GHIDUL DE STUDIU - UMF

Există afecţiuni oftalmologice încă incomplet elucidate, oferind domenii de cercetare de vârf: bolilemaculare degenerative şi cele vasculare corio-retiniene etc.• Cunoştinţe şi abilităţi anterioare: anatomia funcţională a analizatorului vizual• Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunoştinţelor:1. Organele de simţ şi căile nervoase, F.G. Sido, Dana Blidaru, M. Blidaru, Casa Cărţiide Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2007, ISBN 978-973-133-181-2• Perioada de desfăşurare a cursului şi programul diferitelor activităţi:Cursuri: 7 cursuri a câte două ore, 1 curs/săptămânăStagii clinice: 7 stagii a câte 4 ore, 1 stagiu/ săptămânăPrezentări de caz: la fiecare stagiu, după parcurgerea noţiunilor teoretice cuprinse întematică, se prezintă cazuri clinice relevante pentru practică, precum şi scenarii cliniceilustrativeCercuri ştiinţifice: cercul ştiinţific oftalmologie.Toate activităţile sus-menţionate se desfăşoară în Clinica Oftalmologie.Program de consultaţii:Dr. Simona Ţălu Conferențiar Miercuri 10-11Dr. Sorin Macarie Șef de lucrari Joi 9-10Dr. Cătălin Cărăuş Asistent Marți10-11Dr. Ovidiu Samoilă Asistent Luni 11-12Dr. Dan Călugăru Preparator Luni 10-11• Tabla de materii:I. Anatomia funcţională, raporturile şi conexiunile ochiuluiII. Anamneza în oftalmologieIII. Examenul oftalmologicIV. Refracţia ocularăV. Strabismul la copilVI. OrbitaVII. Aparatul lacrimalVIII. PleoapeleIX. ConjunctivaX. Corneea şi scleraXI. UveeaXII. CristalinulXIII. GlaucomulXIV. Retina şi corpul vitrosXV. Nervul opticXVI. PupilaXVII. Defectele câmpului vizualXVIII. Paraliziile oculomotoriiXIX. Traumatologia ocularăXX. Subiecte de sinteză2

♦ Definitii, abrevieri:ACR = Artera Centrală a RetineiAFG = AngioFluoroGrafieAV = Acuitate VizualăCA = Camera AnterioarăCP = Camera PosterioarăCSIO = Corp Străin IntraOcularCV = Câmp VizualDMLV = Degenerescenţa Maculară Legată de VârstăDpt. = dioptrieDPV = Decolare Posterioară de VitrosDR = Dezlipire de RetinăDRE = Dezlipire de Retină ExudativăDRT = Dezlipire de Retină RegmatogenăDRR = Dezlipire de Retină TracţionalăEPR = Epiteliul Pigmentar RetinianERG = ElectroRetinoGramaFO = Fund de OchiGNV = Glaucom NeoVascularGPUD = Glaucom Primar cu Unghi DeschisHIV = Hemoragie în VitrosHTA = HiperTensiune ArterialăHTIC = HiperTensiune IntraCranianăNOIA = Neuropatie Optică Ischemică AnterioarăOCT = Optical Coherence TomographyPEV = Potenţial Evocat VizualPIO = Presiune IntraOcularăRD = Retinopatia DiabeticăUA = Umoarea ApoasăUM = Umbra MâiniiVB = Vedere BinocularăVCR = Vena Centrală a Retinei.• Evaluarea cunoştinţelor şi abilităţilor practice1. Condiţii pentru acceptarea la examen:- prezenţa la 5 din cele 7 cursuri- prezenţa la toate stagiile; absenţele vor fi toate recuperate, în ultimasăptămână a “blocului”2. Condiţii pentru promovare:- nota minimă 5, obţinută la fiecare dintre cele două probe aleexamenului: teoretică şi practică3. Calendarul evaluărilor pe parcurs, al examenului final:- evaluări pe parcurs - 3 teste scrise : săpt. 2, 4, 6- examenul final : două zile din cadrul sesiunii de două săpt. de lafinalul « blocului ».4. Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: sesiunea de la finalul“blocurilor” ulterioare, similar celei sus-menţionate.5. Modul de desfăşurare a evaluărilor:- evaluări pe parcurs: test de 10 întrebări fiecare- examen scris : test de 30 întrebări- examen practic : prezentarea unei imagini – diagnostic, discuţii petema subiectului3

6. Modul de notare:- evaluări pe parcurs: 10%- examen scris: 30%- examen practic: 60%• Cadrele didactice de predare:Titular de curs: Conf. Dr. Simona ŢăluStagii clinice: Şef lucr. Dr. Sorin Macarie, As.Drd.Cătălin Cărăuş, As.Drd.Ovidiu Samoilă,Prep.Drd.Dan Călugăru• Capitol I♦ Titlul: Anatomia funcţională, raporturile şi conexiunile ochiului♦ Tabla de materii:1. Anatomia funcţională a ochiului “extern”2. Anatomia funcţională a ochiului “intern”3. Raporturile şi conexiunile ochiului♦ Obiective educaţionale° Ce trebuie să ştie- Esenţial: sinteza anatomiei funcţionale a ochiului „extern”,sinteza anatomiei funcţionale a ochiului „intern”, sintezaraporturilor şi conexiunilor ochiului- Important: anatomia funcţională a ochiului “extern” şi“intern”, anatomia căilor optice, raporturile orbitei- Util: anatomia microscopică a structurilor globului ocular- Facultativ: alcătuirea pereţilor orbitei4

♦ Schema succintă a capitolului:1. Anatomia funcţională a ochiului “extern”1.1. Pleoapele- Funcţii majore:- Protejarea globului ocular- Secreţia, distribuţia şi drenajul lacrimilor- Motilitatea palpebrală:- Închiderea pleoapelor: muşchiul orbicular - dispus ca un sfincter în jurul fantei palpebrale(spaţiul dintre cele două pleoape)- Deschiderea pleoapelor: muşchiul ridicător al pleoapei superioare- Pleoapele sunt puternic ataşate la cele două extremităţi, de marginea osoasă a orbitei, prinligamente (intern şi extern)- Clipitul → distribuie lacrimile pe suprafaţa corneei: îi menţine suprafaţa netedă, curăţăimpurităţile- Reflex prompt de clipit:- aferenţa: n. optic, n. trigemen sau n. auditiv- eferenţa: n. facial- Pielea şi anexele- F. subţire şi slab aderentă la ţesutul celular subcutanat → inflamaţia şi traumatismul →edem considerabil- Tarsul (scheletul fibros, semi-rigid, al pleoapei):– înapoia pielii şi a m. orbicular- posterior: conjunctiva- conţine gl. sebacee Meibomius → stratul lipidic al filmului lacrimal- De-a lungul marginilor libere palpebrale:- anterior – genele- posterior – orificiile gl. Meibomius- extremitatea nazală – punctul lacrimal (superior şi inferior)- Inervaţia- Senzitivă: n. trigemen:- ramura oftalmică - pleoapa superioară- ramura maxilară – pleoapa inferioară- Motorie – m. orbicular: n. facial- m. ridicător al pleoapei superioare: n. oculomotor comun- ! Observaţie: cu excepţia n. VII, toţi nervii ajung la pleoape, din orbită- Vase sanguine şi limfatice:- Reţea extinsă de vase sanguine care formează anastomoze între ramurile derivate dinartera carotidă externă şi internă- Vindecare rapidă- Limfa → ggl. preauriculari şi submandibulari1.2. Conjunctiva- Membrană mucoasă: tapetează faţa profundă a pleoapelor → globul ocular → periferia corneei- La nivelul reflexiei de pe pleoape pe globul ocular: funduri de sac (superior şi inferior)- Aderenţa conjunctivei:- strânsă – pleoape- slab aderentă – glob ocular- liberă – fundurile de sac- Structura:- epiteliu: celule “în cupă” → mucina din filmul lacrimal- stroma- glande conjunctivale: secreţia stratului apos şi lipidic al filmului lacrimal5

- Facilitează mişcarea globului ocular- Oferă o suprafaţă netedă corneei, la clipit- Inervaţia senzitivă: ramura oftalmică din V- Vascularizaţia: din orbită- Rol important în protecţia contra microorganismelor1.3. Corneea şi sclera- Corneea şi sclera constituie tunica externă a globului ocular (comparabilă cu o „scoică”)Sclera:- Ţesut conjunctiv, alcătuit predominant din colagen, slab vascularizat- Subţire (grosimea maximă 1 mm), dar f. rezistentă- Pe scleră se inseră muşchii oculari extrinseci- Perforată de: n. optic, nervi senzitivi şi motori, vase sanguine- Limita dintre cornee şi scleră: limb sclero-corneanCorneea:- Alcătuire: stromă (90% din grosimea corneei) cuprinsă între un epiteliu multistratificat şi unendoteliu unistratificat- Grosime: 500 microni central, 700 microni periferic- Structură: colagen, matrice extracelulară, puţine celule, nu vase de sânge- F. rezistentă- F. sensibilă: fibre nervoase din ramura oftalmică a n.V → expuse în dezepitelizările corneene →dureri mari- Nutriţia (avasculară): difuziune: vasele limbice, UA, filmul lacrimal- Ischemia limbică → subţierea periferiei corneei- Lentila de contact → poate împiedica difuziunea oxigenului de la nivelul filmului lacrimal →ulceraţie corneană- Funcţii:- protecţia împotriva invaziei microorganismelor în ochi- transmiterea şi focalizarea luminii (refracţia oculară): lentilă de aprox. 45 dpt.- Proprietatea principală: transparenţa:- fibrilele de colagen din stromă sunt paralele şi menţinute într-o stare de deshidratarerelativă, prin acţiunea unei pompe endoteliale: stromă → CA- Epiteliul - înlocuit constant: celulele bazale se multiplică → suprafaţă → „cad”- Endoteliul – nu se multiplică → scăderea nr. de celule endoteliale sub un nivel critic →insuficienţa pompei → edem cornean. Cauze de decompensare endotelială: chirurgia intraoculară(cel mai frecvent: operaţia de cataractă).1.4. Producţia şi drenajul lacrimilor- Structura filmului lacrimal - 3 straturi:- strat lipidic: extern- strat apos: mijlociu- strat de mucină: intern- lacrimile conţin substanţe chimice cu efect antimicrobian (lizozim)- Glanda lacrimală principală (unghiul supero-temporal al orbitei, inervată de fibre parasimpaticeale n. VII) secretă cea mai mare parte a componentei apoase a filmului lacrimal → lacrimile suntcolectate sub forma unui menisc pe marginea pleoapei inferioare → clipit → suprafaţa globuluiocular → punctele lacrimale sup. şi inf. → canaliculele lacrimale sup. şi inf. → sac lacrimal →canal lacrimo-nazal → meatul nazal inf. → nazofaringe (gust neplăcut la administrarea unorpicături).6

Anatomia funcţională a ochiului extern – sintezăPleoapele• Protejează globul ocular şi distribuie lacrimile pe suprafaţa sa• Se închid prin contracţia m. orbicular (n. VII)• Se deschid prin acţiunea m. ridicător al pleoapei sup. (n. III)• Marginea palpebrală cuprinde un rând de gene,situat în faţa unui rând de orificii aleglandelor Meibomius, separate printr-o linie griConjunctiva• Membrană mucoasă care contribuie la producerea lacrimilor şi rezistenţa la infecţiiCorneea• Ţesut înalt specializat• Funcţia principală: refracţia şi transmiterea luminii• Structura: epiteliu (ext.), stroma (avasculară, hipocelulară), endoteliu unistratificat• Endoteliul pompează apa din stromă în CA; perturbare → pierderea transparenţeiLacrimile• Stratul lipidic (gl. meibomiene), apos (gl. lacrimală principală şi gl. conjunctivale), mucinos(celulele „în cupă” din conjunctivă)• Drenate în puncte → canaliculi → sac → nasSensibilitatea• N. trigemen – mai ales prin ramura oftalmică- ramura maxilară → pleoapa inf.2. Anatomia funcţională a ochiului „intern”Ochiul „intern”: - prelucrează imaginea „trimisă” de cornee- converteşte energia luminoasă → energie electrică: formarea imaginii corticale2.1. UveeaAlcătuire: anterioară (iris, corp ciliar), posterioară (coroida)Irisul- Diafragm cu un orificiu central (pupila) → reglează cantitatea de lumină care pătrunde în ochi- Funcţia irisului: 2 muşchi:- sfincter pupilar (inervaţie parasimpatică)- dilatator pupilar (inervaţie simpatică)- Cantitatea de pigment din iris → culoarea ochiuluiCorpul ciliarAlcătuire:- Procesele ciliare → UA- Muşchiul ciliar:- contracţia (mediată de parasimpatic) → relaxarea fibrelor zonulei lui Zinn →creşterea curburii cristalinului → acomodaţie (vederea clară de aproape)- relaxarea: pasivăCoroida- Alcătuire: vase sanguine, ţesut conjunctiv, celule pigmentare- Situare: între retină (int.) şi scleră (ext.)- Furnizează oxigen şi nutreşte retina externă2.2. Cristalinul- Lentilă transparentă, biconvexă, de aprox. 15 dpt.- alcătuire: - capsulă- cortex- nucleu- epiteliu: sub capsula anterioară → ecuator: fibre- menţinut în poziţie de zonula lui Zinn: îl ancorează la corpul ciliar7

Funcţii:- face parte din dioptrul ocular: aprox. 15 dpt.- acomodaţie (vederea clară la aproape): efector activ – elasticitatea îi permite să se bombeze→ creşte convergenţa ochiului.2.3. UA- Umple CA şi CP:- CA: între cornee (ant.) şi iris (post.)- CP: între iris (ant.) şi cristalin (post.)- comunică una cu alta prin pupilă- Formare:- procesele ciliare: prin ultrafiltrare şi secreţie activă- compoziţie:- nu conţine proteine mari şi celule- conţine glucoză, oxigen, aminoacizi pt. cornee şi cristalin- Drenaj: CP → pupilă → CA → unghiul CA: trabecul → canal Schlemm → venele apoase →circulaţia sanguină episclerală- Principalul factor care determină valoarea PIO2.4. Corpul vitros- Tânăr: gel alcătuit din apă (99%), fibrile de colagen, acid hialuronic- Înaintarea în vârstă: lichefierea vitrosului- Zone de aderenţă maximă între vitros – retină: n. optic, ora serrata- Funcţionează ca o „pernă” care protejează retina în traumatisme2.5. Retina- Converteşte imaginile luminoase în impulsuri nervoase- Alcătuire:- retina neurosenzitivă- epiteliul pigmentar retinian- Pt. a ajunge la celulele fotoreceptoare (cu conuri şi bastonaşe), lumina trebuie să „străbată” retinainternă care trebuie să fie transparentă.Proprietăţile celulelor cu conuri şi bastonaşeConuriBastonaşeFuncţie Vederea la lumină, în culori Vederea la întunericNumăr 6 -7 mil. 130 mil.Densitate max. Macula Retina periferică- EPR – funcţii:- reciclează vit. A pt. formarea pigmenţilor fotosensibili- transportă apa şi metaboliţii- reînnoieşte fotoreceptorii- protejează fotoreceptorii de lumină- Vascularizaţia retinei:- retina internă: artera şi vena centrală a retinei- retina externă: coriocapilară- Bariera hemato-retiniană – izolează retina de circulaţia sistemică:- internă: joncţiuni strânse între celulele endoteliale ale vaselor retiniene- externă: joncţiuni între celulele EPR8

2.6. Nervul optic- Alcătuit din axonii celulelor ganglionare (aprox. 1 mil.)- Posterior de globul ocular → se mielinizează- Excavaţia: cavitate centrală, mai palidăAnatomia funcţională a ochiului intern - sinteză• Iris: constricţia - parasimpatică; dilatarea – simpatică• Corp ciliar: secretă UA; mediază acomodaţia (activă – parasimpatică)• Cristalin: nucleu, cortex, capsulă, menţinut în poziţie de zonula lui Zinn• UA: se drenează prin trabecul, situat în unghiul CA• Retina- Vascularizaţia retiniană şi coroidiană şi EPR trebuie să fie intacte pt. a funcţiona normal- Fotoreceptorii convertesc energia luminoasă în energie electrică → cel.ggl.- Axonii cel. ggl. → n. optic- Conurile sunt concentrate în maculă → vedere colorată de înaltă calitate3. Raporturile şi conexiunile ochiului- Fiecare glob ocular este situat într-un „buzunar” osos (orbita) – rol de protecţie- Muşchii care asigură motilitatea oculară îşi au originea în orbită- În orbită se află numeroşi nervi moroti, senzitivi, autonomi → ochi şi anexe- Spaţiul dintre aceste structuri: grăsime, fibre conjunctiveRaporturile şi conexiunile ochiului - sinteză• Pereţii inferior şi medial al orbitei sunt mai subţiri• Prin fanta sfenoidală trec nervi senzitivi la ochi şi orbită şi nervii cranieni 3, 4 şi 6• N. optic şi artera oftalmică trec prin gaura optică• Nervul 3 (oculomotor comun) inervează: m. ridicător al pleoapei superioare, m. dreptinferior şi intern, m. oblic mic, m. ciliar şi m. sfincter pupilar• Nervul 4 (trohlear) inervează m. oblic mare• Nervul 6 (abducens) inervează m. drept extern• Acţiunile m. oculomotori- drept extern: abductor- drept intern: adductor- drept superior: ridicător (acţiune principală)- drept inferior: coborâtor (acţiune prinipală)- oblic mare: rotator intern (acţiune prinipală)- oblic mic: rotator extern (acţiune prinipală)• Căile optice: nervii optici → chiasma (fibrele nazale se încrucişează) → corpii geniculaţiexterni → radiaţiile optice → cortex occipital• Capitol II♦ Titlul: Anamneza în oftalmologie♦ Tabla de materii:1. Importanţa anamnezei2. Motive de consult oftalmologic3. Antecedente personale patologice oftalmologice4. Antecedente heredo-colaterale5. Antecedente personale patologice generale9

6. Alergii şi medicaţie curentă7. Istoric social♦ Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: motivele de consult oftalmologic şi afecţiunile responsabile− Important: caracterele clinice ale simptomelor şi semnelor sus-menţionate(asocierea dintre ele, în funcţie de boală), antecedente personalepatologice oftalmologice şi generale, antecedente heredo-colaterale− Util: importanţa anamnezei, alergii şi medicaţia curentă, istoric socialo Ce trebuie să facă− Să observe: efectuarea anamnezei la pacientul oftalmologic− Să facă personal, individual sau în echipă: anamneza în oftalmologie♦ Schema succintă a capitolului:1. Importanţa anamnezei- Poate sugera boala/cauza sa- Poate identifica etape ale examenului clinic care necesită atenţie specială- Poate identifica necesitatea efectuării unor investigaţii adiţionale- Plasează problema clinică oftalmologică în contextul persoanei ca întreg- Poate identifica situaţii care pot fi modificate, pentru prevenirea unor eventuale boli viitoare(oculare sau nu)2. Motivul consultului oftalmologic٠ Ochiul roşu- Antecedente personale oculareAntecedentSugestieCaracter recidivantHipermetropiePortul de lentile de contactIritaKeratita herpeticăGlaucom acutEroziune / ulceraţie corneană- Natura disconfortuluiNatura disconfortuluiPruritÎnţepăturiDurereFotofobie, durere accentuată la cititSugestieConjunctivita alergicăConjunctivita infecţioasăAfecţiune gravăIrita- SecreţiiAspectul secreţiilorApoasePurulenteMucoaseSugestieConjunctivite viraleEroziune corneanăConjunctivite bacteriene şi chlamydieneConjunctivita alergică- Uni / bilateralOchi roşu uni / bilateralDe obicei bilateralÎntotdeauna bilateralAproape întotdeauna unilateralSugestieConjunctivita infecţioasăConjunctivita alergicăIrita, glaucom acut10

- VedereaVedereaÎnceţoşare tranzitorieAfectare semnificativă, persistentăSugestieConjunctiviteBoală severă- Istoric medical generalIstoric medical generalInfecţii ale tractului respirator superiorIstoric de alergie / atopieSarcoidoza, spondilita anchilozantăBoli ale ţesutului conjunctivAcnee rozaceeSugestieConjunctivita infecţioasăConjunctivita alergicăIritaScleritaBlefaro-conjunctivita٠Scăderea gradată a vederii (zile /săpt. /luni)- Antecedente personale patologice generale - Antecedente personale patologice oculareAPP generaleSugestieAPP oculareSugestieDiabet zaharatContuzie ocularăCorticoterapia sistemicăMiopie forteAtopiaCataractaUveite recidivanteGalactozemiaSteroizi topicCataractaHipocalcemiaRadiaţii ionizanteDistrofia miotonicăExpunere excesivă la UVSteroizi sistemic CataractaIradierea cu infraroşiiGlaucomSteroizi topicCataractaClorochină, tamoxifen Retinopatie toxicăGlaucom- Istoric familialImportant la pacienţii tineriGlaucomBoli ereditare de nerv optic, cornee, retinăCataracta cu debut precoce- Vedere mai slabă la aproape sau la distanţăVedere mai slabă la aproape sau Sugestiela distanţăVedere mai slabă la aproapeVedere mai slabă la distanţăBoli ale regiunii maculareCataracta subcapsulară post.Cataracta nucleară11

٠Scăderea bruscă a vederii (imediată / minute / ore)- DebutDebutSugestieF. brusc Obstrucţii arteriale retinieneScăderi tranzitorii recidivante Episoade emboliceMigrenaNeuropatia optică ischemicăHipertensiune intracraninaăObservată bruscObstrucţii venoase retinieneHemoragia maculară- Calitatea scăderii vederiiCalitatea scăderii vederii SugestieScădere profundă Obstrucţii arteriale retinieneÎnceţoşareMajoritatea bolilorVedere distorsionată Boli ale maculei- Aria afectată din câmpul vizualAria afectată din câmpul vizualExclusiv centralăPierderea porţiunii dr. sau stg.Progresia dinspre periferie → centruSugestieBoală a maculeiHemianopsieDezlipire de retinăEmbolie arterială retinianăMigrenă- Simptome oculare asociateSimptome oculare asociateDurere, ochi roşuCefalaa, greaţă, pete colorate, scotom scintilantDurere la mişcarea ochiuluiSugestieGlaucom acutMigrenaNeuropatia optică- Istoric medical generalIstoric medical generalIstoric vascular completCefalee, claudicaţia mandibulară,scăderi vizuale tranzitoriiAfecţiuni neurologiceSugestieObstrucţii vasculare retinieneArterita cu celule giganteMigrenaBoli demielinizante٠Diplopia (vederea dublă)- Binoculară /monoculară - Poziţia imaginilorBinoculară / SugestiePoziţia imaginilormonocularăUna lângă altaBinocularăStrabism paraliticVerticală / diagonalăMonocularăCataractaSubluxaţia decristalinSugestieParalizia n. VIOrice altă cauză destrabism12

- Intermitentă - Istoric de traumatismDecompensarea unuiParalizia n. IVstrabism latentFractura de orbităMiastenia gravisBoala oculară tiroidiană- Istoric medical generalIstoric vascular completDisfuncţie tiroidianăHipertensiune intracranianăMiastenia gravis٠Strabism la copil- Istoric familialStrabismVicii de refracţie: mai ales hipermetropiaAmbliopia- Istoric medical generalFactori pre / peri / postnataliStarea de sănătate curentăInfecţii ale mameiAbuz de substanţePrematuritateaNaşterea dificilăÎntârzierea dezvoltăriiBoli neurologiceInfecţii virale sistemice recenteStarea generală de sănătateBoli neurologice- Istoric ocularVicii de refracţieTratament pt. strabism, ambliopieCataracta congenitală٠”Pete în faţa ochilor”- Miodezopsii (muşte volante)Miopi, vârstniciDebut bruscDebut brusc şi scăderea vederiiCelule inflamatorii în vitrosDegenerarea vitrosuluiDPV acută – risc de dezlipire de retinăHemoragie în vitrosUveita posterioară- Fosfene (lumini)Tranzitorii, asociate cu mişcarea capului / ochilorRecidivante câteva minute, în „zig-zag”DPV acutăMigrena٠ExoftalmiaDiferenţiată de pseudoexoftalmieCauza cea mai comunăScăderea vederiiMiopia forteEnoftalmia contralaterală (traumatism orbitar)Disfuncţia tiroidianăTrimitere urgentă la oftalmolog13

٠Ochi iritaţi- PrezentareSe înrăutăţeşte în atmosferă caldă şi uscată, spresfârşitul zilei, femeie la menopauzăCruste lipicioase, aderente de marginilepleoapelor, mai rău dimineaţaOchi uscatBlefarita- Istoric ocularPort de lentile de contactMedicaţie topicăAlergie, intoleranţăAlergie, sensibilitate- Istoric medical generalBoli de ţesut conjunctiv(artrita reumatoidă)Disfuncţia tiroidianăAtopieAcnee rozaceeOchi uscatConjunctivită alergicăKerato-conjunctivită٠Traumatism- Istoric medical generalAtenţie la leziuni sistemice coexistente!Dacă e necesară anestezia generală: ora ultmei mese, istoric, medicaţie, alergii- Circumstanţele accidentuluiNatura agentului traumaticMecanism de producereAscuţit → plagăNeascuţit → contuzieChimic → arsurăCSIO (eventual şi natura sa)- Durerea: nu se corelează întotdeauna cu gravitatea leziunilor- Scăderea vederii: nu se corelează întotdeauna cu gravitatea leziunilor3. Antecedente personale patologice oftalmologiceMiopiaHipermetropiaAmbliopiaRecidivaTraumatismDezlipire de retină, “muşte volante”Atac de glaucomPacient anxios, dacă vederea scade la ochiul congenerIritaKeratita herpeticăCataractaGlaucomDezlipire de retină4. Antecedente heredo-colateraleBoli cu asociere familială mai slab definită: cataracta presenilă, glaucomul primar cu unghi deschis5. Istoric general- Istoric vascular: DZ, HTA, cardiopatia ischemică, fumat, boli vasculare periferice, lipideplasmatice, boli cerebro-vasculare- Beta-blocantele topic pt. glaucom: contraindicate la cei cu astm, insuficienţă cardiacă.14

6. Alergii şi medicaţia curentă: de luat în calcul la pacienţii cu tratamente topice cronice şi ochi roşupersistent.7. Istoric social- Fumat, alcool- Evaluarea şi consilierea pacienţilor cu pierdere vizuală ireversibilă.• Capitol III♦ Titlul: Examenul oftalmologic♦ Tabla de materii:1. Examenul oftalmologic de bază2. Examenul oftalmologic de specialitate3. Investigaţii speciale în oftalmologie♦ Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: examenul oftalmologic de bază− Important: interpretarea datelor examenului oftalmologic de bază,examenul oftalmologic de specialitate− Util: investigaţii speciale în oftalmologie− Facultativ: detalii de tehnică şi interpretare a investigaţiilor speciale înoftalmologieo Ce trebuie să facă− Să observe: efectuarea câmpului vizual prin perimetria cinetică şi statică,testarea simţului cromatic, testul Amsler, tonometria, examenulbiomicroscopic, examenul fundului de ochi prin biomicroscopie şioftalmoscopie indirectă, efectuarea unei ecografii oculo-orbitare− Să facă personal, individual sau în echipă: măsurarea acuităţii vizuale,testul cu punct stenopeic, efectuarea câmpului vizual prin metodaconfruntării, testarea percepţiei şi proiecţiei luminoase, testarea motilităţiioculare, examinarea ochiului “extern” la lumina zilei (inclusiv coloraţiacu fluoresceină), examinarea fundului de ochi prin oftalmoscopie directă♦ Schema succintă a capitolului:1. Examenul oftalmologic de bază1.1.Testarea vederii: acuitate vizuală, câmp vizual, simţ cromatic٠ Determinarea acuităţii vizuale:- optotipi - tabele cu rânduri de litere / cifre, ale căror dimensiuni scad de sus în jos- fiecare rând trebuie văzut de la o anumită distanţă (notată pe fiecare rând)- tabelul este iluminat uniform- pacientul stă la o anumită distanţă- exprimarea AV: fracţie: distanţa de la care citeşte un rând / distanţa de la care trebuievăzut rândul- AV normală: 1 (10/10, 20/20)- dacă se ameliorează cu punct stenopeic: viciu de refracţie15

Optotipi٠ Examinarea câmpului vizual – metoda confruntării▪Principii:- Pacientul şi examinatorul stau la acelaşi nivel, la 1 m distanţă- Pacientul îşi acoperă ochiul cu mâna de aceeaşi parte- Se compară CV al examinatorului cu cel al pacientului- Indicatorul se deplasează încet, la distanţă egală între cei 2▪Paşia. Ambii ochi deschişi. Întrebare: „Uitaţi-vă la nasul meu; lipseşte vreo parte a feţei mele ?”- Detectează scotom central, hemianopsieb. Fiecare ochi pe rând- Numărarea degetelor în cadrane → hemianopsii, cvadranopsii- Se compară hemicâmpul drept cu cel stâng („Care deget este văzut mai clar?”) →hemianopsii mai puţin densec. Fiecare ochi pe rând- Se aduce indicatorul dinspre periferie spre centru: „Precizaţi când apare indicatorul” →cvadranopsii, defecte altitudinale, scotoame paracentrale٠ Examinarea simţului cromatic: se prezintă fiecărui ochi (pe rând), o lumină roşie, strălucitoare1.2. Testarea motilităţii oculare – paşi:a. Examinarea poziţiei ochilor la privirea drept înainte (reflectarea luminii pe cornee)b. Cover-test (testul acoperirii)c. Observarea mişcărilor ochilor în toate direcţiile privirii1.3. Examinarea ochiului „extern”- Iluminarea: lanternuţă, oftalmoscop- Semne cheiePrezenţa şi topografia oricărei inflamaţiiSecreţiiPierderea clarităţii corneeiUlceraţie corneanăColoraţia cu fluoresceină (se fixează pe zoneledezepitelizate) → culoare verde1.4. Examinarea ochiului „intern”a. Testarea pupilei- Reflexe: fotomotor direct şi consensual- Anomaliile cele mai frecvente: anizocorie, reducerea reactivităţii, neregularitatea conturului16

. Aprecierea reflexului roşu pupilar- Explicaţie: lumina intră prin pupilă şi este reflectată de retină- Diminuarea sa: orice cauză care interferează cu pasajul luminii (cel mai frecvent: cataracta)c. Examinarea fundului de ochi (retina, nerv optic)- Dilatarea pupileiExamenul oftalmologic de bază – sinteză٠ Acuitatea vizuală şi câmpul vizual٠ Diplopie: cover - test, testarea motilităţii oculare٠ Ochiul „extern”- congestie, secreţii- claritatea corneei, ulceraţii٠ Ochiul „intern”- reflexe pupilare, forma, simetrie- reflexul roşu pupilar- disc optic, macula, retina periferică1.5.Interpretarea datelor examenului oftalmologic de bazăConstatareAV mai mică decât cea aşteptatăSe ameliorează cu punct stenopeic ?Reflex roşu pupilar normal ?Câmp vizual anormalMonocularBinocularInflamaţieToată conjunctiva (bulbară şi palpebrală)Doar bulbarăColoraţia cu fluoresceină pozitivăAsimetria pupilarăReflex pupilar direct şi consensual normal ?Pupilă midriatică, areactivăMiotică şi / sau neregulatăDiminuarea reflexului roşu pupilarInterpretareDacă da → prescripţia de ochelariNu → luăm în calcul cataractaDa → boli de retină / nerv opticBoală de nerv optic / retinăBoală intracranianăConjunctivita (infecţioasă, alergică)Verificaţi corneeaDe luat în calcul: irita, episclerita, glaucomul ac.Indică eroziune / ulceraţie corneanăDe căutat: infiltratul cornean → infecţiaDa → anizocorie fiziologicăAfectarea eferenţei → excludem paralizia n. IIIIrita, chirurgie în antecedenteDe obicei: opacităţi cristaliniene (cataracta)Opacitate corneană: maschează irisul şi pupilaOpacităţi vitreene: mobile la mişcarea ochiului2. Examenul oftalmologic de specialitate2.1. Biomicroscopul (lampa cu fantă)- Microscop binocular montat orizontal- Cel mai important instrument utilizat pt. examinarea ochiului în detaliu- De ce se numeşte lampă cu fantă ? Raza luminoasă poate fi redusă la o fantă verticală care sedirecţionează sub un unghi de 45 grade faţă de observator → secţiune optică sagitală aochiului- Oferă o imagine stereoscopică, mult mărită- Structuri accesibile examinării: segmentul anterior- Lupe, lentile suplimentare → examinarea tuturor structurilor oculare17

2.2. Tonometria: măsurarea presiunii intraoculare- Prin indentaţie: măsoară cât se indentează corneea sub acţiunea unei greutăţi cunoscute,constante → indentaţie mare = presiune intraoculară redusă→ indentaţie mică = presiune intraoculară crescută- Prin aplanaţie: măsoară forţa necesară pt. a aplatiza o suprafaţă corneană cunoscutăTonometria prin indentaţieTonometria prin aplanaţie3. Investigaţii speciale3.1. Testul Amsler:- grilă de 10 cm / 10 cm, alcătuită din pătrate de 0.5 cm- corespunde ariei maculare- subiectul o ţine la o distanţă confortabilă pt. citit, cu câte un ochi acoperit- fixează punctul negru din centru- boli ale maculei: distorsiune / scotomGrila Amsler3.2. Perimetria - examinarea câmpului vizualPerimetria cinetică18

3.3. Angiografia cu fluoresceină: 3.4. Ultrasonografia – utilitate:înregistrarea pasajului fluoresceineiopacifierea mediilorinjectate intravenos, la niveluloculare împiedicăcirculaţiei fundului de ochivizualizarea retineiImagine AFG normalăImagine ecografică normală3.5.Electrofiziologie oculară: măsurarea răspunsurilor electrice la stimuli luminoşiElectroretinograma normală3.6.Tomografia în coerenţă opticăCuplul ERG - PEVImagine OCT normală19

• Capitol IV♦ Titlul: Viciile de refracţie♦ Tabla de materii:1. Sistemul optic al ochiului2. Refracţia oculară normală3. Viciile de refracţie4. Modificarea refracţiei oculare legate de vârstă5. Corectarea viciilor de refracţie6. Sinteză♦ Obiective educaţionaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: importanţa diagnosticării precoce a viciilor de refracţie (pentru apreveni instalarea ambliopiei), clasificarea viciilor de refracţie, formareaimaginii în ochiul normal, acomodaţia.− Important: tabloul clinic al viciilor de refracţie, cauzele viciilor derefracţie, presbiopia, anizometropia, tulburările patologice aleacomodaţiei, principii generale de corectare a viciilor de refracţie,complicaţiile viciilor de refractie, miopia forte− Util: arcul reflex al acomodaţiei, indicaţiile lentilelor de contact− Facultativ: chirurgia refractivă corneană şi cristalinianăo Ce trebuie să facă− Să observe: determinarea refracţiei oculare prin: autokeratorefractometriecomputerizată, prescrierea unei corecţii optice, adaptarea unei lentile decontact.− Să facă personal, individual sau în echipă: măsurarea acuităţii vizuale cupunct stenopeic şi cu lentile de probă.♦ Schema succintă a capitolului:1. Sistemul optic al ochiului – componente (se modifică în perioada copilăriei):- corneea: cel mai puternic element de focalizare- cristalinul: singurul care poate fi ajustat natural- lungimea axială a globului ocular2. Refracţia oculară normală = emetropia:- lumina de la un obiect aflat la distanţă este focalizată pe retină- pe măsură ce obiectul se apropie de ochi, cristalinul se bombează (devine mai convex) →focalizarea imaginii pe retină: reflexul de acomodaţie : stimulat de fibrele parasimpatice ale n. III3. Viciile de refracţie:- dezechilibrul între componentele sistemului optic al ochiului → ametropie (viciu de refracţie):- hipermetropia: - lumina de la un obiect aflat la distanţă este focalizată înapoia retinei- corecţia: lentilă convexă- miopia: - lumina de la un obiect aflat la distanţă este focalizată înaintea retinei- corecţia: lentilă concavă- vederea la aproape este bună- astigmatismul: - puterea de refracţie a componentelor sistemului optic variază în funcţie demeridian: ochiul se comportă ca o minge de rugby, în loc de minge de fotbal;- se poate asocia hipermetropiei sau miopei- corecţia: lentilă cilindrică / sfero-cilindrică- anizometropia: diferenţa de refracţie între un ochi şi altul20

• Diagnosticarea precoce a viciilor de refracţie este f. importantă, deoarece acestea potconduce la ambliopie (scăderea AV), mai ales dacă este prezentă anizometropia.• Concluzie practică: screeningul ambliopiei în comunităţile preşcolare (testareaacuităţii vizuale).- frecvenţă: - în copilărie: corneea şi cristalinul cresc şi globul ocular se alungeşte: dinhipermetrop, devine emetrop sau miop;- iatrogen: chirurgia cataractei4. Modificările refracţiei oculare legate de vârstă:- presbiopia: - scăderea elasticităţii cristalinului (după 40 – 45 ani) → scade acomodaţia →perturbarea vederii la aproape;- corecţia: lentile convexe- cataracta: - creşte densitatea nucleului cristalinian → creşte puterea de refracţie → miopie:→ afectarea vederii la distanţă→ ameliorarea vederii la aproape5. Corectarea viciilor de refracţie- Ochelarii: - pot corecta majoritatea viciilor de refracţie- limitări: nu pot corecta vicii de refracţie mari şi anizometropii, cosmetic.- Lentilele de contact: - pot corecta anizometropii, vicii de refracţie mari- Chirurgia refractivă: - corneană: modificarea curburii corneei cu laserul excimer- cristaliniană: implant de cristalin cu /fără extragerea cristalinului natural6. Sinteză• Puterea de refracţie a ochiului este determinată de: cornee, cristalin şi lungimea axială aglobului ocular.• Ochii miopi au lungimea axială mai lungă; miopia se corectează cu lentile concave.• Ochii hipermetropi au lungimea axială mai scurtă; hipermetropia se corectează cu lentileconvexe.• Depistarea precoce a viciilor de refracţie este f. importantă pt. a preveni instalareaambliopiei.• Presbiopia este perturbarea vederii de aproape, datorată scăderii acomodaţiei, care seinstalează în jurul vârstei de 45 ani; se corectează cu lentile convexe.• Ochelarii corectează majoritatea viciilor de refracţie.• Lentilele de contact sunt utile în corecţia viciilor de refracţie mari şi a anizometropiilor şioferă avantaje cosmetice.• Chirurgia refractivă are o popularitate în creştere.• Capitol V♦ Titlul: Strabismul la copil♦ Tabla de materii:1. Definiţii2. Examinare3. Etiologie şi fiziopatologie4. Evaluare şi tratament5. Puncte cheie21

♦ Obiective educaţionaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: importanţa diagnosticării precoce a strabismului şi ambliopiei,importanţa trimiterii de urgenţă la oftalmolog a unui copil cu strabism,definiţiile termenilor utilizaţi în strabologie.− Important: metodele de diagnosticare a strabismului, manifestările cliniceale strabismelor, evaluarea şi tratamentul strabismului.− Util: etiologia şi fiziopatologia strabismului− Facultativ: chirurgia strabismuluio Ce trebuie să facă− Să observe: măsurarea acuităţii vizuale la copil, măsurarea unghiului dedeviaţie strabică cu bara cu prisme şi la sinoptofor, evaluarea vederiistereoscopice (tridimensionale) cu planşe speciale.− Să facă personal, individual sau în echipă: aprecierea poziţiei reflexuluiluminos cornean, cover-testul monolateral, cover-testul alternant, testareamotilităţii oculare.♦ Schema succintă a capitolului:1. Definiţii- Strabism: - pierderea paralelismului axelor vizuale ale celor 2 ochi- prezent în mod constant → manifest- detectat doar prin disociere (acoperirea unui ochi) → latent- Vederea binoculară (VB) = stereoscopia (vederea în spaţiu), obţinută prin utilizarea simultană acelor 2 ochi- Ambliopia (“ochi leneş”): 2% din populaţie- cauza: utilizarea insuficientă a ochiului (lor) în perioada dezvoltării vizuale (naştere – 7 ani):- strabism manifest- viciu de refracţie- cataracta congenitală- ptoza palpebrală congenitală- Heteroforia = strabismul latent: deviaţia apare doar la disociere- Heterotropia = strabismul manifest (5 – 8 % din populaţie)- Strabismul concomitent: unghiul de deviaţie este acelaşi, în toate direcţiile privirii- Strabismul incomitent: unghiul de deviaţie variază cu direcţia privirii- Ocluzia = acoperirea ochiului bun, pt. a încuraja utilizarea şi dezvoltarea ochiului slab (ambliop)- fără succes după vârsta de 7 ani → importanţa diagnosticării precoce a ambliopiei- Diplopia = vederea dublă2. Examinare- Poziţia reflexului luminos cornean - normal: central în fiecare ochi- strabism: excentric în ochiul deviat- Cover-testul monolateral – paşi:- pacientul este invitat să privească fix la o ţintă (jucărie)- se acoperă ochiul care pare fixator, timp de câteva sec., urmărind ochiul congener (dacămişcă pt. a prelua fixaţia)- se descoperă ochiul şi se urmăreşte dacă acesta preia fixaţia- Cover-testul alternant – detectează strabismul latent – paşi:- pacientul este invitat să privească fix la o ţintă (jucărie)- se acoperă un ochi, apoi, rapid, celălalt- se repetă de câteva ori- se observă dacă ochiul mişcă la descoperire- Testarea motilităţii oculare22

3. Etiologie şi fiziopatologie- Strabismul concomitent- VB – se dezvoltă până la 3 – 5 luni- dacă se opreşte dezvoltarea VB → strabism convergent (esotropie)- 2 – 4 ani: hipermetropia → strabism convergent (esotropie)- Orice cauză de scădere unilaterală a vederii → întrerupe dezvoltarea VB → strabismExemple: cataractă, retinoblastom, anizometropie- Factori de risc: - istoric familial pozitiv pt. strabism- istoric familial pozitiv pt. vicii de refracţie- anomalii de dezvoltare- Strabismul incomitent- Cauze congenitale (rare): paralizia de n. III, IV, VI- Cauze câştigate: - intracraniene- boala oculară tiroidiană- fractura de planşeu orbitar4. Tratament4.1. Strabismul concomitent şi cel incomitent congenital - paşi:- Măsurarea AV- Cover test: diagnosticarea şi măsurarea strabismului- Testarea motilităţii oculare- Testarea VB- Examinarea refracţiei oculare → prescrierea ochelarului corespunzător → poate restabiliparalelismul axelor vizuale: strabismul acomodativ- Tratamentul ambliopiei: ocluzie- Chirurgia asupra muşchilor oculomotori4.2. Strabismul incomitent câştigat – paşi:- Identificarea şi tratarea cauzei- Tratarea diplopiei: corecţia cu prisme- Chirurgia: numai după 6 luni5. Puncte cheie• Esotropia = strabism convergent• Ambliopia trebuie tratată precoce- ideal înaintea vârstei de 5 ani• Atenţie!!! Strabismul poate reprezenta modalitatea de debut a unei boli grave: tumorăintracraniană, retinoblastomCaz clinicIstoric: mama observă devierea OS la copilul său de 4 ani► Care sunt elementele cheie ale evaluării acestui copil?☻ Măsurarea AVEvaluarea VB (stereoscopia)Motilitatea ocularăRefracţia AOEx. FOScenariul 1• Debut recent• Istoric familial pozitiv• AVOD = 10/10• AVOS = 2/1023

• FOAO = normal• Refracția: hipermetropie AO, OS>OD► Prin ce termen se defineşte AVOS?☻ Ambliopie► Care sunt viciile de refracţie şi cum se corectează?☻Viciul de refracţie Corecţia• Hipermetropie• Miopie• Astigmatism• Lentile sferice convexe• Lentile sferice concave• Lentile cilindrice/sfero-cilindrice► Tratament ?☻ Corecţia optică permanentăOcluzia OD (pt. dezambliopizarea OS)► Trebuie operat pt. a întări ochii?☻Rolul chirurgiei în strabism:• Acţionează asupra deviaţiei strabice• Nu corectează viciul de refracţie• Nu are efect asupra ambliopiei► Indicaţia chirurgiei în strabism ?☻Doar dacă deviaţia strabică nu dispare sub corecţie opticăDupă ce s-a obţinut AV maximă prin dezambliopizareScenariul 2• Strabismul s-a instalat brusc• AVOD = 10/10• AVOS = 1/10• Refracţia AO: emetropie► Sugestii? Pas următor?• Examenul obiectiv OS: absenţa reflexului roşu pupilar, leucocorie (pupila albicioasă)► Cauze?☻RetinoblastomCataractaToxocariazaScenariul 3• Stare generală alterată, vărsături, ameţeli• Testarea motilităţii oculare: limitarea abducţiei OS► Cauze?☻ Paralizia n. VI► Implicaţii? Conduită ?☻ Trimiterea de urgenţă la pediatru24

• Capitol VI♦ Titlul: Orbita♦ Tabla de materii:1. Anatomia, raporturile şi comunicările orbitei2. Semiologia generală a bolilor orbitei3. Boala oculară tiroidiană4. Inflamaţiile orbitei5. Tumorile orbitei6. Alte cauze de exoftalmie7. Bolile orbitei: sinteză♦ Obiective educaţionaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: recunoaşterea bolii oculare tiroidiene, recunoaşterea uneiinflamaţii orbitare (dg. diferenţial în cadrul ochiului roşu)− Important: semiologia generală a bolilor orbitei, complicaţiileinflamaţiilor orbitare, tratamentul inflamaţiilor orbitare, caractereleexoftalmiei tumorale− Util: raporturile şi comunicările orbitei− Facultativ: anomaliile vasculare şi pseudotumorile inflamatorii ale orbitei,clasificarea tumorilor orbiteio Ce trebuie să facă− Să observe: exoftalmometria− Să facă personal, individual sau în echipă: examenul clinic al orbitei:inspecţia, palparea, aprecierea consistenţei şi a reductibilităţii uneiexoftalmii♦ Schema succintă a capitolului:1. Anatomia, raporturile şi comunicările orbitei:Peretele superior:- osul frontal- aripa mică a sfenoiduluiPeretele inntern (dinspre anterior → posterior):- apofiza ascendentă a maxilei- osul lacrimal- osul etmoid- corpul sfenoiduluiPeretele inferior (dinspre nazal → temporal):- osul palatin- faţa superioară a maxilei- faţa superioară a osului zigomaticPeretele extern:- apofiza descendentă a osului frontal- apofiza ascendentă a osului zigomatic- aripa mare a sfenoiduluiRaporturile orbitei prin intermediul pereţilor săi:- Peretele superior – sinusul frontal- Peretele intern – foza nazală homolaterală- celulele etmoidale- sinusul sfenoidal- Peretele inferior – sinusul maxilar- arcada dentară superioarăFante, canale, comunicări cu endocraniul:25

- canalul optic (perforează aripa mică a sfenoidului) – trec: nervul optic, artera oftalmică- fanta sfenoidală (între aripa mare şi aripa mică a sfenoidului) – trec:- n. III (oculomotor comun)- n. IV (trochlear)- n. VI (abducens)- rădăcina oftalmică a n.V (trigemen)- vena oftalmică- artera lacrimală recurentă2. Semiologia generală a bolilor orbitei:• Exoftalmia:- definiţie: creşterea gradului de protruzie a globului ocular faţă de rebordul orbitar extern- măsurare: exoftalmometrie- valori normale: 12 – 18 mm, nu diferenţă mai mare de 2 mm între cei 2 ochi- caractere clinice: uni/bilaterală, axială/laterală, reductibilă/ireductibilă, elastică/dură- dg. diferenţial cu pseudoexoftalmia: glob ocular cu volum crescut (miopia forte, glaucomulcongenital)• Scăderea vederii: dacă este afectat nervul optic• Diplopia: dacă este afectat unul/mai mulţi nervi/muşchi oculomotori• Durerea• Evaluarea pacientului: clinic, CT, RMN• Enoftamia: scăderea gradului de protruzie a globului ocular faţă de rebordul ocular extern3. Boala oculară tiroidiană:• Poate preceda disfuncţia tiroidiană• Cauza: infiltrarea ţesutului grăsos orbitar şi a muşchilor oculomotori cu mucopolizaharidecare reţin apa• Manifestări oftalmologice:- exoftalmia: bilaterală (poate fi unilaterală la debut), axială, reductibilă, elastică,acompaniată de retracţia pleoapei superioare- diplopia (prin afectarea muşchilor oculomotori)- ochiul uscat• Tratament:- lacrimi artificiale- prisme, chirurgia muşchilor oculomotori (pt. diplopie)- chirurgia pleoapelor (exoftalmie de grad mare care expune corneea)- imunosupresia sistemică- radioterapia orbitei- chirurgia decompresivă orbitară (dacă este ameninţată vederea)4. Celulita orbitară:• Cauze: cea mai frecventă – infecţia unui sinus paranazal• Caracterele exoftalmiei:- debut brusc- acompaniată de congestie conjunctivală superficială şi durere- axială (în abcesul orbitar poate fi laterală)- reductibilă (excepţie: abces orbitar)- febră, alterarea stării generale• Agenţi etiologici: H. influenzae, S. pneumoniae, anaerobi• Evoluţie, complicaţii:- abces, flegmon orbitar- extinderea la sinusurile feţei26

- propagarea endocraniană- tromboza sinusului cavernos (exoftalmia se bilateralizează)- nevrita optică- propagarea la globul ocular• Tratament:- antibioterapie sistemică- dacă e supurativă: incizie, evacuare, drenaj- anticoagulante (tromboza sinusului cavernos)5. Tumorile orbitei:▪ Caracterele clinice ale exoftalmiei tumorale:- debut lent, evoluţie progresivă- axială/laterală (în funcţie de localizarea tumorii)- ireductibilă- dură- neacompaniată de semne celsiene• Clasificarea tumorilor orbitareAdultCopil- hemangiom cavernos - chiste dermoide- meningioame - hemangioame capilare- tumorile glandei lacrimale - gliom de nerv optic- tumori ale n. optic - rabdomisarcom6. Alte cauze de exoftalmie:- Traumatismele orbitei- Anomaliile vasculare ale orbitei- Pseudotumorile inflamatorii7. Bolile orbitei - sintezăBolile orbitei – sinteză• Manifestări clinice principale:- exo/enoftalmie- reducerea A.V., reducerea C.V., edem papilar, paloare papilară• Cauze principale:- boala oculară tiroidiană- celulita orbitară- traumatisme- tumori- anomalii vasculare• Capitol VII♦ Titlul: Aparatul lacrimal♦ Tabla de materii:1. Structura filmului lacrimal2. Ochiul uscat3. Anatomia căilor lacrimale4. Ochiul lăcrimos5. Aparatul lacrimal – sinteză27

♦ Obiective educationale:o Ce trebuie să ştie− Esenţial: simptomatologia ochiului uscat, diferenţierea dacriocistiteicongenitale de conjunctivita nou- născutului− Important: tratamentul ochiului uscat, etiopatogenia ochiului lăcrimos lacopil şi adult, complicaţiile dacriocistitei acute şi cronice, tratamentuldacriocistitei congenitale− Util: structura filmului lacrimal, anatomia căilor lacrimale, etiopatogeniaochiului uscat, tratamentul dacriocistitei cronice a adultului− Facultativ: principiul şi tehnica dacriocistorinostomieio Ce trebuie să facă− Să observe: spălătura căilor lacrimale, sondajul căilor lacrimale− Să facă personal, individual sau în echipă: testarea secreţiei lacrimale printestul Schirmer, inspecţia punctelor lacrimale şi a zonei sacului lacrimal(unghiul intern al orbitei)♦ Schema succintă a capitolului:1. Structura filmului lacrimal: 3 straturi (de la suprafaţă spre profunzime):- Lipidic- Apos- Mucinos2. Ochiul uscat:- Etiopatogenie:a) deficienţa stratului lipidic al filmului lacrimal (F.L.): blefariteb) deficienţa stratului apos al F.L. (kerato-conjunctivita sicca): disfuncţia glandeilacrimale principale:- inflamaţie (autoimună)- cicatrici ale ductelor excretorii- excizia glandeic) deficienţa stratului mucinos (xeroftalmie): cicatrici conjunctivale, hipovitaminoza A- Tablou clinic: - simptome: senzaţie de usturime, arsură, înţepătură oculară- semne: congestie conjunctivală în fanta palpebrală- Tratament: - umidifierea aerului- lacrimi artificiale- tratarea cauzei3. Anatomia căilor lacrimale:- punctele lacrimale (superior şi inferior)- canaliculele lacrimale (superior şi inferior)- sacul lacrimal- canalul lacrimo-nazal→ meatul nazal inferior4. Ochiul lăcrimos:- Etiopatogenie: - insuficienţa sistemului de drenaj lacrimal (epiforă):- obstrucţie congenitală/dobândită- malfuncţionarea pompei: ectropion- factori favorizanţi: conjunctivita cronică, expunerea cronică la microparticule(praf, fum, mediul agricol)- congenitală: persistenţa unei membrane în lumenul sacului lacrimal- Tabloul clinic al obstrucţiilor lacrimale:- faza cronică (dacriocistită cronică): epiforă- faza acută (suprainfecţie: dacriocistită acută): - tumefiere cu caractere inflamatorii înungiul intern palpebral (zona corespunzătoare sacului lacrimal)28

- Diagnostic diferenţial: - conjunctivita, prin testarea permeabilităţii căilor lacrimale (spălătură)- Complicaţiile obstrucţiilor lacrimale:- cronice: - conjunctivită- ulcer cornean- acute: - fistulizare la tegument- fistulizare în orbită (rareori)- Tratament:- congenitală: - sondajul căilor lacrimale (în primul an de viaţă)- adult: - faza cronică: - dacriocistorinostomia- faza acută: - antibioterapie sistemică- comprese locale cu Rivanol- coliruri cu antibiotice- episoade inflamatorii repetate (sac lacrimal fibrozat): rezecţia sacului lacrimal5. Aparatul lacrimal - sintezăAparatul lacrimal – sinteză• Ochiul uscat- de obicei: lacrimi de slabă calitate, asociat cu blefarita- simptome semnificative, semne minime- tratamentul principal: lacrimi artificiale• Ochiul lăcrimos- hiperproducţie (iritaţia ochiului)- drenaj inadecvat (obstrucţiile căilor lacrimale)• Capitol VIII♦ Titlul: Pleoapele♦ Tabla de materii:1. Blefaritele2. Formaţiuni anormale la nivelul pleoapelor3. Anomalii de poziţie a pleoapelor♦ Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: diagnosticul şi tratamentul orgeletului extern şi intern, tabloulclinic al blefaritelor, complicaţia ptozei palpebrale congenitale− Important: cauzele şi tratamentul blefaritelor, tabloul clinic alchalazionului, tabloul clinic al carcinomului palpebral, complicaţiileentropionului şi ectropionului, cauzele ptozei palpebrale− Util: asocierile blefaritelor, tratamentul chalazionului, cauzeleentropionului şi ectropionului− Facultativ: tratamentul chirurgical al anomaliilor de poziţie palpebrală şial carcinomului palpebralo Ce trebuie să facă− Să observe: intervenţie chirurgicală pt. chalazion− Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv palpebral29

♦ Schema succintă a capitolului:1. Blefaritele- Definiţie: inflamaţiile marginilor libere palpebrale- Cauze: - stafilococice- seboreice- Alte asocieri: - perturbarea filmului lacrimal (ochi uscat)- eroziuni şi vascularizarea corneei- ulceraţii şi infiltrate corneene periferice- trichiazis (orientarea genelor spre globul ocular), alopecie ciliară- orgelet- chalazion- acnee rozacee- Tratament: - igiena pleoapelor- antibiotice: topic, sistemic- lacrimi artificiale2. Formaţiuni anormale la nivelul pleoapelor- Orgelet extern: inflamaţia acută, stafilococică, a glandei Zeiss- Orgelet intern: inflamaţia acută, stafilococică, a glandei Meibomius- Chalazion: inflamaţia cronică a glandelor sebacee- Carcinom bazocelular3. Anomalii de poziţie a pleoapelor• Ptoza palpebrală- Definiţie: „căderea” pleoapei superioare- Cauze:- senilă- paralizia n. III- miastenia gravis- traumatism al muşchiului ridicător al pleoapei superioare- congenitală- Complicaţii: ambliopia → în cea congenitală, dacă este acoperită pupila → intervenţiechirurgicală de urgenţă- Tratament: chirurgical• Entropionul- Definiţie: orientarea pleoapei spre globul ocular- Cauze:- congenital- senil- cicatricial- spastic- Complicaţii: eroziuni corneene, produse de cilii orientaţi spre globul ocular- Tratament: al cauzei• Ectropionul- Definiţie: orientarea pleoapei spre în afară- Cauze- senil- paralizia n. VII- cicatricial- mecanic- Complicaţii: lagoftalmia (imposibilitatea ocluziei palpebrale complete) → keratitalagoftalmică30

- Tratament: - al cauzei- în cel paralitic (până la rezolvarea cauzei): blefarorafia (sutura celor douămargini libere palpebrale)Caz clinic37 ani, sex femininÎn ultimii 2 ani:- AO: senzația de arsură, nisip în ochi, deseori – congestie, lăcrimare► Cauze?☻BlefaritaOchi uscaţiConjunctivita alergicăTrichiazisEntropion, ectropionConjunctivită infecțioasă refractarăBoala oculară tiroidianăIntoleranța lentilelor de contactSensibilitate la coliruri utilizate pe termen lungo Scenariul 1♦ Simptomele se agravează spre seara♦ Simptomele se agravează în mediul cald și uscat♦ Dg. ochi uscat: lacrimi artificiale♦ Mucoasa bucală uscată♦ Artrită reumatoidă► Este dg. corect?☻ Da► Cum se explică episoadele de lăcrimare?☻ Iritarea ochiului → lăcrimare reflexă► Modificarea tratamentului?☻ Reducerea evaporării filmului lacrimal: umidifierea încăperilorSchimbarea preparatului de lacrimi artificialeProduse fără conservanțiOcluzia punctelor lacrimaleo Scenariul 2• Simptomele mai accentuate dimineaţa• Pleoape lipicioase, cu cruste► Diagnostic ?☻ Blefarita► Tratament ?☻ Igiena zilnică a pleoapelorUnguente cu antibiotice și antiinflamatoriiLacrimi artificialeTetraciclină 6 – 12 săpt.(cazuri severe)• Capitol IX♦ Titlul: Conjunctiva♦ Tabla de materii:1. Definiţia conjunctivitei2. Conjunctivitele infecţioase3. Forme particulare de conjunctivite infecţioase: ophthalmia neonatorum, conjunctivitade piscină, conjunctivita trachomatoasă4. Conjunctivitele alergice31

♦ Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: recunoaşterea congestiei conjunctivale de tip periferic,diagnosticarea conjunctivitei (simptome, semne), diagnosticul diferenţialcu celelalte cauze principale de ochi roşu (keratita, iridociclita, glaucomulacut), profliaxia şi principiile de tratament în conjunctivite, recunoaştereapacienţilor cu ochi roşu care trebuie trimişi de urgenţă la oftalmolog.− Important: diferenţierea etiologică a conjunctivitelor: infecţioase (virale,bacteriene), alergice; compliaţiile conjunctivitelor.− Util: profilaxia conjunctivitei nou-născutului, conjunctivita de piscină.− Facultativ: conjunctivita trachomatoasăo Ce trebuie să facă− Să observe: examenul biomicroscopic al conjunctivei, îndepărtareacorpilor străini conjunctivali, îndepărtarea pseudomembranelor de pesuprafaţa conjunctivei palpebrale.− Să facă personal, individual sau în echipă: instilaţii de coliruri, examenulobiectiv topografic al conjunctivei (inclusiv întoarcerea pleoapeisuperioare şi inferioare), coloraţia cu fluoresceină şi interpretarea sa.♦ Schema succintă a capitolului:1. Definiţia conjunctivitei: inflamaţia conjunctivei2. Conjunctivita infecţioasă• Simptome:- Disconfort, înţepături oculare, senzaţie de „nisip în ochi”- AV nu este afectată, apare cel mult înceţoşarea vederii (datorită secreţiilor conjunctivale),care se ameliorează la clipit.- Virale: simptome sistemice (stare generală alterată, febră, simptome respiratorii)- Istoric: contact cu persoane afectate• Semne:- Congestia conjunctivală periferică (superficială)- Secreţii conjunctivale: seroase (virală), purulente (bacteriană)- Cruste pe marginile libere palpebrale- Limfadenopatie crevicală (virală)• Complicaţii:- conjunctivita virală: infiltrate corneene subepiteliale, cu fotofobie persistentă- conjunctivita bacteriană: ulcer cornean, pseudomembrane pe suprafaţa conjunctiveipalpebrale → ulceraţii ale conjunctivei palpebrale → cicatrici conjunctivale.• Tratament:- spălarea secreţiilor conjunctivale cu ser fiziologic/ apă fiartă şi răcită- instilaţii de coliruri cu antibiotice şi antiinflamatorii- seara, înainte de culcare: unguente cu antibiotice şi antiinflamatorii- ochiul nu se pansează- limitarea extinderii bolii: prosop personal, spălarea frecventă a mâinilor3. Forme particulare de conjunctivite infecţioase3.1. Ophtalmia neonatorum (conjunctivita gonococică a nou-născutului)- Etiopatogenie: gonococul poate infecta conjunctiva nou-născutului, prin:- transmiterea de la mamă în momentul naşterii/înainte de naştere (rupturaprematură a membranelor)- contaminarea de la obiectele învecinate32

- Tablou clinic:- faza de infiltraţie: congestie conjunctivală de tip periferic, intensă, edemexprimat al conjunctivei (chemozis)- faza de pioree: secreţii purulente abundente- faza de rezoluţie: remisia semnelor- Dg. diferenţial: conjunctivita purulentă a nou-născutului, produsă de Chlamydozoon oculogenitalis– criterii:- momentul debutului: prima săpt. – gonococ; a doua săpt. - Chlamydozoonoculo-genitalis- ex. în frotiu al secreţiei conjunctivale: diplococi (gonococi), incluziiintracelulare (Chlamydozoon oculo-genitalis).- Complicaţii: ulcer cornean → perforaţie → endoftalmită, pierderea funcţiei vizuale sau aglobului ocular (în cazuri f. severe)- Profilaxie:- tratarea infecţiilor genitale ale mamei, pe parcursul sarcinii- procedeul Crédé: instilarea câte unei picături de nitrat de argint, imediat dupănaştere, în fiecare ochi- Tratament:- spălarea abundentă a secreţiilor conjunctivale cu ser fiziologic (este interzisăstagnarea puroiului pe suprafaţa corneei)- instilaţii cu coliruri antibiotice, în ritmul dictat de refacerea secreţiilor purulenteconjunctivale- antibioterapie sistemică3.2. Conjunctivita de piscină- Etiopatogenie: agentul etiologic este Chlamydozoon oculo-genitalis, infectarea conjunctiveiproducându-se cu ocazia unei băi în piscina contaminată.- Tablou clinic:- apare după o perioadă de incubaţie de 8 – 10 zile, unilateral, se bilateralizeazădupă alte 8 – 10 zile- caracteristic: foliculi pe suprafaţa conjunctivei palpebrale (noduli albi-gălbui),congestie conjunctivală de tip periferic.- Tratament: coliruri cu antibiotice cu spectru larg3.3. Conjunctivita trachomatoasă- Etiologie: Chlamydia trachomatis, eradicată în aproape toată lumea: excepţie - Africa- Tablou clinic – caracteristic:- foliculi pe suprafaţa conjunctivei palpebrale care se sparg la întoarcerea pleoapei, eliberândun conţinut gelatinos- panus: membrană vascularizată care invadează corneea, întotdeauna de la ora 12.- Complicaţii:- orbire, prin cicatrizarea corneei- entropion, prin cicatrizarea conjunctivei- simblefaron, prin cicatrizarea conjunctivei: aderenţe între conjunctiva palpebrală şi ceabulbară- ochi uscat, prin cicatrizarea glandelor lacrimale accesorii din structura conjunctivei şi aductelor glandei lacrimale principale.- Tratament: coliruri cu sulfamide4. Conjunctivita alergicăTablou clinic: forme cliniceAcută- Are un debut brusc• Simptomele “cheie” sunt: pruritul, edemul palpebral şi edemul conjunctival (chemozis)33

• Cel mai frecvent: la copii, după expunerea la polen sau la alţi alergeni• Reacţia se calmează spontan, în câteva ore• Altă circumstanţă: ca răspuns la medicaţia oftalmologică topică.Sezonieră şi perenă• Sezonieră (în contextual unei încărcături crescute cu polen a mediului ambiant):- prurit ocular uşor/moderat- congestie oculară de tip periferic- secreţii conjunctivale apoase- papile conjunctivale hipertrofiate.• Perenă:- aceleaşi simptome şi semne- declanşată de alţi alergeni: praful de casă → nu are o evoluţie sezonieră.• Tratament:- vasoconstrictoare/antihistaminice topic- antihistaminicele sistemic: în puseu acut /profilactic.- cazuri severe: steroizi topic.Conjunctivita alergică cronică• Subcategorii:- vernală: copii- atopică: adulţi- giganto-papilară: răspuns alergic la un corp străin care irită cronic conjunctiva (exemplu:lentilele de contact).• Cauza: expunerea repetată la alergen, pe fondul unei disfuncţii a sistemului imun.Exacerbarea sezonieră este o caracteristică.• Tablou clinic:- prurit, arsuri, înţepături oculare- congestie oculară bilaterală- secreţie mucoasă, vâscoasă- papile conjunctivale “gigante”, situate mai ales sub pleoapa superioară.• Complicaţii: papilele hipertrofiate → ulcerarea şi infiltrarea porţiunii superioare a corneei• Tratamentul - similar cu cel al conjunctivitei sezoniere, dar steroizii topic sunt necesari maifrecvent.Scenariu clinic• Istoric: - 48 ani, sex feminin, OS: inflamat, lăcrimos, de două zile- înceţoşarea discretă a vederii, disconfort ocular- OD: asimptomatic- fără antecedente patologice oculare► Diagnostic probabil?☻ Conjunctivita acută infecţioasă – argumente:- ochi roşu, nedureros (senzaţie de disconfort, nu durere propriu-zisă)- păstrarea acuităţii vizuale în limite normale (doar înceţoşarea discretă a vederii,explicabilă prin prezenţa secreţiilor)- ochi lăcrimos- absenţa antecedentelor oculare► Tratament?☻- spălarea secreţiilor conjunctivale cu ser fiziologic/apă fiartă şi răcită- instilaţii cu antibiotice (ziua): tobramicină, cloramfenicol, gentamicină, netilmicină- aplicarea de unguente cu antibiotice (noaptea)34

• Capitol X♦ Titlul: Corneea♦ Tabla de materii:1. Definiţia keratitei2. Keratitele bacteriene3. Keratitele virale4. Keratita lagoftalmică5. Keratita neuroparalitică٠ Obiective educaţionaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: definiţia, simptomele şi semnele keratitelor− Important: complicaţiile şi tratamentul keratitelor− Util: etiopatogenia keratitelor bacteriene şi virale− Facultativ: etiopatogenia keratitelor din afecţiuni neurologiceo Ce trebuie să facă− Să observe: examinarea corneei la biomicroscop− Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv al corneei lalumina zilei, coloraţia cu fluoresceină, testarea sensibilităţii corneene(reflexul cornean)♦ Schema succintă a capitolului:1. Definiţia keratitei: inflamaţia corneei2. Keratitele bacteriene- Etiopatogenie (mecanism exogen: infectarea unei mici leziuni corneene ulcerative)- Agenţi etiologici: pneumococ, stafilococ- Factori favorizanţi: eroziuni corneene, obstrucţii ale căilor lacrimale, conjunctivite cronice- Simptome:- scăderea brutală, marcată, a AV (UM)- dureri oculare de intensitate mare- Semne:- conjunctiva: congestie intensă, predominant centrală (perikeratică)- cornee: ulcer central, murdar, cu marginile infiltrate, transparenţa mult diminuată- CA: hipopion (puroi)- pupila: miotică, după instilarea de midriatic se dilată f. greu şi neregulat- FO: nu se poate examina, datorită lipsei de transparenţă a mediilor oculare- Complicaţii:- perforaţia ulcerului cornean- propagarea inflamaţiei la uvee (întotdeauna): uveita:- toxică: înainte de perforaţia ulcerului cornean- septică: după perforaţia ulcerului cornean- propagarea infecţiei la întregul conţinut al globului ocular: endoftalmita- propagarea infecţiei la conţinutul globului ocular şi a peretelui scleral: panoftalmia- Profilaxie: tratarea corectă a eroziunilor corneene, a obstrucţiilor de căi lacrimale şi aconjunctivitelor cronice- Tratament:- local: antibiotice (coliruri, unguente, injecţii subconjunctivale şi parabulbare),midriatice (coliruri, injecţii subconjunctivale), epitelizante (vit. A)- general: antibiotice i.v.- contraindicaţie absolută: corticosteroizi topic36

3. Keratitele virale:- Etiopatogenie:- Virusul herpes simplex – primoinfecţia: de obicei, asimptomatică (rareori:conjunctivită uşoară), virusul rămâne cantonat pe traiectul n. ciliari şi în condiţii descădere a imunităţii locale şi/sau sistemice, se reactivează → keratita herpetică:- superficială: mai frecventă- profundă- Simptome:- scăderea moderată a AV- dureri oculare cu caracter de hemicranie- fotofobie- Semne:- conjunctiva: congestie perikeratică (profundă)- corneea (coloraţia cu fluoresceină):-keratita superficială (dendritică): coloraţia pozitivă: leziune sub formăde “crenguţă de brad”, “literă chinezească”, dendritică, “hartă geografică”- keratita profundă (discoidă): coloraţia negativă: zonă centrală dehipotransparenţă corneană, cu aspect discoid (inflamaţia este în stroma corneană)- pupila: miotică- Complicaţii:- uveita anterioară (iridociclita)- transformarea unei keratite herpetice profunde, în una superficială şi invers- suprainfecţia → ulcer cornean- Tratament:- local: midriatice, antivirale (unguent cu Acyclovir, nu mai mult de 10 zile),antibiotice, pansament (în cea superficială), steroizi (doar în cea profundă, cu coloraţiezilnică cu fluoresceină)- sistemic: antiviral (acord unanim în forma profundă, păreri împărţite – formasuperficială), antiinflamatoare nesteroidiene- atenţie!!! Contraindicaţie absolută: steroizi topic în keratita herpeticăsuperficială4. Keratita lagoftalmică:- Cauza: lagoftalmia (ocluzia palpebrală incompletă)- Simptome: ochi iritat, cu/fără afectarea AV- Semne:- lagoftalmia- conjunctiva: congestie perikeratică inferioară- corneea: leziune ulcerativă în porţiunea inferioară- Complicaţii: suprainfecţia ulceraţiei corneene → ulcer cornean- Tratament:- al lagoftalmiei- local:- coliruri cu antibiotice, midriatice, epitelizante- pansament/lentila de contact terapeutică/blefarorafia5. Keratita neuroparalitică- Cauza: degenerare oriunde între ggl. Gasser şi n. ciliari (exemplu: keratite virale repetate)- Simptome: scăderea AV pe un ochi fără sensibilitate, cu episoade repetate de keratite înantecedente- Semne:- conjunctiva: congestie perikeratică37

- corneea: leziune ulcerativă în porţiunea centrală (densitate maximă de fibrenervoase)- hipo/anestezie corneană- Complicaţii: suprainfecţia ulceraţiei corneene: ulcer cornean- Profilaxie: tratarea energică şi corectă a keratitelor virale- Tratament local: coliruri cu antibiotice, midriatice, epitelizante, pansament/lentilă de contactterapeutică/blefarorafia• Capitol XI♦ Titlul: Iridociclitele♦ Tabla de materii:1. Definiţia iridociclitei2. Iridociclitele: simptome3. Iridociclitele: semne4. Etiopatogenia iridociclitelor5. Investigaţii în iridociclite6. Complicaţiile iridociclitelor7. Tratamentul iridociclitelor♦ Obiective educaţionaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: definiţia, simptomele şi semnele iridociclitelor (dg. diferenţial încadrul ochiului roşu)− Important: complicaţiile iridociclitelor, tratamentul iridociclitelor− Util: anatomia funcţională a irisului şi corpului ciliar, etiopatogeniairidociclitelor, investigaţii în iridociclite− Facultativ: oftalmia simpaticăa. Ce trebuie să facăi. Să observe: examenul obiectiv al irisului şi pupilei la biomicroscopii. Să facă personal, individual sau în echipă: examenul obiectiv al irisului şipupilei la lumina zilei٠ Schema succintă a capitolului:1. Definiţia iridociclitei: inflamaţia irisului şi a corpului ciliarSinonim: uveita anterioară2. Simptomele iridociclitelor:- durere oculară cu caracter de hemicranie- fotofobie- hiperlăcrimare- înceţoşarea şi scăderea moderată a AV3. Semnele iridociclitelor:- Conjunctiva: congestie perikeratică- Corneea: precipitate pe endoteliu (semn de ciclită)- CA: UA tulbure, celule inflamatorii în CA- Pupila: mioza; după instilarea de midriatice, se dilată neregulat (sinechii irido-cristaliniene)- Presiunea intraoculară: poat prezenta variaţii – în ciclite- F.O. : se luminează difuz, datorită hipotransparenţei UA38

4. Etiologia iridociclitelor:Cauze oculareVirusurile herpeticeTraumatismele oculareOftalmia simpaticăCauze sistemiceArtrite seronegative :HLA B27Spondilita anchilozantăSdr. ReiterArtrita psoriazicăBoli inflamatorii ale intestinuluiArtrita cronică juvenilăSarcoidozaBoala BehçetSifilis“Mască” pt. alte boli oculare: melanom maligncoroidian, retinoblastomTBC - rar5. Investigaţii în iridociclite• Indicaţiile investigaţiilor:Investigaţii:- recidiva - VSH- bilateralitatea - Hemoleucograma- cronicizarea - Serologia sifilis- rezistenţa - HLA- inflamaţia granulomatoasă - Rx toracic- Rx sacro-iliace6. Complicaţiile iridociclitelor:- Blocaj pupilar (secluzia pupilară: sinechii iridocristaliniene pe toată circumferinţa)- Glaucom cu unghi închis: de blocajul pupilar → UA se acumulează în CP → împingeanterior rădăcina irisului → închiderea unghiului CA- Glaucom cu unghi deschis- Cataractă complicată7. Tratamentul iridociclitelor• Steroizi topic: instilaţii, unguente, injecţii• Steroizi, imunosupresive sistemic - indicaţii:- cazuri rezistente- ameninţarea vederii• Midriatic topic: instilaţi, injecţii• Verificarea periodică a presiunii intraoculare► Care pacienţi cu ochi roşu trebuie trimişi de urgenţã la oftalmolog?☻Cei cu vederea afectată► In care cazuri de ochi roşu este afectatã pupila?☻ IridocicliteGlaucom acut► Ce simptome sugereazã o situaţie de ameninţare a vederii?☻Durere ocularăÎnceţoşarea vederii► Ce cauze de ochi roşu sunt asociate cu afecţiuni sistemice?☻Uveite recidivante: tbc, sarcoidoza, spondilita anchilozantă etc.► Când sunt prezente: dureri oculare atroce, perceperea de halouri colorate, greţuri, vărsături?☻Glaucom acut39

► Când este interzisă administrarea colirurilor cu steroizi?☻Infecţii corneene► Care este colorantul folosit pt. a impregna corneea în keratita herpetică şi ce formă are ulceraţia?☻FluoresceinaDendritică• Capitol XII♦ Titlul: Cataracta♦ Tabla de materii:1. Definiţie2. Anatomia funcţională a cristalinului3. Cauze4. Cataracta: simptome5. Cataracta: semne6. Complicaţiile cataractei7. Tratament♦ Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: definiţia cataractei, tabloul clinic al cataractei (dg. diferenţial cualte cauze de scădere progresivă a vederii pe ochi alb, nedureros),importanţa trimiterii de urgenţă la oftalmolog a unui copil cu leucocorie(pupila albă)− Important: cauzel, complicaţiile şi tratamentul cataractei− Util: anatomia funcţională a cristalinului− Facultativ: principiul şi tehnica facoemulsificării, complicaţiilepostoperatoriib. Ce trebuie să facăi. Să observe: examinarea cristalinului la biomicroscopii. Să facă personal, individual sau în echipă: ex. obiectiv al cristalinului lalumina zilei (culoarea pupilei), aprecierea reflexului roşu pupilar٠ Schema succintă a capitolului:1. Definiţia cataractei: - opacifierea cristalinului- cea mai frecventă cauză de scădere a vederii pe plan mondial2. Anatomia cristalinului:- lentilă transparentă, biconvexă, de aprox. 15 dpt.- alcătuire: - capsulă- cortex- nucleu- epiteliu: sub capsula anterioară → ecuator: fibre- menţinut în poziţie de zonula lui Zinn: îl ancorează la corpul ciliarFuncţii:- face parte din dioptrul ocular (alături de cornee): în total 60 dpt.- acomodaţie (vederea clară la aproape): efector activ – elasticitatea îi permite să sebombeze → creşte convergenţa ochiului.3. Cauzele cataractei:- Vârsta înaintată (cea mai frecventă)- Boli oculare şi sistemice (uveita, DZ, chirurgia oculară)- Terapii sistemice (steroizi, fenotiazine)- Traumatisme oculare şi CSIO (Corpi Străini IntraOculari)- Radiaţii ionizante (UV, Rx)- Congenitală40

4. Cataracta - simptome• Scăderea AV• Vedere înceţoşată, accentuată de lumina puternică• Perceperea deformată a liniilor drepte• Diplopia monoculară• Alterarea simţului cromatic• NU: durere, secreţii, congestie5. Cataracta – semne:• Reflex roşu pupilar anormal (zone negre pe fondul roşu al pupilei)• Opacităţi cristaliniene:- corticale- nucleare6. Complicaţiile cataractei:• Adult (cataracta hipermatură)• Uveita facoanafilactică (capsula hiperpermeabilă → proteinele antigenice non-self → reacţieautoimună)• Glaucomul secundar• Dislocarea cristalinului (zonula lui Zinn devine fragilă)• Copil (cataracta congenitală): ambliopia (dacă nu este operată imediat)7. Tratamentul cataractei: operaţie – facoemulsificare şi implant de cristalin artificial foldabilMomentul operator:• Adult: când pacientul este deranjat în activităţile cotidiene• Copil – cataracta congenitală totală: imediat (primele săpt. de viaţă); în caz contrar → ambliopiaComplicaţii postoperatorii:- uveita- glaucomul- cataracta secundară (opacifierea capsulei cristaliniene rămase pe loc)- infecţia• Capitol XIII♦ Titlul: Glaucomul♦ Tabla de materii:1. Definiţii2. Producerea şi eliminarea UA3. Clasificarea glaucoamelor4. Glaucomul Primar cu Unghi Deschis5. Glaucomul Primar prin Închiderea Unghiului6. Glaucomul congenital♦ Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: definiţia glaucomului, definiţia PIO, simptomele GPUD,screeningul GPUD, tabloul clinic al atacului de glaucom (dg. diferenţialîn cadrul ochiului roşu), tabloul clinic al glaucomului congenital− Important: producerea şi eliminarea UA, semnele GPUD, principiiterapeutice în GPUD, patogenia atacului de glaucom, tratamentul ataculuide glaucom− Util: clasificarea glaucoamelor, patogenia GPUD, patogenia glacomuluicongenital, clasele de medicamente utilizate în tratamentul GPUD− Facultativ: tehnica chirurgicală a trabeculectomiei, goniotomiei,trabeculotomiei41

Ce trebuie să facăiii. Să observe: tonometria prin indentaţie şi aplanaţie, gonioscopiaiv. Să facă personal, individual sau în echipă: palparea globului ocular,examinarea papilei optice prin oftalmoscopie directă٠ Schema succintă a capitolului:1. Definiţii• Glaucom: neuropatie optică ce se caracterizează prin pierderea progresivă a fibrelor optice,legată parţial de presiunea intraoculară (PIO)- Cea mai frecventă cauză de pierdere ireversibilă a vederii- > 40 ani: 2%- > 70 ani: 4%• PIO: - presiunea pe care conţinutul globului ocular o exercită asupra pereţilor săi- valori normale:10 – 21 mmHg2. Producerea şi eliminarea UA• UA – principalul determinant al PIO• Sediul producerii UA: procesele ciliare• Căile de eliminare a UA: CP → pupilă → CA → unghiul CA: trabecul → canal Schlemm→ venele apoase → circulaţia sanguină episclerală• Sedii de blocaj:1. Ciliar2. Blocaj pupilar3. Pre-trabecular4. Trabecular5. Post-trabecular3. Clasificarea glaucoamelor• După absenţa/prezenţa factorilor cauzali:- primar- secundar• După anatomia unghiului de drenaj:- deschis- prin închiderea unghiului• După viteza debutului:- acut- cronic• După vârsta debutului:- congenital- juvenil- al adultului• După nivelul PIO:- glaucom cu presiune normală- hipertensiune intraoculară4. Glaucomul Primar cu Unghi Deschis (GPUD)• Cea mai frecventă formă de glaucom• Patogenie – PIO crescută- alterarea nutriţiei n. optic- factori genetici• Simptome - nespecifice:- cefalee- necesitatea schimbării frecvente a ochelarilor de citit- senzaţie de presiune în globii oculari42

• Semne – PIO: 21-40 mmHg- modificări caracteristice ale n. optic: lărgirea excavaţiei, cu vasele deviate nazal- modificări ale câmpului vizual:- scotoame în porţiunea mijlocie a CV- scotom arcuat- treapta nazală- strâmtorare concentrică- unghi deschis (gonioscopie)• Screeningul GPUD:- Nu trebuie să ne bazăm exclusiv pe măsurarea PIO pt. diagnosticarea şi monitorizareaglaucomului !!!- PIO poate fi în limite normale şi pacientul să prezinte modificări caracteristice pt.glaucom: ale discului optic şi ale câmpului vizual.- Screeningul glaucomului – două grupuri principale de pacienţi:٠Istoric familial pozitiv٠Toţi cei peste 40 ani – măsurarea PIO- Screeningul glaucomului - probleme:٠Pacienţii care nu merg la optometrist (pt. ochelari de aproape) sunt “pierduţi”٠Frecvent: falşi pozitivi• Tratamentul GPUD – scop: reducerea PIO- netratat → orbire٠Medicamentos- analogi de prostaglandine (latanoprost, travoprost, bimatoprost)- inhibitori ai secreţiei UA: ß-blocante (timolol, betaxolol, carteolol), inhibitori de anhidrazăcarbonică (dorzolamida, brinzolamida)٠ Laser:- trabeculoplastie٠ Chirurgical:- trabeculectomie+/- antimetaboliţi- sisteme de drenaj5. Glaucomul Primar prin Închiderea Unghiului• Patogenie- blocaj pupilar fiziologic: UA trece mai greu din CP în CA, la nivelul pupilei- ochi cu o anumită conformaţie (cristalin voluminos în oci mic): blocajul pupilar estemai accentuat decât normalul → UA se acumulează în CP → împinge irisul anterior →închide unghiul- predispuşi: hipermetropii, sexul feminin, vârstnicii• Tablou clinic:- durere oculară atroce, cu caracter de hemicranie, greţuri, vărsături- pierderea vederii- halouri colorate în jurul surselor de lumină- ochi roşu (unilateral): congestie centrală- cornee hipotransparentă (edem cornean)- pupila ovalară vertical, semimidriatică, areactivă- palparea globului ocular : senzaţia de glob de sticlă- PIO : 50 – 80 mmHg- simptome premergătoare: episoade tranzitorii de: cefalee, înceţoşarea vederii, halouricolorate în jurul surselor de lumină43

• Tratament- imediat: reducerea PIO prin mijloace medicamentoase- după normalizarea PIO (dispariţia edemului cornean) - orificiu în periferia irisului:- laser: iridotomia- chirurgical: iridectomia- !!! acelaşi tratament şi la ochiul congener6. Glaucomul congenital• Cauza: anomalie de dezvoltare a unghiului camerular• Clinic- buftalmia (ochi crescut în volum)- hiperlăcrimare- congestie- edem cornean (cornee tulbure)• Tratament: chirurgical:- goniotomia- trabeculotomia- trabeculectomia• Prognostic: rezervat• Capitol XIV♦ Titlul: Patologia retinei şi a corpului vitros♦ Tabla de materii:1. Dezlipirea de Retină (DR)2. Degenerescanţa Maculară Legată de Vârstă (DMLV)3. Retinopatia diabetică (RD)4. Modificări ale Fundului de ochi (FO) în HTA5. Ocluziile venoase retiniene6. Obstrucţiile arteriale retiniene7. Retinopatia de prematuritate8. Retinoblastomul♦ Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie− Esenţial: cauzele de scădere bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros; sătrimită de urgenţă la oftalmolog un pacient care percepe brusc “muştevolante”, importanţa trimiterii la oftalmolog a pacientului diabetic fărăacuze vizuale, manifestările clinice ale retinopatiei diabetice, importanţastadializării modificărilor FO în HTA, importanţa trimiterii de urgenţă laoftalmolog a unui copil cu leucocorie.− Important: tabloul clinic al dezlipirii de retină regmatogene, tabloul clinical degenerescenţei maculare legate de vârstă (DMLV), factorii de risc aiDMLV, terminologia modificărilor FO în retinopatia diabetică (RD),stadializarea RD, principiul fotocoagulării laser în RD, complicaţiile RD,tabloul clinic în obstrucţiile arteriale şi venoase retiniene, complicaţiileobstrucţiilor vasculare retiniene, investigaţiile din obstrucţiile vasculareretiniene, manifestările clinice ale retinoblastomului – altele decâtleucocoria.− Util: înţelegerea raporturilor anatomice dintre vitros şi retină, mecanismulproducerii DPV, etiopatogenia DR, tratamentul DR, anatomiamicroscopică a retinei şi patologia DMLV, patogeniaRD, patogeniamodificărilor FO în HTA, etiopatogenia obstrucţiilor arteriale şi venoase44

etiniene, tratamentul obstrucţiilor vasculare retiniene, screeningul pt.depistarea retinopatiei de prematuritate.− Facultativ: tratamentul DMLV, patogenia şi tratamentul retinopatiei deprematuritate, tratamentul retinoblastomului.c. Ce trebuie să facăi. Să observe: examinarea FO prin biomicroscopie şi prin oftalmoscopieindirectăii. Să facă personal, individual sau în echipă: examenul FO prinoftalmoscopie directă٠Schema succintă a capitolului:1. Dezlipirea de retină (DR)- Înţelegerea semnificaţiei perceperii de “muşte volante”(corpi flotanţi):La orice vârstă- Frecvenţi- Condiţii predilecte de percepere- Uneori foarte supărători- Pot traduce Decolarea Posterioară de Vitros (DPV): vârstnici, miopi- Înţelegerea raporturilor anatomice dintre corpul vitros şi retină:- Vitrosul normal: gel care tamponează retina- Aderenţa vitreo-retiniană variază topografic: maximă la nivelul bazei vitrosului, carecorespunde periferiei retinei- Decolarea posterioară de vitros (DPV)- Etiologie: lichefierea vitrosului, legată de înaintarea în vârstă, miopie- Simptome: perceperea bruscă de muşte volante (DPV acută), asimptomatică (DPV instalatălent)- Complicaţii: DR – în 15% din cazuri- Tratament: trimiterea la oftalmolog pt. examinarea atentă a periferiei retinei (după dilatareamaximă a pupilei), în vederea depistării unei eventuale rupturi retiniene.- Etiologia DR:- Ruptura: DR Regmatogenă (DRR)- Exudaţia de origine coroidiană (coroidite): DR Exudativă (DRE)- Ţesut fibro-vascular în vitros → tracţiunea asupra retinei: DR Tracţională (DRT)- Tumora coroidiană (melanom malign coroidian): DR tumorală- DRREtiopatogenie:- primul „eveniment”: DPV descrisă anterior- vitrosul decolat rămâne ataşat la retina periferică asupra căreia exercită tracţiuni →ruptura retiniană- prin ruptură pătrunde lichid din vitros → DRSimptome (corespunzătoare, cronologic, etapelor etiopatogenetice):- perceperea de „muşte volante” – DPV- fotopsie (perceperea uneia/mai multor scântei) repetitivă, mereu în acelaşi loc – ruptura(ile) retiniană (ene)- apariţia unei umbre în câmpul vizual care creşte, amputându-l progresiv: începutul şiprogresia DRR- scăderea marcată a acuităţii vizuale: în momentul dezlipirii retinei maculareSemne (FO):- retina dezlipită: gri-cenuşie, proeminentă, mobilăEvoluţie:- dezlipirea totală a retinei- degenerarea receptorilor retinieni (dacă e dezlipită macula, se impune operaţia deurgenţă)45

- proliferarea de ţesut fibros pe suprafaţa retinei (DR vechi): mobilitatea retinei scadeTratament:Scop: realipirea şi menţinerea retinei realipiteMijloace:- blocarea rupturii (lor) retiniene:- crioaplicaţii sclerale (ab externo)- endofotocoagulare laser (ab interno)- chirurgie ab externo:- indentaţia sclerală (deplasează peretele ocular spre retină)- injectarea intraoculară de gaz (deplasează retina spre peretele ocular)- chirurgie ab interno: vitrectomia posterioară2. Degenerescenţa Maculară Legată de Vârstă (DMLV)- Noţiuni de anatomie microscopică a retinei - stratificarea retinei dinspre interior spre exterior:- retina neurosenzitivă- epiteliul pigmentar retinian (EPR)- membrana Bruch- coriocapilara- Sediul modificărilor patologice în DMLV: complexul EPR – membrana Bruch – coriocapilară- Factori de risc:- genetici, de mediu- fumat- boli vasculare- suplimente (scad riscul)- Forme clinice de DMLV:- atrofică (80%)- neovasculară (20%)- Tablou clinic:- scăderea AV, mai ales pt. aproape- metamorfopsii (perceperea deformată a obiectelor): tipice pt. DMLV neovasculară- FO: - atrofia coriocapilarei (forma atrofică)- membrană neovasculară submaculară (forma neovasculară)- Dg., evaluare:- măsurarea AV pt. aproape şi distanţă- testul Amsler (pune în evidenţă metamorfopsiile)- ex. FO- angiofluorografia- tomografia retinei- Tratament: - 90% netratabile- beneficiază de tratament doar forma neovasculară: injecţii intraoculare cu anti-VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor)- Reabilitare: dispozitive optice pt. ameliorarea lecturii3. Retinopatia diabetică (RD)- Generalităţi:- Cauza majoră de scădere a vederii la populaţia activă- Incidenţa anuală a orbirii prin RD: 0.02 – 1%- Alterările biochimice → anormalităţi ale microcirculaţiei- Clasificare internaţională standard- Terminologie:- Microanevrism: dilatare a unui capilar retinian- Nodul disoric: zonă de ischemie în stratul fibrelor optice (infarct)46

- Exudat retinian: depozit de material lipidic în retină- Neregularitatea calibrului venos- Neovase: vase de neoformaţie (de novo), apărute în condiţii de ischemie retiniană- Patologie:a. Modificări microvasculare care generează edemul retinian:- Pierderea de celule endoteliale şi pericite → hiperpermeabilitate capilară → edem retinian→ exudate lipidice→ microanevrisme→ hemoragii retinieneb. Modificări microvasculare care generează ischemia retiniană:- Ocluziile capilare retiniene → ischemie retiniană, tradusă prin:- noduli disorici- hemoragii retiniene profunde- calibru venos neregulat- Retina ischemică → factor angiogenetic X → neovase pe discul optic/altundeva pe retină- Stadializare:1. RD neproliferativă:- uşoară: câteva microanevrisme- moderată: microanevrisme, hemoragii retiniene- severă (preproliferativă): numeroase hemoragii şi microanevrisme retiniene, nodulidisorici, vene cu calibru neregulat2. RD proliferativă: vase de neoformaţie pe discul optic sau altundeva pe retină3. Boală oculară diabetică avansată: complicaţiile RD proliferative:- hemoragie în vitros- dezlipire de retină tracţională- glaucom secundar neovascularÎn oricare din stadiile sus-menţionate, poate fi prezentă maculopatia diabetică (edem macular):exudativă, ischemică, mixtă.- Simptome:1. Pacient asimptomatic, cu RD descoperită cu ocazia screeningului2. Scăderea progresivă a AV: prin evoluţia RD3. Scăderea bruscă a AV: hemoragie în vitros4. Perceperea bruscă de muşte volante: hemoragie în vitros- Tratament1. Pacient fără RD: control oftalmologic anual2. Pacient cu RD neproliferativă uşoară/moderată: control oftalmologic la 6 luni3. Pacient cu RD neproliferativă severă şi cu RD proliferativă: panfotocoagularea laser:- Principiu: distrugerea, prin fotocoagulare laser, a întregii retine ischemice, cu excepţiaregiunii maculare (se înlătură sursa factorului angiogenetic).4. Pacient cu edem macular exudativ: fotocoagularea laser a zonelor de hiperpermeabilitate capilară4. Modificări ale FO în HTAObservaţii - retina este singurul sediu al organismului unde se pot vizualiza direct vasele, în modneinvaziv, şi se pot trage concluzii asupra statusului vascular al individului- la nivelul retinei, arterele şi venele se încrucişează (de cele mai multe ori, artera trecepeste venă); la acest nivel, cele două vase împart o teacă adventiţială comună, fapt care permiteevidenţierea „semnelor de încrucişare arterio-venoasă”.Stadializarea modificărilor FO în HTA:• Angiopatie: spasme vasculare tranzitorii47

• Angioscleroză: - vene moderat dilatate, artere cu reflex accentuat, comparabile cu „sârmele deargint sau de cupru”- semne de încrucişare arterio-venoasă:- slceroza peretelui arterial la sediul încrucişării maschează coloana de sânge din venăcare pare întreruptă- artera sclerozată comprimă vena de dedesubt şi îi deviază traiectul• Retinopatie: - hemoragii retiniene „în flacără”- edem macular sub formă de „stea”• Neuroretinopatie: edem al papilei opticeImportanţa stadializării: aprecieri asupra prognosticului vital al pacientului.5. Ocluziile arteriale retiniene• Noţiuni de anatomie vasculară a retinei:- retina „externă” (până la stratul plexiform extern: celulele fotoreceptoare,bipolare): vascularizată de coriocapilară- retina „internă” (intern faţă de stratul plexiform extern: cuprinde celuleleganglionare): vascularizată de artera centrală a retinei (tip terminal)• PatologieCauze Efecte imediate Consecinţe pe termenlung• Embolcirculant• Aterom local• ArteritaHorton• Alte• Edemintracelularcare mascheazăcirculaţiacoroidiană(aspect“lăptos”), cuexcepţiamaculei:“cireaşa”• Tablou clinic- Scăderea bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros- Defect pupilar aferent- Ex. F.O.: - retina albă, cu aspect „lăptos”- „cireaşa maculară”- artere filiforme, spastice• Tratament- Vasodilatatoare- Scăderea PIO:- Acetazolamidă 500 mg i.v.- Masaj ocular- Paracentaza C.A.- Hipocolesterolemiante- Antiagregante plachetare• Investigaţii:- VSH, PCR: crescute în arterita temporală Horton- Auscultaţia carotidelor- Zgomote cardiace- Puls (fibrilaţie atrială)- Doppler carotidian- Monitorizare Holter 24 ore- Ecocardiografie• Pierdereafibrelor optice• Atrofia optică48

6. Obstrucţiile venoase retiniene• Generalităţi- Cauză frecventă de scădere bruscă, nedureroasă, a AV- Orice vârstă: 85%>50 ani- Sediu: VCR/ ram al VCR- Tromboza:- Endoteliu- Presiunea exercitată de o arteriolă sclerozată- Tendinţa la tromboză- Patogenie:- Creşterea presiunii intravasculare- Stagnarea fluxului sanguin- Scăderea vederii:- Ischemia → neovase → HIV/ GNV- Exudaţia → edem macularOcluzia VCR- Simptome: scăderea bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros- Semne:- Defect pupilar aferent- F.O. – edem papilar: aspect de „floare de crizantemă”- numeroase hemoragii retiniene „în flacără”, dispuse pe traiectul tuturortrunchiurilor venoase, de la papilă, până în periferie- noduli disorici: zone de ischemie retinianăOcluzia de ram al VCR- De 3 ori mai frecventă decât cea a VCRComplicaţiile ocluziilor venoase retiniene:- Neovascularizaţia retiniană (ram)- Rubeoza iriană (vena centrală)- Edemul macularAtitudine- Oftalmologică:- Verificarea PIO (glaucomul este factor de risc)- Screening pt. depistarea neovaselor: dacă se identifică → fotocoagularea laser a retineiischemice- Medicală:- Analize: hemoleucograma, VSH, profil lipidic, glicemia, proteinograma, TA- Tratarea afecţiunilor cardio-vasculare- Antiagregante plachetare7. Retinopatia de prematuritate- Prematuri- Supuşi oxigenoterapiei- Screening: începe la 4 – 6 săpt. după naştere- Tratament: fotocoagularea laser a retinei care a rămas nevascularizată8. Retinoblastomul- Cea mai frecventă tumoră malignă intraoculară la copil (max.: 1 – 3 ani)- Ereditar – bilateral; sporadic – unilateral- Tablou clinic- Leucocoria- Strabism- Iridociclită- Glaucom- Cataractă49

- Prognostic:- Netratat: deces în 2 – 4 ani (meta cerebrale)- Tratat: supravieţuire de 90 – 95 % la 5 ani- Tratament - complex: oftalmolog, oncopediatru.Scenarii cliniceScenariul 1• Istoric: 66 ani, sex masculin, scăderea gradată (6 luni), bilaterală, a vederii, la A.O., maiaccentuată la O.D.• Antecedente oftalmologice: presbiopie• A.P.P.: HTA bine controlată medicamentos• Optometrist: ochelarii nu ameliorează A.V.►Posibilităţi diagnostice?☻Cauzele principale de scădere progresivă a vederii la adultul de vârsta a 3-a:- Cataracta- Glaucomul primar cu unghi deschis- Retinopatia diabetică- Degenerescenţa maculară legată de vârstă• AVOD = 1/10• AVOS = 3/10• Reducerea vederii centrale, dificultăţi la citit• Vederea periferică şi la distanţă: relativ bune►Diagnostic probabil?☻Degenerescenţa maculară legată de vârstă – argumente:- reducerea cu predilecţie a vederii de aproape- vederea periferică şi la distanţă – relativ bune►Ce examinare trebuie efectuată?☻Examenul de fund de ochi►Diagnostic de certitudine ?☻Degenerescenţa maculară legată de vârstă – forma neovasculară►Tratament ?☻Injecţii intraoculare cu anti-VEGFScenariul 2• Istoric: 75 ani, sex feminin, scăderea brutală a vederii la OS, în urmă cu 30 min.• Ochi alb, nedureros• A.P.P.: angină pectorală, HTA – bine controlate medicamentos►Cauzele principale de scădere bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros?☻- Obstrucţii vasculare retiniene (venoase sau arteriale)- Neuropatia optică- DMS – forma neovasculară- Vitros: hemoragie, dezlipire de retină- Cortex: AVC, conştientizarea bruscă a pierderii cronice a vederii50

• AVOD = 7/10• AVOS = 1/10►Diagnostic?☻Tromboza de ram inferior al venei centrale a retinei►Investigaţii?☻- Monitorizarea T.A.- Hemoleucograma, VSH, lipide, colesterol, glicemia►Complicaţii oculare majore ?☻- Edem macular- Retinopatie proliferativă- Glaucom neovascularScenariul 3• Istoric: 63 ani, sex masculin: în urmă cu câteva zile, constată perceperea bruscă de „muştevolante”.►Cauze?☻- Degenerarea vitrosului/DPV- Hemoragie în vitros- Uveite post.De 3-4 zile (OS): percepe benzi şi pete translucide, pânză de păianjen, lumină care pâlpâie.Pacientul este miop.►De ce este important acest lucru?☻ Posibilităţi diagnostice majore:- DPV- Dezlipire de retinăMiopia se asociază cu ambele• AVAO = 10/10.►Este acest lucru liniştitor?☻ NU- În dezlipirea de retină, AV scade doar dacă este decolată macula►Ce examinări simple trebuie efectuate?☻- Câmpul vizual prin metoda confruntării- Ex. FO• Este improbabil să vedeţi ruptura/dezlipirea de retinăApariţia bruscă a miodezopsiilor şi fotopsiilor impune trimitere de urgenţă la oftalmolog51

Scenariul 4• Dimineaţa: vedere înceţoşată la OS, se clarifică pe parcursul zilei, dar persistă muşte volante• AVOD = 5/10, AVOS = 1/10• FO se luminează neclar► Cauze ?☻- Cataracta: opacităţi fixe, nu se modifică pe parcursul zilei- Hemoragia în vitros: opacităţi mobile, variabile ca localizare şi densitate• FO la ochiul congenerRetinopatie diabetică proliferativă► Care este legătura între simptomele şi semnele de la cei doi ochi ?☻ Diabetul zaharat► Tratament ?☻- OD: panfotocoagulare laser- OS: vitrectomie posterioară şi panfotocoagulare laser52

• Capitol XV♦ Titlul: Pupila♦ Tabla de materii:1.Neuroanatomia reflexelor pupilare fotomotorii2. Reflexele pupilare fiziologice3. Reflexele pupilare patologice♦ Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie− Esential: cauze de leucocorie, cauze de mioză şi midriază− Important: manifestările clinice ale rigidităţii pupilare amaurotice şiabsolute− Util: neuroanatomia reflexelor pupilare fotomotorii, sediul leziunii înrigiditatea pupilară amaurotică şi absolută− Facultativ: semnul Argyll-Robertsond. Ce trebuie să facăi. Să observe: examinarea pupilei la biomicroscopii. Să facă personal, individual sau în echipă: ex. obiectiv al pupilei la luminazilei (culoare, formă, diametru, localizare), aprecierea reflexului roşupupilar, testarea reflexelor pupilare٠ Schema succintă a capitolului:1. Neuroanatomia reflexelor pupilare fotomotoriiCalea parasimpatică (iridoconstrictoare):- Stimulul: lumina- Receptorii: celulele cu conuri şi bastonaşe- Calea aferentă: n. optic (fibrele pupilare) → chiasma optică (încrucişare) →bandeletele optice → braţul conjunctival anterior → nucleul pretectal →(încrucişare) n.Edinger-Westfal- Centrul: nucleul Edinger-Westfal (nucleul n. III)- Calea eferentă: n. III → ggl. ciliar (orbită) → n. ciliari scurţi- Efectorul: m. sfincter pupilarCalea simpatică (iridodilatatoare):- Centrul cilio-spinal al lui Budge → ggl. cervical superior → n. ciliari lungi → m. dilatator alpupilei2. Reflexele pupilare fiziologice:- Fotomotor direct: mioză la lumină- Fotomotor consensual: mioză contralaterală (explicaţia: încrucişarea fibrelor nervoase)- Acomodaţie – convergenţă – mioză (privirea la aproape)3. Reflexele pupilare patologiceDefect pupilar aferent (rigiditate pupilară amaurotică)• Sediul leziunii: aferenţa reflexului pupilar• Manifestări:- amauroză- absenţa reflexului pupilar fotomotor direct şi consensual- prezenţa reflexului fotomotor consensual la stimularea ochiului sănătos• Indică o problemă oftalmologică serioasă - trimitere de urgenţă la oftalmologDefect pupilar eferent (rigiditate pupilară absolută)• Sediul leziunii: eferenţa reflexului pupilar• Manifestări:- A.V. nemodificată- Absenţa reflexului fotomotor direct- Prezenţa reflexului fotomotor consensual- Absenţa reflexului consensual la stimularea ochiului sănătos53

• Cauze:- Paralizia n. III- Instilaţii midriatice- Traumatism, operaţii oculare- Glaucom cu unghi închisMioza – cauze:- Sdr. Horner: lezarea lanţului simpatic: congenital (heterocromie iriană), dobândit- Instilaţii pilocarpină- Uveite anterioare- CongenitalăSemnul Argyll-Robertson (lues):- mioză- anizocorie- abolirea reflexului fotomotor- păstrarea reflexului de acomodaţie-convergenţă-miozăPupila - puncte cheie1. Pupila midriatică, fixă: n. III2. Mioza unilaterală: sdr. Horner3. Defect pupilar aferent: boala n. optic, retina• Capitol XVI♦ Titlul: Nervul optic♦ Tabla de materii:1.Atrofia optică2.Edemul papilar unilateral3.Edemul papilar bilateral♦ Obiective educationaleo Ce trebuie să ştie− Esential: tabloul clinic al edemului papilar uni şi bilateral− Important: tabloul clinic al atrofiei optice, etiologia atrofiilor optice,cauzele edemului papilar uni şi bilateral− Util: investigaţii în atrofiile optice, edemul papilar uni şi bilaterala. Ce trebuie să facăi. Să observe: examinarea n. optic prin oftalmoscopie indirectă şi prinbiomicroscopia FOii. Să facă personal, individual sau în echipă: ex. obiectiv al papilei opticeprin oftalmoscopie directăSchema succintă a capitolului:1.Atrofia opticăTablou clinic:• A.V. – Corelată cu gradul atrofiei optice• Dacă A.V. = normală, alte modificari funcţionale:- simţ cromatic- câmp vizual• Defect pupilar aferent• Paloarea papilarăEtiologie:• Ereditară• Distrofie retiniană: Retinopatia pigmentară54

• Vasculară: ocluzia ACR• Nutriţională/toxică: deficit vit.B12, alcoolo-tabagică, medicamente (etambutol,cloramfenicol)• Inflamatorie: sarcoidoza, poliarterita nodoasă, pansinusita• Demielinizare: scleroza în plăci• Compresivă: gliom, meningiom n. optic, tumoră intraorbitară, tumoră intracranianăInvestigaţii:• Câmp vizual• PEV• ERG• Laborator: Vit. B12, folat• RMN, CT caniu şi n. optici2. Edemul papilar unilateralTablou clinic• A.V. = normală/redusă• Afectarea simţului cromatic• Defect de C.V.:- lărgirea petei oarbe – edem semnificativ- defect altitudinal – neuropatie optică ischemică• Aspectul F.O.: papila congestivă, cu contur şters, uneori proeminentăEtiologie• Vascular: Neuropatia Optică Ischemică Anterioară (NOIA), obstrucţia VCR, diabet• Inflamator: uveite, sarcoidoza, virusuri, lupus eritematos sistemic, sinusite• Demielinizare: scleroza multiplă• Ereditar• Infiltrativ: limfom• Infecţios: toxoplasmoza, herpes, boala LymeInvestigaţii• Câmp vizual• Laborator: hemoleucograma, glicemia, VSH, PCR, coagulograma, Ac toxoplasma, Borelia,auto Ac• Teste genetice (boala Leber)• RMN: demielinizare, leziune compresivă• Puncţia lombară: demielinizare, neurosarcoidoza, limfom3. Edemul papilar bilateralTablou clinic• A.V.: normală/ sever afectată• Obnubilări vizuale tranzitorii• Simţ cromatic: afectat• Câmp vizual: lărgirea petei oarbe/ normalEtiologie• HTIC• HTA malignă• Papilopatia diabetică• Infiltraţie: limfom• Toxice: etambutol, cloramfenicol, uremiaInvestigaţii• TA• Laborator: glicemia, hemoleucograma• RMN cerebral55

Sunt afectatevederea la distanţăşi la apropiereFotofobieMai miop decât laex. precedentăScăderea progresivă a vederii↓AnamnezaMăsurarea acuităţii vizuale↓Dificultăţi în apreciereaobiectelor şi persoanelorcare se apropie din lateral↓Scăderea vederii centrale,cu dificultăţi la citit,menţinerea vederiiperifericePacient cu diabetzaharatScăderea vederiicentraleEx. obiectiv ocular: biomicroscopie, fund de ochi↓Opacităţi cristaliniene Lărgirea excavaţiei papilare DMLV*** Maculopatia diabetică↓ ↓ ↓ ↓Cataracta↓Tratament: operaţie(facoemulsificare +implant de cristalinartificial foldabil)Perimetrie automatizatăMăsurarea PIO*↓GPUD**↓Tratament:- medicamentos- (laser)- chirurgicalTratament:Forma uscată(atrofică):- vitamineForma umedă(neovasculară):- anti-VEGF****- PDT*****- laserTratament:- laser- anti-VEGF- triamcinolon!!! DE REŢINUT: Cauzele principale descădere progresivă a vederii:Legenda:*PIO = Presiune IntraOculară** GPUD = Glaucom Primar cu Unghi Deschis*** DMLV = Degenerescenţa Maculară Legată de Vârstă****VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor*****PDT = PhotoDynamicTherapyCATARACTAGPUDDMLVMACULOPATIA DIABETICĂ60

Obstrucţie venoasă retinianăObstrucţie arterială retiniană↑AV moderat scăzutăDefect pupilar aferent moderatFO: hemoragii striate şi nodulidisorici pe traiectul unui ramvascular retinian↑AnamnezaMăsurarea AVEx. Obiectiv ocularAV afectată profund: UMDefect pupilar aferent marcat↑Scăderea bruscă a vederii pe ochi alb, nedureros↓AnamnezaMăsurarea AVEx. Obiectiv ocular↑Retina „lăptoasă”, „cireaşa maculară”Vase subţiatePapila optică normală↑↓AV scăzută moderat → profundReflexe pupilare normaleAbsenţa reflexului roşu pupilarRetina nu se poate vizualiza↓Hemoragie în vitrosAV afectată profund: UMDefect pupilar aferent marcat↓Edem papilar unilateralÎn ultimele 6 luni: cefalee severă,hiperestezia scalpului, claudicaţiemandibulară↓Neuropatia optică ischemică anterioară!!! DE REŢINUT: Cauzele principale de scădere bruscă a vederii peochi alb, nedureros:OBSTRUCŢIILE VENOASE RETINENEOBSTRUCŢIILE ARTERIALE RETINIENEHEMORAGIA ÎN VITROSNEUROPATIA OPTICĂ ISCHEMICĂ ANTERIOARĂ61

Diagnosticul diferenţial clinic al ochiului roşuSimptome şi Conjunctivita Keratita Iridociclita Glaucomul acutsemneIstoric Anturaj Cu/fără traumatismcorneanNimic/boalăinflamatorieSchimbareacondiţiilor deiluminareVederea Normală Scăzută Scăzută ScăzutăSenzatia Prurit, corpstrăinDurere, fotofobie Durere, fotofobie Durere,fotofobie, greaţăSecreţia Purulentă/clară Hiperlăcrimare/mucopurulentăHiperlăcrimare HiperlăcrimareconjunctivalăCongestia Difuză, Perikeratică Perikeratică Difuzăconjunctivală superficialăCorneea Clară Coloraţie pozitivă cufluoresceinăPrecipitatecorneeneTulbure (edemepitelial)Pupila şireflexeleNormale MioticăPot fi “leneşe”Miotică“Leneşe”Pupila fixă,semimidriaticăpupilarePresiunea Normală Normală/crescută Normală/crescută F. mult crescutăintraocularaAtitudineIgienă, tratamenttopicTrimitere laoftalmologTrimitere laoftalmologTrimitere laoftalmologBibliografia obligatorie şi facultativă:1. Jane Olver, Lorraine Cassidy: Ophthalmology at a glance, Blackwell Publishing Ltd., Oxford,2005, ISBN-13: 978-0-632-06473-12. M. Batterbury, B. Bowling: Ophthalmology – an illustrated colour text, Elsevier, 2005, ISBN0443 07296 53. Cristina Vlăduţiu (sub redacţia), Oftalmologie, Ed. Mega, Cluj-Napoca, 20094. M. Călugăru (sub redacţia), Oftalmologie, Fundaţia Academia Civică Cluj, 2002,ISBN 973-8198 -47-X62