMAS rhyti<strong>de</strong>ctomy versus <strong>de</strong>ep plane<br />
rhyti<strong>de</strong>ctomy: an objective comparison. Plast Reconstr Surg<br />
1998; 102:878–81.<br />
79. Katsumata A, Fujishita M, Maeda M. 3D-CT evaluation of facial<br />
asymmetry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,<br />
2005, 99 (2):212–20.<br />
80. Kau CH, Cronin A, Durning P. A new method for the 3D<br />
measurement of postoperative swelling following orthognathic<br />
surgery. Orthod Craniofac Res, 2006, 9 (1):31–7.<br />
81. Kee-Deog K, Ruprecht A, Wang G, Lee JB, Dawson DV,<br />
Vannier MW. Accuracy of facial soft tissue thickness<br />
measurements in personal computer-based multiplanar<br />
reconstructed computed tomographic images. Foren<strong>si</strong>c Science<br />
International 2005, 155: 28–34.<br />
82. Kimoto K, Garrett NR. Evaluation of a 3D digital photographic<br />
imaging system of the human face. J Oral Rehabil. 2007, 34<br />
(3):201–5.<br />
83. Kot<strong>si</strong>anos D, Wirth S, Fischer T. 3D ultrasound (3D US) in the<br />
diagno<strong>si</strong>s of focal breast le<strong>si</strong>ons. Radiologe 2005, 45 (3):237–44.<br />
84. Lane C, Harrell WJ. Completing the 3-dimen<strong>si</strong>onal picture. Am J<br />
Orthod Dentofacial Orthop, 2008; 133(4):612–20.<br />
85. Larrabee WF, Caro I. The aging face. Postgrad Med, 1984,<br />
74:37-46.<br />
86. Lei B van <strong>de</strong>r, Cromheecke M, Hofer SOP. The Purse-String<br />
Reinforced SMASectomy Short Scar Facelift. Aesthetic Surg J,<br />
2009; 29(3):180–8.<br />
87. Leturneau A, Daniel RK, Firmin F. The superficial<br />
musculoaponevrotic system of the nose. Plast Reconstr Surg,<br />
1988, 82:48-55.<br />
88. Levy Y, Bull H, Schrank C, Arlt A. Das Superexten<strong>de</strong>d Face-<br />
Neck-Lift mit dynamischem SMAS. Die bewährte Ba<strong>si</strong>soperation<br />
41
zur mo<strong>de</strong>rnen Behandlung <strong>de</strong>s altern<strong>de</strong>n Ge<strong>si</strong>chts. J Ästhet Chir<br />
2009, 2:115–22<br />
89. Levy S, Antunes Edos S. Complex SMAS-platysma and senility.<br />
Aesthetic Plast Surg. 1996; 20(1):37-41.<br />
90. Lippert H. Lehrbuch Anatomie. Urban & Fischer, München –<br />
Jena, 2000.<br />
91. Little JW. Volumetric perceptions in midfacial aging with altered<br />
priorities for rejuvenation. Plast Reconstr Surg, 2000, 105: 252-<br />
66.<br />
92. Macchi V, Tiengo C, Porzionato A, Stecco C, Galli S, Vigato E,<br />
Azzena B, Parenti A, De Caro R. Anatomo-radiological study of<br />
the superficial musculo-aponeurotic system of the face. Ital J<br />
Anat Embryol. 2007; 112(4):247-53.<br />
93. Macchi V, Tiengo C, Porzionato A, Stecco C, Vigato E, Parenti<br />
A, Azzena B, Weiglein A, Mazzoleni F, De Caro R.<br />
Histotopographic study of the fibroadipose connective cheek<br />
system. Cells Tissues Organs. 2010; 191(1):47-56.<br />
94. Marinkovic S, Schellinger D, Milisavljevic M, Antunovic V.<br />
Sectional and MRI Anatomy of the Human Body. A photographic<br />
atlas. Thieme Verlag, Stuttgart, 2000.<br />
95. Marten TJ. Facelift. Planning and technique. Clin Plast Surg<br />
1997, 24:269–308.<br />
96. Matarasso A, Elkwood A, Rankin M, Elkowitz M. National<br />
plastic surgery survey: face lift techniques and complications.<br />
Plast Reconstr Surg. 2000; 106(5):1185-95.<br />
97. Matarasso A, Rizk SS, Markowitz J. Short scar face-lift with the<br />
use of fibrin sealant. Dermatol Clin. 2005; 23(3):495-504.<br />
98. McDonagh S, Moss JP, Goodwin P. A prospective optical<br />
surface scanning and cephalometric assessment of the effect of<br />
functional appliances on the soft tissues, Eur J Orthod, 2001, 23<br />
(2):115–26.<br />
99. Mc<strong>Gr</strong>aw JB, Dibbell DG, Carraway JH. Clinical <strong>de</strong>finition of<br />
in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt myocutaneous vascular territories. Plast Reconstr<br />
Surg, 1977, 60:212-8.<br />
100. Mc<strong>Gr</strong>egor AD. The angiosome: An in vivo study by<br />
fluorescein angiography. Br J Plast Surg. 1992; 45:219–21.<br />
42
101. McKinney P, Tresley GE. The „maxiSMAS‖: management of<br />
the platysma bands in rhyti<strong>de</strong>ctomy. Ann Plast Surg, 1984,<br />
12:260-7.<br />
102. Men<strong>de</strong>lson BC. Correction of the nasolabial fold: exten<strong>de</strong>d<br />
SMAS dissection with periosteal fixation. Plast Reconstr Surg<br />
1992; 89(5): 822-33.<br />
103. Men<strong>de</strong>lson BC. Exten<strong>de</strong>d sub-SMAS dissection and cheek<br />
elevation. Clin Plast Surg 1995; 22:325.<br />
104. 148. Men<strong>de</strong>lson BC. SMAS fixation to the facial skeleton:<br />
rationale and rezults. Plast Reconstr Surg 1997;100:1834-8.<br />
105. Men<strong>de</strong>lson BC. Surgery of the Superficial<br />
Musculoaponeurotic System: Principles of Release, Vectors, and<br />
Fixation. Plast Reconstr Surg, 2001, 107:1545-52.<br />
106. Men<strong>de</strong>lson BC, Moss CJ, Taylor GI. The Surgical Anatomy<br />
of the Ligamentous Attachments in the Temporal and Periorbital<br />
Regions. Plast Reconstr Surg, 2000, 105: 1475-90.<br />
107. Men<strong>de</strong>lson BC, Muzaffar AR, Adams WP Jr. Surgical<br />
anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg.<br />
2002; 110 (3):885-96.<br />
108. Meyer R. Aesthetic aspects in reconstructive surgery of the<br />
nose. Aesth Plast Surg 1988; 12:195-201.<br />
109. Mitz V, Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic<br />
system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr<br />
Surg, 1976, 58:80-8.<br />
110. Mitz V. The superficial musculoaponeurotic system: a<br />
clinical evaluation after 15 years of experience. Facial Plast<br />
Surg, 1992, 8:11-7.<br />
111. Morales P. Rhyti<strong>de</strong>ctomy: Suprazygomaticand infrazygomatic<br />
SMAS treatment. Aeshtet Plast Surg, 1991, 15:35-43.<br />
112. Moss CJ, Men<strong>de</strong>lson BC, Taylor CI. Surgical Anatomy of the<br />
Ligamentous Attachments in the Temple and Periorbital Regions.<br />
Plast Reconstr Surg, 2000, 105:1475-90.<br />
113. Mowlavi A, Wilhelmi BJ. The exten<strong>de</strong>d SMAS facelift:<br />
i<strong>de</strong>ntifying the lateral zygomaticus major muscle bor<strong>de</strong>r u<strong>si</strong>ng<br />
bony anatomic landmarks. Ann Plastic Surgery 2004; 52: 353-7.<br />
114. Muggenthaler F.Tiefe Suspen<strong>si</strong>onsnähte zur Optimierung <strong>de</strong>s<br />
SMAS-Liftings. J Ästhet Chir 2009, 2:123–8.<br />
43
115. Muzaffar AR, Men<strong>de</strong>lson BC, Adams WP Jr. Surgical<br />
anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid and<br />
lateral canthus. Plast Reconstr Surg. 2002; 110 (3):873-84.<br />
116. Nelson DW, Gingrass RP. Anatomy of the mandibular<br />
branches of the facial nerve. Plast Reconstr Surg, 1979, 64:479–<br />
82.<br />
117. Odaci E, Schaitkin BM. Face Embryology. 2002.<br />
eMedicine.com<br />
118. Onolfo JP. Leperchey F. Barbet JP. Human cervico-facial<br />
morphogene<strong>si</strong>s. Evaluation of acquired data and current outlook.<br />
Part 1: facial morphogene<strong>si</strong>s. Morphologie, 1997, 81(253):15-<br />
23.<br />
119. Owsley JQ Jr. SMAS-platysma face lift. Plast Reconstr Surg<br />
1983; 71(4): 573-6.<br />
120. Oz<strong>de</strong>mir R, Kilinc H, Unlu RE, Uysal AC, Sensoz O, Baran<br />
CN. Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the<br />
face and use in face lift: retaining ligament correction and<br />
SMASplication. Plast Reconstr Surg. 2002; 110(4):1134-47.<br />
121. Pacik PT (2010). The Plastic Surgery Center, Manchester.<br />
http://www.plasticsurgerypa.com<br />
122. Pearl RM, Johnson D. The vascular supply to the skin: an<br />
anatomical and phy<strong>si</strong>ological reappraisal - Part I. Ann Plast<br />
Surg 1983; 11(2): 99-105.<br />
123. Pearl RM, Johnson D. The vascular supply to the skin: an<br />
anatomical and phy<strong>si</strong>ological reappraisal - Part II. Ann Plast<br />
Surg 1983; 11(3): 196-205.<br />
124. Pensler JM, Ward JW, Parry SW. Superficial<br />
musculoaponeurotic system in the upper lip: an anatomic study<br />
in cadavers. Plast Reconstr Surg, 1985, 75: 488-94.<br />
125. Pessa JE, Zadoo VP, Yuan C, Aye<strong>de</strong>lotte JD, Cuellar FJ,<br />
Cochran CS, et al. Concertina effect and facial aging: nonlinear<br />
aspects of youthfulness and skeletal remo<strong>de</strong>ling and why perhaps<br />
infants have jowls. Plast Reconstr Surg 1999; 103:635-44.<br />
126. Pieptu D. Chirurgia plastică și reconstructivă a paraliziei <strong>de</strong><br />
facial. Ed Junimea, Iași, 2000.<br />
127. Pieptu D, Șorodoc L. Enigmele facialului – revenirea<br />
tranzitorie a funcției. Timișoara Medical J, 2003, 53(1):64-6.<br />
44
128. Pitanguy I, Ramos S. The frontal branch of the facial nerve:<br />
the importance of its variations on face lifting. Plast Reconstr<br />
Surg, 1966, 38:352–6.<br />
129. Pluym JV, Shan WW, Taher Z. Use of magnetic resonance<br />
imaging to measure facial soft tissue <strong>de</strong>pth. Cleft Palate<br />
Craniofac J, 2007, 44 (1):52–7.<br />
130. Popat H, Richmond S, Benedikt L, Marshall D, Ro<strong>si</strong>n PL.<br />
Quantitative analy<strong>si</strong>s of facial movement—A review of threedimen<strong>si</strong>onal<br />
imaging techniques. Computerized Medical Imaging<br />
and <strong>Gr</strong>aphics 2009, 33:377–83.<br />
131. Prado A, Andra<strong>de</strong>s P, Danilla S. A clinical retrospective<br />
study comparing two short-scar face lifts: minimal access cranial<br />
suspen<strong>si</strong>on versus lateral SMASectomy. Plast Reconstr Surg<br />
2006; 117:1413–25.<br />
132. Randall P, Skiles MS. The „SMAS sling: an additional<br />
fixation in face lift surgery. Ann Plast Surg 1984, 12:5–9.<br />
133. Reber R, Wurtz P, Zimmermann TD. Exploring ˮfringe‘‘<br />
consciousness: The subjective experience of perceptual fluency<br />
and its objective bases. Consciousness & Cognition, 2004, 13:<br />
47-60.<br />
134. Rees TD, Aston SJ. A clinical evaluation of the results of<br />
submusculoaponeurotic dissection and fixation in face lifts. Plast<br />
Reconstr Surg, 1977, 59:851–9.<br />
135. Riolan (1897) În: Gola R. Chirurgie esthétique et<br />
fonctionnelle <strong>de</strong> la face. Springer-Verlag France, Paris, 2005.<br />
136. Rohrich RJ, Ghavami A, Lemmon JA, Brown SA. The<br />
Individualized Component Face Lift: Developing a Systematic<br />
Approach to Facial Rejuvenation. Plastic Reconst Surg, 2009,<br />
103(3):1050-63.<br />
137. Rohrich RJ, Pessa J. The fat compartments of the face:<br />
Anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast<br />
Reconstr Surg. 2007; 119:2219-23.<br />
138. Rubin LR, Mishriki Y, Lee G. Anatomy of the nasolabial<br />
fold: the keystone of the smiling mechanism. Plast Reconstr Surg.<br />
1989; 83(1):1-10.<br />
45
139. Salas E, Ziyal IM, Bejjani GK, Sekhar LN. Anatomy of the<br />
frontotemporal branch of the facial nerve and indications for<br />
interfascial dissection. Neurosurg, 1998, (43)3:563-8.<br />
140. Sataloff RT. Embryology of the facial nerve and its clinical<br />
applications. Laryngoscope, 1990, 100:969-84.<br />
141. Sataloff RT. Embryology and Anomalies of the Facial Nerve<br />
and Their Surgical Implications. Lippincott Williams & Wilkins<br />
Publishers, 1991.<br />
142. Sataloff RT, Selber JC. Embryology – Phylogeny and<br />
embryology of the facial nerve and related structures. Part 1. Ear<br />
Nose Throat J, 2003, 82:704-24.<br />
143. Sataloff RT, Selber JC. Embryology – Phylogeny and<br />
embryology of the facial nerve and related structures. Part 2. Ear<br />
Nose Throat J, 2003, 83:853-63.<br />
144. Saylan Z. Purse string-formed plication of the SMAS with<br />
fixation to the zygomatic bone. Plast Reconstr Surg. 2002;<br />
110:667-72.<br />
145. Schaverien MV, Pessa JE, Saint-Cyr M, Rohrich RJ. The<br />
Arterial and Venous Anatomies of the Lateral Face Lift Flap and<br />
the SMAS. Plast Reconstr Surg, 2009, 123: 1581-7.<br />
146. Scherer KR, Ellgring H. Are facial expres<strong>si</strong>ons of emotion<br />
produced by categorical affect programs or dynamically driven<br />
by appraisal? Emotion, 2007, 7(1): 113-30.<br />
147. Schuster RH, Gamble WB, Hamra ST, Manson PN. A<br />
comparison of flap vascular anatomy in three rhyti<strong>de</strong>ctomy<br />
techniques. Plast Reconstr Surg. 1995; 95:683–90.<br />
148. Shaw RB, Katzel EB, Koltz PF, Kahn DM, Girotto JA,<br />
Langstein HN. Aging of the Mandible and Its Aesthetic<br />
Implications. Plast Reconstr Surg, 2010; 125(1): 332-7.<br />
149. Siemionow M, Papay F, Kulahci Y, Djohan R, Hammert W,<br />
Hendrickson M, Zins J. Coronal-posterior approach for<br />
face/scalp flap harvesting in preparation for face<br />
transplantation. J Reconstr Microsurg. 2006; 22(6):399-405.<br />
150. Skoog T. Plastic surgery. WB Saun<strong>de</strong>rs, Phila<strong>de</strong>lphia, 1974,<br />
300.<br />
46
151. Stopak D, Harris AK. Connective tissue morphogene<strong>si</strong>s by<br />
fibroblast traction: I. Tissue culture observations. Developmental<br />
Biology, 1982, 90(2): 383-98.<br />
152. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the<br />
superficial and <strong>de</strong>ep facial fascias: relevance to rhyti<strong>de</strong>ctomy<br />
and aging. Plast Reconstr Surg, 1992, 89(3):441-9.<br />
153. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL, Baker TM: Exten<strong>de</strong>d<br />
SMAS dissection as an approach to midface rejuvenation. Clin<br />
Plast Surg 1995, 22:295-9.<br />
154. Tanna N, Lindsey WH. Review of 1,000 Consecutive Short-<br />
Scar Rhyti<strong>de</strong>ctomies. Dermatol Surg, 2008; 34:196–203.<br />
155. Tardy ME, Brown RJ. Surgical Anatomy of the nose. Raven<br />
Press, New York, 1990.<br />
156. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes)<br />
of the body: Experimental study and clinical applications. Br J<br />
Plast Surg. 1987; 40:113–41.<br />
157. Tellioglu AT, Tek<strong>de</strong>mir I, Er<strong>de</strong>mli EA, Tuccar E, Ulusoy G.<br />
Temporoparietal fascia: an anatomic and histologic<br />
reinvestigation with new potential clinical applications. Plast<br />
Reconstr Surg. 2000; 105(1):40-5.<br />
158. Tes<strong>si</strong>er P. Le lifting facial sous-perioste. Ann Chir Plast<br />
Esthet.1989; 34:193-8.<br />
159. Thaller SR, Kim S, Patterson H, Wildman M, Daniller A. The<br />
submuscular aponeurotic system (SMAS): a histologic and<br />
comparative anatomy evaluation. Plast Reconstr Surg, 1990,<br />
86(4):690-6.<br />
160. Thesleff I. The genetic ba<strong>si</strong>s of normal and abnormal<br />
craniofacial <strong>de</strong>velopment. ActaOdontolScand, 1998, 56(6):321-5.<br />
161. Tobin HA. Subperiosteal facelift. Plast Reconstr Surg, 1999,<br />
103:2029-35.<br />
162. Tonnard P, Verpaele A. 300 MACS-lift short scar<br />
rhyti<strong>de</strong>ctomies: Analy<strong>si</strong>s of results and complications. Eur J Plast<br />
Surg. 2005; 28:198-203.<br />
163. Ullmann Y, Levy Y. Superexten<strong>de</strong>d Facelift: Our Experience<br />
With 3,580 Patients. Ann Plast Surg, 2004, 52: 8–14.<br />
164. Wassef M. Superficial fascial and muscular layers in the face<br />
and neck: A histological study. Aesth Plast Surg; 1987;<br />
47
11(1):171-6. 236. Webster RC, Smith RC, Karolow WM,<br />
Pap<strong>si</strong><strong>de</strong>ro MJ, Smith KF. Comparison of SMAS plication with<br />
SMAS imbrication in face lifting. Laryngoscope 1982; 92:901-7.<br />
165. Webster RC, Smith RC, Smith KF. Face lift: Part 3.<br />
Plication of the superficial musculoaponeurotic system. Head<br />
Neck Surg. 1983; 6:696-702.<br />
166. Whetzel TP, Mathes SJ. Arterial anatomy of the face: An<br />
analy<strong>si</strong>s of vascular territories and perforating cutaneous<br />
vessels. Plast Reconstr Surg. 1992; 89:591–603.<br />
167. Whetzel TP, Mathes SJ. The arterial supply of the face lift<br />
flap. Plast Reconstr Surg. 1997; 100:480–6.<br />
168. Whetzel TP, Stevenson TR. The contribution of the SMAS to<br />
the blood supply in the lateral face lift flap. Plast Reconstr Surg.<br />
1997; 100(4):1011-8.<br />
169. Wigmore PM, Dunglison CF. The generation of fiber<br />
diver<strong>si</strong>ty during myogene<strong>si</strong>s. Int J Devel Biol, 1988, 42: 117-25.<br />
170. 243. Wilhelmi BJ, Mowlavi A, Neumeister MW. The safe<br />
face lift with bony anatomic landmarks to elevate the SMAS. Plast<br />
Reconstr Surg. 2003; 111(5):1723-6.<br />
171. Xia J, Wang D, Samman N, Yeung RWK, Ti<strong>de</strong>man H.<br />
Computer-as<strong>si</strong>sted three-dimen<strong>si</strong>onal surgical planning and<br />
<strong>si</strong>mulation: 3D color facial mo<strong>de</strong>l generation. Int. J. Oral<br />
Maxillofac. Surg. 2000; 29: 2-10.<br />
172. You<strong>si</strong>f NJ. Changes of the midface with age. Clin Plast Surg,<br />
1995, 22:213-8.<br />
173. You<strong>si</strong>f NJ, Gosain A, Matloub HS, Sanger JR, Madiedo G,<br />
Larson DL. The nasolabial fold: an anatomic and histologic<br />
reappraisal. Plast Reconstr Surg. 1994; 93(1):60-9.<br />
174. Zani R, Fadul Jr R, Da Rocha MAD, Santos RA, Alves<br />
MCA, Ferreira LM. Facial nerve in rhytidoplasty: anatomic<br />
study of its trajectory in the overlying skin and the most common<br />
<strong>si</strong>tes of injury. Ann Plast Surg, 2003, 51:236–42.<br />
175. Zigiotti GL, Liverani MB, Ghibellini D. The relationship<br />
between parotid and superfical fasciae. Surg Radiol Anat. 1991;<br />
13(4): 293-300.<br />
176. http://www.beautyanaly<strong>si</strong>s.com/mba_facevariationsbyage<br />
177. http://umed.med.utah.edu/MS1/embryo/in<strong>de</strong>x.cfm<br />
48