Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> chirurgie îşi propune să <strong>de</strong>vină în<br />
scurt timp o publicaţie cu impact în activitatea<br />
<strong>de</strong> cercetare chirurgicală şi <strong>de</strong> pregătire<br />
profesională continuă.<br />
<strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
<strong>Jurnalul</strong> apare ca o necesitate în condiţiile<br />
cerute <strong>de</strong> noile forme <strong>de</strong> pregătire a rezi<strong>de</strong>nţilor<br />
în chirurgie şi se angajează să pună la dispoziţia tinerilor chirurgi din diverse specialităţi,<br />
cunoştinţele şi mo<strong>de</strong>lele <strong>de</strong> bază a pregătirii lor ca specialişti pentru noul mileniu.<br />
Editori onorifici<br />
Richard M. Satava (U.S.)<br />
Paul Allen Wetter (U.S.)<br />
Editor emeritus<br />
Robert van Hee (Belgia)<br />
Editor şef<br />
Eugen Târcoveanu<br />
Redactor şef<br />
Radu Moldovanu<br />
Secretar general <strong>de</strong> redacţie<br />
Alin Vasilescu<br />
Redactori<br />
Dan Andronic<br />
Gabriel Dimofte<br />
Liviu Lefter<br />
Cristian Lupaşcu<br />
Dragoş Pieptu<br />
Valeriu Surlin<br />
Nutu Vlad<br />
Corector<br />
Oana Epure<br />
Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în<br />
articolele <strong>Jurnalul</strong>ui <strong>de</strong> chirurgie revine<br />
autorilor. Republicarea parţiala sau în întregime a<br />
articolelor se poate face numai cu menţionarea<br />
autorilor şi a <strong>Jurnalul</strong>ui <strong>de</strong> chirurgie.<br />
Inclu<strong>de</strong>rea materialelor publicate pe acest site pe<br />
alte site-uri sau în cadrul unor publicaţii se poate<br />
face doar cu consimţământul autorilor.<br />
© Copyright <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> chirurgie, Iaşi, 2005-2011<br />
I<br />
Comitet ştiinţific<br />
Alexan<strong>de</strong>r Beck (Ulm, Germania)<br />
Pierre Men<strong>de</strong>s da Costa (Bruxelles, Belgia)<br />
Gheorghe Ghidirim (Chişinău, Moldova)<br />
Christian Gouillat (Lyon, Franţa)<br />
Vladimir Hotineanu (Chisinau, Moldova)<br />
Lothar Kinzl (Ulm, Germania)<br />
Jan Lerut (Bruxelles, Belgia)<br />
C. Letoublon (Grenoble, Franţa)<br />
Phillipe van <strong>de</strong>r Lin<strong>de</strong>n (Bruxelles, Belgia)<br />
John C. Lotz (Staffordshire, Marea Britanie)<br />
Iacob Marcovici (New Haven, SUA)<br />
Francoise Mornex (Lyon, Franţa)<br />
Andrew Rikkers (SUA)<br />
Michel Vix (Strasbourg, Franţa)<br />
Giancarlo Biliotti (Florenţa, Italia)<br />
Gianfranco Silecchia (Roma, Italia)<br />
Monica Acalovschi (Cluj)<br />
Nicolae Angelescu (Bucureşti)<br />
Gabriel Aprodu (Iaşi)<br />
Mircea Beuran (Bucuresti)<br />
Eugen Bratucu (Bucureşti)<br />
N.M. Constantinescu (Bucureşti)<br />
Silviu Constantinoiu (Bucureşti)<br />
Cătălin Copăescu (Bucureşti)<br />
Constantin Copotoiu (Tg. Mureş)<br />
Nicolae Danilă (Iaşi)<br />
Corneliu Dragomirescu (Bucureşti)<br />
Ştefan Georgescu (Iaşi)<br />
Ioana Grigoraş (Iaşi)<br />
Avram Jecu (Timişoara)<br />
Răducu Nemeş (Craiova)<br />
Alexandru Nicodin (Timişoara)<br />
Florian Popa (Bucureşti)<br />
Irinel Popescu (Bucureşti)<br />
Doiniţa Rădulescu (Iaşi)<br />
Vasile Sârbu (Constanţa)<br />
Viorel Scripcariu (Iaşi)<br />
Liviu Vlad (Cluj Napoca)<br />
Victor Tomulescu (Bucureşti)
<strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Manuscrisele trebuie să în<strong>de</strong>plinească condiţiile cerute <strong>de</strong> International Committee of Medical<br />
Journal Editors. Informaţii <strong>de</strong>taliate şi actualizate sunt disponibile la adresa<br />
http://www.icmje.org.<br />
Standard <strong>de</strong> redactare<br />
Iniţializare pagină: Format A4, margini <strong>de</strong> 2,5 cm.<br />
Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rând; trebuie să fie cât mai scurt şi elocvent pentru<br />
conţinutul articolului;<br />
Autorii, instituţia: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rând; prenumele prece<strong>de</strong> numele <strong>de</strong> familie şi<br />
va fi scris în întregime numai pentru sexul feminin; trebuie precizată adresa <strong>de</strong> corespon<strong>de</strong>nţă (<strong>de</strong> preferat email).<br />
Rezumat în engleză minim 200 cuvinte: Times New Roman, 10, la un rând, fără aliniate şi precedat <strong>de</strong> titlul<br />
articolului scris în engleză, cu majuscule, urmat <strong>de</strong> cuvântul abstract (în paranteza, italic). La sfârşitul<br />
rezumatului se vor menţiona cu majuscule, cuvintele cheie.<br />
Textul: Times New Roman, 12, la un rând, structurat pe capitole: introducere, material şi metodă, discuţii,<br />
concluzii etc.<br />
Tabelele vor fi inserate în text şi nu vor <strong>de</strong>păşi o pagină; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times<br />
New Roman, 10, aldin, la un rând, <strong>de</strong>asupra tabelului;<br />
Figurile (inserate în text) vor fi menţionate în text; titlul şi legenda vor fi scrise cu Times New Roman, 10, aldin,<br />
la un rând şi vor fi numerotate cu cifre arabe.<br />
Bibliografia va fi numerotată în ordinea apariţiei în text; Times New Roman, 10, la un rând, redactată după<br />
cerinţele internaţionale - vezi http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html .<br />
Articolele multimedia: filmele şi fişierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor fi însoţite <strong>de</strong> un rezumat<br />
consistent în engleză; dimensiunea fişierelor *.ppt < 5 Mb cu un număr <strong>de</strong> sli<strong>de</strong>-uri < 50.<br />
Articolele vor fi adresate redacţiei în formă electronică (e-mail, CD, DVD, floppy) şi eventual tipărită.<br />
Articolele nu vor <strong>de</strong>păşi: - lucrări originale 15 pagini, - referate generale 20 pagini, - cazuri clinice 8 pagini, -<br />
recenzii şi noutăţi 2 pagini, - articole multimedia Power Point 5 Mb şi 50 sli<strong>de</strong>-uri.<br />
Evaluarea Articolelor<br />
Articolele vor fi publicate numai după evaluarea lor <strong>de</strong> comitetul <strong>de</strong> redacţie.<br />
Procesul <strong>de</strong> evaluare constă în:<br />
- evaluarea formală a articolului (din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al criteriilor <strong>de</strong> tehnoredactare) realizată <strong>de</strong> membrii<br />
colectivului editorial;<br />
- evaluarea calităţii informaţiei ştiinţifice realizată iniţial <strong>de</strong> membrii colectivului editorial şi apoi <strong>de</strong> membrii<br />
comitetului ştiinţific, conform unui formular standardizat.<br />
Autorii vor fi informaţi dacă articolul este acceptat sau nu spre publicare precum şi <strong>de</strong>spre eventualele corecturi /<br />
completări necesare pentru a în<strong>de</strong>plini criteriile <strong>de</strong> publicare.<br />
După ce articolul a primit avizul <strong>de</strong> publicare, va fi publicat în funcţie planul editorial (numere tematice,<br />
valoarea ştiinţifică a articolului).<br />
Autorii trebuie să informeze redacţia <strong>de</strong>spre un posibil conflict <strong>de</strong> interese. Informaţii<br />
suplimentare <strong>de</strong>spre conflictul <strong>de</strong> interese sunt disponibile la adresa: http://www.icmje.org/#ep.<br />
II
Cuprins <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
EDITORIAL<br />
CUPRINS<br />
PRIORITĂȚI ÎN TRATAMENTUL POLITRAUMATISMELOR<br />
CRANIO-CEREBRALE ȘI ABDOMINALE......................................................................................1<br />
V. Paunescu, Valentina Pop-Began, D. Pop-Began, C. Popescu<br />
U.M.F. "Carol Davila", Clinica <strong>Chirurgie</strong>, Spitalul "Bagdasar-Arseni", Bucuresti<br />
ARTICOLE DE SINTEZĂ<br />
EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL<br />
HEPATOCARCINOMULUI.................................................................................................................6<br />
N. Vlad<br />
Clinica I <strong>Chirurgie</strong> „I. Tănăsescu-Vl. Buţureanu”<br />
doctorand, Universitatea <strong>de</strong> Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi<br />
CANCERUL GASTRIC LOCAL AVANSAT SAU METASTAZAT –<br />
ACTUALITĂŢI EPIDEMIOLOGICE ŞI DIAGNOSTICE............................................................22<br />
Florina Pătraşcu (1), Adina Croitoru (1), Iulia Gramaticu (1),<br />
M. Andrei (3), Adriana Teiuşanu (3), M. Diculescu (2)<br />
1. Compartimentul <strong>de</strong> Oncologie Medicală,<br />
Institutul Clinic <strong>de</strong> Boli Digestive şi Transplant Hepatic Fun<strong>de</strong>ni (ICBDTHF)<br />
2. Clinica <strong>de</strong> Gastroenterologie şi Hepatologie, ICBDTH Fun<strong>de</strong>ni<br />
3. Clinica <strong>de</strong> Gastroenterologie şi Hepatologie, SUU Elias<br />
ARTICOLE ORIGINALE<br />
GREFONUL SINTETIC ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL<br />
EVENTRAŢIILOR. STUDIU EXPERIMENTAL............................................................................27<br />
M. Miclăuş (1), Codruţa Miclăuş (2), C. Mircu (3),<br />
Romaniţa Glaja (4), C. Mihart (1), L. Fulger (1)<br />
1. Clinica II <strong>Chirurgie</strong><br />
2. Clinica <strong>Chirurgie</strong> Generală şi Oncologie<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie Victor Babeş Timişoara<br />
3. Facultatea <strong>de</strong> Medicină Veterinară<br />
Universitatea <strong>de</strong> Ştiinţe Agronomice şi Medicină Veterinară a Banatului<br />
4. Departamentul <strong>de</strong> Anatomie Patologică, Spitalul Municipal Timişoara<br />
FACTORII DE RISC ÎN APARIȚIA STAZEI GASTRICE POST<br />
DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALICĂ.............................................................................33<br />
Dana Iancu, A. Bartoș, L. Mocanu, Teodora Mocanu, Raluca Bo<strong>de</strong>a,<br />
F. Zaharie, Andra Andreescu, C. Iancu<br />
Clinica <strong>Chirurgie</strong> III, Cluj-Napoca<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, România<br />
III
Cuprins <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
TRAUMATISMELE ABDOMINALE - ATITUDINE TERAPEUTICĂ.......................................38<br />
D. Popa, C. Copotoiu, V. Bud, C. Molnar, A. Pantiru, C. Rosca, M. Gherghinescu,<br />
C. Russu, T. Dudas, B. Suciu, G. Serac, A. Cotovanu, F. Constantinescu, I. Balmos<br />
Clinica <strong>Chirurgie</strong>1, Spitalul Clinic Ju<strong>de</strong>tean <strong>de</strong> Urgentă Mureş, România<br />
HIPERALIMENTAŢIA MIXTĂ PREOPERATORIE ÎN ESOFAGOPLASTII..........................46<br />
Laura Magdalena Nicolescu (1), S. Luncă (2)<br />
1. Secţia Anestezie și Terapie Intensivă<br />
2. Clinica <strong>de</strong> Urgenţe Chirurgicale<br />
Spitalul Clinic <strong>de</strong> Urgenţă “Sf. Ioan” Iaşi<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi<br />
PROFILUL CTOKINELOR ÎN PLASMA PACIENŢILOR CU MELANOM MALIGN...........54<br />
Natalia Cireap (1), R. Ilina (1), Diana Narita (2), A. Anghel (2),<br />
Elena Lazar (3), T. Nicola (1)<br />
1. Departmentul <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong> Oncologică<br />
2. Catedra <strong>de</strong> Biochimie<br />
3. Catedra <strong>de</strong> Morfopatologie<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie “Victor Babeş”, Timişoara, România<br />
IMPORTANŢA AUTOGREFELOR ÎN RECONSTRUCŢIA LANŢULUI<br />
OSICULAR ÎN OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICĂ...............................................................64<br />
A. Vlase, V. Costinescu, T.Ghindaru<br />
Disciplina ORL, Facultatea De Medicina,<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicina şi Farmacie “Gr.T.Popa ” Iaşi<br />
HISTEROSCOPIA, METODĂ MINIM INVAZIVĂ DE DIAGNOSTIC ŞI<br />
TRATAMENT ÎN INFERTILITATEA DE CAUZĂ UTERINĂ....................................................71<br />
Nora (Dumitriu) Miron, Ivona Anghelache-Lupașcu, Demetra Socolov,<br />
Cristina David, R.Socolov<br />
Catedra <strong>de</strong> Obstetrică și Ginecologie<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași, România<br />
CAZURI CLINICE<br />
TRATAMENTUL CHIRURGICAL RADICAL AL<br />
COLANGIOCARCINOMULUI HILAR - PREZENTARE DE CAZ.............................................78<br />
V. Gavrilovici (1), F. Grecu (2), A. Lăpuşneanu (2),<br />
D. Ferariu (3), Cr. Dragomir (2)<br />
1. Spitalul „Sf. Ioan cel Nou” Suceava, Secţia <strong>Chirurgie</strong> generală,<br />
doctorand Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi<br />
2. Clinica III <strong>Chirurgie</strong>, Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi<br />
3. Departamentul <strong>de</strong> Anatomie Patologică, Sp. „Sf Spiridon”, Iaşi<br />
PSEUDOMYXOMA PERITONEI OF APPENDICEAL ORIGIN –<br />
AN UNUSUAL CAUSE OF ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME:<br />
CASE REPORT....................................................................................................................................86<br />
I. Mishin, G. Ghidirim, G. Zastavnitsky, M. Vozian<br />
First Department of Surgery “N. Anestiadi”<br />
“N. Testemitsanu” University of Medicine, Kishinev, Moldova<br />
IV
Cuprins <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
LARGE SPLENIC CYSTS AT THE UPPER POLE OF THE SPLEEN –<br />
LAPAROSCOPIC MANAGEMENT.................................................................................................93<br />
V. Șurlin (1), E. Georgescu (1), S. Râmboiu (1), Cristiana Dumitrescu (2),<br />
T. Bratiloveanu (1), I. Georgescu (1)<br />
1. First Clinic of Surgery, County Emergency Hospital of Craiova, Romania<br />
2. Department of Internal Medicine, CORDIS Medical Center<br />
University of Medicine and Pharmacy of Craiova<br />
BECKWITH-WIEDEMANN SYNDROME WITH CLEFT PALATE........................................101<br />
S. Dey (1), B. Kharga (1), B. Dhar (2), V.K. Singh (1), R. Dey (3)<br />
1. Department of Surgery, Sikkim Manipal Institute of Medical Sciences, India<br />
2. Department of Surgery, The Mission Hospital, Durgapur, West Bengal, India<br />
3. Department of Physiology, Sikkim Manipal Institute of Medical Sciences, India<br />
POLIPOZA HAMARTOMATOASĂ ENTERALĂ DEGENERATĂ MALIGN -<br />
PREZENTARE DE CAZ...................................................................................................................105<br />
N. Al Hajjar, Terezia Mureşan, L. Vlad, C. Iancu, Raluca Bo<strong>de</strong>a,<br />
P. Boruah, Angela Părău, A. Coţe, Roxana Olteanu<br />
Clinica <strong>Chirurgie</strong> III<br />
UMF “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România<br />
CARBAPENEM-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANNII<br />
POSTOPERATIVE MENINGITIS..................................................................................................109<br />
Laura Ghibu, Egidia Mifto<strong>de</strong>, Olivia Dorneanu, Carmen Dorobat<br />
Clinic of Infectious Diseases<br />
”Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iasi<br />
ANATOMIE ŞI TEHNICI CHIRURGICALE<br />
EARLY RETROPANCREATIC DISSECTION DURING<br />
PANCREATICODUODENECTOMY - TECHNICAL NOTES...................................................114<br />
C. Lupascu (1), D. Andronic (1), R. Moldovanu (1), Corina Ursulescu (2),<br />
C. Vasiluta (1), E. Tarcoveanu (1)<br />
1. „I Tănăsescu – Vl. Buţureanu” First Surgical Clinic<br />
2. St. Spiridon Hospital Radiological Clinic<br />
„Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iaşi<br />
ARTICOLE MULTIMEDIA<br />
POT FI PREVENITE EVENTRAȚIILE PARASTOMALE?.......................................................123<br />
E. Târcoveanu, Elena Cotea, A. Vasilescu, Cr. Lupașcu,<br />
N. Dănilă, N. Vlad, Delia Rusu<br />
Clinica I <strong>Chirurgie</strong> I. Tănăsescu – Vl. Buțureanu,<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină și Farmacie Gr. T. Popa Iași<br />
ISTORIA CHIRURGIEI<br />
WILLIAM STEWART HALSTED SI MODERNIZAREA CHIRURGIEI ÎN S.U.A................<strong>13</strong>0<br />
Liliana Strat<br />
Catedra Obstetrică Ginecologie<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi<br />
V
Cuprins <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
RECENZII ŞI NOUTĂŢI<br />
ELEMENTE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ<br />
GHID PENTRU EXAMENUL DE<br />
SPECIALITATE.......................................................................................................................<strong>13</strong>5<br />
R. Moldovanu, V. Filip, N. Vlad<br />
Editura Tehnopress, Iaşi 2010<br />
Erată<br />
Dintr-o eroare a redacției, la lucrarea Late Diagnosis of an End Stage Pancreatic ACTHoma:<br />
Case Report, publicată în vol. 4, nr. 3, 2008 a fost omis ca ultim autor Voichița Mogoș<br />
(Clinica <strong>de</strong> Endocrinologie, UMF Iași).<br />
Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele <strong>Jurnalul</strong>ui <strong>de</strong> chirurgie revine<br />
autorilor. Republicarea parţiala sau în întregime a articolelor se poate face numai cu<br />
menţionarea autorilor şi a <strong>Jurnalul</strong>ui <strong>de</strong> chirurgie. Inclu<strong>de</strong>rea materialelor publicate pe acest<br />
site pe alte site-uri sau în cadrul unor publicaţii se poate face doar cu consimţământul<br />
autorilor.<br />
© Copyright <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> chirurgie, Iaşi, 2005-2011<br />
VI
Editorial <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
PRIORITĂȚI ÎN TRATAMENTUL POLITRAUMATISMELOR<br />
CRANIO-CEREBRALE ȘI ABDOMINALE<br />
V. Paunescu, Valentina Pop-Began, D. Pop-Began, C. Popescu<br />
U.M.F. "Carol Davila", Clinica <strong>Chirurgie</strong>, Spitalul "Bagdasar-Arseni", Bucuresti<br />
Stabilirea priorităților în îngrijirea pacientului politraumatizat cu suspiciune <strong>de</strong><br />
leziuni cranio-cerebrale și abdominale este dificilă. Aprecierea severității și a naturii<br />
traumatismului se face în echipă multidisciplinară și se are în ve<strong>de</strong>re statusul fiziologic<br />
al traumatizatului, anatomia traumei și vârsta traumatizatului [1-3]. Obiectivele urmărite<br />
sunt: i<strong>de</strong>ntificarea și corectarea rapidă a leziunilor; <strong>de</strong>pistarea leziunilor altor organe;<br />
evaluarea impactului traumatismului asupra organismului; <strong>de</strong>pistarea reacției gaz<strong>de</strong>i la<br />
traumă [4].<br />
Analiza multifactorială a unui pacient cu politraumă urmărește:<br />
- examenul clinic la internare;<br />
- repartizarea pe grupe <strong>de</strong> vârstă și pe sexe;<br />
- repartizarea în funcție <strong>de</strong> mecanismul <strong>de</strong> producere;<br />
- repartizarea politraumatizaților după leziunea abdominală;<br />
- repartizarea în funcție <strong>de</strong> șocul traumatic;<br />
- clasificarea politraumatizaților după scorurile traumatice;<br />
- utilizarea scorurilor traumatice în compararea rezultatelor terapeutice.<br />
Dintre cei 5725 pacienți internați cu traumatisme în ultimii doi ani în Clinica<br />
<strong>Chirurgie</strong>, Spitalul "Bagdasar-Arseni", București, 1456 au prezentat politraumatisme;<br />
1444 dintre ei au fost internați în serviciul <strong>de</strong> terapie intensivă datorită gravității<br />
leziunilor. Dintre cele 1456 politraumatisme, 206 pacienti au prezentat leziuni asociate<br />
cranio-cerebrale și abdominale (14,63%).<br />
Cei 206 <strong>de</strong> politraumatizați cu componentă cranio-cerebrală și abdominală au<br />
fost urmăriți prospectiv. Am încercat să răspun<strong>de</strong>m la trei întrebări esențiale pentru<br />
stabilirea diagnosticului și tratamentului:<br />
1. Câtă atenție trebuie acordată unei afecțiuni cranio-cerebrale corectabilă<br />
chirurgical și cât <strong>de</strong> mult influențează aceasta ordinea investigațiilor diagnostice?<br />
2. Care este importanța diagnosticului și a tratamentului unei leziuni<br />
intraabdominale la un politraumatizat cranio-cerebral și abdominal?<br />
3. Puncția lavaj peritoneală pozitivă impune celiotomia imediată chiar dacă<br />
aceasta amână efectuarea unei tomografii computerizate (CT) craniene pentru<br />
diagnosticul unui eventual hematom intracranian?<br />
Tratamentul politraumatizatului se face în multe etape, într-un "lanț <strong>de</strong> îngrijiri".<br />
Prima verigă este constituită <strong>de</strong> factorii prespitalicești [5]: ambulanța și serviciile<br />
paramedicale, când traumatizatul poate primi îngrijiri cât mai rapid <strong>de</strong> la producerea<br />
acci<strong>de</strong>ntului, evitând astfel "ridicarea <strong>de</strong> la locul acci<strong>de</strong>ntului a unui rănit, transportarea<br />
unui muribund și internarea unui <strong>de</strong>cedat".<br />
A doua verigă este reprezentată <strong>de</strong> unitatea <strong>de</strong> primire a urgențelor, un<strong>de</strong> se<br />
instituie primele măsuri <strong>de</strong> resuscitare și un<strong>de</strong> se face evaluarea primară dupa formula<br />
A.B.C.D.E. (air, breath, circulation, disability, exposure) [6].<br />
1
Editorial <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Acest grup <strong>de</strong> politraumatizați se caracterizează prin dificultatea diagnosticului<br />
și a tratamentului, majoritatea fiind inconștienți și cu șoc traumatic hipovolemic. Este<br />
cunoscut faptul că în primele 90 <strong>de</strong> minute după acci<strong>de</strong>nt ajung la spital 90% dintre<br />
plăgi și 60% dintre contuzii.<br />
În contuzii sunt afectate <strong>de</strong> trei ori mai mult organele parenchimatoase,<br />
abdomenul expunând traumatismului 18% din suprafața corpului.<br />
Severitatea traumatismelor abdominale la politraumatizații cu leziuni craniocerbrale<br />
la internare a fost confirmată prin necesitatea ventilației mecanice (n=52;<br />
25,72%), a prezenței șocului (n=69; 33,49%) și a Glasgow Coma Scale între 3 și 5<br />
puncte la 72 (34,95%) cu 70 <strong>de</strong>cese (97,92%).<br />
Diagnosticul traumatismului cranio-cerebral a fost stabilit prin examen clinic,<br />
evaluarea comei prin scala Glasgow, tomografie computerizata craniana (182 cazuri) si<br />
angiografie carotidiană (24 pacienți).<br />
Diagnosticul contuziei abdominale a fost stabilit prin examen clinic,<br />
puncție/lavaj peritoneală, tomografie computerizată abdominală (82 cazuri), ecografie<br />
abdominală (44 bolnavi) și în ultimă instanță, laparotomie exploratorie (49 cazuri).<br />
Diagnosticul leziunilor membrelor s-a efectuat prin examen clinic și radiografic.<br />
Leziunile coloanei vertebrale au fost diagnosticate prin examen clinic și radiografic.<br />
Leziunile toracice au fost i<strong>de</strong>ntificate clinic, radiografic și CT.<br />
Vârsta politraumatizaților a variat între un an și 84 ani, dar majoritatea cazurilor<br />
s-au înregistrat în <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>le I și II <strong>de</strong> viață, 44 și respectiv, 31 cazuri.<br />
Repartizarea pe sexe arată o predominanță a bărbaților (n=149; 72,33%), față <strong>de</strong><br />
femei (n=57). Inci<strong>de</strong>nța crescută a politraumatismelor cranio-cerebrale și abdominale la<br />
bărbați s-a menținut la toate grupele <strong>de</strong> vârstă.<br />
Studiul cauzalității traumatismelor a evi<strong>de</strong>nțiat predominența acci<strong>de</strong>ntelor rutiere<br />
(n=156; 75,72%), urmate la mare distanță <strong>de</strong> că<strong>de</strong>ri <strong>de</strong> la înalțime (n=34; 16,50%),<br />
agresiuni (n=11; 5,33%) și alte cauze (n=5).<br />
Semnele predictive pentru leziunile cranio-cerebrale sunt semnele neurologice<br />
<strong>de</strong> lateralizare, care au cel mai mare risc relativ <strong>de</strong> 4, pentru p 25 ml. În leziunile difuze <strong>de</strong><br />
tip IV sunt cuprinse: <strong>de</strong>plasarea liniei mediene > 5 mm, lipsa leziunilor hiper<strong>de</strong>nse sau<br />
cu <strong>de</strong>nsitate mixtă > 25 ml [10].<br />
La politraumatizatul cu leziuni cranio-cerebrale existența și a traumatismului<br />
abdominal impune răspunsuri la următoarele întrebari:<br />
1. Are leziune intraabdominală?<br />
2. Dacă da, necesită intervenție chirurgicală?<br />
2
Editorial <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
3. Dacă necesită intervenție chirurgicală, care este timpul optim?<br />
4. Are și leziuni extraabdominale?<br />
Examenul abdomenului este dificil <strong>de</strong> efectuat la pacienți în comă, aflați sub<br />
influența drogurilor, a alcoolului sau boli neurologice, ca paraplegie traumatică sau la<br />
pacienții ventilați mecanic.<br />
La politraumatizatul abdominal și cranio-cerebral, semnele abdominale pot fi<br />
mascate sau falsificate.<br />
Semnele mascate sunt: 1) absența contracturii abdominale la pacientul<br />
politraumatizat comatos; 2) absența turgescenței venelor jugulare la pacientul cu<br />
tamponadă și sângerare intraperitoneală; 3) dificultatea evaluării semnelor neurologice<br />
la cei cu leziuni osoase.<br />
Semnele falsificate sunt: 1) falsă contractură abdominală la cei cu fracturi<br />
costale sau traumatisme vertebro-medulare; 2) matitate pe flancuri simulând lichid<br />
intraperitoneal la cei cu fracturi <strong>de</strong> pelvis și hematom retroperitoneal; 3) ileus dinamic<br />
în fracturile vertebrale.<br />
După timpul scurs <strong>de</strong> la acci<strong>de</strong>nt la examinare, în primele ore domină semnele<br />
<strong>de</strong> hemoragie; după câteva ore apar semnele <strong>de</strong> peritonită; după câteva zile apar<br />
semnele <strong>de</strong> ocluzie intestinală și sfacelare tardivă; la 5-7 zile apare fibrinoliza.<br />
Hemoragia în doi timpi apare după câteva ore sau luni <strong>de</strong> zile.<br />
CT simplă sau și cu substanță <strong>de</strong> contrast permite și embolizarea prin cateter a<br />
vaselor care sângerează activ. În traumatismele abdominale,CT are cea mai mare<br />
valoare predictivă, <strong>de</strong> 100% în traumatismele renale și peritoneale, <strong>de</strong> 85% în leziunile<br />
hepatice și pancreatice și <strong>de</strong> 83% în leziunile splenice [2,11,12].<br />
Tratamentul chirurgical și internarea în serviciul <strong>de</strong> terapie intensivă se impune<br />
la pacientul la care presiunea arterială este mai mică <strong>de</strong> 90 mm Hg, Glasgow Coma<br />
Scale este mai mică <strong>de</strong> 8 puncte în traumatisme penetrante ale gâtului și ale trunchiului<br />
și la pacienții în vârstă <strong>de</strong> peste 55 ani. Nu trebuie uitat că tratamentul nonoperator este<br />
hazardat în leziunile minime și în absența hemoperitoneului, ca și existența riscului<br />
imprevizibil <strong>de</strong> ruptură tardivă a splinei.<br />
Șocul hemoragic și traumatic a fost precizat prin examen clinic, <strong>de</strong>terminări<br />
hematologice, măsurarea presiunii venoase centrale la 77 pacienți, aplicarea meto<strong>de</strong>i<br />
ASTRUP la 62 pacienți. Șocul a avut drept cauză hemoragia, în 45 cazuri prin leziuni<br />
intraabdominale, în 18 cazuri prin leziuni abdominale și ale membrelor, iar în 14 cazuri<br />
șocul a fost mixt, hemoragic și traumatic.<br />
Șocul hipovolemic generează leziuni tisulare, leziuni ale sistemului nervos<br />
central cu redistribuirea fluxurilor sanguine și scă<strong>de</strong>rea oxigenului tisular. Leziunile<br />
tisulare eliberează mediatorii inflamației: citokine, elemente ale complementului,<br />
<strong>de</strong>rivați ai acidului arahidonic și metaboliți ai oxigenului cu <strong>de</strong>clanșarea sindromului <strong>de</strong><br />
răspuns inflamator sistemic (SIRS), care a fost prezent în proporție <strong>de</strong> 29%. Prezența<br />
șocului a întunecat prognosticul politraumatizaților. Dacă la pacienții fara șoc la<br />
internare mortalitatea a fost <strong>de</strong> 24% (32 <strong>de</strong>cese), la politraumatizații cu șoc la internare,<br />
mortalitatea a crescut la 68,8%.<br />
Persistenta SIRS a indus insuficienta multipla <strong>de</strong> organe (MODS). Cele mai<br />
frecvente insuficiențe au fost: insuficiența respiratorie (65%) și insuficiența renală acută<br />
(48,6%).<br />
Amploarea hemoragiei și semnele clinice <strong>de</strong> hipovolemie sunt în legatură cu<br />
gravitatea leziunii și cu organul implicat. Leziunile hepatice mici pot sângera și uneori<br />
hemostaza se face spontan.<br />
3
Editorial <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Sângerarea la nivelul organelor cavitare este persistentă, dar nu la fel <strong>de</strong> gravă<br />
ca cea <strong>de</strong> la nivelul mezenterului acestor organe. Pe <strong>de</strong> altă parte, leziunile la nivelul<br />
organelor cavitare pot perfora cu peritonită consecutivă și ale cărei semne sunt dificil <strong>de</strong><br />
evaluat la comatoși sau la cei cu leziuni ale măduvei spinării.<br />
Adoptarea atitudinii chirurgicale la un politraumatizat este influențată <strong>de</strong><br />
evi<strong>de</strong>nțierea unei leziuni tratabile chirurgical. Stabilirea diagnosticului și a indicației<br />
chirurgicale abdominale este îngreunată <strong>de</strong> alterarea stării <strong>de</strong> conștiență. Dificultatea<br />
diagnostică este maximă în prezența unei contuzii abdominale și craniene. Pentru<br />
elucidarea diagnosticului la acești politraumatizați am folosit un algoritm <strong>de</strong> diagnostic<br />
și tratament care împarte politraumatizații în două categorii: hemodinamic stabil și<br />
hemodinamic instabil. Daca instabilitatea hemodinamică nu se compensează după<br />
administrarea <strong>de</strong> lichi<strong>de</strong> parenteral, se impune celiotomia. Traumatizații hemodinamic<br />
stabili sunt supuși investigațiilor și dacă acestea evi<strong>de</strong>nțiază leziune intraabdominală și<br />
GCS este peste 7 și fără semne <strong>de</strong> lateralizare, se impune celiotomia.<br />
Traumatizații cu contuzie abdominala pot fi: 1) hipovolemici, conștienți sau<br />
inconștienți; 2) normovolemici și inconștienți; 3) conștienți, normovolemici, dar cu<br />
dureri abdominale.<br />
Au fost efectuate 49 intervenții pe abdomen, 14 operații craniene și 41<br />
intervenții ortopedice. Cele mai frecvente leziuni intraabdominale au fost cele<br />
retroperitoneale (n=18) cu 10 <strong>de</strong>cese, rupturile splinei (n=17), cu 8 <strong>de</strong>cese și leziunile<br />
intestinului și a mezourilor (n=3) cu 2 <strong>de</strong>cese, cu valoare statistică semnificativă față <strong>de</strong><br />
absența acestor leziuni (p
Editorial <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
8. Lieberman JD, Pasquale MD, Garcia R, Cipolle MD, Mark Li P, Wasser TE. Use of admission<br />
Glasgow Coma Score, pupil size, and pupil reactivity to <strong>de</strong>termine outcome for trauma patients.<br />
J Trauma. 2003; 55(3): 437-442;<br />
9. Marshall LF, Becker DP, Bowers SA, Cayard C, Eisenberg H, Gross CR, Grossman RG, Jane<br />
JA, Kunitz SC, Rimel R, Tabaddor K, Warren J. The National Traumatic Coma Data Bank. Part<br />
1: Design, purpose, goals, and results. J Neurosurg. 1983; 59(2): 276-284.<br />
10. Toutant SM, Klauber MR, Marshall LF, Toole BM, Bowers SA, Seelig JM, Varnell JB. Absent<br />
or compressed basal cisterns on first CT scan: ominous predictors of outcome in severe head<br />
injury. J Neurosurg. 1984; 61(4): 691-694.<br />
11. Lesko MM, Woodford M, White L, O'Brien SJ, Childs C, Lecky FE. Using Abbreviated Injury<br />
Scale (AIS) co<strong>de</strong>s to classify Computed Tomography (CT) features in the Marshall System.<br />
BMC Med Res Methodol. 2010; 10: 72.<br />
12. Pohlenz O, Bo<strong>de</strong> PJ. The trauma emergency room: a concept for handling and imaging the<br />
polytrauma patient. Eur J Radiol. 1996; 22(1): 2-6.<br />
5
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
EPIDEMIOLOGIA, ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL<br />
HEPATOCARCINOMULUI<br />
N. Vlad<br />
Clinica I <strong>Chirurgie</strong> „I. Tănăsescu-Vl. Buţureanu”<br />
doctorand,Universitatea <strong>de</strong> Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi<br />
EPIDEMIOLOGY, ETIOPATHOLOGY AND DIAGNOSTIC OF HEPATOCELLULAR<br />
CARCINOMA (ABSTRACT): Hepatocellular Carcinoma (HCC) is among the most common of solid<br />
human malignancies, with an annual inci<strong>de</strong>nce of 100.000 new cases. The worldwi<strong>de</strong> distribution of HCC<br />
is not uniform, the highest rates are found in Southeast Asia and Sub-Saharian Africa. The HCC<br />
imci<strong>de</strong>nce in Romania varies between 4-10 cases to 100.000 inhabitants per year. HCC is more likely to<br />
<strong>de</strong>velop in men than in women, the sex ratio being approximately 8:1 in high-inci<strong>de</strong>nce areas. Chronic<br />
hepatitis B virus and C virus have been implicated as important etiologic factors in the <strong>de</strong>velopment of<br />
HCC, being responsable for 80% of the cases. The most of the carcinomas are <strong>de</strong>velopped on the cirrhotic<br />
liver. A number of other risk factors also are involved in HCC: diabetes mellitus, obesity, chronic<br />
ethilism, oral contraceptives, smoking and dietary intake of aphlatoxines. HCC is usually diagnosed at a<br />
late stage. The clinical presentation are not typical, suggesting only the basic liver pathology.<br />
Ultrasounds, CT- scan and MRI confirm the presence of a mass in the liver. Alfa-fetoprotein (AFP), alfafetoprotein<br />
L3 fraction and <strong>de</strong>s-gammacarboxiprotrombina (also known as PIVKA II test) are consi<strong>de</strong>red<br />
as serological markers for HCC. The indication of screening is for the patients with liver cirrhosis or<br />
chronic hepatitis B and/ or C virus. The level of AFP and liver ultrasounds are mandatory to be done as<br />
screening tests to every 6 months to the risk patients.<br />
KEYWORDS: LIVER CIRRHOSIS; HEPATOCELLULAR CARCINOMA; RISK FACTORS;<br />
EPIDEMIOLOGY; DIAGNOSIS; ULTRASOUND; COMPUTED TOMOGRAPHY.<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă: Dr. Nuţu Vlad, asistent universitar, Clinica I <strong>Chirurgie</strong>, Sp. „Sf. Spiridon” Iaşi, bl.<br />
In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţei 1, 700111; email: nutu.vlad@gmail.com *<br />
INTRODUCERE<br />
Carcinomul hepatocelular (CHC) este forma dominantă <strong>de</strong> cancer hepatic primar<br />
şi este diferită histologic şi etiologic <strong>de</strong> alte forme <strong>de</strong> cancer hepatic [1]. CHC este un<br />
cancer uman <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong>oarece agentul cauzal a<strong>de</strong>sea este clar. Cu toate acestea, există<br />
factori multipli etiologici care favorizează CHC. Aceşti factori variază în funcţie <strong>de</strong><br />
localizarea geografică, au un impact direct asupra caracteristicilor acestor pacienţi şi<br />
influenţează cursul bolii, făcând CHC o patologie extrem <strong>de</strong> complexă, asociată cu un<br />
prognostic prost [2]. Carcinomul hepatocelular este o cauză principală <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces prin<br />
cancer în întreaga lume, iar inci<strong>de</strong>nţa sa este <strong>de</strong> aşteptat să crească în continuare în<br />
următorii ani. Studiile epi<strong>de</strong>miologice anterioare au scos în evi<strong>de</strong>nţă variaţiile globale a<br />
inci<strong>de</strong>nţei CHC. Inci<strong>de</strong>nţa este <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> ridicată în cea mai mare parte a Asiei <strong>de</strong> Est<br />
şi în Africa sub-sahariană, şi mai mică, dar în creştere, în America <strong>de</strong> Nord şi cea mai<br />
mare parte a Europei [2].<br />
* received date: 15.11.2010<br />
accepted date: 15.01.2011<br />
6
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Această variaţie pare a fi legată <strong>de</strong> etiologia complexă a CHC, cu diferiţi factori<br />
<strong>de</strong> risc şi în primul rând infecţiile cu virusul hepatic B şi virusul hepatic C. Carcinomul<br />
hepatocelular reprezintă 80% din tumorile hepatice maligne primare [3].<br />
Epi<strong>de</strong>miologia va continua să joace un rol critic în informarea şi strategia <strong>de</strong><br />
prevenire a cancerului şi a bolilor, eventual în ghidarea şi gestionarea pe viitor.<br />
Carcinomul hepatocelular este un domeniu <strong>de</strong> oncologie care justifică investigaţiile<br />
suplimentare în ce priveşte epi<strong>de</strong>miologia sa. Datele obţinute vor juca un rol important<br />
în organizarea strategiilor <strong>de</strong> prevenire a CHC şi optimizarea tratamentului în această<br />
boală.<br />
EPIDEMIOLOGIA<br />
Inci<strong>de</strong>nţa CHC în lume este <strong>de</strong> 4,6% din totalul cancerelor. Inci<strong>de</strong>nţa în lume<br />
variază între 2 şi 30 <strong>de</strong> cazuri/ 100000 locuitori/an, iar în România după ultimele date<br />
este <strong>de</strong> 4-10/100000 locuitori/an [3]. Cancerul hepatic este mult mai frecvent la bărbaţi<br />
<strong>de</strong>cât la femei. Potrivit estimărilor GLOBOCAN pentru anul 2002 raportul<br />
bărbaţi/femei a fost <strong>de</strong> 2,4, iar acest raport a fost chiar mai mare în zonele cu risc<br />
crescut al CHC [4]. CHC este o boală complexă asociată cu factori <strong>de</strong> risc şi cofactori<br />
[5,6]. La majoritatea pacienţilor CHC este precedat <strong>de</strong> ciroză hepatică [7] şi, <strong>de</strong>loc<br />
surprinzător, cauzele comune <strong>de</strong> ciroză au fost i<strong>de</strong>ntificate ca factori <strong>de</strong> risc cheie pentru<br />
CHC. De o importanţă <strong>de</strong>osebită este infecţia cronică cu virusul hepatitei B (VHB) sau<br />
cu virusul hepatitei C (VHC). Într-a<strong>de</strong>văr, s-a estimat că VHB este responsabil pentru<br />
50% -80% din cazurile <strong>de</strong> CHC la nivel mondial, în timp ce 10% -25% din cazuri sunt<br />
consi<strong>de</strong>rate a fi o urmare a infecţiei cu VHC [8,9]. Până în prezent, opt genotipuri a<br />
VHB (<strong>de</strong> la A la H) au fost i<strong>de</strong>ntificate [10]. Pacienţii cu VHB genotipul C au un risc<br />
mai mare pentru <strong>de</strong>zvoltarea CHC, precum şi o mutaţie genetică a fost i<strong>de</strong>ntificată la<br />
unii dintre aceşti pacienţi, motiv care poate contribui la acest risc crescut [11,12]. VHB<br />
şi VHC s-au dovedit a avea un efect sinergic intrahepatic şi eficienţa <strong>de</strong> multiplicare a<br />
VHB a fost modificată prin inducerea <strong>de</strong> instabilitate genomică <strong>de</strong> către VHC [<strong>13</strong>].<br />
Terapia antivirală care duce la supresia virală este cunoscută că în mod semnificativ<br />
reduce riscul <strong>de</strong> CHC la pacienţii infectaţi cu VHB şi fibroză hepatică avansată [14].<br />
Datele rezultante în urma studiilor epi<strong>de</strong>miologice au dus la concluzia că variaţiile<br />
globale a inci<strong>de</strong>nţei CHC reflectă în mare măsură diferenţele geografice în prevalenţa<br />
factorilor <strong>de</strong> risc diferiţi pentru această boală [15,16]. Un alt potenţial contribuitor la<br />
inci<strong>de</strong>nţa ridicată a CHC în Asia şi Africa sub-sahariană este expunerea prin alimentaţie<br />
la aflatoxină [17], care este produsă <strong>de</strong> o ciuperca din genul Aspergillus şi este un<br />
contaminant comun <strong>de</strong> alimente, cum ar fi alunele, cerealele, legumele şi porumbul [5].<br />
În ţările în care infecţia cu VHB nu este en<strong>de</strong>mică, VHC şi ciroză alcoolică sunt în<br />
general consi<strong>de</strong>rate a fi cei mai importanţi factori <strong>de</strong> risc pentru CHC [16]. Atât diabetul<br />
cât şi obezitatea sunt implicate în <strong>de</strong>zvoltarea <strong>de</strong> steatohepatită nealcoolică care se cre<strong>de</strong><br />
că duce la CHC prin progresia cirozei [5,18]. Creşterea continuă a diabetului şi<br />
obezităţii la nivel mondial poate conduce în viitor la creşterea inci<strong>de</strong>nţei CHC, în<br />
special în ţările <strong>de</strong>zvoltate, ţările în care, până în prezent, impactul epi<strong>de</strong>miologic al<br />
obezităţii a fost cel mai marcat [19]. În ultimii ani, o serie <strong>de</strong> studii epi<strong>de</strong>miologice a<br />
CHC au subliniat modul în care ratele <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă se pot schimba peste timp, <strong>de</strong><br />
exemplu, analiza datelor din registrele SEER au <strong>de</strong>monstrat că ratele <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă a<br />
CHC s-au triplat în SUA între 1975 şi 2005 [20]. Această creştere a inci<strong>de</strong>nţei CHC a<br />
fost <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> notabilă la hispanici, negri şi bărbaţii albi <strong>de</strong> vârstă mijlocie şi poate fi<br />
parţial atribuită unei epi<strong>de</strong>mii <strong>de</strong> hepatită virală C ce a avut loc în SUA în 1960 [20,21].<br />
7
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Se cre<strong>de</strong> că ratele <strong>de</strong> creştere a obezităţii şi a diabetului zaharat au contribuit la creşterea<br />
inci<strong>de</strong>nţei CHC în ultimele <strong>de</strong>cenii în Canada, SUA şi unele părţi ale Europei [22,23].<br />
Deşi în majoritatea ţărilor s-a introdus vaccinarea obligatorie anti-VHB, impactul<br />
complet al unor astfel <strong>de</strong> programe privind inci<strong>de</strong>nţa CHC este puţin probabil să fie<br />
simţit pentru cel puţin două <strong>de</strong>cenii, <strong>de</strong>oarece rămâne prevalenţa mare a infecţiei<br />
cronice cu VHB în multe regiuni în curs <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare şi perioada dintre infecţia cu<br />
VHB şi <strong>de</strong>zvoltarea CHC este lungă [24]. În unele ţări în curs <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare,<br />
constrângerile economice au împiedicat introducerea programelor <strong>de</strong> vaccinare şi ca<br />
consecinţă a crescut mult impactul asupra inci<strong>de</strong>nţei VHB şi CHC [25]. Deşi este dificil<br />
<strong>de</strong> prezis cu exactitate viitoarele schimbări în domeniul epi<strong>de</strong>miologiei bolilor, unii<br />
experţi au sugerat că inci<strong>de</strong>nţa globală a CHC va continua să crească în următorii câţiva<br />
ani până când se va ajunge la un platou în 2015-2020 [7]. Au fost prezise scă<strong>de</strong>ri<br />
ulterioare în ratele CHC şi ele rezultă, cel puţin parţial, dintr-un control mai eficient şi<br />
îmbunătăţit al VHB şi VHC [26]. Cu toate acestea, <strong>de</strong>şi contribuţiile VHB şi VHC<br />
diminuă, factorii <strong>de</strong> risc cum sunt diabetul zaharat şi obezitatea pot <strong>de</strong>veni din ce în ce<br />
mai importanţi în etiologia CHC. O trecere în revistă a literaturii <strong>de</strong> specialitate<br />
publicate relevă o variaţie marcată la nivel mondial a inci<strong>de</strong>nţei şi profilurilor factorilor<br />
<strong>de</strong> risc pentru CHC. În paralel, programele <strong>de</strong> educaţie pentru sănătate pot avea<br />
potenţialul <strong>de</strong> a diminua creşterea şi impactul diabetului zaharat, obezitaţii, şi<br />
steatohepatitei nealcoolice, care <strong>de</strong>vin factori <strong>de</strong> risc din ce în ce mai importanţi în<br />
CHC. Datele epi<strong>de</strong>miologice curente sunt fragmentate şi provin din studii efectuate în<br />
momente diferite, folosind diferite metodologii, şi cu diverse populaţii <strong>de</strong> pacienţi. În<br />
viitor este necesară o abordare unitară la nivel mondial privind studiul epi<strong>de</strong>miologic al<br />
CHC, folosind meto<strong>de</strong> standardizate <strong>de</strong> colectare şi analiză a datelor şi reglementată <strong>de</strong><br />
către echipe multidisciplinare. Să sperăm că astfel <strong>de</strong> studii la nivel mondial vor<br />
continua şi vor îmbogăţi cunoştinţele noastre <strong>de</strong>spre această boală complexă, iar<br />
rezultatele furnizate vor îmbunătăţi tratamentul CHC pentru pacienţii din întreaga lume.<br />
ETIOLOGIA<br />
Ficatul este un organ care se <strong>de</strong>osebeşte <strong>de</strong> alte organe prin procesele sale<br />
biochimice, prin particularităţile hemodinamice şi mai ales prin posibilităţile sale <strong>de</strong><br />
regenerare. Având în ve<strong>de</strong>re că inci<strong>de</strong>nţa globală a CHC este în creştere, iar<br />
prognosticul rămâne rezervat, este important să se <strong>de</strong>zvolte modalităţi eficiente <strong>de</strong><br />
diagnostic şi tratament bazate pe cercetări biologice a hepatocarcinogenezei [16,27].<br />
Carcinogeneza CHC este un proces complex, care poate implica diverse modificări<br />
moleculare, precum şi modificări genetice, ce duc în cele din urmă la transformarea<br />
maligna a nodulilor <strong>de</strong> regenerare şi progresia bolii [28-30]. Aici vom analiza<br />
principalele mecanisme capabile să se implice în hepatocarcinogeneză şi vom discuta<br />
modul în care aceste mecanisme cancerigene diferă în funcţie <strong>de</strong> diverşi factori<br />
etiologici. Procesul oncogen este similar <strong>de</strong>zvoltării altor cancere, caracterizându-se<br />
prin apariţia unor modificări genice multiple induse <strong>de</strong> un iniţiator, urmată <strong>de</strong> un proces<br />
<strong>de</strong> proliferare şi progresie indus <strong>de</strong> un promotor. Un grup <strong>de</strong> cercetători sud-coreeni<br />
analizând modificările cromozomiale în CHC prin efectuarea unui genotip la nivel<br />
naţional au constatat că locusul 8q21.2 adăposteşte gena E2F5 care a fost amplificată<br />
periodic în CHC [31]. E2F5 este un membru al familiei E2F, factor <strong>de</strong> transcriere care<br />
se leagă <strong>de</strong> promotorii genelor ţintă implicate în controlul ciclului celular şi în<br />
consecinţă reglementează expresia acestor gene ţintă [32]. Familia E2F joacă un rol<br />
central în creşterea şi proliferarea celulelor prin reglementarea genelor implicate în<br />
8
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
progresia ciclului celular [33]. Prin urmare, este posibil ca membrii <strong>de</strong> familie E2F să<br />
se implice în oncogeneză. Membrii <strong>de</strong> familie E2F sunt împărţiţi în două subclase:<br />
activatori (E2F1-E2F3) şi represori (E2F4-E2F8). Excesul <strong>de</strong> activatori E2F a fost<br />
raportat ca factor ce induce proliferarea necontrolată a celulelor în diverse cancere<br />
umane, cum ar fi cancerul <strong>de</strong> sân, ovarian, pulmonar, gastro-intestinal [32]. Deşi<br />
represorii E2F sunt <strong>de</strong> aşteptat să se comporte ca supresoare tumorale, o parte<br />
substanţială <strong>de</strong> dovezi indică posibilitatea ca unii represori E2F pot avea efecte<br />
oncogene în cancerogeneză [32]. Excesul <strong>de</strong> E2F5 poate induce o progresie<br />
necontrolabilă a ciclului celular în celulele hepatice şi în cele din urmă să contribuie la<br />
transformarea lor în celule maligne prin interacţiunea cu alţi factori cancerigeni [31].<br />
În 80-90% din cazuri CHC se <strong>de</strong>zvoltă pe un ficat cirotic indiferent <strong>de</strong> etiologia<br />
cirozei. Ciroza este asociată cu o creştere a ţesutului fibros şi o distrugere a celulelor<br />
hepatice, care duce la <strong>de</strong>zvoltarea nodulilor tumorali [34]. Deoarece ciroza hepatică<br />
poate avea un impact semnificativ asupra rezervelor hepatice şi este a<strong>de</strong>sea o parte<br />
integrantă a morbidităţii şi mortalităţii asociate cu CHC, prezenţa şi severitatea cirozei<br />
trebuie să fie <strong>de</strong>finită la toţi pacienţii, cu scopul <strong>de</strong> a evalua prognosticul şi a recomanda<br />
tratamentul a<strong>de</strong>cvat. Mecanismele carcinogenezei la nivelul ficatului cirotic nu se<br />
cunosc, dar cel mai probabil par legate <strong>de</strong> regenerarea hepatocitelor şi <strong>de</strong> proliferarea<br />
celulară accentuată, care poate promova carcinogeneza produsă <strong>de</strong> factorii mutageni. Ar<br />
putea interveni şi o activitate mai redusă a enzimelor responsabile <strong>de</strong> repararea ADNului<br />
[3]. Un grup <strong>de</strong> autori chinezi <strong>de</strong>monstrează că polimorfizmele genei STAT1 sunt<br />
asociate cu o sensibilitate crescută a CHC [35]. Atât ciroza posthepatită virală cât şi<br />
virusurile în sine (virusul hepatic B –VHB, virusul hepatic C – VHC) sunt factori <strong>de</strong><br />
risc pentru CHC. Principalul factor <strong>de</strong> risc pentru <strong>de</strong>zvoltarea CHC este ciroza, cauzele<br />
majore a căreia sunt infecţia cu VHB si VHC. Într-a<strong>de</strong>văr, există dovezi care să arate că<br />
50% din toate cazurile <strong>de</strong> la nivel mondial a CHC sunt asociate cu infecţia VHB şi încă<br />
25%, asociate cu VHC [36]. Infecţia cronică cu VHC este un factor <strong>de</strong> risc bine<br />
cunoscut pentru apariţia CHC [37]. CHC legat <strong>de</strong> VHC se găseşte aproape exclusiv la<br />
pacienţii cu ciroză [38]. Potenţialul carcinogenic al VHC este <strong>de</strong> 2,7 ori mai mare <strong>de</strong>cât<br />
al VHB. VHC aparţine genului Hepacivirus al familiei Flaviviridae [30]. Spre <strong>de</strong>osebire<br />
<strong>de</strong> VHB, VHC este un virus ARN care nu se integrează în genomul celulei gazdă. VHC<br />
cauzează CHC prin diferite mecanisme indirecte. Proteina core a VHC intră în celula<br />
gazdă, se localizează la nivelul exterior al membranei mitocondriale, precum şi la<br />
nivelul reticulului endoplasmatic şi <strong>de</strong>clanşează procesul oxidativ. Acest lucru duce la<br />
activarea unor căi <strong>de</strong> semnalizare-cheie care stimulează apariţia <strong>de</strong> citokine şi inflamaţie<br />
ulterioară ce provoacă modificări în căile apoptotice, şi duc la formarea tumorilor [29].<br />
Proteinele nestructurale ale VHC, NS3 şi NS5A sunt, <strong>de</strong> asemenea, capabile să<br />
acţioneze ca mediatori-cheie pentru a induce stresul oxidativ şi inflamaţia [29].<br />
Infecţia cu VHB este consi<strong>de</strong>rată un factor etiopatogenetic în apariţia CHC chiar<br />
şi înaintea apariţiei cirozei [39]. Infecţia cronică cu VHB este factorul <strong>de</strong> risc principal<br />
pentru <strong>de</strong>zvoltarea ulterioară a CHC la nivel mondial [40]. VHB este un virus ADN<br />
dublu catenar aparţinând familiei Hepadnaviridae. Infecţia cu acest virus poate provoca<br />
CHC atât pe cale directă cât şi indirectă. În primul rând, infecţia cu VHB cauzează un<br />
prejudiciu <strong>de</strong> necroză şi inflamaţie cronică important hepatocitelor, cu proliferarea<br />
ulterioară a lor, fibroză, şi ciroză. Regenerarea continuă în ciroză duce la creşterea<br />
celulelor hepatice afectate şi acumularea <strong>de</strong> mutaţii în genomul gazdă, care poate duce<br />
la modificări genetice, rearanjamente cromozomiale, activarea oncogenelor, şi<br />
inactivarea genelor supresoare tumorale [38]. Cu toate acestea, VHB poate provoca, <strong>de</strong><br />
9
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
asemenea CHC în absenţa cirozei [28]. VHB este capabil să integreze ADN-ul său în<br />
celula gazdă şi astfel poate acţiona ca un agent mutagen, provocând rearanjarea<br />
secundară cromozomială şi creşterea instabilităţii genomice [30]. Un număr <strong>de</strong> variabile<br />
ale gaz<strong>de</strong>i şi caracteristicile specifice virale ale infecţiei cronice cu VHB sunt factori<br />
cunoscuţi ce pot influenţa riscul <strong>de</strong> apariţie a CHC. Aceştea includ antigenul-e a VHB<br />
(AgHBe), prezenţa <strong>de</strong> boli hepatice cronice necrotico-inflamatorii (în special ciroza),<br />
genul şi vârstă, precum şi încărcătura virală, genotipul şi, eventual, subgenotipul<br />
virusului. Disponibilitatea <strong>de</strong> tehnici <strong>de</strong> laborator ce au apărut în ultimii ani şi care<br />
cuantifică cu exactitate numărul <strong>de</strong> particule a VHB în serul persoanelor infectate a<br />
oferit oportunitatea <strong>de</strong> a evalua pe <strong>de</strong>plin rolul încărcăturii virale în patogeneza CHC.<br />
Studii pe termen lung efectuate la purtătorii <strong>de</strong> VHB în Taiwan, China şi Japonia au<br />
arătat că încărcătura virală mare se corelează cu un risc crescut <strong>de</strong> transformare malignă<br />
[41-44]. Acest risc este influenţat <strong>de</strong> o serie <strong>de</strong> variabile, inclusiv statusul AgHBe [45],<br />
genotipul [46], sexul masculin şi, eventual, <strong>de</strong> vârstă [47]. VHB este compus din 8<br />
genotipuri (<strong>de</strong> la A la H), fiecare diferă <strong>de</strong> celelalte printr-o diversitate nucleotidică<br />
totală <strong>de</strong> cel puţin 8% [48,49]. Subgenotipurile diferă între ele printr-o diversitate<br />
nucleotidică totală <strong>de</strong> cel puţin 4% [50,51] şi au fost <strong>de</strong>scrise pentru 6 din genotipurilor<br />
VHB. Genotipurile au distribuţie geografică diferită [50], şi se dove<strong>de</strong>sc a fi un<br />
instrument nepreţuit în urmărirea evoluţiei moleculare şi răspândirea VHB [52,53]. În<br />
regiunile în care infecţia cu VHB este en<strong>de</strong>mică şi VHB induce CHC au apărut probe<br />
recente care arată că există diferite riscuri <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare a tumorii în funcţie <strong>de</strong> genotipul<br />
viral [54,55]. Riscul relativ pentru <strong>de</strong>zvoltarea CHC la pacienţii cu VHB genotipul A<br />
este cu 4,5 ori mai mare comparativ cu alte genotipuri.<br />
Infecţia cronică cu HIV nu provoacă CHC la om [56]. HIV-ul se transmite în<br />
moduri similare cu VHB şi VHC şi co-infecţia între HIV şi VHB sau VHC este<br />
frecventă în practica clinică [57]. De la introducerea terapiei antiretrovirale foarte<br />
active (HAART) pentru HIV / SIDA, un numărul tot mai mare <strong>de</strong> pacienţi infectaţi<br />
concomitent cu HIV şi VHB sau VHC au fost raportaţi drept cauză <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare a CHC<br />
[58-61]. O explicaţie plauzibilă pentru această observaţie este că a crescut consi<strong>de</strong>rabil<br />
supravieţuirea la pacienţi trataţi cu HAART şi a permis suficient timp pentru virusurile<br />
hepatitei B şi C <strong>de</strong> a induce şi<strong>de</strong>zvolta CHC [61]. O altă posibilă explicaţie este că<br />
<strong>de</strong>ficitul imunitar cauzat <strong>de</strong> infecţia cu HIV duce la o încărcătură virală mai mare a<br />
VHB şi prin urmare creşte riscul <strong>de</strong> transformare maligna a hepatocitelor.<br />
Hemocromatoza ereditară – o afecţiune genetică autosomal recisivă,<br />
caracterizată prin absorbţia <strong>de</strong> fier în exces – este asociată cu un risc <strong>de</strong> apariţie a CHC<br />
<strong>de</strong> peste 200 ori mai mare comparativ cu populaţia generală [3,62]. Boala apare mai<br />
frecvent la vârsta cuprinsă între 35-60 <strong>de</strong> ani, predominând la bărbaţi. Manifestările<br />
clinice alcătuiesc triada clasică: pigmentaţia pielii, diabet zaharat şi ciroză hepatică.<br />
Hipertrofia ficatului este consi<strong>de</strong>rată ca simptomul cel mai constant al bolii [63].<br />
Mecanismele prin care excesul <strong>de</strong> fier induce transformarea malignă a hepatocitelor nu<br />
au fost încă pe <strong>de</strong>plin caracterizate. Mecanismul cel mai important pare a fi generarea<br />
<strong>de</strong> forme reactive <strong>de</strong> oxigen şi stresul oxidativ, ceea ce duce la peroxidarea lipidica a<br />
acizilor graşi nesaturaţi în membranele celulelor şi organitelor [64]. Inci<strong>de</strong>nţa CHC la<br />
pacienţii cu ciroză autoimună sau secundară bolii Wilson este mai redusă faţă <strong>de</strong><br />
cauzele <strong>de</strong> ciroză menţionate mai sus.<br />
Pe lângă factorii etiologici menţionaţi mai sus în etiologia CHC sunt incriminaţi<br />
şi diabetul zaharat, obezitatea, consumul cronic <strong>de</strong> alcool, anticoncepţionalele orale,<br />
fumatul, aflatoxinele alimentare. Diabetul zaharat, pe lângă creşterea prevalenţei bolilor<br />
10
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
hepatice cronice, s-a <strong>de</strong>monstrat a fi un factor <strong>de</strong> risc in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt pentru <strong>de</strong>zvoltarea<br />
CHC. O metaanaliză a <strong>13</strong> studii <strong>de</strong> caz-control a arătat că subiecţii cu diabet zaharat au<br />
un risc dublu <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare a CHC [65]. O meta-analiză a studiilor <strong>de</strong> cohortă care a<br />
evaluat asocierea între indivizii suprapon<strong>de</strong>rali sau obezi şi cancerul hepatic publicată în<br />
2007, a clarificat riscul <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare a CHC. Pacienţii suprapon<strong>de</strong>rali au avut o creştere<br />
<strong>de</strong> 17% a riscului <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta CHC, în timp ce pacienţii obezi au avut o creştere <strong>de</strong><br />
89% a riscului [66]. Mecanismul prin care consumul <strong>de</strong> alcool creşte riscul <strong>de</strong> CHC este<br />
în primul rând prin <strong>de</strong>zvoltarea <strong>de</strong> ciroză. Riscul pare să fie proporţional cu cantitatea <strong>de</strong><br />
alcool consumată. Un studiu prospectiv caz-control din Japonia a observat că<br />
consumatorii <strong>de</strong> alcool (> 600 l <strong>de</strong> alcool în timpul vieţii) au avut o creştere <strong>de</strong> cinci ori<br />
mai mare a riscului <strong>de</strong> CHC în comparaţie cu non-bautorii sau cei care au consumat <<br />
600 l <strong>de</strong> alcool [67]. Înainte <strong>de</strong> utilizarea pe scară largă a contraceptivelor orale,<br />
tumorile benigne hepatice la femeile tinere au fost rareori observate. Deoarece tumorile<br />
benigne se pot transforma în hepatocarcinom se explică riscul crescut <strong>de</strong> CHC la<br />
femeile care utilizează anticoncepţionale orale mai mult <strong>de</strong> 10 ani. Riscul malignizării<br />
a<strong>de</strong>noamelor hepatice este <strong>de</strong> 10%, motiv pentru care aceste leziuni sunt consi<strong>de</strong>rate<br />
premaligne şi trebuie sancţionate terapeutic atunci când sunt diagnosticate [3].<br />
În ceea ce priveşte alte expuneri, cafeaua şi un nivel ridicat al consumului <strong>de</strong><br />
legume poate avea un rol protector împotriva apariţiei CHC. Una dintre ipotezele ce<br />
susţine rolul protector al cafelei în CHC arată că aportul <strong>de</strong> cafea sca<strong>de</strong> nivelurile serice<br />
ale γ-glutamil transferaza (GGT), care la rândul său este asociată cu o inci<strong>de</strong>nţă mai<br />
mică a CHC [68]. În ce priveşte repartiţia pe sexe CHC este, după diferite statistici, <strong>de</strong><br />
3-8 ori mai frecvent la bărbaţi <strong>de</strong>cât la femei. CHC pe ficatul noncirotic este rar şi în cea<br />
mai mare parte apare ca urmare a infecţiei cu VHB, <strong>de</strong>scris mai <strong>de</strong>vreme. Cu toate<br />
acestea, CHC pe ficatul noncirotic poate apărea, ca rezultat al contaminării produselor<br />
alimentare cu aflatoxină B1 [69]. Aflatoxina B1 este o micotoxină produsă <strong>de</strong> ciuperca<br />
Aspergillus care creşte uşor pe produsele alimentare atunci când sunt <strong>de</strong>pozitate în<br />
condiţii necorespunzătoare. Atunci când sunt ingerate, se metabolizează în AFB1-exo-8<br />
,9-epoxid, care se leagă <strong>de</strong> ADN-ul hepatocitului pentru a provoca daune, inclusiv<br />
producerea <strong>de</strong> mutaţii ale genei supresoare tumorale p53. Într-a<strong>de</strong>văr, această mutaţie a<br />
fost raportată la 50% din pacienţii cu CHC din sudul Africii, în cazul în care aflatoxina<br />
B1 a fost factorul <strong>de</strong> risc cunoscut pentru <strong>de</strong>zvoltarea CHC [70].<br />
Procesul oncogen a fost studiat pe mo<strong>de</strong>le animale şi este similar <strong>de</strong>zvoltării<br />
altor cancere, caracterizându-se prin apariţia unor modificări genice multiple induse <strong>de</strong><br />
un iniţiator, urmată <strong>de</strong> un proces <strong>de</strong> proliferare şi progresie indus <strong>de</strong> un promotor. În<br />
ultimul timp sunt foarte mult studiate o categorie specială <strong>de</strong> celule, recent i<strong>de</strong>ntificate,<br />
numite “celule ovale”, care, după unele păreri, sunt cele din care se <strong>de</strong>zvoltă<br />
carcinoamele hepatocelulare. Cercetările asupra acestui subiect sunt încă în curs [3].<br />
DIAGNOSTICUL<br />
Diagnosticul cancerului hepatic primar a întâmpinat tot timpul dificultăţi<br />
serioase. Pe un studiu efectuat <strong>de</strong> Gustafson F. în 1937 se menţionează că diagnosticul<br />
înainte <strong>de</strong> moarte a fost pus doar la 11% din cazuri. Un alt studiu mai recent publicat <strong>de</strong><br />
Greene L. în 1961 a arătat că diagnosticul a fost stabilit în <strong>de</strong>cursul vieţii la 30% din<br />
cazuri. Dificultatea stabilirii diagnosticului apare datorită faptului, că manifestările<br />
clinice <strong>de</strong> multe ori sunt atribuite patologiei <strong>de</strong> bază, pe fondalul căreia se <strong>de</strong>zvoltă<br />
cancerul.<br />
11
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Simptomatologia în CHC <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> pe <strong>de</strong> o parte <strong>de</strong> stadiul tumorii şi pe <strong>de</strong> altă<br />
parte <strong>de</strong> starea funcţională a parenchimului hepatic non-tumoral. În stadiile incipiente<br />
simptomatologia clinică este <strong>de</strong> multe ori săracă şi nespecifică [71].<br />
Acuzele prezentate <strong>de</strong> bolnavi sunt diferite atât ca aspect cât şi ca intensitate.<br />
Inapetenţa constituie un simptom precoce însă <strong>de</strong>seori el rămâne neobservat <strong>de</strong> bolnav.<br />
Scă<strong>de</strong>rea pon<strong>de</strong>rală se întâlneşte <strong>de</strong> două ori mai frecvent la bolnavii cu CHC <strong>de</strong>cât la<br />
cei cu ciroză. Odată cu progresarea procesului patologic apare astenia fizică, pielea<br />
uscată, obrajii subţiri. Durerea abdominală este un simptom specific pentru cancerul<br />
hepatocelular şi se datorează extin<strong>de</strong>rii capsulei Glisson. Uneori durerile pot apărea sub<br />
formă <strong>de</strong> criză, iar ulterior pot căpăta un caracter permanent. Odată cu avansarea bolii<br />
simptomatologia <strong>de</strong>vine mai bogată: starea generală se alterează evi<strong>de</strong>nt, apare ascita,<br />
e<strong>de</strong>me periferice şi semne <strong>de</strong> insuficienţă hepatică. La unii pacienţi CHC poate avea un<br />
<strong>de</strong>but acut manifestându-se clinic prin tabloul unui abdomen acut şi al unei hemoragii<br />
interne. Această formă clinică apare la 10-15% din cazurile <strong>de</strong> CHC şi se explică prin<br />
ruperea spontană a tumorii atunci când are expresie pe suprafaţa ficatului. Într-un număr<br />
rar <strong>de</strong> cazuri <strong>de</strong>butul poate fi cu icter sclero-tegumentar sau cu febră datorită necrozei<br />
tumorale. La examenul clinic se constată hepatomegalie sau tumoră palpabilă în<br />
hipocondrul drept. La pacienţii cu patologie hepatică preexistentă, diagnosticul clinic<br />
poate fi întârziat datorită simptomelor comune şi nespecifice. Pe <strong>de</strong> altă parte agravarea<br />
tabloului clinic la un pacient cirotic ridică suspiciunea <strong>de</strong> malignizare.<br />
În cazul suspiciunii <strong>de</strong> tumoră hepatică malignă primitivă, este necesară<br />
evaluarea stării generale a pacientului, specificarea tarelor asociate, <strong>de</strong>finirea<br />
caracteristicilor tumorale, evaluarea volumului şi stării funcţionale a parenchimului<br />
hepatic non-tumoral, căutarea şi caracterizarea eventualelor metastaze [3,71]. Analizele<br />
<strong>de</strong> laborator evi<strong>de</strong>nţiază gra<strong>de</strong> diferite <strong>de</strong> anemie, VSH crescut, scă<strong>de</strong>rea timpului <strong>de</strong><br />
protrombină, creşterea fosfatazei alcaline şi 5-nucleotidazei.<br />
Aproximativ 500 <strong>de</strong> milioane <strong>de</strong> oameni sunt infectaţi cu virusul hepatitei B sau<br />
C la nivel mondial. În plus, numărul <strong>de</strong> pacienţi cu steatoză hepatică non-alcoolică a<br />
crescut recent şi poate progresa spre ciroză şi CHC. Aceste boli cronice hepatice sunt<br />
principalele cauze <strong>de</strong> morbiditate şi mortalitate, precum şi i<strong>de</strong>ntificarea non-invazivă <strong>de</strong><br />
biomarkeri în aceste patologii este importantă pentru diagnosticarea timpurie a CHC<br />
[72]. Progresele recente în proteomică ar putea fi folosite pentru a optimiza aplicarea<br />
clinică a biomarkerilor. Diagnosticarea precoce a CHC şi evaluarea stadiului <strong>de</strong> fibroză<br />
hepatică pot contribui la intervenţii terapeutice mai eficiente şi o îmbunătăţire a<br />
prognosticului. Mai mult, progresele tehnicilor <strong>de</strong> proteomică contribuie nu numai la<br />
<strong>de</strong>scoperirea unor biomarkeri utili din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re clinic, dar şi pentru clarificarea<br />
mecanismelor moleculare ale patogenezei bolii prin analiza flui<strong>de</strong>lor corpului folosind,<br />
cum ar fi serul, probe <strong>de</strong> ţesut şi culturi <strong>de</strong> celule. Markerii tumorali sunt compuşi<br />
chimici macromoleculari secretaţi în sânge <strong>de</strong> către tumorile maligne. Există o corelaţie<br />
directă între nivelul concentraţiei markerului şi afectarea organismului <strong>de</strong> un proces<br />
malign. Valoarea diagnostică a markerului <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> <strong>de</strong> două condiţii:<br />
- markerul trebuie să fie secretat în sânge într-o cantitate suficientă pentru a putea<br />
fi i<strong>de</strong>ntificat;<br />
- trebuie să fie specific pentru tumora primară care îl secretă.<br />
Alfa-fetoproteina (AFP), AFP fracţiune L3 (AFP-L3) şi <strong>de</strong>s-gammacarboxiprotrombină<br />
(DCP, <strong>de</strong> asemenea, cunoscut şi sub numele <strong>de</strong> testul Pivka-II) sunt<br />
utilizaţi pe scară largă în clinică ca markeri tumorali serici a CHC.<br />
12
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Cu toate acestea, sensibilitatea AFP sau DCP pentru <strong>de</strong>tectarea în stadii<br />
incipiente a CHC este <strong>de</strong> doar 30-60% [73-75]. Deşi <strong>de</strong>terminarea combinată a AFP şi<br />
DCP poate îmbunătăţi performanţa <strong>de</strong> diagnostic, precizia <strong>de</strong> diagnosticare este încă<br />
scăzută pentru leziunile hepatocarcinomului mai mici <strong>de</strong> 2 cm. Prin urmare, <strong>de</strong>zvoltarea<br />
unei meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> diagnostic mai sensibilă în stadiile incipiente a CHC este necesară<br />
pentru a îmbunătăţi rezultatele tratamentului [76-78]. Proteomica este termenul folosit<br />
pentru analiză exhaustivă a structurii proteinelor şi funcţia lor într-un organ sau ţesut.<br />
Nivelurile <strong>de</strong> gene expresive şi producerea <strong>de</strong> proteine nu sunt în mod constant<br />
proporţionale, iar activitatea proteinelor este frecvent reglementată prin modificări<br />
posttranslaţionale, cum ar fi fosforilarea [79,80]. AFP cu valori peste 400 ng/ml<br />
stabileşte cu certitudine diagnosticul <strong>de</strong> CHC dar din păcate este prezentă doar la o 1/3<br />
din pacienţi, indiferent <strong>de</strong> dimensiunea nodulului tumoral. Valorile AFP cuprinse între<br />
10 şi 400 ng/ml ridică suspiciunea <strong>de</strong> CHC şi obligă la investigaţii suplimentare<br />
imagistice şi histopatologice [81]. Testul PIVKA II este un alt marker serologic al CHC.<br />
Pozitivarea testului <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> <strong>de</strong> dimensiunea tumorii, valoarea lui fiind superioară la<br />
dimensiuni tumorale peste 5 cm. Testul are o specificitate <strong>de</strong> 100% dar o sensibilitate<br />
mult mai mică [3].<br />
Imagistica <strong>de</strong> cercetare avansată a ficatului este axată pe extin<strong>de</strong>rea gamei <strong>de</strong><br />
opţiuni <strong>de</strong> la explorări anatomice - ecografie şi CT - la tehnici care se concentrează pe<br />
proprietăţile fiziologice ale ţesuturilor - RM, spectroscopia, IRM cu substanţe <strong>de</strong><br />
contrast speciale, tomografie cu emisie <strong>de</strong> pozitroni (PET) [82,83]. Ecografia este o<br />
tehnică fundamentală pentru explorarea ficatului, arborelui biliar şi vezicii biliare.<br />
Avantajele sale sunt viteza şi simplitatea. Dezavantajele sale, care includ oarecum<br />
rezoluţia limitată pentru leziunile hepatice mici şi limitarea specificităţii ultrasunetelor<br />
convenţionale pot fi <strong>de</strong>păşite prin utilizarea <strong>de</strong> ultrasunete după administrarea diverselor<br />
substanţe <strong>de</strong> contrast. Ecografia este o tehnica <strong>de</strong> bază pentru procedurile ghidate, cum<br />
ar fi biopsia şi ablaţia. Explorările imagistice în CHC încep <strong>de</strong> regulă cu ecografia cu<br />
sistem Doppler-color. Diagnosticul ecografic al CHC constă în evi<strong>de</strong>nţierea unei/unor<br />
formaţiuni soli<strong>de</strong> hepatice bine vascularizate şi în majoritatea cazurilor a semnelor <strong>de</strong><br />
ciroză hepatică (Fig 1).<br />
A B<br />
Fig. 1 Aspectul unui hepatocarcinom situat în segmentele VI-VII la ecografia standard (A) şi la<br />
ecografia cu sistem Doppler (B).<br />
Aspectul ecografic al CHC nu este tipic şi poate avea aspect hipoecogen,<br />
izoecogen sau hiperecogen [84]. Tumorile necrotice sunt <strong>de</strong> regulă hiperecogene (Fig 2)<br />
[85,86].<br />
<strong>13</strong>
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Pentru imagistica ficatului sunt utilizate traductoare <strong>de</strong> 3-5 MHz. Traductoarele<br />
cu o frecvenţă mai mare pot fi utilizate atunci când acestea sunt aplicate direct pe ficat,<br />
în sala <strong>de</strong> operaţie. Decelarea trombozei portale este extrem <strong>de</strong> sugestivă pentru CHC<br />
(Fig 3).<br />
Actualmente examinarea ecografică a fost ameliorată prin utilizarea armonicilor<br />
şi a substanţelor <strong>de</strong> contrast ecografic (Levovist, Sonovue). Prin administrarea<br />
substanţelor <strong>de</strong> contrast este posibilă o mai bună vizualizare a pattern-ului vascular<br />
tumoral [87,88]. Ecografia intraoperatorie a <strong>de</strong>venit obligatorie pentru caracterizarea<br />
tumorilor şi stabilirea raporturilor cu elementele vasculo-biliare importante şi pentru<br />
orientarea rezecţiilor hepatice.<br />
Fig.2 Aspectul ecografic al unui CHC<br />
termonecrozat.<br />
Fig. 3 Tromboza venei porte la un pacient cu<br />
CHC multicentric.<br />
Tomografia computerizată (CT) rămâne indicaţia <strong>de</strong> rutină la bolnavii la care<br />
ecografia evi<strong>de</strong>nţiază tumori hepatice. CT hepatică evaluează întregul ficat în mod egal<br />
şi, spre <strong>de</strong>osebire <strong>de</strong> ecografie, nu este împiedicată <strong>de</strong> coaste sau <strong>de</strong> gaz. În plus, faţă <strong>de</strong><br />
ecografie, CT oferă o evaluare sistemică a metastazelor extrahepatice [89]. Examenul<br />
trebuie efectuat neapărat cu substanţă <strong>de</strong> contrast pentru <strong>de</strong>tecţia tumorilor mici. CT<br />
spirală permite obţinerea unor imagini <strong>de</strong> calitate mai bună cu posibilitatea<br />
reconstrucţiei tridimensionale a ficatului şi precizează localizarea spaţială a tumorii,<br />
precum şi raporturile tumorii cu vasele hepatice. CT evaluează sistematic parenchimul<br />
hepatic, venele suprahepatice, sistemul portal şi arterele hepatice, în cazul în care se<br />
face o examinare multifazică (Fig. 4) [90-92].<br />
Evaluarea volumetrică a tumorii, precum şi a parenchimului hepatic restant, face<br />
posibilă <strong>de</strong>cizia <strong>de</strong> practicare sau nu a rezecţiei hepatice [93]. Volumetria hepatică<br />
presupune colaborarea cu un serviciu radiologic extrem <strong>de</strong> competent. CT a înlocuit în<br />
mare măsură tehnicile invazive <strong>de</strong> explorare a ficatului, cum ar fi portografia şi<br />
angiografia, pentru diagnosticul şi evaluarea CHC [94]. CT poate efectua diagnosticul<br />
diferenţial între CHC şi chisturile sau hemangioamele hepatice, cele mai frecvente<br />
leziuni acci<strong>de</strong>ntale [95]. CT are o oarecare lipsă <strong>de</strong> specificitate în a distinge CHC faţă<br />
<strong>de</strong> tumorile metastatice, hiperplazia nodulară şi a<strong>de</strong>noamele hepatice. CT este, <strong>de</strong><br />
asemenea, utilă pentru evaluarea CHC după terapii locale, cum ar fi procedurile <strong>de</strong><br />
rezecţie, ablaţie sau chemoembolizare (Fig 5).<br />
14
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Un obiectiv <strong>de</strong> lungă durată pentru cei mai mulţi cercetători în domeniul cirozei<br />
a fost acela <strong>de</strong> a <strong>de</strong>zvolta o metodă imagistică simpla, neinvazivă care să poată<br />
cuantifica modificările din fluxul <strong>de</strong> sânge arterial şi portal la nivelul ficatului cirotic.<br />
Schimbările microcirculaţiei în ciroza hepatică influenţează progresia bolii.<br />
Fig. 4 Aspectul CT al unui hepatocarcinom multicentric<br />
la o examinare multifazică.<br />
A B<br />
Fig. 5 Imaginea CT a unui cancer hepatocelular situat la nivelul lobului hepatic drept<br />
înainte (A) şi după (B) chemoembolizare.<br />
Dezvoltarea CHC este în legătură strânsă cu formarea <strong>de</strong> noi vase arteriale. Când<br />
nodulii cirotici evoluează spre un grad înalt <strong>de</strong> displazie şi în cele din urmă se<br />
transformă în CHC creşte semnificativ numărul <strong>de</strong> vase arteriale <strong>de</strong> neoformaţie. Prin<br />
urmare,este necesară o tehnica imagistica care să poată cuantifica perfuzia atât în<br />
ţesuturile normale cât şi în cele patologice [96].<br />
15
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Există diferite meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminare a microcirculaţiei hepatice în practica<br />
clinică [97,98]. Dintre aceste tehnici <strong>de</strong> medicină nucleară, tomografie cu emisie <strong>de</strong><br />
pozitroni şi tomografia cu emisie <strong>de</strong> fotoni, au cea mai lungă istorie şi sunt consi<strong>de</strong>rate<br />
ca standar<strong>de</strong> <strong>de</strong> aur pentru <strong>de</strong>terminarea fluxului <strong>de</strong> sânge [96].<br />
Tomografia cu emisie <strong>de</strong> pozitroni este o tehnică imagistică sigură şi precisă <strong>de</strong><br />
măsurare a microcirculaţiei hepatice. În plus, aceasta oferă informaţii cantitative <strong>de</strong>spre<br />
angiogeneza tumorală <strong>de</strong> la nivelul parenchimului hepatic în ciroza hepatică cu şi fără<br />
CHC.<br />
Rezonanţa magnetică (RM) foloseşte capacitatea radiofrecvenţei, în prezenţa<br />
unui câmp magnetic puternic, <strong>de</strong> a perturba protonii din apă sau din lanţurile acizilor<br />
graşi şi <strong>de</strong> a le induce să producă un semnal <strong>de</strong> radiofrecvenţă care poate fi înregistrat <strong>de</strong><br />
către bobinele receptor. RM nu implică radiaţii ionizante şi este mult mai puternică<br />
<strong>de</strong>cât CT în caracterizarea ţesuturilor şi tumorilor. RM foloseşte mai multe tipuri <strong>de</strong><br />
imagini pentru a caracteriza ţesuturile şi tumorile [99]. CHC bine diferenţiat, <strong>de</strong> regulă<br />
apare ca o masă tumorală care are intensitatea semnalului mai mare <strong>de</strong>cât ficatul<br />
datorită conţinutului <strong>de</strong> minerale [100]. Folosirea imagisticii prin rezonanţă magnetică<br />
este, <strong>de</strong> asemenea, limitată în cuantificarea fluxului <strong>de</strong> sânge, <strong>de</strong>oarece consolidarea<br />
semnalului <strong>de</strong> la RM nu arată o corelaţie liniară cu concentraţia substanţei <strong>de</strong> contrast.<br />
Rezonanţa magnetică se consi<strong>de</strong>ră a fi metoda <strong>de</strong> elecţie pentru diferenţierea CHC <strong>de</strong><br />
leziunile benigne.<br />
La pacientul cirotic diagnosticul diferenţial al CHC trebuie făcut şi cu nodulii <strong>de</strong><br />
regenerare.<br />
Arteriografia este utilă punând în evi<strong>de</strong>nţă o vascularizaţie crescută şi anarhică a<br />
tumorii, dar este rar folosită <strong>de</strong>oarece este o metodă invazivă. În Japonia, angiografia<br />
CT (CTA) a <strong>de</strong>venit standardul <strong>de</strong> aur pentru diagnosticul tumorilor hepatice [101,102].<br />
CTA / CTAP au făcut posibilă diagnosticarea precoce a CHC şi mai ales <strong>de</strong>tectarea<br />
CHC microscopic care este dificil <strong>de</strong> <strong>de</strong>tectat la CT convenţională.<br />
Rezultatele furnizate <strong>de</strong> aceste explorări sunt importante pentru stabilirea şi<br />
selecţie meto<strong>de</strong>lor <strong>de</strong> tratament la pacienţii cu CHC [103].<br />
O varietate <strong>de</strong> agenţi din medicina nucleară sunt utilizaţi pentru explorarea<br />
ficatului. Deşi nu există un produs standard special pentru <strong>de</strong>tectarea CHC, explorarea<br />
PET standard cu 18F-fluoro<strong>de</strong>oxyglucosă (18F-FDG) poate <strong>de</strong>tecta CHC în proporţie<br />
40-50% [104]. Motivul pentru această sensibilitate scăzută se datorează absorbţiei<br />
crescute a 18F-FDG în ficatul normal şi posibilitatea <strong>de</strong> a ascun<strong>de</strong> leziunile hepatice<br />
mici. În multe cazuri 18F-FDG poate arăta metastaze extrahepatice a CHC sau activitate<br />
reziduală după terapie intervenţională [105].<br />
Utilitatea puncţiei-biopsie hepatice rămâne controversată. Indicaţiile ei sunt<br />
pentru diagnosticul diferenţial cu tumorile benigne când alte meto<strong>de</strong> diagnostice sunt<br />
neconclu<strong>de</strong>nte, pentru diagnostic histologic la cancerele inoperabile, în ve<strong>de</strong>rea<br />
instituirii tratamentului oncologic.<br />
Laparoscopia diagnostică este o metodă care are indicaţii tot mai extinse în<br />
prezent. Explorarea laparoscopică este completată <strong>de</strong> ecografie intraoperatorie, se poate<br />
recolta la ve<strong>de</strong>re un fragment pentru biopsie atât din tumoră cât şi din ficatul nontumoral<br />
pentru aprecierea gradului <strong>de</strong> suferinţă hepatică.<br />
Screening-ul pentru carcinomul hepatocelular este indicat la toţi pacienţii cu<br />
ciroză sau cu hepatite virale cronice cu virus B şi/sau C. Screening-ul trebuie să fie nu<br />
numai util în <strong>de</strong>pistarea precoce a bolii, dar trebuie să fie şi cât mai puţin costisitor.<br />
16
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Actualmente se recomandă folosirea pentru screening a ecografiei, care se<br />
efectuează la persoanele cu risc la 3-4 luni şi dozarea AFP la 6 luni [106]. În acest fel în<br />
Japonia CHC se <strong>de</strong>pistează precoce (stadiul I-II) la circa 97% dintre pacienţi.<br />
CONCLUZII<br />
Hepatocarcinomul este cea mai frecventă tumoră hepatică primitivă. Inci<strong>de</strong>nţa sa<br />
la nivel mondial este în continuă creştere. Răspândirea geografică a CHC este<br />
neuniformă, predominând în Asia <strong>de</strong> Est şi Africa sub-sahariană. Etiologia CHC este în<br />
strânsă legătură cu virusurile hepatitei B şi C. În peste 90% din cazuri CHC se <strong>de</strong>zvoltă<br />
pe ciroză hepatică. Tabloul clinic al cancerului hepatocelular <strong>de</strong> cele mai multe ori este<br />
nespecific şi mascat <strong>de</strong> boala pe care s-a grefat cancerul. Alfa-fetoproteina şi <strong>de</strong>sgamma-carboxiprotrombină<br />
sunt markerii tumorali serici care au specificitate pentru<br />
CHC. Ecografia, CT şi RM sunt pilonii <strong>de</strong> bază în imagistica CHC. Ultrasonografia<br />
Doppler şi cu substanţă <strong>de</strong> contrast este utilă pentru <strong>de</strong>tectarea CHC şi intervenţiile ecoghidate.<br />
CT-ul oferă o evaluare sistemică pentru boala metastatică şi este utilă pentru<br />
evaluarea răspunsului tumoral la terapie. RM furnizează cele mai multe informaţii<br />
<strong>de</strong>spre caracteristicele tumorii în general şi este cea mai utilă în diagnosticul diferenţial.<br />
Deşi inci<strong>de</strong>nţa CHC continuă să crească, se estimează că în următorii ani programele <strong>de</strong><br />
vaccinare vor reduce rata <strong>de</strong> CHC legată <strong>de</strong> VHB şi că măsurile luate <strong>de</strong> către direcţiile<br />
<strong>de</strong> sănătate publică vor face acelaşi lucru în privinţa CHC legat <strong>de</strong> VHC.<br />
BIBLIOGRAFIE:<br />
1. Yu MC, Yuan JM, Lu SC. Alcohol, cofactors and the genetics of hepatocellular carcinoma. J<br />
Gastroenterol Hepatol. 2008; 23(suppl 1): S92–S97.<br />
2. Venook AP, Papandreou C, Furuse J et al. The inci<strong>de</strong>nce and epi<strong>de</strong>miology of hepatocellular<br />
carcinoma: A global and regional perspective. The Oncologist. 2010; 15(suppl 4): 5–<strong>13</strong>.<br />
3. Popescu I, Sîrbu-Boeţi Mirela-Patricia. Carcinomul hepatocelular În Popescu I, editor. Tratat <strong>de</strong><br />
chirurgie, Vol. IX (partea II), Bucureşti: Ed. Aca<strong>de</strong>miei Române; 2009. p. 689-719.<br />
4. Parkin DM, Bray F, Ferlay J et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin. 2005; 55(2):<br />
74 –108.<br />
5. Gomaa AI, Khan SA, Toledano <strong>MB</strong> et al. Hepatocellular carcinoma: Epi<strong>de</strong>miology, risk factors<br />
and pathogenesis. World J Gastroenterol. 2008; 14(27): 4300–4308.<br />
6. Di Bisceglie AM. Epi<strong>de</strong>miology and clinical presentation of hepatocellular carcinoma. J Vasc<br />
Interv Radiol. 2002; <strong>13</strong>(9Pt2): S169 –S171.<br />
7. Llovet JM. Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol. 2005;<br />
40(3): 225–235.<br />
8. Block TM, Mehta AS, Fimmel CJ et al. Molecular viral oncology of hepatocellular carcinoma.<br />
Oncogene. 2003; 22(33): 5093–5107.<br />
9. Anthony PP. Hepatocellular carcinoma: An overview. Histopathology 2001; 39(2): 109 –118.<br />
10. Palumbo E. Hepatitis B genotypes and response to antiviral therapy: A review. Am J Ther. 2007;<br />
14(3): 306 –309.<br />
11. He Y, Zhang H, Yin J et al. IkappaBalpha gene promoter polymorphisms are associated with<br />
hepatocarcinogenesis in patients infected with hepatitis B virus genotype C. Carcinogenesis.<br />
2009; 30(11): 1916 –1922.<br />
12. Ito K, Tanaka Y, Orito E et al. T1653 mutation in the box alpha increases the risk of<br />
hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B virus genotype C infection. Clin<br />
Infect Dis. 2006; 42(1): 1–7.<br />
<strong>13</strong>. De Mitri MS, Cassini R, Morsica G et al. Virological analysis, genotypes and mutational<br />
patterns of the HBV precore/core gene in HBV/HCV related hepatocellular carcinoma. J Viral<br />
Hepat. 2006; <strong>13</strong>(9): 574 –581.<br />
14. Liaw YF, Sung JJ, Chow WC et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and<br />
advanced liver disease. N Engl J Med. 2004; 351(15): 1521–1531.<br />
15. Montalto G, Cervello M, Giannitrapani L et al. Epi<strong>de</strong>miology, risk factors, and natural history of<br />
hepatocellular carcinoma. Ann N Y Acad Sci. 2002; 963(1): <strong>13</strong>–20.<br />
17
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
16. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 2003; 362(9399): 1907–<br />
1917.<br />
17. Poon D, An<strong>de</strong>rson BO, Chen LT et al. Management of hepatocellular carcinoma in Asia:<br />
Consensus statement from the Asian Oncology Summit 2009. Lancet Oncol. 2009; 10(11):<br />
1111–1118.<br />
18. Farrell GC. Non-alcoholic steatohepatitis: What is it, and why is it important in the Asia-Pacific<br />
region? J Gastroenterol Hepatol. 2003; 18(2): 124 –<strong>13</strong>8.<br />
19. Sei<strong>de</strong>ll JC. Obesity, insulin resistance and diabetes—a worldwi<strong>de</strong> epi<strong>de</strong>mic. Br J Nutr. 2000;<br />
83(suppl 1): S5–S8.<br />
20. Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME. Hepatocellular carcinoma inci<strong>de</strong>nce, mortality, and<br />
survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol. 2009; 27(9): 1485–1491.<br />
21. Armstrong GL, Wasley A, Simard EP et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the<br />
United States, 1999 through 2002. Ann Intern Med. 2006; 144(10): 705–714.<br />
22. Dyer Z, Peltekian K, van Zanten SV. Review article: The changing epi<strong>de</strong>miology of<br />
hepatocellular carcinoma in Canada. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22(1): 17–22.<br />
23. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma: An epi<strong>de</strong>miologic view. J Clin Gastroenterol. 2002;<br />
35(5 suppl 2): S72–S78.<br />
24. Nguyen VTT, Law MG, Dore GJ. Hepatitis B-related hepatocellular carcinoma: Epi<strong>de</strong>miological<br />
characteristics and disease bur<strong>de</strong>n. J Viral Hepat. 2009; 16(7): 453– 463.<br />
25. Lodato F, Mazzella G, Festi D et al. Hepatocellular carcinoma prevention: A worldwi<strong>de</strong><br />
emergence between the opulence of <strong>de</strong>veloped countries and the economic constraints of<br />
<strong>de</strong>veloping nations. World J Gastroenterol. 2006; 12(45): 7239 –7249.<br />
26. Yuen MF, Hou JL, Chutaputti A. Hepatocellular carcinoma in the Asia Pacific region. J<br />
Gastroenterol Hepatol. 2009; 24(3): 346 –353.<br />
27. El-Serag HB. Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology.<br />
2004; 127(5 suppl 1): S27-S34.<br />
28. El-Serag HB, Rudolph KL. Hepatocellular carcinoma: Epi<strong>de</strong>miology and molecular<br />
carcinogenesis. Gastroenterology. 2007; <strong>13</strong>2(7): 2557–2576.<br />
29. Sheikh MY, Choi J, Qadri I et al. Hepatitis C virus infection: Molecular pathways to metabolic<br />
syndrome. Hepatology. 2008; 47(6): 2127–2<strong>13</strong>3.<br />
30. Szabó E, Páska C, Kaposi Novák P et al. Similarities and differences in hepatitis B and C virus<br />
induced hepatocarcinogenesis. Pathol Oncol Res. 2004; 10(1): 5–11.<br />
31. Jiang Y, Yim SH, Xu HD, Jung SH, Yang SY, Hu HJ, Jung CK, Chung YJ. A potential<br />
oncogenic role of the commonly observed E2F5 overexpression in hepatocellular carcinoma.<br />
World J Gastroenterol. 2011; 17(4): 470-477.<br />
32. Chen HZ, Tsai SY, Leone G. Emerging roles of E2Fs in cancer: an exit from cell cycle control.<br />
Nat Rev Cancer. 2009; 9(11): 785-797.<br />
33. Ren B, Cam H, Takahashi Y, Volkert T, Terragni J, Young RA, Dynlacht BD. E2F integrates<br />
cell cycle progression with DNA repair, replication, and G(2)/M checkpoints. Genes Dev. 2002;<br />
16(2): 245-256.<br />
34. Caillot F, Derambure C, Bioulac-Sage P et al. Transient and etiology-related transcription<br />
regulation in cirrhosis prior to hepatocellular carcinoma occurrence. World J Gastroenterol.<br />
2009; 15(3): 300–309.<br />
35. Zhu ZZ, Di JZ, Gu WY, Cong WM, Gawron A, Wang Y et al. Association of Genetic<br />
Polymorphisms in STAT1 Gene with Increased Risk of Hepatocellular Carcinoma. Oncology.<br />
2010; 78(5-6): 382-388.<br />
36. Gurtsevitch VE. Human oncogenic viruses: Hepatitis B and hepatitis C viruses and their role in<br />
hepatocarcinogenesis. Biochemistry (Mosc) 2008; 73(5): 504–5<strong>13</strong>.<br />
37. Fassio E. Hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Ann Hepatol. 2010; 9: 119-122.<br />
38. But DYK, Lai CL, Yuen MF. Natural history of hepatitis-related hepatocellular carcinoma.<br />
World J Gastroenterol 2008; 14(11): 1652–1656.<br />
39. Grigorescu M. Tumori hepatice maligne primitive În Grigorescu M, editor. Tratat <strong>de</strong><br />
hepatologie, Bucureşti: Ed. Medicală; 2004. p. 778-812.<br />
40. Ishikawa T. Clinical features of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma. World J<br />
Gastroenterol. 2010; 16(20): 2463-2467.<br />
41. Chen G, Lin W, Shen F, Iloeje UH, London WT, Evans AA. Past HBV viral load as predictor of<br />
mortality and morbidity from HCC and chronic liver disease in a prospective study. Am J<br />
Gastroenterol. 2006; 101(8): 1797–1803.<br />
18
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
42. Liu TT, Fang Y, Xiong H, Chen TY, Ni ZP, Luo JF, Zhao NQ, Shen XZ. A case-control study of<br />
the relationship between hepatitis B virus DNA level and risk of hepatocellular carcinoma in<br />
Qidong, China. World J Gastroenterol. 2008; 14(19): 3059–3063.<br />
43. Yang HI, Lu SN, Liaw YF, You SL, Sun CA, Wang LY, Hsiao CK, Chen PJ, Chen DS, Chen<br />
CJ. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2002; 347(3):<br />
168–174.<br />
44. Chan HL, Tse CH, Mo F, Koh J, Wong VW, Wong GL, Lam Chan S, Yeo W, Sung JJ, Mok TS.<br />
High viral load and hepatitis B virus subgenotype ce are associated with increased risk of<br />
hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol. 2008; 26(2): 177–182.<br />
45. Chu CJ, Hussain M, Lok AS. Quantitative serum HBV DNA levels during different stages of<br />
chronic hepatitis B infection. Hepatology. 2002; 36(6): 1408–1415.<br />
46. Yu MW, Yeh SH, Chen PJ, Liaw YF, Lin CL, Liu CJ, Shih WL, Kao JI, Chen DS, Chen CJ.<br />
Hepatitis B virus genotype and DNA level and hepatocellular carcinoma: A prospective study in<br />
men. J Natl Cancer Inst. 2005; 97(4): 265–272.<br />
47. Tsai FC, Liu CJ, Chen CL, Chen PJ, Lai MY, Kao JH, Chen DS. Lower serum viral loads in<br />
young patients with hepatitis-B-virus-related hepatocellular carcinoma. J Viral Hepat. 2007;<br />
14(3): 153–160.<br />
48. Stuyver L, De Gendt S, Van Geyt C, Zoulim F, Fried M, Schinazi RF, Rossau R. A new<br />
genotype of hepatitis B virus: complete genome and phylogenetic relatedness. J Gen Virol. 2000;<br />
81(Pt 1): 67–74.<br />
49. Arauz-Ruiz P, Nor<strong>de</strong>r H, Robertson BH, Magnius LO. Genotype H: a new Amerindian genotype<br />
of hepatitis B virus revealed in Central America. J Gen Virol. 2002; 83(Pt 8): 2059–2073.<br />
50. Kramvis A, Kew M, François G. Hepatitis B virus genotypes. Vaccine. 2005; 23(19): 2409–<br />
2423.<br />
51. Bowyer SM, van Sta<strong>de</strong>n L, Kew MC, Sim JG. A unique segment of the hepatitis B virus group<br />
A genotype i<strong>de</strong>ntified in isolates from South Africa. J Gen Virol. 1997; 78(Pt 7): 1719–1729.<br />
52. Kramvis A, Kew MC. Relationship of genotypes of hepatitis B virus to mutations, disease<br />
progression and response to antiviral therapy. J Viral Hepat. 2005; 12(5): 456–464.<br />
53. Chan HL, Wong ML, Hui AY, Hung LC, Chan FK, Sung JJ. Hepatitis B virus genotype C takes<br />
a more aggressive disease course than hepatitis B virus genotype B in hepatitis B e antigenpositive<br />
patients. J Clin Microbiol. 2003; 41(3): 1277–1279.<br />
54. Tsubota A, Arase Y, Ren F, Tanaka H, Ikeda K, Kumada H. Genotype may correlate with liver<br />
carcinogenesis and tumor characteristics in cirrhotic patients infected with hepatitis B virus<br />
subtype adw. J Med Virol. 2001; 65(2): 257–265.<br />
55. Thakur V, Guptan RC, Kazim SN, Malhotra V, Sarin SK. Profile, spectrum and significance of<br />
HBV genotypes in chronic liver disease patients in the Indian subcontinent. J Gastroenterol<br />
Hepatol. 2002; 17(2): 165–170.<br />
56. Giordano TP, Kramer JR, Souchek J, Richardson P, El-Serag HB. Cirrhosis and hepatocellular<br />
carcinoma in HIV-infected veterans with and without the hepatitis C virus: a cohort study, 1992-<br />
2001. Arch Intern Med. 2004; 164(21): 2349–2354.<br />
57. Alter MJ. Epi<strong>de</strong>miology of viral hepatitis and HIV co-infection. J Hepatol. 2006; 44(1 suppl):<br />
S6–S9.<br />
58. Bräu N, Fox RK, Xiao P, Marks K, Naqvi Z, Taylor LE, et al. Presentation and outcome of<br />
hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients: a U.S.-Canadian multicenter study. J<br />
Hepatol. 2007; 47(4): 527–537.<br />
59. Rosenthal E, Poirée M, Pradier C, Perronne C, Salmon-Ceron D, Geffray L, et al. Mortality due<br />
to hepatitis C-related liver disease in HIV-infected patients in France (Mortavic 2001 study).<br />
AIDS. 2003; 17(12): 1803–1809.<br />
60. Clifford GM, Rickenbach M, Polesel J, Dal Maso L, Steffen I, Le<strong>de</strong>rgerber B, et al. Influence of<br />
HIV-related immuno<strong>de</strong>ficiency on the risk of hepatocellular carcinoma. AIDS. 2008; 22(16):<br />
2<strong>13</strong>5–2141.<br />
61. Thio CL, Seaberg EC, Skolasky R, Phair J, Visscher B, Munoz A, Thomas DL. HIV-1, hepatitis<br />
B virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS). Lancet.<br />
2002; 360(9349): 1921–1926.<br />
62. Elmberg M, Hultcrantz R, Ebrahim F, Olsson S, Lindgren S, Lööf L et al. Increased mortality<br />
risk in patients with phenotypic hereditary hemochromatosis but not in their first-<strong>de</strong>gree<br />
relatives. Gastroenterology. 2009; <strong>13</strong>7(4): <strong>13</strong>01-<strong>13</strong>09.<br />
63. Coşciug G. Cancerul hepatic primar şi ciroza. Chişinău: Ed. ”Elan Poligraf”; 2009. p. 31-60.<br />
19
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
64. Asare GA, Mossanda KS, Kew MC, Paterson AC, Kahler-Venter CP, Siziba K. Hepatocellular<br />
carcinoma caused by iron overload: a possible mechanism of direct hepatocarcinogenicity.<br />
Toxicology. 2006; 219(1-3): 41–52.<br />
65. El-Serag HB, Talwalkar J, Kim WR. Efficacy, effectiveness, and comparative effectiveness in<br />
liver disease. Hepatology. 2010; 52(2): 403-407.<br />
66. Larsson SC, Wolk A. Overweight, obesity and risk of liver cancer: a meta-analysis of cohort<br />
studies. Br J Cancer. 2007; 97(7): 1005-1008.<br />
67. Munaka M, Kohshi K, Kawamoto T, Takasawa S, Nagata N, Itoh H et al. Genetic<br />
polymorphisms of tobacco- and alcohol-related metabolizing enzymes and the risk of<br />
hepatocellular carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol. 2003; 129(6): 355-360.<br />
68. Gallus S, Bertuzzi M, Tavani A, Bosetti C, Negri E, La Vecchia C et al. Does coffee protect<br />
against hepatocellular carcinoma? Br J Cancer. 2002; 87(9): 956–959.<br />
69. Ab<strong>de</strong>l-Wahab M, Mostafa M, Sabry M et al. Aflatoxins as a risk factor for hepatocellular<br />
carcinoma in Egypt, Mansoura Gastroenterology Center study. Hepatogastroenterology. 2008;<br />
55(86-87): 1754–1759.<br />
70. Bressac B, Kew M, Wands J et al. Selective G to T mutations of p53 gene in hepatocellular<br />
carcinoma from southern Africa. Nature. 1991; 350(6317): 429–431.<br />
71. Târcoveanu E, Moldovanu R. Tumorile maligne primare ale ficatului În Târcoveanu E, editor.<br />
Patologie chirurgicală hepatică tumori hepatice, Iaşi: Ed. Universitară „Gr. T. Popa”; 2007. p.<br />
107-120.<br />
72. Uto H, Kanmura S, Takami Y, Tsubouchi H. Clinical proteomics for liver disease: a promising<br />
approach for discovery of novel biomarkers. Proteome Sci. 2010; 8: 70.<br />
73. Ishii M, Gama H, Chida N, Ueno Y, Shinzawa H, Takagi T, Toyota T, Takahashi T, Kasukawa<br />
R. Simultaneous measurements of serum alpha-fetoprotein and protein induced by vitamin K<br />
absence for <strong>de</strong>tecting hepatocellular carcinoma. South Tohoku District Study Group. Am J<br />
Gastroenterol. 2000; 95(4): 1036–1040.<br />
74. Okuda H, Nakanishi T, Takatsu K, Saito A, Hayashi N, Takasaki K, Takenami K, Yamamoto M,<br />
Nakano M. Serum levels of <strong>de</strong>s-gamma-carboxy prothrombin measured using the revised<br />
enzyme immunoassay kit with increased sensitivity in relation to clinicopathologic features of<br />
solitary hepatocellular carcinoma. Cancer. 2000; 88(3): 544–549.<br />
75. Marrero JA, Su GL, Wei W, Emick D, Conjeevaram HS, Fontana RJ, Lok AS. Des-gamma<br />
carboxyprothrombin can differentiate hepatocellular carcinoma from nonmalignant chronic liver<br />
disease in American patients. Hepatology. 2003; 37(5): 1114–1121.<br />
76. Ikoma J, Kaito M, Ishihara T, Nakagawa N, Kamei A, Fujita N, Iwasa M, Tamaki S, Watanabe<br />
S, Adachi Y. Early diagnosis of hepatocellular carcinoma using a sensitive assay for serum <strong>de</strong>sgamma-carboxy<br />
prothrombin: a prospective study. Hepatogastroenterology. 2002; 49(43): 235–<br />
238.<br />
77. Toyoda H, Kumada T, Kiriyama S, Sone Y, Tanikawa M, Hisanaga Y, Yamaguchi A, Isogai M,<br />
Kaneoka Y, Washizu J. Prognostic significance of simultaneous measurement of three tumor<br />
markers in patients with hepatocellular carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4(1): 111–<br />
117.<br />
78. Nakamura S, Nouso K, Sakaguchi K, Ito YM, Ohashi Y, Kobayashi Y, Toshikuni N, Tanaka H,<br />
Miyake Y, Matsumoto E, Shiratori Y. Sensitivity and specificity of <strong>de</strong>s-gamma-carboxy<br />
prothrombin for diagnosis of patients with hepatocellular carcinomas varies according to tumor<br />
size. Am J Gastroenterol. 2006; 101(9): 2038–2043.<br />
79. Espina V, Edmiston KH, Heiby M, Pierobon M, Sciro M, Merritt B, Banks S, Deng J, VanMeter<br />
AJ, Geho DH, Pastore L, Sennesh J, Petricoin EF, Liotta LA. A portrait of tissue phosphoprotein<br />
stability in the clinical tissue procurement process. Mol Cell Proteomics. 2008; 7(10): 1998–<br />
2018.<br />
80. Kriegsheim A, Preisinger C, Kolch W. Mapping of signaling pathways by functional interaction<br />
proteomics. Methods Mol Biol. 2008; 484: 177–192.<br />
81. Carr BI, Pancoska P, Branch RA. Low alpha-fetoprotein hepatocellular carcinoma. J<br />
Gastroenterol Hepatol. 2010; 25(9): 1543-1549<br />
82. Plathow C, Weber WA. Tumor cell metabolism imaging. J Nucl Med. 2008; 49(Suppl 2): 43S-<br />
63S.<br />
83. Frangioni JV. New technologies for human cancer imaging. J Clin Oncol. 2008; 26(24): 4012-<br />
4021.<br />
20
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
84. Cottone M, Marcenò MP, Maringhini A, et al. Ultrasound in the diagnosis of hepatocellular<br />
carcinoma associated with cirrhosis. Radiology. 1983; 147(2): 517-519.<br />
85. Rapaccini GL, Pompili M, Caturelli E, et al. Hepatocellular carcinomas < 2 cm in diameter<br />
complicating cirrhosis: ultrasound and clinical features in 153 consecutive patients. Liver Int.<br />
2004; 24(2): 124-<strong>13</strong>0.<br />
86. Tanaka S, Kitamura T, Imaoka S, et al. Hepatocellular carcinoma: sonographic and histologic<br />
correlation. AJR Am J Roentgenol. 1983; 140(4): 701-707.<br />
87. Lau WY, Lai EC, Lau SH. The current role of neoadjuvant/adjuvant/chemoprevention therapy in<br />
partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review. Hepatobiliary Pancreat<br />
Dis Int. 2009; 8(2): 124-<strong>13</strong>3.<br />
88. Sirli R, Sporea I, Martie A, Popescu A, Dănilă M. Contrast enhanced ultrasound in focal liver<br />
lesions--a cost efficiency study. Med Ultrason. 2010; 12(4): 280-285.<br />
89. Outwater EK. Imaging of the liver for hepatocellular cancer. Cancer Control. 2010; 17(2): 72-82.<br />
90. Ichikawa T, Kitamura T, Nakajima H, et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma: can double<br />
arterial phase imaging with multi<strong>de</strong>tector CT improve tumor <strong>de</strong>piction in the cirrhotic liver? AJR<br />
Am J Roentgenol. 2002; 179(3): 751-758.<br />
91. Lee KH, O’Malley ME, Hai<strong>de</strong>r MA, et al. Triple-phase MDCT of hepatocellular carcinoma. AJR<br />
Am J Roentgenol. 2004; 182(3): 643-649.<br />
92. Murakami T, Kim T, Takamura M, et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma: <strong>de</strong>tection<br />
with double arterial phase multi-<strong>de</strong>tector row helical CT. Radiology. 2001; 218(3): 763-767.<br />
93. Zhang JW, Feng XY, Liu HQ, Yao ZW, Yang YM, Liu B, Yu YQ. CT volume measurement for<br />
prognostic evaluation of unresectable hepatocellular carcinoma after TACE. World J<br />
Gastroenterol. 2010; 16(16): 2038-2045.<br />
94. Szklaruk J, Silverman PM, Charnsangavej C. Imaging in the diagnosis, staging, treatment, and<br />
surveillance of hepatocellular carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(2): 441-454.<br />
95. Schwartz LH, Gandras EJ, Colangelo SM, et al. Prevalence and importance of small hepatic<br />
lesions found at CT in patients with cancer. Radiology. 1999; 210(1): 71-74.<br />
96. Li JP, Zhao DL, Jiang HJ, Huang YH, Li DQ, Wan Y, Liu XD, Wang JE. Assessment of tumor<br />
vascularization with functional computed tomography perfusion imaging in patients with<br />
cirrhotic liver disease. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2011; 10(1): 43-49.<br />
97. Goetti R, Leschka S, Desbiolles L, Klotz E, Samaras P, von Boehmer L, et al. Quantitative<br />
computed tomography liver perfusion imaging using dynamic spiral scanning with variable<br />
pitch: feasibility and initial results in patients with cancer metastases. Invest Radiol. 2010; 45(7):<br />
419-426.<br />
98. Zapletal C, Jahnke C, Mehrabi A, Hess T, Mihm D, Angelescu M, et al. Quantification of liver<br />
perfusion by dynamic magnetic resonance imaging: experimental evaluation and clinical pilot<br />
study. Liver Transpl. 2009; 15(7): 693-700.<br />
99. Siegelman ES, Outwater EK. MR imaging techniques of the liver. Radiol Clin North Am. 1998;<br />
36(2): 263-286.<br />
100. Ebara M, Fukuda H, Kojima Y, et al. Small hepatocellular carcinoma: relationship of signal<br />
intensity to histopathologic findings and metal content of the tumor and surrounding hepatic<br />
parenchyma. Radiology. 1999; 210(1): 81-88.<br />
101. Matsui O, Kadoya M, Suzuki M, Inoue K, Itoh H, Ida M, Takashima T. Work in progress:<br />
dynamic sequential computed tomography during arterial portography in the <strong>de</strong>tection of hepatic<br />
neoplasms. Radiology. 1983; 146(3): 721–727.<br />
102. Matsui O, Takashima T, Kadoya M, Ida M, Suzuki M, Kitagawa K, Kamimura R, Inoue K,<br />
Konishi H, Itoh H. Dynamic computed tomography during arterial portography: the most<br />
sensitive examination for small hepatocellular carcinomas. J Comput Assist Tomogr. 1985; 9(1):<br />
19–24.<br />
103. Ishikawa T, Higuchi K, Kubota T, Seki K, Honma T, Yoshida T, Nemoto T, Takeda K,<br />
Kamimura T. Usefulness of Y-shaped sheaths in CT angiography for examination of liver<br />
tumors. World J Gastroenterol. 2010; 16(37): 4704-4708.<br />
104. Khan MA, Combs CS, Brunt EM, et al. Positron emission tomography scanning in the<br />
evaluation of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2000; 32(5): 792-797.<br />
105. Torizuka T, Tamaki N, Inokuma T, et al. Value of fluorine-18-FDGPET to monitor<br />
hepatocellular carcinoma after interventional therapy. J Nucl Med. 1994; 35(12): 1965-1969.<br />
106. Jakab Z. Diagnostic imaging for the screening of hepatocellular carcinoma. Orv Hetil. 2010;<br />
151(27): 1083-1090.<br />
21
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
CANCERUL GASTRIC LOCAL AVANSAT SAU METASTAZAT –<br />
ACTUALITĂŢI EPIDEMIOLOGICE ŞI DIAGNOSTICE<br />
Florina Pătraşcu¹, Adina Croitoru¹, Iulia Gramaticu¹,<br />
M. Andrei³, Adriana Teiuşanu³, M. Diculescu²<br />
1. Compartimentul <strong>de</strong> Oncologie Medicală,<br />
Institutul Clinic <strong>de</strong> Boli Digestive şi Transplant Hepatic Fun<strong>de</strong>ni (ICBDTHF)<br />
2. Clinica <strong>de</strong> Gastroenterologie şi Hepatologie, ICBDTH Fun<strong>de</strong>ni<br />
3. Clinica <strong>de</strong> Gastroenterologie şi Hepatologie, SUU Elias<br />
LOCALLY ADVANCED OR METASTATIC GASTRIC CANCER – AN EPIDEMIOLOGICAL<br />
AND DIAGNOSING UPDATE (ABSTRACT): Gastric cancer represents a major health problem<br />
worldwi<strong>de</strong>. It is often diagnosed at an advanced stage, because screening, which would help an early<br />
<strong>de</strong>tection is performed only in Japan. Gastric cancer rates may be <strong>de</strong>creased by reducing smoking and<br />
alcohol consumption and by increasing the number of fresh fruits and vegetables eaten. Eradication of<br />
Helicobacter pylori may also <strong>de</strong>crease gastric cancer inci<strong>de</strong>nce. Seventy-five percent of the patients are<br />
diagnosed in unresectable stage. They represent a challenge for clinicians as they have to choose between<br />
a strictly supportive approach or to expose patients to the si<strong>de</strong>-effects of a potentially ineffective<br />
treatment. The treatment of advanced gastric cancer is essentially palliative.<br />
KEY WORDS: ADVANCED GASTRIC CANCER, DIAGNOSIS, PROGNOSIS.<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă: Prof. dr. Mircea Diculescu, Clinica <strong>de</strong> Gastroenterologie şi Hepatologie, Institutul Clinic<br />
<strong>de</strong> Boli Digestive şi Transplant Hepatic Fun<strong>de</strong>ni (ICBDTHF), Soseaua Fun<strong>de</strong>ni 258, Sector 2 022328,<br />
Bucuresti, Romania * .<br />
GENERALITĂŢI<br />
Cancerul gastric (CG) constituie a doua cauză <strong>de</strong> mortalitate prin cancere în<br />
întreaga lume, cu toate că inci<strong>de</strong>nţa globală este în scă<strong>de</strong>re.<br />
Prevalenţa şi mortalitatea CG (particular a localizărilor distale) a scăzut<br />
semnificativ în toate regiunile geografice şi la toate vârstele, cu 2% până la 7% pe an,<br />
crescând în schimb numărul pacienţilor cu a<strong>de</strong>nocarcinom localizat la nivelul joncţiunii<br />
esogastrice şi în porţiunea iniţială gastrică, începând cu jumătatea anilor 1980.<br />
Declinul inci<strong>de</strong>nţei a fost dramatic în SUA, un<strong>de</strong> a <strong>de</strong>venit a 14-a cauză <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces<br />
prin cancer, fiind estimate anual 21.900 noi cazuri şi <strong>13</strong>.500 <strong>de</strong> <strong>de</strong>cese/an [1].<br />
Inci<strong>de</strong>nţa CG în Uniunea Europeană este actualmente <strong>de</strong> 18,9 cazuri/100.000<br />
locuitori/an, cu rate <strong>de</strong> 1,5 ori mai crescute la sexul masculin şi cu vârful <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>nţă<br />
în <strong>de</strong>cada a şaptea <strong>de</strong> viaţă.<br />
Mortalitatea este <strong>de</strong> 14,7 cazuri/100.000 locuitori/an. În Japonia, Europa <strong>de</strong> Est<br />
şi America <strong>de</strong> Sud (în special Chile şi Costa Rica), inci<strong>de</strong>nţa CG este epi<strong>de</strong>mică. În<br />
Japonia, inci<strong>de</strong>nţa CG este maximă (100 cazuri/100.000 locuitori/an) şi reprezintă prima<br />
cauză <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces prin cancer.<br />
* received date: 05.12.2010<br />
accepted date: 05.02.2011<br />
22
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
La nivel mondial, CG reprezintă aprox. 930.000 <strong>de</strong> cazuri noi şi <strong>de</strong>termină mai<br />
mult <strong>de</strong> 700.000 <strong>de</strong> <strong>de</strong>cese. Vârsta medie la diagnostic este <strong>de</strong> 71 ani în SUA şi o<br />
<strong>de</strong>cadă mai <strong>de</strong>vreme în Japonia [2].<br />
Supravieţuirea CG local avansat/metastazat la 5 ani în SUA şi în ţările vest<br />
europene este între 5-15%, explicaţia fiind multifactorială. Chiar la pacienţii<br />
diagnosticaţi în stadii incipiente, rata supravieţuirii la 5 ani este <strong>de</strong> 50%.<br />
Cauzele ce <strong>de</strong>termină apariţia acestui tip <strong>de</strong> cancer includ factori genetici şi<br />
factori din mediu. Din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re genetic sunt <strong>de</strong>scrise: mutaţia genică p53,<br />
pier<strong>de</strong>rea heterozigoţiei LOH a locusului APC, <strong>de</strong>leţia sau supresia genei FHIT etc.<br />
Factorii din mediu includ: dieta bogată în sare, nitraţii, produsele afumate, fumatul,<br />
infecţia cu H.pylori şi virusul Epstein Barr (EBV), obezitatea, consumul cronic <strong>de</strong><br />
băuturi alcoolice, intervenţiile chirurgicale gastrice anterioare [3].<br />
Screening-ul pentru cancerul gastric în general nu este recomandat <strong>de</strong> rutină în<br />
ţările vestice, această localizare <strong>de</strong> cancer nereuşind să întrunească condiţiile biologice<br />
şi <strong>de</strong> istorie naturală pentru screening. Singurele zone în care se utilizează sunt zonele<br />
cu inci<strong>de</strong>nţă crescută.<br />
Screening-ul în masă a fost utilizat în Japonia începând cu anul 1960, lucru care<br />
probabil a contribuit la îmbunătăţirea pe termen lung a supravieţuirii comparativ cu<br />
ţările vestice, <strong>de</strong>şi diferenţele în biologie pot juca un anumit rol [4].<br />
DIAGNOSTIC CLINIC<br />
Se ştie că majoritatea pacienţilor cu cancer gastric sunt diagnosticaţi în stadii<br />
avansate, acest lucru datorându-se simptomelor nespecifice <strong>de</strong> tip astenie, durere<br />
minimă sub formă <strong>de</strong> jenă/disconfort abdominal, scă<strong>de</strong>re în greutate, anorexie.<br />
Cancerul gastric precoce este asimptomatic în 80% din cazuri [5]. Când<br />
simptomele apar, ele tind să mimeze ulcerul peptic.<br />
Cancerul gastric avansat este însoţit <strong>de</strong> scă<strong>de</strong>re pon<strong>de</strong>rală, dureri abdominale,<br />
greaţă, vărsături, saţietate precoce, disfagie, melenă, obstrucţie pilorică.<br />
În funcţie <strong>de</strong> localizarea tumorii primare se pot întâlni: disfagie (CG cardial),<br />
vărsături şi eructaţii (CG antral), saţietate precoce (linita plastică).<br />
Hematemeza este prezentă la 10-15% din pacienţi. Implantele peritoneale în<br />
pelvis pot fi palpate la examinarea rectală (semnul Blumer), extensia bolii la nivelul<br />
ficatului poate fi evi<strong>de</strong>nţiată clinic prin hepatomegalie tumorală, metastazele<br />
ganglionare supraclaviculare (semnul Virchow-Troiser) sau axilare stângi (semnul Iris),<br />
nodulii subcutanaţi periombilicali (semnul Sister Mary-Joseph), semn <strong>de</strong> invazie<br />
tumorală <strong>de</strong>-a lungul ligamentului falciform.<br />
Ascita şi icterul sunt semne <strong>de</strong> boală avansată.<br />
Există, <strong>de</strong> asemenea, o serie <strong>de</strong> sindroame paraneoplazice ce pot însoţi cancerul<br />
gastric, dintre acestea cele mai importante fiind: achantosis nigricans (55%),<br />
polimiozita, <strong>de</strong>rmatomiozita, eritem circinat, pemfigoid, <strong>de</strong>menţa, ataxia cerebeloasă,<br />
tromoboza venoasă idiopatică, sindromul Cushing ectopic sau sindromul carcinoid,<br />
semnul Lesser-Trelat.<br />
Uneori cancerul gastric poate <strong>de</strong>buta printr-o complicaţie precum ocluzie<br />
intestinală prin tumoră primară sau metastaze peritoneale, fistulă gastrocolică, respectiv<br />
perforaţie gastrică.<br />
23
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
DIAGNOSTIC DE LABORATOR ŞI EXPLORĂRI IMAGISTICE<br />
În faţa unui pacient care prezintă simptomatologia <strong>de</strong> mai sus, trebuie să<br />
suspicionăm prezenţa unui proces proliferativ gastric.<br />
Există o serie <strong>de</strong> investigaţii <strong>de</strong> laborator [6,7] şi imagistice [8] care ne pot<br />
conduce la un diagnostic corect şi totodată rapid:<br />
1. Hemograma (anemie hipocromă microcitară, hiposi<strong>de</strong>remică/anemie<br />
Biermer).<br />
2. Markeri tumorali: antigenul carcinoembrionar (ACE) care creşte la 40-50%<br />
din pacienţii cu cancer gastric şi care este însă util în urmărire şi nu în screening. AFP şi<br />
CA19-9 sunt crescute la 30% din aceşti pacienţi.<br />
3. Radiografia abdominală cu substanţă <strong>de</strong> contrast - este o metodă neinvazivă,<br />
dar care are <strong>de</strong>zavantajul <strong>de</strong> a nu facilita biopsia. Poate evi<strong>de</strong>nţia: pier<strong>de</strong>rea mobilităţii<br />
peretelui gastric, <strong>de</strong>fecte <strong>de</strong> umplere, alterări ale mucoasei cu imagine <strong>de</strong> ulceraţie sau<br />
zonă extinsă <strong>de</strong> rigiditate a peretelui gastric.<br />
4. Gastrofibroscopia: prezintă avantajul recoltării <strong>de</strong> biopsii multiple în ve<strong>de</strong>rea<br />
unui diagnostic rapid şi corect. Tumorile submucoase infiltrative sau extensia<br />
extramurală la nivelul nervilor vagi pot fi <strong>de</strong>tectate prin alterări funcţionale, cum ar fi<br />
peristaltismul anormal, scă<strong>de</strong>rea distensibilităţii pereţilor gastrici, tulburarea funcţiei<br />
pilorice.<br />
5. Tomografia computerizată <strong>de</strong> torace, abdomen şi pelvis permite aprecierea<br />
extensiei tumorii primare, implicării ganglionilor limfatici tumorali regionali, precum şi<br />
existenţa metastazelor la distanţă.<br />
6. Ecografia endoscopică (EUS) reprezintă o modalitate <strong>de</strong> stadializare<br />
complementară examenului CT, mai ales pentru aprecierea extensiei în profunzime a<br />
tumorii primare, dar şi pentru statusul ganglionilor limfatici regionali, perigastrici.<br />
7. Vi<strong>de</strong>ocapsula - <strong>de</strong>şi este utilizată în special pentru patologia intestinului<br />
subţire, a fost aprobată <strong>de</strong> FDA pentru utilizarea clinică încă din 2001. Realizează 2<br />
fotografii/secundă şi s-a dovedit a fi sigură şi eficace.<br />
8. Scintigrafia osoasă se realizează pentru <strong>de</strong>pistarea metastazelor osoase la<br />
pacienţii cu dureri osoase sau cu valori crescute ale fosfatazei alcaline.<br />
9. Laparoscopia are rolul <strong>de</strong> a i<strong>de</strong>ntifica metastazele mici, viscerale sau<br />
peritoneale pe care examenul CT nu le-a vizualizat. Trebuie efectuată înainte <strong>de</strong> terapia<br />
locoregională cu intenţie curativă sau chimioradioterapia preoperatorie.<br />
10. Laparatomia exploratoare - <strong>de</strong>termină extensia bolii, fiind superioară<br />
examenului CT.<br />
11. PET scan-ul poate fi utilizat pentru aprecierea extensiei bolii /răspunsului la<br />
tratamentul neoadjuvant, ceea ce se corelează cu o supravieţuire mai bună.<br />
STADIALIZARE<br />
Începând cu 2010 a intrat în uz cea <strong>de</strong> a 7-a stadializare TNM a International<br />
Union Against Cancer (UICC) a cancerului gastric care este prezentată în tabel 1.<br />
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL<br />
Se face cu o serie <strong>de</strong> afecţiuni printre care: ulcerul gastric, gastrita cronică<br />
(atrofică/hipertrofică), tumori benigne: polipi, leiomioame, tumori maligne:<br />
leiomiosarcomul, leiomioblastomul. Metastazele gastrice provenite <strong>de</strong> la neoplasme<br />
pancreatice, colecistice, colonice sau cutanate (melanom), <strong>de</strong>şi rare, pot fi prezente.<br />
În toate aceste situaţii enumerate, examenul bioptic tranşează diagnosticul.<br />
24
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
PROGNOSTICUL CANCERULUI GASTRIC<br />
În ciuda eforturilor constante <strong>de</strong> diagnostic şi tratament, supravieţuirea la 5 ani a<br />
pacienţilor cu cancer gastric local avansat/metastazat este redusă (5-15%). Doar 20%<br />
dintre pacienţi se prezintă cu boală rezecabilă, iar dintre aceştia 80% prezintă risc <strong>de</strong><br />
recidivă locoregională sau la distanţă, chiar după rezecţia curativă.<br />
Tabel 1<br />
A 7-a stadializare TNM (2010) UICC a cancerului gastric<br />
T: tumora primară N: ganglionii limfatici regionali M: metastaze la distanţă<br />
T: tumora primară<br />
Tis: Carcinom in situ<br />
T1: Tumora inva<strong>de</strong>ază<br />
lamina propria/ submucoasa<br />
T1a: tumora a invadat lamina<br />
propria sau musculara<br />
mucoasei.<br />
T1b: tumora a invadat<br />
submucoasa.<br />
T2: Tumora inva<strong>de</strong>ază<br />
musculara proprie<br />
T3: Tumora inva<strong>de</strong>ază toate<br />
straturile gastrice dar nu a<br />
pătruns în mucoasa<br />
peritoneală sau seroasă<br />
T4: Tumora penetreză<br />
seroasa şi inva<strong>de</strong>ază<br />
structurile adiacente.<br />
T4a: tumora a invadat<br />
seroasa.<br />
T4b: tumora a invadat<br />
organele din jur.<br />
N0: Fără metastaze ganglionare<br />
locale<br />
N1: Metastaze în 1-2 limfonoduli<br />
regionali<br />
N2: Metastaze în 3-6 limfonoduli<br />
regionali<br />
N3a: Metastaze în 7-15<br />
limfonoduli regionali<br />
N3b: Metastaze în mai mult <strong>de</strong><br />
16 limfonoduli regionali<br />
25<br />
M0: Fără metastaze la<br />
distanţă<br />
M1: Prezenţa <strong>de</strong> metastaze<br />
la distanţă<br />
Stadiul 0 TisN0M0<br />
Stadiul IA T1N0M0<br />
Stadiul IB T1N1M0, T2N0M0<br />
Stadiul II A T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0<br />
Stadiul IIB T1N3M0, T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0<br />
Stadiul IIIA T3N2M0, T2N3M0, T4aN1M0<br />
Stadiul IIIB T4aN2M0, T3N3M0, T4bN0-1M0<br />
Stadiul IV oriceT orice N M1<br />
Una dintre problemele importante <strong>de</strong> prognostic rămâne limfa<strong>de</strong>nectomia<br />
regională şi extensia acesteia, esenţial fiind totuşi diagnosticul precoce al bolii.<br />
Factorii asociaţi cu prognosticul nefavorabil sunt:<br />
� vârsta avansată<br />
� localizarea proximală<br />
� pier<strong>de</strong>rea pon<strong>de</strong>rală >10%<br />
� aspectul <strong>de</strong> linită plastică<br />
� gradul scăzut <strong>de</strong> diferenţiere<br />
� invazia a mai mult <strong>de</strong> 4 ganglioni limfatici<br />
� aneuploidia.<br />
Dintre aceşti factori <strong>de</strong> prognostic menţionati, analiza mulifactorială a studiilor<br />
publicate a relevat faptul că infiltrarea peretelui gastric şi prezenţa metastazelor<br />
ganglionare sunt cei mai semnificativi in ceea ce privesc rezultatele tratamentelor [8].<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Cancer.org [Internet] Atlanta: American Cancer Society Inc, [cited 01 <strong>de</strong>c 2010]. Available from<br />
http://ww2.cancer.org/downloads/STT/500809web.pdf<br />
2. An<strong>de</strong>rson W, Camargo C, Fraumeni J, Correa P, Rosenberg P, Rabkin C. Age-Specific Trends in<br />
Inci<strong>de</strong>nce of Noncardia Gastric Cancer in US Adults. JAMA. 2010; 303(17): 1723-1728.
Articole <strong>de</strong> sinteză <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
3. Ajani JA. Evolving chemotherapy for advanced gastric cancer. Oncologist 2005; 10 (Suppl 3):<br />
49–58.<br />
4. Blanke CD, Citrin D, Schwarz RE. Gastric cancer In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, Wagman<br />
LD eds. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 10th ed, Darien CT, CMP<br />
Healthcare Media, 2007: p. 342 -386.<br />
5. Abrams AJ, Wang TC. A<strong>de</strong>nocarcinoma and Other Tumors of the Stomach In: Sleisenger and<br />
Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/ Management, 9th ed,<br />
Feldman, M, Friedman, LS, Brandt, LJ eds. Phila<strong>de</strong>lphia, WB Saun<strong>de</strong>rs, 2010: p. 887-908.<br />
6. Allum WH, Griffin SM, Watson A, Colin-Jones D. Gui<strong>de</strong>lines for the management of<br />
oesophageal and gastric cancer. Gut 2002; 50(Suppl V): v1–v23.<br />
7. Sign. Ac.uk. [Internet] Scottish Intercollegiate Gui<strong>de</strong>lines Network - Management of<br />
oesophageal and gastric cancer 2006. [cited 2010] Available from:<br />
http://www.sign.ac.uk/gui<strong>de</strong>lines/fulltext/87/in<strong>de</strong>x.html<br />
8. Leung KW, Ng KWE, Sung YJJ. Tumors of the stomach. In Tadataka Yamada editor. Atlas of<br />
Gastroenterology. 4th Ed. Singapore. Blackwell Publishing, 2009: p. 263-298.<br />
26
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
GREFONUL SINTETIC ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL<br />
EVENTRAŢIILOR. STUDIU EXPERIMENTAL<br />
M. Miclăuş 1 , Codruţa Miclăuş 2 , C. Mircu 3 ,<br />
Romaniţa Glaja 4 , C. Mihart 1 , L. Fulger 1<br />
1. Clinica II <strong>Chirurgie</strong><br />
2. Clinica <strong>Chirurgie</strong> Generală şi Oncologie<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie Victor Babeş Timişoara<br />
3. Facultatea <strong>de</strong> Medicină Veterinară<br />
Universitatea <strong>de</strong> Ştiinţe Agronomice şi Medicină Veterinară a Banatului<br />
4. Departamentul <strong>de</strong> Anatomie Patologică, Spitalul Municipal Timişoara<br />
SINTETIC MESH AND SURGICAL TREATMENT OF INCISIONAL HERNIA. EXPERIMENTAL<br />
STUDY (ABSTRACT): Incisional hernia is the most important complication after surgical treatment on<br />
anterior abdominal wall. The purpose of surgical treatment is to build a resistant abdominal wall with<br />
normal local and general physiology. In medium and large incisional hernia a synthetic mesh is used for<br />
abdominal wall reconstruction. The synthetic mesh can be placed in several positions in the <strong>de</strong>ep of the<br />
abdominal wall. The aim of this study is to find the best placement for synthetic mesh starting from an<br />
experimental study. The experimental study was performed on small lab animals (Wistar rats) in 6 groups<br />
of 6 animals each. The synthetic meshwas pleaced <strong>de</strong>ep as well as superficial in the abdominal wall on<br />
different levels. The results were evaluated histologically on the 45-th day from the procedure.<br />
Retromuscular and preaponevrotical site were the best for placement of the synthetic mesh. At this level<br />
we observed the disappearing of the fibroblastic cells, but with the presence of the collagen fibers that<br />
pass through and integrate the mesh. The strength of the abdominal wall is based on the cross-linked<br />
collagen fibers.<br />
KEY WORDS: MESH INCISIONAL HERNIA, EXPERIMENTAL STUDY.<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă: Dr. Marius Miclăuş, Clinica II <strong>Chirurgie</strong>, Spitalul Clinic Ju<strong>de</strong>tean <strong>de</strong> Urgenta Timisoara,<br />
Bd. Iosif Bulbuca Nr. 10, Cod 300736 * .<br />
INTRODUCERE<br />
Eventraţia postoperatorie este cea mai importantă complicaţie la distanţă a<br />
intervenţiilor chirurgicale abdominale. A cunoscut o inci<strong>de</strong>nţă tot mai mare, în paralel<br />
cu <strong>de</strong>zvoltarea chirurgiei şi creşterea numărului <strong>de</strong> intervenţii chirurgicale. De-a lungul<br />
timpului şi atitudinea terapeutică faţă <strong>de</strong> eventraţiile postoperatorii s-a modificat.<br />
În cazul eventraţiilor <strong>de</strong> dimensiuni mici sau medii, au fost imaginate o serie <strong>de</strong><br />
tehnici chirurgicale care utilizează structurile proprii locale pentru refacerea <strong>de</strong>fectului<br />
musculo-aponevrotic, tehnici care s-au impus ca tratament optim în astfel <strong>de</strong> cazuri.<br />
În faţa unei eventraţii <strong>de</strong> dimensiuni mari, gigante sau cu pier<strong>de</strong>rea dreptului la<br />
domiciliu, aceste tehnici chirurgicale nu pot fi utilizate, iar datorită dimensiunilor mari<br />
ale orificiului <strong>de</strong> eventraţie, structurile proprii locale nu mai sunt suficiente pentru<br />
corectarea <strong>de</strong>fectului parietal.<br />
* received date: 24.09.2010<br />
accepted date: 15.12.2010<br />
27
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
În aceste cazuri, chiar dacă se pot apropia buzele <strong>de</strong>fectului, vor rezulta suturi în<br />
tensiune care nu conferă rezistenţă, calitatea ţesuturilor este slabă şi în situaţia<br />
<strong>de</strong>fectelor musculo-aponevrotice foarte mari, structurile proprii <strong>de</strong>vin insuficiente<br />
pentru acoperirea acestora.<br />
În această situaţie a fost necesar ca pentru refacerea <strong>de</strong>fectelor musculoaponevrotice<br />
mari, gigante sau cu pier<strong>de</strong>rea dreptului la domiciliu să fie imaginate<br />
tehnici chirurgicale care utilizează diverse grefoane pentru plastia parietală. Scopul<br />
acestor grefoane este <strong>de</strong> a conferii rezistenţă peretelui abdominal afectat prin întărirea<br />
suturilor musculo-aponevrotice sau prin substituţia <strong>de</strong>fectelor foarte mari.<br />
La început au fost utilizate homogrefele, pentru ca în ultimele <strong>de</strong>cenii să se<br />
recurgă la utilizarea grefoanelor sintetice. Acestea au câştigat teren odată cu <strong>de</strong>zvoltarea<br />
industriei chimice cu aplicaţii în medicină, care a oferit o serie <strong>de</strong> grefoane sintetice cu<br />
grad mare <strong>de</strong> tolerabilitate din partea organismului receptor.<br />
Utilitatea grefonului sintetic în tratamentul chirurgical al eventraţiilor s-a<br />
confirmat în urma diverselor studii clinice efectuate în timp. Problemele care apar sunt<br />
generate <strong>de</strong> nivelul la care este recomandat a se plasa grefonul sintetic în grosimea<br />
peretelui abdominal, pentru a se obţine o integrare optimă, pentru a conferi rezistenţa<br />
necesară şi a genera un număr cât mai mic <strong>de</strong> complicaţii.<br />
În acest sens a fost util efectuarea unui studiu experimental care să precizeze<br />
tocmai aceste aspecte legate <strong>de</strong> plasarea grefonului sintetic. Prin acest studiu s-a<br />
încercat să se răspundă la mai multe întrebări:<br />
- care este modul <strong>de</strong> integrare al plasei în ţesuturile gaz<strong>de</strong>i prin realizarea unor<br />
studii morfopatologice – transformările morfologice locale, pot reprezenta<br />
posibile cauze <strong>de</strong> eşec;<br />
- rezultatele obţinute în funcţie <strong>de</strong> nivelul plasării grefonului;<br />
- care este utilitatea observaţiilor pentru practica clinică curentă.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Pentru efectuarea studiului au fost utilizate animale mici <strong>de</strong> laborator – şobolani<br />
Wistar, cu greutatea între 350-400 grame. Au fost formate şase loturi a câte şase<br />
animale fiecare lot.<br />
Pentru efectuarea intervenţiilor chirurgicale s-a utilizat anestezia inhalatorie cu<br />
eter, animalele fiind plasate în <strong>de</strong>cubit dorsal. Timpul mediu al intervenţiilor<br />
chirurgicale a fost <strong>de</strong> 20 minute.<br />
Tehnica operatorie<br />
Printr-o incizie abdominală mediană, după i<strong>de</strong>ntificarea straturilor peretelui<br />
abdominal, s-a plasat grefonul sintetic (polipropilenă) la diverse nivele în grosimea<br />
peretelui:<br />
A. superficial (în două poziţii):<br />
i. subcutanat, preaponevrotic;<br />
ii. retroaponevrotic, premuscular.<br />
B. profund (în trei poziţii):<br />
i. retromuscular, preaponevrotic;<br />
ii. properitoneal;<br />
iii. intraperitoneal.<br />
Animalele au fost urmărite postoperator 45 <strong>de</strong> zile după care au fost sacrificate.<br />
Pe parcursul experimentului nu au fost consemnate complicaţii postoperatorii sau<br />
<strong>de</strong>cese.<br />
28
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
S-a trecut la recoltarea pieselor reprezentate <strong>de</strong> fragmente integrale <strong>de</strong> perete<br />
abdominal care conţineau şi grefonul sintetic înglobat în ţesuturi. Piesele recoltate au<br />
fost incluse în blocuri <strong>de</strong> parafină, secţionate şi fixate pe lame. Pentru analiza lamelor au<br />
fost utilizate coloraţii Tricrom-Gomori şi Hematoxilin-Eozină.<br />
REZULTATE<br />
Analiza histopatologică a pieselor recoltate a arătat diferenţe în ceea ce priveşte<br />
modul <strong>de</strong> integrare a grefonului sintetic în funcţie <strong>de</strong> profunzimea plasării acestuia în<br />
grosimea peretelui abdominal.<br />
Când plasa a fost montată în poziţie superficială, subcutanat şi preaponevrotic,<br />
s-a evi<strong>de</strong>nţiat un proces <strong>de</strong> remo<strong>de</strong>lare cu i<strong>de</strong>ntificarea <strong>de</strong> fibroblaste şi fibre<br />
conjunctive interstiţiale, e<strong>de</strong>m interstiţial, reacţie vasculară (hiperemie), care au sugerat<br />
un proces <strong>de</strong> cicatizare în curs <strong>de</strong> <strong>de</strong>sfăşurare. (Fig. 1)<br />
Fig. 1 Plasă montată în poziţie superficială,<br />
preaponevrotic - proces <strong>de</strong> remo<strong>de</strong>lare:<br />
fibroblaste şi fibre conjunctive interstiţiale, e<strong>de</strong>m<br />
interstiţial, reacţie vasculară – hiperemie<br />
(col. Tricrom Gomori, x 20).<br />
Tot în poziţie superficială dar retroaponevrotic şi premuscular s-a evi<strong>de</strong>nţiat un<br />
proces <strong>de</strong> remo<strong>de</strong>lare mai intens <strong>de</strong> cât în situaţia anterioară, cicatrizarea aflându-se<br />
într-un stadiu ceva mai avansat. (Fig. 2).<br />
Când plasa a fost montată în poziţie profundă, retromuscular şi preaponevrotic<br />
s-a constat prezenţa fibrelor <strong>de</strong> colagen cu orientare perpendiculară pe suprafaţa<br />
grefonului şi aranjament încrucişat, subfuziuni hemoragice interstiţiale, foarte rare<br />
fibroblaste. Cicatrizarea se află într-un stadiu terminal, fibrele <strong>de</strong> colagen reprezentând<br />
elementele <strong>de</strong> rezistenţă locală. Orientarea perpendiculară a acestora vor creşte gradul<br />
<strong>de</strong> rezistenţă parietală. (Fig. 3).<br />
Dacă plasa a fost montată în poziţie profundă, properitonal, s-a evi<strong>de</strong>nţiat un<br />
proces <strong>de</strong> remo<strong>de</strong>lare intens, cu fibroblaste, miofibroblaste, fibre conjunctive <strong>de</strong> colagen<br />
mai <strong>de</strong>nse. Prezenţa acestor elemente ple<strong>de</strong>ază pentru o fază terminală a cicatrizării, dar<br />
lipsa orientării fibrelor <strong>de</strong> colagen plasează procesul într-o fază mai anterioară <strong>de</strong> cât<br />
situaţia prece<strong>de</strong>ntă (Fig. 4).<br />
În situaţia în care plasa a fost montată în poziţie profundă, intraperitoneal,<br />
morfopatologic s-a constatat că stratul celulelor mezoteliale are continuitatea păstrată şi<br />
subfuziuni hemoragice interstiţiale.<br />
29<br />
Fig. 2 Plasă montată în poziţie superficială,<br />
retroaponevrotic şi premuscular - proces <strong>de</strong><br />
remo<strong>de</strong>lare: fibroblaste, miofibroblaste, fibre<br />
conjunctive mai <strong>de</strong>nse (col. HE, x 20).
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Stratul <strong>de</strong> celule mezoteliale păstrat este martorul unei integrări intraperitoneale<br />
perfecte fără complicaţii <strong>de</strong> tipul a<strong>de</strong>renţelor viscerale la grefon. (Fig. 5).<br />
Fig. 3 Plasă montată în poziţie profundă,<br />
retromuscular şi preaponevrotic - fibre<br />
conjunctive <strong>de</strong> colagen cu orientare<br />
perpendiculară pe suprafaţa grefonului şi<br />
aranjament încrucişat; subfuziuni hemoragice<br />
interstiţiale; foarte rare fibroblaste.<br />
(col. Tricrom Gomori, x 40).<br />
DISCUŢII<br />
Procesul <strong>de</strong> cicatrizare al plăgilor are trei faze consecutive [1]. Faza A -<br />
inflamaţia – leucocitele inva<strong>de</strong>ază plaga şi fagocitează resturile tisulare şi/sau corpul<br />
străin. Faza B - formarea ţesutului <strong>de</strong> granulaţie – în timp ce procesul <strong>de</strong> fagocitoză şi<br />
cel <strong>de</strong> în<strong>de</strong>părtare al materialului necrotic se <strong>de</strong>sfăşoară, are loc proliferarea ţesutului <strong>de</strong><br />
granulaţie. Acesta este format din vase <strong>de</strong> neoformaţie şi fibroblaste ce <strong>de</strong>termină<br />
formarea unui ţesut e<strong>de</strong>matos care reprezintă matricea tisulară.<br />
30<br />
Fig. 4 Plasă montată în poziţie profundă,<br />
properitoneal - proces <strong>de</strong> remo<strong>de</strong>lare:<br />
fibroblaste, miofibroblaste, fibre conjunctive<br />
mai <strong>de</strong>nse (col. Tricrom Gomori, x 40).<br />
Fig. 5 Plasă montată în poziţie profundă, intraperitoneal - stratul<br />
celulelor mezoteliale cu continuitate păstrată; subfuziuni hemoragice<br />
interstiţiale (col. HE, x 20).
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Faza C – Procesul <strong>de</strong> remo<strong>de</strong>lare – fibroblastele încep procesul <strong>de</strong> remo<strong>de</strong>lare<br />
prin producerea fibrelor <strong>de</strong> colagen interstiţial. Citokinele au rolul principal în<br />
coordonarea acestor procese celulare. Se <strong>de</strong>zvoltă miofibroblastele ceea ce duce la<br />
„contracţia plăgii”. Intensitatea contracţiei creşte pe măsură ce fibrele <strong>de</strong> colagen se<br />
formează, se orientează şi interacţionează cu miofibroblastele contractile. În acest fel<br />
procesul <strong>de</strong> cicatrizare se apropie <strong>de</strong> sfârşit [2].<br />
Cicatrizarea plăgilor aponevrotice <strong>de</strong>curge într-un mod asemănător. Acumularea<br />
şi remo<strong>de</strong>larea colagenului se face progresiv şi lent (după un an vin<strong>de</strong>carea este <strong>de</strong> 70-<br />
80%) [3-6]. Cicatricea rezultată nu are elasticitatea şi rezistenţa ţesutului iniţial. Cu<br />
toate acestea se integrează perfect în fiziologia locală.<br />
Fibrele conjunctive sunt cele care conferă rezistenţă peretelui. Diminuarea până<br />
la dispariţie a fibroblastelor cu prezenţa fibrelor <strong>de</strong> colagen <strong>de</strong>notă o integrare perfectă a<br />
grefonului, o cicatrizare aproape încheiată care duce la <strong>de</strong>zvoltarea unui ţesut conjunctiv<br />
rezistent [7].<br />
Pe studii experimentale s-a constatat că în cazul plasării grefonului<br />
intraperitoneal, acesta este traversat şi acoperit <strong>de</strong> un strat <strong>de</strong> celule mezoteliale. Soluţia<br />
<strong>de</strong> continuitate <strong>de</strong> la nivelul acestui strat mezotelial reprezintă începutul realizării <strong>de</strong><br />
a<strong>de</strong>renţe între diverse viscere peritoneale şi perete, grefon. Aceste a<strong>de</strong>renţe reprezintă<br />
punctul <strong>de</strong> plecare pentru apariţia altor complicaţii, <strong>de</strong> tipul eroziunilor şi fistulelor<br />
intestinale [8-11].<br />
CONCLUZII<br />
Plecând <strong>de</strong> la aceste date am constatat că există o relaţie directă între<br />
profunzimea plasării grefonului sintetic în grosimea peretelui abdominal şi integrarea<br />
sa.<br />
Analizând poziţiile superficiale <strong>de</strong> montare a grefonului la nivel parietal,<br />
rezultate bune au fost obţinute în cazul montării acestuia retroaponevrotic şi<br />
premuscular, un<strong>de</strong> apar fibre <strong>de</strong> colagen mai <strong>de</strong>nse. În poziţiile preaponevrotice am<br />
constatat un e<strong>de</strong>m interstiţial şi reacţie vasculară, care le-am interpretat ca reprezentând<br />
o asimilare mai dificilă şi greoaie.<br />
În poziţiile profun<strong>de</strong> ale grefonului, am observat că fibrele <strong>de</strong> colagen au fost<br />
mai abun<strong>de</strong>nte cu reducerea celularităţii. Poziţia retromusculară şi preaponevrotică este<br />
cea mai bună pentru asimilarea grefonului. La acest nivel am constatat dispariţia<br />
aproape completă a fibroblastelor dar cu prezenţa fibrelor <strong>de</strong> colagen care străbat<br />
ochiurile plasei integrând-o. Pe <strong>de</strong> altă parte fibrele <strong>de</strong> colagen au o orientare încrucişată<br />
care conferă rezistenţă. Aceste fenomene <strong>de</strong>notă o integrare aproape perfectă a<br />
grefonului, o cicatrizare aproape terminată faţă <strong>de</strong> celelalte poziţii, cu <strong>de</strong>zvoltarea unui<br />
ţesut conjunctiv rezistent.<br />
Este recomandat ca atunci când se apelează la grefon sintetic pentru repararea<br />
<strong>de</strong>fectelor musculo-aponevrotice, acesta să fie plasat în profunzimea peretelui<br />
abdominal pentru a obţine rezultate cât mai bune.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Georgescu L, Tudose N, Potencz E. Morfopatologie, Bucureşti, Ed. Didactică şi Pedagogică.<br />
1982; p. 128-<strong>13</strong>2.<br />
2. Murphy JL, Freeman JB, Dionne PG. Comparison of marlex and GORE-TEX to repair<br />
abdominal wall <strong>de</strong>fects in the rat. Can J Surg. 1989; 32(4): 244-247.<br />
3. Peacock EE. Wound repair. Phila<strong>de</strong>lphia, third edition, WB Saun<strong>de</strong>rs 1984; p. 1-14, 35, 38-54,<br />
71, 107, 109, 438-439, 441.<br />
31
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
4. Hunt TK. Wound healing and wound infection theory and surgical practice. New York,<br />
Appleton-Century- Croft 1980; p. 39,43,121.<br />
5. Irvin TT. Wound healing principles and practice. London, Chapman and Hall 1981; p. 18-19.<br />
6. Ponka JL. Hernias of the abdominal wall. Phila<strong>de</strong>lphia, First edition, Saun<strong>de</strong>rs 1980;<br />
p. 20, 339.<br />
7. Miclăuş M. Eventraţii abdominale postoperatorii. Tratamentul chirurgical cu material aloplastic.<br />
Implicaţii medicale şi socio-economice. UMF Timişoara, Teză <strong>de</strong> Doctorat. 1999; p. 152-164.<br />
8. Brown GL, Richardson JD, Malangoni MA, Tobin GR, Ackerman D, Polk HC Jr. Comparison<br />
of prosthethic materials for abdominal wall reconstruction in the presence of contamination and<br />
infection. Ann Surg. 1985; 201(6): 705-711.<br />
9. Voyles CR, Richardson JD, Bland KI, Tobin GR, Flint LM, Polk HC Jr. Emergency abdominal<br />
wall reconstruction with polypropylene mesh. Short term benefits versus long term<br />
complications. Ann Surg. 1981; 194(2): 219-223.<br />
10. Walker AP, Hen<strong>de</strong>rson J, Condon RE. Double-layer prostheses for repair of abdominal wall<br />
<strong>de</strong>fects in a rabbit mo<strong>de</strong>l. J Surg Res. 1993; 55(1): 32-37.<br />
11. LeBlanc KA, Bellanger D, Rhynes KV 5th, Baker DG, Stout RW. Tissue attachment strength of<br />
prosthetic meshes used in ventral and incisional hernia repair. A study in the New Zealand White<br />
rabbit adhesion mo<strong>de</strong>l. Surg Endosc. 2002; 16(11): 1542-1546.<br />
32
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
FACTORII DE RISC ÎN APARIȚIA STAZEI GASTRICE POST<br />
DUODENOPANCREATECTOMIE CEFALICĂ<br />
Dana Iancu, A. Bartoș, L. Mocanu, Teodora Mocanu, Raluca Bo<strong>de</strong>a,<br />
F. Zaharie, Andra Andreescu, C. Iancu<br />
Clinica <strong>Chirurgie</strong> III, Cluj-Napoca<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, România<br />
RISK FACTORS IN DEVELOPING DELAYED GASTRIC EMPTYING AFTER PANCREATO-<br />
DUODENECTOMY (ABSTRACT): Introduction: Even now, the surgery for the pancreatic cancer is a<br />
very <strong>de</strong>batable subject because of it’s high morbidity. Among the postoperatory complications, with a<br />
high impact on the patient, is the <strong>de</strong>layed gastric emptying. Material and methods: The aim of this study<br />
is to find the potential risk factors in the <strong>de</strong>layed gastric emptying after pancreato-duo<strong>de</strong>nectomy. This is<br />
a prospective study from 2008 till 2010, done in Surgery Clinic no III of Cluj-Napoca. 128 patients with<br />
periampular cancer on which pancreato-duo<strong>de</strong>nectomy was performed were inclu<strong>de</strong>d in the study.<br />
Results: The rate of having <strong>de</strong>layed gastric emptying after pancreato-duo<strong>de</strong>nectomy was 18%. All the<br />
patients with this complication had many postoperatory complications (p=0,00). 19% of the patients with<br />
anemia <strong>de</strong>veloped <strong>de</strong>layed gastric emptying. The percent of fat people that <strong>de</strong>veloped <strong>de</strong>layed gastric<br />
emptying was 35% vs 12% which had normal weight; these data were statistically valid (p=0,007). The<br />
patients with internal bleeding <strong>de</strong>veloped <strong>de</strong>layed gastric emptying in 22% of the cases instead of 9% in<br />
the ones that did not have internal bleeding. DZ, a longer intraoperative time, a soft pancreatic<br />
parenchyma will not raise the probability of <strong>de</strong>veloping <strong>de</strong>layed gastric emptying. Conclusions: The<br />
<strong>de</strong>layed gastric emptying is the most frequent complication following duo<strong>de</strong>nopancreatic surgery. The<br />
risc factors that are involved in it’s appearance are: obese patients and the presence of multiple<br />
postoperatory complications.<br />
KEY WORDS: PANCREATIC CANCER, SURGICAL INTERVENTION, DELAYED GASTRIC<br />
EMPTYING, PREDICTIVE FACTORS<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă: Dr. Dana Iancu, Clinica <strong>Chirurgie</strong> III, Cluj-Napoca, Str. Iaşilor nr. 16, +40264<strong>13</strong>4955 * ..<br />
INTRODUCERE<br />
Tratamentul chirurgical al cancerului periampular reprezintă și la ora actuală o<br />
piatră <strong>de</strong> încercare pentru majoritatea serviciilor chirurgicale. Cu toate progresele<br />
înregistrate, morbiditatea după DPC (duo<strong>de</strong>nopancreatectomie cefalică) rămâne la 30-<br />
40% dar mortalitatea în centrele <strong>de</strong> excelență a scăzut la 2-4%. Dacă fistula pancreatică<br />
reprezintă cea mai redutabilă complicație după DPC, staza gastrică este cea mai<br />
frecventă [1,2].<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Studiul este unul prospectiv, efectuat în cadrul Clinicii <strong>Chirurgie</strong> III Cluj Napoca<br />
în perioada 2008-2010; au fost selectaţi un număr <strong>de</strong> 128 <strong>de</strong> pacienţi la care s-a practicat<br />
DPC.<br />
* received date: 02.10.2010<br />
accepted date: 15.12.2010<br />
33
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Datele obţinute au fost analizate din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re statistic, testul utilizat fiind<br />
χ 2 iar intervalul <strong>de</strong> confi<strong>de</strong>nţă este <strong>de</strong> 95 %.<br />
Am consi<strong>de</strong>rat ca fiind pacienți cu stază gastrică pacienții care au necesitat<br />
sonda nazo-gastrică mai mult <strong>de</strong> trei zile, pacienți care au necesitat remontarea son<strong>de</strong>i<br />
nazo-gastrice după ziua trei postoperator datorită persistenței vărsăturilor, incapacitatea<br />
pacientului <strong>de</strong> a se alimenta cu alimente soli<strong>de</strong> după ziua șapte postoperator [3].<br />
Am consi<strong>de</strong>rat ca fiind pier<strong>de</strong>re intraoperatorie <strong>de</strong> sânge, hemoragia peste 400<br />
ml. Intervenția chirurgicală sub 4 ore a fost consi<strong>de</strong>rată ca fiind <strong>de</strong> durată medie iar cea<br />
peste acest interval <strong>de</strong> timp ca fiind lungă.<br />
Culegerea datelor a fost efectuată din fișa special concepută pentru acest studiu.<br />
Pentru culegerea datelor biochimice și hematologice s-a apelat la laboratorul Spitalului<br />
Clinic <strong>de</strong> Urgență "Octavian Fodor" (limitele normale pentru toate valorile studiate fiind<br />
astfel aceleaşi în toate cazurile).<br />
În ceea ce privește prelucrarea datelor statistice aceasta a fost efectuată unitar <strong>de</strong><br />
către aceeași persoană.<br />
REZULTATE<br />
Din totalul <strong>de</strong> 128 <strong>de</strong> bolnavi, 61 au fost bărbați și 67 femei, vârsta lor fiind<br />
cuprinsă între 23 și 84 <strong>de</strong> ani.<br />
Staza gastrică postoperatorie a fost prezentă la un număr <strong>de</strong> 22 cazuri, valoarea<br />
reprezentând 18% din totalul <strong>de</strong> cazuri.<br />
11 pacienți (19%) din 60 care au prezentat anemie în preoperator au <strong>de</strong>zvoltat<br />
stază gastrică. Procentul este nesemnificativ mai mare <strong>de</strong>cât la pacienții cu valori normale<br />
ale hemoglobinei și hematocritului (Tabel 1).<br />
Proporția <strong>de</strong> apariție a stazei gastrice a fost în jurul valorii <strong>de</strong> 16%, la pacienții<br />
cu o valoare glicemică normală și <strong>de</strong> 21% la cei cu diabet zaharat (p=0,692) (Tabel 1).<br />
Staza gastrică a fost prezentă la 11 pacienți (35%) obezi și tot același număr,<br />
11(12%) la pacienți cu greutate normală la internare. Aceste date au evi<strong>de</strong>nțiat diferențe<br />
notabile din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re statistic (p=0,007) (Tabel 1).<br />
Stază<br />
gastrică<br />
Tabel 1<br />
Date analitice comparative<br />
Anemie DZ Obezitate<br />
Absentă Prezentă Absent Prezent Absentă Prezentă<br />
Total 68 60 94 34 96 32<br />
Absentă 57 49 79 27 85 21<br />
Prezentă 11(17%) 11(19%) 15(16%) 7(21%) 11(12%) 11(35%)<br />
P 0.949 0.692 0.007<br />
Rata <strong>de</strong> apariție a stazei gastrice a fost superioară la pacienții cu pier<strong>de</strong>re<br />
crescută <strong>de</strong> sânge intraoperator (22%) față <strong>de</strong> cei care nu au prezentat această<br />
complicație intraoperatorie (2%). Diferența nu a fost validată din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re<br />
statistic p=0,105 (Tabel 2).<br />
În ceea ce privește staza gastrică postintervențională, aceasta este prezentă cu o<br />
frecvență asemănătoare atât în cazul intervențiilor mai scurte cât și a celor cu o durată<br />
operatorie mai mare. În acest caz valoarea indicelui statistic p este 0,558 (Tabel 2).<br />
34
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Staza gastrică a fost prezentă în 10 (22%) din 47 <strong>de</strong> cazuri cu parenchim<br />
pancreatic <strong>de</strong> consistență crescută, în 6 cazuri la pacienți cu un parenchim <strong>de</strong> consistență<br />
normală (12%) și în 6 cazuri (21%) la pacienți cu consistență pancreatică scăzută.<br />
Analizele statistice au arătat dinamici diferite ale apariției stazei gastrice în<br />
funcție <strong>de</strong> consistența parenchimului pancreatic; datele rezultate nu sunt semnificative<br />
din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re statistic, p-global=0,374 (Tabel 2).<br />
Toți pacienții cu complicații majore postoperatorii au prezentat și stază gastrică<br />
(p=0,0001) (Tabel 2).<br />
Tabel 2<br />
Date analitice comparative<br />
Stază<br />
gastrică<br />
Pier<strong>de</strong>re <strong>de</strong><br />
sânge<br />
Durată operație<br />
Consistență parenchim<br />
pancreatic<br />
Complicații<br />
400 ml 4h normală crescută scăzută Absente Prezente<br />
Total -<br />
128<br />
46 82 42 86 52 47 29 74 54<br />
Absentă<br />
- 106<br />
42 64 33 73 46 37 23 74 32<br />
Prezentă<br />
- 22<br />
4(9%) 18(22%) 9(22%) <strong>13</strong>(16%) 6(12%) 10(22%) 6(21%) 0(0%) 22(41%)<br />
P 0.105 0.558 GLOBAL p=0.374<br />
0 VS 1 p=0.298<br />
0 VS 2 p=0.448<br />
1 VS 2 p=0.854<br />
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Diabetul zaharat nu a reprezentat un factor <strong>de</strong> risc pentru apariția stazei gastrice,<br />
diferențele între cele două loturi nefiind semnificative statistic (p=0,692).<br />
Datele noastre au arătat o creștere a inci<strong>de</strong>nței stazei gastrice direct proporțională<br />
cu indicele <strong>de</strong> masă corporală. În cazul loturilor noastre au existat diferențe notabile din<br />
punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re statistic (p=0,007). Literatura <strong>de</strong> specialitate nu citează diferențe<br />
notabile în apariția acestei complicații în funcție <strong>de</strong> indicele <strong>de</strong> masă corporal [7,8].<br />
În studiul efectuat în anul 2010 <strong>de</strong> către Hashimoto și Traverso pe un lot <strong>de</strong> 507<br />
pacienți consecutivi cu patologie pancreatică neoplazică la care s-a efectuat<br />
duo<strong>de</strong>nopancreatectomie, se evi<strong>de</strong>nțiază importanța hemoragiei intraoperatorii în<br />
apariția stazei gastrice postoperatorii (p=0,007) [7]. Datele obținute în studiul nostru au<br />
venit să sprijine datele din literature <strong>de</strong> specialitate, cu toate că nu au putut fi validate<br />
statistic datorită dimensiuni mai reduse a unuia dintre loturi (p=0,105). Proporția <strong>de</strong><br />
apariție a stazei gastrice a fost <strong>de</strong> aproximativ două ori mai mare în cazul pacienților cu<br />
pier<strong>de</strong>ri sangvine crescute intraoperator, față <strong>de</strong> cei care nu au prezentat această<br />
complicație intraoperatorie.<br />
Tot în studiul lui Hashimoto și Traverso rezultatele statistice arată importanța<br />
intervenției chirurgicale prin prisma timpului operator, care, cu cât este mai prelungit cu<br />
atât riscul <strong>de</strong> apariție a stazei gastrice postoperatorii este mai mare (p=0,016) [7,9]. În<br />
cadrul studiului nostru această ipoteză nu a putut fi validată, indicele statistic situânduse<br />
la valoarea <strong>de</strong> p=0,558.<br />
În marea majoritate a studiilor <strong>de</strong> specialitate textura parenchimului pancreatic<br />
nu este un factor <strong>de</strong> risc în apariția stazei gastrice postoperatorii [7,8]. În cazul studiului<br />
nostru datele obținute nu au fost semnificative din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re statistic (p=0,374).<br />
Cu toate acestea se poate observa o ușoară creștere a proporției <strong>de</strong> apariție a stazei<br />
gastrice dacă parenchimul pancreatic este unul modificat (12% față <strong>de</strong> 22% în cazul<br />
unui parenchim modificat.<br />
Complicațiile postoperatorii au fost în mod cert un important factor <strong>de</strong> risc în<br />
apariția stazei gastrice (p
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
O intervenție <strong>de</strong> o durată mai scurtă, o disecție atentă care să nu producă pier<strong>de</strong>ri<br />
sangvine mari intraoperatorii, o anastomoză îngrijită pot concura la un rezultat<br />
postoperator favorabil, fără complicații majore.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Riall TS, Nealon WH, Goodwin JS, Zhang D, Kuo YF, Townsend CM Jr, Freeman JL.<br />
Pancreatic cancer in the general population: improvements in survival over the last <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>. J<br />
Gastrointest Surg 2006; 10(9): 1212–1224.<br />
2. Geer RJ, Brennan MF. Prognostic indicators for survival after resection of pancreatic<br />
a<strong>de</strong>nocarcinoma. Am J Surg 1993; 165(1): 68–72.<br />
3. Park JS, Hwang HK, Kim JK, Cho SI, Yoon DS, Lee WJ, Chi HS. Clinical validation and risk<br />
factors for <strong>de</strong>layed gastric emptying based on the International Study Group of Pancreatic<br />
Surgery (ISGPS) Classification. Surgery 2009; 146(5): 882-887.<br />
4. Fathy O, Wahab MA, Elghwalby N, Sultan A, EL-Ebidy G, Hak NG, Abu Zeid M, Abd-Allah T,<br />
El-Shobary M, Fouad A, Kan<strong>de</strong>el T, Abo Elenien A, Abd El-Raouf A, Hamdy E, Sultan AM,<br />
Hamdy E,Ezzat F. 216 cases of pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy: risk factors for postoperative<br />
complications. Hepatogastroenterology 2008; 55(84): 1093-1098.<br />
5. Welsch T, Borm M, Degrate L, Hinz U, Büchler MW, Wente MN. Evaluation of the<br />
International Study Group of Pancreatic Surgery <strong>de</strong>finition of <strong>de</strong>layed gastric emptying after<br />
pancreatoduo<strong>de</strong>nectomy in a high-volume centre. Br J Surg 2010; 97(7): 1043-1050.<br />
6. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Neoptolemos JP, Padbury<br />
RT, Sarr MG, Traverso LW, Yeo CJ, Büchler MW. Delayed gastric emptying (DGE) after<br />
pancreatic surgery: a suggested <strong>de</strong>finition by the International Study Group of Pancreatic<br />
Surgery (ISGPS). Surgery 2007; 142(5): 761-768.<br />
7. Hashimoto Y, Traverso LW. Inci<strong>de</strong>nce of pancreatic anastomotic failure and <strong>de</strong>layed gastric<br />
emptying after pancreatoduo<strong>de</strong>nectomy in 507 consecutive patients: use of a web-based<br />
calculator to improve homogeneity of <strong>de</strong>finition. Surgery 2010; 147(4): 503-515.<br />
8. Lermite E, Pessaux P, Brehant O, Teyssedou C, Pelletier I, Etienne S, Arnaud JP. Risk factors of<br />
pancreatic fistula and <strong>de</strong>layed gastric emptying after pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy with<br />
pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg. 2007; 204(4): 588-596.<br />
9. Gao HQ, Yang YM, Zhuang Y, Wang WM, Wu WH, Wan YL, Huang YT. Influencing factor<br />
analysis of <strong>de</strong>layed gastric emptying after pylorus-preserving pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy,<br />
Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2007; 45(15): 1048-1051.<br />
10. van Berge Henegouwen MI, van Gulik TM, DeWit LT, Allema JH, Rauws EA, Obertop H,<br />
Gouma DJ. Delayed gastric emptying after standard pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy versus pyloruspreserving<br />
pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy: An analysis of 200 consecutive patients. J Am Coll Surg<br />
1997; 185(4): 373-379.<br />
11. Kimura F, Suwa T, Sugiura T, Shinoda T, Miyazaki M, Itoh H. Sepsis <strong>de</strong>lays gastric emptying<br />
following pylorus-preserving pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy. Hepatogastroenterology 2002;<br />
49(44): 585-588.<br />
12. Fabre JM, Burgel JS, Navarro F, Boccarat G, Lemoine C, Domergue J. Delayed gastric<br />
emptying after pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy and pancreaticogastrostomy. Eur J Surg 1999;<br />
165(6): 560-565.<br />
<strong>13</strong>. Räty S, Sand J, Lantto E, Nordback I. Postoperative acute pancreatitis as a major <strong>de</strong>terminant of<br />
postoperative <strong>de</strong>layed gastric emptying after pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy. J Gastrointest Surg<br />
2006; 10(8): 1<strong>13</strong>1-1<strong>13</strong>9.<br />
14. Kurosaki I, Hatakeyama K. Clinical and surgical factors influencing <strong>de</strong>layed gastric emptying<br />
after pyloric-preserving pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy. Hepatogastroenterology 2005;<br />
52(61): 143-148.<br />
15. Reid-Lombardo KM, Farnell <strong>MB</strong>, Crippa S, Barnett M, Maupin G, Bassi C, Traverso LW.<br />
Pancreatic Anastomotic Leak Study Group, Pancreatic anastomotic leakage after<br />
pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy in 1,507 patients: a report from the Pancreatic Anastomotic Leak<br />
Study Group. J Gastrointest Surg 2007; 11(11): 1451-1458.<br />
37
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
TRAUMATISMELE ABDOMINALE - ATITUDINE TERAPEUTICĂ<br />
D. Popa, C. Copotoiu, V. Bud, C. Molnar, A. Pantiru, C. Rosca, M. Gherghinescu,<br />
C. Russu, T. Dudas, B. Suciu, G. Serac, A. Cotovanu, F. Constantinescu, I. Balmos<br />
Clinica <strong>Chirurgie</strong>1, Spitalul Clinic Ju<strong>de</strong>tean <strong>de</strong> Urgentă Mureş, România<br />
ABDOMINAL TRAUMA - THERAPEUTIC APPROACH (ABSTRACT): Abdominal trauma are a<br />
major cause of <strong>de</strong>ath and morbidity among population, affecting all age groups. Although not very<br />
common, 17-18% of all injuries, i<strong>de</strong>ntifying major intra-abdominal injuries is difficult, the clinical<br />
manifestation of lesions often appears late or masked by the association of other injuries. The two main<br />
types of abdominal traumas: bruises or wounds, regarding bodies and various structures, mortality varies<br />
between 6-10% according to the affected organ and the associated lesions. This paper studies a group of<br />
820 patients with abdominal traumas hospitalised in First Surgical Clinic of Tg. Mures between 2000-<br />
2009, analyzing the mechanisms of production, the methods of diagnosis and treatment, the single or<br />
multiple organic damage and their influence on morbidity and mortality. Most abdominal injuries were<br />
simple parietal contusions without intra-abdominal damage 482 cases (58.78%) with a void mortality .<br />
Spleen injuries were recor<strong>de</strong>d in <strong>13</strong>.05% of the cases, liver injuries in 10%, small bowel in 2.07% , and<br />
the overall mortality was 6,59% with ISS 12,41. Ranging from parietal lesions to lesions with immediate<br />
fatal potential (trauma of parenchymal organs or vascular structures) or late fatal potential (hollow organs<br />
injuries) the <strong>de</strong>cision-making and therapeutic problem in abdominal traumas is a topic of constant <strong>de</strong>bate.<br />
KEY WORDS: ABDOMINAL TRAUMA, INDEX SEVERITY SCORE, MORTALITY<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă: Dr. Daniel Popa, medic primar chirurgie generala, asistent universitar UMF Tg. Mureş,<br />
Clinica <strong>Chirurgie</strong>1, Spitalul Clinic Ju<strong>de</strong>tean <strong>de</strong> Urgentă Mureş, Str. Dr. Gh. Marinescu nr. 50, 540<strong>13</strong>6,<br />
Tîrgu Mures, Mures, România * .<br />
INTRODUCERE<br />
Managementul pacienţilor cu traumatisme abdominale (Tr.A) a suferit schimbări<br />
majore <strong>de</strong> atitudine şi concepţie în ultimii ani. Aceşti pacienţi, victime ale unei<br />
a<strong>de</strong>vărate „epi<strong>de</strong>mii traumatice” [1], sunt <strong>de</strong> obicei persoane active, cu vârsta cuprinsă<br />
între 15-50 <strong>de</strong> ani [2]. Probabilitatea <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces prin Tr.A la acest grup populaţional este<br />
<strong>de</strong> trei ori mare <strong>de</strong>cât riscul <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces prin alte cauze [3]. Deşi inci<strong>de</strong>nţa Tr.A este relativ<br />
redusă în cadrul traumelor, variind între 8-10% [3], ele sunt frecvent asociate cu alte<br />
leziuni în cadrul unor politraumatisme. Dacă mortalitatea în cazul Tr.A simple variază<br />
între 6-9% [3], ea poate atinge 30-50% în cazul politraumatismelor grave [1,2].<br />
Traumatismele abdominale închise (contuziile), sunt cele mai frecvente, reprezentând<br />
60-79% din Tr.A, majoritatea (59-73%) fiind cauzate <strong>de</strong> acci<strong>de</strong>nte rutiere [2]. Cel <strong>de</strong>-al<br />
doilea tip <strong>de</strong> Tr.A, cele <strong>de</strong>schise (plăgile),variază larg ca frecvenţă în diferite ţări, <strong>de</strong> la<br />
0,05% în Japonia la 14,24% în SUA [4], cât şi ca mecanism <strong>de</strong> producere – plăgi prin<br />
arme albe sau prin proiectile. Şi mortalitatea în Tr.A închise variază larg între 10,6-<br />
25%, în SUA plăgile abdominale împuşcate fiind a cincisprezecea cauză <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces [4,5].<br />
Atitudinea terapeutică în cazul Tr.A a prezentat, astfel, o abordare variată <strong>de</strong>-a lungul<br />
timpului, terapia non-operatorie (conservatoare ) şi chirurgia <strong>de</strong> control lezional<br />
(„damage control surgery”) limitând intervenţiile clasice „eroice”.<br />
* received date: 28.09.2010<br />
accepted date: 25.11.2010<br />
38
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Această atitudine, corelată cu <strong>de</strong>zvoltarea tehnologică a dus la o creştere a ratei<br />
<strong>de</strong> supravieţuire <strong>de</strong> peste 50% în cazul Tr.A majore [6,7]. Dacă în cadrul Tr.A cu<br />
afectare uniorganică cuantificarea riscului <strong>de</strong> succes terapeutic este mai facilă, nu<br />
acelaşi lucru se poate spune şi <strong>de</strong>spre Tr.A ce asociază leziuni pluriorganice sau ale<br />
altor regiuni anatomice la care mortalitatea poate sa <strong>de</strong>păşească 50%. Nevoia<br />
cuantificării leziunilor şi a şanselor <strong>de</strong> reuşită a dus la <strong>de</strong>zvoltarea unor sisteme <strong>de</strong><br />
scoruri – Glasgow Coma Scale (GCS), Injury Severity Scale (ISS), New Injury Severity<br />
Scale (NISS) etc, iar pentru standardizarea <strong>de</strong>scrierilor afectării organelor au fost<br />
stabilite sisteme <strong>de</strong> gra<strong>de</strong> lezionale.<br />
Scopul lucrării este <strong>de</strong> a analiza mecanismele <strong>de</strong> producere a Tr.A, urmărind<br />
atitudinea terapeutică aleasă şi <strong>de</strong> a stabili corelaţia între mortalitate şi ISS sau gradul<br />
lezional.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Studiul efectuat a urmărit evaluarea retrospectivă a unui lot <strong>de</strong> 820 <strong>de</strong> pacienţi<br />
cu TA internaţi între 2000 şi 2009 în Clinica <strong>Chirurgie</strong> I a Spitalului Clinic Ju<strong>de</strong>ţean <strong>de</strong><br />
Urgenţă Mureş, analizând mecanismele <strong>de</strong> producere, asocierile lezionale şi răsunetul<br />
acestora asupra modalităţilor terapeutice şi a mortalităţii. Datele studiate au inclus:<br />
paternul lezional, parametrii hemodinamici la internare, analizele biochimice în<br />
dinamică, aspectul imagistic şi cuantificarea lezională prin calcularea ISS şi a gra<strong>de</strong>lor<br />
lezionale utilizate <strong>de</strong> American Association for Surgery of Trauma. Datele au fost<br />
prelucrate cu ajutorul programului Microsoft Excel si Access 2007.<br />
REZULTATE<br />
În lotul studiat Tr.A închise au fost predominante – 709 pacienţi ( 86,46%).<br />
Dintre acestea 557 (67,93%) <strong>de</strong> cazuri au fost simple contuzii parietale, fară răsunet<br />
visceral intraabdominal, cu mortalitate zero, atitudinea terapeutică fiind una<br />
conservatoare. În ultimii ani, inci<strong>de</strong>nţa Tr.A a crescut constant, inci<strong>de</strong>nţa anuală putând<br />
fi observată în Fig. 1.<br />
Fig. 1 Inci<strong>de</strong>nța anuală a traumatismelor abdominale<br />
39
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Grupele <strong>de</strong> vârste cele mai afectate au fost cele active (20-50 <strong>de</strong> ani) – 447<br />
pacienţi ( 54,51% ) (Fig. 2).<br />
Fig. 2 Repartiția Tr.A pe grupe <strong>de</strong> vârstă<br />
Tr.A au fost predominante la bărbaţi( sex ratio B/F= 2,96:1 ), majoritatea<br />
plăgilor prin înjunghiere fiind prezente la sexul masculin (45 din 48 <strong>de</strong> cazuri).<br />
Asocierea lezională în Tr.A a fost relativ frecventă, interesând fie mai multe viscere ale<br />
compartimentului abdominal, fie ale altor regiuni anatomice. În funcţie <strong>de</strong> mecanismul<br />
<strong>de</strong> producere, majoritatea au fost produse prin acci<strong>de</strong>nte rutiere – 383 cazuri (46,7%),<br />
urmate <strong>de</strong> cele prin că<strong>de</strong>re <strong>de</strong> la alt nivel - 204 cazuri (24,87). Mortalitate generală a fost<br />
<strong>de</strong> 6,59%, ea variind însă în funcţie <strong>de</strong> tipul lezional. (Fig. 3)<br />
Fig. 3 Mortalitatea generală în Tr.A<br />
40
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Unul dintre criteriile <strong>de</strong> gravitate evaluat <strong>de</strong> studiul nostru, a fost prezenţa<br />
hemoragiei şi a instabilităţii hemodinamice, acestea fiind prezente la 33,17% dintre<br />
pacienţi. (Tabel 1)<br />
Hemoragie<br />
Tabel 1<br />
Hemoragia în traumatismele abdominale<br />
NR %<br />
Fara hemoragie 548 66.83%<br />
Interna 253 30.85%<br />
Interna/Externa 11 1.34%<br />
Externa 8 0.98%<br />
Total 820<br />
Şocul hemoragic a fost prezent la 198 pacienţi (24,14%) din care doar în 24,74%<br />
din cazuri a prezentat forme medii/grave. (Tabel 2).<br />
Tabel 2<br />
Șocul în traumatisme<br />
Şoc NR %<br />
Clasa I/>15% pier<strong>de</strong>re sanguină 102 12.44%<br />
Clasa II/15-30% pier<strong>de</strong>re sanguină 47 5.73%<br />
Clasa III/30-40% pier<strong>de</strong>re sanguină 30 3.66%<br />
Clasa IV/>40% pier<strong>de</strong>re sanguină 19 2.32%<br />
Fără Şoc 622 75.85%<br />
Total 820<br />
În ceea ce priveşte leziunile organelor intraabdominale, traumatismele hepatice<br />
(TH) s-au situat pe locul trei, după cele parietale şi splenice, cu 82 <strong>de</strong> cazuri (10%).<br />
Leziunea hepatică a fost singulară, sau asociată altora, cele frecvente fiind cele toracice<br />
(39 <strong>de</strong> cazuri).<br />
Atitudinea terapeutică a constat monitorizarea clinică şi paraclinică,<br />
reechilibrare volemică după caz şi monitorizare imagistică (eco/CT). Tratamentul<br />
conservator, non-operator, a fost posibil la 36,59% dintre pacienţii cu TH (30 cazuri).<br />
Laparotomia exploratorie asociată unor gesturi minime <strong>de</strong> hemostază, inclusiv packingul<br />
– aşa numita damage control surgery, a fost efectuată în 18 cazuri (22,5%). Rezecţiile<br />
hepatice atipice sau tipice au fost practicate în doar 12 cazuri.<br />
ISS calculat pentru TH a prezentat o valoare medie între <strong>13</strong>,87 şi 75 (medie<br />
generală 75). Valorile crescute ale acestuia fiind asociate cu o creştere a mortalităţii.<br />
Mortalitatea generală în TH a fost <strong>de</strong> 20,7%, gra<strong>de</strong>le lezionale mari-4,5,6, sau un ISS ><br />
12 au fost asociate unei mortalităţi net superioare. (Fig. 4).<br />
Traumatismele splenice s-au situat pe locul II ca frecvenţă- 124 cazuri (15,2%),<br />
toate fiind asociate cu prezenţa hemoperitoneului. Dintre acestea, în 109 cazuri a fost<br />
prezent şocul hemoragic manifestat clinic. Tratamentul a constat în: splenectomie – 75<br />
cazuri (60,5%), <strong>de</strong> hemostază cu prezervarea organului – 49 cazuri ( 39,5%). (Fig. 5).<br />
Media ISS a variat <strong>de</strong> la <strong>13</strong>,55 la 75, mortalitatea fiind corelata cu valoarea ISS<br />
(Fig. 6).<br />
41
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Cele mai frecvente asocieri lezionale ale traumatismelor splenice au fost fluidopneumotoracele<br />
stâng sau bilateral (20%), fracturi costale (23%) şi traumatismele<br />
craniene (20%).<br />
Fig. 4 ISS si mortalitatea în traumatismele hepatice<br />
Fig. 5 Intervențiile chirurgicale în traumatismele splenice<br />
Fig. 6 ISS si mortalitatea în traumatismele splenice<br />
42
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Contuzia a reprezentat mecanismul patogenic cel mai frecvent – 72%. Leziunile<br />
viscerelor cavitare au fost reduse ca şi frecvenţă, aproximativ 3,5% din TA, cel mai<br />
frecvent fiind interesat intestinul subţire – 17 cazuri.<br />
DISCUŢII<br />
Managementul pacientului cu traumatism abdominal a evoluat semnificativ în<br />
ultimele <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>, cu o schimbare <strong>de</strong> la atitudinea intervenţională <strong>de</strong> la începutul anilor<br />
60, la atitudinea conservatoare (non-operatorie) din ultimii 20 <strong>de</strong> ani [8,9]. În ultimele<br />
<strong>de</strong>ca<strong>de</strong>, tratamentul conservator al pacienţilor cu Tr.A închis, chiar cu leziuni<br />
evi<strong>de</strong>nţiate ale organelor parenchimatoase, dar stabili hemodinamic, a <strong>de</strong>venit<br />
standardul terapeutic. Acest lucru a fost posibil datorită progresului tehnologic din<br />
domeniul imagistic, a <strong>de</strong>zvoltării noilor meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> radiologie intervenţională şi<br />
posibilităţilor <strong>de</strong> reanimare şi terapie intensivă actuale. Înţelegerea mecanismelor<br />
patogenice corelată cu evi<strong>de</strong>nţierea factorilor <strong>de</strong> risc din Tr.A au făcut posibilă<br />
<strong>de</strong>zvoltarea unor sisteme <strong>de</strong> scoruri lezionale şi <strong>de</strong> prognostic ce permit o nuanţare mai<br />
bună a actului terapeutic [10]. Ca şi mecanism <strong>de</strong> producere, TH închise cu asocierea<br />
leziunilor <strong>de</strong> organe parenchimatoase (splină, ficat ) au inci<strong>de</strong>nţă mai mare-60-79%<br />
[1,4] şi o mortalitate ce variază în funcţie <strong>de</strong> numărul şi tipul organelor afectate.<br />
Diagnosticul clinic – semnele şocului hemoragic, instabilitate hemodinamică (tensiune<br />
arterială sub 90 mmHg) la admisie sau care nu poate fi susţinută <strong>de</strong> manevrele <strong>de</strong><br />
reechilibrare volemică, hipotermia (sub 30 0 C), acidoza (pH sub 7,18), PTT peste 50 sau<br />
necesar transfuzional <strong>de</strong> peste 10 unităţi <strong>de</strong> sânge reprezintă factori importanţi <strong>de</strong><br />
prognostic infaust [11]. Valori crescute ale ISS în TA par să fie asociate cu o mortalitate<br />
crescuta, dar rezultatele din literatura <strong>de</strong> specialitate încă sunt controversate [11,12].<br />
Compararea mortalităţii înregistrate la pacienţii cu ISS>15 în studiul nostru arată o<br />
creştere semnificativă a acesteia (peste 20%, comparativ cu mortalitatea generală <strong>de</strong><br />
doar 6%) date comparabile cu cele din literatura <strong>de</strong> specialitate [9], există însă studii ce<br />
nu sunt <strong>de</strong> acord cu această corelaţie [8,11]. În ceea ce priveşte termenul <strong>de</strong> tratament<br />
non-operator( conservator) introdus în 1995 <strong>de</strong> Pachter HL şi Hofstetter SR, acesta a<br />
câştigat din ce în ce mai mult teren, fiind posibil în condiţia <strong>de</strong> stabilitate<br />
hemodinamică, constând în monitorizarea şi reechilibrarea pacientului în unităţi <strong>de</strong><br />
terapie intensivă. Avantajele includ evitarea unor laparotomii non-terapeutice, cu<br />
dispariţia morbidităţii legate <strong>de</strong> acestea şi <strong>de</strong> o limitare a necesarului transfuzional [<strong>13</strong>].<br />
Cu toate acestea, nici scorul traumatic, nici rezultatele examinărilor imagistice nu pot să<br />
evite incapacitatea tratamentului conservator şi să elimine o laparotomie necesară (<br />
Fang JF, 1988). În cazul Tr.A grave – ISS peste 15 [11], se impun intervenţii<br />
chirurgicale <strong>de</strong> control lezional (damage control surgery). Termenul a fost introdus <strong>de</strong><br />
Rotondo et al. [14] în 1993 ca un control primar al hemoragiei şi al contaminării<br />
peritoneale, lucru realizat prin packing-ul intraperitoneal şi laparorafie imediată,<br />
resuscitare a<strong>de</strong>cvată în secţia ATI până la stabilizare urmat <strong>de</strong> relaparotomie şi<br />
sancţionarea lezională <strong>de</strong>finitivă [6,15-19]. Indicaţiile majore pentru această atitudine<br />
sunt reprezentate <strong>de</strong> leziuni majore complexe asociate cu: prezenţa coagulării<br />
intravasculare diseminate, hipotermie sub 35 0 C, necesar transfuzional mare (peste 10<br />
unităţi), exces <strong>de</strong> baze <strong>de</strong> peste 10, cu o stare generală precară a pacientului [11]. În<br />
ceea ce priveşte tratamentul chirurgical cu tentă curativă, în Tr.A grave, aceasta poate fi<br />
unica modalitate terapeutică ce poate salva viaţa pacientului, în cazul eşecului<br />
meto<strong>de</strong>lor <strong>de</strong>scrise anterior. Leziunile hepatice <strong>de</strong> grad mare (peste 4), la care riscul<br />
hemoragic persistă sau reapare, necesită o sancţionare promptă.<br />
43
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Tratamentul agresiv este <strong>de</strong> multe ori asociat cu mortalitate crescută şi necesită o<br />
bună cunoaştere a tehnicilor <strong>de</strong> chirurgie hepatică şi vasculară, mergând <strong>de</strong> la simple<br />
hepatorafii la rezecţii mai mult sau mai puţin extinse [12,<strong>13</strong>]. Traumatismele splenice,<br />
cel mai frecvent organ parenchimatos intraabdominal implicat în Tr.A, benefeciază <strong>de</strong><br />
asemenea <strong>de</strong> terapia conservatoare, în măsura posibilităţii menţinerii stabilităţii<br />
hemodinamice şi a monitorizării continue clinice şi imagistice a pacienţilor în servicii<br />
specializate [20]. Odată apărută o leziune la nivel parenchimatos, în special gra<strong>de</strong><br />
lezionale mici, prezervarea organului pare a fi posibilă în 2/3 din cazuri, evitîndu-se<br />
complicaţiile sindromului postsplenectomie [21,22].<br />
CONCLUZII<br />
Traumatismele abdominale,<strong>de</strong>şi rare, prezintă un potenţial letal semnificativ,<br />
inci<strong>de</strong>nţa lor fiind în creştere.Mortalitatea în Tr.A variază larg <strong>de</strong> la o ţară la alta, în<br />
funcţie <strong>de</strong> mecanismele patogenice ce predomină în regiunea respectivă. Tr.A închise<br />
continuă să fie în continuare cele mai frecvente, recunoscând ca principal mecanism<br />
lezional acci<strong>de</strong>ntul rutier. În România, Tr.A <strong>de</strong>schise prezintă o inci<strong>de</strong>nţă şi o<br />
mortalitate redusă, fiind frecvent cauzate <strong>de</strong> leziuni prin heteroagresiune cu arme albe<br />
ce implică <strong>de</strong> multe ori o afectare uniorganică. Tr.A grave, din cadrul<br />
politraumatismelor, prezintă un potenţial letal mult crescut datorită asocierii<br />
plurilezionale. Splina şi ficatul sunt organele intraabdominale cel mai frecvent implicate<br />
în Tr.A, prognosticul şi atitudinea terapeutică aleasă fiind <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> gradul<br />
lezional, prezenţa şocului hemoragic şi asocierea lezională intra şi extraabdominală.<br />
Cuantificarea acestor factori <strong>de</strong> prognostic poate fi efectuat urmărind diferitele<br />
constante <strong>de</strong> laborator şi prin calcularea gra<strong>de</strong>lor lezionale organice şi al ISS/NISS.<br />
Tratamentul non-operator reprezintă actual regula în condiţiile stabilităţii hemodinamice<br />
şi a absenţei unor plăgi penetrante profun<strong>de</strong> sau a semnelor <strong>de</strong> iritaţie peritoneală.<br />
Intervenţiile chirurgicale reprezintă în continuare modalitatea <strong>de</strong> rezolvare a Tr.A grave,<br />
variind <strong>de</strong> la chirurgia <strong>de</strong> control lezional la intervenţii ample cu viză radicală.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Caloghera C. Tratat <strong>de</strong> chirurgie <strong>de</strong> urgenţă. ediţia a III-a, Timişoara, Ed. Antib. 2003;<br />
p. <strong>13</strong>9-202.<br />
2. American College of Surgeons Committee on Trauma. Abdominal Trauma. In: ATLS Stu<strong>de</strong>nt<br />
Course Manual. 8th. American College of Surgeons; 2008.<br />
3. Feliciano VD, Mattox L, Moore EE. Trauma, 6th ed. USA, McGraw-Hill. 2008.<br />
4. U<strong>de</strong>ani J, Steinberg RS. Blunt abdominal trauma, eMedicine, Trauma. Jan 2011;<br />
http://emedicine.medscape.com/article/433404-overview.<br />
5. Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernán<strong>de</strong>z-Mondéjar E, Gordini G, Stahel PF, Hunt<br />
BJ, Komadina R, Neugebauer E, Ozier Y, Rid<strong>de</strong>z L, Schultz A, Vincent JL, Rossaint R; Task<br />
Force for Advanced Bleeding Care in Trauma. Management of bleeding following major trauma:<br />
a European gui<strong>de</strong>line. Crit Care. 2007; 11(1): R17.<br />
6. Kouraklis G, Spirakos S, Glinavou A. Damage control surgery: an alternative approach for the<br />
management for critically injured patients. Surg Today. 2002; 32(3): 195-202.<br />
7. Hishberg A, Wall MJ Jr, Mattox KL. Planned reoperation for trauma: a two year experience with<br />
124 consecutive patients. J Trauma 1994; 37(3): 365-369.<br />
8. Gibson DE, Canfield CM, Levy PD. Selective non-operative management of blunt abdominal<br />
trauma. J Emerg Med. 2006; 31(2): 215-221.<br />
9. Stawicki SP. Trends in nonoperative management of traumatic injuries, OPUS 12 Scientist 2007;<br />
1(1): 19-35.<br />
10. Giannopoulos GA, Katsoulis IE, Tzanakis NE, Patsaouras PA, Digalakis MK. Non-operative<br />
management of abdominal trauma. Is it safe and feasible in a district general hospital? Scand J<br />
Trauma Resusc Emerg Med. 2009; 17: 22.<br />
44
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
11. Timmermans J, Nicol A, Kairinos N, Teijink J, Prins M, Navsaria P. Predicting mortality in<br />
damage control surgery for major abdominal trauma. SAJS Trauma 2010; 48(1): 6-9.<br />
12. Salomone III JA, Salomone JP. Abdominal trauma, Blunt. eMedicine, Jan 2011,<br />
http://emedicine.medscape.com/article/821995-overview.<br />
<strong>13</strong>. Zargar M, Laal M. Liver trauma: Operative and non-operative management. Int J of<br />
Collaborative Research on Internal Med & Public Health 2010; 2(4): 95-107.<br />
14. Cig<strong>de</strong>m MK, Onen A, Siga M, Otcu S. Selective nonoperative management of penetrating<br />
abdominal injuries in children. J Trauma 2009; 67(6): 1284-1286.<br />
15. Garrison JR, Richardson JD, Hilakos AS, Spain DA, Wilson MA, Miller FB, Fulton RL.<br />
Predicting the need to pack early for severe inta-abdominal hemorrage. J Trauma. 1996; 40(6):<br />
923-927.<br />
16. .Loveland JA, Boffard KD. Damage control in the abdomen and beyond. Br J Surg. 2004; 91(9):<br />
1095-1101.<br />
17. Arthurs Z, Cuadrado D, Beekley A, Grathwohl K, Perkins J, Rush R, Sebesta J. The impact of<br />
hypothermia on trauma care at the 31st combat support hospital. Am J Surg 2006;<br />
191(5): 610-614.<br />
18. Nicholas JM, Rix EP, Easley KA, Feliciano DV, Cava RA, Ingram WL, Parry NG, Rozycki GS,<br />
Salomone JP, Tremblay LN. Changing patterns in the management of penetrating abdominal<br />
trauma. J Trauma 2003; 55(6): 1095-1110.<br />
19. American College of Surgeons Committe of Trauma Advanced trauma life support manual,<br />
Chicago: ACS. 1997: p. 11-242.<br />
20. Ponifasio Ponifasio, Okti Poki H, Watters DAK. Abdominal trauma in Papua New Guinea. PNG<br />
Med J 2001; 44(1-2): 36-42.<br />
21. Miller PR, Croce MA, Bee TK, Malhotra AK, Farlan TC. Associated injuries in blunt solid<br />
organ trauma: implication for missed injury in non-operative management, J Trauma 2002;<br />
53(2): 238-242.<br />
22. Bismar HA, Alam MK, Al-Keely MH, Al Samah SM, Mohammed AA. Outcome of<br />
nonoperative management of blunt liver trauma. Saudi Med J 2004; 25(3): 294-299.<br />
45
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
HIPERALIMENTAŢIA MIXTĂ PREOPERATORIE ÎN<br />
ESOFAGOPLASTII<br />
Laura Magdalena Nicolescu 1 , S. Luncă 2<br />
1. Secţia Anestezie și Terapie Intensivă<br />
2. Clinica <strong>de</strong> Urgenţe Chirurgicale<br />
Spitalul Clinic <strong>de</strong> Urgenţă “Sf. Ioan” Iaşi<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi<br />
CO<strong>MB</strong>INED PREOPERATIVE PARENTERAL AND ENTERAL NUTRITION IN<br />
ESOPHAGOPLASTY (ABSTRACT): Evi<strong>de</strong>nce to support preoperative nutrition support in major<br />
gastro-intestinal surgery is limited, but suggests that if malnourished individuals are a<strong>de</strong>quately fed for at<br />
least 7–10 days preoperatively then surgical outcome can be improved. The aim of this study was to<br />
assess the effect of preoperative combined enteral and parenteral nutrition on postoperative outcome in<br />
patients with esophagoplasty. Sixty-seven patients were admitted in a retrospective study. The patients<br />
were divi<strong>de</strong>d into two groups: group A of 46 patients who received preoperative combined enteral and<br />
parenteral nutrition and group B of 21 patients who received only preoperative enteral nutrition. They<br />
received for ten days before the surgery parenteral supplements of amino acids and gluci<strong>de</strong>s. The<br />
evaluated outcomes were all in favor of group A: postoperative morbidity – 34.8% vs. 57.1% (p=0.01),<br />
the length of stay in intensive care unit – 89.1% vs. 66.6% (p=0.01), the length of postoperative<br />
mechanical ventilation - 69,5% vs. 52,3% (p
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
În studiul <strong>de</strong> față am înrolat 67 <strong>de</strong> pacienţi cu esofagoplastie, la care am urmărit<br />
impactul nutriţiei preoperatorii mixte asupra evoluţiei postoperatorii, față <strong>de</strong> pacienții<br />
cărora li s-a administrat doar nutriție enterală. Impactul postoperator a fost consi<strong>de</strong>rat<br />
prin: durata până la <strong>de</strong>tubare, durata până la reluarea tranzitului digestiv pentru gaze,<br />
<strong>de</strong>zvoltarea complicațiilor majore postoperatorii (insuficiență <strong>de</strong> organ, fistulă, sepsis),<br />
timpul până la mobilizarea completă in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntă a pacienților, durata <strong>de</strong> internare în<br />
terapie intensivă (TI). Au fost acceptați în studiu pacienți care au corespuns criteriilor <strong>de</strong><br />
urmărire (monitorizarea alimentației, a stării clinice și prezența investigațiilor clinice și<br />
paraclinice). Au fost înregistrate datele <strong>de</strong>mografice, mecanismul <strong>de</strong> producere al<br />
stenozei esofagiene, patologia asociată, starea <strong>de</strong> nutriție, durata și tipul intervenției,<br />
durata <strong>de</strong> spitalizare, calitatea vieții în secția <strong>de</strong> anestezie și terapie intensivă (ATI).<br />
Pacienții au primit hiperalimentație pe durata celor 10 zile preoperatorii, prin<br />
alimentație mixtă enterală și parenterală, asigurându-se un aport caloric <strong>de</strong> 35 kcal/<br />
kgc/zi. Alimentația parenterală a venit în completarea celei enterale, asigurându-se prin<br />
aportul enteral în principal necesarul lipidic și proteic și mai puțin glucidic, iar<br />
parenteral, supliment glucidic și proteic: aminoacizi 10% în medie un flacon pe zi (50 g<br />
proteine supliment = 200 cal), și glucoză 20% tamponată cu o unitate <strong>de</strong> insulină<br />
actrapid la 2,5 g glucoză, un flacon pe zi (100 g glucoză = 400 cal). S-a realizat un<br />
supliment <strong>de</strong> circa 10 cal/kgcorp. Pe cale enterală s-a urmărit administrarea a 25<br />
cal/kgcorp pe zi, prin preparate magistrale și suplimente farmaceutice gata preparate,<br />
conform tabelelor <strong>de</strong> compoziție. Nu am administrat parenteral lipi<strong>de</strong>, datorită posibilei<br />
imuno<strong>de</strong>presii pe care acestea le pot induce.<br />
Pacienții au fost împărțiți în două loturi omogene din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re statistic:<br />
lotul A <strong>de</strong> 46 <strong>de</strong> bolnavi, la care s-a practicat nutriția mixtă preoperator (enterală și<br />
parenterală), și lotul B (martor) <strong>de</strong> 21 <strong>de</strong> bolnavi, al pacienților cărora li s-a administrat<br />
doar nutriție enterală. Precizăm că nutriția enterală s-a realizat prin alimentație per os,<br />
pe tub <strong>de</strong> gastrostomă sau jejunostomă și a conținut alimentație mixată personală,<br />
suplimente pregătite în spital, dar și formule elementare, în cazul jejunostomiei.<br />
Cele două loturi s-au realizat comparabile din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re statistic ca vârstă<br />
a pacienților, tipul stenozei esofagiene (benignă - postcaustică, și malignă) pentru care<br />
s-a practicat esofagoplastia, tipul și durata intervenției practicate, similitudinea abordării<br />
anestezice (anestezie generală balansată pe pivot volatil) și antece<strong>de</strong>ntele fizipatologice<br />
ale bolnavilor: afecțiuni coronariene, arteriopatii periferice, hepatite cronice, tabagism,<br />
etilism cronic, <strong>de</strong>nutriție mo<strong>de</strong>rată sau ușoară, diagnosticată clinic și paraclinic.<br />
În postoperator, pacienții au primit alimentație parenterală din ziua 1<br />
postoperator [aminoacizi 10% 500 ml (50 g pe zi), glucoză 20% 1000 ml( 200 g glucoză<br />
pe zi) tamponată cu 1U insulină actrapid la 2,5 g glucoză - în total se asigură 1000 cal/zi<br />
parenteral, adică 40% din necesarul zilnic], oligoelemente, imunonutrienți, terapie<br />
analgetică intravenoasă și intramusculară, antiinfecțioasă, profilaxia<br />
tromboembolismului, antiinflamatoare, îngrijiri <strong>de</strong> tip nursing similare (aerosoli,<br />
exerciții respiratorii, igienă bucală, perineală, generală, tapotaj, mobilizare pasivă și<br />
activă, profilaxia escarelor).<br />
Investigarea paraclinică a urmărit în preoperator, în ziua 10 preoperator și în<br />
ziua dinaintea operației, parametrii antropometrici: scă<strong>de</strong>rea în greutate, care observă<br />
mai bine în dinamică bolnavul <strong>de</strong>cât indicele <strong>de</strong> masă corporeală la un moment dat, date<br />
47
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
specifice <strong>de</strong> laborator ca albuminemia și limfocitele, și zilnic eliminările <strong>de</strong> azot,<br />
ionograma și glicemia.<br />
Analiza datelor statistice s-a făcut folosind Stu<strong>de</strong>nt t-Test și Fischer Exact Test<br />
și a fost consi<strong>de</strong>rată semnificativă statistic o valoare p
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Se remarcă similaritatea distribuției celor trei criterii <strong>de</strong> <strong>de</strong>nutriție, pe fiecare lot<br />
în parte. Nu au fost incluși în studiu pacienții cu <strong>de</strong>nutriție severă (cu scă<strong>de</strong>re mare în<br />
greutate, cu hipoalbuminemie severă și cu scă<strong>de</strong>re mare a limfocitelor), la care s-a<br />
procedat la temporizarea esofagoplastiei, prin gastrostomă sau jejunostomă <strong>de</strong><br />
alimentație, asociată cu nutriție parenterală. Loturile au fost omogene din punct <strong>de</strong><br />
ve<strong>de</strong>re al distribuției asocierilor fiziopatologice.<br />
Tabel 5<br />
Distribuția numărului <strong>de</strong> limfocite în cele două loturi<br />
Fără scă<strong>de</strong>re<br />
Scă<strong>de</strong>re ușoară<br />
Scă<strong>de</strong>re medie<br />
(peste 1200/mmc)<br />
(1000-1200/mmc)<br />
(800-1000/mmc)<br />
Lot A 10,8% (5 pacienţi) 69,5% (32 pacienţi) 19,7% (9 pacienţi)<br />
Lot B 14,3% (3 pacienţi) 71,4% (15 pacienţi) 14,3% (3 pacienţi)<br />
După 10 zile <strong>de</strong> pregătire preoperatorie, în ziua operației, pacienților li s-au<br />
măsurat: greutatea corporeală, albuminele şi limfocitele. S-au obținut următoarele<br />
rezultate:<br />
- greutatea corporeală s-a menținut la 63 bolnavi, însemnând 94%, a scăzut cu mai<br />
puțin <strong>de</strong> 2% la 3 bolnavi, adică 4,7% și a crescut cu mai puțin <strong>de</strong> 2% la restul<br />
pacienţilor.<br />
- albuminele au crescut cu minim 15% la 92,5% din pacienţi, au scăzut cu mai<br />
puțin <strong>de</strong> 5% la un bolnav (1,5%) și au rămas nemodificate la restul.<br />
- limfocitele au crescut cu minim 10% la 82,5% din pacienţi și au rămas<br />
neschimbate la restul pacienţilor; niciun caz nu a prezentat scă<strong>de</strong>ri <strong>de</strong> limfocite.<br />
S-a obținut o ameliorare a albuminelor și limfocitelor, dar nu a parametrilor<br />
antropometrici, în mod similar la cele două loturi. În paralel cu aceste rezultate, au fost<br />
realizate corecțiile necesare în cazurile <strong>de</strong> anemie prin transfuzii <strong>de</strong> sânge și<br />
suplimentare cu preparate din fier, au fost corectate diselectrolitemiile și hiperglicemiile<br />
<strong>de</strong>pistate prin monitorizarea zilnică.<br />
În terapie intensivă, evoluția pacienților a fost următoarea (Tabel 6):<br />
1. După timpul până la <strong>de</strong>tubarea postoperatorie a pacientului<br />
Lotul A:<br />
- 32 au fost <strong>de</strong>tubați până la 6 h postoperator (69,5%)<br />
- 14 au fost <strong>de</strong>tubați după 6h postoperator (30,5%)<br />
Lotul B:<br />
- 11 până la 6 h postoperator (52,3%)<br />
- 10 după 6 h postoperator (47,7%)<br />
2. După timpul până la mobilizarea completă (plimbare fără sprijin)<br />
Lotul A<br />
- 29 s-au mobilizat până în ziua a 5-a postoperator (63%)<br />
- 17 s-au mobilizat după ziua a cincea postoperator (37%)<br />
Lotul B<br />
- 9 s-au mobilizat până la cinci zile postoperator (42,8%)<br />
- 12 s-au mobilizat după cinci zile postoperator (57,2%)<br />
3. După momentul reluării tranzitului digestiv pentru gaze<br />
Lotul A<br />
- 41 <strong>de</strong> pacienți și-au reluat tranzitul până în ziua a patra postoperator (89,1%)<br />
- 5 pacienți și-au reluat tranzitul după această zi (10,9%)<br />
49
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Lotul B<br />
- 11 și-au reluat tranzitul până în ziua a patra postoperator (52,3%)<br />
- 10 nu și-au reluat tranzitul în acest interval (47,7%)<br />
4. După <strong>de</strong>zvoltarea complicațiilor postoperatorii<br />
Lotul A<br />
- 16 dintre ei au <strong>de</strong>zvoltat complicații - pneumonie, fistulă, sepsis, etc. (34,8%)<br />
- 30 au evoluat fără complicații, în ziua 8- 14 fiind externați din TI (65,2%)<br />
Lotul B<br />
- 12 au <strong>de</strong>zvoltat complicații (57,1%)<br />
- 9 au evoluat fără complicații (42,9%).<br />
5. După zilele <strong>de</strong> internare în secţia <strong>de</strong> terapie intensivă<br />
Lotul A<br />
- 41 au stat sub 10 zile <strong>de</strong> internare în TI (89,1%)<br />
- 5 au stat peste 10 zile (10,9%)<br />
Lotul B<br />
- 14 au stat sub zece zile în TI (66,6%)<br />
- 7 au stat peste zece zile (33,4%)<br />
Diferența <strong>de</strong> procentaj este <strong>de</strong> 22,5% mai puțini pacienți care și-au prelungit<br />
internarea peste 10 zile în TI din lotul A.<br />
Tabel 6<br />
Evoluția postoperatorie a celor două loturi, în funcție <strong>de</strong> criteriile selectate<br />
Detubare Mobilizare Reluarea tranzitului Dezvoltarea <strong>de</strong> Internare<br />
sub șase ore completă până digestiv pentru gaze complicații în TI sub<br />
în ziua a patra până în ziua a 4-a majore zece zile<br />
Lot A 69,5% 63,04% 61,1% 34,8% 89,1%<br />
Lot B 52,3% 42,8% 52,3% 57,1% 66,6%<br />
p
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
În mod specific, intervenţiile chirurgicale majore gastrointestinale şi în particular<br />
cele pe esofag au ca urmare o imposibilitate a organismului <strong>de</strong> a se alimenta natural, atât<br />
datorită afectării funcției digestive prin anastomoze, <strong>de</strong>rivații, cât și preoperator, prin<br />
boala <strong>de</strong> fond, cu afectare intrinsecă a funcției peristaltice și <strong>de</strong> absorbție (stenoze,<br />
neoplasme), dar și prin ileusul postoperator prelungit prin durata mare a intervenției și<br />
anesteziei generale, și utilizarea ca analgetice a <strong>de</strong>rivatelor morfinice și mobilizarea<br />
redusă a pacientului, toți acești factori afectând toleranța digestivă a pacientului cu<br />
esofagoplastie. Astfel, indicația comună este montarea intraoperatorie a unei son<strong>de</strong><br />
nasojejunale <strong>de</strong> alimentație, sau a unei jejunostome. Acestea vor permite inițierea<br />
precoce a <strong>de</strong>compresiei digestive, apoi testarea toleranței urmată <strong>de</strong> alimentarea enterală<br />
pe aceste căi. Pentru acoperirea necesarului hidro-electrolitic și metabolic, în perioada<br />
în care acest lucru nu este posibil pe cale enterală în mod complet, se va administra<br />
necesarul pe cale perfuzabilă, <strong>de</strong>oarece alimentația enterală este greu <strong>de</strong> cuantificat și <strong>de</strong><br />
multe ori, autoadminstrarea alimentației enterale este grevată <strong>de</strong> administrare prea<br />
rapidă, nediversificată, și <strong>de</strong> multe ori insuficientă.<br />
În ultimii ani s-a dovedit impactul favorabil al nutriției totale enterale asupra<br />
evoluției postoperatorii, față <strong>de</strong> nutriția totală parenterală, aceasta din urmă fiind grevată<br />
<strong>de</strong> o mulțime <strong>de</strong> complicații, <strong>de</strong> la complicații metabolice, la complicații infecțioase și<br />
care afectează, uneori, chiar și prognosticul pacientului chirurgical [4,5]. În cazul<br />
studiului prezent, am asociat nutriția enterală, <strong>de</strong> multe ori insuficientă din cauza<br />
condițiilor obiective ale bolnavilor, cu nutriție parenterală, bogată în oligoelemente și<br />
elemente <strong>de</strong> imunonutriție. Pacienții care urmau să fie supuși unei esofagoplastii, având<br />
<strong>de</strong>ja montate tuburi <strong>de</strong> gastrostomie sau son<strong>de</strong> <strong>de</strong> alimentație jejunală, nu reușeau să-și<br />
compenseze doar pe cale enterală în perioada spitalizării necesarul suplimentar caloric,<br />
<strong>de</strong>terminat <strong>de</strong> multiplele investigații preoperatorii, <strong>de</strong> prezența în salon cu mai mulți<br />
bolnavi, <strong>de</strong> stresul psihic <strong>de</strong>terminat <strong>de</strong> internare și intervenția iminentă, <strong>de</strong> pregătirea<br />
tubului digestiv pentru intervenție.<br />
Opiniile <strong>de</strong>spre durata postului complet la care poate fi supus un pacient anterior<br />
sănătos fără afectări ale funcțiilor sistemice variază <strong>de</strong> la 10-12 zile la 72 <strong>de</strong> ore. Un<br />
pacient bine nutrit ar avea rezervă energetică și proteică chiar și în condițiile reducerii<br />
aportului pentru 7–10 zile, astfel încât postul în această perioadă, singur, în absența altor<br />
afectări fiziopatologice, este bine tolerat [4]. În timp ce unii susțin că <strong>de</strong>zvoltarea<br />
malnutriției protein-calorice nu are loc înainte <strong>de</strong> 10-12 zile <strong>de</strong> lipsă a alimentației, alții<br />
susțin că stresul și hipermetabolismul din bolile critice și chirurgia majoră scurtează<br />
această perioadă la 5–7 zile [5].<br />
Intervenția nutrițională în perioada preoperatorie nu ameliorează parametrii<br />
antropometrici tradiționali. Pacienții nu iau în greutate, nici nu își cresc masa musculară.<br />
Ceea ce se evi<strong>de</strong>nțiază după perioada <strong>de</strong> pregătire a pacienților pentru esofagoplastie,<br />
este o creștere ușoară (cu peste 10%) a albuminei și o creștere cu minim 10% în medie a<br />
limfocitelor, dar și a hemoglobinei și tendința spre normalizare a timpilor <strong>de</strong> coagulare.<br />
Cazuri similare sunt raportate în literatură cu privire la nutriția preoperatorie a<br />
pacienților cu malnutriție severă și fractură <strong>de</strong> col femural, față <strong>de</strong> lotul control [6].<br />
Studiile <strong>de</strong>spre creșterea în postoperator a albuminelor prin suplimentarea dietei<br />
comparativ cu subiecții <strong>de</strong> control au arătat că această creștere este pusă mai mult pe<br />
seama diminuări complicațiilor generale, <strong>de</strong>cât pe baza a<strong>de</strong>cvării aportului caloric [7].<br />
Într-un alt studiu, măsurătorile antropometrice și dinamometria mâinii nu s-au schimbat<br />
semnificativ într-un grup care a primit nutriție parenterală totală față <strong>de</strong> subiecții <strong>de</strong><br />
control [8].<br />
51
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Lipsa acestora <strong>de</strong> răspuns sugerează că acești parametri nu reflectă întot<strong>de</strong>auna<br />
statusul nutrițional, și pot fi neafectați, pe termen scurt, <strong>de</strong> schimbările statusului<br />
nutrițional.<br />
La întrebarea dacă intervenția nutrițională afectează prognosticul chirurgical, au<br />
răspuns numeroase studii, care au dovedit superioritatea rezultatelor intervenției<br />
chirurgicale la pacienții cu suport nutrițional, față <strong>de</strong> pacienții care nu au beneficiat <strong>de</strong><br />
acest suport [5-8]. Studiile care arată beneficiul net al alimentației totale parenterale,<br />
față <strong>de</strong> lipsa totală a suportului nutrițional sunt mai puține, însă cele mai multe se referă<br />
la alimentația necesară în chirurgia majoră digestivă. Există două studii care au arătat<br />
beneficiul clar al nutriției totale parenterale preoperatorii intraspitalicești asupra<br />
evoluției chirurgiei majore digestive [8,9]. În cel mai amplu studiu, realizat în două părți<br />
<strong>de</strong> Muller și colab., pacienții care urmau să suporte o intervenție chirurgicală<br />
gastrointestinală sau pentru cancer pancreatic, care au primit nutriție totală parenterală<br />
(NTP) în soluție <strong>de</strong> glucoză, au prezentat o scă<strong>de</strong>re la jumătate a ratei complicațiilor<br />
majore postoperatorii și o scă<strong>de</strong>re <strong>de</strong> patru ori a ratei mortalității comparativ cu lotul <strong>de</strong><br />
control, care a fost tratat cu soluții <strong>de</strong> repletizare volemică electrolitice și medicație<br />
obișnuită postoperatorie [10]. Interesant, a treia parte a studiului a inclus pacienți care<br />
au primit o cantitate echivalentă <strong>de</strong> calorii prin NTP, dar o jumătate din aceste calorii au<br />
fost asigurate prin aport <strong>de</strong> lipi<strong>de</strong> [11]. Acest grup a avut complicații postoperatorii și<br />
mortalitate similară cu cele din lotul <strong>de</strong> control, sugerând că orice beneficiu al NTP<br />
preoperatorii a fost anihilat <strong>de</strong> efectul imunosupresiv al emulsiilor lipidice [9,10]. De<br />
aceea, în studiul <strong>de</strong> față am evitat administrarea preoperatorie a lipi<strong>de</strong>lor intravenos,<br />
ținând cont că alimentația parenterală vine în completarea celei enterale.<br />
Experiența NTP perioperatorie a pacienților cu intervenții digestive majore este<br />
foarte variată. Din ce în ce mai multe studii apar <strong>de</strong>spre prepon<strong>de</strong>rența efectelor nedorite<br />
ale NTP în aceste cazuri. De aceea, studiul nostru a recurs la alimentație mixtă, în<br />
principal pe cale enterală suplimentată parenteral. Toate studiile se referă însă la o<br />
durată <strong>de</strong> 7-10 zile preoperator, necesare instituirii efectelor nutriției preoperatorii, mai<br />
ales în cazul pacienților <strong>de</strong>nutriți. Deși <strong>de</strong> mică amploare studiul lui Foschi, Cavana și<br />
Callioni <strong>de</strong>spre nutriția preoperatorie mixtă în cazul intervențiilor pe căile biliare a<br />
arătat reducerea semnificativă a complicațiilor postoperatorii, a morbidității și<br />
mortalității [12]. Hiperalimentarea s-a făcut păstrând alimentarea enterală în proporție<br />
<strong>de</strong> 86% (restul, <strong>de</strong> 14% din calorii administrându-se parenteral), pe durata a 20 <strong>de</strong> zile<br />
preoperator și a arătat scă<strong>de</strong>rea morbidității <strong>de</strong> la 46.8% la 17.8% (p < 0.05) și o scă<strong>de</strong>re<br />
a mortalității <strong>de</strong> la 12.5% la 3.5% (p < 0.05), comparativ cu lotul <strong>de</strong> control, care nu a<br />
primit aport nutrițional. În studiul lui Shukla, Rao și Banu, pacienții <strong>de</strong>nutriți care au<br />
primit hiperalimentație enterală pe o durată <strong>de</strong> 10 zile preoperator au avut ameliorări ale<br />
greutății corporeale, proteinelor serice, și ai altor parametri antropometrici față <strong>de</strong> lotul<br />
martor [<strong>13</strong>]. Infecțiile postoperatorii au fost <strong>de</strong> trei ori mai puțin frecvente față <strong>de</strong> lotul<br />
martor.<br />
CONCLUZII<br />
Hiperalimentația preoperatorie prin suplimentarea parenterală a alimentației<br />
enterale se dove<strong>de</strong>ște a avea efecte pozitive asupra evoluției postoperatorii, reducând<br />
durata internării în secţia <strong>de</strong> terapie intensivă și frecvența complicațiilor<br />
postesofagoplastie. Hiperalimentarea mixtă preoperatorie, frecvent subutilizată, se<br />
înscrie într-un plan <strong>de</strong> pregătire al intervenției și necesită un minim suport pentru<br />
rezultate optimizate la pacienții multiplu tarați cum sunt cei care necesită esofagoplastie.<br />
52
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Robinson G, Goldstein M, Levine G. Impact of nutritional status on DRG length of stay. JPEN<br />
1987; 11(1): 49-51.<br />
2. Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral<br />
nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial.<br />
Lancet 2001; 358(9292): 1487-1492.<br />
3. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, McArdle AH, Booth FV, Morgenstein-Wagner TB,<br />
Kellum JM, Welling RE, Moore EE. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduced<br />
postoperative septic complications. The results of a meta-analysis. Ann Surg 1992;<br />
216(2): 172-183.<br />
4. Stack JA, Babineau TJ, Bistrian BR. Assessment of nutritional status in clinical practice.<br />
Gastroenterologist 1996; 12(4): S8-S15.<br />
6. Koretz RL. Nutritional supplementation in the ICU: how critical is nutrition for the critically ill?<br />
Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(2 Pt 1): 570-573.<br />
7. Bastow MD, Rawlings J, Allison SP. Benefits of supplementary tube feeding after fractured<br />
neck of femur: a randomized controlled trial. BMJ 1983; 287: 1589-1592.<br />
8. Delmi M, Rapin CH, Bengoa JM, Delmas PD, Vasey H, Bonjour JP. Dietary supplementation in<br />
el<strong>de</strong>rly patients with fractured neck of the femur. Lancet 1990; 335:10<strong>13</strong>-1016.<br />
9. Fan ST, Lo CM, Lai EC, Chu KM, Liu CL, Wong J. Perioperative nutritional support in patients<br />
un<strong>de</strong>rgoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 1994; 331(23): 1547-1552.<br />
10. Muller JM, Brenner U, Dienst C, Pichlmaier H. Preoperative parenteral feeding in patients with<br />
gastrointestinal carcinoma. Lancet 1982; 1(8263): 68-71.<br />
11. Muller JM, Keller HW, Brenner U, Walter M, Holzmüller W. Indications and effects of<br />
preoperative parenteral nutrition. World J Surg 1986; 10(1): 53-63.<br />
12. Foschi D, Cavagna G, Callioni F, Morandi E, Rovati V. Hyperalimentation of jaundiced patients<br />
on percutaneous transhepatic biliary drainage. Br J Surg 1986; 73(9): 716-719.<br />
<strong>13</strong>. Shukla HS, Rao RR, Banu N, Gupta RM, Yadav RC. Enteral hyperalimentation in malnourished<br />
surgical patients. Indian J Med Res 1984; 80: 339-346.<br />
53
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
PROFILUL CTOKINELOR ÎN PLASMA PACIENŢILOR CU<br />
MELANOM MALIGN<br />
Natalia Cireap 1 , R. Ilina 1 , Diana Narita 2 , A. Anghel 2 , Elena Lazar 3 , T. Nicola 1<br />
1. Departmentul <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong> Oncologică<br />
2. Catedra <strong>de</strong> Biochimie<br />
3. Catedra <strong>de</strong> Morfopatologie<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie “Victor Babeş”, Timişoara, România<br />
PROFILUL CITOKINELOR ÎN PLASMA PACIENŢILOR CU MELANOM MALIGN (ABSTRACT):<br />
Malignant melanoma is consi<strong>de</strong>red to be a prototype of an immunogenic tumor that express a variety of<br />
cytokines and growth factors that may stimulate tumor angiogenesis, growth and invasion. The purpose of<br />
this study was to analyze and compare the expression levels of a selected panel of twelve inflammatory<br />
cytokines/chemokines in the plasma of melanoma patients before any treatment with the expression levels<br />
of matched age and sex healthy controls. This study was performed in or<strong>de</strong>r to select the most appropriate<br />
profile of cytokines that could serve as markers for early diagnosis, prognostic and treatment. The study<br />
was performed on patients diagnosed with malignant melanoma that un<strong>de</strong>rwent surgery in 2010 compared<br />
with healthy controls, using a multi-analyte ELISArray kit. Our results showed a statistically significant<br />
increase in plasma levels of six inflammatory cytokines (IL-1β, IL-10, IL-17α, IFN-γ, TNF-α and GM-<br />
CSF) (P between
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Melanomul este al doilea cancer ca inci<strong>de</strong>nţă pentru intervalul <strong>de</strong> vârstă 15 - 29<br />
<strong>de</strong> ani. Inci<strong>de</strong>nţa melanomului creşte mai repe<strong>de</strong> <strong>de</strong>cât oricare alt cancer, cu o rată <strong>de</strong><br />
4% pe an. În 2010, aproximativ 38.870 <strong>de</strong> bărbaţi şi 29.260 <strong>de</strong> femei au fost<br />
diagnosticaţi cu melanom invaziv. În plus, se presupune că un număr <strong>de</strong> aproximativ<br />
8.700 <strong>de</strong> oameni (5.670 bărbaţi şi 3.030 <strong>de</strong> femei) vor <strong>de</strong>ceda <strong>de</strong> melanom în 2010.<br />
Diagnosticul timpuriu şi excizia chirurgicală pot preveni cu succes evoluţia<br />
melanomului. Totuşi, ratele <strong>de</strong> răspuns la tratamentul chimioterapic sau imunologic în<br />
cazul pacienţilor cu metastaze avansate rămâne scăzut [7]. Este necesară o analiză mai<br />
avansată a comportamentului celulelor melanice pentru obţinerea unui tratament mai<br />
eficient.<br />
Melanoamele sunt capabile <strong>de</strong> a produce un spectru larg <strong>de</strong> citokine şi factori <strong>de</strong><br />
creştere cu multiple funcţii biologice. A fost <strong>de</strong>monstrat că celulele melanice <strong>de</strong> cultură<br />
precum şi celulele melanice <strong>de</strong>rivate din melanom primar şi metastaze au produs:<br />
factorul bazic <strong>de</strong> creştere al fibroblastelor (bFGF), interleukinele IL-1α, IL-1β, IL-6, 8<br />
factorul <strong>de</strong> creştere al celulelor endoteliale (VEGF) precum şi factorul <strong>de</strong> creştere<br />
<strong>de</strong>rivat din plachete (PDGF). Aceşti factori <strong>de</strong> creştere acţionează ca şi factori autocrini<br />
şi/sau paracrini şi sunt capabili să stimuleze creşterea tumorală, invazia şi angiogeneza<br />
sau se manifestă ca molecule <strong>de</strong> a<strong>de</strong>ziune sau proteine anti-apoptotice. În acest context,<br />
studiul acestor factori ar putea îmbunătăţi înţelegerea biologiei melanomului şi ar putea<br />
facilita abordarea terapeutică [8-11].<br />
Creşterea concentraţiilor unui număr variat <strong>de</strong> citokine, factori angiogenici şi<br />
factorii <strong>de</strong> creştere ar putea servi ca biomarkeri pentru diagnosticul timpuriu al<br />
melanomului, pentru prognostic şi <strong>de</strong> asemenea, ar putea permite monitorizarea bolii şi<br />
a răspunsului la terapie. Unele studii au evaluat <strong>de</strong>ja o serie <strong>de</strong> proteine plasmatice în<br />
ceea ce priveşte relevanţa asupra prognosticului şi diagnosticului melanomului. Mai<br />
precis, nivele ridicate <strong>de</strong> IL-6 au fost asociate cu prognosticul rezervat în cazul<br />
pacienţilor cu melanom în stadiul IV, iar valorile ridicate <strong>de</strong> IL-10 au fost asociate cu<br />
stadiile avansate ale melanomului (stadiul III si IV) [12-17].<br />
Scopul acestui studiu a fost <strong>de</strong> a analiza expresia unui panel <strong>de</strong> 12 citokine sau<br />
chemokine inflamatorii (IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17α,<br />
IFN-γ, TNF-α, GM-CSF) în plasma pacienţilor cu melanom, înainte <strong>de</strong> orice tratament,<br />
comparativ cu expresia aceloraşi citokine în plasma pacienţilor <strong>de</strong> control, sănătoşi,<br />
folosind un kit ELISA multianalit, multiplexat. Acest studiu a fost conceput pentru a<br />
selecta un set <strong>de</strong> citokine care ar putea servi ca markeri pentru diagnosticul timpuriu,<br />
prognosticul şi monitorizarea evoluţiei şi tratamentului în cazul melanomului malign.<br />
METODĂ<br />
Pacienţi şi caracteristici tumorale Au fost incluşi în studiu 17 pacienţi care au<br />
suferit intervenţii chirurgicale în Clinica II <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong> Generală şi Oncologică,<br />
Timişoara în cursul anului 2010 precum şi 20 voluntari sănătoşi, potriviţi ca şi vârstă şi<br />
sex. Consimţământul a fost obţinut <strong>de</strong> la toţi şi voluntarii sănătoşi, iar studiul a fost<br />
aprobat <strong>de</strong> către Comitetul <strong>de</strong> Etică al Universităţii noastre. Tabelul 1 rezumă<br />
caracteristicile pacienţilor care au fost incluşi în studiu.<br />
Prepararea eşantioanelor Plasma a fost recoltată <strong>de</strong> la pacienţi înainte <strong>de</strong> a<br />
primi orice tratament precum şi <strong>de</strong> la 20 <strong>de</strong> voluntari sănătoşi, utilizând EDTA ca şi<br />
anticoagulant.<br />
În termen <strong>de</strong> 30 <strong>de</strong> minute <strong>de</strong> la colectare, sângele venos periferic recoltat după<br />
meto<strong>de</strong>le obişnuite, standardizate, s-a centrifugat timp <strong>de</strong> 5 minute la 3000 × g.<br />
55
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Plasma obţinută a fost imediat separată şi păstrată în congelator la -80°C până la<br />
efectuarea analizelor. A fost evitată îngheţarea / <strong>de</strong>zgheţarea repetată.<br />
Tabel 1<br />
Pacienţi şi caracteristici tumorale<br />
Vârstă Gen Localizare Histologie TNM Stadiu Clark<br />
Breslow<br />
(mm)<br />
Ulceraţie<br />
51 F Trunchi Nodular T3bN0M0 IIB III 4 Prezent<br />
24 F<br />
Membru<br />
Sup<br />
Cu creştere<br />
în<br />
suprafaţă<br />
T1aN0M0 IA III 0.9 Absent<br />
43 F Coapsă Nodular<br />
Cu creştere<br />
T4bN2aM0 IIIB V >3.5 Prezent<br />
57 F Picior în<br />
suprafaţă<br />
Cu creştere<br />
T1aN0M0 IA III 1 Absent<br />
46 M Abdomen în<br />
suprafaţă<br />
T2aN0M0 IB III 1.5 Prezent<br />
59 F Cap Nodular T2bN0M0 IIA V 1.5 Prezent<br />
53 F Coapsă Nodular T2aN0M0 IB III 1.5 Absent<br />
51 F<br />
Membru<br />
Sup<br />
Cu creştere<br />
în<br />
suprafaţă<br />
T1aN0M0 IA III 1 Absent<br />
54 F Haluce<br />
Lentiginos<br />
acral<br />
T3aN0M0 IIA IV 2.3 Prezent<br />
30 M Cap Nodular T4bN0M0 IIC V >3 Prezent<br />
54 F Picior Nodular T3aN2M0 IIIA III 3.5 Absent<br />
52 M Cap Nodular T3bN0M0 IIB IV >3 Prezent<br />
36 M Trunchi<br />
Lentigo<br />
malign<br />
T3bN0M0 IIB IV ≥2.5 Prezent<br />
69 F Cap Nodular T3bN0M0 IIB IV 4 Prezent<br />
60 F Trunchi în<br />
suprafaţă<br />
T4bN0M0 IIC V >4 Prezent<br />
59 M Trunchi Nodular T4bN3M0 IIIC V 6 Prezent<br />
Analiza citokinelor plasmastice Au fost analizate 12 citokine diferite utilizând<br />
kit-ul Multi-Analyte ELISArray (SABiosciences, Qiagen, Germany). Kit-urile Multi-<br />
Analyte ELISArray sunt concepute pentru a analiza citokine şi/sau chemokine multiple,<br />
simultan, folosind tehnica ELISA (sandwich-based enzyme-linked immunosorbent<br />
assay). La microplaca ELISA cu 96 go<strong>de</strong>uri a fost ataşat un panel <strong>de</strong> douăsprezece<br />
anticorpi ţintă specifici, câte unul într-un şir <strong>de</strong> 8 go<strong>de</strong>uri, permiţând astfel analiza<br />
calitativă a şase probe simultan, alături <strong>de</strong> probele control pozitive şi negative.<br />
Pe scurt, etapele <strong>de</strong> lucru au fost următoarele: s-au pregătit toţi reactivii conform<br />
protocolului recomandat <strong>de</strong> firma producătoare (SABiosciences-Qiagen); s-au efectuat<br />
diluţiile probelor biologice şi a controalelor pozitive şi negative; s-au adaugat 50 μl<br />
soluţie tampon în fiecare go<strong>de</strong>u al plăcii ELISArray; s-au transferat 50 μl <strong>de</strong> probe,<br />
respectiv probe control în go<strong>de</strong>urile corespunzătoare; s-au incubat 2 ore; spălare <strong>de</strong> trei<br />
ori; s-au adaugat 100 μl soluţie <strong>de</strong> <strong>de</strong>tecţie; incubare o oră; spălare <strong>de</strong> trei ori; s-au<br />
adaugat 100 μl complex avidin – peroxidază, după care s-au incubat 30 <strong>de</strong> minute;<br />
spălare <strong>de</strong> patru ori; s-au adaugat 100 μl soluţie <strong>de</strong> <strong>de</strong>zvoltare a reacţiei; incubare 15<br />
minute la întuneric apoi s-au adaugat 100 μl soluţie stop.<br />
56
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
S-a citit absorbanţa la 450 nm în maximum 30 minute, la cititorul <strong>de</strong> microplăci<br />
ELISA STAT FAX 2100 (Awareness Technology Inc, USA). Analiza statistică Analiza<br />
datelor a fost efectuată cu ajutorul testului Wilcoxon (Mann-Whitney). Pragul pentru<br />
care datele sunt semnificative a fost stabilit la p < 0.05.<br />
REZULTATE ŞI DISCUŢII<br />
Analiza markerilor plasmatici Pentru a analiza diferenţele concentraţiilor<br />
plasmatice ale citokinelor la pacienţii cu melanom în comparaţie cu martorii sănătoşi, au<br />
fost prelevate probe <strong>de</strong> plasmă <strong>de</strong> la 17 pacienţi înainte <strong>de</strong> orice tratament şi <strong>de</strong> la 20<br />
voluntari sănătoşi, potriviţi ca şi vârstă şi sex cu pacienţii. Au fost dozate 12 citokine<br />
(IL-1α, IL- 1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-17α, IFN-γ, TNF-α, GM-CSF)<br />
prin metoda ELISA. Nivelurile plasmatice a şase citokine inflamatorii (IL-1α, IL-2, IL-<br />
4, IL-6, IL-8 şi IL-12) au fost crescute la pacienţii cu melanom, dar fără să prezinte<br />
diferenţe semnificative statistic comparativ cu martorii sănătoşi. O creştere statistic<br />
semnificativă (P între
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Melanomul este consi<strong>de</strong>rat a fi un prototip <strong>de</strong> tumoră imunogenică. Celulele<br />
melanice exprimă o mare varietate <strong>de</strong> citokine şi factori <strong>de</strong> creştere care pot stimula<br />
angiogeneza, creşterea şi invazia tumorală [18-19]. Unele citokine sau factori <strong>de</strong><br />
creştere pot funcţiona ca factori autocrini în scopul stimulării creşterii tumorale, în timp<br />
ce factorii paracrini stimulează invazivitatea tumorii. Mai mult <strong>de</strong>cât atât, unele dintre<br />
ele pot trece <strong>de</strong> la o funcţie autocrină la o funcţie paracrină. Citokinele şi factorii <strong>de</strong><br />
creştere au un impact asupra mai multor procese biologice critice, cum ar fi reglarea<br />
expresiei genice şi proliferarea celulară pentru promovarea inflamaţiei cronice. Aceşti<br />
factori pot fi implicaţi în activarea mecanismelor efectoare care limitează creşterea<br />
tumorală, acţionând în beneficiul pacienţilor, sau din contră, ele pot contribui la<br />
inflamarea, transformarea, creşterea şi invazia tumorală.<br />
Stimularea creşterii tumorale este efectul multiplelor reţele <strong>de</strong> factori <strong>de</strong> creştere,<br />
iar aceste interacţiuni sunt mult mai complicate in vivo, interacţiuni care trebuie să fie<br />
luate în consi<strong>de</strong>rare atunci când concepem strategiile terapeutice [11,<strong>13</strong>,17].<br />
Vom rezuma cele mai importante relaţii cunoscute între citokinele investigate şi<br />
procesul <strong>de</strong> creştere şi progresie al melanomului:<br />
IL-1α este o citokină pro-inflamatorie, care iniţiază un răspuns imun împotriva<br />
celulelor apoptotice [18]. IL-1α este produsă <strong>de</strong> celulele epiteliale. S-a presupus că IL-<br />
1α este o citokina epi<strong>de</strong>rmală [19]. Deşi există numeroase interacţiuni ale IL-1α cu alte<br />
citokine, cea mai consistentă şi mai relevantă clinic este sinergismul ei cu TNF, în timp<br />
ce IL-10 inhibă sinteza IL-1α. Interleukina-1 (IL-1) cu subtipurile α şi β s-a dovedit a<br />
avea efecte anti-proliferative pe linia <strong>de</strong> melanom A375 [20-24].<br />
IL-1β este un membru al familiei <strong>de</strong> citokine proinflamatorii, care modulează<br />
reacţia <strong>de</strong> faza acută. Anihilarea cu siRNA a IL-1β la nivelul fibroblastelor a <strong>de</strong>terminat<br />
inhibarea invaziei melanomului, fiind astfel <strong>de</strong>monstrat in vitro rolul IL-1β secretat <strong>de</strong><br />
fibroblaste în invazia melanomului. De asemenea, tratarea unor celule melanice cu IL-<br />
1β a redus cu 40-100% capacitatea lor <strong>de</strong> a activa limfocitele citolitice T antimelanomice<br />
[23].<br />
În prezent, dozele mari <strong>de</strong> IL-2 reprezintă singurul tratament aprobat, cu un<br />
efect durabil asupra recidivei şi mortalităţii melanomului în stadiu avansat. Singura<br />
terapie adjuvantă aprobată <strong>de</strong> FDA (Food and Drug Administration) pentru stadiu<br />
avansat operabil (stadiul IIB) şi melanom nodal regional (stadiul III) este doza mare <strong>de</strong><br />
IFN-a2b (HDI). HDI a fost dovedit a avea un efect durabil asupra supravieţuirii fără<br />
recă<strong>de</strong>re a melanomului, cu o reducere <strong>de</strong> 27% până la 33% a pericolului <strong>de</strong> recidiva la<br />
pacienţii cu risc crescut <strong>de</strong> recidiva [24]. Acest agent induce răspunsuri clinice obiective<br />
la 16% dintre pacienţi cu melanom avansat inoperabil. Rămâne neclar <strong>de</strong> ce unii<br />
pacienţi răspund, iar unii nu răspund <strong>de</strong>loc la terapia cu IFN-a2b, iar bazele moleculare<br />
ale efectelor antitumorale ale IFN-a2b administrate ca adjuvant au sugerat că efectul<br />
acestuia variază <strong>de</strong> la efecte directe citotoxice, la modulare imunologică şi<br />
antiangiogenică la nivelul gaz<strong>de</strong>i [25-28].<br />
IL-4R sunt exprimate pe o mare varietate <strong>de</strong> tumori umane soli<strong>de</strong>, iar IL-4<br />
singur şi în asociere cu IFNγ pot juca un rol în răspunsul imun al gaz<strong>de</strong>i împotriva<br />
cancerului [23].<br />
Interleukina-6 (IL-6) poate afecta diferenţiat proprietăţile <strong>de</strong> creştere ale<br />
celulelor melanice. Proliferarea melanocitelor umane şi creşterea numărului<br />
melanoamelor în stadiu incipient sunt inhibate <strong>de</strong> IL-6 eliberată <strong>de</strong> fibroblaste [24,25].<br />
Sinteza <strong>de</strong> IL-6 în celulele melanice B16 <strong>de</strong>termină întârzierea creşterii [24] prin<br />
58
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
oprirea ciclului celular la nivelul G1/G0. Melanoamele în stadiul avansat sunt rezistente<br />
la efectul anti-proliferativ al IL-6; mai mult <strong>de</strong> 50% dintre ele exprima constitutiv IL-6<br />
ARNm şi, <strong>de</strong> asemenea, secretă IL-6 în mediul <strong>de</strong> cultură, fiind prin urmare în măsură<br />
să prezinte o creştere autonomă. A rezultat o inhibare semnificativă a creşterii atunci<br />
când au fost adăugate oligonucleoti<strong>de</strong>le antisens IL-6 la cultura <strong>de</strong> celule, dar anticorpii<br />
<strong>de</strong> neutralizare au fost ineficienţi. Acest lucru <strong>de</strong>monstrează că IL-6 este o “citokină<br />
bifuncţională” şi IL-6 endogenă se poate comporta ca un stimulator intracelular <strong>de</strong><br />
creştere autocrin, care acţionează asupra receptorilor specifici [29].<br />
Interleukina-8 (IL-8) este o chemokină produsă <strong>de</strong> macrofage şi <strong>de</strong> alte tipuri<br />
<strong>de</strong> celule, cum ar fi celulele epiteliale. De asemenea, este sintetizată <strong>de</strong> celule<br />
endoteliale care stochează IL-8 în veziculele lor <strong>de</strong> stocare şi a fost <strong>de</strong>monstrat că IL-8<br />
endotelială inhibă infiltrarea tumorii cu limfocite, rezultând un răspuns imun scăzut.<br />
Există mai mulţi receptori membranari capabili să lege IL-8. Cele mai frecvente tipuri<br />
studiate sunt proteinele G care cuplează receptorii serpentinici CXCR1 şi CXCR2<br />
secretaţi <strong>de</strong> celulele melanice. [30-33].<br />
Interleukina-10 Multe studii au sugerat ca nivelurile crescute <strong>de</strong> IL-10 sunt<br />
promotori tumorali în melanom. In vivo, un număr consi<strong>de</strong>rabil <strong>de</strong> pacienţi cu melanom<br />
avansat au prezentat nivele serice crescute <strong>de</strong> IL-10, iar celule umane melanice produc<br />
IL-10 in vivo. Alte studii au sugerat ca IL-10 este un factor <strong>de</strong> creştere autocrin pentru<br />
celulele melanice umane şi IL-10 poate fi exprimat preferenţial în leziuni metastatice.<br />
Aceste constatări privind rolul IL-10 în scăparea tumorii <strong>de</strong> sub răspunsul imun se<br />
explică pe baza proprietăţilor sale imunosupresoare, prin suprimarea producţiei <strong>de</strong><br />
citokine <strong>de</strong> tip Th1, şi în special IL-2. Cu toate acestea, alte studii au <strong>de</strong>monstrat că IL-<br />
10 exercită activităţi antitumorale şi anti-metastatice prin inhibarea angiogenezei în<br />
vivo, <strong>de</strong>oarece tumorile maligne nu pot creşte mai mult <strong>de</strong> 2-3 mm 3 şi nu pot metastaza<br />
fără stimularea formării <strong>de</strong> noi vase <strong>de</strong> sânge. Mecanismul pentru acest fenomen poate<br />
fi reprezentat prin capacitatea IL-10 <strong>de</strong> a reduce sinteza factorului <strong>de</strong> creştere endotelial<br />
vascular (VEGF) - unul dintre cei mai puternici factori angiogenici - împreună cu IL-1β,<br />
factorul <strong>de</strong> necroză tumorală, IL-6 şi metaloproteinaza - 9 (MMP-9) în macrofagele<br />
asociate tumorii, care joacă <strong>de</strong> asemenea un rol crucial în angiogeneză. Alte studii au<br />
<strong>de</strong>monstrat că IL-10 inhibă metastazele tumorale prin intermediul unui mecanism<br />
<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> celulele natural killer. [23, 34-35].<br />
IL-12. Celulele monocitare par a fi principala sursă <strong>de</strong> IL-12, dar şi alte celule<br />
cum ar fi celulele mastocitare, celulele B, keratinocitele şi celulele <strong>de</strong>ndritice pot<br />
produce IL-12. Receptorii pentru IL-12 au fost <strong>de</strong>scrişi la nivelul celulelor NK şi T,<br />
celule care răspund prin îmbunătăţirea proliferării şi creşterea activităţii citolitice. În<br />
plus, citokinele cum ar fi IFN-γ sunt eliberate <strong>de</strong> celulele T după stimularea cu IL-12.<br />
Niveluri ridicate <strong>de</strong> interleukina-12 reprezintă un marker <strong>de</strong> prognostic scăzut, în special<br />
pentru pacienţii cu melanom cu vârstă mai înaintată.<br />
Un studiu efectuat pe 150 <strong>de</strong> pacienţi cu melanom în stadiul III a constatat că<br />
niveluri crescute <strong>de</strong> IL-12 sunt asociate cu un risc <strong>de</strong> <strong>de</strong>ces <strong>de</strong> 5 ori mai mare. Mai mult,<br />
introducerea genei IL-12 în celulele tumorale sau în fibroblastele mixate ulterior cu<br />
celule tumorale autologe a <strong>de</strong>terminat un puternic efect inhibitor al creşterii, precum şi<br />
efecte antimetastatice. Transferul genei IL-12 a indus un răspuns TH1 şi a generat o<br />
imunitate antitumorală puternică [36–39].<br />
Cel mai notabil rol al IL-17 este implicarea în inducerea şi medierea<br />
răspunsurilor proinflamatorii.<br />
59
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
IL-17 induce producerea multor altor citokine (cum ar fi IL-6, GM-CSF, IL-1β,<br />
TGF-β, TNF-α), chemokine (inclusiv IL-8, GRO-α, şi MCP-1) şi prostaglandine din<br />
multe alte tipuri <strong>de</strong> celule (fibroblaşti, celule endoteliale, celule epiteliale, keratinocite şi<br />
macrofage). Funcţia IL-17 este <strong>de</strong> asemenea esenţială pentru un subset <strong>de</strong> celule T<br />
CD4+ şi anume celule T helper 17 (Th17). Ca urmare a acestor funcţii, familia IL-17 a<br />
fost asociată cu multe boli imune/autoimune conexe şi cu imunitatea<br />
anti-tumorală [40-41].<br />
TNF-α este consi<strong>de</strong>rat un factor răspunzător <strong>de</strong> caşexia neoplazică, fiind produs<br />
<strong>de</strong> macrofage, monocite, fibroblaste, keratinocite precum şi alte celule. Este implicat în<br />
inflamaţia sistemică, stimulând reacţia <strong>de</strong> fază acută. TNF-α este liantul receptorului<br />
factorului <strong>de</strong> creştere epi<strong>de</strong>rmică. Aceasta poate funcţiona printr-un mecanism autocrin<br />
sau paracrin şi contribuie la supravieţuirea tumorii prin stimularea expresiei genelor<br />
anti-apoptotice. Pe <strong>de</strong> altă parte, este un mediator pro-apoptotic atunci când este<br />
combinat cu interferon. TNF-α este utilizat clinic în asociere cu melfalan în perfuzia<br />
regională hipertermică în tratamentul melanomului membrelor [42-44].<br />
GM-CSF are efecte anti-tumorale, prin generarea <strong>de</strong> celule prezentatoare <strong>de</strong><br />
antigen (APC) eficiente în prelucrarea celulele apoptotice şi inducerea imunităţii<br />
celulare şi umorale. GM-CSF prezintă un interes special <strong>de</strong>oarece se administrează<br />
clinic ca tratament adjuvant pentru inducerea APC în vaccinurile împotriva<br />
melanomului. Celulele <strong>de</strong>ndritice şi macrofagele sunt eficiente în captarea celulelor<br />
tumorale moarte, in inducţia celulară şi imunitatea umorală. Pe <strong>de</strong> altă parte, s-a<br />
remarcat că doze mari <strong>de</strong> GM-CSF administrat în vaccinuri poate avea un efect<br />
imunosupresor. Prin urmare, prezenţa sa în ţesutul melanomului poate indica<br />
imunosupresia locală a celulelor tumorale sau ar putea să inducă celulele <strong>de</strong>ndritice şi<br />
macrofagele sa cureţe resturile <strong>de</strong> celule tumorale moarte [45-46].<br />
CONCLUZII<br />
Rezultatele noastre au arătat că nivelurile plasmatice a şase citokine inflamatorii,<br />
şi anume - IL-1β, IL-10, IL-17α, IFN-γ, TNF-α şi GM-CSF - au fost semnificativ<br />
crescute la pacienţii cu melanom, în timp ce alte citokine (IL-1α, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8<br />
şi IL-12), <strong>de</strong>şi au fost crescute la pacienţi, diferenţele nu au prezentat valori<br />
semnificative faţă <strong>de</strong> lotul <strong>de</strong> control.<br />
În concluzie, o reţea complexă <strong>de</strong> citokine pare a fi <strong>de</strong>clanşată în cazul invaziei<br />
melanomului primar, acest răspuns citokinic fiind implicat în reglarea creşterii şi<br />
evoluţiei celulelor melanice. Diferenţele în ceea ce priveşte profilul citokinelor între<br />
pacienţii cu melanom si subiecţii sănătoşi au permis o discriminare robustă între aceste<br />
două grupuri. De asemenea, prin acest studiu am evi<strong>de</strong>nţiat avantajul analizei<br />
multiplexate pentru <strong>de</strong>scoperirea <strong>de</strong> noi biomarkeri plasmatici şi am creat premisele<br />
unei mai bune înţelegeri a patobiologiei melanomului.<br />
Mulţumiri: Această lucrare a fost susţinută prin CNCSIS – UEFISCSU, număr proiect 1197/2009, PN II<br />
– IDEI, PCE, cod 1750/2008.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Pidhorecky I, Lee RJ, Proulx G, Kollmorgen DR, Jia C, Driscoll DL, Kraybill WG, Gibbs JF.<br />
Risk factors for nodal recurrence after lympha<strong>de</strong>nectomy for melanoma. Ann Surg Oncol 2001;<br />
8(2): 109-115.<br />
2. Kim SH, Garcia C, Rodriguez J, Coit DG. Prognosis of thick cutaneous, melanoma. J Am Coll<br />
Surg 1999; 188(3): 241- 247.<br />
60
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
3. Clary BM, Brady MS, Lewis JJ, Coit DG. Sentinel lymph no<strong>de</strong> biopsy in the management of<br />
patients with primary cutaneous melanoma: review of a large single-institutional experience with<br />
an emphasis on recurrence. Ann Surg 2001; 233(2): 250-258.<br />
4. Barth A,Wanek LA,MortonDL. Prognostic factors in 1,521melanoma patients with distant<br />
metastases. J Am Coll Surg 1995; 181(3): 193-201.<br />
5. Manola J, Atkins M, Ibrahim J, Kirkwood J. Prognostic factors in metastatic melanoma: a<br />
pooled analysis of Eastern Cooperative Oncology Group trials. J Clin Oncol 2000; 18(22):<br />
3782-3793.<br />
6. Balch CM, Soong SJ, Smith T, Ross MI, Urist MM, Karakousis CP, Temple WJ, Mihm MC,<br />
Barnhill RL, Jewell WR, Wanebo HJ, Desmond R; Investigators from the Intergroup Melanoma<br />
Surgical Trial. Long-term results of a prospective surgical trial comparing 2 cm vs. 4 cm<br />
excision margins for 740 patients with 1-4 mm melanomas. Ann Surg Oncol 2001; 8(2):101-108.<br />
7. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Waldron W, Ruhl J, Howla<strong>de</strong>r N,<br />
Tatalovich Z, Cho H, Mariotto A, Eisner MP, Lewis DR, Cronin K, Chen HS, Feuer EJ,<br />
Stinchcomb DG, Edwards BK. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007, National Cancer<br />
Institute. Bethesda. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007/.<br />
8. Yurkovetsky ZR, Kirkwood JM, Edington HD, Marrangoni AM, Velikokhatnaya L, Winans<br />
MT, Gorelik E, Lokshin AE. Multiplex Analysis of Serum Cytokines in Melanoma Patients<br />
Treated with Interferon-alpha2b. Clin Cancer Res 2007;<strong>13</strong>(8): 2422-2422.<br />
9. Ciotti P, Rainero ML, Nicolò G, Spina B, Garrè C, Casabona F, Santi PL, Bianchi-Scarrà G.<br />
Cytokine expression in human primary and metastatic melanoma cells: analysis in fresh bioptic<br />
specimens. Melanoma Res 1995; 5(1): 41-47.<br />
10. Westphal JR, Van't Hullenaar R, Peek R, Willems RW, Crickard K, Crickard U, Askaa J,<br />
Clemmensen I, Ruiter DJ, De Waal RM. Angiogenic balance in human melanoma: expression of<br />
VEGF, bFGF, IL-8, PDGF and angiostatin in relation to vascular <strong>de</strong>nsity of xenografts in vivo.<br />
Int J Cancer 2000; 86(6):768-776.<br />
11. Lazar-Molnar E, Hegyesi H, Toth S, Falus A. Autocrine and paracrine regulation by cytokines<br />
and growth factors in melanoma. Cytokine 2000; 12(6): 547-554.<br />
12. Colombo MP, Maccalli C, Mattei S, Melani C, Radrizzani M, Parmiani G. Expression of<br />
cytokine genes, including IL-6, in human malignant melanoma cell lines. Melanoma Res 1992;<br />
2(3): 181-189.<br />
<strong>13</strong>. Mattei S, Colombo MP, Melani C, Silvani A, Parmiani G, Herlyn M. Expression of<br />
cytokine/growth factors and their receptors in human melanoma and melanocytes. Int J Cancer<br />
1994; 56(6): 853-857.<br />
14. Tartour E, Dorval T, Mosseri V, Deneux L, Mathiot C, Brailly H, Montero F, Joyeux I, Pouillart<br />
P, Fridman WH. Serum interleukin 6 and C-reactive protein levels correlate with resistance to<br />
IL-2 therapy and poor survival in melanoma patients. Br J Cancer 1994; 69(5): 911-9<strong>13</strong>.<br />
15. Soubrane C, Rixe O, Meric JB, Khayat D, Mouawad R. Pretreatment serum interleukin-6<br />
concentration as a prognostic factor ofoverall survival in metastatic malignant melanoma<br />
patients treated with biochemotherapy: a retrospective study. Melanoma Res 2005; 15(3):<br />
199-204.<br />
16. Dummer W, Becker JC, Schwaaf A, Leverkus M, Moll T, Bröcker EB. Elevated serum levels of<br />
interleukin-10 in patients with metastatic malignant melanoma. Melanoma Res 1995; 5(1):<br />
67-68.<br />
17. Vihinen P.P., Pyrhonen S.O., Kahari V.M. New prognostic factors and <strong>de</strong>veloping therapy of<br />
cutaneous melanoma. Ann Med 2003; 35(2): 66-78.<br />
18. Houghton AN. Cancer antigens: immune recognition of self and altered self. J Exp Med 1994;<br />
180(1): 1–7.<br />
19. Elias EG, Hasskamp JH, Sharma BK. Cytokines and Growth Factors Expressed by Human<br />
Cutaneous Melanoma. Cancers 2010, 2(2): 794-808.<br />
20. Cruse JM, Lewis RE, Wang H. Cytokines and chemokines. In Cruse JM, Lewis RE, Wang H.<br />
eds. Immunology Gui<strong>de</strong>book. Amsterdam, The Netherlands, Elsevier Science & Technology<br />
Books. 2004; p. 339–392.<br />
21. Ro<strong>de</strong>ck U. Growth factor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nce and growth regulatory pathways in human melanoma<br />
<strong>de</strong>velopment. Cancer Metastasis Rev. 1993, 12(3-4): 219–226.<br />
22. Krasagakis K, Garbe C, Orfanos CE. Cytokines in human melanoma cells: synthesis, autocrine<br />
stimulation and regulatory functions-an overview. Melanoma Res. 1993, 3(6): 425–433.<br />
61
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
23. Gray-Schopfer V, Wellbrock C, Marais R. Melanoma biology and new targeted therapy. Nature<br />
2007; 445(7<strong>13</strong>0): 851–867.<br />
24. Tyler DS, Francis GM, Fre<strong>de</strong>rick M, Tran AH, Ordóñez NG, Smith JL, Eton O, Ross M, Grimm<br />
EA. Interleukin-1 production in tumor cells of human melanoma surgical specimens. J.<br />
Interferon Cytokine Res. 1995, 15(4): 331–340.<br />
25. Moschos SJ, Edington HD, Land SR, Rao UN, Jukic D, Shipe-Spotloe J, Kirkwood JM.<br />
Neoadjuvant treatment of regional stage IIIB melanoma with high-dose interferon a-2b induces<br />
objective tumor regression in association with modulation of tumor infiltrating host cellular<br />
immune responses. J Clin Oncol 2006; 24(19): 3164 -3171.<br />
26. Kirkwood JM, Ibrahim JG, Sondak VK, Richards J, Flaherty LE, Ernstoff MS, Smith TJ, Rao U,<br />
Steele M, Blum RH. High and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis<br />
of intergroup trial E1690/S9111/ C9190. J Clin Oncol 2000; 18(12):2444-2458.<br />
27. Kirkwood JM, Richards T, Zarour HM, Sosman J, Ernstoff M, Whitesi<strong>de</strong> TL, Ibrahim J, Blum<br />
R, Wieand S, Mascari R. Immunomodulatory effects of high-dose and low-dose interferon<br />
alpha-2b in patients with high- risk resected melanoma: the E2690 laboratory corollary of<br />
intergroup adjuvant trialE1690. Cancer 2002; 95(5):1101-1012.<br />
28. Kirkwood JM, Manola J, Ibrahim J, Sondak V, Ernstoff MS, Rao U; Eastern Cooperative<br />
Oncology Group. A pooled analysis of Eastern Cooperative Oncology Group and intergroup<br />
trials of adjuvant high-dose interferon for melanoma. Clin Cancer Res 2004; 10(5): 1670-1677.<br />
29. Akira, S., Taga T., Kishimoto T. Interleukin-6 in biology and medicine. Adv. Immunol. 1993, 54:<br />
1–78.<br />
30. Leong SR, Lowman HB, Liu J, Shire S, Deforge LE, Gillece-Castro BL, McDowell R, Hébert<br />
CA. IL-8 single chain homodimers and heterodimers: interactions with chemokine receptors<br />
CXCR-1, CXCR-2 and DARC. Protein Sci. 1997, 6(3): 609–617.<br />
31. Gabellini C, Trisciuoglio D, Desi<strong>de</strong>ri M, Candiloro A, Ragazzoni Y, Orlandi A, Zupi G, Del<br />
Bufalo D. Functional activity of CXCL8 receptors, CXCR1 and CXCR2, on human malignant<br />
melanoma progression. Eur. J. Cancer 2009, 45: 2618–2627.<br />
32. Varney ML, Johansson SL, Singh RK. Distinct expression of CXCL8 and its receptors CXCR1<br />
and CXCR2 and their association with vessel <strong>de</strong>nsity and aggressiveness in malignant<br />
melanoma. Am. J. Clin. Pathol. 2006, 125(2): 209–216.<br />
33. Singh S, Sadanandam A, Nannuru KC, Varney ML, Mayer-Ezell R, Bond R, Singh RK. Smallmolecule<br />
antagonists for CXCR2 and CXCR1 inhibit human melanoma growth by <strong>de</strong>creasing<br />
tumor cell proliferation, survival and angiogenesis. Clin. Cancer Res. 2009, 15(7): 2380–2386.<br />
34. Pestka S, Krause CD, Sarkar D, Walter MR, Shi Y, Fisher PB. Interleukin-10 and related<br />
cytokines and receptors. Annu Rev Immunol. 2004; 22: 929-979.<br />
35. Dummer W, Becker JC, Schwaaf A, Leverkus M, Moll T, Bröcker EB. Elevated serum level of<br />
interleukin-10 in patients with metastatic malignant melanoma. Melanoma Res. 1995, 5(1):<br />
67–68.<br />
36. Tan J, Newton CA, Djeu JY, Gutsch DE, Chang AE, Yang NS, Klein TW, Hua Y. Injection of<br />
complementary DNA encoding interleukin-12 inhibits tumor establishment at a distant site in a<br />
murine renal carcinoma mo<strong>de</strong>l. Cancer Res 1996; 56(15): 3399–3403.<br />
37. Tahara H, Zeh HJ 3rd, Storkus WJ, Pappo I, Watkins SC, Gubler U, Wolf SF, Robbins PD,<br />
Lotze MT. Fibroblasts genetically engineered to secrete interleukin 12 can suppress tumor<br />
growth and induce antitumor immunity to a murine melanoma in vivo. Cancer Res 1994; 54(1):<br />
182–189.<br />
38. Windhagen A, An<strong>de</strong>rson DE, Carrizosa A, Williams RE, Hafler DA. IL-12 induces human T<br />
cells secreting IL-10 and IFN-γ. J Immunol 1996; 157(3): 1127–1<strong>13</strong>1.<br />
39. Sun Y, Jurgovsky K, Möller P, Alijagic S, Dorbic T, Georgieva J, Wittig B, Scha<strong>de</strong>ndorf D.<br />
Vaccination with IL-12 gene-modified autologous melanoma cells: preclinical results and a first<br />
clinical phase I study. Gene Therapy 1998; 5(4): 481–490<br />
40. Murugaiyan G, Saha B. Protumor vs antitumor functions of IL-17. J. Immunol. 2009, 183(7):<br />
4169–4175.<br />
41. Baldwin AS. Control of oncogenesis and cancer therapy resistance by the transcription factor<br />
NF-kappaB. J. Clin. Invest. 2001, 107(3): 241–246.<br />
42. Hayes AJ, Neuhaus SJ, Clark MA, Thomas JM. Isolated limb perfusion with melphalan and<br />
tumor necrosis factor α for advanced melanoma and soft-tissue sarcoma. Ann. Surg. Oncol.<br />
2007, 14(1): 230–238.<br />
62
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
43. Manna SK, Mukhopadhyay A, Aggarwal BB. IFN-alpha suppresses activation of nuclear<br />
transcription factors NF-Kappa and activation protein 1 and potentiates TNF-induced apoptosis.<br />
J. Immunol. 2000, 165(9): 4927–4934.<br />
44. Rossi CR, Russano F, Mocellin S, Chiarion-Sileni V, Foletto M, Pilati P, Campana LG, Zanon<br />
A, Picchi GF, Lise M, Nitti D. TNF-based isolated limb perfusion followed by consolidation<br />
biotherapy with systemic low-dose interferon alpha 2b in patients with in-transit melanoma<br />
metastases: a pilot trial. Ann. Surg. Oncol. 2008, 15(4): 1218–1223.<br />
45. Serafini P, Carbley R, Noonan KA, Tan G, Bronte V, Borrello I. High-dose granulocytemacrophage<br />
colony- stimulating factor-producing vaccines impair the immune response through<br />
the recruitment of myeloid suppressor cells. Cancer Res. 2004, 64(17): 6337–6343.<br />
46. Filipazzi P, Valenti R, Huber V, Pilla L, Canese P, Iero M, Castelli C, Mariani L, Parmiani G,<br />
Rivoltini L. I<strong>de</strong>ntification of a new subset of myeloid suppressor cells in the peripheral blood of<br />
melanoma patients with modulation by granulocyte-macrophage colony-stimulating factor-based<br />
antitumor vaccine. J. Clin. Oncol. 2007, 25(18): 2546–2553.<br />
63
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
IMPORTANŢA AUTOGREFELOR ÎN RECONSTRUCŢIA<br />
LANŢULUI OSICULAR ÎN OTITA MEDIE SUPURATĂ CRONICĂ<br />
A. Vlase, V. Costinescu, T.Ghindaru<br />
Disciplina ORL, Facultatea De Medicina,<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicina şi Farmacie “Gr.T.Popa ” Iaşi<br />
THE IMPORTANCE OF AUTOGRAFTS IN THE RECONSTRUCTIONS OF OSSICULAR<br />
CHAIN IN CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA (ABSTRACT): Improvement of hearing in<br />
ossiculoplasty <strong>de</strong>pends on the efficiency of the methods to reestablish the ossicular continuity and the<br />
connection with the tympanic membrane. While various prosthesis have been used to bridge the ossicular<br />
<strong>de</strong>fect, we have used autogenous bone (incus remnant and cortical bone) and autogenous cartilage ( tragal<br />
and concal) for the reconstruction of ossicular continuity. The study was performed on a lot of 86 patients<br />
suffering of chronic suppurative otitis media, with good cochlear reserve and good eustachian tube<br />
function, admitted in the C.F. Hospital in Iasi during a period of four years. Patiens with atico-antral<br />
disease and cholesteatoma were exclu<strong>de</strong>d from the study and all these procedures were intact canal wall<br />
procedures. The operations were done in local or general anesthesia by post-aural or endaural route. After<br />
raising the tympanomeatal flap, it was insured that there was no other disease in the middle ear. The<br />
status of the ossicular chain was assessed. Mastoid antrum was opened in most cases to look for any<br />
disease there. The patency of the aditus was also checked. Ossicular reconstructive procedure was<br />
planned according to the status of the ossicular chain. Temporalis fascia or tragal perichondrum was used<br />
to close the perforation. In this stady, we have inclu<strong>de</strong>d only the cases where autogenous cartilage (tragal<br />
or choncal) or autogenous bone (incus remnant or cortical bone) was used between1) malleus & head of<br />
stapes (malleus-stapes assembly), 2) beetwin malleus & footplate (malleus footplate assembly), 3) stapes<br />
head & newly constructed tympanic membrane(short collumela), 4) footplate & newly constructed<br />
tympanic membrane (long collumela). Hearing results at 18 months follow up have been fairly good, for<br />
example 84% patients had closures of air bone gap within 20 dB and 16% had closure of air bone gap<br />
within 10 dB. The study has revealed fairy good hearing results in patients implanted with autogenous<br />
cartilage and bone autografts. The functional results were better when using bone grafts in favour of<br />
cartilage, these are easily available and cost effective, moreover, they are stable, easily accepted by the<br />
body and never extru<strong>de</strong>d out.<br />
KEY WORDS: OSSICULOPLASTY, AUTOGRAFTS, TYMPANOPLASTY, MIDDLE EAR.<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă: Dr. Alex Vlase, medic specialist ORL, Clinica ORL, Sp. Universitar C.F. Iasi, str.<br />
G.Ibraileanu, nr.1, Iaşi, e-mail: alex_vlase@yahoo.com * .<br />
INTRODUCERE<br />
Reconstrucţia lanţului osicular este o provocare ce se aşteaptă să <strong>de</strong>a ca rezultate<br />
îmbunătăţirea funcţiei auditive. Mulţi factori afectează rezultatele osiculoplastiei.<br />
Disfuncţia trompei lui Eustache, leziunile fibroa<strong>de</strong>zive şi starea lanţului osicular sunt<br />
doar câţiva factori intrinseci, în timp ce factorii extrinseci sunt tehnica chirurgicală şi<br />
alcătuirea şi compoziţia protezei folosite.<br />
Luînd în consi<strong>de</strong>rare diferitele <strong>de</strong>fecte <strong>de</strong> continuitate ale lanţului osicular<br />
asociate cu otita medie supurată cronică, următoarele anomalii sunt importante:<br />
- afectarea articulaţiei incudostapediale;<br />
* received date: 18.09.2010<br />
accepted date: 15.01.2011<br />
64
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
- liza sau absenţa nicovalei;<br />
- liza sau absenţa suprastructurii scăriţei;<br />
- liza sau absenţa ciocanului;<br />
- combinaţii ale celor <strong>de</strong> mai sus.<br />
MATERIAL SI METODĂ<br />
În funcţie <strong>de</strong> leziunea existentă se aleg tehnica chirurgicală şi materialul <strong>de</strong><br />
protezare pentru a avea rezultate funcţionale auditive postoperatorii optime.<br />
Autogrefele, homogrefele şi protezele sintetice au fost folosite <strong>de</strong>-a lungul<br />
timpului pentru a suplini <strong>de</strong>fectul osicular. Pennington [1] a prezentat prima mare<br />
propunere pentru utilizarea <strong>de</strong> materiale <strong>de</strong> autogrefă lanţul osicular. Remo<strong>de</strong>larea<br />
elementelor osiculare şi realizarea unor noi suprafeţe articulare au fost continuate <strong>de</strong><br />
chirurgii care au încercat să obţină o mai bună stabilitate a lanţului osicular nou format<br />
şi o mai bună eficienţă acustică. Hough 1977 [2].<br />
Deşi nu există nici o diferenţă semnificativă între autogrefe şi homogrefe<br />
osiculare transplantabile în ceea ce priveşte rezultatele, posibilitatea transmiterii bolilor<br />
infecţioase în cazul utilizării homogrefelor a făcut ca acestea să nu mai fie utilizate,<br />
locul lor fiind luat <strong>de</strong> proteze sintetice. Materiale sintetice diferite precum plasticul,<br />
ceramica, titanul, hidroxiapatita au fost utilizate. De multe ori, în folosirea unora dintre<br />
aceste materiale au apărut complicaţii precum necroză osiculară, respingerea corpului<br />
străin, precum şi costuri crescute ale materialelor sintetice [3].<br />
Simplitatea utilizării autogrefelor în reconstrucţia lanţului osicular a continuat să<br />
menţină atenţia otologilor <strong>de</strong>-a lungul anilor. Aceste autogrefe pot fi folosite din cartilaj<br />
tragal, concal sau ciocan, nicovală sau corticală temporală autogenă remo<strong>de</strong>lată.<br />
Uşurinţa preparării, excelenta biocompatibilitate, costurile scăzute şi rezultatele<br />
funcţionale auditive sunt marile avantaje ale acestor tipuri <strong>de</strong> proteze.<br />
S-au efectuat 86 <strong>de</strong> osiculoplastii <strong>de</strong>-a lungul a 4 ani la spitalul Universitar C.<br />
F. Iasi. Au fost selectaţi pacienţii cu otite supurate cronice simple, cu o rezervă cohleară<br />
şi o bună funcţie a trompei lui Eustache. Pacienţii cu otite supurate cronice propriu-zise<br />
şi cu colesteatom au fost excluşi din acest studiu. Toate intervenţiile au fost făcute prin<br />
tehnică închisă cu păstrarea peretelui posterior al conductului auditiv extern.<br />
REZULTATE<br />
Aspectele operatorii <strong>de</strong> prelevare şi remo<strong>de</strong>lare a materialului autolog sunt<br />
prezentate în Fig. 1-3.<br />
Operaţia a fost realizată cu anestezie locală sau generală, pe cale retro sau<br />
endaurală (Fig. 4). După ridicarea lamboului timpanomeatal, ne-am asigurat <strong>de</strong> fiecare<br />
dată că nu sunt i<strong>de</strong>ntificate şi alte afecţiuni ale urechii medii. Starea lanţului osicular a<br />
fost evaluată, antrul mastoidian a fost <strong>de</strong>schis în majoritatea cazurilor, pentru a ve<strong>de</strong>a<br />
dacă nu se ascun<strong>de</strong> o leziune la acest nivel. Permeabilitatea aditusului a fost <strong>de</strong><br />
asemenea verificată, procedura <strong>de</strong> reconstrucţie a lanţului osicular a fost planificată în<br />
funcţie <strong>de</strong> integritatea acestuia. Fascia temporală sau pericondrul tragal au fost folosite<br />
pentru închi<strong>de</strong>rea perforaţiei (Fig. 5).<br />
În acest studiu, am inclus doar cazurile cu autogrefă <strong>de</strong> cartilaj (tragal sau<br />
concal) sau autogrefe osoase : nicovală (Fig. 1-3) sau osul cortical care au fost interpuse<br />
între : 1. ciocan şi capul scăriţei (ansamblul ciocan-cap scăriţă), 2. ciocan şi platina<br />
scăriţei (ansamblul ciocan-platină scăriţă), 3. capul scăriţei şi membrana timpanică nou<br />
65
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
construită (columelă scurtă), 4. platina scăriţei şi membrana timpanică nou construită<br />
(columelă lungă).<br />
1.<br />
Fig.1 Prelevarea nicovalei Fig.2 Remo<strong>de</strong>larea nicovalei timpul 1<br />
Fig. 3 Remo<strong>de</strong>larea nicovalei timpul 2 Fig.4 Introducerea nicovalei in casa<br />
timpanului<br />
Fig. 5 Repoziţionarea lamboului timpanal<br />
Distribuţia pacienţilor în funcţie <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong> reconstrucţie este <strong>de</strong>taliată în tabelul<br />
66
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Tabel 1.<br />
Distribuţia cazurilor în funcţie <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong> reconstrucţie<br />
Tipul <strong>de</strong> reconstrucţie Nr. <strong>de</strong> pacienţi<br />
ansamblul ciocan-cap scăriţă 28<br />
ansamblul ciocan-platină scăriţă 18<br />
columelă scurtă 24<br />
columelă lungă 16<br />
La toţi pacienţii osiculoplastia a fost realizată cu cartilaj sau os autolog, după<br />
cum se poate observa în tabelul 2.<br />
Tabel 2.<br />
Distribuţia cazurilor în funcţie <strong>de</strong> tipul autogrefei<br />
Material folosit Nr. <strong>de</strong> pacienţi<br />
Cartilaj tragal sau concal 23<br />
Nicovală remo<strong>de</strong>lată 36<br />
Corticală temporală remo<strong>de</strong>lată 27<br />
Reconstrucţia membranei timpanice, un<strong>de</strong> a fost necesară, s-a realizat cu<br />
pericondrul tragal sau fascie temporală (Fig. 5).<br />
Toţi pacienţii au fost supuşi la o audiogramă înainte <strong>de</strong> operaţie şi post operator<br />
la 6, 12 şi 18 luni. Au fost comparate frecvenţele <strong>de</strong> 500, 1000 şi 2000 <strong>de</strong> herţi între<br />
rezultatele pre şi post operatorii. Câştigul auditiv care reiese din rezultatele auditive este<br />
bazat pe comparaţia mediei pre şi post operatorii a celor trei frecvenţe conversaţionale<br />
amintite mai sus. În acest studiu, am inclus pacienţi care au fost urmăriţi şi testaţi<br />
auditiv cel puţin 2 ani post operator.<br />
În studiul nostru am observat că 91% din pacienţi prezentau un Rine audiometric<br />
preoperator <strong>de</strong> mai mult <strong>de</strong> 30 dB. Rine-ul audiometric a fost obţinut scăzînd din curba<br />
<strong>de</strong> conducere aeriană, curba <strong>de</strong> conducere osoasă.<br />
Rezultatele operaţiilor au fost evaluate în funcţie <strong>de</strong> câştigul auditiv obţinut şi au<br />
variat în funcţie <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong> reconstrucţie (Tabel 3).<br />
În cazul folosirii interpoziţiei nicovalei între ciocan şi capul scăriţei s-a obţinut<br />
în 87 % din cazuri un câştig audiometric <strong>de</strong> peste 20 <strong>de</strong> dB şi în <strong>13</strong>% din pacienţi un<br />
câştig audiometric <strong>de</strong> peste 10 db. Rezultatele pentru ansamblul ciocan-platină scăriţă şi<br />
pentru columelă scurtă au fost comparabile.<br />
Reconstrucţie<br />
Tabel 3.<br />
Rezultate în funcţie <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong> reconstrucţie<br />
Câştig audiometric > 10 dB Câştig audiometric > 20 dB<br />
Nr. pacienţi Procentaj Nr. pacienţi Procentaj<br />
Ansamblul ciocan-cap scăriţă 4 <strong>13</strong>% 24 87%<br />
Ansamblul ciocan-platină scăriţă 3 16% 15 84%<br />
Columelă scurtă 5 42% 19 79%<br />
Columelă lungă 6 35% 10 65%<br />
Când au fost evaluate rezultatele în funcţie <strong>de</strong> materialul <strong>de</strong> grefă folosit, s-a<br />
<strong>de</strong>scoperit un câştig audiometric postoperator a fost comparabil la pacienţii la care s-a<br />
folosit nicovala sau corticala temporală. Rezultatele auditive au fost mai bune la<br />
67
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
pacienţii la care s-a folosit o autogrefă osoasă faţă <strong>de</strong> cei la care s-a utilizat autogrefă<br />
cartilaginoasă (Tabel 4).<br />
Tipul autogrefei<br />
Tabel 4.<br />
Rezultate în funcţie <strong>de</strong> tipul autogrefei<br />
Câştig audiometric > 10 dB Câştig audiometric > 20 dB<br />
Nr. pacienţi Procentaj Nr. pacienţi Procentaj<br />
Nicovală remo<strong>de</strong>lată 6 16% 30 84%<br />
Os cortical temporal 5 41% 22 82%<br />
Cartilaj 7 28% 16 72%<br />
DISCUŢII<br />
Autogrefa <strong>de</strong> nicovală a fost folosită pentru reconstrucţia osiculară <strong>de</strong> Hall şi<br />
Rytzner [4], iar osul cortical <strong>de</strong> către Hough [5] şi Zollner [6]. Deşi s-a dovedit că<br />
rezultatele pe termen lung sunt slabe datorită atrofiei, Mills [7] şi Bauer [8] au raportat o<br />
experienţă favorabilă şi o stabilitate histologică.<br />
Guildford [9] a recomandat folosirea protezelor <strong>de</strong> os autolog (temporală<br />
corticală, nicovală şi ciocan) atîta timp cît ansamblul format este stabil în urechea<br />
medie. Ei au oferit o bună menţinere a rezultatelor auditive şi nu au fost asociate<br />
niciodată cu respingerea.<br />
Austin [10], Fisch [11] şi Pennington [12] au raportat o bună stabilitate şi<br />
rezultate auditive bune prin folosirea autogrefelor <strong>de</strong>-a lungul timpului, urmărind<br />
cazurile timp <strong>de</strong> doi, trei, până la zece ani.<br />
Luetje et al [<strong>13</strong>] au folosit pericondru ataşat la cartilajul tragal pentru<br />
reconstrucţie şi au <strong>de</strong>scoperit că este mai sigur, <strong>de</strong> încre<strong>de</strong>re şi poate fi folosit în<br />
chirurgia primară a otitelor cronice. Rezultatele auditive raportate <strong>de</strong> ei au fost că 79%<br />
dintre pacienţi au arătat un câştig audiometric <strong>de</strong> 20 <strong>de</strong> dB şi la 21% din pacienţi <strong>de</strong><br />
10dB.<br />
Black [14] a comparat rezultatele interpoziţiei dintre ciocan şi capul scăriţei cu<br />
ciocan şi platina scăriţei şi a obţinut un câştig audiometric <strong>de</strong> 20 <strong>de</strong> dB la 86% din<br />
pacienţi la prima situaţie şi 14% din pacienţi în a doua situaţie.<br />
McGee şi Hough [15] au raportat rezultate excelente cu un Rine audiometric<br />
postoperator până în 10 dB folosind ca material autolog elemente ale lanţului osicular<br />
(nicovală, ciocan). Conform celor raportate <strong>de</strong> ei, tipul leziunii osiculare influenţează<br />
succesul operaţiei. Prezenţa suprastructurii scăriţei are rezultzate funcţionale cu un<br />
câştig audiometric <strong>de</strong> peste 20 <strong>de</strong> dB în 85% din cazuri; în absenţa suprastructurii<br />
scăriţei se obţine un câştig <strong>de</strong> 20 <strong>de</strong> dB în doar 73% din cazuri.<br />
Bauer [8] a analizat în cei 34 <strong>de</strong> ani <strong>de</strong> experienţă folosirea autogrefelor <strong>de</strong><br />
nicovală şi os cortical prin care a format o columelă între capul scăriţei şi membrana<br />
timpanică. În studiul său 85% din pacienţi au prezentat un câştig <strong>de</strong> peste 20 <strong>de</strong> dB şi<br />
15% din pacienţi un câştig <strong>de</strong> 10 dB la care membrana timpanică era integră.[16,17].<br />
Kartush [18] a <strong>de</strong>scoperit că rezultatele obţinute în folosirea autogrefelor<br />
realizate din mo<strong>de</strong>larea nicovalei şi a osului cortical sunt comparabile. A observat, <strong>de</strong><br />
asemenea, că autogrefele obţinute din material osos realizează o transmitere mai bună<br />
<strong>de</strong>cât cele din cartilaj, avînd ca rezultat un câştig auditiv mai bun.[19,20].<br />
68
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
CONCLUZII<br />
În studiul nostru rezultatele generale au arătat un câştig audiometric <strong>de</strong> peste 20<br />
<strong>de</strong> dB în 84% din cazuri şi un câştig audiometric <strong>de</strong> 10 dB în 37% din cazuri.<br />
Am analizat rezultatele noastre în funcţie <strong>de</strong> tipul <strong>de</strong> reconstrucţie şi am<br />
<strong>de</strong>scoperit că autogrefa interpusă între ciocan şi capul scăriţei a dat rezultatele cele mai<br />
bune, 87% din pacienţi au avut un câştig audiometric <strong>de</strong> peste 20 <strong>de</strong> dB, urmat <strong>de</strong><br />
interpoziţia autogrefei între ciocan şi platina scăriţei şi <strong>de</strong> cei cu columelă scurtă, adică<br />
84%, respectiv 79% cu câştig auditiv <strong>de</strong> peste 20 <strong>de</strong> dB.<br />
Rezultate funcţionale mai bune au fost obţinute în cazul utilizării nicovalei sau a<br />
osului cortical remodalat faţă <strong>de</strong> utilizarea numai a cartilajului tragal sau concal.<br />
Într-o epocă în care o mare varietate <strong>de</strong> materiale protetice sunt folosite pentru a<br />
reconstrui şi înlocui lanţul osicular, autogrefele joacă încă un rol important prezentînd<br />
următoarele avantaje: uşor disponibile, mult mai accesibile din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al<br />
costurilor <strong>de</strong>cât protezele sintetice , stabile şi uşor acceptate <strong>de</strong> organism fiind bine<br />
tolerate în urechea medie şi nu în ultimul rând cu rezultate funcţionale marcabile.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Pennington CL. Incus Interposition Techniques. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology.<br />
1973; 82(4): 568-570.<br />
2. Hough JVD. Ossicular Malformations and their Correction. In proceedings of fifth Shambough<br />
International Workshop on otomicro surgery and third Shea Fluctuant hearing loss Symposium,<br />
Hunts Ville Alabama. 1977; 5(3): 186-194.<br />
3. Glassock III ME, Gulya AJ. Tympanoplasty In Aristi<strong>de</strong>s Sysmanis, editor. Surgery of the ear.<br />
5th edition, Hamilton Ontario: Ed. BC Decker Inc; 2003. p. 463-486.<br />
4. Hall A, Rytzner C. Stape<strong>de</strong>ctomy and autotransplantation of Ossicles. Acta OtoLaryngol. 1957;<br />
47(4): 318-324.<br />
5. Hough JVD. Incudo-stapedial joint separation: etiology, treatment and significance.<br />
Laryngoscope 1959; 69(6): 644-664.<br />
6. Zollner F. Technik <strong>de</strong>r forming einer Columella aus Knochen, Z. Laryngol Rhinol Otol. 1960;<br />
39(5): 536-540.<br />
7. Mills RF, Cree LA. Histological Fate of Cortical Bone Autograft in Middle Ear. Clinical<br />
Otolaryngology 1995; 20(4): 365-367.<br />
8. Bauer M. Ossiculoplasty: Autogenous Bone Grafts, 34 year experience. Clinical Otolaryngology<br />
2000; 25(4): 257-263.<br />
9. Guildford FR. Reposition of Incus. Laryngoscope 1965; 75(2): 236-242.<br />
10. Austin DF. Ossicular Recontruction. Otolaryngologic Clinics of North America, 1982; 18(5):<br />
145-160.<br />
11. Fisch U, May JS, Lin<strong>de</strong>r T. Ossiculoplasty In Fisch U. editor. Tympanoplasty, mastoi<strong>de</strong>ctomy<br />
and stapes surgery, New York; Ed. Thieme Medical Publishers; 2008. p. 3<strong>13</strong>-324.<br />
12. Pennington CL. Incus Interposition – a 15 years report . Annals of Otology, Rhinology and<br />
Laryngology. 1983; 92(3): 568-570.<br />
<strong>13</strong>. Luetje CM, Denninghoff JS. Perichondrial Attached Double Cartilage Block: a Better<br />
Alternative to PORP. Laryngoscope 1987; 97(9): 1106-1108.<br />
14. Black B. Spanner Malleus stapes-footplate assembly. Laryngoscope 1994; 104(6): 775-778.<br />
15. McGee M, Hough JVD. Ossiculoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America 1999; 32(3):<br />
471-487.<br />
16. Haberman RS. Ossiculoplsty In Bojrab DI, Babu SC. editor. Middle ear and mastoid surgery.<br />
New York; Ed. Thieme. 2004; p. 151-158.<br />
17. Lesser Th. Mechanics and material in middle ear reconstruction. Clinical Otolaryngology 1991;<br />
16(1): 29-32.<br />
18. Kartush JM. Ossicular Chain Reconstruction. Otolaryngologic Clinics of North America 1994;<br />
27(4): 689-715.<br />
19. Dornhoffer J. Cartilage Tympanoplasty: indications technics and outcomes in 1000- pacient<br />
series. Laryngoscope 2003; 1<strong>13</strong>(11): 1844-1856<br />
69
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
20. Bone RT., Gardner EK., Dornhoffer JL. Succes of cartilage grafting in revision tympanoplsty<br />
without mastoi<strong>de</strong>ctomy. Otol Neurotol. 2004; 25(5): 678-681Kartush JM: Ossicular Chain<br />
Reconstruction. Otolaryngologic Clinics of North America 27, 1994; 689-715<br />
70
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
HISTEROSCOPIA, METODĂ MINIM INVAZIVĂ DE<br />
DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN INFERTILITATEA DE CAUZĂ<br />
UTERINĂ<br />
Nora (Dumitriu) Miron, Ivona Anghelache-Lupașcu, Demetra Socolov,<br />
Cristina David, R.Socolov<br />
Catedra <strong>de</strong> Obstetrică și Ginecologie<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa” Iași, România<br />
HYSTEROSCOPY, A MINIMALLY INVASIVE METHOD FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT<br />
OF UTERINE INFERTILITY (ABSTRACT): Hysteroscopy is an endoscopic procedure which consists<br />
of introducing a telescope connected to a camera through the dilated cervical canal into the uterine cavity<br />
for the visualisation of the cervical canal, uterine cavity and tubal ostiums. It is a minimally invasive<br />
method that allows diagnosis and / or treatment of a wi<strong>de</strong> variety of pathologies affecting the proper<br />
functionality of internal female genitalia (menstrual and reproductive function). Objectives: It seeks to<br />
examine both the frequency and types of endouterine pathology involved in female infertility (intrauterine<br />
adhesions, fibroids, polyps, endometritis, a<strong>de</strong>nomiosis). .Material and methods: The study was conducted<br />
on 161 infertile patients admitted in "Cuza Voda" Hospital, Iasi, between January 2008 - March 2010.<br />
Results: We have investigated patients aged 21-41 years (mean 31 years) with primary infertility - 66<br />
cases (40.99%) and secondary infertility - 95 cases (59.01%). All patients were examined by<br />
hysteroscopy combined with laparoscopy for an infertility investigation protocol un<strong>de</strong>r general<br />
anaesthesia. There was no recor<strong>de</strong>d inci<strong>de</strong>nt or complication. Conclusions: Hysteroscopy proved to be a<br />
useful and relatively “easy to perform” manoeuvre in the diagnosis and treatment of endouterine<br />
pathology. It is important to note that one can i<strong>de</strong>ntify diseases not diagnosed by ultrasound or<br />
hysterosalpingography (endometriosis and filmy adhesions).<br />
KEYWORDS: FEMALE UTERINE INFERTILITY; HYSTEROSCPY; ENDOMETRIAL<br />
PATHOLOGY.<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă: Nora (Dumitriu) Miron, doctorand Universitatea <strong>de</strong> Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”,<br />
Iași Tel: 0722299940, e-mail: nora.miron@yahoo.com * .<br />
INTRODUCERE<br />
Afecțiunile endouterine care au implicații în fertilitatea feminină se constituie<br />
într-o patologie complexă care pune probleme <strong>de</strong> diagnostic și tratament. Dintre acestea,<br />
cel mai frecvent întâlnite sunt sinechia uterină, polipii endometriali, fibroamele<br />
intracavitare, malformațiile și corpii străini (dispozitivele intrauterine sau fire <strong>de</strong> sutură).<br />
Factorul uterin reprezintă 2-3% din cauzele <strong>de</strong> infertilitate, dar leziunile<br />
intrauterine sunt mult mai frecvente la femeile infertile (40-50%), pentru toate aceste<br />
patologii relația <strong>de</strong> cauzalitate cu infertilitatea nefiind foarte clară. Histeroscopia este<br />
consi<strong>de</strong>rată „standardul <strong>de</strong> aur” în evaluarea cavității uterine [1]. Totuși, OMS<br />
recomandă histerosalpingografia ca proce<strong>de</strong>u <strong>de</strong> primă intenție în explorarea cavității<br />
uterine, <strong>de</strong>oarece în același timp se poate evalua și starea trompelor Falloppe.<br />
Histeroscopia diagnostică este recomandată <strong>de</strong> OMS doar dacă ecografia transvaginală<br />
sau histerosalpingografia indica un aspect patologic [1] sau după un eșec fertilizare in<br />
vitro [1].<br />
* received date: <strong>13</strong>.12.2010<br />
accepted date: 25.01.2011<br />
71
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Și totuși, în ultimii ani tot mai mulți practicieni recomandă histeroscopia <strong>de</strong><br />
ambulator <strong>de</strong> rutină, ca metodă inițială <strong>de</strong> explorare a cavității uterine, din cauza<br />
frecvenței crescute a patologiei uterine la pacientele infertile. Acest fapt se datorează<br />
atât acurateței crescute a meto<strong>de</strong>i, cât și miniaturizării echipamentului <strong>de</strong> histeroscopie,<br />
care permit efectuarea tehnicii în ambulator, chiar fără anestezie.<br />
Acest studiu retrospectiv îşi propune ca obiective, evaluarea patologiei<br />
endouterine într-un lot <strong>de</strong> paciente infertile care au efectuat histeroscopie, analizând<br />
următoarele aspecte: frecvența, principalele tipuri <strong>de</strong> patologii întâlnite, repartiția lor pe<br />
vârste, corelația cu rezultatele ecografiei transvaginale, histerosonografiei şi ale<br />
histerosalpingografiei pentru cazurile la care toate aceste date au putut fi obținute.<br />
MATERIAL ŞI METODĂ<br />
Am efectuat un studiu retrospectiv pe 159 paciente, internate în Clinica a II-a<br />
Ginecologie a Maternității Cuza-Vodă și în Clinica Ginecologie a Maternității Elena-<br />
Doamna din Iași, în perioada ianuarie 2008 - martie 2010, care au efectuat o<br />
histeroscopie în cadrul unui bilanț <strong>de</strong> infertilitate.<br />
Investigația a fost efectuată în cadrul unui protocol mai complex pentru<br />
<strong>de</strong>pistarea cauzelor <strong>de</strong> infertilitate. Acest protocol inițial, cuprin<strong>de</strong>a verificarea<br />
permeabilității tubare (prin histerosalpingografie și ultrasonografie cu ser fiziologic<br />
barbotat cu aer), urmate <strong>de</strong> o laparoscopie diagnostică cu Dye test cuplată cu o<br />
histeroscopie; evaluarea rezervei ovariene prin dozări hormonale (FSH, LH, Estradiol-în<br />
ziua 2-3 <strong>de</strong> ciclu menstrual), monitorizarea ecografică a ovulației, analize <strong>de</strong><br />
microbiologie (pentru <strong>de</strong>pistarea infecțiilor cu Chlamydia trachomatis, Mycoplasma<br />
hominis, Ureaplasma urealyticum și Neisseria Gonorrhoeae), precum şi verificarea<br />
factorului masculin (spermogramă si spermocultură).<br />
Atât histeroscopia, cât și laparoscopia au fost efectuate cu aparatura Karl Storz<br />
Endoskope, Germania, 2008. Pentru histeroscopie s-a folosit histeroscopul rigid cu<br />
canal <strong>de</strong> lucru cu dublu flux (telescop <strong>de</strong> 2,7 mm. și ve<strong>de</strong>re la 30° cu teaca externă cu<br />
diametrul <strong>de</strong> 6,5 mm. și canal operator <strong>de</strong> 5 FR). Presiunea s-a realizat cu ajutorul<br />
endomatului Hammou, iar ca mediu <strong>de</strong> distensie s-a folosit serul fiziologic. Pentru toate<br />
cazurile s-a efectuat anestezie generală.<br />
Histeroscopiile s-au efectuat conform unui protocol <strong>de</strong> lucru, ce cuprin<strong>de</strong>:<br />
inspecția canalului cervical; inspecția cavității uterine; verificarea celor două orificii<br />
tubare; prelevarea unei biopsii <strong>de</strong> endometru; tratamentul leziunilor existente (dacă<br />
situația impune).<br />
REZULTATE<br />
Pacientele din studiu au avut o vârste cuprinse între 21-41 ani (mediana - 31<br />
ani), fiind investigate pentru infertilitate primară – 66 cazuri (40,99 %) şi infertilitate<br />
secundară – 95 cazuri (59,01%) cu durata <strong>de</strong> peste 1 an.<br />
La 46 <strong>de</strong> paciente (28,57%) histeroscopia a fost normală, iar la 115 paciente<br />
(71,43%) s-au <strong>de</strong>celat diverse patologii după cum urmează: sinechie uterină 63 cazuri<br />
(54,78%); fibrom intracavitar - 4 cazuri (3,47%); polipi intracavitari - 12 cazuri<br />
(10,43%); hiperplazie simpla <strong>de</strong> endometru - 3 cazuri (2,6%); stenoza orificiului intern<br />
al colului uterin - 2 cazuri (1,74%); malformatii uterine - 14 cazuri (12,17%); corpi<br />
străini intrauterini - 1 caz (0,87%); endometru hipotrofic neconcordant cu faza ciclului<br />
menstrual (endometrul cu stimul estrogenic insuficient) - 8 cazuri (6,95%); endometrită<br />
cronică - 8 cazuri (6,95%) (Fig. 1).<br />
72
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
În 46 cazuri endometrul a fost <strong>de</strong> aspect normal, corespunzător cu faza ciclului<br />
menstrual <strong>de</strong>clarată <strong>de</strong> pacientă.<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Patologie intrauterină<br />
Dintre cazurile diagnosticate cu sinechie uterină (Fig. 2), 48 cazuri au prezentat<br />
a<strong>de</strong>rențe velamentoase (gradul 1 după Wansteker) care au fost <strong>de</strong>sfăcute cu<br />
histeroscopul în momentul pătrun<strong>de</strong>rii în cavitatea uterină, iar sinechiile vechi, fibroase<br />
(10 cazuri – gradul 2; 3 cazuri – gradul 3; 2 cazuri – gradul 4 după Wansteker), au fost<br />
<strong>de</strong>sfăcute cu foarfecul sau cu pensa prin trocarul <strong>de</strong> lucru al histeroscopului (Fig. 3,4).<br />
73<br />
sinechie uterină<br />
fibrom intracavitar<br />
polipi intracavitari<br />
hiperplazie simpla <strong>de</strong><br />
endometru<br />
stenoza orificiului<br />
intern al colului uterin<br />
malformatii uterine<br />
corpi străini<br />
intrauterini<br />
endometru hipotrofic<br />
endometrită cronică<br />
Fig.1 Distribuția procentuală a patologiei endouterine diagnosticată histeroscopic<br />
Fig.2 Sinechie uterină
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
În aceste din urmă cazuri, dupa liza sinechiei a fost montat un dispozitiv<br />
intrauterin (DIU) temporar, pentru a menține <strong>de</strong>părtați pereții cavității uterine și pentru a<br />
permite endometrului să se refacă corespunzător.<br />
Fig.3 Sinechie uterină <strong>de</strong>sfăcută cu<br />
foarfecele prin canalul <strong>de</strong> lucru al<br />
histeroscopului<br />
Polipii intracavitari diagnosticați histeroscopic (12 cazuri), au fost în majoritate<br />
unici (10 cazuri), iar în 2 cazuri s-au evi<strong>de</strong>nțiat polipi multipli. Cei mai mulți au fost<br />
polipi pediculați (11 cazuri), iar localizarea în ordinea frecvenței a fost următoarea:<br />
istmică - 58,33%; în coarnele uterine - 25%; fundică - 8,33%; cervicală - 8,33%.<br />
Polipii intracavitari pediculați (Fig. 5) au fost extrași cu pensa prin torsiune<br />
(Fig.6), apoi s-a efectuat chiuretajul cavității uterine și rezultatul s-a reverificat<br />
histeroscopic. Produsul s-a trimis la examen anatomo-patologic.<br />
Fig.5 Polip pediculat ce ocupă<br />
intreaga cavitate uterină<br />
Fibroamele intracavitare (Fig. 7) au fost inițial vizualizate ecografic și s-a<br />
constatat ca volumul lor este intre 1 și 3 cm, iar localizarea este predominant<br />
submucoasă (condiția ca ele să poată fi rezecate histeroscopic este ca raportul ecografic<br />
să fie 2/3 intracavitar și 1/3 intramural).<br />
74<br />
Fig.4 Sinechie uterină <strong>de</strong>sfăcută<br />
cu pensa prin canalul <strong>de</strong> lucru<br />
al histeroscopului<br />
Fig.6 Polip uterin
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
În toate cele 4 cazuri s-a practicat extracția nodulilor fibromatoși cu foarfecele și<br />
chiureta, cu rezultate satisfăcătoare.<br />
Fig.7 Fibrom intracavitar (perete anterior uterin)<br />
Malformaţiile uterine diagnosticate histeroscopic au fost: sept complet <strong>de</strong> la<br />
fundul uterului până la orificiul intern al colului – 1 caz; sept incomplet – 5 cazuri; fund<br />
uterin arcuat – 2 cazuri (sept < 2 cm. măsurat ecografic); cavitate uterină cilindrică (cu<br />
diametrul transvers îngustat) – 3 cazuri; cavitate uterină hipoplazică grad I – 2 cazuri<br />
(diametrul transvers < 3 cm. măsurat ecografic); cavitate uterină asimetrică, cu<br />
hipoplazia cornului stâng uterin – 1 caz.<br />
Dintre acestea, cazurile diagnosticate cu sept complet sau incomplet au fost<br />
rezolvate pe cale histeroscopică, efectuându-se rezecţia septurilor cu foarfecele;<br />
celelalte cazuri au beneficiat doar <strong>de</strong> diagnostic.<br />
Am diagnosticat un caz cu corp străin intrauterin, respectiv fire neresorbabile <strong>de</strong><br />
nylon chirurgical restante după operație cezariană efectuată în urmă cu 10 ani. S-a<br />
practicat extragerea firelor cu pensa prin canalul <strong>de</strong> lucru al histeroscopului, apoi s-a<br />
efectuat chiuretaj uterin biopsic.<br />
DISCUŢII<br />
Utilizarea histeroscopiei în investigarea infertilității <strong>de</strong> cauză uterină, intră din ce<br />
în ce mai mult în practica ginecologică. Avantajele tehnicii sunt reprezentate <strong>de</strong><br />
posibilitatea diagnosticului direct macroscopic, eventual suplimentat <strong>de</strong> examenul<br />
microscopic, şi <strong>de</strong> opțiunile terapeutice conservatoare accesibile tehnicii endoscopice.<br />
Caracterul invaziv al meto<strong>de</strong>i, cândva un impediment major, <strong>de</strong>vine tot mai<br />
puţin important datorită miniaturizării echipamentului şi pregătirii a<strong>de</strong>cvate a<br />
specialiștilor.<br />
În ceea ce priveşte principalele etiologii ale infertilității <strong>de</strong> cauză uterină,<br />
remarcăm că la cele la care histeroscopia a <strong>de</strong>celat o patologie, ea a fost cel mai frecvent<br />
legata <strong>de</strong> sinechii (54,78% din total). Aceasta este o particularitate a situației <strong>de</strong> la noi,<br />
în care endometrul este traumatizat prin chiuretaje, agresiuni perinatale sau inflamații<br />
persistente, în timp ce în alte țări, pon<strong>de</strong>rea sinechiilor între cazurile <strong>de</strong> infertilitate este<br />
75
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
mai mica [2-5] și se datorează mai mult unor gesturi terapeutice intrauterine<br />
(miomectomie, polipectomie).<br />
Sinechia reprezintă o problemă majoră <strong>de</strong> infertilitate şi prin posibilitățile<br />
limitate terapeutice. Liza histeroscopică este o manevră dificilă, cu risc <strong>de</strong> complicații,<br />
iar rata <strong>de</strong> recidivă este mare atât în experiența noastră cat si în literatură [6,7]. De<br />
câțiva ani, plasarea unui dispozitiv intrauterin în cavitatea uterină după liza sinechiei şi<br />
menținerea acestuia timp <strong>de</strong> 3 luni, este consi<strong>de</strong>rată metoda standard <strong>de</strong> prevenție a<br />
a<strong>de</strong>rențelor intrauterine [5,8].<br />
Restul patologiilor uterine <strong>de</strong>terminând infertilitate s-au întâlnit în cazurile<br />
noastre cu o frecvență apropiată <strong>de</strong> cea din literatură [9-11]. Fibroamele intracavitare au<br />
fost rezolvate <strong>de</strong> asemenea pe cale histeroscopică, sub control pre şi postoperator<br />
ecografic, iar polipii prin torsiune cu pensa histeroscopică.<br />
Malformațiile uterine au fost reprezentate în mai mult <strong>de</strong> jumătate din cazuri <strong>de</strong><br />
utere septate, suspectate premergător intervenției şi confirmate intraoperator și la care<br />
septurile incomplete au fost rezecate “la rece” cu foarfecele histeroscopic, metoda<br />
recomandată <strong>de</strong> altfel în literatură ca având un risc mai mic <strong>de</strong> perforații [9,12].<br />
Rezecția histeroscopică a septurilor uterine ajută la creșterea ratei <strong>de</strong> obținere a<br />
sarcinilor și <strong>de</strong> asemenea la reducerea ratei avorturilor spontane și a nașterilor premature<br />
[6,<strong>13</strong>].<br />
Analizând sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictiv pozitivă și valoarea<br />
predictiv negativă a histerosalpingografiei, a histerosonografiei cu ser fiziologic<br />
barbotat și a ecografiei transvaginale, constatăm că, prin neefectuarea histeroscopiei în<br />
cadrul bilanțului inițial, rămân nediagnosticate un număr mare <strong>de</strong> leziuni cu o implicare<br />
potențială în infertilitate. Acest fapt ne permite să propunem histeroscopia diagnostică<br />
în bilanțul inițial al unei infertilități.<br />
CONCLUZII<br />
Frecvența crescută a patologiei endouterine la pacientele infertile, cât și<br />
acuratețea diagnostică a histeroscopiei, neegalată <strong>de</strong> celelalte meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> explorare a<br />
cavității uterine (histerosalpingografia, histerosonografia cu ser fiziologic barbotat și<br />
ecografia transvaginală) ne permit să o propunem ca metodă <strong>de</strong> rutină în bilanțul inițial<br />
al unui cuplu infertil. În acest studiu, toate histeroscopiile au fost efectuate sub anestezie<br />
generală, datorită protocolului <strong>de</strong> investigare particular adoptat <strong>de</strong> clinica noastră (în<br />
majoritatea cazurilor histeroscopia a fost efectuată concomitent cu laparoscopia<br />
diagnostică). Miniaturizarea instrumentarului <strong>de</strong> histeroscopie, ne oferă posibilitatea<br />
practicării tehnicilor minim invazive în condiții <strong>de</strong> ambulator, chiar cu anestezie locală.<br />
În acest fel, ar putea fi introdusă ca metodă <strong>de</strong> rutină pentru investigarea infertilității<br />
feminine.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Koskas M, Mergui JL, Yazbeck C, Uzan S, Nizard J. Office histeroscopy for infertility: a series<br />
of 557 consecutive cases. Obstet Gynecol Int. 2010; 2010: 168096.<br />
2. Fe<strong>de</strong>le L, Vercellini P, Viezzoli T, Ricciardiello O, Zamberletti D. Intrauterine adhesions:<br />
current diagnostic and therapeutic trends. Acta Eur Fertil 1986; 17(1): 31–37.<br />
3. Feng ZC, Huang YL, Sun JF, Yang BY, Xue BR, Zhuang LQ. Diagnostic and therapeutic<br />
hysteroscopy for traumatic intrauterine adhesion. Clinical analysis of 70 patients. Chin Med J<br />
(Engl). 1989; 102(7): 553-558.<br />
4. Friedler S, Margalioth EJ, Kafka I, Yaffe H. Inci<strong>de</strong>nce of post-abortion intra-uterine adhesions<br />
evaluated by hysteroscopy: a prospective study. Hum Reprod 1993; 8(3): 442–444.<br />
76
Articole originale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
5. Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment,<br />
and reprodactive outcome. Am J Obstet Gynecol 1988; 158(6 Pt 1): 1459-1470.<br />
6. Weiss A, Shalev E, Romano S. Hysteroscopy may be justified after two miscarriages. Hum<br />
Reprod 2005; 20(9): 2628–2631.<br />
7. Pabuçcu R, Atay V, Orhon E, Urman B, Ergun A. Hysteroscopic treatment of intrauterine<br />
adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility. Fertil<br />
Steril 1997; 68(6): 1141–1143.<br />
8. Nappi C, Di Spiezio Sardo A, Greco E, Guida M, Bettocchi S, Bifulco G. Prevention of<br />
adhesions in gynaecological endoscopy. Hum Reprod Update 2007; <strong>13</strong>(4): 379–394.<br />
9. Heinonen PK, Pystynen PP. Primary infertility and uterine anomalies. Fertil Steril 1983; 40(3):<br />
311–316.<br />
10. Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the<br />
evi<strong>de</strong>nce. Fertil Steril 2009; 91(4): 1215–1223.<br />
11. Spiewankiewicz B, Stelmachow J, Sawicki W, Cendrowski K, Wypych P, Swi<strong>de</strong>rska K. The<br />
effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin Exp Obstet<br />
Gynecol 2003; 30(1): 23–25.<br />
12. Letterie GS. Structural abnormalities and reproductive failure: Effective techniques of diagnosis<br />
and management. New York. Blackwell Science. 1998; p. 98-32.<br />
<strong>13</strong>. Homer HA, Li TC, Cooke ID. The septate uterus: a rewiew of managment and reproductive<br />
outcome. Fertil Steril 2000; 73(1): 1–14.<br />
77
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
TRATAMENTUL CHIRURGICAL RADICAL AL<br />
COLANGIOCARCINOMULUI HILAR - PREZENTARE DE CAZ<br />
V. Gavrilovici¹, F. Grecu², A. Lăpuşneanu², D. Ferariu³ Cr. Dragomir²<br />
1. Spitalul „Sf. Ioan cel Nou” Suceava, Secţia <strong>Chirurgie</strong> generală,<br />
doctorand Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi<br />
2. Clinica III <strong>Chirurgie</strong>, Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi<br />
3. Departamentul <strong>de</strong> Anatomie Patologică, Sp. „Sf Spiridon”, Iaşi<br />
RADICAL SURGICAL TREATMENT FOR HILAR CHOLANGIOCARCINOMA. CASE REPORT<br />
(ABSTRACT): The surgical approach to hilar cholangiocarcinoma has changed during last <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>s from<br />
local and non-radical resection to aggressive surgery, including exten<strong>de</strong>d liver resections, with low<br />
morbidity and mortality rate and better survival. We present the case of a patient with hilar<br />
cholangiocarcinoma (classified type IIIb Bismuth-Corlette) treated by left hepatectomy and segment I<br />
resection, en bloc with extrahepatic bile duct and periarterial lympha<strong>de</strong>nectomy. Patient received<br />
postoperatively partial adjuvant treatment and is alive three years later.<br />
KEY WORDS: HILAR CHOLANGIOCARCINOMA, AGGRESSIVE SURGERY, LEFT<br />
HEPATECTOMY, SEGMENT I RESECTION<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă: Dr. Valeriu Gavrilovici, Secţia <strong>Chirurgie</strong> generală, Spitalul „Sf. Ioan cel Nou” Suceava,<br />
B-dul 1 Decembrie 1918, nr.21, Suceava * .<br />
INTRODUCERE<br />
Colangiocarcinoamele sunt tumori <strong>de</strong>zvoltate din epiteliul ductal biliar. Ele pot<br />
apărea în orice segment al ductelor intrahepatice (colangiocarcinoame intrahepatice,<br />
CCI) sau extrahepatice, <strong>de</strong> la ficat până la ampula Vater.<br />
Colangiocarcinoamele hilare (CCH) sunt cele care interesează confluenţa biliară<br />
şi au fost <strong>de</strong>scrise <strong>de</strong> Gerald Klatskin în 1965 [1]. Înainte <strong>de</strong> anii şaptezeci majoritatea<br />
pacienţilor nu erau supuşi intervenţiilor chirurgicale cu viză curativă iar în rarele cazuri<br />
<strong>de</strong> excizie tumorală locală, aceasta se făcea cu radicalitate redusă şi supravieţuire<br />
precară [2]. Ulterior rata <strong>de</strong> rezecabilitate în CCH a crescut prin adoptarea unei atitudini<br />
mai agresive în rezecţia convergenţei biliare, cu sau fără rezecţie hepatică asociată.<br />
[3,4], chirurgii hepatobiliari cu experienţă în acest tip <strong>de</strong> patologie <strong>de</strong>monstrând că o<br />
abordare agresivă în rezecarea CCH este posibilă, cu rate <strong>de</strong> mortalitate scăzută şi cu<br />
şanse curative mai mari [5-7].<br />
PREZENTARE DE CAZ<br />
Pacientul B.G. în vârstă <strong>de</strong> 49 <strong>de</strong> ani, fără antece<strong>de</strong>nte personale semnificative a<br />
fost internat în Clinica III <strong>Chirurgie</strong> a Universităţii <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie<br />
„Gr. T. Popa” Iaşi în noiembrie 2008 pentru icter sclero-tegumentar cu <strong>de</strong>but insidios,<br />
* received date: 10.11.2010<br />
accepted date: 10.12.2010<br />
78
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
relativ recent şi evoluţie progresivă, indolor, afebril, însoţit <strong>de</strong> prurit şi semne <strong>de</strong><br />
impregnare neoplazică - astenie fizică şi scă<strong>de</strong>re pon<strong>de</strong>rală (aproximativ 5 kg în două<br />
săptămâni), scaune acolice.<br />
Examenul clinic a evi<strong>de</strong>nţiat icter sclerotegumentar intens, abdomen uşor mărit<br />
<strong>de</strong> volum pe seama panicului adipos, dureros difuz la palparea profundă la nivelul<br />
etajului abdominal superior, cu maximum <strong>de</strong> intensitate în hipocondrul drept, fără<br />
semne <strong>de</strong> iritaţie peritoneală. Bilanţul biochimic şi hematologic au relevat sindrom<br />
anemic (hemoglobină 12,5 g/dl, hematocrit 36,9%), trombocitoză (467000/mm3),<br />
sindrom <strong>de</strong> colestază (bilirubină totală 5,2 mg/dl, bilirubină directă 3,54 %, fosfatază<br />
alcalină 1279 UI/L) şi transaminaze mărite (TGO 234 UI/L; TGP 365 UI/L), fără<br />
modificari ale probelor <strong>de</strong> coagulare. Examenul ecografic abdominal a arătat colecist cu<br />
dimensiuni obişnuite, conţinut lichidian, fără calculi, căile biliare intrahepatice dilatate,<br />
convergenţa canalelor hepatice nevizualizată, calea biliară principală <strong>de</strong> 4 mm, ficat cu<br />
structura omogenă, vena portă normală ca dimensiuni, permeabilă.<br />
Examinarea colangiografică prin rezonanţă magnetică (MRCP) a <strong>de</strong>pistat o<br />
formaţiune expansivă în 1/3 proximală a coledocului, cu invazia canalului hepatic drept<br />
şi stâng şi dilataţia căilor biliare intrahepatice, a<strong>de</strong>nopatii în hilul hepatic, cu diametrul<br />
maxim <strong>de</strong> 10 mm (Fig.1).<br />
A B<br />
C D<br />
Fig. 1 MRCP<br />
A. aspect lacunar la nivelul confluentului biliar superior; B. absenta<br />
metastazelor hepatice; C., D. dilatatia cailor biliare intrahepatice<br />
predominant la nivelul lobului hepatic stang.<br />
Diagnosticul stabilit fiind <strong>de</strong> tumoră <strong>de</strong> convergenţă (tumoră Klatskin) s-a <strong>de</strong>cis<br />
realizarea unei intervenţii chirurgicale cu intenţie radicală.<br />
79
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
S-a efectuat laparotomie subcostală dreaptă, branşată la stînga şi cranial către<br />
apendicele xifoid. După colecistectomie, explorarea intraoperatorie a pediculului<br />
hepatic şi a ficatului a i<strong>de</strong>ntificat tumora la nivelul convergenţei canalelor hepatice drept<br />
şi stâng, având dimensiuni <strong>de</strong> aproximativ 3/4 cm, <strong>de</strong> consistenţă dură, cu extensie<br />
nivelul canalului hepatic stâng.<br />
S-a practicat <strong>de</strong>colare duo<strong>de</strong>nopancreatică pentru explorare limfogaglionară,<br />
constatându-se a<strong>de</strong>nopatii pediculare. Examenul histopatologic extemporaneu a doi<br />
ganglioni pericoledocieni (distal şi retroduo<strong>de</strong>nopancreatic) nu a evi<strong>de</strong>nţiat diseminare<br />
tumorală. În urma inventarului lezional locoregional şi general care nu atestă diseminare<br />
la distanţă, s-a <strong>de</strong>cis efectuarea unei rezecţii cu viză radicală.<br />
După mobilizarea ficatului stâng, prin secţiunea ligamentelor <strong>de</strong> susţinere, s-a<br />
efectuat ecografie intraoperatorie (Doppler) care a apreciat rapoartele tumorii cu<br />
ramurile portale şi canalele biliare la nivelul plăcii hilare. Tumora obstrua cvasicomplet<br />
canalul hepatic stâng <strong>de</strong>terminând dilatarea importantă a căilor biliare intrahepatice pe<br />
partea stângă, fără invazia venei porte.<br />
S-a continuat cu disecţia pediculului hepatic, evi<strong>de</strong>nţiindu-se o distribuţie<br />
vasculară arterială modală cu bifurcaţia arterei hepatice proprii la distanţă <strong>de</strong> tumora<br />
hilară, procesul tumoral înglobând doar ramul stâng al acesteia (Fig. 2A).<br />
A B<br />
Fig. 2 Aspect intraoperator<br />
A. Disecţia elementelor hilului hepatic<br />
B. Tranşa <strong>de</strong> rezecţie după hepatectomie stangă<br />
Ramul stîng al venei porte nu prezenta invazie tumorală. Dupa ligatura ramului<br />
stâng al arterei hepatice şi secţionarea distală în segmentul retroduo<strong>de</strong>nal al coledocului,<br />
s-a reclinat cranial calea biliară şi s-a continuat disecţia şi separarea acesteia <strong>de</strong> planul<br />
venei porte şi ramurilor drept si stâng, la nivelul plăcii hilare. S-a clampat şi secţionat<br />
ramul stâng al venei porte, urmând sutura bontului portal. Disecţia canalului hepatic<br />
drept s-a efectuat la distanţă <strong>de</strong> convergenţă şi <strong>de</strong> limita macroscopică a tumorii, în<br />
grosimea parenchimului hepatic; s-a i<strong>de</strong>ntificat astfel un canal hepatic drept cu traiect<br />
scurt (aproximativ 5 mm) cu o convergenţă a canalelor sectoriale paramedian (anterior)<br />
şi lateral (posterior) apropiată <strong>de</strong> limita macroscopică a tumorii. Intervenţia a continuat<br />
cu transecţia parenchimului hepatic prin abord anterior la nivelul marginii stângi a<br />
fosetei veziculare (Fig. 2B), vizând o rezecţie a segmentelor hepatice IV, III, II şi I<br />
(nomenclatura Couinaud) [8].<br />
Planul <strong>de</strong> transecţie a parenchimului hepatic trece pe flancul stâng al venei<br />
hepatice medii. Abordul mixt al pediculului glissonian drept, prin disecţia iniţială<br />
80
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
intraglissoniana, şi apoi abordul transparenchimatos permit i<strong>de</strong>ntificarea nivelului optim<br />
<strong>de</strong> secţiune a căii biliare pentru ficatul drept la nivelul canalelor sectoriale.<br />
Pe tranşa <strong>de</strong> rezecţie ramân două canale cu diametrul <strong>de</strong> aproximativ 2-3 mm<br />
fiecare, situate la o distanţă <strong>de</strong> aproximativ 10 mm unul <strong>de</strong> celălalt. Intervenţia a<br />
continuat cu disecţia, ligatura şi secţionarea ramurilor arteriale şi portale ale lobului<br />
Spiegel aflate în relaţie cu ramul drept al arterei hepatice şi al venei porte. S-au ligaturat<br />
şi secţionat venele spiegeliene, ligamentul venos Arantius şi ligamentul hepatocav<br />
stâng, acordându-se atenţie <strong>de</strong>osebită flancului drept al venei cave pentru conservarea a<br />
două vene accesorii ale segmentului VII. Acest gest încheie tehnica rezecţiei lobului<br />
stâng anatomic suprimat în bloc cu calea biliară extrahepatică pană la nivel<br />
retroduo<strong>de</strong>nal.<br />
A B<br />
Fig. 3 Aspect macroscopic al piesei <strong>de</strong> rezecţie şi pe secţiune<br />
In completarea rezectiei hepatice s-a efectuat limfa<strong>de</strong>nectomie la nivelul arterei<br />
hepatice comune pană la nivelul trifurcaţiei trunchiului celiac.<br />
Tratarea tranşei restante după rezecţie s-a realizat prin tehnici combinate <strong>de</strong><br />
coagulare bipolară şi sigilare vasculară (Ligasure), completate <strong>de</strong> hemostază cu fir<br />
sprijinit.<br />
Etapa reconstructivă a constat în confecţionarea unei anse jejunale „în Y” à la<br />
Roux cu capăt închis. Dupa ascensiunea ansei transmezocolic, s-a procedat la adosarea<br />
ansei la tranşa hepatică în plan posterior, secţionarea planului seros şi muscular<br />
corespunzător bonturilor canalelor biliare segmentare şi <strong>de</strong>schi<strong>de</strong>rea punctiformă a<br />
mucoasei jejunale. A urmat anastomoza colangiojejunală cu fire separate 5/0, a fiecarui<br />
canal biliar sectorial cu mucoasa jejunală şi plasarea <strong>de</strong> stenturi anastomotice (6 French)<br />
cu capatul distal pierdut în ansa jejunală. Colangiojejunoanstomoza s-a incheiat cu<br />
adosarea unui plan anterior al seroasei ansei jejunale la tranşa hepatică. Plasarea<br />
tuburilor <strong>de</strong> dren juxtaanastomotic, subfrenic stâng şi în fundul <strong>de</strong> sacDouglas a încheiat<br />
intervenţia chirurgicală.<br />
Disecţia piesei confirmă stadiul tumoral IIIb după clasificarea Bismuth-Corlette<br />
[9] (Fig. 3A). Canalul hepatic comun, confluentul biliar superior şi canalul hepatic stâng<br />
sunt incluse într-o masă <strong>de</strong> ţesut galben si<strong>de</strong>fiu, <strong>de</strong> consistenţă crescută (Fig. 3B).<br />
81
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Fragmente din canalul hepatic comun şi canalul hepatic stâng examinate<br />
microscopic au evi<strong>de</strong>nţiat infiltrare <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nocarcinom mo<strong>de</strong>rat diferenţiat, cu abun<strong>de</strong>ntă<br />
stromă sclero-hialină abun<strong>de</strong>ntă şi infiltrat inflamator şi infiltrarea tecii unor filete<br />
nervoase. Rezultatul final al examinarii ganglionilor limfatici a relevat arhitectură<br />
pastrată, fără metastaze (pT3N0MxG2).<br />
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, cu reluarea progresivă a tranzitului<br />
intestinal si alimentatiei orale şi cu toleranţă digestivă bună, pacientul fiind externat la<br />
<strong>13</strong> zile după operaţie.<br />
Pacientul a urmat 3 cure <strong>de</strong> chimioterapie sistemică cu Gemcitabină, cu toleranţă<br />
scazută datorită toxicitaţii digestive şi hematologice care au <strong>de</strong>terminat refuzul<br />
pacientului <strong>de</strong> a continua terapia adjuvantă.<br />
La aproximativ un an <strong>de</strong> la intervenţie s-a evi<strong>de</strong>nţiat icter mo<strong>de</strong>rat. Ecografia<br />
hepatică şi examinarea computer-tomografică au evi<strong>de</strong>nţiat absenţa unuia din stenturile<br />
biliare plasate intraoperator, fara a i<strong>de</strong>ntifica recidivă tumorală. S-a observat dilatarea<br />
căilor biliare ale segmentelor VI şi VII şi stenoza acestora la nivelul tranşei hepatice. Sa<br />
recurs la plasarea unui drenaj biliar transparietohepatic care să <strong>de</strong>paşească zona<br />
stenotică la nivelul tranşei, având capătul pierdut în ansa jejunală.<br />
Pacientul s-a prezentat ulterior la control în stare generală bună şi aparent fără<br />
semne <strong>de</strong> recidivă tumorală.<br />
DISCUŢII<br />
Tratamentul chirurgical al CCH are trei obiective [10,11]: excizia tumorală<br />
completă cu margini histologice negative, înlăturarea simptomatologiei legată <strong>de</strong><br />
obstrucţia biliară şi refacerea continuităţii bilioenterale.<br />
Opţiunile chirurgicale curative în tratamentul CCH sunt următoarele: rezecţia<br />
căii biliare; rezecţie <strong>de</strong> ficat şi <strong>de</strong> cale biliară, rezecţie combinată <strong>de</strong> ficat şi vasculară;<br />
hepatopancreatoduo<strong>de</strong>nectomie; transplant hepatic [5].<br />
D’Angelica a arătat că la toţi pacienţii cu CCH potenţial rezecabil chirurgul<br />
trebuie să fie tot<strong>de</strong>auna pregătit pentru a realiza o hepatectomie parţială [12].<br />
Câteva studii au raportat supravieţuiri semnificativ mai bune după rezecţiile<br />
hepatice asociate.<br />
În 1990 Boerma constata într-o revistă a rezultatelor pe 581 <strong>de</strong> pacienţi din<br />
literatură o supravieţuire mai mică la 5 ani pentru cei supuşi doar rezecţiei locale <strong>de</strong>cât<br />
cei cu operaţii extinse: 7% versus 17% [<strong>13</strong>].<br />
Un studiu publicat în 2000 a prezentat diferenţele <strong>de</strong> abordare şi rezultatele din<br />
două centre, unul american - Lahey Clinic Medical Center, Burlington, Massachusetts şi<br />
celălalt din Japonia - Nagoya University School of Medicine, pe baza schimburilor <strong>de</strong><br />
experienţă între colectivele celor două clinici şi vizitelor reciproce [14].<br />
Cele două cohorte au fost similare în privinţa numărului pacienţilor trataţi pe an<br />
per perioada <strong>de</strong> studiu, datelor <strong>de</strong>mografice, tipului tumoral şi expertizei chirurgicale.<br />
Astfel, cohorta Lahey a cuprins 100 <strong>de</strong> pacienţi trataţi în clinica respectivă între 1980 şi<br />
1995 (62 <strong>de</strong> bărbaţi, 38 <strong>de</strong> femei) în timp ce cohorta <strong>de</strong> la Nagoya a cuprins 155 <strong>de</strong><br />
pacienţi (100 bărbaţi, 55 femei) trataţi între 1977 şi 1995.<br />
Diferenţe semnificative au existat în privinţa criteriilor <strong>de</strong> rezecabilitate, stagingul<br />
preoperator, extensia rezecţiei, rata marginilor negative şi supravieţuirea pe termen<br />
lung. Criteriile <strong>de</strong> rezecabilitate la Lahey Clinic au fost: 1)absenţa a<strong>de</strong>nopatiilor,<br />
metastazelor peritoneale şi hepatice discontigue, 2) absenţa invaziei vasculare (portale<br />
sau arteriale hepatice) şi 3) absenţa invaziei organelor extrahepatice adiacente.<br />
82
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Pentru chirurgii <strong>de</strong> la Nagoya criteriile au fost mult mai liberale, singura<br />
contraindicaţie absolută pentru rezecţie fiind invazia arterială hepatică bilaterală sau<br />
invazia portală bilaterală, <strong>de</strong>tectate preoperator prin angiografie. Rata rezecabilităţii a<br />
fost <strong>de</strong> 25% în cohorta Lahey în timp ce pentru cohorta japoneză a fost <strong>de</strong> 79% [14].<br />
În 2001 Jarnagin, analizând rezultatele a 80 <strong>de</strong> pacienţi consecutivi, găseşte<br />
supravieţuire la 5 ani <strong>de</strong> 37% la pacienţii cu rezecţie hepatică şi 0% la cei fără astfel <strong>de</strong><br />
rezecţii. Pentru a exclu<strong>de</strong> posibilitatea ca diferenţele <strong>de</strong> supravieţuire să se datoreze ratei<br />
<strong>de</strong> radicalitate, analiza a fost repetată incluzând numai pacienţii R0 şi rezultatele au fost<br />
confirmate [15].<br />
În studiul publicat <strong>de</strong> Kondo în 2004 pe 40 <strong>de</strong> pacienţi consecutivi cu rezecţie<br />
R0, cei 9 pacienţi cu rezecţie izolată <strong>de</strong> cale biliară au avut o supravieţuire semnificativ<br />
redusă comparativ cu cei 17 pacienţi la care s-a asociat hepatectomie dreaptă [16] iar<br />
Launois a arătat că rezecabilitatea creşte proporţional cu rata hepatectomiei [17].<br />
Cancerul convergenţei hepatice se extin<strong>de</strong> nu numai către canalele hepatice<br />
drept şi stâng dar şi <strong>de</strong>-a lungul canaliculilor biliari mici <strong>de</strong> la nivelul hilului, în direcţie<br />
cranială şi dorsală, Seyama şi Makuuchi arătând că există două puncte-cheie pentru a<br />
putea obţine rezecţia radicală a CCH [18].<br />
Primul constă în în<strong>de</strong>părtarea parenchimului hepatic adiacent hilului hepatic<br />
împreună cu placa hilară iar hepatectomia dreaptă extinsă sau hepatectomia stângă sunt<br />
preferabile pentru a în<strong>de</strong>părta infiltrarea neoplazică a canalelor hepatice.<br />
Al doilea punct-cheie este rezecţia lobului caudat (segmentul I din nomenclatura<br />
Couinaud) şi rezecţia părţii inferioare a segmentului 4 pentru a reuşi extirparea infiltrării<br />
neoplazice a canalelor biliare mici perihilare [18].<br />
Prima <strong>de</strong>scriere a unei rezecţii <strong>de</strong> lob caudat a fost făcută <strong>de</strong> Blumgart în 1979<br />
[19], acesta efectuând o rezecţie hepatică unui bărbat <strong>de</strong> 51 <strong>de</strong> ani cu CCH. Lobul<br />
caudat, hemificatul stâng şi un segment al hemificatului drept au fost rezecate en-bloc.<br />
Necesitatea rezecţiei lobului caudat a fost <strong>de</strong>scrisă <strong>de</strong> autorii japonezi [20,21],<br />
Nimura fiind primul dintre aceştia.<br />
Astfel, în 1983 Tsuzuki [20] a raportat 16 cazuri <strong>de</strong> rezecţie hepatică pentru<br />
cancer al căii biliare proximale, lobul caudat fiind rezecat împreună cu hemificatul stîng<br />
la 8 pacienţi şi cu hemificatul drept la 1 pacient. Mizumoto [22] a raportat în 1986 8<br />
cazuri <strong>de</strong> rezecţie <strong>de</strong> lob caudat la <strong>13</strong> cazuri <strong>de</strong> hepatectomie pentru CCH. Iwasaki [23]<br />
a <strong>de</strong>scris rezecţii parţiale <strong>de</strong> lob caudat în 9 hepatectomii. Nimura [21] a găsit invazie<br />
neoplazică microscopică a canaliculelor biliare ale lobului caudat la 44 din 46 <strong>de</strong><br />
pacienţi care au avut rezecţie curativă <strong>de</strong> lob caudat.<br />
Eficacitatea rezecţiei lobului caudat a fost publicată pentru prima dată <strong>de</strong><br />
Sugiura [24], rata <strong>de</strong> supravieţuire la 5 ani fiind în studiul lor retrospectiv <strong>de</strong> 46% cu<br />
lobectomie <strong>de</strong> caudat şi <strong>de</strong> 12% fără rezecţia segmentului 1.<br />
Rezecţia lobului caudat în timpul hepatectomiilor pentru CCH presupune o bună<br />
cunoaştere a anatomiei şi relaţiilor dintre vascularizaţia hepatică şi sistemul ductal<br />
biliar. Lobul caudat este divizat în trei subsegmente. La dreapta venei cave inferioare şi<br />
structurilor portale se situează procesul caudat în timp ce la stânga acestora şi frecvent<br />
vizibil prin micul epiploon se află lobul Spiegel sau procesul papilar al lobului caudat.<br />
Porţiunea paracavală se află între cele două subsegmente menţionate şi acoperă vena<br />
cavă [25].<br />
Este recomandat ca rezecţia procesului caudat şi lobului paracaval să fie<br />
realizată în toate hepatectomiile pentru CCH întrucât acestea sunt în strânsa proximitate<br />
a convergenţei hepatice.<br />
83
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Kosuge consi<strong>de</strong>ră lobectomia caudată drept o componentă esenţială a chirurgiei<br />
radicale pentru CCH şi o consi<strong>de</strong>ră responsabilă pentru bunele rezultate pe termen lung<br />
obţinute la pacienţii trataţi prin chirurgie rezecţională, fiind încorporată în 92,6% din<br />
rezecţiile hepatice majore [26-28] .<br />
CONCLUZII<br />
Tratamentul chirurgical al colangiocarcinomului hilar a cunoscut modificări<br />
semnificative în cursul ultimelor <strong>de</strong>cenii. Indicaţiile pentru rezecţie au sporit progresiv<br />
şi rezecţiile hepatice au fost asociate rezecţiei căii biliare pentru a se mări radicalitatea şi<br />
a obţine rezultate mai bune în privinţa supravieţuirii.<br />
Rezecţia radicală reprezintă singura şansă curativă şi pare să ofere singura şansă<br />
pentru supravieţuire în<strong>de</strong>lungată pacienţilor cu colangiocarcinoame hilare.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Klatskin G. A<strong>de</strong>nocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatic. An<br />
unusual tumor with distinctive clinical and pathological feature. Am J Med 1965; 32: 241-256.<br />
2. Launois B, Campion JP, Brissot P, Gosselin M. Carcinoma of the hepatic hilus: surgical<br />
management and the case for resection. Ann Surg 1979; 190(2): 151-157.<br />
3. Longmire WP, MacArthur MS, Bastounis EA, Hiatt J. Carcinoma of the extrahepatic biliary<br />
duct. Ann Surg 1973; 178(3): 333-345.<br />
4. Blumgart LH, Drury JK, Wood CB. Hepatic resection for trauma, tumor and biliary obstruction.<br />
Br J Surg 1979; 66(11): 762-769.<br />
5. Nimura Y, Kamiya J, Nagino M, Kanai M, Uesaka K, Kondo S, Hayakawa N. Aggressive<br />
surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. J Hep Bil Pancr Surg 1998; 5(1): 52-61.<br />
6. Hadjis NS, Blenkharn JI, Alexan<strong>de</strong>r N, Benjamin IS, Blumgart LH. Outcome of radical surgery<br />
in hilar cholangiocarcinoma . Surgery 1990; 107(6): 597-604.<br />
7. Su CH, Tsay SH, Wu CC, Shyr YM, King KL, Lee CH, Lui WY, Liu TJ, P'eng FK. Factors<br />
influencing postoperative morbidity, mortality and survival after liver resection for hilar<br />
cholangiocarcinoma. Ann Surg 1996; 223(4):384-394.<br />
8. Couinaud C. Le foie: Etu<strong>de</strong>s anatomiques et chirurgicales. Paris, Ed. Masson; 1957. p.<strong>13</strong>-33.<br />
9. Bismuth H, Corlette <strong>MB</strong>. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of<br />
the liver. Surg Gynecol Obstet 1975; 140(2): 170-178.<br />
10. Chamberlain RS, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma: a review and a comentary. Ann Surg<br />
Oncol 2000; 7(1): 55-66.<br />
11. Parikh AA, Abdalla EK, Vauthey JN. Operative consi<strong>de</strong>rations in resection of hilar<br />
cholangiocarcinoma. HPB (Oxford) 2005; 7(4):254-258.<br />
12. D’Angelica MI, Jarnagin WR, Blumgart LH. Resectable hilar cholangiocarcinoma: surgical<br />
treatment and long-term outcome. Surg Today 2004; 34(11): 885-890.<br />
<strong>13</strong>. Boerma, EJ. Research into the results of resection of hilar bile duct cancer. Surgery 1990;<br />
108(3): 572–580.<br />
14. Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J, Hayakawa N, Kondo S, Nagino M, Miyachi M, Kanai M, Uesaka<br />
K, Oda K, Rossi RL, Braasch JW, Dugan JM. Management of hilar cholangiocarcinoma:<br />
comparison of an American and a Japanese experience. Ann Surg. 2000; 232(2): 166–174.<br />
15. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, Gonen M, Burke EC, Bodniewicz J, Zoussef M, Klimstra<br />
D, Blumgart LH. Staging, resectability and outcome in 225 patients with hilar<br />
cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001; 234(4): 507-517.<br />
16. Kondo S, Hirano S, Ambo Y, Tanaka E, Okushiba S, Morikawa T, Katoh H. Forty consecutive<br />
resections of hilar cholangiocarcinoma with no postoperative mortality and no positive ductal<br />
margins: results of a prospective study. Ann Surg 2004; 240(1): 95-101.<br />
17. Launois B, Terblanche J, Lakehal M, Catheline JM, Bardaxoglou E, Lan<strong>de</strong>n S, Campion JP,<br />
Sutherland F, Meunier B. Proximal bile duct cancer: high resectability rate and 5-year survival.<br />
Ann Surg 1999; 230(2): 266–275.<br />
18. SeyamaY, Makuuchi M. Current surgical treatment for bile duct cancer. World J Gastroenterol<br />
2007; <strong>13</strong>(10): 1505-1515.<br />
84
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
19. Blumgart LH, Drury JK, Wood CB. Hepatic resection for trauma, tumor and biliary obstruction.<br />
Br J Surg 1979; 66(11): 762-769.<br />
20. Tsuzuki T, Ogata Y, Iida S, Nakanishi I, Takenaka Y. Carcinoma of the bifurcation of the<br />
hepatic ducts. Arch Surg 1983; 118(10): 1147-1151.<br />
21. Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Shionoya S. Hepatic segmentectomy with caudate<br />
lobe resection for bile duct carcinoma of the hepatic hilus. World J Surg 1990; 14(4): 535-544.<br />
22. Mizumoto R, Kawarada Y, Suzuki H. Surgical treatment of hilar carcinoma of the bile duct.<br />
Surg Gynecol Obstet 1986; 162:153-158.<br />
23. Iwasaki Y, Okamura T, Ozaki A, Todoroki T, Takase Y et al. Surgical treatment for carcinoma<br />
at the confluence of the major hepatic ducts: Surg Gynecol Obstet 1986; 162(2): 457-464.<br />
24. Sugiura Y, Nakamura S, Iida S, Hosoda Y, Ikeuchi S, Mori S, Sugioka A, Tsuzuki T. Extensive<br />
resection of the bile ducts combined with liver resection for cancer of the main hepatic duct<br />
junction: a cooperative study of the Keio Bile Duct cancer Group. Surgery 1994;<br />
115(4): 445-451.<br />
25. Blumgart LH, Hadjis NS, Benjamin IS, Beazley RM. Surgical approaches to<br />
cholangiocarcinoma at the confluence of the hepatic ducts. Lancet 1984; 1(8368):66-70.<br />
26. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M. Improved surgical results for<br />
hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection. Ann Surg. 1999;<br />
230(5): 663–671.<br />
27. Silva MA, Tekin K, Aytekin F, Bramhall SR, Buckels JAC, Mirza DF. Surgery for hilar<br />
cholangiocarcinoma: a 10 year experience of a tertiary referral centre in the UK. Eur J Surg<br />
Oncol 2005; 31(5):533-539.<br />
28. Capussotti L, Vigano A, Ferrero A, Muratore A. Local surgical resection of hilar<br />
cholangiocarcinoma: is there still a place? HPB, 2008; 10(3):174-178.<br />
85
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
PSEUDOMYXOMA PERITONEI OF APPENDICEAL ORIGIN – AN<br />
UNUSUAL CAUSE OF ABDOMINAL COMPARTMENT<br />
SYNDROME: CASE REPORT.<br />
I. Mishin, G. Ghidirim, G. Zastavnitsky, M. Vozian<br />
First Department of Surgery “N. Anestiadi”<br />
“N. Testemitsanu” University of Medicine, Kishinev, Moldova.<br />
PSEUDOMYXOMA PERITONEI OF APPENDICEAL ORIGIN – AN UNUSUAL CAUSE OF<br />
ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME: CASE REPORT (ABSTRACT): A 75-year old<br />
male patient was admitted with clinical features of tensioned ascites, dyspnea for the last two weeks. He<br />
had a history of appen<strong>de</strong>ctomy four years previously. During the first 24 hours in the intensive care unit<br />
(ICU) the patient required high volume of i/v infusion and vasopressors for correction of hypotension and<br />
oliguria. Computed tomography revealed characteristic signs for pseudomyxoma peritonei. Gra<strong>de</strong> III<br />
Abdominal Compartment Syndrome (ACS) was <strong>de</strong>tected by measuring the intra-abdominal pressure via<br />
the blad<strong>de</strong>r and the patient was scheduled for <strong>de</strong>compressive laparotomy. During <strong>de</strong>compressive<br />
laparotomy surgical <strong>de</strong>bulking, peritoneal stripping combined with intraoperative hyperthermic<br />
intraperitoneal chemotherapy with 5-FU were performed. After surgical <strong>de</strong>compression the patient’s<br />
condition improved, the postoperative period was uneventful. During a 14 month follow-up period the<br />
patient was free of disease recurrence. To the best of our knowledge this is the first case of<br />
pseudomyxoma peritonei (PMP) induced intraabdominal hypertension and ACS successfully treated by<br />
surgical <strong>de</strong>bulking, peritoneal stripping combined with intraoperative hyperthermic intraperitoneal<br />
chemotherapy with 5-FU.<br />
KEY WORDS: PSEUDOMYXOMA PERITONEI � ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME<br />
Correspon<strong>de</strong>nce to: Igor Mishin M.D., Ph.D. str. Muncheshty 52, ap.60, 2001, Kishinev, Moldova. Tel:<br />
(+ 37322) 83-24-65. Fax: (+ 37322) 52-20-08; e-mail: mishin_igor@mail.ru *<br />
INTRODUCTION<br />
Intra-abdominal hypertension (IAH) is <strong>de</strong>fined as sustained or repeated<br />
pathologic elevation of abdominal pressure over 12 mmHg [1].<br />
Abdominal compartment syndrome (ACS) is <strong>de</strong>fined as the adverse physiologic<br />
effect of increased intraabdominal pressure (IAP) [2]. Elevated IAP can be induced by<br />
increased intra-abdominal volume (ascites, blood, tumors, and pregnancy) or conditions<br />
that limit the expansion of the abdominal wall (burns); the <strong>de</strong>velopment of IAH-induced<br />
multiple organ dysfunction and failure appears when abdominal pressure is over 10 - 15<br />
mmHg [1, 2]. Abdominal compartment syndrome in patients with malignancy such as<br />
large ovarian cysta<strong>de</strong>noma [3,4], massive neoplastic ascites [5], ovarian tumor<br />
(granulosa cell tumor) [6] and pseudo-Meig’s syndrome [7] were recently published.<br />
The authors present an additional case of ACS due to malignancy and the first<br />
Pseudomyxoma peritonei (PMP)-induced ACS case.<br />
* received date: 10.12.2009<br />
accepted date: 15.02.2010<br />
86
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
CASE REPORT<br />
In February 2008, a 75-year old male patient was admitted with clinical features<br />
of tensioned ascites, dyspnea for the last two weeks. He had a history of appen<strong>de</strong>ctomy<br />
in 2004 for mucinous cysta<strong>de</strong>noma. On physical examination, the abdomen was largely<br />
disten<strong>de</strong>d with a significant amount of ascites (Fig. 1).<br />
Fig. 1 Largely disten<strong>de</strong>d abdomen with a<br />
significant amount of ascites.<br />
During the first 24 h in the ICU the patient required 5300 ml infusion and<br />
vasopressors for oliguria (the urine output was 20.8 ml/h) and hypotension (systolic<br />
blood pressure 100 mm Hg). The ultrasound (US) and computed tomography (CT)<br />
revealed characteristic signs for pseudomyxoma peritonei [8]: low-attenuation mucinous<br />
ascites (10 HU) and associated scalloping of the liver margins and hypo<strong>de</strong>nse peritoneal<br />
implants with bowel implants (Fig. 2).<br />
Fig. 2 Abdominal CT-scan <strong>de</strong>monstrating mucinous<br />
ascites and scalloping of the liver margins.<br />
87
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
The IAP measured using a Foley catheter (according to the technique <strong>de</strong>scribed<br />
by Kron IL. et al) [1, 9] was 40 cm H2O or 29 mm Hg. With the diagnosis of<br />
pseudomyxoma peritonei complicated with ACS the patient was taken for<br />
<strong>de</strong>compressive laparotomy. During surgical <strong>de</strong>bulking, peritoneal stripping combined<br />
with intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with 5-FU 750 mg/m 2 at<br />
43 ° C was performed. Fifteen liters of mucinous component and 5 kg of solid component<br />
were removed from the peritoneal cavity (Fig. 3).<br />
Fig. 3 Solid component removed from the peritoneal cavity (left) and<br />
mucinous component removed from the peritoneal cavity (right).<br />
Immediately after surgery the urine output increased from 20.8 ml/h to 110 ml/h<br />
and dyspnea resolved. Since our patient <strong>de</strong>veloped ACS, we consi<strong>de</strong>red the extension of<br />
surgery to the Sugarbaker procedure unnecessary [10, 11]. Intraperitoneal hyperthermic<br />
chemotherapy with 5-FU 750 mg/m 2 was administrated until the 5 th postoperative day.<br />
Histologically, the benign form of disseminated peritoneal a<strong>de</strong>nomucinosis was<br />
diagnosed (Fig. 4) [12]. The postoperative period was uneventful and the patient<br />
discharged on the 15 th postoperative day, the patient being scheduled for close followup.<br />
DISCUSSION<br />
Abnormally elevated intraabdominal pressure (over 12 mm Hg) is <strong>de</strong>fined as<br />
intraabdominal hypertension; if unrecognized or untreated, it can lead to abdominal<br />
compartment syndrome – a condition <strong>de</strong>fined as adverse physiologic consequence of<br />
acutely increased intraabdominal pressure [1,<strong>13</strong>,14].<br />
Prolonged, unrelieved elevated intraabdominal pressure over 20 mmHg can<br />
induce cardiopulmonary dysfunction, renal failure, visceral ischemia, shock and <strong>de</strong>ath<br />
[<strong>13</strong>,14]. Un<strong>de</strong>r these circumstances urgent surgical <strong>de</strong>compression is recommen<strong>de</strong>d.<br />
Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome is<br />
frequently diagnosed in critically-ill patients following severe abdominal trauma, major<br />
abdominal surgery, ruptured abdominal aortic aneurysms, intra- or retroperitoneal<br />
hemorrhage, and thermal injury; less common causes inclu<strong>de</strong> abdominal neoplasm,<br />
tensioned ascites, and pancreatitis or massive fluid resuscitation for sepsis [15-17].<br />
88
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Recently a few case reports of abdominal compartment syndrome associated<br />
with different malignancies were published [3-7].<br />
Fig. 4 Histology: disseminated peritoneal a<strong>de</strong>nomucinosis (HEX40).<br />
A PubMed search using “pseudomyxoma peritonei”, “intraabdominal<br />
hypertension”, “abdominal compartment syndrome” revealed no published cases of<br />
PMP-induced IAH and ACS.<br />
To the best of our knowledge this is the first case <strong>de</strong>scribed of PMP-induced<br />
ACS. In the present case, the excessive IAP induced oliguria, dyspnea and hypotension<br />
with rapid improvement in the patient’s condition after <strong>de</strong>compression indicated the<br />
existence of ACS.<br />
Pseudomyxoma peritonei is a poorly un<strong>de</strong>rstood disease. Literarily translated<br />
PMP means false mucinous tumor. Mucocele of the appendix was recognized as a<br />
pathologic entity by Rokitansky in 1842 and was formally named by Feren in 1876 [18],<br />
but it was R. Werth [19] to use the term “pseudomyxoma peritonei” for the first time in<br />
1884 when he <strong>de</strong>scribed its occurrence in association with a mucinous carcinoma of the<br />
ovary.<br />
The inci<strong>de</strong>nce of PMP is approximately two in 10,000 laparotomies, and about<br />
75% of patients are female with an average age of 53 years [20].<br />
The unifying diagnostic feature of PMP is the presence of extracellular mucin in<br />
the peritoneal cavity. Patients with PMP <strong>de</strong>velop a characteristic mucinous ascites<br />
associated with mucinous and cellular implants on the peritoneum [21]. The mucinous<br />
tumors accumulate at anatomic sites such as the pelvis, right retrohepatic space, the<br />
greater and lesser omentum and the abdominal gutters.<br />
Tumor implants on the small bowel are extremely rare, most likely because<br />
peristaltic movements prevent the adherence and implantation of tumor cells on the<br />
bowel surface [10].<br />
This large accumulation of mucinous ascites can theoretically induce IAH and<br />
ACS. Any increase in the volume of the abdominal or retroperitoneal contents increases<br />
IAP, thus it is only logical to presume that PMP associated with large accumulations of<br />
mucinous ascites could induce IAH and ACS.<br />
89
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
In a large majority of patients (80%), PMP arises from appendicular disease and<br />
not ovarian disease [22]. According to the data published by Seidman et al. in 90% of<br />
female patients diagnosed with PMP, the ovarian seeding is observed [23].<br />
The most common sites of origin are consi<strong>de</strong>red the appendix and the ovary,<br />
although other sites, such as the gallblad<strong>de</strong>r, stomach, pancreas, colon, uterus, fallopian<br />
tubes, urinary blad<strong>de</strong>r, breast and lung, have been <strong>de</strong>scribed [24, 25].<br />
The recent advances in the immunohistochemistry and molecular biology have<br />
greatly contributed to the <strong>de</strong>bate concerning the appendicular or ovarian origin of PMP,<br />
thus the molecular profiles generally exhibit a colorectal rather than an ovarian pattern<br />
[26]. Up-to-date the origin of the disease is i<strong>de</strong>ntified by immunohistochemical<br />
techniques [26].<br />
Because of the rarity of this condition, the diagnosis of PMP is often difficult.<br />
Ultrasonographic findings are echogenic ascites with multiple semi-solid tumors and<br />
scalloping of the hepatic and splenic margins from external pressure of adjacent<br />
peritoneal implants [27].<br />
On CT, PMP is characterized by low-attenuation mucinous ascites, associated<br />
scalloping of the liver margins and hypo<strong>de</strong>nse peritoneal implants with bowel implants<br />
[8].<br />
Histology is always required and should be achieved by laparotomy. A<br />
laparoscopic approach should be avoi<strong>de</strong>d since all laparoscopic port sites <strong>de</strong>velop tumor<br />
infiltration through the entire thickness of the abdominal wall [28].<br />
Ronnett et al. histologically <strong>de</strong>scribed three main diagnostic categories of PMP:<br />
(1) the benign form of disseminated peritoneal a<strong>de</strong>nomucinosis (DPAM); (2) the<br />
malignant form of peritoneal mucinous carcinomatosis (PMCA), and (3) the<br />
intermediate form with features between DPAM and PMCA [12]. This classification<br />
has an important prognostic significance, because patients with DPAM have a<br />
significantly better prognosis than those with PMCA [29].<br />
The therapeutic recommendations are controversial due to the rarity of PMP, the<br />
lack of randomized studies, and its complex biology.<br />
Certain features such as low biological aggressiveness, rare metastasis to lymph<br />
no<strong>de</strong>s and liver, and accumulation in anatomically resectable sites (pelvis, right<br />
retrohepatic space, the greater and lesser omentum and the abdominal gutter) make the<br />
disease amenable to curative surgery [10].<br />
Up to date, the standard treatment inclu<strong>de</strong>s cytoreductive surgery, inclusively<br />
peritoneal stripping procedures and appen<strong>de</strong>ctomy, in combination with<br />
intraoperative/postoperative intraperitoneal chemotherapy [10] in our case, due to the<br />
poor patient’s condition we performed surgical <strong>de</strong>bulking, peritoneal stripping<br />
combined with intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with 5-FU<br />
750 mg/m 2 at 43 ° C.<br />
In summary, ACS is a surgical emergency frequently diagnosed in critically-ill<br />
patients and usually requires immediate <strong>de</strong>compression. We <strong>de</strong>scribed the first PMPinduced<br />
ACS successfully treated by surgical <strong>de</strong>compression.<br />
Abdominal hypertension and compartment syndrome must be consi<strong>de</strong>red in all<br />
the patients with PMP and if recognized immediate abdominal <strong>de</strong>compression by<br />
surgical <strong>de</strong>bulking, peritoneal stripping combined with intraoperative hyperthermic<br />
intraperitoneal chemotherapy should be consi<strong>de</strong>red.<br />
90
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
REFERENCES<br />
1. Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, Sugrue M, Parr M, De Waele J, et al. Results from<br />
the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal<br />
Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med. 2006; 32(11): 1722-1732.<br />
2. Schein M, Wittmann DH, Aprahamian CC, Condon RE. The abdominal compartment syndrome:<br />
the physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure. J Am Coll<br />
Surg 1995; 180(6): 745-753.<br />
3. Chao A, Chao A, Yen YS, Huang CH. Abdominal compartment syndrome secondary to ovarian<br />
mucinous cysta<strong>de</strong>noma. Obstet Gynecol. 2004; 104(5 Pt 2): 1180-1182.<br />
4. Giuliani A, Basso L, Demoro M, Scimo' M, Galati F, Galati G. Bilateral ovarian mucinous<br />
cysta<strong>de</strong>noma in an adolescent presenting as abdominal compartment syndrome. Eur J Obstet<br />
Gynecol Reprod Biol. 2008; 140(2): 278-279.<br />
5. Etzion Y, Barski L, Almog Y. Malignant ascites presenting as abdominal compartment<br />
syndrome. Am J Emerg Med. 2004; 22(5): 430-431.<br />
6. Haan J, Johnson SB, Scalea T. Ovarian Tumor Causing Abdominal Compartment Syndrome. J<br />
Trauma. 2007; 62(3): 768–769.<br />
7. Peparini N, Di Matteo FM, Silvestri A, Caronna R, Chirletti P. Abdominal hypertension in<br />
Meigs' syndrome. Eur J Surg Oncol. 2008; 34(8): 938-942.<br />
8. Sulkin TV, O’Neill H, Amin AI, Moran B. CT in pseudomyxoma peritonei: a review of 17<br />
cases. Clin Radiol. 2002; 57(7): 608–6<strong>13</strong>.<br />
9. Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for<br />
abdominal re-exploration. Ann Surg. 1984; 199(1): 28-30.<br />
10. Sugarbaker PH. Cytoreductive surgery and peri-operative intraperitoneal chemotherapy as a<br />
curative approach to pseudomyxoma peritonei syndrome. Eur J Surg Oncol. 2001;<br />
27(3): 239-243.<br />
11. Sugarbaker PH. Cytoreduction including total gastrectomy for pseudomyxoma peritonei. Br J<br />
Surg. 2002; 89(2): 208–212.<br />
12. Ronnett BM, Yan H, Kurman RJ, Shmookler BM, Wu L, Sugarbaker PH. Patients with<br />
pseudomyxoma peritonei associated with disseminated peritoneal a<strong>de</strong>nomucinosis have a<br />
significantly more favorable prognosis than patients with peritoneal mucinous carcinomatosis.<br />
Cancer. 2001; 92(1): 85-91.<br />
<strong>13</strong>. Burch JM, Moore EE, Moore FA, FrancioseR. The abdominal compartment syndrome. Surg<br />
Clin North Am. 1996; 76(4): 833-842.<br />
14. Meldrum DR, Moore FA, Moore EE, Franciose RJ, Sauaia A, Burch JM. Prospective<br />
characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome. Am J Surg.<br />
1997; 174(6): 667-673.<br />
15. Schein M, Ivatury R. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome.<br />
Br J Surg. 1998; 85(8): 1027-1028.<br />
16. Saggi BH, Sugerman HJ, Ivatury RR, Bloomfield GL. Abdominal compartment syndrome. J<br />
Trauma. 1998; 45(3): 597-609.<br />
17. Bailey J, Shapiro MJ. Abdominal compartment syndrome. Crit Care. 2000; 4(1): 23-29.<br />
18. <strong>de</strong> Rezen<strong>de</strong> Pereira JC, Trugilho JC, Sarmat AA. Mucocele of the appendix. Surgery. 2004;<br />
<strong>13</strong>6(5): 1096-1097.<br />
19. Hinson FL, Ambrose NS. Pseudomyxoma peritonei. Br J Surg. 1998; 85(10): <strong>13</strong>32-<strong>13</strong>39.<br />
20. Mann WJ, Jr., Wagner J, Chumas J, Chalas E. The management of pseudomyxoma peritonei.<br />
Cancer. 1990; 66(7): 1636–1640.<br />
21. Elias D. Laurent S. Antoun S. Duvillard P. Durceux M. Pocard M. Lasser P. Pseudomyxoma<br />
peritonei treated with complete resection and immediate intraperitoneal chemotherapy.<br />
Gastroenterol Clin Biol. 2003; 27(4): 407-412.<br />
22. Elias D, Sabourin JC. Les pseudomyxomes péritonéaux. Mise au point. J Chir (Paris). 1999;<br />
<strong>13</strong>6(6): 341-347.<br />
23. Seidman JD, Elsayed AM, Sobin LH, Tavassoli FA. Association of mucinous tumors of the<br />
ovary and appendix. A clinicopathologic study of 25 cases. Am J Surg Pathol. 1993;<br />
17(1): 22-34.<br />
24. Sherer DM, Abulafia O, Eliakim R. Pseudomyxoma peritonei: a review of current literature.<br />
Gynecol Obstet Invest. 2001; 51(2): 73–80.<br />
91
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
25. Shimoyama S, Kuramoto S, Kawahara M, Yamasaki K, Endo H, Murakami T, et al. A rare case<br />
of pseudomyxoma peritonei presenting an unusual inguinal hernia and splenic metastasis. J<br />
Gastroenterol Hepatol. 2001; 16(7): 825–829.<br />
26. Ronnett BM, Shmookler BM, Diener-West M, Sugarbaker PH, Kurman RJ.<br />
Immunohistochemical evi<strong>de</strong>nce supporting the appendiceal origin of pseudomyxoma peritonei in<br />
women. Int J Gynecol Pathol. 1997; 16(1): 1-9.<br />
27. Lersch C, Frimberger E, Ott R, Classen M. Gray-scale sonographic findings in a patient with<br />
pseudomyxoma peritonei. J Clin Ultrasound. 2001; 29(3): 186–191.<br />
28. Esquivel J, Sugarbaker PH Pseudomyxoma peritonei in a hernia sac: analysis of 20 patients in<br />
whom mucoid fluid was found during a hernia repair. Eur J Surg Oncol. 2001; 27(1): 54–58.<br />
29. Ronnett BM, Zahn CM, Kurman RJ, Kass ME, Sugarbaker PH, Shmookler BM. Disseminated<br />
peritoneal a<strong>de</strong>nomucinosis and peritoneal mucinous carcinomatosis. A clinicopathologic analysis<br />
of 109 cases with emphasis on distinguishing pathologic features, site of origin, prognosis, and<br />
relationship to ‘‘pseudomyxoma peritonei’’. Am J Surg Pathol. 1995; 19(12): <strong>13</strong>90–1408.<br />
92
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
LARGE SPLENIC CYSTS AT THE UPPER POLE OF THE SPLEEN<br />
– LAPAROSCOPIC MANAGEMENT<br />
V. Șurlin 1 , E. Georgescu 1 , S. Râmboiu 1 , Cristiana Dumitrescu 2 ,<br />
T. Bratiloveanu 1 , I. Georgescu 1<br />
1. First Clinic of Surgery, County Emergency Hospital of Craiova, Romania<br />
2. Department of Internal Medicine, CORDIS Medical Center<br />
University of Medicine and Pharmacy of Craiova<br />
LARGE SPLENIC CYSTS AT THE UPPER POLE OF THE SPLEEN – LAPAROSCOPIC<br />
MANAGEMENT (ABSTRACT): Splenic cysts represent a rather rare pathology. The traditional<br />
management consisted in splenectomy and it is performed more and more frequently by laparoscopy.<br />
However, with the recognition of the important immunological function of the spleen, new techniques to<br />
preserve splenic function as fenestration, cystectomy or partial splenectomy may be consi<strong>de</strong>red. The<br />
authors present the cases of 2 women of 17 and 23 years old in whom dynamic enhanced intravenous<br />
contrast computed tomography revealed 2 cystic lesions located in the upper pole of the spleen,<br />
measuring 7 and 10 cm in diameter with thin walls and homogenous low-<strong>de</strong>nsity fluid content. Serology<br />
for hydatic cyst was negative. The patients were approached by laparoscopy in a right lateral <strong>de</strong>cubitus<br />
position. In the first case, only a small area from the upper part of the cyst was visible, outsi<strong>de</strong> the spleen<br />
parenchyma, needle aspiration removing clear, yellowish fluid. A partial cystectomy was possible after<br />
posterior and superior mobilization of spleen attachments, removing almost two-thirds of the cystic wall<br />
with spleen parenchyma around it, to avoid recurrence. In the second case, the cyst was not visible, being<br />
completely surroun<strong>de</strong>d by parenchyma. Splenectomy was <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>d and performed. Both cases evolved<br />
uneventfully. Histopathology report indicated epithelial cysts in both cases. The conservative<br />
laparoscopic management of large splenic cysts is more difficult when located in the upper pole and<br />
almost entirely surroun<strong>de</strong>d by parenchyma. Splenectomy is safer for the patient if the true nature of the<br />
cyst could not be established before or during the intervention.<br />
KEYWORDS: SPLENIC CYST, CYSTECTOMY, LAPAROSCOPY<br />
Correspon<strong>de</strong>nce to: Dr. Valeriu Șurlin, Address: Calea București A8b 3/10, 200484, Craiova, Dolj,<br />
Romania, Tel: 0040740182346, e-mail: vsurlin@gmail.com *<br />
INTRODUCTION<br />
Splenic cysts represent a rather rare pathology. They are of different origins,<br />
may have different size and may be located in all areas of the splenic parenchyma. Their<br />
classic management consists of laparotomy and splenectomy. However, due to<br />
important immunologic functions of the spleen and to the advent of laparoscopic<br />
splenectomy the approach has become less invasive and their management more<br />
conservative, aiming to preserve enough splenic parenchyma to ensure protection<br />
against overwhelming infection with encapsulated germs. Correct assessment of the<br />
nature of the splenic cyst during preoperative diagnosis and intraoperative exploration is<br />
also mandatory to choose the a<strong>de</strong>quate surgical approach for the safety of the patient.<br />
* received date: 18.06.2010<br />
accepted date: 12.12.2010<br />
93
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Our purpose is to present two cases of splenic cysts located in the upper pole of<br />
the spleen, managed successfully by laparoscopic approach, aiming to i<strong>de</strong>ntify the most<br />
important issues related to the location, preoperative and intraoperative diagnosis and<br />
options for laparoscopic management.<br />
CASES PRESENT<br />
Case 1<br />
A 17 years old female sex patient was admitted to our surgical unit complaining<br />
from pain in the left hypochondria and plenitu<strong>de</strong> for a couple of weeks. There was no<br />
particular history of personal and familial diseases. There was no recall of an abdominal<br />
trauma or fall. An ambulatory abdominal ultrasonography prior to the admission<br />
showed a 7 cm hypoechoic, homogenous cyst in the upper pole of the spleen and no<br />
other abnormality. Upon admission, the physical examination was normal, with a BMI<br />
of 25. Serum levels of hemoglobin, urea, glycemia were normal, the coagulation profile<br />
was also normal, serology for hydatidosis was negative. Pulmonary x-ray didn’t show<br />
any abnormality. A CT-scan was performed that confirmed the cyst with thin well<strong>de</strong>fined<br />
walls but couldn’t distinguish the nature of the cyst. No other visceral anomaly<br />
was <strong>de</strong>tected. The patient was consi<strong>de</strong>red ASA II and approach by laparoscopy in the<br />
right lateral <strong>de</strong>cubitus with the table broken at the level of the flank to increase the space<br />
between the ribs and the iliac crest. The optical trocar was placed 2-3 cm left from the<br />
umbilicus, on a horizontal line, and a 30 0 laparoscope was inserted. Peritoneal cavity<br />
was inspected and then other trocars were inserted along the inferior margin of the<br />
costal ridge – a 5 mm trocar in the epigastrium, 10 mm trocar on the anterior axillary<br />
line and a 5 mm trocar on the posterior axillary line. Inspection of the spleen revealed at<br />
its upper pole a cystic formation with transparent walls with clear yellowish fluid. A<br />
puncture using a fine needle introduced percutaneously removed a serous fluid. The<br />
diagnosis of a simple serous cyst was ma<strong>de</strong> and the <strong>de</strong>cision of a partial cystectomy was<br />
ma<strong>de</strong>. Using the Ligasure Atlas TM system the cystic wall was incised, the fluid aspirated<br />
and much of the cyst removed (Fig. 1). As only 1/3 of it was visible outsi<strong>de</strong> the splenic<br />
parenchyma it necessitated mobilization of the upper pole of the spleen from its<br />
attachments to the diaphragm and removal of some part of the surrounding splenic<br />
parenchyma that was in fact reduced to a thin layer (Fig. 1).<br />
Fig. 1 Intraoperative view: incision of the cyst after puncture and eviction of fluid (left); partial<br />
pericystectomy including a part of the splenic parenchyma (yellow arrow)<br />
using Ligasure Atlas TM (right)<br />
94
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
The postoperative course was simple. The patient was discharged in the 6 th<br />
postoperative day with recommendation of surveillance of platelet count and<br />
vaccination against encapsulated germs.<br />
Case 2<br />
A 23 years old female sex patient, complaining from unspecific abdominal pain,<br />
plenitu<strong>de</strong>, left lumbar pain was admitted to our surgical unit. She was un<strong>de</strong>r antibiotic<br />
treatment from her physician for an urinary tract infection. An ambulatory<br />
ultrasonography discovered a voluminous splenic cyst of 12 cm located in the upper<br />
pole and the patient was immediately referred to surgery. There was no recall of an<br />
abdominal trauma or fall or any history of personal or familial diseases. Upon<br />
admission there was no peculiar finding in her physical examination, a BMI of 26.<br />
Laboratory tests indicated normal levels of the hemoglobin, glycemia, blood urea,<br />
normal white blood cell and platelet counts. Serology for hydatidosis was negative.<br />
Pulmonary X-ray was normal. A CT-scan was performed showing a 12 cm splenic cyst<br />
located in the upper part of the spleen, homogenous, low <strong>de</strong>nsity content, thin walls.<br />
There was no other cystic lesion to <strong>de</strong>tect in the liver or kidneys and no other<br />
abnormality. The patient was consi<strong>de</strong>red ASA II and approach by laparoscopy using the<br />
same setup as in the first case. The exploration of the peritoneal cavity didn’t find any<br />
other associated disease. The spleen was enlarged, especially at the level of its superior<br />
pole but there was no visible cyst (Fig. 2).<br />
Fig.2 Intraoperative view: extraction of the resected cyst (yellow<br />
arrow)with a part of the splenic parenchyma (blue arrow)<br />
A posterior mobilization of the spleen was performed but there wasn’t any part<br />
of the cyst that we could saw and appreciate. As it was impossible to establish the<br />
nature of the cyst, the splenectomy was <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>d. This was performed by step by step<br />
sealing and dividing of the splenic vessels in the hilum using the Ligasure Atlas TM . The<br />
spleen was extracted into a plastic bag by a 5 cm horizontal incision in the left<br />
hypocondrium. Upon morcellation and extraction it became evi<strong>de</strong>nt that the cyst was<br />
again a simple serous cyst with no vegetations insi<strong>de</strong>.<br />
95
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
The postoperative course was uneventful and the patient was discharged in the<br />
7 th postoperative day with the same recommendations of vaccinations and surveillance<br />
of her platelet count.<br />
DISCUSSIONS<br />
Splenic cysts classify are classified as: parasitic and non-parasitic that can be<br />
primary (epithelial:epi<strong>de</strong>rmoid, <strong>de</strong>rmoid, mezothelial; endothelial: hemangioma,<br />
lymphangioma) or secondary (pseudocyst: post-traumatic, hemorrhagic;infectious,<br />
<strong>de</strong>generative) [1-4].<br />
Splenic cysts represent a rather rare disease with around 800 cases reported in<br />
the literature [5,6]. Most of those cases are parasitic cyst, non-parasitic cyst representing<br />
thus only 300 cases [6]. The majority (50-75%) are pseudocysts, secondary to trauma<br />
[7,8]. The rest, representing 30% to 40%, are primary splenic cysts [9,10]. From them,<br />
true non-parasitic cysts (with an epithelial lining) account for no more than 10% [7,8].<br />
Splenic cysts may remain asymptomatic in 30-60% of the cases and their<br />
discovery may be inci<strong>de</strong>ntal on radiographs if calcifications are present and on<br />
abdominal ultrasonography or CT-scan. They may induce local or referred pain, often<br />
postural. In case of large cyst, the patient may present abdominal distension, early<br />
satiety, vomiting, dysphagia, atelectasis or left lower lobe pneumonia [11]. In both our<br />
cases, the patients presented unspecific abdominal pain in the left hypocondria, early<br />
satiety and fullness that imposed imagistic investigation that en<strong>de</strong>d up in the discovery<br />
of the cyst.<br />
The true nature of the cyst is generally difficult to establish preoperatively. In<br />
<strong>de</strong>veloping countries, like ours, the most frequent is the parasitic aetiology. Differential<br />
diagnosis should inclu<strong>de</strong> cystic lesions of adjacent organs, as pancreas, liver and<br />
omentum, intrasplenic aneurysm and benign and malignant splenic tumors [11].<br />
Patient history (age, gen<strong>de</strong>r, and history of trauma, acute or chronic pancreatitis)<br />
could be of some help but is not very reliable. Both our patients exclu<strong>de</strong>d trauma and<br />
pancreatitis but both came from the countrysi<strong>de</strong> and stated having domestic animals at<br />
home, situation that expose her to risk of contamination with echinococcus granulosis.<br />
Both our cases had complete abdominal and thoracic plain radiographs,<br />
abdominal ultrasonography and CT-scan. Ultrasound or CT scan may help in<br />
<strong>de</strong>termining the cyst type but they cannot be 100% precise. Parasitic cysts have some<br />
radiographic and sonographic characteristics but preoperative differentiation between<br />
epithelial-lined and pseudocysts is not reliable [12].<br />
Ultrasonographic and CT appearances of splenic hydatidosis are not specific,<br />
similar aspects being seen in other splenic cystic lesions, such as an epi<strong>de</strong>rmoid cyst,<br />
splenic abscess, pseudocyst, or cystic neoplasm of the spleen.<br />
Splenic cysts are usually located entirely within the spleen, contrary to hepatic<br />
or renal cysts which may have a consistent part outsi<strong>de</strong> the parenchyma. Calcifications<br />
in the walls are more related to a pseudocyst, that could have also <strong>de</strong>bris and echoic<br />
contents due to infection or hemorrhage. Internal septation is more frequent in true cysts<br />
[<strong>13</strong>]. The presence of daughter cysts in a large cystic lesion or concomitant cystic<br />
lesions in the liver or other organs is highly suggestive of hydatic cyst. In patients with<br />
negative serology and <strong>de</strong>terminant US and CT examinations, recent publications<br />
advocate the role of MRI. It seems that this diagnostic tool may help differentiate<br />
between parasitic, non-parasitic, traumatic or other unilocular cysts. Newer application<br />
96
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
of functional MRI could be even more effective in differentiating parasitic from nonparasitic<br />
cysts [14] but it wasn’t performed.<br />
Serology for hydatidosis was negative in both cases but this not a reliable test to<br />
exclu<strong>de</strong> because of its low sensibility and specificity [15].<br />
The final diagnosis was postponed for intraoperative exploration. Generally,<br />
more informations could be obtained intraoperatively when we can assess the<br />
macroscopic aspect of the cyst, we can obtain cyst fluid to analyse and samples from the<br />
cyst wall to perform a frozen section.<br />
The most exact diagnosis can be established only postoperatively, when<br />
pathologic examination of the entire cyst wall can be performed [16].<br />
Indications for therapy are not very precise in the literature, but are groun<strong>de</strong>d on<br />
symptoms and dimensions. Most of the authors consi<strong>de</strong>r that a symptomatic splenic cyst<br />
presents a high risk for rupture and therefore an absolute indication for therapy [9]. A<br />
cyst larger > 5cm is consi<strong>de</strong>red at risk for rupture and hemoperitoneum [5] and less<br />
suitable for spontaneous resolution [8] and therefore constitutes an indication for<br />
therapy. Others consi<strong>de</strong>r that a minimum of 4 cm in the greater diameter should<br />
mandate immediate therapy [17]. However, there is a contradictive report in the<br />
literature by a congenital epithelial cyst of the spleen of 3x6 cm that un<strong>de</strong>rwent<br />
progressive regression in a period of 10 years of follow-up [18].<br />
Formal objectives of the therapy are eradication of the cyst and the prevention of<br />
the recurrence. Modalities of the treatment are represented by traditional laparotomy,<br />
laparoscopy and percutaneous aspiration gui<strong>de</strong>d by the US/CT scans.<br />
Simple percutaneous aspiration gui<strong>de</strong>d by US/CT-scans has a relapse risk rate of<br />
100% [19]. Lopez Cano et al [20] report percutaneous aspiration of an epithelial splenic<br />
cyst and sclerosing with alcohol with no recurrence at 4 years follow-up. Anon et al<br />
[21], using also alcohol, obtain no recurrence at 1 year follow-up. Shimanuki et al [22]<br />
report no recurrence at 1 year follow up using minocycline chlori<strong>de</strong>. In a review,<br />
percutaneous aspiration and sclerosing with alcohol or tetracycline did not result in long<br />
term control [23].<br />
The reference in the elective treatment of any splenic cyst, including epithelial<br />
cysts, was consi<strong>de</strong>red laparotomy + splenectomy [9,24]. The alternative are<br />
conservative methods [10,24] consisting in partial splenectomy, cystectomy or<br />
fenestration of minimal 3 cm diameter [25], that are indicated in children and young<br />
adults because avoid the risk of fulminant sepsis.<br />
Both splenectomy and the conservative procedures could be applied through<br />
laparoscopy, whether is pure laparoscopy or hand-assisted. The advantage of<br />
laparoscopy is already known and generally accepted in better cosmetic, quicker<br />
recovery, reduced postoperative pain and immune <strong>de</strong>pression, lower parietal morbidity.<br />
Kum et al [26] in 1993 reported a laparoscopically assisted splenectomy for a<br />
wan<strong>de</strong>ring splenic cyst.<br />
Decapsulation or <strong>de</strong>roofing of the splenic cyst is by far the simplest method to<br />
treat the splenic cysts. Its feasibility and safety was shown in many reports. Posta et al<br />
[27] in 1994 reported on a splenic cyst treated laparoscopically with aspiration of the<br />
cyst contents and excision of a portion of external cyst wall. In 1995, Targarona et al<br />
[28] reported on a similar laparoscopic approach to treatment of a splenic cyst. In 2010,<br />
the same author published a similar technique using single incision laparoscopic surgery<br />
with access through the umbilicus [29]. Seshadri et al [30] reported the <strong>de</strong>capsulation of<br />
a symptomatic 10-cm epithelial cyst by needlescopic instruments (3 mm or smaller).<br />
97
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Three trocars were used: one 12-mm umbilical and two 3-mm subcostal ports.<br />
The cyst was punctured by a Veress needle, and after drainage of straw-colored fluid,<br />
circumferential <strong>de</strong>capsulation with 5-mm laparoscopic shears through the umbilical port<br />
site was done.<br />
In those reports the <strong>de</strong>capsulation was done with monopolar scissors, bipolar or<br />
harmonic scalpel [31]. Sellers et al [8] report on using a laparoscopic GIA <strong>de</strong>vice. He<br />
stated that the use of such <strong>de</strong>vice reduces the risk of intraoperative and postoperative<br />
bleeding from the resected cyst wall, especially in a vascularized epithelial lined cyst. In<br />
our experience this was easily and safely done by using Ligasure Atlas of 10 cm. It<br />
was possible to go even through a part of the splenic parenchyma to resect more of the<br />
cystic wall.<br />
There is no exact evi<strong>de</strong>nce about how much to resect from the cystic wall to<br />
prevent recurrence. Morgenstern et al [7] did not differentiate between a near-total<br />
cystectomy and <strong>de</strong>capsulation, and the message seems to be that as much of the cystic<br />
wall as possible should be resected to prevent reclosure. There is also less evi<strong>de</strong>nce<br />
about what should be done in case of important remnant cavity. Some authors advocate<br />
plication [32] but this is difficult and dangerous in laparoscopy.<br />
In a study by Mertens et al [16] <strong>de</strong>capsulation (resection of the cystic wall<br />
outsi<strong>de</strong> the splenic parenchyma) with omental flap packing of the remnant cavity<br />
performed by laparotomy was followed by recurrence in 4 patients of 7 in a long termfollow<br />
up 37,5 months. Only one nee<strong>de</strong>d treatment the other 3 with a diameter of less<br />
than 3 cm and asymptomatic were not consi<strong>de</strong>red for therapy.<br />
Partial splenectomy preserves more than 25% of splenic parenchyma, which is<br />
the minimal splenic tissue to preserve immunologic protection without increasing the<br />
risk of recurrence. Partial splenectomy can be performed safely with the laparoscopic<br />
approach [2,31,33].<br />
In the first case we were able to establish the true nature of the cyst<br />
intraoperatively based on the aspect of the cysts’ walls and cysts’ fluid. Almost one<br />
third of it was located outsi<strong>de</strong> the splenic parenchyma but near half of it was resected<br />
after mobilising the upper pole of the spleen and cutting through the parenchyma.<br />
In the second case we couldn’t see the cyst, not even after posterior mobilization<br />
of the splin, because it was completely surroun<strong>de</strong>d by the splenic parenchyma. In this<br />
case we <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>d that the safest attitu<strong>de</strong> for the patient was the splenectomy.<br />
This is supported by the following arguments:<br />
- suspicion of a hydatid cyst incompletely exclu<strong>de</strong>d; increased use of laparoscopic<br />
techniques and spillage of cystic fluid during carelessly-performed operations<br />
results in the increase in the recurrence of hydatic disease.<br />
- if the cyst was to be a hydatid cyst, Ahmad et al [34] maintain that splenectomy<br />
remains the procedure of choice in cases of splenic hydatidosis and Durgun et al<br />
[35] sustain that splenectomy without the puncture of the cyst is preferable.<br />
- any type of conservative procedure is difficult to perform, if the cyst is very<br />
large, or is covered completely by the splenic parenchyma (intrasplenic cyst). In<br />
these cases, Macheras et al [6] recommend complete splenectomy.<br />
CONCLUSIONS<br />
Non-parasitic splenic cysts are a rare pathology. Choice between laparoscopic<br />
conservative procedures or splenectomy is ma<strong>de</strong> upon reliable preoperative and<br />
intraoperative diagnosis of the true nature of the cyst.<br />
98
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Aknowledgments: this paper was presented as a poster (P459) at the E.A.E.S.<br />
Congress in Geneva 16-19 June 2010.<br />
REFERENCES<br />
1. Reddi MK, Srinivas B, Sekhar CC, Ramesh O. Mesothelial splenic cyst-a case report. Ann Acad<br />
Med Singapore 1998; 27(6): 880-882.<br />
2. Hei<strong>de</strong>nreich A, Canero A, di Pasquo A. Laparoscopic approach for treatment of a primary<br />
splenic cyst. Surg Laparosc Endosc 1996, 6(3): 243-246.<br />
3. Trompetas V Panagopoulos E, Priovolou-Papaevangelou M, Ramantanis G. Giant benign true<br />
cyst of the spleen with high serum level of CA 19-9. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;<br />
14(1): 85-88.<br />
4. Labruzzo C, Haritopoulos KN, Tayar AR, Hakim NS. Posttraumatic cyst of the spleen: A case<br />
report and the review of the litterature, Int Surg 2002; 87(3): 152-156.<br />
5. Geraghty M, Khan IZ, Conlon KC. Large primary splenic cyst – a laparoscopic technique,<br />
Journal of Minimal Access Surgery 2009, 5(1): 14-16.<br />
6. Macheras A, Misiakos EP, Liakakos T, Mpistarakis D, Fotiadis C, Karatzas G. Non-parasitic<br />
splenic cysts: A report of three cases. World J Gastroenterol 2005; 11(43): 6884-6888.<br />
7. Morgenstern L. Nonparasitic splenic cysts: pathogenesis, classification and treatment. J Am Coll<br />
Surg 2002; 194(3): 306–314.<br />
8. Sellers GJ, Starker PM. Laparoscopic treatment of a benign splenic cyst, Surg Endosc 1997;<br />
11(7): 766-768.<br />
9. Hansen M, Moller A. Splenic cysts. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004, 14(6): 316-322.<br />
10. Ough YD, Nash HR, Wood DA. Mesothelial cysts of the spleen with squamous metaplasia. Am J<br />
Clin Pathol 1981; 76(5): 666-669.<br />
11. Williams RJLI, Glazer G. Splenic cysts: changes in diagnosis, treatment and aetiological<br />
concepts. Ann R Coll Surg Engl. 1993; 75(2): 87-89.<br />
12. Dachman AH, Ros PR, Murari PJ, Olmsted WW, Lichtenstein JE. Nonparasitic splenic cysts: a<br />
report of 52 cases with radiologic pathologic correlation. Am J Roentgenol 1986; 147: 537–542.<br />
<strong>13</strong>. Chen MJ, Huang MJ, Chang WH, Wang TE, Wang HY, Chu CH, Lin SC, Shih SC.<br />
Ultrasonography of splenic abnormalities. World J Gastroenterol 2005; 11(26): 4061-4066<br />
14. Polat P, Kantarci M, Alper F, Suma S, Koruyucu <strong>MB</strong>, Okur A. Hydatid disease from head to toe<br />
Radiographics. 2003, 23(2):475-94.<br />
15. Milicevici MN. Hydatid disease In Blumgart LH, Fong Y. eds. Surgery of the Liver and Biliary<br />
Tract, London, WB Saun<strong>de</strong>rs. 2000; p.116.<br />
16. Mertens J, Penninckx F, DeWever I, Topal B. Long-term outcome after surgical treatment of<br />
non-parasitic splenic cysts, Surg Endosc 2007; 21(2): 206-208.<br />
17. Pampaloni F, Valeri A, Mattei R, Presenti L, Noccioli B, Tozzini S, Di Lollo S, Pampaloni A.<br />
Laparoscopic <strong>de</strong>capsulation of a large epi<strong>de</strong>rmoid splenic cyst in a child using the UltraCision<br />
LaparoSonic Coagulating Shears. Pediatr Med Chir. 2002; 24(1): 59-62.<br />
18. Stoidis CN, Spyropoulos BG, Misiakos EP, Fountzilas CK, Paraskeva PP, Fotiadis CI.<br />
Spontaneous regression of a true splenic cyst: a case report and review of the litterature, Cases<br />
Journal 2009, 2: 8730<br />
19. Wu H, Kortbeek J. Management of splenic pseudocyst following trauma: A retrospective case<br />
series. Am J Surg 2006;191(5): 631-634.<br />
20. López Cano A, Muñoz Benvenuty A, Mén<strong>de</strong>z Pérez C, Herrera M, Ortiz Acero I, Benvenuty<br />
Espejo R. Treatment of non-parasitic splenic cyst with percutaneous injection of alcohol.<br />
Gastroenterol Hepatol. 2001; 24(4): 199-201.<br />
21. Añon R, Guijarro J, Amoros C, Gil J, Bosca MM, Palmero J, Benages A. Congenital splenic<br />
cyst treated with percutaneous sclerosis using alcohol. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;<br />
29(4): 691-693.<br />
22. Shimanuki K, Satake M. Non-surgical treatment of splenic cyst, using with installation of<br />
minocycline chlori<strong>de</strong>. Fukushima J Med Sci. 1996; 42(1-2): 23-30.<br />
23. Moir C, Guttman F, Jequier S, Sonnino R, Youssef S. Splenic cysts: aspiration, sclerosis, or<br />
resection. J Pediatr Surg 1989; 24: 646–648.<br />
24. Smith ST, Scott DJ, Burdick JS, Rege RV, Jones DB. Laparoscopic marsupialization and<br />
hemisplenectomy for splenic cysts. Journal of Laparoendosc Adv Surg Tech 2001,<br />
11(4): 243-249.<br />
99
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
25. Salky B, Zimmerman M, Bauer J, Gelernt I, Kreel I. Splenic cyst—<strong>de</strong>finitive treatment by<br />
laparoscopy. Gastrointest Endosc 1985; 31(3): 2<strong>13</strong>–215.<br />
26. Kum CK, Ngoi SS, Goh P, Lee YS, Gopalan R. A rare wan<strong>de</strong>ring splenic cyst removed with<br />
laparoscopic assistance. Singapore Med J 1993; 34: 179–180.<br />
27. Posta CG. Laparoscopic management of a splenic cyst. J Laparoendosc Surg 1994;<br />
4(5): 347–354.<br />
28. Targarona EM, Martinez J, Ramos C, Becerra JA, Trias M. Conservative laparoscopic treatment<br />
of a posttraumatic splenic cyst. Surg Endosc 1995; 9(1): 71–72.<br />
29. Targarona EM, Pallares JL, Balague C, Luppi CR, Marinello F, Hernán<strong>de</strong>z P, Martínez C, Trias<br />
M. Single incision approach for splenic diseases: a preliminary report on a series of 8 cases. Surg<br />
Endosc. 2010; 24(9): 2236-2240.<br />
30. Seshadri PA, Poulin EC, Mamazza J, Schlachta CM. Needlescopic <strong>de</strong>capsulation of a splenic<br />
epithelial cyst. Can J Surg. 2000; 43(4): 303-305.<br />
31. Till H, Schaarschmidt K. Partial laparoscopic <strong>de</strong>capsulation of congenital splenic cysts A<br />
medium-term evaluation proves the efficiency in children Surg Endosc 2004; 18(4): 626–628.<br />
32. Palanivelu C, Rangarajan M, Madankumar MV, John SJ. Laparoscopic internal marsupialization<br />
for large nonparasitic splenic cysts: effective organ preserving technique. World J Surg 2008;<br />
32(1): 20-25.<br />
33. Tomulescu V, Stănciulea O, Bălescu I, Vasile S, Tudor S, Gheorghe C, Vasilescu C, Popescu I.<br />
First year experience of robotic-assisted laparoscopic surgery with 153 cases in a general surgery<br />
<strong>de</strong>partment: indications, technique and results. Chirurgia 2009; 104(2): 141-150.<br />
34. Dar MA, Shah OJ, Wani NA, Khan FA, Shah P. Surgical Management of Splenic Hydatidosis.<br />
Surg Today 2002; 32(3): 224-229.<br />
35. Durgun V, Kapan S, Kapan M, Karabiçak I, Aydogan F, Goksoy E. Primary splenic hydatidosis.<br />
Dig Surg 2003; 20(1): 38-41.<br />
100
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
BECKWITH-WIEDEMANN SYNDROME WITH CLEFT PALATE<br />
S. Dey 1 , B. Kharga 1 , B. Dhar 2 , V.K. Singh 1 , R. Dey 3<br />
1. Department of Surgery, Sikkim Manipal Institute of Medical Sciences, India.<br />
2. Department of Surgery, The Mission Hospital, Durgapur, West Bengal, India.<br />
3. Department of Physiology, Sikkim Manipal Institute of Medical Sciences, India.<br />
BECKWITH-WIEDEMANN SYNDROME WITH CLEFT PALATE (ABSTRACT): Beckwith-<br />
Wie<strong>de</strong>mann syndrome is a rare congenital disor<strong>de</strong>r. Early diagnosis, proper counselling of parents is<br />
essential because of significant risk of subsequent <strong>de</strong>velopment of malignant tumours, associated with<br />
this syndrome. Association of cleft palate in this syndrome is extremely rare. Specific difficulties and<br />
risks posed by the craniofacial abnormalities like macroglossia and cleft palate are highlighted and<br />
discussed along with the management options. The literature is reviewed and discussed.<br />
KEY WORDS: BECKWITH-WIEDEMANN SYNDROME, CLEFT PALATE, OMPHALOCELE<br />
Correspon<strong>de</strong>nce to: Dr. Subhajeet Dey. <strong>MB</strong>BS, MS. Department of Surgery, Sikkim Manipal Institute of<br />
Medical Sciences. 5 th Mile, Tadong, Gangtok-737102. Sikkim. India. Phone-009<strong>13</strong>592271060.<br />
00919434755078. Email: subhajeetd@gmail.com * .<br />
INTRODUCTION<br />
Beckwith Wie<strong>de</strong>mann Syndrome (BWS) is a rare congenital disease of low<br />
prevalence in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntly recognised by Beckwith in 1963 and Wie<strong>de</strong>mann in 1964.<br />
Association of this syndrome with cleft palate is even rarer. Surgical corrections of the<br />
craniofacial abnormalities pose significant and specific challenges.<br />
CASE REPORT<br />
A term, large for gestational age female baby was born to 29 years old primi,<br />
which had un<strong>de</strong>rgone antenatal checkups outsi<strong>de</strong> and was referred to this hospital for<br />
non progress of labour, through Caesarian section on 04/09/2007. The baby weighed<br />
4500 grams (>95 th centile), with head circumference of 36 cm. (>75 th centile) and length<br />
of 55 cm. (>95 th centile). The APGAR score was 5 at 1 minute and 10 at 5 minutes. The<br />
notable congenital anomalies were omphalocele with intact sac, macroglossia with<br />
protruding tongue (Fig. 1), short neck and linear in<strong>de</strong>ntations of ear lobule with<br />
posterior helical pits (Fig. 2), nevus flammeus and cleft palate (Fig. 3). The baby had an<br />
episo<strong>de</strong> of generalized tonic clonic convulsion; blood sugar estimated at that time was<br />
45 mg%. Euglycemia was attained and subsequently maintained by intravenous<br />
<strong>de</strong>xtrose infusion. A clinical diagnosis of Beckwith-Wiedmann syndrome was ma<strong>de</strong> on<br />
the basis of these clinical features. Omphalocele was dressed with sterile vaseline gauze<br />
and pads and baby started on parenteral antibiotics, put on IV fluid and nasogastic<br />
<strong>de</strong>compression. The baby passed meconium within 24 hours of birth.<br />
* received date: 10.08.2010<br />
accepted date: 19.12.2010<br />
101
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Subsequent investigations inclu<strong>de</strong>d haematology, renal function tests, serum<br />
electrolytes including calcium, liver function tests, CRP, blood culture and all were<br />
within normal limits. Ultrasonography of whole abdomen, CT scan of cranium and<br />
brain and echocardiography did not reveal any abnormality.<br />
Fig. 2 In<strong>de</strong>ntations of ear lobule with<br />
posterior helical pits<br />
Fig. 1 Omphalocele with macroglossia<br />
Parents did not have any feature of the syndrome. Both the parents were<br />
counselled and educated about the syndrome, regarding hypoglycaemia with possible<br />
risks of neurological consequences and its prevention, subsequent risk of tumours of<br />
solid organs. They were also counselled regarding the small risk during the subsequent<br />
pregnancies.<br />
The child un<strong>de</strong>rwent a successful primary fascial repair of the omphalocele<br />
un<strong>de</strong>r general anaesthesia with endotracheal intubation and intraoperative plasma<br />
glucose monitoring, two days after admission.<br />
102<br />
Fig. 3 Cleft palate
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
The post operative period was uneventful and was discharged on the 20th post<br />
operative day once parents were confi<strong>de</strong>nt about the feeding techniques for the child.<br />
The child un<strong>de</strong>rwent repair of the cleft palate and release of ankyloglossia un<strong>de</strong>r<br />
general anaesthesia at the age of 11 months. The follow up of the child till age of two<br />
and half years with serial ultrasound examinations of the abdomen did not reveal any<br />
evi<strong>de</strong>nce of solid tumours. The child has difficulty in articulation and is un<strong>de</strong>r speech<br />
therapy.<br />
DISCUSSION<br />
Beckwith-Wie<strong>de</strong>mann syndrome is a clinical diagnosis, criteria for diagnosis<br />
being presence of three major findings (macroglossia, pre- or post natal growth greater<br />
than 90 th percentile and abdominal wall <strong>de</strong>fects) or two major plus minor manifestations<br />
(ear creases or pits, facial neavus flammeus, hypoglycemia, nephromegaly,<br />
hemihypertrophy) [1]. Association of cleft palate as a part of the syndrome is extremely<br />
rare and very few cases have been reported [2,3]. The genetics of this syndrome is<br />
complex, imprinted genes of chromosome 11p15 have been implicated in both familial<br />
and sporadic varieties. Paternally <strong>de</strong>rived duplications of chromosome 11p15 and<br />
maternally inherited inversions or balanced translocations may be associated this<br />
syndrome [4].<br />
The children with this syndrome have increased risk of <strong>de</strong>veloping subsequent<br />
neoplasia like Wilm’s tumour, hepatoblastoma, neuroblastoma, rhabdomyosarcoma,<br />
adrenocortical carcinoma, estimated to be around 7.5% in the first eight years of life,<br />
rarely after 10 years of age [5].<br />
Airway management with craniofacial abnormalities like macroglossia<br />
compoun<strong>de</strong>d by presence of cleft palate in Beckwith-Wei<strong>de</strong>mann syndrome poses<br />
serious challenges. The normal bony and soft tissue anatomy is altered; the<br />
anaesthesiologist must be aware and familiar with it [6]. Difficulty in bag/mask<br />
ventilation and endotracheal intubation following the induction of anaesthesia and<br />
muscle paralysis is to be anticipated, so preparations for a difficult airway management<br />
need to be consi<strong>de</strong>red before induction [7].<br />
Surgical correction of cleft palate in a patient of Beckwith-Wei<strong>de</strong>mann<br />
syndrome is advisable after the age of six months before the speech <strong>de</strong>velopment<br />
process starts [2]. The enlarged tongue has both functional and cosmetic <strong>de</strong>formity,<br />
which may affect the oral airway, speech, and the <strong>de</strong>velopment of the jaws.<br />
Tongue reduction surgery is advocated, preferably to prece<strong>de</strong> the cleft palate<br />
repair or may be combined with the palate surgery to reduce the repeated anaesthetic<br />
procedural risk. Articulation errors have been reported by various investigators due to<br />
the craniofacial abnormalities in Beckwith-Wei<strong>de</strong>mann syndrome. However data are<br />
limited as to <strong>de</strong>fine the nature of the articulation problems. In a study of 40 patients of<br />
Beckwith-Wei<strong>de</strong>mann syndrome with macroglossia, 29 of them had articulation errors,<br />
and it persisted in some after corrective surgery [8]. A phonetic analysis of patients of<br />
Beckwith-Wie<strong>de</strong>mann syndrome with macroglossia revealed the affection of consonants<br />
with an anterior place of articulation, related to inappropriate tongue and lip postures.<br />
An observer experiment conducted, in which naive and expert observers rated speech<br />
samples from three mo<strong>de</strong>s of presentation (auditory-only, visual-only, and audiovisual),<br />
showed that the subjects' speech was more disturbed visually than auditorily [9].<br />
103
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Phonetic and articulation errors are also known to occur after a cleft palate<br />
repair. Hypernasality, weak pressure consonants, nasal escape may indicate incompetent<br />
nasopharyngeal sphincter.<br />
Dental malocclusion with repaired clefts involving the alveolar ridge will distort<br />
the sounds „s z ch j, sh, zh”. Good improvement is usually noticeable after about three<br />
months of regular weekly sessions of speech therapy with a young child of average<br />
intelligence [10]. The value of tongue volume reduction surgery for improvement of<br />
speech needs prospective assessment and that the a<strong>de</strong>quacy of direct articulation therapy<br />
in Beckwith-Wie<strong>de</strong>mann Syndrome needs to be evaluated [9]. It is also suggested that<br />
social environment can also be a contributing factor for <strong>de</strong>velopment of phonation and<br />
articulation [2].<br />
CONCLUSIONS<br />
Beckwith-Wie<strong>de</strong>mann syndrome is a rare congenital disor<strong>de</strong>r. Early diagnosis is<br />
essential because of the significant risk of subsequent <strong>de</strong>velopment of malignant<br />
tumours, associated with this syndrome. Association of cleft palate in this syndrome is<br />
extremely rare. The treatment of patients with cleft palate and Beckwith-Wie<strong>de</strong>mann<br />
syndrome are difficult and represents a challenge for surgeon.<br />
REFERENCES<br />
1. Elliot M, Bayly R, Cole T, Temple IK, Maher ER. Clinical features and natural history of<br />
Beckwith- Wie<strong>de</strong>mann syndrome: presentation of 74 new cases. Clin Genet.1994;<br />
46(2): 168-174.<br />
2. Laroche C, Testelin S, Devauchelle B. Cleft palate with Beckwith-Wie<strong>de</strong>mann syndrome. Cleft<br />
Palate Cranifac J. 2005; 42(2): 212-217.<br />
3. Takato T, Kamei M, Kato K, Kitano I. Cleft palate in Beckwith- Wie<strong>de</strong>mann syndrome. Ann<br />
Plast Surg. 1989; 22(4): 347-349.<br />
4. Brown KW, Gardner A, Williams JC, Mott MG, McDermott A, Maitland NJ. Paternal origin of<br />
11p15 duplication in Beckwith –Wie<strong>de</strong>mann syndrome. A new case and review of literature.<br />
Cancer Genet Cytogenet. 1992; 58(1): 66-70.<br />
5. Wie<strong>de</strong>mann HR. Frequency of Wie<strong>de</strong>mann-Beckwith syndrome in Germany; rate of<br />
hemihyperplasia and of tumours in affected children. Eur J Pediatr. 1997; 156(3): 251.<br />
6. Nargozian C. Airway in patients with craniofacial abnormalities. Paediatr Anaesth. 2004;<br />
14(1): 53-59.<br />
7. Kim Y, Shibutani T, Hirota Y, Mahbub SF, Matsuura H. Anesthetic consi<strong>de</strong>rations of two sisters<br />
with Beckwith-Wie<strong>de</strong>mann syndrome. Anesth Prog. 1996; 43(1): 24-28.<br />
8. Van Borsel J. Notes and Discussion Macroglossia and speech in Beckwith-Wie<strong>de</strong>mann<br />
syndrome: a sample survey study. International Journal of Language & Communication<br />
Disor<strong>de</strong>rs 1999; 34(2): 209-221.<br />
9. Van Borsel J, Morlion B, Van Snick K, Leroy SJ. Articulation in Beckwith-Wie<strong>de</strong>mann<br />
syndrome: Two case studies. Am J Speech Lang Pathol. 2000; 9: 202-2<strong>13</strong>.<br />
10. Renfrew EC. The role of speech therapists with cleft palate patients. Proc R Soc Med. 1976;<br />
69(1): 31–32.<br />
104
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
POLIPOZA HAMARTOMATOASĂ ENTERALĂ DEGENERATĂ<br />
MALIGN - PREZENTARE DE CAZ<br />
N. Al Hajjar, Terezia Mureşan, L. Vlad, C. Iancu, Raluca Bo<strong>de</strong>a,<br />
P. Boruah, Angela Părău, A. Coţe, Roxana Olteanu<br />
Clinica <strong>Chirurgie</strong> III<br />
UMF “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, România<br />
MALIGNANT DEGENERATION OF HAMARTOMATOUS ENTERAL POLYPOSIS – A CASE<br />
REPORT (ABSTRACT): Intestinal hamartomatous polyps represent a rare cause of proximal bowl<br />
obstruction and hemorrage in adults. Till 2009, there were cited less than 15 cases in the literature. Here<br />
we present the clinical observation of a patient, admitted in our clinic with the clinical diagnosis of<br />
proximal bowl obstruction, accompanied by upper digestive hemorrhage exteriorized through<br />
hematemesis, where the surgical intervention performed had showed the presence of an intestinal<br />
invagination <strong>de</strong>veloped upon an enteral polypod mass, along with some other enteral intraluminal<br />
polypoid masses, having different sizes, and were distributed upon a distance of 60 cm from the ligament<br />
of Treitz. A segmental eneterectomy keeping in view of the oncologicaly safety margins was performed,<br />
along with an end-to-end enetero-enteral anastomosis to restore the bowel continuity. The<br />
histopathological exam of the specimen revealed the presence of some hamartomatous polyps, along with<br />
the <strong>de</strong>velopment of a tubular a<strong>de</strong>nocarcinoma at the level of one of these polyps. Association of enteral<br />
hamartomatous polyps with enteral carcinoma and the possibility of their malignant transformation is a<br />
matter of <strong>de</strong>bate in the literature, where there can be found <strong>de</strong>bates supporting as well as <strong>de</strong>bates negating<br />
this theory.<br />
KEY WORDS: INTESTINAL HAMARTOMATOUS POLYPS, MALIGNANT TRANSFORMATION,<br />
ENTERAL ADENOCARCINOMA.<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă: Dr. Nadim Al Hajjar. Clinica <strong>Chirurgie</strong> III. Str. Croitorilor, nr. 19-23, 400162, Cluj-<br />
Napoca. Tel. 0264-431.759. e-mail: na_hajjar@yahoo.com * .<br />
INTRODUCERE<br />
Polipii hamartomatoşi enterali reprezintă cauze rare <strong>de</strong> ocluzie intestinală înaltă<br />
şi hemoragie digestivă superioară la adult. În 1982 Fernando şi McGroven au <strong>de</strong>finit<br />
polipii hamartomatoşi enterali din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re histologic ca fiind proliferări<br />
hiperplazice ale elementelor structurale ale peretelui intestinului subţire (musculatură<br />
netedă, filete nervoase periferice nemielinizate, vase sangvine, ganglioni limfatici) [1].<br />
Până în anul 2009 au fost citate în literatura <strong>de</strong> specialitate mai puţin <strong>de</strong> 15<br />
cazuri <strong>de</strong> polipi hamartomatoşi enterali [2].<br />
Depistarea acestor entităţi anatomo-clinice se face în marea majoritate a<br />
cazurilor intraoperator, <strong>de</strong>oarece examenul clinic şi examinările paraclinice nu<br />
furnizează date specifice. Diagnosticul <strong>de</strong> polipoză enterală se pune intraoperator,<br />
examenul histopatologic fiind cel care confirmă existenţa polipozei hamartomatoase.<br />
Transformarea malignă a polipilor hamartomatoşi enterali este un subiect <strong>de</strong><br />
dispută în literatura <strong>de</strong> specialitate. Unii autori contestă această posibilitate, pe când alţii<br />
susţin că ar fi posibilă, cu o frecvenţă redusă <strong>de</strong> până la 3 % [3].<br />
* received date: 21.09.2009<br />
accepted date: 04.12.2010<br />
105
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
PREZENTARE DE CAZ<br />
Prezentăm cazul unei paciente în vârstă <strong>de</strong> 50 <strong>de</strong> ani, fără antece<strong>de</strong>nte personale<br />
patologice semnificative, care a fost internată <strong>de</strong> urgenţă în serviciul Clinicii <strong>Chirurgie</strong><br />
III, Cluj-Napoca, cu următoarele simptome: dureri intense în etajul abdominal superior,<br />
greţuri, vărsături bilioase şi poracee, urmate <strong>de</strong> hematemeză, distensie abdominală<br />
marcată.<br />
Analizele <strong>de</strong> laborator au relevat anemie (Hb=10,1g/dL), diselectrolitemie<br />
marcată (Na seric 129 mEq/L şi K seric 2.7 mEq/L) şi leucocitoză. S-a iniţiat un<br />
program <strong>de</strong> reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică.<br />
Ecografia abdominală a <strong>de</strong>celat o masă tumorală stenozantă la nivel enteral.<br />
Endoscopia digestivă superioară efectuată în urgenţă a relevat hernie hiatală axială,<br />
esofagită clasa A Los Angeles, gastrită <strong>de</strong> reflux. S-a <strong>de</strong>cis efectuarea unui examen<br />
computer-tomografic cu substanţă <strong>de</strong> contrast al abdomenului şi pelvisului, care a<br />
evi<strong>de</strong>nţiat o masă tumorală cu diametru <strong>de</strong> aproximativ 7 cm diametru, care „se umple”<br />
după administrarea orală a substanţei <strong>de</strong> contrast.<br />
Având în ve<strong>de</strong>re examenul clinic şi datele paraclinice, s-a <strong>de</strong>cis efectuarea unei<br />
laparotomii exploratorii.<br />
Intraoperator s-a <strong>de</strong>celat o invaginaţie intestinală pe o formaţiune polipoidă<br />
enterală conopidiformă şi multiple alte formaţiuni polipoi<strong>de</strong> enterale, <strong>de</strong> diferite<br />
dimensiuni, întinse pe o distanţă <strong>de</strong> 60 cm <strong>de</strong> la unghiul Treiz (Fig. 1).<br />
S-a luat <strong>de</strong>cizia efectuării unei enterectomii extinse cu anastomoză enteroenterală<br />
termino-terminală.<br />
Fig. 1 Aspecte intraoperatorii - zona <strong>de</strong> invaginaţie intestinală<br />
Evoluţia postoperatorie a pacientei a fost marcată <strong>de</strong> apariţia unei supuraţii a<br />
plăgii postoperatorii, cu evoluţie favorabilă sub tratament conservator. Pacienta a fost<br />
externată ameliorată din punct <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re chirurgical la 11 zile după intervenţia<br />
chirurgicală.<br />
106
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Examenul histopatologic al piesei <strong>de</strong> rezecţie a relevat un aspect corespunzător<br />
unei polipoze hamartomatoase enterale, cu polipi <strong>de</strong> 1-4 mm, dispersaţi pe întreaga<br />
suprafaţă a intestinului rezecat (Fig. 2), cu aspect tipic <strong>de</strong> proliferare hamartomatoasă<br />
(fascicule musculare din musculara mucoasei, fibre nervoase nemielinizate cu celule<br />
ganglionare, vase cu aspect <strong>de</strong> hemangiom). La nivelul zonei <strong>de</strong> invaginaţie s-a<br />
evi<strong>de</strong>ntiat un polip hamartomatos enteral care prezenta zone <strong>de</strong> <strong>de</strong>generare malignă sub<br />
forma unui a<strong>de</strong>nocarcinom tubular bine diferenţiat, pT2NxMxG1L0V0.<br />
Fig. 2 Aspectul pe secţiune al piesei <strong>de</strong> rezecţie<br />
Pacienta s-a prezentat în serviciul nostru la o lună postoperator şi a fost<br />
îndrumată spre un serviciul <strong>de</strong> oncologie un<strong>de</strong> a urmat 6 cicluri <strong>de</strong> chimioterapie cu 5fluorouracil<br />
şi mitomicina C. La controalele clinice şi imagistice efectuate la 3 şi 6 luni<br />
postoperator pacienta nu prezenta semne <strong>de</strong> recidivă tumorală sau diseminare la<br />
distanţă.<br />
DISCUŢII<br />
Cazul prezentat readuce în discuţie o patologie rară, polipoza hamartomatoasă<br />
enterală. Deşi Fernando şi McGroven au <strong>de</strong>finit histologic polipii hamartomatoşi<br />
enterali ca fiind prolioferări hiperplazice ale ţesuturilor normale ale peretelui enteral<br />
(“hamartoame neuromusculare şi vasculare”), există autori care susţin că aceste<br />
proliferări aparţin spectrului <strong>de</strong> manifestări al bolii Crohn [3]. Astfel, hiperplazia<br />
fibrelor muscular nete<strong>de</strong> şi a filetelor nervoase, precum şi vasele cu aspect <strong>de</strong><br />
hemangiom, pot să apară şi în boala Crohn, însă aceasta este caracterizată <strong>de</strong> prezenţa<br />
unor aspecte patognomonice: inflamaţie transmurală, prezenţa granuloamelor şi a<br />
ulcerelor liniare, aspecte care lipsesc cu <strong>de</strong>săvârşire la nivelul polipilor hamartomatoşi<br />
enterali.<br />
Există autori care susţin că polipii hamartomatoşi enterali sunt leziuni<br />
premaligne, <strong>de</strong>şi această transformare survine foarte rar (în sub 3% din cazuri). Polipii<br />
hamartomatoşi enterali reprezintă <strong>de</strong> fapt zone <strong>de</strong> proliferare celulară intensă, la nivelul<br />
cărora pot surveni la un moment dat mutaţii, iar transformarea malignă să survină<br />
trecând printr-o etapă intermediară <strong>de</strong> displazie [4,5].<br />
107
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
CONCLUZII<br />
Deşi diagnosticarea polipilor hamartomatoşi enterali este cel mai frecvent făcută<br />
postoperator, atunci când intraoperator se ridică suspiciunea unei polipoze<br />
hamartomatoase enterale, susţinem că este <strong>de</strong> preferat o atitudine chirurgicală radicală,<br />
în limite <strong>de</strong> siguranţă oncologică, având în ve<strong>de</strong>re că transformarea lor malignă poate<br />
surveni la un moment dat.<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. Fernando SS, McGovern VJ. Neuromuscular and vascular hamartoma of small bowel. Gut.<br />
1982; 23(11): 1008-1012.<br />
2. Theodosiou E, Voulalas G, Salveridis N, Pouggouras K, Manafis K, Christodoulidis K.<br />
Neuromesenchymal hamartoma of small bowel .- an extremely rare entity: a case report.<br />
World J Surg Oncol. 2009; 7: 92.<br />
3. 3.Shepherd NA, Jass JR. Neuromuscular and vascular hamartoma of the small intestine: is it<br />
Crohn’s disease? Gut. 1987; 28(12): 1663-1668.<br />
4. Aneiros J, Matamala M, Garcia <strong>de</strong>l Moral R, Lopez JJ, Aguilar D, Camara M. Hamartomatous<br />
solitary polyp with malignant progression in the jejunum. A histochemical and<br />
immunohistochemical study by light and electron microscopy. Acta Pathol Jpn. 1988;<br />
38(8): 1031-1040.<br />
5. Perzin KH, Bridge MF. A<strong>de</strong>nomatous and carcinomatous changes in hamartomatous polyps of<br />
the small intestine (Peutz-Jeghers syndrome): report of a case and review of the literature.<br />
Cancer 1982; 49(5): 971–983.<br />
108
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
CARBAPENEM-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANNII<br />
POSTOPERATIVE MENINGITIS<br />
Laura Ghibu, Egidia Mifto<strong>de</strong>, Olivia Dorneanu, Carmen Dorobat<br />
Clinic of Infectious Diseases<br />
”Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iasi<br />
CARBAPENEM-RESISTANT ACINETOBACTER BAUMANII POSTOPERATIVE MENINGITIS<br />
(ABSTRACT): Acinetobacter baumannii is an opportunistic pathogen of increasing relevance in hospital<br />
infections during the last 15 years.This organism causes a wi<strong>de</strong> range of infection .Extensive use of<br />
antibiotics within hospitals has contribute to the emergence of multidrug-resistent A.baumannii strains<br />
that exhibit resistance to a wi<strong>de</strong> range of antibiotics ,including carbapenems.We report the case of an 37<br />
years old man diagnosed with Acinetobacter multidrug-resistant post-neurosurgical meningitis with fatal<br />
outcome.<br />
KEY WORDS: POSTOPERATIVE MENINGITIS, MULTIDRUG-RESISTANT ACINETOBACTER<br />
BAUMANNII.<br />
Correspon<strong>de</strong>nce to: Laura Ghibu MD, Clinic of Infectious Diseases, Iasi, e-mail: ghibulaura@yahoo.com *<br />
INTRODUCTION<br />
Acinetobacter baumannii is an opportunistic germ of clinical importance in<br />
continuous boost for the last 15 years, which can <strong>de</strong>termine a big number of infections:<br />
sepsis, pneumonias, plague infections, urinary tract infections and post-operation<br />
meningitis, especially in the patients of the intensive care units [1].<br />
The emergence of resistance of Acinetobacter to a wi<strong>de</strong> range of antibiotics<br />
makes these infections almost impossible to treat.<br />
CASE PRESENTATION<br />
We would like to present the case of a patient of 37 years old, hospitalized twice<br />
in our clinic through transfer from the Neurosurgery Hospital in February and April<br />
2005. This youngster was the victim of a labor acci<strong>de</strong>nt in February 2005, which<br />
resulted into craniocerebral injury, right frontal and orbital sinus, for which it was<br />
prece<strong>de</strong>d surgically.<br />
Postoperative, after 24 hours, the patient presents fever, the lumbar puncture<br />
showing pleiocitosis thus being transferred to the Clinic of Infectious Diseases, with the<br />
suspicion of bacterial meningitis.<br />
At his first hospitalization (in February 2005): patient was in vegetative status,<br />
tube fed. The lumbar puncture presents milky cephalorachidian liquid, with 1500<br />
elements/mmc, with PN prevalence. The fever occurrence immediately after the surgery<br />
indicates the suspicion of post-traumatic meningitis and not a nozocomial meningitis<br />
and it was initiated a treatment in association with 3 rd generation Cefalosporine and<br />
Ciprofloxacin. In his 8 th day of hospitalization the patient presents convulsions at the<br />
level of his right hemicorpus.<br />
* received date: 10.10.2010<br />
accepted date: 08.12.2010<br />
109
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
He is evaluated again in the Neurosurgical Clinic and a new surgical<br />
intervention is done to solve the cranionasal fistula and in or<strong>de</strong>r to evacuate a left<br />
parietal hematoma. The evolution is aggravated by inci<strong>de</strong>nce of a stercoral peritonitis<br />
through the rectum rupture for which it was surgically performed a temporary<br />
colostomy. During all this time he received treatment with 3 rd generation Cefalosporine,<br />
Fluoroquinolone and Metronidazol. The patient becomes feverish, the lumbar puncture<br />
presents milky cephalorachidian liquid (LCR), and the cerebral CT examination<br />
indicates: bilateral hemispheric diffuse e<strong>de</strong>ma, contrast clutch with aspect of epidural<br />
and epicranial biconvex lens at the level of the left frontal craniotomy area (aspect of<br />
meningo-encefalitis and non-surgical epiduritis at that specific moment). The patient<br />
returns to our clinic for further investigations and treatment.<br />
At the moment of the hospitalization the patient was in a serious general<br />
condition, with obstruction in the tracheo-bronchial area, requires oxygen and frequent<br />
aspiration of the tracheo-bronchial areas. The lumbar puncture presents milky purulent<br />
cephalorachidian liquid (LCR), with intense inflammatory reaction. At the direct<br />
examination there was observed Gram-negative diplococci and coco bacillus. Given the<br />
patient status, the multiple surgical interventions and the anterior prolonged treatment<br />
with antibiotics it was supposed the implications of several germs with multiple<br />
resistance to antibiotics and it was procee<strong>de</strong>d to the treatment with Vancomycin 1g/day<br />
and Meropeneme 3g/day The cultures obtained from the cephalorachidian liquid were<br />
positive for Acinetobacter baumannii and the resistance profile of the stem had raised<br />
serious problems when choosing the accurate treatment. Acinetobacter baumannii<br />
provi<strong>de</strong>d resistance to ampicilline, amoxicilline-clavulanic acid , ticarcilline,<br />
ticarcilline- clavulanic acid , 3 rd generation cephalosporin ,quinolones, trimethoprim-<br />
sulfamethoxazole , aminoglycozi<strong>de</strong>s ,imipenem,meropenem, and cefoxitin.<br />
The thoracic radiography proves the aspect of bronchopneumonia (Table 1). The<br />
biological analysis emphasizes an important inflammatory syndrome and severe anemia<br />
(Table 2).<br />
Table 1<br />
Results of imagistic exploration<br />
IMAGISTIC EXPLORATION RESULTS<br />
Thoracic radiography (11.04)<br />
intense and homogenous opacity with retractile character,<br />
left hemithorax<br />
Abdominal ultrasonography kidneys with exten<strong>de</strong>d sinus areas<br />
Cerebral CT cerebral e<strong>de</strong>ma, contrast clutch at the right frontal level<br />
Table 2<br />
Biological probes<br />
11.04 18.04<br />
Haematocrit 3.300.000 2.290.000.<br />
Hemoglobin 10 6,9<br />
Leucocytes 30.000. 17.300.<br />
Segmented neutrophils 90% 88%<br />
Eosinophils 1%<br />
Lymphocytes 5% 7%<br />
Monocyte 5% 4%<br />
Basophils<br />
Trombocytes 305.000. 246.000.<br />
Fibrinogen 408 mg%<br />
VSH 120 mm/1h<br />
110
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
In the light of the new information, the choice for an association of efficient<br />
antibiotics had proven to be impossible. It was chosen for the association of<br />
Vancomycin and Pefloxacine but the evolution was unfavorable and the pleiocytosis<br />
persisted in the cephalorachidian liquid (LCR) (Table 3).<br />
Table 3<br />
Examination of the cephalorachidian liquid<br />
11.04 Cephalorachidian liquid aspect Elements Sediment<br />
blur uncountable PN 95%, L 5%<br />
14.04 blur uncountable PN 90%, L 7%<br />
18.04 blur uncountable PN 71%, L 25%<br />
In the 8 th day of hospitalization the patient presents troubles of respiratory<br />
rhythm with <strong>de</strong>saturation, needing the transfer into the Neurosurgery Intensive Care<br />
Unit for ventilation support where he later <strong>de</strong>ceases.<br />
DISCUSSIONS<br />
Acinetobacter baumannii is an opportunistic germ of clinical importance in<br />
continuous boost for the last 15 years, which can <strong>de</strong>termine a big number of infections:<br />
sepsis, pneumonias, plague infections, urinary tract infections and post-operation<br />
meningitis, especially in the patients of the intensive care units [1]. The excessive<br />
utilization of the antibiotics in the hospitals had lead to an increase of A.baumannii<br />
stems with exten<strong>de</strong>d resistance to antibiotics, including to the new generations of<br />
exten<strong>de</strong>d-spectrum of Betalactamine, Aminoglycosi<strong>de</strong> and Fluoroquinolone [2]. The<br />
Carbapenemes were, until recently, elective antibiotics for the treatment of the<br />
infections <strong>de</strong>termined by the stems of A.baumannii multidrug–resistant. However<br />
Acinetobacter can <strong>de</strong>velop a resistance to Carbapenemes through different mechanisms:<br />
<strong>de</strong>creasing the membrane permeability, supra expressing the efflux pumps and the<br />
Carbanemases production [3].<br />
During the last years the resistance to Carbapenemes was especially attributed to<br />
the production of D class Carbapenemases (Carbapenem-hydrolysing oxacillinases)<br />
OXA -24, OXA-24, OXA- 58 and the enzymes OXA -51like and less frequent to B<br />
class metallo-betalactamases of (<strong>MB</strong>Ls) type IMP, VIP and SIM [3].<br />
Acinetobacter baumannii multidrug-resistant can trigger epi<strong>de</strong>mics in the<br />
hospital <strong>de</strong>partments [4,5] (as <strong>de</strong>scribed in hospitals from Greece and Poland) where it<br />
can survive for longer periods of time.<br />
The Carbapenemes have constituted for a long time the only hope in the<br />
treatment of the infections with Acinetobacter multidrug resistant and continues to be,<br />
in many areas, still active. Evi<strong>de</strong>nces about the resistance to Carbapenemes were<br />
mentioned all over the world [6,7]. Recently, it has been proven the increase of the<br />
infection inci<strong>de</strong>nce with these stems in the hospitals from USA and Europe, after the<br />
return of the militaries from Iraq and in Romania as well [8]. According to a MART-T<br />
study accomplished in four university center (Iasi, Constanta, Timisoara and the<br />
Institute ,,Matei Bals” from Bucharest) during July 2008 – December 2009, it was<br />
noticed that the volume of Acinetobacter stems sensible to Carbapenemes has largely<br />
<strong>de</strong>creased as compared to the year 2007: p < 0,0001 being i<strong>de</strong>ntified in approximately<br />
28% of the cases [9]. For these situations we have only a few therapeutic options and<br />
111
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
the circumstances of central nervous system infections are more dramatic as the<br />
therapeutic arsenal is somehow reduced.<br />
The risk factors for the infections with Acinetobacter multidrug resistant to<br />
antibiotics are: prolonged hospitalization - especially in the intensive care units,<br />
invasive <strong>de</strong>vices, immune <strong>de</strong>pression and anterior treatment with antibiotics, including<br />
Carbapenemes.<br />
The patient presented in this case study was hospitalized post-operation in the<br />
intensive care unit (The Neurosurgical Hospital, the Clinic of Infectious Diseases) for a<br />
period of approximately 50 days. Prolonged hospitalization - especially in the intensive<br />
care units, during wich he received multiple antimicrobials, includig 3 rd generation<br />
Cefalosporine, Fluoroquinolone and carbapenems ,multiples invasive <strong>de</strong>vices , result in<br />
high risk of infection with MDR – Acinetobacter. During the first period episo<strong>de</strong> of<br />
meningitis occurred within 24 hours after the operation, there was no suspicion for a<br />
nozocomial etiology of the infection (reason for which it was initiated the treatment<br />
with Ceftazidime and Ciprofloxacin, which are proven to cover the etiology of a posttraumatic<br />
meningitis). During the second round of hospitalization, after several surgical<br />
interventions and hospitalizations in intensive care units, it was emphasized the possible<br />
implication of the Meticilline-resistant Staphylococcus Aureus of the resistant nonfermentative<br />
Gram-negative bacillus. It was initiated the associated treatment with<br />
Vancomycin and Meropeneme.<br />
The cultures obtained from the cephalorachidian liquid (LCR) have isolated<br />
Acinetobacter baumannii with intermediate resistance to Ofloxacine and Pefloxacine<br />
and resistant to Cephalosporin, Ciprofloxacin and Carbapenemes.These strains of<br />
Acinetobacter could infect a patient ,,per primam,, or, become resistant because of<br />
antimicrobial pressure. The main characteristic of A. baumannii is the capability of<br />
surviving for prolonged periods in the environment, thus contributing to the<br />
transmission of the organism during outbreaks.<br />
The intestinal tract provi<strong>de</strong>s also, an important reservoir for antibiotic-resistant<br />
gram-negative bacilli,including Enetrobacteriacee species, Pseudomonas aeruginosa,<br />
and Acinetobacter baumannii.Selected pressure exerted by antibiotics play a crucial role<br />
in emergence and dissemination of these pathogens [10]. In this particular case,<br />
intestinal colonization was possible during his prolonged hospitalization and<br />
antimicrobial treatments.The inci<strong>de</strong>nce of a stercoral peritonitis through the rectum<br />
rupture resulted in translocation of MDR –Acinetobacter ,as a second possible source of<br />
infection.<br />
The antibiogram gives us no possibility to treat such an infection.<br />
The subsequent treatment of meningitis with Vancomycin and Pefloxacine was<br />
inefficient. In the 8 th day of hospitalization the patient presents troubles of respiratory<br />
rhythm with <strong>de</strong>saturation and died.<br />
This case is an example of worse outcome in a serious ill patient when an<br />
antibiotic therapy is no more available.<br />
Colistin seems to be the break away solution of the moment, according to the<br />
studies procee<strong>de</strong>d in areas where there have been registered real epi<strong>de</strong>mic infections<br />
with Acinetobacter multidrug/pan drug resistant. The microbiological studies have<br />
compared the efficiency of Colistin in mono therapy vs. associations, i<strong>de</strong>ntifying a<br />
synergic effect for Colistin - Rifampicin, Colistin – Carbapenemes [11]. The reduced<br />
permeability of the Colistin in the cephalorachidian liquid (LCR) represents the main<br />
disadvantage for treating the infections of the central nervous system (SNC). However,<br />
112
Cazuri clinice <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
there are studies according to which these patients could beneficiate of intrathecal or<br />
intraventricular administration of Colistin, with more than 80% success rate [12].<br />
CONCLUSIONS<br />
Meningitis with resistant non-fermentative Gram-negative bacillus represents a<br />
permanent provocation due to treatment difficulties in the conditions of a reduced<br />
arsenal of antibiotics. The amount of Acinetobacter baumannii stems resistant to<br />
Carbapenemes reaches disturbing limits in Europe (Poland, Greece) but in Romania as<br />
well (where approximately 28% of the stems are sensible to Carbapenemes). The risk<br />
factors for the infections with Acinetobacter with multiple resistances to antibiotics are:<br />
prolonged hospitalization - especially in intensive care units, invasive <strong>de</strong>vices, immune<br />
<strong>de</strong>pression and anterior treatment with antibiotics, including Carbapenemes. The new<br />
options for all these infections are the synergic associations such as Colistin -<br />
Rifampicin, Colistin - Carbapenemes.<br />
REFERENCES<br />
1. Tsakris A, Iconomidis A,Poulou A,.Spanakis A, Vrizas A, Diomidous M, Pournaras S, Markou<br />
F. Clusters of imipenem – resistant Acinetobacter baumannii clones producing different<br />
carbapenemase in an intensive care unit. Clin.Microbiol Infect 2008; 14(6): 588-594.<br />
2. Perez F, Hujer AM, Hujer KM, Decker BK, Rather PN, Bonomo RA. Global challenge of<br />
multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51(10):<br />
3471–3484.<br />
3. Towner JK, Levi K, Vlassiadi M; ARPAC Steering Group. Genetic diversity of carbapenemresistant<br />
isolates of Acinetobacter baumannii in Europe. Clin Microbiol Infect 2008; 14(2): 161–<br />
167.<br />
4. Falagas ME, Karveli EA. The changing global epi<strong>de</strong>miology of Acinetobacter baumannii<br />
infections: a <strong>de</strong>velopment with major public health implications. Clin Microbiol Infect 2007;<br />
<strong>13</strong>(2): 117–119.<br />
5. Webster C, Towner KJ, Humphreys H. Survival of Acinetobacter on three clinically related<br />
inanimate surfaces. Infect Control Hosp Epi<strong>de</strong>miol 2000; 21(4): 246.<br />
6. Van Looveren M, Goossens H; ARPAC SteeringGroup. Antimicrobial resistance of<br />
Acinetobacter spp. in Europe. Clin Microbiol Infect 2004; 10(8): 684–704.<br />
7. Poirel L, Nordmann P. Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii: mechanisms and<br />
mechanisms and epi<strong>de</strong>miology. Clin Microbiol Infect 2006; 12(9): 826–836.<br />
8. Mifto<strong>de</strong> E, Leca D, Teodor D, Dorneanu O, Luca V. Meningita postoperatorie cu Acinetobacter<br />
baumanii rezistent la carbapeneme; un nou motiv <strong>de</strong> ingrijorare pentru clinician. Infectio.ro<br />
2005; 3: 50-52.<br />
9. Popescu GA, Gavriliu L, Popescu C, Nicoara E, Mifto<strong>de</strong> E, Rugina S, Dumitru I. Evolutia<br />
rezistentei bacililor gram negativi la antibiotice – rezultatele studiului MAR-T. Infectio.ro 2010;<br />
22: 36-42.<br />
10. Donskey CJ. Antibiotic regimen and intestinal colonization with antibiotic – resistant gramnegative<br />
bacilli. Clinical Infectious Diseases 2006; 43(suppl 2): S62-9.<br />
11. Petrosillo N, Ioannidou E, Falagas ME. Colistin monotherapy vs. combination therapy: evi<strong>de</strong>nce<br />
from microbiological, animal and clinical studies Clin Microbiol Infect 2008; 14(9): 816–827.<br />
12. Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Mundy L M. Intrathecal colistin for drug-resistant<br />
Acinetobacter baumannii central nervous system infection: a case series and systematic review<br />
Clin Microbiol Infect 2010; 16(7): 888–894.<br />
1<strong>13</strong>
Anatomie şi tehnici chirurgicale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
EARLY RETROPANCREATIC DISSECTION DURING<br />
PANCREATICODUODENECTOMY - TECHNICAL NOTES<br />
C. Lupascu 1 , D. Andronic 1 , R. Moldovanu 1 , Corina Ursulescu 2 ,<br />
C. Vasiluta 1 , E. Tarcoveanu 1<br />
1. „I Tănăsescu – Vl. Buţureanu” First Surgical Clinic<br />
2. St. Spiridon Hospital Radiological Clinic<br />
„Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iaşi<br />
EARLY RETROPANCREATIC DISSECTION DURING PANCREATICO-DUODENECTOMY -<br />
TECHNICAL NOTES (ABSTRACT): Background: Pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy (PD) is the procedure of<br />
choice for malignant tumors of the pancreatic head and periampullary region. During PD, early pancreatic<br />
neck division may be ina<strong>de</strong>quate, especially in cases of hepatic artery (HA) anatomic variants, when<br />
invasion of the superior mesenteric artery (SMA) is suspected, or in cases of intraductal papillary<br />
mucinous neoplasms (IPMN). Methods: We perform an early approach of the retroportal lamina (RPL)<br />
from behind the pancreatic head, before pancreatic transection. This is accomplished after<br />
lympha<strong>de</strong>nectomy and a<strong>de</strong>quate mobilisation of the specimen from the vessels, on either the neck or the<br />
body, according to the tumor extension. Results: We successfully used this approach during 28 PD. There<br />
were 21 patients to whom we <strong>de</strong>tected anatomic variants of right hepatic artery (RHA), which was spared<br />
in 19 cases; arterial reconstruction was required in one case. We also used this technique in 5 patients<br />
with IPMN - 3 PD extented to the body and 2 total pancreatectomies, and in other 2 patients with<br />
a<strong>de</strong>nocarcinoma involving the porto-mesenteric jonction, requiring limited venous resection and<br />
reconstruction. Conclusions: Retropancreatic approach with early RPL dissection is an useful technical<br />
variant of pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy which we recommend in selective indications.<br />
KEYWORDS: PANCREATICODUODENECTOMY, POSTERIOR APPROACH, RIGHT HEPATIC<br />
ARTERY, SUPERIOR MESENTERIC ARTERY, INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS<br />
NEOPLASM.<br />
List of abbreviations: CBD- common bile duct; Ct- celiac trunk; IPMN- intraductal papillary mucinous<br />
neoplasm; HA- hepatic artery; MDCT- multi<strong>de</strong>tector computed tomography; PD-<br />
pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy; PH- porta hepatis; PV- portal vein; RPL- retropancreatic lamina; RHA- right<br />
heparic artery; RCHA- replaced common hepatic artery; SMA- superior mesenteric artery; SMV-<br />
superior mesenteric vein.<br />
Correspon<strong>de</strong>nce to: Associate Professor Cristian Lupascu, MD, PhD. „I Tănăsescu – Vl. Buţureanu” First<br />
Surgical Clinic, St. Spiridon Hospital, In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntei street, no 1, 700111; e-mail:<br />
cristian_lupascu@yahoo.com * .<br />
INTRODUCTION<br />
Pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy (PD) is still consi<strong>de</strong>red nowadays a challenging<br />
operation with a postoperative mortality rate of less than 5% but a high morbidity rate<br />
of close to 40%, even in recent series [1,2]. It is mostly indicated for malignant tumors<br />
of the pancreatic head, uncinate process and periampullary region [3], for some benign<br />
pancreatic tumors [4,5], but also recommen<strong>de</strong>d for advanced gallblad<strong>de</strong>r carcinoma or<br />
mid-to-distal common bile duct (CBD) cancers, (either in hepatoduo<strong>de</strong>nopancreatectomy<br />
operation or for removal of retro pancreatic lymph no<strong>de</strong>s) [6,7].<br />
* received date: 10.12.2010<br />
accepted date: 08.01.2011<br />
114
Anatomie şi tehnici chirurgicale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Since the first PD performed by Whipple in 1937, more than 65 improvements<br />
of the technique were ma<strong>de</strong>, concerning mainly pylorus preservation or reconstruction<br />
of pancreaticodigestive continuity [1,8]. Durind resection, PD is usually performed<br />
backward, with transsection of the pancreatic neck before division of the RPL close to<br />
the SMA [9-<strong>13</strong>].<br />
Recently, indications of PD have exten<strong>de</strong>d to IPMN [14,15] and periampullary<br />
tumors invading the mesenterico-portal vein [16,17]. In these last two conditions,<br />
division of the pancreatic neck may be impossible or inappropriate so that division of<br />
the pancreatic body can be preferred. Moreover, the latter indication carries a high risk<br />
for palliative resection owing to involvement of the RPL [18]. For these reasons, we<br />
perform in such cases a retropancreatic approach PD, with early division of the<br />
retroportal tissue close to the origin of SMA, to assess radicality of resection, variant<br />
pattern of the arterial blood supply to the liver , to properly mobilize the specimen<br />
before pancreatic division, and, if necessary, to safely perform venous clamping [5].<br />
This technical variant was firstly suggested by Leach and then reported by Machado and<br />
Pessaux [12, 19-21].<br />
The purpose of the current study is to <strong>de</strong>scribe how, when and why we perform<br />
this approach during PD, with pancreatic transection as the last step of resection.<br />
METHODS<br />
Incision and exploration. We routinely use an upper abdominal midline incision<br />
as a standard approach. The surgical exploration is completed by intraoperative<br />
ultrasonography to confirm preoperative imaging data. The pancreas head exposure is<br />
obtained by the Kocher maneuver and opening the lesser sac by separating the greater<br />
omentum from the transverse colon. Dorsal to the pancreatic head, the dissection must<br />
pass beyond the aorta, to get full posterior mobilisation of the duo<strong>de</strong>nopancreas to the<br />
patient`s left, in or<strong>de</strong>r to ren<strong>de</strong>r evi<strong>de</strong>nt the plane between the superior mesenteric vein<br />
(SMV) and the SMA. Liver and peritoneal exploration is performed as well as the<br />
palpation of the mesenteric root and biopsy examination of aortocaval no<strong>de</strong>s with frozen<br />
section.<br />
Dissection of porta hepatis (PH) (Fig 1). After cholecystectomy we perform<br />
dissection and exposure of the CBD, portal vein (PV) and HA.<br />
Fig. 1 Dissection of porta hepatis<br />
115
Anatomie şi tehnici chirurgicale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
The common and proper HA, when they exist as such, are first i<strong>de</strong>ntified,<br />
dissected and put on tapes. We divi<strong>de</strong> the right gastric vessels and then to i<strong>de</strong>ntify and<br />
clamp the gastroduo<strong>de</strong>nal artery to make sure that arterial flow either in hepatic and<br />
gastric arteries remains normal and there is no unrecognized celiac trunk (Ct) stenosis.<br />
The gastroduo<strong>de</strong>nal artery is then divi<strong>de</strong>d, as well as the the CBD above the entry of the<br />
cystic duct. These two last maneuvers improve the exposure on the PV. Care must be<br />
taken during dissection and lympha<strong>de</strong>nectomy on the right si<strong>de</strong> of the PV, because this<br />
area may contain an accessory or replaced RHA originating from the SMA, aorta or<br />
even the Ct, but also a replaced common hepatic artery (RCHA) arising from the SMA<br />
or aorta. This aberrant vessel is usually running upwards behind the PV and CBD,<br />
within the hepatic pedicle. We usually dissect and isolate it on a tape, formerly in its<br />
segment belonging to PH (Fig. 2).<br />
Fig. 2 Replaced common hepatic artery (RCHA) arising from the SMA<br />
We carry on downwards the retropancreatic dissection, revealing the inferior<br />
vena cava and its left si<strong>de</strong>, the left renal vein with its upper margin, and in between, the<br />
origin of the SMA (Fig 3).<br />
Fig. 3 Disection of the SMA<br />
116
Anatomie şi tehnici chirurgicale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Disection of the SMA and RPL. The key of the intervention is to reveal the SMA<br />
origin, by dissecting and removing the RPL, which is inserted on the right aspect of the<br />
SMA. We dissect all soft tissues and lymph no<strong>de</strong>s located in this retropancreatic plane<br />
from the origin of the SMA, along 4 cm towards its entry into the mesentery, after<br />
progressive exposure and gentle medial retraction of the PV (Fig. 3). This step allows<br />
safe exposure and dissection of an accessory or replaced RHA, or RCHA arising from<br />
the SMA, aorta or Ct. We dissect and set free the aberrant vessel from the RPL , from<br />
its origin, upwards the PH. However, RHA or RCHA originating SMA can course<br />
behind, within the pancreatic head, or rarely along the ventral si<strong>de</strong> of the pancreas (Fig.<br />
4). Care must be taken also in case of accessory or replaced RHA, arising from the Ct,<br />
because this vessel usually courses behind the upper bor<strong>de</strong>r of the pancreatic head,<br />
crosses the posterior aspect of the PV, to gain a dorsolateral position within PH (Fig 5).<br />
For certain, before dissecting and preserving the aberant RHA, we could not confirm its<br />
course. To facilitate the SMA and aberrant RHA or RCHA dissection, the pancreatic<br />
head and duo<strong>de</strong>num are retracted en bloc ventrally and to the left (Fig 2). With this<br />
exposure, the SMA and an accessory, replaced RHA or RCHA, originating in SMA,<br />
aorta or Ct, are easily i<strong>de</strong>ntified and carefully dissected. We advocate to limit the<br />
dissection along the right si<strong>de</strong> of the SMA, in or<strong>de</strong>r to avoid an extensive removal of<br />
perivascular nervous plexus, resulting in postoperative intestinal motility troubles<br />
(diarrhoea).<br />
Fig. 4 CT exam – RHA arising from SMA<br />
The SMV dissection and uncinate exposure. The SMV then is entirely dissected<br />
at the inferior margin of the pancreas. The right gastroepiploic vein and all veins<br />
drainining the uncinate process into SMV, are ligated and divi<strong>de</strong>d. The uncinate is<br />
exposed up to the the right si<strong>de</strong> of the SMA.<br />
Mobilisation of the duo<strong>de</strong>nojejunal jonction. The division of the Treitz ligament,<br />
equally by a posterior approach, allows full mobilisation of the duo<strong>de</strong>nojejunal jonction<br />
and retraction of the first jejunal loop un<strong>de</strong>r the superior mesenteric vessels, so that the<br />
specimen to be removed reaches the right si<strong>de</strong> of the mesenteric root. The inferior<br />
pancreaticoduo<strong>de</strong>nal artery, wich usually originates from the first jejunal artery, is<br />
i<strong>de</strong>ntified and ligated. When the SMA is supposed to be involved by the tumor,<br />
117<br />
Fig. 5 CT exam – RHA arising from Ct
Anatomie şi tehnici chirurgicale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
according to preoperative imaging, SMA dissection with tissue sampling for frozen<br />
section can be performed, without any previous section of the digestive tract or<br />
pancreatic continuity, thus avoiding the risk for nonradical resection. As the SMA<br />
involvement is proven, the arterial and venous vascular structures of the<br />
duo<strong>de</strong>nopancreas are preserved and both a hepatojejunostomy and gastroenterostomy<br />
still can be performed.<br />
Jejunal and gastric division. Once radicality of PD is established, the proximal<br />
jejunum is divi<strong>de</strong>d, 10 to 15 cm from the duo<strong>de</strong>nojejunal jonction, by a GIA stapling<br />
<strong>de</strong>vice. The mesentery is divi<strong>de</strong>d from jejunal division towards the SMA , sparing the<br />
first jejunal vessels. The uncinate is mobilised from the SMA with lymph no<strong>de</strong><br />
dissection, performing successive ligations af all retropancreatic tissue and vessels<br />
situated on the posterior and right si<strong>de</strong>s of the SMA. The distal stomach is then divi<strong>de</strong>d<br />
using a GIA stapler.<br />
Pancreas division<br />
The last step of the resection phase is the transection of the pancreatic neck,<br />
when a<strong>de</strong>quate, just in front of the portal vein. When we must perform the pancreatic<br />
division on the body, owing to the intrapancreatic extension of an IPMN, division of<br />
both the dorsal pancreatic artery (originating usually from the Ct or the proximal splenic<br />
artery) and collaterals of both the SMA and the SMV (from the inferior edge of the<br />
pancreas), are required. In case of pancreatic head tumor involving the portomesenteric<br />
confluence, we performe en bloc mobilisation and the splenic vein can be controlled<br />
behind the body. A<strong>de</strong>quate mobilization of the mesentery and of the right colon is<br />
necessary to perform safely ,,en bloc’’ resection and reconstruction after segmental<br />
resection of the vein. We estimated this mobilization as useful in case of isolated and<br />
limited portomesenteric invasion, for avoiding vein grafting during venous<br />
reconstruction. In case of PMN, the retro-pancreatic mobilization is carried on towards<br />
the left and can be prolonged by dissection of splenic vessels with successive ligation of<br />
their collaterals. When the pancreatic body is mobilized enough from splenic vessels,<br />
we can divi<strong>de</strong> the pancreas at any level, or even entirely remove it if necessary.<br />
Anyway, frozen section analysis can be performed on the cut surface of the specimen, to<br />
assess the malignant status of the remnant pancreas. Intraoperative methods to assist in<br />
<strong>de</strong>termining the extent of the resection were not routinely used: frozen section analysis<br />
in 3 cases. As about the reconstruction phase after the PD, we always perform a<br />
pancreaticojejunal end-to-si<strong>de</strong> “duct-to- mucosa” temporary stented anastomosis with 6-<br />
0 PDS sutures. Standard hepatico-jejunostomy and gastro-jejunostomy are the final<br />
steps of the procedure. Drains placement and postoperative care were similar to those<br />
from standard PD.<br />
RESULTS<br />
In our surgical <strong>de</strong>partment, the early posterior approach PD has become since<br />
2007 the standard in patients with RHA anatomic variants. RHA anomalies were<br />
<strong>de</strong>tected in 21 patients, 18 of them having malignant tumors of the pancreatic head or<br />
periampullary region and 3 patients having neuroendocrine tumors of the inferior<br />
pancreatic head. Fifteen cases had accessory or replaced RHA arising from SMA [<strong>13</strong>] or<br />
from the Ct (two cases of replaced RHA). Six cases had a RCHA originating in SMA.<br />
The HA anatomy was preoperatively assessed in all patients by multi<strong>de</strong>tector computed<br />
tomography (MDCT) with angiography, which showed the aberrant HA in 20 cases.<br />
118
Anatomie şi tehnici chirurgicale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
In one case, <strong>de</strong>spite preoperative MDCT findings of normal HA anatomy, we<br />
intraoperatively found out an inadvertent division of a 2-mm diameter accessory RHA.<br />
As the patient had also a proper HA with a good backflow from the stump of the<br />
accessory RHA, we <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>d to ligate the latter with no postoperative problem.<br />
In another case, a RCHA originating from the SMA was involved by an<br />
enlarged lymph no<strong>de</strong>s mass, located behind the pancreatic head. A segmental resection<br />
of the involved RCHA had to be performed. Whereas after the RCHA clamping, an<br />
ina<strong>de</strong>quate blood flow in the liver was registered (by Doppler ultrasound intraoperative<br />
examination), a vascular reconstruction was <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>d. The proximal stump of the RCHA<br />
was ligated and the arterial reconstruction was ma<strong>de</strong> using the gastroduo<strong>de</strong>nal artery<br />
stump which was sutured to the distal stump of the RCHA.<br />
We also used this posterior approach in 2 patients with ductal a<strong>de</strong>nocarcinoma<br />
involving the portomesenteric confluence which required en bloc-vascular resection,<br />
mobilization of the right colon and the root of mesentery followed by mesentericoportal<br />
end to end anastomosis. The postoperative course was uneventful. In the patients<br />
requiring vascular reconstruction, the Doppler ultrasound examination revealed a good<br />
arterial supply to the liver and a good portal flow as well. For these 3 patients, clamping<br />
time did not exceed 20 minutes.<br />
We additionally used this posterior approach in 5 patients with IPMN (3 PD<br />
extented to the body - IPMN in the head, neck or uncinate process, and 2 total<br />
pancreatectomy- IPMN diffusely involving the pancreatic duct). In patients with IPMN,<br />
preoperative imaging consisted in abdominal MDCT and endoscopic ultrasound with<br />
gui<strong>de</strong>d fine needle aspiration. No postoperative complication was noted, particularly<br />
related to this approach.<br />
DISCUSSION<br />
Because of recent <strong>de</strong>crease in mortality rate, PD is now performed in case of<br />
malignant tumors of the pancreatic head and periampullary region, but also for IPMN,<br />
or periampullary tumors invading the mesentericoportal vein. We have <strong>de</strong>scribed herein<br />
our technique of early RPL during PD, with the division of the retroperitoneal soft<br />
tissue on the right si<strong>de</strong> of the SMA, before the digestive and pancreatic continuity<br />
should be interrupted. We believe that this technique is the best option particularly<br />
during PD in case of: (1) HA anatomic variant, with RHA (accessory or replaced) or<br />
RCHA arising from the SMA or Ct; (2) suspected involvement of the SMA; (3) IPMN<br />
exten<strong>de</strong>d from the head to the body; (4) tumoral involvement of the portomesenteric<br />
confluent by a head or neck tumor, the last two conditions requiring en bloc resection<br />
and pancreatic division of the body.<br />
Classically, PD inclu<strong>de</strong>s the creation of a tunnel between the pancreatic neck<br />
and and the un<strong>de</strong>rlying portomesenteric confluent, followed by the neck transsection.<br />
Thus, pancreatic continuity is interrupted before radicality of the resection could be<br />
assessed close to the SMA. Even in some recent series, nonradical PD still represents 9<br />
to 25 % cases [22,23]. Moreover, in the standard PD, dissection of an accessory or<br />
replaced RHA or of a RCHA , is usually performed late, when bleeding from the<br />
resection specimen <strong>de</strong>creases the exposure of the SMA and of an aberrant RHA origin.<br />
Early neck transsection is not suitable when the neck is involved by the tumor, as in<br />
pancreatic head ductal cancer involving the portomesenteric confluence [16,17] or in<br />
IPMN exten<strong>de</strong>d from the pancreatic head to the body [15].<br />
119
Anatomie şi tehnici chirurgicale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
One of the difficulties of PD is variability of peripancreatic vessel anatomy.<br />
Assessment of variant pattern of the arterial blood supply to the liver in patients who are<br />
about to un<strong>de</strong>rgo a PD is a challenging but mandatory procedure, that can lead to avoid<br />
or minimize unnecessary complications, as fatal hepatic injury [24,25].<br />
Acci<strong>de</strong>ntal ligation of aberrant HA may result in hepatic necrosis, ischemic<br />
biliary injury or anastomotic complications [26]. However, the importance of sparing<br />
this artery during PD lies not so much in preventing hepatic ischemia, but in preventing<br />
a breakdown of bilioenteric anastomosis, because the blood supply to the cranial part of<br />
the bile duct is entirely <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt on the RHA after PD [25,27]. Preoperative<br />
assessment of celio–mesenteric vascular pattern (variants, strictures) by imaging<br />
methods is of the upmost importance for the surgeon.<br />
MDCT with angiography is the method of choice, since enables rapid<br />
acquisition of thin- slice-high-resolution images of the abdominal arteries, as well as 3D<br />
reconstructions. The most likely aberrant HA expected during planning or performing<br />
PD is replaced or accessory RHA originating in SMA (9,82-11%) followed by RCHA<br />
arising from SMA (1,5-2,8 %) [28-30].<br />
RHA or RCHA from SMA may course behind, within, or along the ventral si<strong>de</strong><br />
of the pancreas [31,32]. Michels [33] found that half of the RHA actually coursed<br />
through the pancreatic parenchyma, whereas the other half passed posterior to the<br />
pancreas. If RHA or RCHA courses in the pancreas head parenchyma, this artery can be<br />
preserved by dividing the parenchyma. However, RHA or RCHA coursing along the<br />
posterior si<strong>de</strong> of the pancreas can be dissected and spared formerly on its origin from<br />
the SMA and then along its retropancreatic course, un<strong>de</strong>r direct vision, up to PH. Before<br />
dissecting and preserving the aberrant RHA, we could not confirm its course. If an<br />
accessory RHA can usually be ligated with no adverse effects, ligation of a predominant<br />
replaced RHA can result in <strong>de</strong>finitive ischemic damage of the liver and biliary tree [27].<br />
Ductal carcinoma with venous limited involvement can be safely resected with a<br />
long-term survival similar to that observed after radical resection without venous<br />
involvement [16,19,34,35]. In this situation, venous resection is best performed en bloc<br />
to obtain disease-free margins. Another advantage of this technique is that it results in<br />
the tumor being attached only to the involved veins, so clamping of the portomesenteric<br />
confluence may be easier and shorter [36].<br />
Mobilisation of the right colon and the root of mesentery is useful for avoiding<br />
vein grafting during reconstruction of the PV [36]. It is expected that, because<br />
pancreatic transection is performed at the end, congestion and bleeding are less likely<br />
whereas venous drainage of both the specimen and bowel are compromised minimally<br />
during most of the procedure.<br />
Another new indication for performing a PD is IPMN. The most frequent<br />
localization is the pancreatic head, but involvement of the body can occur to some<br />
patients as well [14,15]. In this setting and particularly in malignant tumors, en bloc<br />
resection requires a PD with pancreatic division located to the body. In these cases, final<br />
transection of the pancreas, instead of neck transection followed by additional body<br />
resection, can be performed at the <strong>de</strong>sired place if enough mobilized from the splenic<br />
vessels, preventing the tumor from opening, which might disseminate cancer into the<br />
abdomen. Furthermore, dissection along the splenic vessels can be exten<strong>de</strong>d up to the<br />
splenic hilum and allows splenic preservation if the whole pancreas must be resected,<br />
which is encountered in 2% to 15 % of patients with IPMN [14,15].<br />
120
Anatomie şi tehnici chirurgicale <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
CONCLUSION<br />
Early retropancreatic dissection is an useful approach to better expose the<br />
retropancreatic mesenteric vasculature during PD. We advocate this approach in<br />
selective situations, such as: HA anatomic variants with RHA or RCHA arising from<br />
the SMA or Ct, suspected SMA involvement, limited invasion of the mesentericoportal<br />
confluence and IPMN. Moreover, by a<strong>de</strong>quate retropancreatic mobilization from right<br />
to left towards the body, pancreatic transection can be performed at any level. This<br />
approach improves both the safety and radicality of PD, by an early vascular control and<br />
enlarged lympha<strong>de</strong>nectomy.<br />
REFERENCES<br />
1. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, Lillemoe KD, Pitt HA, Talamini MA, Hruban RH, Ord SE,<br />
Sauter PK, Coleman J, Zahurak ML, Grochow LB, Abrams RA. Six hundred fifty consecutive<br />
pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomies in the 1990s: Pathology, complications, and outcomes. Ann Surg<br />
1997; 226(3): 248-260.<br />
2. Balcom JH 4th, Rattner DW, Warshaw AL, Chang Y, Fernan<strong>de</strong>z-<strong>de</strong>l Castillo C. Ten year<br />
experience with 733 pancreatic resections. Arch Surg 2001; <strong>13</strong>6(4): 391-398.<br />
3. Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, Sauter PK, Zahurak ML, Talamini MA, Lillemoe KD, Pitt<br />
HA. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy<br />
after pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy. Ann Surg 1995; 222(4): 580-592.<br />
4. Jagad RB, Koshariya M, Kawamoto J, Papastratis P, Kefalourous H, Patris V, Porfiris T,<br />
Gevrielidis P, Tzouma C, Lygidakis NJ. Pancreatic neuroendocrine tumors: our approach.<br />
Hepatogastroenterology 2008; 55(81): 274-281.<br />
5. Gao C, Fu X, Pan Y, Li Q. Surgical treatment of pancreatic neuroendocrine tumors: report of<br />
112 cases. Dig Surg. 2010; 27(3): 197-204.<br />
6. Gagner M, Rossi RL. Radical operations for carcinoma of the gallblad<strong>de</strong>r: present status in<br />
North America. World J Surg 1991; 15(3): 344-347.<br />
7. Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K, Hatakeyama K. Combined pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy and<br />
hepatectomy in patients with locally advanced gallblad<strong>de</strong>r carcinoma. Cancer 1997; 80(10):<br />
1904-1909.<br />
8. van Berge Henegouwen MI, Moojen TM, van Gulik TM, Rauws EA, Obertop H, Gouma DJ.<br />
Postoperative gain after standard Wipple`s procedure versus pyloruspreserving<br />
pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy: The influence of tumor status. Br J Surg 1998; 85(7): 922-926.<br />
9. Carey LC. Pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy. Am J Surg 1992; 16: 153-162.<br />
10. Farnell <strong>MB</strong>, Nagorney DM, Sarr MG. The Mayo Clinic approach in the surgical treatment of<br />
a<strong>de</strong>nocarcinoma of the pancreas. Surg Clin North Am 2001; 81(3): 611-623.<br />
11. Richelme H, Birtwisle Y, Michetti C, Bourgeon A. Posterior attachments of the pancreas.<br />
Surgical significance of the right retropancreatic lamina. <strong>Chirurgie</strong> 1984; 110(2): 150-157.<br />
12. Pessaux P, Regunet N, Arnaud JP. Resection of the retroportal pancreatic lamina during<br />
pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy: first dissection of the superior mesenteric artery. Ann Chir 2003;<br />
128(9): 633-636.<br />
<strong>13</strong>. Pissas A. Essai d`anatomie Clinique et chirurgicale sur la circulation lymphatique du pancreas. J<br />
Chir 1984; 121: 557-571.<br />
14. Traverso LW, Peralta EA, Ryan JA Jr, Kozarek RA. Intraductal neoplasms of the pancreas. Am<br />
J Surg 1998; 175(5): 426-432.<br />
15. Paye F, Sauvanet A, Terris B, Ponsot P, Vilgrain V, Hammel P, Berna<strong>de</strong>s P, Ruszniewski P,<br />
Belghiti J. Intraductal and papillary mucinous tumors of the pancreas: Pancreatic resections<br />
gui<strong>de</strong>d by preoperative morphological assessment and intraoperative extemporaneous<br />
examination. Surgery 2000; 127(5): 536-544.<br />
16. Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou PD, Weber JC, Boudjema K, Wolf PD, Jaeck D. Is<br />
pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy with mesentericoportal venous resection worthwile? Am J Surg 2001;<br />
182(2): 120-129.<br />
17. Bold RJ, Charnsangavej C, Cleary KR, Jennings M, Madray A, Leach SD, Abbruzzese JL,<br />
Pisters PW, Lee JE, Evans DB. Major vascular resection as part of pancreaticoduo<strong>de</strong>nectomy<br />
for cancer: Radiologic, introperative, and pathologic analysis. J Gastroint Surg 1999;<br />
3(3): 233-243.<br />
121
Articole Multimedia <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
eventraţii<br />
98%<br />
eventraţii ev. parastomale<br />
ev.<br />
parastomale<br />
2,5%<br />
POT FI PREVENITE EVENTRAȚIILE PARASTOMALE?<br />
E. Târcoveanu, Elena Cotea, A. Vasilescu, Cr. Lupașcu, N. Dănilă, N. Vlad, Delia Rusu<br />
Clinica I <strong>Chirurgie</strong> I. Tănăsescu – Vl. Buțureanu,<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicinăși Farmacie Gr. T. Popa Iași<br />
PARASTOMAL HERNIAS CAN BE PREVENTED?(ABSTRACT): Parastomal hernias, although rarely encountered, make special therapeutic<br />
problems. The increase in inci<strong>de</strong>nce is related to increased life expectancy of patients with rectal cancer. In First Surgical Clinic, between 1993 to<br />
2010 were treated 1465 incisional hernias, of which there were 37 parastomal hernias at 28 patients (2.5%), 9 of which are recurrent parastomal<br />
hernia. Clinical examination, intraoperative exploration and CT exam stated the following subtypes of parastomal hernia: interstitial (sac within<br />
layers of the abdominal wall) - 10 cases; subcutaneous (hernia sac in the subcutaneous plane) - 12 cases; intrastomal (sac penetrates into stomy) -<br />
7 cases; peristomal (sac is within prolapsing stoma) – 8 cases. Only in one case, parastomal hernia appeared after loop colostomy, the rest came<br />
after end colostomy. The most parastomal hernias were asymptomatic; only six cases with parastomal hernias required emergency surgical<br />
treatment for obstruction (3 cases) or strangulation (3 cases). Two patients had associated median incisional hernia. We performed: local tissue<br />
repair in 22 cases (8 cases with recurrent parastomal hernia; stoma relocation in one case); sublay mesh repair in 15 cases (one case with recurrent<br />
parastomal hernia; stoma relocation in 5 cases). Associated surgery were practiced: viscerolysis, colic resection (6 cases), small bowel resection (2<br />
cases). Postoperative morbidity registered were 5 wound infections (one case after mesh repair which required surgical reintervention) and stoma<br />
necrosis in one case with strangulation parastomal hernia with severe postoperative evolution and <strong>de</strong>ath. After local tissue repair recurrences were<br />
seen in 7 cases, after mesh repair we registered recurrence only in one case, that helped a parietal suppuration and no relapse after the relocation<br />
of the stoma. Because the our study and literature review have <strong>de</strong>monstrated a mesh repair is a safe procedure in the treatment of parastomal<br />
hernia, in 2010 we have initiated a prospective prospective randomized trial where prophylactic use of mesh at the time of stoma formation to<br />
reduce the risk of parastomal hernia. We <strong>de</strong>scribe a surgical techniques sublay mesh placement. So far have been enrolled in the study 10 patients<br />
with mesh implanted at the primary operation and 12 patients no mesh. The inclusion criteria are: patients with lower rectal cancer, stage II-III,<br />
irradiated, obese, with a history of hernias, patients who do physical work. We use polypropylene mesh. The patients were followed for a median<br />
of 9 months (range 3 to 12 months) by clinical examination every 3 months. We registered 3 recurrences, all in the no mesh cohort. We have not<br />
seen any morbidity to patients from mesh group. The study will be completed in 2012 after they enroll at least 20 patients in each group and after<br />
longer follow up nee<strong>de</strong>d to confirm results. Conclusions: Parastomal hernia is a relatively rare disease reported in number of incisional hernia.<br />
With increasing life expectancy stands we noted and increased inci<strong>de</strong>nce of parastomal hernia. Prophylactic use of mesh during the primary<br />
operation is a safe procedure and reduces the risk of parastomal hernia.<br />
KEY WORDS: PARASTOMAL HERNIA, MESH REPAIR, PROPHYLACTIC MESH.<br />
Corespon<strong>de</strong>nţă: Prof. Dr. Eugen Tarcoveanu, Clinica I <strong>Chirurgie</strong>, Spitalul Sf. Spiridon, Str. In<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>ntei nr. 1, 700111, Iasi, e-mail:<br />
Page 2<br />
etarcov@yahoo.com.<br />
Page 3 Page 4<br />
Page 5<br />
123<br />
F<br />
59%<br />
M<br />
41%<br />
M/F = 11/17<br />
44 – 84 ani<br />
Vm = 65,32 ani<br />
Page 6
Articole Multimedia <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Interstițiale ������ 10<br />
Subcutanate ������ 12<br />
Intrastomale ������ 7<br />
Peristomale ������ 8<br />
10<br />
12<br />
8<br />
7<br />
Page 7<br />
�� Colostomii terminale<br />
‐ 27 cazuri ‐<br />
�� Colostomie laterală <strong>de</strong> “protecție” (Dixon)<br />
‐ 1 caz ‐<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
3<br />
16 15<br />
< 5 cm 5 - 10 cm 10 - 15 cm > 15 cm<br />
3<br />
Page 8<br />
Page 9 Page 10<br />
Page 11<br />
124<br />
��Amputație Amputație <strong>de</strong> rect –23 23<br />
��Hartmann Hartmann –4<br />
��Dixon Dixon –1<br />
Page 12
Articole Multimedia <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
�� 7 –96 96 luni<br />
�� Δt t = 66,8 luni ( ani)<br />
�� 4 –56 56 luni<br />
�� Factori favorizanți :<br />
�� Tratament adjuvant:<br />
Page <strong>13</strong><br />
Page 15<br />
125<br />
�� Clinic:<br />
�� Durere locală;<br />
�� Deformarea abdomenului şi apareiaj dificil;<br />
Page 14<br />
pregătire locală locală (tegumente, colon –<br />
Fortrans Fortrans) ) şi generală;<br />
Page 16<br />
Page 18
Articole Multimedia <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Page 19 Page 20<br />
Page 21<br />
126
Articole Multimedia <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Studiul se va termina în 2012 după ce vor fi înrolați minim 20 <strong>de</strong> pacienți în fiecare lot.<br />
Va fi necesară o perioadă <strong>de</strong> urmărire mai lungă pentru confirmarea rezultatelor. Page 27<br />
Page 28<br />
Page 29 Page 30<br />
127
Articole Multimedia <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Page 31 Page 32<br />
Page 33 Page 34<br />
Page 35 Page 36<br />
128
Articole Multimedia <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
Page 37 Page 38<br />
Page 39 Page 40<br />
129
Istorie <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
WILLIAM STEWART HALSTED SI MODERNIZAREA<br />
CHIRURGIEI ÎN S.U.A<br />
Liliana Strat<br />
Catedra Obstetrică Ginecologie<br />
Universitatea <strong>de</strong> Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi<br />
Rar o viaţă <strong>de</strong> chirurg şi om <strong>de</strong> ştiinţă care<br />
să fi atras mai mult interesul <strong>de</strong> a o cunoaşte cum a<br />
fost cea a lui Halsted, părintele chirurgiei<br />
mo<strong>de</strong>rne, ştiinţifice în S.U.A. şi cel care a creat un<br />
sistem <strong>de</strong> instruire al tinerilor chirurgi <strong>de</strong>venit azi<br />
clasic. O perioadă grea s-a interpus în viaţa şi<br />
activitatea acestuia ameninţând să-i compromită<br />
<strong>de</strong>finitiv cariera. Depăşind greaua încercare,<br />
Halsted a câştigat o mare luptă cu sine ajungând ca<br />
până la sfârşitul vieţii să-şi aplice din plin marile<br />
capacităţi şi concepţii inovatoare.<br />
S-a născut în 1852 la New York dintr-o<br />
familie venită <strong>de</strong> peste două secole din Anglia.<br />
Între 1870-1874 urmează Colegiul Yale (New<br />
Haven), un<strong>de</strong> nu se arată prea studios.<br />
Începând să-l intereseze medicina se înscrie la Colegiul <strong>de</strong> Medici şi Chirurgi al<br />
Universităţii Columbia din New York; <strong>de</strong> această dată se distinge ca un stu<strong>de</strong>nt eminent<br />
încât la absolvire se clasează între primii zece. Înainte <strong>de</strong> absolvire reuşeşte prin concurs<br />
să intre intern la Spitalul Bellevue. După terminarea Colegiului în 1877 şi având un an<br />
<strong>de</strong> internat este numit în 1877 medic <strong>de</strong> domiciliu la Spitalul din New York. Aici îl<br />
cunoaşte pe dr. William Welch, patolog, <strong>de</strong> care îl va lega pe viaţă o strânsă prietenie.<br />
Tot aici, Halsted are o primă contribuţie întocmind foaia <strong>de</strong> înregistrare a temperaturii,<br />
pulsului şi respiraţiei.<br />
Pentru a-şi completa studiile Halsted se <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> ca în toamna anului 1878 să<br />
viziteze în Europa cele mai renumite centre universitare din Austria şi Germania. A stat<br />
mai mult la Viena un<strong>de</strong> a studiat patologia cu Chiari, anatomia cu Zuckerkandl,<br />
embriologia cu von Schneck; a frecventat clinicile <strong>de</strong> chirurgie ale lui Billroth şi Braun<br />
legând strânse relaţii cu Wöelfler şi von Mikulicz, reputaţi asistenţi ai lui Billroth. În<br />
primăvara lui 1879, Halsted vine la Würzburg pentru a studia embriologia cu Kollicker<br />
şi osteologia cu Stoehr; frecventează şi aici clinicile lui von Bergmann, iar la Halle pe<br />
cele ale lui Volkmann. La Leipzig îl ve<strong>de</strong> pe Tirsch, la Hamburg pe Sche<strong>de</strong>, la Kiel pe<br />
Esmarch. Toţi aceştia îi lasă o profundă impresie. Prin studiile efectuate şi contactele<br />
avute în clinicile <strong>de</strong> chirurgie, Halsted îşi completează multe cunoştinţe, însuşindu-şi<br />
noi meto<strong>de</strong> şi tehnici operatorii. Apreciază varietatea mare <strong>de</strong> instrumente folosite la<br />
operaţii, mai ales în scop <strong>de</strong> hemostază. Ia parte la aplicarea încă <strong>de</strong> dată recentă, a<br />
anesteziei generale, precum şi la implementarea în sălile <strong>de</strong> operaţii a principiilor<br />
<strong>13</strong>0
Istorie <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
„chirurgiei antiseptice” formulate <strong>de</strong> Lister. Este marcat mai ales <strong>de</strong> sistemul german <strong>de</strong><br />
pregătire a chirurgilor, mult mai riguros, mai exigent şi mai metodic <strong>de</strong>cât în S.U.A.<br />
Îl impresionează „şcoala” pe care şi-o formează în jurul lor profesorii <strong>de</strong><br />
chirurgie, precum şi importanţa corelării activităţii chirurgicale cu cercetarea ştiinţifică<br />
și chirurgia experimentală. Mult mai pregătit, în toama anului 1880, Halsted se întoarce<br />
la New York. Primii 4 ani din perioada 1880-1886, petrecuți <strong>de</strong> Halsted la New York, îl<br />
arată <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong> activ. Bun anatomist, lucrează ca asistent <strong>de</strong>monstrator <strong>de</strong> anatomie la<br />
Colegiul <strong>de</strong> Medici şi Chirurgi; este cooptat în staff-ul Spitalului Roosevelt un<strong>de</strong><br />
organizează cu rezultate foarte bune un Dispensar; este şi medic <strong>de</strong> domiciliu la Spitalul<br />
Bellevue, iar în unele perioa<strong>de</strong> lucrează şi la alte spitale. Programul foarte încărcat îl<br />
face să opereze uneori aici și noaptea. Reuşeşte chiar să i se constuiască o sală <strong>de</strong><br />
operaţie proprie în care aplică noile meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> antisepsie, care la Spitalul Bellevue încă<br />
nu fuseseră introduse. Într-o perioadă în care lucra la Spitalul Chambers Street din New<br />
York, Halsted a aplicat pentru prima dată autotransfuzia la intoxicaţii cu monoxid <strong>de</strong><br />
carbon; după sângerare, sângele acestora era ventilat şi reperfuzat. Luându-şi o serie <strong>de</strong><br />
colaboratori, printre care pe Welch ca patolog, Halsted organizează pentru viitorii<br />
absolvenţi <strong>de</strong> la Colegiul <strong>de</strong> Medici şi Chirurgi un gen <strong>de</strong> pregătire sub formă <strong>de</strong><br />
concurs cu întrebări. Cercul său cu 65 <strong>de</strong> stu<strong>de</strong>nţi <strong>de</strong>vine cel mai căutat. În jurul lui<br />
Halsted se creează renumele <strong>de</strong> chirurg bun şi îndrăzneţ dar şi <strong>de</strong> dascăl înzestrat, mai<br />
ales, după ce în vara lui 1880 este nevoit să-şi opereze propria mamă, noaptea, la ea<br />
acasă, pe o simplă masă, fiind în stare gravă datorită unui piocolecist calculos cu icter; a<br />
efectuat o colecistostomie după care pacienta a mai trăit doi ani, dar cu icter.<br />
Încă din 1882 interesat <strong>de</strong> cancerul <strong>de</strong> sân Halsted începe să evi<strong>de</strong>ze sistematic<br />
axila după ridicarea marelui pectoral. Iniţial, acesta era rezecat doar parţial, iar micul<br />
pectoral doar secţionat. Tegumentele, larg excizate printr-o incizie care se prelungea pe<br />
braţ, făcea necesară <strong>de</strong> regulă grefa. Ulterior şi-a limitat incizia până în şanţul <strong>de</strong>ltopectoral.<br />
Pentru o scurtă perioadă a ridicat şi ganglionii supraclaviculari. Scopul urmărit<br />
era în<strong>de</strong>părtarea largă a sânului tumoral până în ţesut sănătos. El susţinea că ţesutul<br />
suspect trebuie ridicat monobloc împreună cu axila, <strong>de</strong>oarece altfel, plaga „se<br />
contaminează” cu ţesut tumoral fie prin secţiunea tumorii, fie prin limfaticele care<br />
conţin celule canceroase. Prima <strong>de</strong>scriere a tehnicii sale o va publica în 1890, iar<br />
ulterior rezultatele le va prezenta în alte 4 articole (1894, 1898, 1907, 1912). În aceeaşi<br />
perioadă, Halsted elaborează şi prezintă la Societatea <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong> din New York un<br />
număr <strong>de</strong> peste 20 articole. Duce <strong>de</strong>asemenea şi o viaţă socială activă.<br />
Totul părea să <strong>de</strong>curgă normal, până în noiembrie 1884, când Halsted află că la<br />
Congresul <strong>de</strong> Oftalmologie <strong>de</strong> la Hei<strong>de</strong>lberg s-a <strong>de</strong>monstrat efectul anestezic al cocainei<br />
2% aplicată direct pe cornee. Întrevăzând posibilitatea <strong>de</strong> a extin<strong>de</strong> efectul şi asupra<br />
altor ţesuturi, Halsted îşi procură cocaină şi începe o serie <strong>de</strong> experimentări atât pe el<br />
însuşi cât şi pe unii colegi. Constată că injectarea unui nerv periferic cu cocaină<br />
realizează anestezia întregului teritoriu <strong>de</strong> distribuţie şi <strong>de</strong>ci posibilitatea efectuării în<br />
condiţii <strong>de</strong> insesibilitate a unei intervenţii chirurgicale. Rezultatele acestor experienţe au<br />
fost publicate <strong>de</strong> Halsted în 1885 într-un singur articol şi acesta <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> confuz şi<br />
incoerent datorită faptului că între timp atât el cât şi colegi ai săi au <strong>de</strong>venit <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţi<br />
<strong>de</strong> cocaină. Cei mai mulţi dintre ei au plătit-o chiar cu viaţa.<br />
Printr-un efort <strong>de</strong> voinţă, Halsted încearcă să se elibereze <strong>de</strong> drog efectuând în<br />
februarie-martie 1886 o călătorie pe mare spre insulele Windland, însoțit <strong>de</strong> dr. Welsch.<br />
Încercarea eşuează, Halsted <strong>de</strong>venind în plus <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> morfină.<br />
<strong>13</strong>1
Istorie <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
După mari insistenţe, în mai 1886 Halsted acceptă să fie internat pentru<br />
<strong>de</strong>zintoxicare la Spitalul Butler din Rho<strong>de</strong> Island. Este externat în acelaşi an cu<br />
rezultatul <strong>de</strong> a fi rămas <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt doar la morfină.<br />
Deprimat, nemaifiind capabil să-şi exercite atribuţiile, cariera lui Halsted la New<br />
York părea <strong>de</strong>finitiv compromisă. În aceste condiţii, prietenul său Welsch care îi<br />
cunoştea potenţialul şi capacităţile, îl invită în <strong>de</strong>cembrie 1886 să vină să lucreaze în<br />
Laboratorul său experimental din Baltimore. Aici, Halsted va colabora cu alţi tineri<br />
cercetători. Preluând i<strong>de</strong>ea că pătura submucoasă a intestinului reprezintă o structură <strong>de</strong><br />
rezistenţă oferind o mai mare siguranţă unei suturi care să o traverseze, Halsted<br />
efectuează o serie <strong>de</strong> experimente arătând că pentru a fi sigură şi mai funcţională, orice<br />
anastomoză intestinală trebuie efectuată cu fire trecute prin submucoasă. Rezultatele au<br />
fost prezentate în aprilie 1887 la Şcoala Medicală Harvard. Este nevoit însă să se<br />
interneze pentru continuarea tratamentului la Spitalul Butler <strong>de</strong> un<strong>de</strong> iese în <strong>de</strong>cembrie<br />
1887, fiind consi<strong>de</strong>rat vin<strong>de</strong>cat în ce priveşte <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţa <strong>de</strong> cocaină. În ianuarie 1888<br />
revine la Baltimore un<strong>de</strong> îşi reia studiile experimentale <strong>de</strong> laborator; multe din ele se<br />
referă la glanda tiroidă. În acelaşi timp examinează pacienţi şi operează. Când, în 1889,<br />
se <strong>de</strong>schi<strong>de</strong> Spitalul Johns Hopkins, pe baza contribuţiilor <strong>de</strong> până atunci şi fiind<br />
consi<strong>de</strong>rat recuperat, Halsted este numit Profesor Asociat, Chirurg activ al Spitalului şi<br />
Şef <strong>de</strong> Dispensar. Peste un an <strong>de</strong>vine Chirurg Şef în Spital, iar din 1892 Profesor <strong>de</strong><br />
chirurgie. De atunci, timp <strong>de</strong> 3 <strong>de</strong>cenii, până la moarte, Halsted a fost Şeful chirurgiei<br />
<strong>de</strong> la Spitalul John Hopkins, Profesor şi Şef al Departamentului <strong>de</strong> chirurgie.<br />
Pentru <strong>de</strong>zvoltarea mo<strong>de</strong>rnă a chirurgie în S.U.A. Halsted a avut un rol esenţial.<br />
În chirurgie, numele lui Halsted rămâne legat <strong>de</strong> numeroase realizări în care <strong>de</strong> foarte<br />
multe ori a fost un pionier. Astfel: a fost primul care a introdus antisepsia în S.U.A.; în<br />
1889 a introdus folosirea mănuşilor <strong>de</strong> cauciuc la operaţii; experienţele sale cu cocaina<br />
au stat la baza <strong>de</strong>zvoltării <strong>de</strong> mai târziu a anesteziei locale şi regionale; a fost primul<br />
care a recurs la autotransfuzie.<br />
Numeroase proce<strong>de</strong>e şi tehnici chirurgicale au fost elaborate şi aplicate <strong>de</strong><br />
Halsted, <strong>de</strong> multe ori cu prioritate. Cea mai reprezentativă și care l-a făcut celebru o<br />
constituie tehnica mastectomiei radicale în cancerul <strong>de</strong> sân, tehnică ce s-a dovedit cea<br />
mai semnificativă îmbunătăţire privind supravieţuirea pacientelor cu cancer mamar,<br />
precum şi în posibilitatea <strong>de</strong> control local al bolii. Acest fapt a dus la adoptarea rapidă şi<br />
larga răspândire ca metodă standard <strong>de</strong> tratament timp <strong>de</strong> aproape un secol.<br />
Halsted a elaborat (1889) şi o tehnică <strong>de</strong> cură a herniei inghinale în care<br />
cordonul spermatic este transpus <strong>de</strong>asupra aponevrozei marelui oblic.<br />
În chirurgia biliară a efectuat primele coledocotomii în S.U.A. A fost primul<br />
chirurg care în 1898 a efectuat rezecţia unui a<strong>de</strong>nocarcinom <strong>de</strong> ampulă a lui Vater cu<br />
reimplantarea coledocului în sutura duo<strong>de</strong>nală. Împreună cu Opel, a adus contribuţii la<br />
patogenia pancreatitei acute <strong>de</strong> cauză biliară (1901); în pancreatita acută hemoragică, a<br />
<strong>de</strong>scris un semn clinic ce-i poartă numele. În chirurgia intestinului a subliniat<br />
importanţa efectuării anastomozelor cu fire <strong>de</strong> sutură trecute prin submucoasă ca<br />
element <strong>de</strong> rezistenţă (1887). A <strong>de</strong>scris şi o modalitate proprie <strong>de</strong> sutură invaginantă a<br />
intestinului. În chirurgia vasculară a fost <strong>de</strong> asemenea primul care în 1892 a efectuat cu<br />
succes ligatura arterei subclaviculare stângi în prima sa porţiune. În 1909 a recurs pentru<br />
ocluzia unui anevrism arterial la aplicarea unor benzi metalice în loc <strong>de</strong> ligatură. Pentru<br />
a proteja anevrisme <strong>de</strong> aortă abdominală a efectuat bandingul proximal. L-a interesat<br />
mult fistulele arterio-venoase; a fost primul care a folosit în SUA firul <strong>de</strong> mătase pentru<br />
<strong>13</strong>2
Istorie <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
suturi arteriale; a creat şi un tip <strong>de</strong> pensă hemostatică <strong>de</strong> mare fineţe; în sindromul <strong>de</strong><br />
compresiune scalenică a <strong>de</strong>scris un semn care ii poartă numele.<br />
În chirurgia tiroidiană, împreună cu A. Kocher <strong>de</strong> la Berna, a adus contribuţii la<br />
tratamentul guşei, elaborând o tehnică <strong>de</strong> tiroi<strong>de</strong>ctomie <strong>de</strong> mare meticulozitate. În acest<br />
domeniu a <strong>de</strong>scris împreună cu Evans o arcadă anastomotică realizată pe faţa<br />
posterioară a celor doi lobi tiroidieni, între artera tiroidiană superioară şi cea inferioară.<br />
A realizat cu succes experimente cu auto şi alogrefe <strong>de</strong> paratiroidă (1909).<br />
În chirurgia osoasă a fost primul care a folosit plăcile metalice înşurubate<br />
aplicându-le în tratamentul fracturilor oaselor lungi. A elaborat şi o tehnică proprie <strong>de</strong><br />
rahisinteză cu grefon tibial. O contribuţie dintre cele mai importante adusă <strong>de</strong> Halsted<br />
constă în introducerea conceptului <strong>de</strong> chirurgie „sigură” efectuată cu multă grijă şi<br />
meticulozitate, fără pier<strong>de</strong>ri <strong>de</strong> sânge, cu blân<strong>de</strong>ţe faţă <strong>de</strong> ţesuturi şi cu refacerea<br />
completă a planurilor fără a lăsa spaţii libere. În domeniul grefelor <strong>de</strong> țesuturi a creat o<br />
lege privind condiţia <strong>de</strong> a le asigura integrarea.<br />
Dintre toate contribuţiile lui Halsted în chirurgie, poate cea mai importantă a fost<br />
introducerea la Spitalul Johns Hopkins a unui sistem integrat <strong>de</strong> instruire a viitorilor<br />
chirurgi sub formă <strong>de</strong> rezi<strong>de</strong>nţiat. Este primul sistem <strong>de</strong> acest gen în S.U.A. și care <strong>de</strong> la<br />
Baltimore, s-a generalizat în întreaga ţară. Procesul <strong>de</strong> instruire se <strong>de</strong>sfăşura pe o<br />
perioadă <strong>de</strong> mai mulţi ani, responsabilitatea crescând <strong>de</strong> la rezi<strong>de</strong>nt asistent la rezi<strong>de</strong>nt<br />
şef care ajunge să se bucure <strong>de</strong> o in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nţă aproape totală. În concepţia lui Halsted<br />
atenţia era pusă cu precă<strong>de</strong>re pe stu<strong>de</strong>nt sau rezi<strong>de</strong>nt, pe munca, calităţile şi<br />
perspectivele sale şi mai puţin pe dascăl sau profesor. Scopul final era <strong>de</strong> a crea o şcoală<br />
<strong>de</strong> clinicieni – oameni <strong>de</strong> ştiinţă, care să ajungă elemente mo<strong>de</strong>l, o elită reprezentativă<br />
<strong>de</strong> profesori şi chirurgi şefi <strong>de</strong> spitale, care să asigure procesul <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rnizare a<br />
chirurgiei în SUA. Rezultatele s-au arătat <strong>de</strong> excepţie. Din cei 17 rezi<strong>de</strong>nţi şefi aleşi să<br />
fie instruiţi <strong>de</strong> Halsted, şapte au <strong>de</strong>venit profesori la universităţi <strong>de</strong> mare prestigiu, între<br />
care şi Harvey Cushing. Cei 55 asistent rezi<strong>de</strong>nţi instruiţi la Spitalul John Hopkins în<br />
spiritul şcolii lui Halsted, care în marea lor majoritate au <strong>de</strong>venit profesori, profesori<br />
asociați, specialişti <strong>de</strong> mare prestigiu, au constituit un nucleu <strong>de</strong> cadre a căror răspândire<br />
largă a influenţat în mod <strong>de</strong>terminat progresul chirurgiei în S.U.A. Spre sfârșitul vieții,<br />
Halsted a dus o existență mai retrasă. A avut multe relaţii <strong>de</strong> prietenie, în special cu W.<br />
Welch şi R. Matas precum şi cu Th. Kocher. Ca o recunoaştere a meritelor sale, Halsted<br />
a fost ales membru <strong>de</strong> onoare şi preşedinte a unor prestigioase societăţi ştiinţifice din<br />
ţară şi străinătate. A fost membru al Aca<strong>de</strong>miei <strong>de</strong> Ştiinţe din S.U.A.<br />
În 1922, în vârstă <strong>de</strong> 70 ani, Halsted moare în urmările unei reintervenţii pentru<br />
calcul coledocian restant după o mai veche colecistectomie și coledocotomie. Aşa cum<br />
şi-a dorit, a avut o înmormântare din cele mai simple, la cimitirul Greenwood din<br />
Brooklyn, la care a participat doar Welch, iar din familie un frate şi două surori.<br />
Necrologul i l-a făcut Cushing.<br />
Personalitatea covârşitoare a lui Halsted a creat premisele uriaşului avânt pe care<br />
chirurgia americană l-a realizat până în prezent. Moştenirea lăsată <strong>de</strong> el atât în chirurgie<br />
cât şi în procesul <strong>de</strong> pregătire a multor generaţii <strong>de</strong> chirurgi, face, ca în memoria<br />
acestora, numele lui Halsted să rămână cu aureola unui mare precursor, exemplu <strong>de</strong><br />
muncă şi perseverenţă.<br />
<strong>13</strong>3
Istorie <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
BIBLIOGRAFIE<br />
1. MacCallum WG. William Stewart Halsted, surgeon. Baltimore. Johns Hopkins Press. 1930<br />
2. Cameron, J. Williams Stewart Halsted: Our Surgical Heritage. Annals of Surgery 1997; 225(5):<br />
445–458.<br />
3. Rutkow MI. Surgery: An ilustrated history. St Louis, Missouri. Mosby-Year Book, 1993.<br />
4. Rutkow MI. American surgery: an illustrated history. Phila<strong>de</strong>lphia, Lippincott-Raven, 1998.<br />
<strong>13</strong>4
Recenzii <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
ELEMENTE DE ANATOMIE CHIRURGICALĂ<br />
GHID PENTRU EXAMENUL DE SPECIALITATE<br />
R. Moldovanu, V. Filip, N. Vlad<br />
Editura Tehnopress, Iaşi 2010<br />
Întreaga activitate chirurgicală se bazează pe<br />
cunoştinţele <strong>de</strong> anatomie; acestea sunt absolut necesare<br />
atât pentru promovarea unui examen sau concurs cât,<br />
mai ales, pentru a face faţă provocărilor zilnice ale<br />
activităţii medicale, <strong>de</strong> la interpretarea corectă a unei<br />
computer tomografii şi până la recunoaşterea unui<br />
element anatomic în timpul actului chirurgical. Nu<br />
întâmplător toţi marii noştri profesori <strong>de</strong> chirurgie au fost<br />
şi anatomişti, şi, aş vrea să menţionez un singur nume,<br />
Thoma Ionescu, întemeietorul chirurgiei româneşti<br />
mo<strong>de</strong>rne, care a fost profesor <strong>de</strong> anatomie la Paris şi a<br />
scris capitolul Aparatul digestiv în Tratatul <strong>de</strong> anatomie<br />
al lui Poirier (1894).<br />
Lucrarea „ELEMENTE DE ANATOMIE<br />
CHIRURGICALĂ GHID PENTRU EXAMENUL DE<br />
SPECIALITATE” este binevenită în peisajul publicistic<br />
medical şi nu este doar un simplu ghid pentru examenul<br />
<strong>de</strong> specialitate, ci va fi sigur utilă în activitatea medico-chirurgicală zilnică. Monografia<br />
prezintă atât datele <strong>de</strong> anatomie clasice, cât şi pe cele mo<strong>de</strong>rne, dar şi diferitele discuţii<br />
din literatură privind interpretarea elementelor <strong>de</strong> anatomie.<br />
Subiectele <strong>de</strong> anatomie sunt prezentate în succesiunea cunoscută: <strong>de</strong>finiţie,<br />
proiecţii scheletotopice, limite, traiect, raporturi, morfologie, vascularizaţie şi inervaţie;<br />
autorii insistă asupra raporturilor şi variantelor anatomice, ceea ce reflectă atât o intensă<br />
activitate <strong>de</strong> documentare, cât şi experienţa lor personală.<br />
Monografia este tehnoredactată oarecum neobişnuit pentru o astfel <strong>de</strong> lucrare, sub<br />
formă <strong>de</strong> paragrafe; această structurare reflectă însă experienţa autorilor în activitatea<br />
didactică şi asigură pentru tinerii medici un suport <strong>de</strong> lucru extrem <strong>de</strong> facil, iar chirurgilor<br />
formaţi un mijloc rapid <strong>de</strong> a reve<strong>de</strong>a anumite particularităţi anatomice înainte <strong>de</strong> o<br />
intervenţie chirurgicală.<br />
Ultimul capitol, Subiecte <strong>de</strong> anatomie în cadrul probelor <strong>de</strong> examen/concurs este<br />
un foarte util îndreptar pentru modul corect <strong>de</strong> tratare al subiectelor <strong>de</strong> anatomie în timpul<br />
diferitelor examene şi concursuri.<br />
Interpretarea examinărilor mo<strong>de</strong>rne, <strong>de</strong> tipul computer tomografiei sau imagisticii<br />
prin rezonanţă magnetică, este actualmente absolut necesară în practica medicochirurgicală;<br />
astfel, în patologia tumorală a esofagului, ficatului, pancreasului, rectului,<br />
interpretarea „cupelor” computer tomografice este esenţială atât pentru stabilirea<br />
diagnosticului, cât, mai ales, pentru stadializare şi conduita terapeutică. Sunt <strong>de</strong>osebit <strong>de</strong><br />
<strong>13</strong>5
Recenzii <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]<br />
binevenite şi imaginile intraoperatorii, atât din chirurgia clasică cât şi din cea<br />
laparoscopică.<br />
Bibliografia cuprin<strong>de</strong> atât lucrările clasice <strong>de</strong> anatomie cât şi tratate şi articole<br />
mo<strong>de</strong>rne. Indicii bibliografici sunt incluşi în text, în ordinea apariţiei, iar citarea surselor<br />
s-a realizat în conformitate cu normele internaţionale.<br />
În încheiere, consi<strong>de</strong>r că această lucrare poate fi utilă fiecărui chirurg care<br />
practică chirurgia abdominală.<br />
<strong>13</strong>6<br />
E. Tarcoveanu