Romana - Universitatea de Medicina si Farmacie "Gr.T. Popa" Iasi ...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “G. T.
POPA” IAŞI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
DISCIPLINA ANATOMIE
CONSIDERAŢII MORFOGENETICE,
ANATOMOFUNCŢIONALE ŞI CLINICE ASUPRA
SISTEMULUI MUSCULO-APONEVROTIC
CERVICOFACIAL
- REZUMAT -
Doctorand
MARIUS – VALERIU HÎNGANU
Coordonator ştiinţific
Prof. dr. DOINA LUCIA FRÎNCU
IAŞI
- 2010 -
1

Capitolul 1
Introducere. Motivație și scop.
CUPRINSUL TEZEI
PARTEA GENERALĂ
Capitolul 2
Morfogeneza structurilor superficiale ale feței
2.1. Originea formaţiunilor anatomice ale feţei
2.2. Factori care influenţează morfogeneza feţei
2.3. Dezvoltarea iniţială a feţei
2.4. Dezvoltarea finală a feţei
Capitolul 3
Organizarea stratigrafică a feței
3.1. Date generale
3.2.Organizarea anatomofuncţională a sistemului
musculo-aponevrotic cervicofacial
3.3. Distribuția ramurilor periferice ale nervului
facial la nivelul feței
Capitolul 4
Sistemul musculo-aponevrotic cervicofacial și îmbătrânirea feței
4.1. Factorii care influențează îmbătrânirea feței
4.2. Modificările exterioare ale îmbătrânirii feței
4.3. Modificările structurale ale îmbătrânirii feței
4.4. Deplasările tisulare din timpul îmbătrânirii feței
Capitolul 5
Metode de explorare a părților moi cervicofaciale
5.1. Explorarea anatomoclinica
5.2. Explorarea imagistică
2

PARTEA PERSONALĂ
Capitolul 6
Materialul şi metodele studiului sistemului musculo-aponevrotic
cervicofacial
6.1. Material și metode anatomice macroscopice
6.2. Material și metode mezoscopice
6.3. Material și metode microanatomice
6.4. Material și metode imagistice
Capitolul 7
Dovezi morfogenetice privind sistemul musculo-aponevrotic
cervicofacial
7.1. Rezultatele studiului microanatomic
7.2. Rezultatele studiului imagistic (IRM)
Capitolul 8
Dovezi anatomofuncţionale privind sistemul musculoaponevrotic
cervicofacial
8.1. Principii de organizare ale planurilor superficiale ale feței
8.2. SMAS la nivelul regiunii periorbitale
8.3. SMAS la nivelul regiunii temporale
8.4. SMAS la nivelul regiunii nazale
8.5. SMAS la nivelul obrazului
8.6. SMAS în regiunea bucală
8.7. Planurile superficiale ale regiunii anterolaterale cervicale
8.8. Studiul raporturilor spaţiale ale ramurilor terminale ale nervului
facial cu structurile feţei
8.9. Concluzii anatomofuncționale
Capitolul 9
Dovezi microanatomice privind sistemul musculo-aponevrotic
cervicofacial
9.1. Evaluări calitative
9.1.1. Microanatomia SMAS la nivelul obrazului
9.1.2. Microanatomia SMAS la nivelul regiunii temporale inferioare
9.1.3. Microanatomia SMAS la nivelul regiunii parotidiene
3

9.1.4. Microanatomia SMAS lateral pliului nasolabial
9.1.5. Microanatomia SMAS la nivelul buzei superioare
9.1.6. Microanatomia SMAS periorbitar
9.1.7. Microanatomia SMAS cervical
9.2. Evaluări cantitative
9.3. Concluzii microanatomice
Capitolul 10
Dovezi imagistice IRM privind sistemul
musculo-aponevrotic cervicofacial
10.1. Evidențierea IRM a SMAS
10.2. Corelații anatomo-imagistice privind stratigrafia
regională a ţesuturilor moi ale feţei
10.3. Concluzii imagistice
Capitolul 11
Implicaţiile chirurgicale ale sistemului musculo-aponevrotic
cervicofacial
11.1. Bazele anatomice ale chirurgiei SMAS
11.2. Principiile chirurgiei plastice şi reconstructive
care include SMAS
11.3. Utilizarea SMAS în tehnici chirurgicale de tratament al unor
maladii congenitale rare – Sindromul Moebius
11.4. Concluzii chirurgicale
Capitolul 12
Concluzii finale
Bibliografie
4

CAPITOLUL 1
INTRODUCERE
Cunoaşterea şi înţelegerea straturilor subcutanate în diferite
regiuni ale feţei este importantă în diferite specialităţi chirurgicale.
Sistemul musculo-aponevrotic superficial (SMAS) al feţei reprezintă
o structură de ghidare pentru chirurgul plastician, în special în
regiunea parotidiană.
Având în vedere aceste considerente, sunt necesare o serie de
precizări cu privire la noţiunea de SMAS al feţei, la originea şi
embriogeneza sa, în final sistematizând unele concluzii anatomice
adaptate noilor tehnici de chirugie plastică şi reparatorie.
Sistemul musculo-aponevrotic superficial (SMAS) a fost
descris în 1974 de Paul Tessier (Leturneau şi colab. – 1988) ca o
entitate indispensabilă chirurgiei plastice, evidenţiată apoi prin
disecţii (Mitz şi Peyronie – 1976).
Anatomiştii (Hollinshead şi Rosse – 1985, Jacob – 1996,
Lippert – 2000, Berkovitz și Holland – 2002, Gosling – 2002,
Benninghoff-Dreckhahn – 2003) nu sunt în consens în privinţa
descrierii acestei structuri, motiv care ne-a stimulat în alegerea temei
tezei de doctorat.
La nivelul capului şi al gâtului, fascia superficială nu are un
rol de separare între muşchii superficiali şi pielea regiuni, ci un rol de
coeziune, de legătură între aceştia şi piele. Implicaţiile existenţei
SMAS se regăsesc şi în alte ramuri ale medicinii, nu doar în chirurgie
(viteza de propagare a unei infecţii din regiunea cervicală la faţă).
SMAS reprezintă fascia de înveliș a mușchilor expresiilor
faciale și se continuă inferior cu mușchiul platysma, superior,
deasupra arcului zigomatic, cu un strat similar, fascia
temporoparietală sau temporală superficială și lateral acoperă fascia
parotideomaseterică (Mitz și Peyronie – 1976, Furnas – 1989, Tessier
– 1989, Stuzin – 1992). Stratul superficial al fasciei profunde se
bifurcă și învelește glanda parotidă, lamina superficială fiind
denumită pe scurt fascia parotidiană. Ramurile nervului facial se
găsesc profund de acest strat, care se continuă deasupra mușchiului
maseter sub numele de fascia parotideomaseterică.
5

SMAS stabilește legături atât cu pielea regiunii, cât şi cu
muşchii expresiilor faciale, fascia profundă şi elementele
neurovasculare subjacente (Benedetto şi colab. – 2005). Se găsește
profund față de stratul adipos subcutanat, deși este aderentă lateral de
fascia parotidiană, unde este cunoscută sub numele de SMAS imobil.
Anterior glandei parotide se găsește un plan areolar lax sub SMAS,
care permite mobilizarea regiunii anterioare a SMAS (Mitz și
Peyronie – 1976, Stuzin – 1992). Acest strat este străbătut de
ligamente de fixare spre musculatura de deasupra, care pot fi avea o
oarecare mobilitate în anumite regiuni (în partea laterală a
sprâncenelor sau inferolaterală a orbitei) sau fixate și tensionate în
altele, cum ar fi partea medială a ramurei mandibulei sau a orbitei
(Furnas – 1989, Stuzin – 1992, Ghavami și colab. – 2008).
Termenul de sistem musculo-aponevrotic superficial al
extremităţii cefalice (SMAS) a apărut de aproximativ 40 de ani, când
s-a propus conceptul de pătură unică, concept care explică
mecanismele funcţionale ale muşchilor expresiilor faciale, dar și ale
fenomenului de „ageing face”. Embriologia planurilor superficiale
ale feţei şi gâtului arată că dezvoltarea muşchilor expresiilor faciale,
a ţesutului adipos superficial şi profund, a nervului facial şi glandei
parotide sunt rezultatul unor mişcări divergente şi confluenţe
migratorii, care au dus în final la definirea anatomică a unei pături
superficiale, unice la nivelul feţei
Chirurgia cosmetică de astăzi nu ar fi posibilă fără existenţa
SMAS. Tehnicile de chirurgie cosmetică vechi, care nu ţineau cont
(sau nu era cunoscută atunci) de SMAS puteau lăsa cicatrici de-a
dreptul mutilante pacienţilor.
Controversele care persistă încă în literatură privind
comportamentul SMAS în diferitele regiuni ale feței, gradul diferit
de mobilitate și existența formațiunilor de fixare, ne-a suscitat
interesul de a aprofunda această structură anatomică, încercând să
aducem dovezi anatomice macroscopice, mezoscopice,
microanatomice și imagistice privind existența acestei structuri în
diferite regiuni ale feței, caracterele regionale particulare, corelândule
cu importanța lor pentru chirurgii maxilofaciali și plasticieni, dar și
pentru chirurgia ortodontică.
6

PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL 6
MATERIALUL ȘI METODELE STUDIULUI SISTEMULUI
MUSCULO-APONEVROTIC CERVICOFACIAL
Studiul nostru a urmărit anatomia straturilor superficiale ale
feței, insistând asupra formațiunilor musculofasciale și a ramurilor
terminale ale nervului facial. Materialul utilizat a fost reprezentat de
12 extremităţi cefalice formolizare (24 piese) și 10 piese operatorii
din Clinica de Chirurgie Maxilo-facială a Spitalului Clinic Județean
de Urgențe ”Sf. Spiridon” (dr. G. Mihalache) și Clinica de Chirurgie
Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului de urgențe ”Sf.
Ioan” (dr. A. Lazăr) din Iași.
Pe piesele formolizate s-a practicat disecţia minuţioasă a
feței, plan cu plan și a trunchiului nervului facial, extracranian,
bilateral. După evidențierea planurilor fasciale, adipos și muscular, a
formațiunilor ligamentare de fixare, în patrulaterul facialului s-a
abordat nervul și s-au urmărit raporturile cu alte elemente
neurovasculare şi modul de intrare în loja glandulară.
Fig. 1. Aspect de ansamblu al SMAS cervicofacial.
Studiul mezoscopic s-a efectuat cu ajutorul microscopului
operator SOM 62 Kaps de la Laboratorul de Microanatomie
Cantitativă a Institutului de Anatomie a U.M.F. „Gr. T. Popa” Iași.
Pentru studiul microanatomic calitativ al SMAS în ansamblul
stratigrafic al feţei, am recoltat totalitatea părţilor moi ale feţei, de la
piele până la planul osos, sub forma unor mici blocuri cât şi
7

fragmente operatorii reprezentate de excesul din straturile
superficiale și fascia profundă. Fragmentele recoltate au fost
prelucrate prin tehnica la parafină și colorate cu H&E și tehnici
speciale.
Măsurătorile cantitative s-au făcut în Laboratorul de
Microanatomie Cantitativă a Institutului de Anatomie “Ion Iancu”
din cadrul U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi, pe secţiunile microscopice
reprezentative, cu obiectiv 40x. Imaginile au fost preluate de la
microscop cu ajutorul unui sistem de achiziţie a imaginilor (cameră
video conectată unui PC), după care s-a aplicat programul
profesional PRODIT 5.2.
Fig. 2. Microscopul operator SOM 62 Kaps.
S-a utilizat stereologia, care a folosit grila standard cu
paralele Weibel, pentru cuantificarea volumelor procentuale ale
principalelor componente structurale parietale din vasele studiate.
Metoda de explorare imagistică care oferă cele mai concludente
imagini privind structura părților moi cervicofaciale este rezonanța
magnetică nucleară (IRM).
Cazuistica noastră a cuprins 12 persoane explorate imagistic
(IRM) la Centrul de Imagistică Medicală ˮArcadiaˮ (dr. Tiutiucă
Iuliana, Spitalul Militar Clinic de Urgente Dr. Iacob Czihac Iasi). Sau
efectuat secțiuni IRM la persoane de vârste diferite, de la 6 luni de
viață intrauterină până la 34 ani. În 4 cazuri s-a efectuat reconstrucția
3D a extremității cefalice. Semnalăm prezența unui caz cu sindromul
8

Moebius (paralizia facială congenitală sau paralizia oculofacială
congenitală sau aplazia nucleară) este denumirea data unei boli
neurologice congenitale rare, a cărei caracteristică clinică este
paralizia facială periferică.
CAPITOLUL 7
ASPECTE MORFOGENETICE ALE SISTEMULUI
MUSCULO-APONEVROTIC CERVICOFACIAL
Studiul feților care ne-au stat la dispoziție a demonstrat
existența unor particularități microanatomice. La acestea s-au
adăugat aspectele imagistice din malformațiile congenitale întâlnite
(sindromul Moebius, paralizia congenitală de nerv facial).
Examinarea lamelor efectuate din fragmente recoltate de la
făt decedat a relevat existența unor particularități microanatomice
similare celor întâlnite și în alte regiuni ale corpului. Nu se identifică
succesiunea straturilor de la adult, ele se dezvoltă în etape, iar
conexiunea dintre ele se realizează treptat
Ţesutul conjunctiv este cu organizare incompletă, lax iar
izolat apar tracturi lineare, care formează treptat structuri dense.
Fascicule de fibre musculare se află dispersate în matricea colagenică
şi nu și-au căpătat inserția cutanată definitivă.
Structuralizarea tracțională a fasciilor feței și mușchilor
expresiilor faciale în cursul începe în luna a 6-a de sarcină.
Imagistica prin rezonanță magnetică s-a aplicat numai în
cazul malformațiilor congenitale cu afectarea nervului facial
(sindromul Moebius, paralizia congenitală de nerv facial).
Putem concluziona că stratigrafia superficială a feței se
stabilește de timpuriu, dar structural se maturează pe parcursul a mai
mulți ani, sub influiența factorilor genetici, endocrini și de mediu
care acționează în diferite etape ale vieții, ultimii fiind cei mai
variabili, dar și cu influență majoră.
Elementul structural cel mai variabil, la fel ca și la adult, este
nervul facial. De aceea, după anomaliile de fuziune a diverticulilor
feței, anomaliile nervului facial periferic sunt cele mai frecvente.
9

Fig. 3. Fibre colagene și elastice
în structura SMAS în curs de
organizare la un făt de 6 luni, cu
Col. Weigert, ob. 60x.
Fig. 4. Rare fibre musculare
care traversează SMAS în
curs de organizare la un făt de
6 luni. Col. Szekely, ob. 60x.
CAPITOLUL 8
DOVEZI ANATOMOFUNCŢIONALE PRIVIND
SISTEMULUI MUSCULO-APONEVROTIC
CERVICOFACIAL
În cele ce urmează vom aborda anatomia funcţională a feţei
dintr-o perspectivă relativ nouă: cea a unei pături superficiale
continue care este în strânsă legătură atât cu tegumentul regiunii, cât
şi cu stratul muscular subjacent. Aceasta din urmă este caracteristica
definitorie a regiunii care o separă de celelalte.
Din punct de vedere funcţional sunt de maximă importanţă
mijloacele de fixare ale SMAS la viscerocraniu. Aceastea din urmă
conferă fermitatea pielii feţei şi joacă rolul de punct fix în acţiunea
muşchilor expresiilor faciale. Ele împiedică apariţia ridurilor şi a
fenomenului de îmbătrânire a feţei („ageing face”).
10

De asemeni, există două tipuri distincte de SMAS,
diferenţiate prin prezenţa sau nu a lobulilor de grăsime separaţi prin
tractusuri conjunctive (Dzubow – 1986). Examinarea pieselor
anatomice a evidenţiat aspecte generale care corespund datelor
clasice, dar şi particularităţi privind caracterele particulare
diferențiate pe zone topografice.
Disecția controlată a feței relevă constituția fiecărei regiuni
din straturi concentrice: piele, ţesut adipos subcutanat, SMAS,
muşchii expresiei faciale, planul nervului facial şi fascia profundă
(parotideomaseterică). SMAS se prezintă sub două forme distincte,
asociate sau nu cu prezenţa unui țesut adipos lobular traversat de
tractusuri conjunctive. În general, partea posterioară a SMAS este
fixă, iar partea anterioară mobilă.
Fascia superficială a regiunii periorbitale şi, implicit, SMAS,
are câteva caractere care o diferenţiază de alte regiuni deoarece este o
zonă de joncţiune craniofacială, supraorbital se face trecerea de la un
compartiment al capului la altul (de la faţă la frunte). Un
compartiment similar va fi într-o altă zonă joncţională, de data
aceasta cervicofacială: în regiunea submandibulară se face trecerea
de la faţă la regiunea cervicală. Limita dintre frunte şi faţă este netă
la nivelul fasciei superficiale şi este marcată prin aderenţa SMAS a
aditusul orbitei, datorită septului periorbital.
Fig. 5. Adeziuni ligamentare
care fixează SMAS de
fascia profundă. Piesă de
disecție.
SMAS prezintă la acest nivel mijloace de fixare foarte
puternice reprezentate de adeziunea ligamentară supraorbitală, dar şi
de septurile temporal superior şi inferior care se găsesc în imediata
11

vecinătate. Aceste ligamente şi septuri marchează liniile de disecţie
ale regiunii în cazul unei intervenţii chirurgicale.
În centrul regiunii se află muşchiul orbicularis oculi, situat
profund. Dintre cele trei porţiuni ale sale (laterală, medială şi
palpebrală), cea mijlocie (palpebrală) este aderentă de fascia
superficială prin intermediul ţesutului de conexiune, amintit mai sus.
Acest lucru face ca mobilizarea muşchiului să o producă şi pe pielea
regiunii. Porţiunea palpebrală a orbicularis oculi formează, împreună
cu SMAS şi tegumentul adiacent, pleoapa (atât superioară, cât şi
inferioară). Astfel, SMAS intervine activ în acţiunea de sfincter a
muşchiului, protejând globul ocular. O altă legătură intermusculară
extrem de importantă din această regiune este cea de la nivelul
unghiului extern al orbitei, dintre muşchii frontal şi orbicularis oculi
pe de o parte şi corrugator supercilii pe cealaltă parte.
Adeziunile periorbitale sunt ferme, extinse, robuste, fiind
inserate direct la periost. Acest lucru face ca dezinserţia lor să fie
aproape imposibilă pe piesa de disecţie.
Fig. 6. Inserția cutanată, prin
intermediul SMAS, a
porțiunii palpebrale a
mușchiului orbicular al
ochiului. Piesă de
disecție.
Despre fascia superficială a regiunii temporale se poate spune
că face parte din acelaşi complex musculofascial care se întinde între
galea aponeurosis şi platysma. Are aceleaşi caracteristici
morfofuncţionale cu entitatea anatomică pe care o descriem ca
SMAS si face deci parte din ea. Acest lucru este demonstrat şi de
originea embriologică comună a acestei fascii superficiale şi a
muşchilor mimicii. Singura diferenţiere între fascia superficială a
12

egiunii temporale şi restul SMAS este aceea că nu dă inserţie
muşchilor expresiilor faciale, aceştia neajungând până aici.
In regiunea temporală se individualizează trei straturi
fasciale: temporoparietală lamina superficială a fasciei temporale
profunde și lamina profundă a fasciei temporale profunde.
Elementele de adeziune ale regiunii constau în: 1) adeziunea
ligamentară temporală care o separă de galea aponeurosis; 2)
septurile temporale superior şi inferior; 3) septul periorbital care o
separă de regiunea periorbitală; 4) ligamentele zigomatic şi maseterin
care o separă de regiunile omonime acestora.
De remarcat este faptul că adeziunile fibro-adipoase dintre
SMAS, fascia profundă şi periost limitează mobilitatea şi menţin
fermitatea şi independenţa gravitaţională a straturilor superficiale şi
sunt singurele de acest tip prezente din regiunea de mai sus. Acest
lucru face ca elementele de susţinere a SMAS să aibă cel mai
important rol în întârzierea apariţiei fenomenului cunoscut sub
numele de îmbătrânire a feţei.
Fig. 7. SMAS şi planul
infraSMAS în regiunea
temporală inferioară. Piesă
de disecție.
Se observă forma ligamentelor care trec prin planul
subSMAS spre ţesutul superficial. Acestea sunt clasificate în
ligamente adevărate, septuri şi adeziuni. Adeziunea ligamentară
temporală este localizată la intersecţia regiunilor temporală, frontală
şi periorbitală. De la acest nivel vor pleca 3 ramuri cu dispoziţie
radială spre cele 3 unghiuri: septurile temporale superior şi inferior şi
adeziunea supraorbitală. Ligamentul temporal vine de la periostul
osului frontal şi expansionează până la nivelul capătului anterior al
13

septului temporal superior. El se inseră în fascia superficială la
joncţiunea acesteia cu galea, pe faţa profundă a muşchiului frontal.
Septul temporal superior vine de la linia temporală superioară şi se
inseră pe linia de joncţiune dintre fascia temporală superioară şi galea
aponeurosis. Septul temporal inferior vine de la capătul lateral al
ligamentului temporal şi se inseră la nivelul meatului auditiv extern.
Septul temporal inferior împarte regiunea într-un compartiment
superior şi unul inferior. Prin compartimentul superior nu trec ramuri
vasculo-nervoase importante şi este sigur pentru o disecţie în
siguranţă. Cel inferior conţine ramurile temporale ale nervului facial.
Importantă este prezenţa unei vene santinelă imediat sub septul
temporal inferior şi este însoţită atât deasupra cât şi dedesubt de
ramurile nervului temporal.
Prezenţa lobulilor de grăsime la nivelul regiunii temporale
este o particularitate a acesteia. Faptul că ei sunt aderenţi de fascia
superficială, dar nu şi de cea profundă ridică probleme deosebite
legate de conservarea lor în intervenţiile chirurgicale. Acest lucru se
datorează faptului că sunt străbătuţi de numeroase formaţiuni
vasculare (inclusiv vena temporală superficială) a căror păstrare în
poziţie garantează revascularizarea normală a regiunii.
Fig. 8. Lobuli de grăsime
în regiunea temporală.
Piesă operatorie.
La nivelul nasului trebuie discutate două zone distincte atât
morfologic cât şi funcţional: şanţul nasolabial şi SMAS-ul de pe
aripile nasului. La nivelul şanţului nasolabial, fascia superficială a
nasului aderă de cea a obrazului formând o îngroşare care aderă de
periost. Lateral de şanţ, există prelungiri fibroase ale fasciei
14

superficiale care acoperă lobuli înalţi de grăsime. Sub derm vom găsi
fibre de colagen, celule grăsoase şi fibre amestecate cu fibre ale
muşchilor nazali. Toate acestea formează un strat cuprins între derm
şi muşchii nasului. Putem concluziona că rolul SMAS de la nivelul
nasului este de a interveni în respiraţie, alături de muşchii alari.
Regiunea obrazului poate fi împărţită în 5 subunităţi estetice:
bucală, infraorbitală, zigomatică, parotidomaseterică şi preauriculară.
La acest nivel SMAS prezintă aceleaşi caracteristici
morfofuncţionale indiferent de subregiuile la care ne referim. Fascia
superficială facilitează aderenţa musculaturii mimicii din regiune la
derm. Acest lucru relevă faptul că fascia superficială bucală va urma
mişcările masticatorii ale buccimatorului şi maseterului dar şi cele
ale marelui şi micului zigomatic. Aceşti muşchi sunt pătura
subSMAS şi iau astfel parte la formarea unui complex unitar
împreună cu fascia superficială.
Fig. 9. Şanţul nasolabial în partea inferioară (stânga).
Disecția SMAS în șanțul nasolabial (dreapta).
SMAS este fixat în partea superioară a regiunii prin porţiunea
inferioară a septului periorbital şi la arcada zigomatică. Medial aderă
la periostul maxilei prin intermediul condensării fibroase a şanţului
nasolabial. Inferior este inserată pe marginea inferioară a mandibulei
de unde se continuă cu fascia superficială a platysmei. Lateral
formează foiţa anterioară a fasciei parotidiene. Muşchiul zigomatic
mare aderă prin faţa sa anterioară la fascia superficială, elevaţia
15

SMAS fiind concomitentă cu a muşchiului. Deşi SMAS este intim
aplicată pe suprafaţa superficială a parotidei, se identifică o fascie
parotidiană subţire, dar distinctă între glandă şi SMAS.
În regiunea parotidiană, fascia superficială prezintă numeroşi
lobuli grăsoşi. Aceştia sunt separaţi suprasmas prin tractusuri
fibroase verticale iar subSMAS aceste tractusuri au o dispoziţie
orizontală. În partea posterioară a parotidei fascia superficială
prezintă o condensare care formează un adevărat hil pentru glandă.
Pe aici intră în interiorul parotidei nervul facial, artera facială şi iese
vena jugulară externă.
Fig. 10. Decolarea SMAS în regiunea parotideomaseterică (stânga).
Planurile fasciale superficiale ale lojei parotidiene (dreapta).
Fig. 11. Disecţia operatorie cu disecția nervului facial (stânga). Ţesut
conjunctivo-adipos de la nivelul obrazului, prebuccinator şi regiunii
periorale (dreapta).
16

Regiunea bucală are ca principală caracteristică existenţa unui
spaţiu infraSMAS în care se află ţesut adipos. Acest spaţiu este o cale
de răspândire a unei infecţii în regiunile învecinate. Ţesutul de
conexiune infraSMAS de la acest nivel conţine fibre care formează
tractusuri conjunctive ce separă lobulii grăsoşi.
De la zigomă şi până la mandibulă, SMAS şi ţesutul
infraSMAS dau aspectul obrazului prin cantitatea şi forma ţesutului
adipos pe care îl delimitează. Şi la acest nivel conferă fixitatea
tegumentului la nivelul planurilor profunde.
Muşchii periorali aderă intim la faţa profundă a dermului
regiunii, trecând prin fascia superficială. În grosimea complexului
musculoaponevrotic de la acest nivel mai găsim ţesut adipos
trabeculat de septuri conjungtive şi elementele vasculo-nervoase
labiale superioare şi inferioare. Inserţia este fermă, aproape
nedisecabilă. Din această cauză fascia superficială este extrem de
dificil de evidenţiat macroscopic. De elecţie pentru examinarea
acestei regiuni cât şi pentru cea nasală rămâne microscopul operator.
Trebuie de subliniat încă odată importanţa ligamentului
zigomatic, care participă şi la ridicarea unghiului gurii, tracţionând
fascia superficială a regiunii.
Fig. 12. Ligamentul zigomatic, partea medială şi laterală. Disecție
mezoscopică.
Coborând sub buza inferioară, la nivelul feţei anterioare a
mandibulei se reliefează cu uşurinţă un strat musculo-conjunctiv
17

infradermic, care dă inserţie musculaturii mentoniere. Fascia
superficială a gâtului formează foiţa anterioară a fasciei platysmei.
Submentonier ea formează şi foiţa anterioară a capsulei glandei
submandibulare. În partea inferioară a feței, disecția SMAS permite
ridicarea unitară a pielii, țesutului apipos subcutanat și a mușchiului
platysma. În partea mijlocie a feței, planul subcutanat profund se
extinde deasupra mușchilor orbicular al gurii și zigomatici,
independent de bula zigomatică. De aceea, prin disecția SMAS se
poate ridica unitar pielea, țesutul apipos subcutanat, bula zigomatică
și mușchiul platysma.
Fig. 13. Disecția SMAS la
nivelul glandei
submandibulare.
Examinarea pieselor anatomice a demonstrat marea
variabilitate a diviziunii trunchiurilor primare ale nervului facial.
Ramificarea nervului facial nu se poate încadra într-un model rigid,
tipurile de distribuţie fiind foarte variabile, aproape individuale.
Disecţia anterioară a complexului nervului facial extracranian
(Frâncu și colab. 2003) ne-a permis să considerăm că numai
bifurcaţia iniţială se încadrează în norma anatomică, ramificaţiile
secundare, dar cel mai frecvent cele terţiare, prezintă numeroase de
număr şi traiect. În ceea ce priveşte distribuţia spaţială a ramurilor,
microdisecţia a permis identificarea a două grupe de regiuni, cu
diferenţe stratigrafice semnificative.
Studiile anatomice efectuate cu focusare pe structurile
musculare și fasciale superficiale ne-au amintit afirmația lui
Duchenne care spunea în 1862 că „legea care guvernează expresia
feței umane poate fi descoperită studiind acţiunea muşchilor”.
18

În acest context un rol esențial revine și SMAS, acea teacă
musculofascială care continuă mușchiul frontal pînă la platysma şi
are rolul unui „amplificator al contracţiei muşchilor faciali”.
Acţionează ca un distribuitor al contracţiei musculare spre piele:
fiecare contracţie musculară urmează o direcţie preferenţială în reţea.
Sunt posibile un infinit număr de acţiuni deoarece, pe de o parte,
SMAS transmite contracţis contracţia muşchilor de-a lungul reţelei
paralele spre planul pielii, iar pe de altă parte transmite efectul
rezultat într-o direcţie perpendiculară spre piele prin expansiuni
fibroase de la SMAS spre derm. De aceea faţa umană cu o mare
abilitate poate exprima diferite nuanţe ale expresiei. Învelişul
profund important, ”sfincterul profund al gâtului” (sphincter colli
profundus) include toţi muşchii subcutanaţi grupaţi în 3 muşchi
orbiculari. Aceştia au ataşări osoase necesare remodelării active a
orificiilor în exprimarea emoţiilor (Hueston – 1990).
CAPITOLUL 9
ASPECTE MICROANATOMICE ALE SISTEMULUI
MUSCULO-APONEVROTIC CERVICOFACIAL
Histologic, SMAS este alcătuit dintr-un eşafodaj de fibre
colagene la care se adaugă fibre elastice şi celule adipoase.
Examinarea secțiunilor efectuate la nivelul obrazului au
evidențiat un strat musculo-aponevrotic superficial bine reprezentat,
bogat în fibre conjunctive comparativ cu dermul supraiacent. În
structura SMAS din regiunea jugală, în afara și inferior mușchilor
zigomatici, se găsesc numeroase fibre elastice și puține fibre
colagene, de dimensiuni mici.
Secțiunile colorate prin metoda van Gieson au evidențiat
selectiv fibrele musculare ale mușchilor expresiilor faciale și
compotamentul lor față de partea conjunctivă a SMAS.
Mușchiul zigomatic mare cu fasciculele separate prin țesut
conjunctiv slab reprezentat, părăsește SMAS îndreptându-se spre fața
profundă a dermului. Mușchiul mic zigomatic are fascicule mai fine,
care traversează țesutul conjunctiv spre dermul profund. La acest
nivel, în structura SMAS nu se găsesc decât rareori insule de cellule
adipoase. În imediata vecinătate a mușchilor zigomatici și în
19

continuarea lor, fibrele colagene sunt mai groase, orientate în
fascicule longitudinale. Interfascicular fibrele colagene au orientări
diferite, cu aspect aparent neordonat.
Fig. 14. Fibrele conjunctive din dermul pielii (stânga). Aderența
fibrelor musculare de SMAS (dreapta).
Fig. 15. Dispoziție organizată a fibrelor conjunctive ale SMAS,
cu fibre dispuse longitudinal și transversal. Col. Van Gieson,
ob. 40x (stânga). Țesutul fibro-adipos supraSMAS, bine reprezentat,
în regiunea parotidiană. Col. Szekely, ob. 20x (dreapta).
Marginea inferioară a fasciei temporoparietale se continuă cu
SMAS de la nivelul obrazului, iar marginea anterioară cu mușchii
orbicular al ochiului și frontal. La acest nivel am remarcat structura
densă a SMAS, cu fibre colagene, dispuse alternativ, în fascicule
20

longitudinale și transversale, realizând astfel o structură cu mare
rezistență. Marginea inferioară a fasciei temporoparietale se continuă
cu SMAS, iar marginea anterioară cu mușchii orbicular al ochiului și
frontal. De aceea, plicatura fasciei temporoparietale poate crește
tensiunea SMAS și a mușchilor orbicular al ochiului și frontal în
rhitidectomie. În regiunea parotidiană straturile superficiale au
grosimi diferite: țesutul fibroadipos supraSMAS este bine
reprezentat, SMAS este un țesut conjunctiv organizat ordonat, dens,
țesutul adipos infraSMAS formează o lamină foarte subțire, sub care
se găsește fascia profundă, parotidiană. Aceasta din urmă are o
structură mult mai densă, fibrele colagene alcătuind o structură
densă, cu mase omogene în care nu se individualizează fibrele
separate. Putem vorbi de o dispoziție lamelară a acestora.
Stratul fibroadipos superficial este bine reprezentat, cu
fascicule conjunctive este bine reprezentat, observându-se numeroși
lobuli de grăsime separați prin tracturi conjunctive cu dispoziție
aproape verticală sau ușor oblică într-un sens sau altul. Predomină
fibrele colagene de dimensiuni medii, rare fibre elastice. Observațiile
noastre susțin datele cantitative obținute pe imagini CT.
Secțiunile efectuate lateral de şanţul nasolabial evidențiază
SMAS bine reprezentat, sub forma unei condensări groase de fibre
colagene, dar cu fibre de dimensiuni medii în structura sa se găsesc și
fibre elastice de diverse dimensiuni, mai numeroase. Pe lângă
elementele fibroase conjunctive, în structura SMAS dina ceste
regiune se găsesc și fibre musculare izolate sau în fascucule mici,
majoritatea provenind din mușchii cutanați care o traversează spre
fața profundă a dermului.
Fig. 16. Fibrele colagene și
elastice din structura
SMAS din partea
laterală a șanțului nazolabial.
Col. Verhoeff, ob. 40x.
21

Fig. 17. Structura SMAS
periorbital, cu fibre
colagene dense,
de dimensiuni medii, dispuse
longitudinal. Col. Van
Gieson, ob. 60x.
Structura prezentată atestă posibilitatea tensionării structurilor
conjunctive și fibroadipoase subiacente pielii și a revenirii la normal
în exprimarea, alături de mușchii faciali superficiali, a diferite stări
emoționale.
La nivelul buzei superioare fibrele colagene sunt mai subțiri,
rarefiate și dispuse dezordont, împreună cu fibre elastice mai
numeroase, alături de fibre musculare dispuse longitudinal în
structura SMAS de la nivelul buzei superioare. Interconectînd
fasciculele musculare ale orbicularului gurii se găsesc fibre colagene
cu aceeași dispoziție, longitudinală, din care se desprind travee
subțiri spre dermul profund.
Fibrele conjunctive ale SMAS, medial șanțului nasolabial, au
dispoziție longitudinală. La nivelul unghiului gurii, fibrele colagene
numeroase, își pierd structura fibroasă alcătuind lame dense de
fixare, care asigură și rezistență la contracția musculară. Periorbitar
fascia este intricată cu fibrele mușchiului orbicular al ochiului
conținând numeroase fascicule de fibre musculare longitudinale.
Straturile adipoase supraSMAS și infra SMAS sunt traversate
de fascicule de fibre conjunctive dispuse mai mult sau mai puțin
oblic. Aceste microsepturi au continuitate cu SMAS, desprinzându-se
din aceasta. Colorațiile speciale au demonstrat prezența în special a
fibrelor colagene de dimensiuni medii, orientate ordonat, în special
longitudinal, dar și fibre elastice de dimensiuni mici, concentrate
parcelar.
22

CAPITOLUL 10
DOVEZI IMAGISTICE (IRM) PRIVIND SISTEMUL
MUSCULO-APONEVROTIC CERVICOFACIAL
În cele ce urmează voi exemplifica prin imagini de rezonanţă
magnetică nucleară şi reconstrucţii 3D sistemul musculo-aponvrotic
superficial al feţei şi gâtului. Aspectele IRM ale SMAS la persoane
sănătoase sunt primul pas în vederea diagnosticării unor leziuni
patologice la acest nivel (inflamatorii, tumorale, malformații, etc).
În cele ce urmează vom încerca să face o incursiune pe
imaginile IRM prezentând succesiunea aspectelor pe care le îmbracă
SMAS, demonstrând astfel existența și continuitatea sa la nivelul
feței și conexiunile cu structurile fibroase adiacente în alcătuirea
complexului morfofuncțional musculofascial al extremității cefalice.
Imediat deasupra marginii superioare a mandibulei se
comportă, de asemeni, diferit: în partea medială dă inserţie
mușchiului orbicular al buzelor (fascicolul inferior), apoi mușchiului
depresor al unghiului gurii, lateral devine mobilă, ascensionând mai
întâi peste bula de grăsime jugală, buccinator şi mai apoi maseter.
La aceste nivel, fascia platysmei se continuă cu fascia
superficială a feţei, prin intermediul căreia muşchii regiunii
mentoniere se inseră la derm. În partea mediană a feţei, fascia
superficială oferă inserţie muşchilor periorali şi ai nasului, ceea ce îi
conferă fixitate; în regiunea medială devine mobilă datorită stratului
adipos din planul infraSMAS.
Fig. 18. Lamă netă SMAS din
regiunea latero-orbitală la
menton
23

Tot la acest nivel, fascia superficială trimite septuri
conjunctive în profunzime care străbat bula lui Bichat şi îi conferă un
aspect trabecular. În acest fel, bula de grăsime devine relativ fixă pe
straturile superficiale şi dă forma obrazului. Septurile conjunctive
merg în profunzime inserându-se pe fascia profundă.
Datorită acestui lucru, complexul conjunctivo-adipos astfel
format are şi un rol activ, în ridicarea părţilor moi ale obrazului.
Ajunsă la nivelul glandei parotide, fascia superficialădă naştere
capsulei anterioare a glandei. La limita dintre cei 2 lobi glandulari se
consideră a fi o zonă de continuitate dintre fascia superficială şi cea
profundă (care formează capsula posterioară). Antero-medial
formează tuneluri fibroase prin care trec ramurile de diviziuni ale
nervului facial.
Fig. 19 Capsula anterioară
a parotidei; diviziunea
intraparotidiană a nervului
VII; SMAS.
La nivelul buzei superioare straturile superficiale devin, din
nou, fixe. Acest lucru se datorează inserţiei muşchilor orbicular al
gurii (fascicolul superior) şi ridicător al buzei superioare la faţa
profundă a dermului, transfascial.
Chiar dacă fascia superficială se subţiază treptat spre
modiolă, grosimea ei rămâne, însă, suficientă pentru a apare ca o
lamă netă în examenul IRM. Cu cât mergem mai mult spre partea
medială a şanţului nasolabial cu atât fascia superficială este mai
evidentă. Ea conferă protecţie ramului superior al arterei angulare şi
fascicolelor labiale superioare ale nervul bucal din facial. Afectarea
acestor ramuri ale nervului facial sau a trunchiului său conduce către
24

diformităţi statice ale regiunii, dificultăţi în alimentaţie şi vorbire, în
funcţie de gradul acestora. Cauza apariţiei lor este inserţia dermică a
musculaturii iar continuitatea SMAS spre celelalte regiuni implică
transmiterea lor mai departe. Se poate afirma că SMAS se comportă
identic la nivelul celor două buze.
Fig. 20. IRM transversal care
evidențiază inserţia transSMAS
a mușchiului levator al buzei
superioare
Infraorbital există puternice inserţii musculare transfasciale
ale fascicolului inferior al orbicularului ochilor care fixează, în
acelaşi timp şi SMAS în sens antigravitaţional. Spre deosebire de
celelalte inserţii mai sus menţionate, la acest nivel ele se fac în sens
caudo-cranial. Cu toate acestea, ele se întretaie cu originea
muşchiului mare zigomatic şi astfel pot fi vizualizate atât în secţiuni
coronare, cât şi orizontale.
Fig. 21. IRM transversal care
evidențiază inserţia
fascicolului inferior al m.
orbicular al ochiului la
aditusul orbitei, prin
intermediul fasciei
superficiale.
Regiunea nasală o putem subâmpărţi în nasală propriu-zisă şi
a aripei nasului. Morfologic şi imagistic, între aceste două regiuni
25

existe diferenţe majore. Pe de o parte, la nivelul aripei nasului,
muşchii de la acest niverl se inseră la derm, transfascial, conturând o
linie netă SMAS, pe când în regiunea nasală fasciei superficiale nu i
se adaugă fascicole musculare.
Fig. 22 IRM transversal care evidențiază SMAS jugal;
inserţia mușchilor nasali la derm (atânga). Bula adipoasă
zigomatică; inserţia SMAS la nivelul arcului zigomatic,
spaţiu de clivaj infraSMAS (dreapta).
Mergând lateral se observă inserţile SMAS la nivelul
apofizelor zigomatice şi corpul osului zigomatic. Imediat dedesubt şi
medial de ele se află bula de grăsime zigomatică, septată în trabecule
de către septuri conjunctive cu origine în fascia superficială.
Surprinderea celor 3 ligamente zigomatice în aceeaşi secţiune
coronală este posibilă deoarece ele converg spre regiunea
periorbitală. La acest nivel există puternice acolări ale fasciei
superficiale la cea profundă, iar ţesutul adipos dintre ele este aproape
inexistent. Aceste acolări merg de la fascia profundă direct la
periostul regiunii, lucru care le face aproape nedecolabile. În
imediata lateralitate a acestei inserţii periostice, fascia superficială se
continuă cu fascia temporală superficială, de la nivelul adeziunii
ligamentare temporale a SMAS. În secţiunile RMN se pare că
originea ligamentului zigomatic ar fi dublă, din fascia superficială şi
profundă. Cu toate acestea, la o analiză mai atentă se observă cum
fascia profundă este continuă sub ligament, iar fascia superficială se
26

pierde la un moment dat în acesta, dându-i naştere practic. Acelaşi
lucru a fost verificat şi pe piesele de disecţie, unde s-a putut
individualiza net ligamentul zigomatic faţă de fascia profundă.
Adeziunea ligamentară lateroorbitală se continuă la nivelul
arcurilor supraciliare cu puternice inserţii dermice ale fascicolului
superior al orbicularului ochilor, intersectate cu cele ale muşchiului
corrugator supercilii.
Fig. 23. IRM transversal care evidențiază inserţia transfascială a
fascicolului superior al mușchiului orbicular al ochiului(stânga).
Reconstrucţie 3D sagitală. Planul stratigrafia al SMAS la nivelul
nasului şi supraorbital (dreapta).
Tehnica RMN ne poate confirmă prezenţa unei fascii
superficiale continue la acest nivel, care dă inserţie acestor muşchi şi
le permite acolarea la derm, precum şi faptul că SMAS se continuă
ascendent cu fascia superficială frontală. Acest lucru confirmă ideea
de complex morfo-funcţional, complexul platysma – SMAS – fascia
temporală superficială – frontal – galea aponeurosis – occipital, care
acționează ca o unitate funcţională care defineşte faciesul individual.
Oricare ar fi planurile analizate la nivelul feţei putem distinge
fascia superficială care este continuă între diferite niveluri. În
secţiune sagitală descoperim SMAS ca un plan evident care se
întinde de la aripa nasului, regiune infra şi supraorbitală iar apoi
devine continuu cu fascia frontală. Pentru o mai bună sistematizare şi
înţelegere a celor exprimate mai sus am făcut o serie de reconstrucţii
27

tridimendionale ale feţei, cu toate planurile sale. Între aceste planuri
se poate identifica net şi cel al SMAS. Aceste reconstrucţii s-au făcut
după mai multe planuri tipizate, cu un program special, numit
OSIRIX şi care lucrează pe o platformă Macintosh.
Modelarea 3D a feței umane este importantă pentru aplicațiile
în chirurgia maxilofacială și plastică, în chirurgia ortognatică, în
simularea pe calculator a manevrelor operatorii (Xia și colab. –
2000). Pe imaginile IRM, SMAS apare ca o linie continuă
hipointensă în ponderație T1 și T2, din regiunea parotidiană până la
șanțul nasolabial. Cuprinde mușchii expresiilor faciale în regiunile
obrazului și în șanțul nazolabial.
Studiile anatomoimagistice efectuate de noi se alătură celor
efectuate recent de Macchi și colab. (2007) și confirmă alcătuirea
arhitecturală a feței din multiple straturi tisulare care conectează
mușchii faciali cu dermul. Aspectele întâlnite pe imaginile IRM în
diverse incidențe susțin observațiile microanatomice obținute pe
secțiuni la diverse niveluri conform cărora modul de aranjare a
SMAS sugerează o subțiere centrifugă progresivă spre regiunile
adiacente. Există metode imagistice care îşi propun să recreeze
aspectul facial al unei persoane, prin folosirea scheletului craniului
pentru a estima dispoziţia ţesuturilor moi faciale. Tehnicile sunt
folosite în special în investigaţiile criminalistice, când alte metode de
identificare a persoanei nu pot fi folosite (ADN, amprenta dentară,
dermatoglife).
Fig. 24. Reconstrucţie 3D
mediosagitală. Continuitatea
în sens ascendent a planului
topografic SMAS, de la buza
superioară până în regiunea
supraorbitală
28

CAPITOLUL 11
IMPLICAŢIILE CHIRURGICALE ALE SISTEMULUI
MUSCULO-APONEVROTIC CERVICOFACIAL
După aproximativ 5 ani de la promovarea noului concept
despre sistemul musculo-aponevrotic superficial al feţei au început să
apară o serie de aplicaţii în chirurgie, cum ar fi în chirurgia plastică,
oro-maxilo-facială, a capului şi gâtului, neurochirurgie şi chirurgia
cosmetică. Implicaţiile existenţei SMAS se regăsesc şi în alte ramuri
ale medicinii, nu doar în chirurgie (vezi viteza de propagare a unei
infecţii din regiunea cervicală la faţă).
Voi explica tehnicile chirurgicale bazate pe conceptul de
pătură unică – SMAS - şi aplicaţiile acestuia. În acelaşi timp se
demonstrează că unele tehnici chirurgicale susţin existenţa SMAS la
nivelul capului şi gâtului. Chirurgia cosmetică de astăzi nu ar fi
posibilă fără existenţa SMAS. Tehnicile de chirurgie cosmetică
vechi, care nu ţineau cont (sau nu era cunoscută atunci) de SMAS
puteau lăsa cicatrici de-a dreptul mutilante pacienţilor.
Ligamentele existente între faţa profundă a fasciei
superficiale din aceste regiuni şi scheletul facial ale regiunilor
menţionate „pun în carantină mişcările determinate de contracţia
muşchilor, cel puţin la tineri astfel încât nu vor transmite mişcările
fasciei superficiale la regiunile învecinate” (Mendelson – 1997).
Toate aceste ligamente constituie planul topografic infraSMAS.
Se poate realiza o clasificare morfologică a ligamentelor
discutate anterior pe care o vom prezenta în continuare, ele având rol
esențial în chirurgia facială superficială.
1. Ligamentele adevărate sunt similare celor scheletice, având o
formă cilindrică de distribuţie a fibrelor şi fiind înconjurate de
ţesut adipos (Ozdemir – 2002). Ele se întind de la periost până la
faţa profundă a fasciei superficiale, unde se împart într-un număr
de ramuri cu o distribuţie arboriformă (fig. 11.6). În cele din
urmă, aceste ramuri vor lua inserţie pe derm prin intermediul
unui sistem fascial subcutanat numit retinacula cutis.
29

2. Septurile sunt pereţi osoşi care separă fascia profundă de SMAS.
Prezenţa cea mai numeroasă a acestora este în regiunile
temporală şi periorbitală.
3. Adeziunile se găsesc între fascia profundă şi pericraniu. Sunt
structuri bidimensionale care limitează mobilitatea în toate
direcţiile. Acestea se regăsesc doar în regiunile temporală şi
frontală.
Fig. 25. Septurile temporale superior şi inferior,
septul periorbital (stânga). Adeziuni ligamentare între SMAS, fascia
profundă şi pericraniu în regiunea temporală (dreapta).
Adevăratul potenţial al SMAS în chirurgia cosmetică, în
special în realizarea liftingurilor, a fost apreciat de puţin timp (Jost și
Lamouche – 1982, Hamra – 1992, Cardenas-Camarena și Gonzalez –
1999, Becker și Bassichis – 2004, Mowlavi și Wilhelmi – 2004,
Muggenthaler – 2009). Sunt incluse aspecte ale realizării sale din
fascia profundă, o serie de considerente privind vectorii de
redistribuire a fasciilor, subliniind metodele de fixare ale acestora
(Moss – 2000, Mendelson – 2001). Ele sunt unice în comparaţie cu
tehnicile tradiţionale din liftingurile faciale subcutanate şi liftingurile
în bloc subperiostale. SMAS este şi o entitate chirurgicală deoarece
reprezintă un reper anatomic important în intervenţiile faciale. În
plus, complexul platysma - SMAS - fascia temporală superficială –
frontal - galea aponeurosis - occipital reprezintă o unitate
funcţională care defineşte faciesul individual.
30

Imbătrânirea feței este caracterizată de o delăsare a părților
moi caracterizată prin pierderea elasticității, redistribuirea grăsimii
subcutanate și, câteodată și submusculare și prin pierderea
dinamismul mușchilor expresiilor faciale. Tehnicile moderne de
lifting facial bazate pe SMAS conduc la rezultate postchirurgicale
remarcabile, care persistă chiar şi peste 20 de ani. Accidentele pre-,
intra- şi postoperatorii se reduc aproape la zero.
Atunci când se efectuează un facelift modern, la femei sau la
bărbați și se vrea o restabilire a strălucirii trebuie luate in considerare
următoarele elemente: aspectul feței să fie cât mai natural, dinamic,
să nu arate că a fost operat, să se asigure durabilitate maximă, să se
facă fără risc și cu minimizarea complicațiilor asociate. Toate aceste
deziderate se pot îndeplini în prezent numai prin intervențiile
chirurgicale care realizează o întindere dinamică a feței prin SMAS
(lifting facial superextins), ceea ce atestă importanţa de necontestat a
SMAS în chirurgia facială, cosmetică în particular.
Introducerea noţiunii de SMAS a condus la schimbarea
marcantă a tehnicei chirurgiei liftingului facial; un rol important în
acest sens îl are cunoaşterea ligamentelor de fixare dintre SMAS şi
masivul facial, fapt care a condus la disecţia mai sigură la nivelul
fasciei superficiale a bărbiei. Liftingul facial are la bază folosirea
vectorilor, ce ilustrează forţa aplicată pliurilor sau efectul “deplasarea
pliurilor”. Dermul feţei este fixat la masivul facial printr-o serie de
ligamente de fixare şi prin SMAS şi retinacula cutis; funcţiile
expresiei faciale necesită controlul precis al mişcării, ce este
transmisă prin aceste structuri. Lifting-ul SMAS superextins este în
prezent procedeul de elecţie pentru faţa îmbătrânită; obiectivele unei
chirurgii faciale ideale, cum sunt tinereţea naturală, dinamismul,
atractivitatea, feminitatea şi rezultatele de durată pot fi realizate
utilizând această tehnică.
Rezultatele pozitive ale lifting-ului facial superextins folosind
tehnica bazată pe existenţa SMAS sunt semnificative; păstrarea
compartimentelor SMAS şi respectarea structurilor anatomice viabile
reduc la minimum riscul suprainfecţiilor postoperatorii sau, în cazul
în care ele apar le delimitează la o singură regiune. Tehnici SMAS se
folosesc în tratamentul unor maladii congenitale rare, cum este
sindromul Moebius.
31

CAPITOLUL 12
CONCLUZII FINALE
1. SMAS a fost descrisă prima dată ca o o entitate chirurgicală
deoarece reprezintă un reper important în reconstrucţiile faciale. A
fost contestată mult timp de anatomiști, dar și de unii chirurgi, dar de
caracteristicile acestei structuri se folosesc majoritatea.
2. SMAS este o entitate embriologică, anatomică macro-, mezo-
și microscopică, imagistică și chirurgicală, fiecare din metodele de
studiu aplicate aducând dovezi de necontestat în acest sens.
3. SMAS reprezintă un plan spaţial independent, care se
individualizează între două straturi adipoase: stratul fibro-adipos
superficial, subcutanat, bine reprezentat în zonele posterolaterale ale
feţei (parotidomaseterică, bucală, frontală laterală şi temporală
inferioară) și stratul adipos profund, mai slab reprezentat, dar cu un
suport fascial profund bine tensionat funcţional.
4. Studiul morfogenetic a demonstrat că la făt nu se identifică
succesiunea straturilor faciale de la adult, conexiunile interlaminare
realizându-se treptat. Țesutul conjunctiv este lax, cu organizare
incompletă; izolat apar tracturi lineare, care formează treptat structuri
dense, fibrele musculare sunt dispersate în matricea colagenică și nu
au inserția cutanată definitivă.
5. Arhitectura spațială de la adult se câștigă treptat în cursul
morfogenezei, structuralizarea tracțională a fasciilor feței și a
mușchilor expresiilor faciale începând în luna a 6-a de sarcină.
6. Studiul anatomofuncțional a relevat structura unitară a
SMAS, ca un țesut conjunctiv laminar cu caractere generale, dar și
particulare, specifice fiecărei regiuni, cu zone de tensiune care
alternează cu altele mai laxe.
7. Prin conexiunile dintre structurile fasciale adiacente se
realizează complexul platysma – SMAS – fascia temporală
superficială – frontal – galea aponeurosis – occipital care acționează
ca o unitate funcţională care defineşte faciesul individual.
8. Porțiunea centrală a fiecărui hemifacies prezintă cel mai mare
grad de mobilitate, iar porțiunile periferice sunt fixe, ca rezultat al
existenței formațiunilor de fixare, inserțiilor musculare cutanate, dar
și grosimii diferite a stratului infraSMAS.
32

9. Dintre ligamentele osteocutanate, ligamentul zigomatic este
structura cheie în plan profund a disecției complexe de mobilizare a
porțiunii mijlocii a feței.
10. Țesutul fibroadipos superficial este străbătut de formațiuni
fibroase cu dispoziție verticală care conectează dermul profund la
fața superficială a SMAS.
11. Planul topografic infraSMAS nu reprezintă doar un simplu
strat de clivaj, stratul fibroadipos profund prezentând septuri fibroase
orientate oblic, care conectează fața profundă a SMAS de fascia
profundă. Înterconectarea SMAS prin septuri fibroase de straturile
supra- și subiacente realizează o rețea 3D care modulează transmisia
contracției musculare spre piele.
12. Existența structurilor de fixare permite diferențierea a două
zone funcționale la nivelul feței : posterioară, fixă şi anterioară,
mobilă, ale cărei repere anatomice se modifică şi se deplasează sub
acţiunea muşchilor expresiilor faciale.
13. Ligamentele și alte structuri de fixare acționează ca structuri
de susținere, dar și ca bariere de difuziune între compartimentul
adipos al feței și celelalte pentru a cuprinde edemul și
influxul/efluxul altor fluide (sânge, infecții). În zonele anterioare
(zigomatică, orală şi mentală) numărul straturilor se reduce. Partea
profundă a dermului devine mai densă, constituind suportul
inserţiilor muşchilor expresiilor faciale, al căror plan se găseşte
imediat sub acesta.
14. În regiunile anterioare ale feţei, ramurile nervului facial se
găsesc între planurile muşchilor expresiilor faciale (superficial şi
profund), abordând muşchii prin faţa cu care vin în contact.
15. În zona facială posterioară, ramurile nervului facial au o
situaţie profundă, găsindu-se între stratul musculofascial superficial
şi fascia profundă (parotideomaseterică) sau intraglandular.
16. Studiul mezoscopic al structurilor anatomice susține faptul că
șanțul nazolabial reprezintă limita de tranziție dintre teritoriile
cutanate ale obrazului și buzei superioare, fiind unul din punctele
cheie ale chirurgiei faciale.
17. Fibrele colagene au dispoziție ordonată, pe planuri
longitudinale și transversale succesive sau își perd structura
individuală alcătuind lame de forme și dimensiuni variate, cel mai
33

evident la nivelul modiolului. Fibrele musculare aparțin mușchilor
cutanați ai stratului superficial care alcătuiesc SMAS în unele arii sau
îl părăsesc sau traversează spre fața profundă sau spre planul
osteoperiostic.
18. În aceeași regiune topografică a feței pot exista unele arii cu
caractere diferite față de ansamblul regiunii, așa-numitele „puncte
slabeˮ, primele care cedează odată cu înaintarea în vârstă.
19. Cuantificările stereologice au demonstrat că țesutul
conjunctiv prezintă cel mai mare volum procentual în regiunea
parotidiană, apoi în regiunea infraorbitală, a obrazului și cel mai mic
la nivelul buzei superioare. Fibrele musculare sunt cel mai bine
reprezentate în buza superioară și prezintă cel mai mic volum
procentual în regiunea parotidiană. În ordine, după regiunea buzei
superioare, urmează volumele procentuale de la nivelul obrazului și
apoi de la nivel infraorbital.
20. Imaginile IRM atestă existența SMAS care apare ca o linie
continuă hipointensă în ponderație T1 și T2, din regiunea parotidiană
până la șanțul nasolabial și cuprinde mușchii expresiilor faciale în
regiunile obrazului și în șanțul nazolabial.
21. Imagistica prin rezonanță magnetică confirmă alcătuirea
arhitecturală a feței din multiple straturi tisulare care conectează
mușchii faciali cu dermul profund. Modul de aranjare sugerează o
subțiere centrifugă progresivă a SMAS spre regiunile adiacente.
22. Cunoașterea exactă a anatomiei șanțului nazolabial și a
zonelor adiacente permite disecția în chirurgia SMAS pentru a
inactiva o tensiune liberă, repoziţionând suficient faldul pentru a
corecta zona afectată sau consolidarea mijloacelor de fixare existente
alături de crearea unor noi puncte de fixare, asigurându-se
stabilitatea, funcționalitatea, dar și estetica regiunii.
23. Dovezile oferite de studiile efectuate pe materialul care ne-a
stat la dispoziție sunt de necontestat și definesc SMAS ca o entitate
cu importanță majoră în chirurgia cervicofacială, fie ca este de
reîntinerire, de rezolvare a a unor malformații sau afecțiuni
patologice tumorale. Existența acestei structuri conjunctive dense
interpuse între alte două straturi cu laxitate crescută, permit tehnici
de chirurgie plastică și reconstructivă care erau de neimaginat în
1974 când Tessier a descris pentru prima dată SMAS.
34

BIBLIOGRAFIE
1. Abul-Hassan HS, von Drasek Ascher G, Acland RD. Surgical
anatomy and blood supply of the fascial layers of the temporal
region. Plast Reconstr Surg. 1986; 77(1):17-28.
2. Aiach G, Levignac J. La rhinoplastie esthétique. Masson,
Paris, 1986.
3. Aldridge K, Boyadjiev SA, Capone GT. Precision and error
of three-dimensional phenotypic measures acquired from 3DMD
photogrammetric images. Am J Med Genet 2005, 138A(13):243–7.
4. Ayoub A. Validation of a vision-based three-dimensional
facial imaging system. Cleft Palate Craniofac, 2001, 40 (5):523–9.
5. Baek SH, Cho IS, Chang YI. Skeletodental factors affecting
chin point deviation in female patients with class III malocclusion
and facial asymmetry: a three-dimensional analysis using computed
tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,
2007, 104 (5):628–39.
6. Baik HS, Jeon JM, Lee HJ. Facial soft-tissue analysis of
Korean adults with normal occlusion using a 3-dimensional laser
scanner. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2007, 131(6):759–66.
7. Baker DC. Lateral SMASectomy. Plast Reconstr Surg. 1997;
100:509-13.
8. Baker DC, Conley J. Avoiding facial nerve injuries in
rhytidectomy. Anatomical variations and pitfalls. Plast Reconstr
Surg, 1979, 64:781–95.
9. Barton FE. The SMAS and the nasolabial fold. Plast Reconstr
Surg, 1992, 89:1054-9.
10. Becker FF, Bassichis BA. Deep-plane face-lift vs superficial
musculoaponeurotic system plication face-lift: a comparative study.
Arch Facial Plast Surg 2004; 6:8–13.
11. Bega G, Wapner R, Lev-Toaff A. Diagnosis of conjoined
twins at 10 weeks using three-dimensional ultrasound: a case report.
Ultrasound Obstet Gynecol, 2000, 16 (4):388–90.
12. Benedetto AV, Lahti JG. Measurement of the Anatomic
Position of the Corrugator Supercilii. Dermatol Surg 2005, 31(8):5-
9.
35

13. Berkovitz BKB, Holland GR. Oral anatomy, embriology and
histology. 3rd ed, Mosby, UK, 2002
14. Bernestein L, Nelson RH. Surgical anatomy of the
extraparotid distribution of the facial nerve. Arch Otol, 1984,
110:177–83.
15. Bosse JP, Papillon J. Surgical anatomy of the SMAS at the
malar region. Transactions of the 9th International Congress of
Plastic & Reconstructive Surgery. 1987; 348-9.
16. Cacioppo JT, Petty RE, Losch ME, Kim HS.
Electromyographic activity over facial muscle regions can
differentiate the valence and intensity of affective reactions. J
Personality Social Psychol, 1986, 50: 260-68.
17. Cacioppo JT, Petty RE, Morris KJ. Semantic, evaluative, and
self-referent processing: Memory, cognitive effort, and
somatovisceral activity. Psychophysiology, 1985, 22: 371-84.
18. Campiglio GL, Candiani P. Anatomical study on the temporal
fascial layers and their relationships with the facial nerve. Aesthetic
Plast Surg. 1997; 21(2):69-74.
19. Cardenas-Camarena L, Gonzalez LE. Multiple, combined
plications of the SMAS-platysma complex: breaking down the faceaging
vectors. Plast Reconstr Surg 1999; 104(4): 1093-100.
20. Cariou JL, Payement G, Rochebiliere A, Lambert F,
Bellavoir A. Fascia superficialis temporalis in facial reconstructive
surgery. Apropos of 35 cases. Ann Chir Plast Esthet. 1994;
39(1):106-18.
21. Castañares S. Facial nerve paralysis coincident with or
subsequent to rhytidectomy. Plast Reconstr Surg, 1974, 54: 637–43.
22. Cavalcanti MGP, Haller JW, Vannier MW. Threedimensional
computed tomography landmark measurement in
craniofacial surgical planning: experimental validation in vitro. J
Oral Maxillofac Surg, 1999, 57(6):690–4.
23. Cobourne MT. Construction for the modern head: current
concepts in craniofacial development. J Orthodontics, 2000,
27(4):307-14.
24. Cohen BH, Davidson RJ, Senulis JA, Saron CD, Weisman
DR. Muscle tension patterns during auditory attention. Biological
Psychology, 1992, 33: 133-56.
36

25. Coleman SR. Structural Fat Grafting. St. Louis, MO: Quality
Medical Publishing; 2004.
26. Coleman SR, Grover R The Anatomy of the Aging Face:
Volume Loss and Changes in 3-Dimensional Topography. Aesthetic
Surg J 2006; 26(suppl):S4-S9.
27. Correia PC, Zani R. The surgical anatomy of the facial nerve,
as related to ancillary operations in rhytidoplasty. Plast Reconstr
Surg, 1973, 52:549–52.
28. Curran T. Brain potentials of recollection and familiarity.
Memory & Cognition, 2000, 28: 923-38.
29. Dassule HR. Sonic hedgehog regulates growth and
morphogenesis of the teeth. Development, 2000, 127:4775-85.
30. Delmar H. Anatomie des plans superficiels de la face et de
cou. Ann Chirur Plast Esthetique, 1994, (39)5:527-55.
31. Dingman RO, Grabb WC. Surgical anatomy of the
mandibular ramus of the facial nerve based on the dissectionof 100
facial halves. Plast Reconstr Surg, 1962, 29:266-72.
32. Duchenne de Boulogne GB. The Mechanism of Human
Facial Expression. Ed. Cuthbertson A. Cambridge Univ Press, 1990.
Hueston JT (1990) 3. Duchenne today: Facial expresswion and
facial surgery.
33. Durston AJ, Timmermans JPM, Hage WJ, Hendriks HFJ, de
Vries NJ, Heideveld M, Nieuwkoop PD. Retinoic acid causes an
anteroposterior transformation in the developing central nervous
system. Nature, 1989, 340: 140-4.
34. Dzubow LM. A histologic pattern approach to the anatomy
of the face. J Dermatol Surg Oncol, 1986, 12(7):712-8.
35. Ekman P. Universal facial expressions in emotion. Studia
Psychologica, 1973, 15(2): 140-7.
36. Ekman P, Friesen WV. Facial action coding system: a
technique for the measurement of facial movement. Palo Alto,
California: Consulting Psychologists Press; 1978.
37. Elbaz JS, Castagliola M. La chirurgie de la sénescence du
visage. Rapport du 18eme Congrès de la Société française de
chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, Paris, 1983. In: Gola
R. Chirurgie esthétique et fonctionnelle de la face. Springer-Verlag
France, Paris, 2005.
37

38. Fontaine C. (1989) In: Gola R. Chirurgie esthétique et
fonctionnelle de la face. Springer-Verlag France, Paris, 2005.
39. Frâncu LL, Călin DL, Ghibîrsină CC, Ciobanu A. Nervul
facial: organizarea anatomică a ramurilor periferice ale feţei.
Revista Medicina Stomatologică, Suppl, Iaşi, 2003, 340-6.
40. Frâncu LL, Călin D, Ghibîrsină CC, Ciobanu A. Nervul
facial: studiul raporturilor spaţiale ale ramurilor terminale cu
structurile feţei. Rev Med Chir, Iaşi, 2003, 107(3, suppl 1):164-8.
41. Frey M, Giovanoli P, Gerber H, Slameczka M, Stussi E.
Three-dimensional video analysis of facial movements: a new
method to assess the quantity and quality of the smile. Plast Reconstr
Surg, 1999; 104(7):2032–9.
42. Frey M, Jenny A, Giovanoli P, Stussi E. Development of a
new documentation system for facial movements as a basis for the
international registry for neuromuscular reconstruction in the face.
Plast Reconstr Surg 1994; 93(7):1334–49.
43. Friedland JA. Rhytidectomy, the superficial plane. Oper Tech
Plast Reconstr Surg, 1995, 2:84-9.
44. Frîncu DL, Fătu C, Frîncu LL. Viaţa înainte de naştere.
Embriologie umană. Ed Terra Nostra, Iaşi, 2003.
45. Frîncu DL, Frâncu LL, Hînganu MV. Definirea
anatomochirurgicală a sistemul musculo-aponevrotic superficial al
feţei. Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi
microscopică şi de Antropologie, 2004; 3(2):24-7.
46. Furnas DW. The retaining ligaments of the cheek. Plast
Reconstr Surg. 1989; 83(1):11-6.
47. Furnas DW. Landmarks for trunk and temporofacial division
of the facial nerve. Br J Surg, 1965, 52:694 – 6.
48. Gamboa GM, de La Torre JI, Vasconez LO. Surgical
anatomy of the midface as applied to facial rejuvenation. Ann Plast
Surg. 2004; 52(3):240-5.
49. Gardetto A, Dabernig J, Rainer C, Piegger J, Piza-Katzer H,
Fritsch H. Does a superficial musculoaponeurotic system exist in the
face and neck? An anatomical study by the tissue plastination
technique. Plast Reconstr Surg, 2003, 111(2):664-72.
38

50. Ghavami A, Pessa J, Janis JE, Khosla R, Reece EM, Rohrich
RJ. The orbicularis retaining ligament of the medial orbit: Closing
the circle. Plast Reconstr Surg. 2008; 121:994-8.
51. Ghassemi A, Prescher A, Riediger D, Axer H. Anatomy of the
SMAS revisited. Aesthetic Plast Surg, 2003, 27(4):258-64.
52. Gola R. Chirurgie esthétique et fonctionnelle de la face.
Springer-Verlag France, Paris, 2005.
53. Gola R, Chossegros C, Carreau P. Surgical anatomy of the
parotid region. Current concepts. Rev Stomatol Chir Maxillofac.
1994; 95(6):395-410.
54. Gosain AK. Surgical anatomy of the facial nerve. Clin Plast
Surg. 1995; 22(2):241-51.
55. Gosain AK, Klein MH, Sudhakar PV, Prost RW. A volumetric
analysis of soft-tissue changes in the aging midface using highresolution
MRI: implications for facial rejuvenation. Plast
Reconstr Surg 2005; 115:1143-52.
56. Gosain AK, Yousif NJ, Madiedo G, Larson DL, Matloub HS,
Sanger JR. Surgical anatomy of the SMAS: a reinvestigation.
Plast Reconstr Surg, 1993, 92(7):1254-63.
57. Gosling JA, Harris PF, Whitmore I, Willan PL. Human Anatomy.
Colour Atlas and Text. 4th ed, Mosby, 2002.
58. Grobstein C. The early development of human embryos. J Med
Philos 1985, 10(3): 213-36
59. Guerrero–Santos J. The role of platysma muscle in rhytidoplasty.
Clin Plast Surg. 1978, 5:29–49.
60. Hagan WE, Walker LB. The nasolabial musculocutaneous flap:
clinical and anatomical correlations. Laryngoscope 1988;
98:341-6.
61. Hamra ST. The deep-plane rhytidectomy. Plast Reconstr Surg,
1990, 86: 53-8.
62. Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1992;
90(1): 1-13.
63. Hamra ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic
surgery. Clin Plast Surg 1996; 23:17-28.
64. Hînganu MV, Frâncu LL. Interrelaţii ontogenetice între muşchii
expresiilor faciale şi nervul facial. Revista Română de Anatomie
39

funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi de Antropologie,
2004; 3(3):121-5.
65. Hînganu M, Frâncu LL, Hînganu R, Farcaş D, Goian L.
Consideraţii privind substratul anatomic al liftingului facial.
Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi
microscopică şi de Antropologie, 2005; 4(4):85-9.
66. Hînganu M, Frâncu L, Farcaș D, Frîncu Dl. Caracterele
regionale ale sistemului musculo – aponevrotic superficial al
feței. Revista Română de Anatomie funcţională şi clinică, macro-
şi microscopică şi de Antropologie, 2010; 9(1):29-35.
67. Hînganu MV, Frâncu LL, Tiutiucă I, Farcaș D, Frîncu DL.
Dovezi imagistice prin rezonanță magnetică privind sistemul
musculo-aponevrotic cervicofacial. Revista Română de
Anatomie funcţională şi clinică, macro- şi microscopică şi de
Antropologie, 2010; 9(2):151-9.
68. Hollinshead WH, Rosse C. Textbook of Anatomy. 4th ed, Harper
and Row, New York, 1985, 821-51.
69. House J, Brackman D. Facial nerve grading system. Otolaryngol
Head Neck Surg, 1985; 93:146–7.
70. Houseman ND, Taylor GI, Pan WR. The angiosomes of the head
and neck: Anatomic study and clinical applications. Plast
Reconstr Surg. 2000; 105:2287–313.
71. Hueston JT (1990) Duchenne today: Facial expression and facial
surgery. În: Duchenne de Boulogne GB. The Mechanism of
Human Facial Expression. Ed. Cuthbertson A. Cambridge Univ
Press, 1990.
72. Hughes SM, Salinas PC. Control of muscle fibre and motoneuron
diversification. Curr Opin Neurobiol, 1999, 9:54-64.
73. Jacob S. Anatomy. A disection Manual and Atlas. Churchill
Livingstone, Edinburgh, 1996, 77-80.
74. Jemt T. Chewing patterns in dentate and complete denture
wearer – recorded by light-emitting diodes. Swed Dent J 1981;
5:199–205.
75. Jost G, Lamouche G. SMAS in rhytidectomy. Aesthetic Plast Surg
1982; 6(2): 69-74.
40

76. Jost G, Levet Y. Parotid fascia and face lifting: a critical
evaluation of the SMAS concept. Plast Reconstr Surg, 1984,
74:42-51.
77. Jost G, Wassef M, Levet Y. Subfascial lifting. Aesthetic Plast
Surg 1987; 11(3): 163-70.
78. Kamer FM, Frankel AS. SMAS rhytidectomy versus deep plane
rhytidectomy: an objective comparison. Plast Reconstr Surg
1998; 102:878–81.
79. Katsumata A, Fujishita M, Maeda M. 3D-CT evaluation of facial
asymmetry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,
2005, 99 (2):212–20.
80. Kau CH, Cronin A, Durning P. A new method for the 3D
measurement of postoperative swelling following orthognathic
surgery. Orthod Craniofac Res, 2006, 9 (1):31–7.
81. Kee-Deog K, Ruprecht A, Wang G, Lee JB, Dawson DV,
Vannier MW. Accuracy of facial soft tissue thickness
measurements in personal computer-based multiplanar
reconstructed computed tomographic images. Forensic Science
International 2005, 155: 28–34.
82. Kimoto K, Garrett NR. Evaluation of a 3D digital photographic
imaging system of the human face. J Oral Rehabil. 2007, 34
(3):201–5.
83. Kotsianos D, Wirth S, Fischer T. 3D ultrasound (3D US) in the
diagnosis of focal breast lesions. Radiologe 2005, 45 (3):237–44.
84. Lane C, Harrell WJ. Completing the 3-dimensional picture. Am J
Orthod Dentofacial Orthop, 2008; 133(4):612–20.
85. Larrabee WF, Caro I. The aging face. Postgrad Med, 1984,
74:37-46.
86. Lei B van der, Cromheecke M, Hofer SOP. The Purse-String
Reinforced SMASectomy Short Scar Facelift. Aesthetic Surg J,
2009; 29(3):180–8.
87. Leturneau A, Daniel RK, Firmin F. The superficial
musculoaponevrotic system of the nose. Plast Reconstr Surg,
1988, 82:48-55.
88. Levy Y, Bull H, Schrank C, Arlt A. Das Superextended Face-
Neck-Lift mit dynamischem SMAS. Die bewährte Basisoperation
41

zur modernen Behandlung des alternden Gesichts. J Ästhet Chir
2009, 2:115–22
89. Levy S, Antunes Edos S. Complex SMAS-platysma and senility.
Aesthetic Plast Surg. 1996; 20(1):37-41.
90. Lippert H. Lehrbuch Anatomie. Urban & Fischer, München –
Jena, 2000.
91. Little JW. Volumetric perceptions in midfacial aging with altered
priorities for rejuvenation. Plast Reconstr Surg, 2000, 105: 252-
66.
92. Macchi V, Tiengo C, Porzionato A, Stecco C, Galli S, Vigato E,
Azzena B, Parenti A, De Caro R. Anatomo-radiological study of
the superficial musculo-aponeurotic system of the face. Ital J
Anat Embryol. 2007; 112(4):247-53.
93. Macchi V, Tiengo C, Porzionato A, Stecco C, Vigato E, Parenti
A, Azzena B, Weiglein A, Mazzoleni F, De Caro R.
Histotopographic study of the fibroadipose connective cheek
system. Cells Tissues Organs. 2010; 191(1):47-56.
94. Marinkovic S, Schellinger D, Milisavljevic M, Antunovic V.
Sectional and MRI Anatomy of the Human Body. A photographic
atlas. Thieme Verlag, Stuttgart, 2000.
95. Marten TJ. Facelift. Planning and technique. Clin Plast Surg
1997, 24:269–308.
96. Matarasso A, Elkwood A, Rankin M, Elkowitz M. National
plastic surgery survey: face lift techniques and complications.
Plast Reconstr Surg. 2000; 106(5):1185-95.
97. Matarasso A, Rizk SS, Markowitz J. Short scar face-lift with the
use of fibrin sealant. Dermatol Clin. 2005; 23(3):495-504.
98. McDonagh S, Moss JP, Goodwin P. A prospective optical
surface scanning and cephalometric assessment of the effect of
functional appliances on the soft tissues, Eur J Orthod, 2001, 23
(2):115–26.
99. McGraw JB, Dibbell DG, Carraway JH. Clinical definition of
independent myocutaneous vascular territories. Plast Reconstr
Surg, 1977, 60:212-8.
100. McGregor AD. The angiosome: An in vivo study by
fluorescein angiography. Br J Plast Surg. 1992; 45:219–21.
42

101. McKinney P, Tresley GE. The „maxiSMAS‖: management of
the platysma bands in rhytidectomy. Ann Plast Surg, 1984,
12:260-7.
102. Mendelson BC. Correction of the nasolabial fold: extended
SMAS dissection with periosteal fixation. Plast Reconstr Surg
1992; 89(5): 822-33.
103. Mendelson BC. Extended sub-SMAS dissection and cheek
elevation. Clin Plast Surg 1995; 22:325.
104. 148. Mendelson BC. SMAS fixation to the facial skeleton:
rationale and rezults. Plast Reconstr Surg 1997;100:1834-8.
105. Mendelson BC. Surgery of the Superficial
Musculoaponeurotic System: Principles of Release, Vectors, and
Fixation. Plast Reconstr Surg, 2001, 107:1545-52.
106. Mendelson BC, Moss CJ, Taylor GI. The Surgical Anatomy
of the Ligamentous Attachments in the Temporal and Periorbital
Regions. Plast Reconstr Surg, 2000, 105: 1475-90.
107. Mendelson BC, Muzaffar AR, Adams WP Jr. Surgical
anatomy of the midcheek and malar mounds. Plast Reconstr Surg.
2002; 110 (3):885-96.
108. Meyer R. Aesthetic aspects in reconstructive surgery of the
nose. Aesth Plast Surg 1988; 12:195-201.
109. Mitz V, Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic
system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr
Surg, 1976, 58:80-8.
110. Mitz V. The superficial musculoaponeurotic system: a
clinical evaluation after 15 years of experience. Facial Plast
Surg, 1992, 8:11-7.
111. Morales P. Rhytidectomy: Suprazygomaticand infrazygomatic
SMAS treatment. Aeshtet Plast Surg, 1991, 15:35-43.
112. Moss CJ, Mendelson BC, Taylor CI. Surgical Anatomy of the
Ligamentous Attachments in the Temple and Periorbital Regions.
Plast Reconstr Surg, 2000, 105:1475-90.
113. Mowlavi A, Wilhelmi BJ. The extended SMAS facelift:
identifying the lateral zygomaticus major muscle border using
bony anatomic landmarks. Ann Plastic Surgery 2004; 52: 353-7.
114. Muggenthaler F.Tiefe Suspensionsnähte zur Optimierung des
SMAS-Liftings. J Ästhet Chir 2009, 2:123–8.
43

115. Muzaffar AR, Mendelson BC, Adams WP Jr. Surgical
anatomy of the ligamentous attachments of the lower lid and
lateral canthus. Plast Reconstr Surg. 2002; 110 (3):873-84.
116. Nelson DW, Gingrass RP. Anatomy of the mandibular
branches of the facial nerve. Plast Reconstr Surg, 1979, 64:479–
82.
117. Odaci E, Schaitkin BM. Face Embryology. 2002.
eMedicine.com
118. Onolfo JP. Leperchey F. Barbet JP. Human cervico-facial
morphogenesis. Evaluation of acquired data and current outlook.
Part 1: facial morphogenesis. Morphologie, 1997, 81(253):15-
23.
119. Owsley JQ Jr. SMAS-platysma face lift. Plast Reconstr Surg
1983; 71(4): 573-6.
120. Ozdemir R, Kilinc H, Unlu RE, Uysal AC, Sensoz O, Baran
CN. Anatomicohistologic study of the retaining ligaments of the
face and use in face lift: retaining ligament correction and
SMASplication. Plast Reconstr Surg. 2002; 110(4):1134-47.
121. Pacik PT (2010). The Plastic Surgery Center, Manchester.
http://www.plasticsurgerypa.com
122. Pearl RM, Johnson D. The vascular supply to the skin: an
anatomical and physiological reappraisal - Part I. Ann Plast
Surg 1983; 11(2): 99-105.
123. Pearl RM, Johnson D. The vascular supply to the skin: an
anatomical and physiological reappraisal - Part II. Ann Plast
Surg 1983; 11(3): 196-205.
124. Pensler JM, Ward JW, Parry SW. Superficial
musculoaponeurotic system in the upper lip: an anatomic study
in cadavers. Plast Reconstr Surg, 1985, 75: 488-94.
125. Pessa JE, Zadoo VP, Yuan C, Ayedelotte JD, Cuellar FJ,
Cochran CS, et al. Concertina effect and facial aging: nonlinear
aspects of youthfulness and skeletal remodeling and why perhaps
infants have jowls. Plast Reconstr Surg 1999; 103:635-44.
126. Pieptu D. Chirurgia plastică și reconstructivă a paraliziei de
facial. Ed Junimea, Iași, 2000.
127. Pieptu D, Șorodoc L. Enigmele facialului – revenirea
tranzitorie a funcției. Timișoara Medical J, 2003, 53(1):64-6.
44

128. Pitanguy I, Ramos S. The frontal branch of the facial nerve:
the importance of its variations on face lifting. Plast Reconstr
Surg, 1966, 38:352–6.
129. Pluym JV, Shan WW, Taher Z. Use of magnetic resonance
imaging to measure facial soft tissue depth. Cleft Palate
Craniofac J, 2007, 44 (1):52–7.
130. Popat H, Richmond S, Benedikt L, Marshall D, Rosin PL.
Quantitative analysis of facial movement—A review of threedimensional
imaging techniques. Computerized Medical Imaging
and Graphics 2009, 33:377–83.
131. Prado A, Andrades P, Danilla S. A clinical retrospective
study comparing two short-scar face lifts: minimal access cranial
suspension versus lateral SMASectomy. Plast Reconstr Surg
2006; 117:1413–25.
132. Randall P, Skiles MS. The „SMAS sling: an additional
fixation in face lift surgery. Ann Plast Surg 1984, 12:5–9.
133. Reber R, Wurtz P, Zimmermann TD. Exploring ˮfringe‘‘
consciousness: The subjective experience of perceptual fluency
and its objective bases. Consciousness & Cognition, 2004, 13:
47-60.
134. Rees TD, Aston SJ. A clinical evaluation of the results of
submusculoaponeurotic dissection and fixation in face lifts. Plast
Reconstr Surg, 1977, 59:851–9.
135. Riolan (1897) În: Gola R. Chirurgie esthétique et
fonctionnelle de la face. Springer-Verlag France, Paris, 2005.
136. Rohrich RJ, Ghavami A, Lemmon JA, Brown SA. The
Individualized Component Face Lift: Developing a Systematic
Approach to Facial Rejuvenation. Plastic Reconst Surg, 2009,
103(3):1050-63.
137. Rohrich RJ, Pessa J. The fat compartments of the face:
Anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast
Reconstr Surg. 2007; 119:2219-23.
138. Rubin LR, Mishriki Y, Lee G. Anatomy of the nasolabial
fold: the keystone of the smiling mechanism. Plast Reconstr Surg.
1989; 83(1):1-10.
45

139. Salas E, Ziyal IM, Bejjani GK, Sekhar LN. Anatomy of the
frontotemporal branch of the facial nerve and indications for
interfascial dissection. Neurosurg, 1998, (43)3:563-8.
140. Sataloff RT. Embryology of the facial nerve and its clinical
applications. Laryngoscope, 1990, 100:969-84.
141. Sataloff RT. Embryology and Anomalies of the Facial Nerve
and Their Surgical Implications. Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, 1991.
142. Sataloff RT, Selber JC. Embryology – Phylogeny and
embryology of the facial nerve and related structures. Part 1. Ear
Nose Throat J, 2003, 82:704-24.
143. Sataloff RT, Selber JC. Embryology – Phylogeny and
embryology of the facial nerve and related structures. Part 2. Ear
Nose Throat J, 2003, 83:853-63.
144. Saylan Z. Purse string-formed plication of the SMAS with
fixation to the zygomatic bone. Plast Reconstr Surg. 2002;
110:667-72.
145. Schaverien MV, Pessa JE, Saint-Cyr M, Rohrich RJ. The
Arterial and Venous Anatomies of the Lateral Face Lift Flap and
the SMAS. Plast Reconstr Surg, 2009, 123: 1581-7.
146. Scherer KR, Ellgring H. Are facial expressions of emotion
produced by categorical affect programs or dynamically driven
by appraisal? Emotion, 2007, 7(1): 113-30.
147. Schuster RH, Gamble WB, Hamra ST, Manson PN. A
comparison of flap vascular anatomy in three rhytidectomy
techniques. Plast Reconstr Surg. 1995; 95:683–90.
148. Shaw RB, Katzel EB, Koltz PF, Kahn DM, Girotto JA,
Langstein HN. Aging of the Mandible and Its Aesthetic
Implications. Plast Reconstr Surg, 2010; 125(1): 332-7.
149. Siemionow M, Papay F, Kulahci Y, Djohan R, Hammert W,
Hendrickson M, Zins J. Coronal-posterior approach for
face/scalp flap harvesting in preparation for face
transplantation. J Reconstr Microsurg. 2006; 22(6):399-405.
150. Skoog T. Plastic surgery. WB Saunders, Philadelphia, 1974,
300.
46

151. Stopak D, Harris AK. Connective tissue morphogenesis by
fibroblast traction: I. Tissue culture observations. Developmental
Biology, 1982, 90(2): 383-98.
152. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. The relationship of the
superficial and deep facial fascias: relevance to rhytidectomy
and aging. Plast Reconstr Surg, 1992, 89(3):441-9.
153. Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL, Baker TM: Extended
SMAS dissection as an approach to midface rejuvenation. Clin
Plast Surg 1995, 22:295-9.
154. Tanna N, Lindsey WH. Review of 1,000 Consecutive Short-
Scar Rhytidectomies. Dermatol Surg, 2008; 34:196–203.
155. Tardy ME, Brown RJ. Surgical Anatomy of the nose. Raven
Press, New York, 1990.
156. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes)
of the body: Experimental study and clinical applications. Br J
Plast Surg. 1987; 40:113–41.
157. Tellioglu AT, Tekdemir I, Erdemli EA, Tuccar E, Ulusoy G.
Temporoparietal fascia: an anatomic and histologic
reinvestigation with new potential clinical applications. Plast
Reconstr Surg. 2000; 105(1):40-5.
158. Tessier P. Le lifting facial sous-perioste. Ann Chir Plast
Esthet.1989; 34:193-8.
159. Thaller SR, Kim S, Patterson H, Wildman M, Daniller A. The
submuscular aponeurotic system (SMAS): a histologic and
comparative anatomy evaluation. Plast Reconstr Surg, 1990,
86(4):690-6.
160. Thesleff I. The genetic basis of normal and abnormal
craniofacial development. ActaOdontolScand, 1998, 56(6):321-5.
161. Tobin HA. Subperiosteal facelift. Plast Reconstr Surg, 1999,
103:2029-35.
162. Tonnard P, Verpaele A. 300 MACS-lift short scar
rhytidectomies: Analysis of results and complications. Eur J Plast
Surg. 2005; 28:198-203.
163. Ullmann Y, Levy Y. Superextended Facelift: Our Experience
With 3,580 Patients. Ann Plast Surg, 2004, 52: 8–14.
164. Wassef M. Superficial fascial and muscular layers in the face
and neck: A histological study. Aesth Plast Surg; 1987;
47

11(1):171-6. 236. Webster RC, Smith RC, Karolow WM,
Papsidero MJ, Smith KF. Comparison of SMAS plication with
SMAS imbrication in face lifting. Laryngoscope 1982; 92:901-7.
165. Webster RC, Smith RC, Smith KF. Face lift: Part 3.
Plication of the superficial musculoaponeurotic system. Head
Neck Surg. 1983; 6:696-702.
166. Whetzel TP, Mathes SJ. Arterial anatomy of the face: An
analysis of vascular territories and perforating cutaneous
vessels. Plast Reconstr Surg. 1992; 89:591–603.
167. Whetzel TP, Mathes SJ. The arterial supply of the face lift
flap. Plast Reconstr Surg. 1997; 100:480–6.
168. Whetzel TP, Stevenson TR. The contribution of the SMAS to
the blood supply in the lateral face lift flap. Plast Reconstr Surg.
1997; 100(4):1011-8.
169. Wigmore PM, Dunglison CF. The generation of fiber
diversity during myogenesis. Int J Devel Biol, 1988, 42: 117-25.
170. 243. Wilhelmi BJ, Mowlavi A, Neumeister MW. The safe
face lift with bony anatomic landmarks to elevate the SMAS. Plast
Reconstr Surg. 2003; 111(5):1723-6.
171. Xia J, Wang D, Samman N, Yeung RWK, Tideman H.
Computer-assisted three-dimensional surgical planning and
simulation: 3D color facial model generation. Int. J. Oral
Maxillofac. Surg. 2000; 29: 2-10.
172. Yousif NJ. Changes of the midface with age. Clin Plast Surg,
1995, 22:213-8.
173. Yousif NJ, Gosain A, Matloub HS, Sanger JR, Madiedo G,
Larson DL. The nasolabial fold: an anatomic and histologic
reappraisal. Plast Reconstr Surg. 1994; 93(1):60-9.
174. Zani R, Fadul Jr R, Da Rocha MAD, Santos RA, Alves
MCA, Ferreira LM. Facial nerve in rhytidoplasty: anatomic
study of its trajectory in the overlying skin and the most common
sites of injury. Ann Plast Surg, 2003, 51:236–42.
175. Zigiotti GL, Liverani MB, Ghibellini D. The relationship
between parotid and superfical fasciae. Surg Radiol Anat. 1991;
13(4): 293-300.
176. http://www.beautyanalysis.com/mba_facevariationsbyage
177. http://umed.med.utah.edu/MS1/embryo/index.cfm
48