APLICAŢII CLINICE ALE CRIOTERAPIEI ÎN DERMATOLOGIE

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 179-188anestezie localã conferã rezultate foarte bune,furnizând ºi material histologic.Chistele de acneeRegimurile antibiotice moderne ºiadministrarea acidului 13-cis-retinoic oral auredus necesitatea acestui tip de tratament, totuºi,chistele superficiale, mici rãspund la o îngheþareprin pulverizare de 10-20 sec. (în funcþie demãrimea chistelor [10].MiliumChistele epidermice mici cu diametrul deaproximativ 1 mm, se pot trata prin îngheþareîntr-un singur ciclu îngheþ-dezgheþ de 5-10 sec.Leziunile vasculareLeziunile vasculare mici cum ar fi spidernaevi ºi petele Campbell de Morgan rãspund lacriochirurgie. Cea mai eficientã îngheþare serealizeazã cu ajutorul criosondei care ne permiteaplicarea unei anumite presiuni pentru a „goli“angiomul ºi pentru a îngheþa peretele posterior almalformaþiei vasculare. Timpul necesar îngheþãriinu trebuie sã fie mai mare de 10 sec. chiar pentruleziunile mai mari (angioame tuberoase, plane).Se preteazã bine la crioterapie: angioameleprofunde, cavernos ºi subcutanat care necesitãdouã cicluri de îngheþare de 30 sec. cu margini de1 mm în jur, angiomul senil localizat frecvent labãtrâni pe buza inferioarã care necesitã un singurciclu îngheþ-dezgheþ de 10 sec. ºi o margine de 1mm în jur, precum ºi leziunile din angiosarcomulKaposi asociat sau nu bolii SIDA care necesitãdouã cicluri de îngheþare de 30 sec. la interval de4 sãptãmâni ºi cu margini de 3 mm în jur.Criochirurgical se mai pot trata ºi alte leziunivasculare: limfangiomul superficial, angiokeratomul,venectaziile [11, 12].În funcþie de profunzimea leziunii tratateputem anticipa formarea cicatricilor.Chondrodermatita nodularã a helixului urechiiDeºi cel mai utilizat tratament este excizia,rãspunde ºi la îngheþarea cu azot lichid.Chistul mixoid digitalPentru a fibroza peretele chistului mioxiddigital este necesarã criochirurgia agresivã. Dupãînþeparea chistului ºi exprimarea conþinutului sãuse pulverizeazã azot lichid minim 20 sec. sau seintroduce o criosondã micã de 2 mm în cavitatepânã când leziunea va fi complet îngheþatã. Dacãacest lucru se dovedeºte nesatisfãcãtor, vor finecesare douã cicluri de îngheþare de câte 30 sec.separate de un interval de dezgheþare de 5 min.Se va produce îngheþarea pereþilor tumorii dinderm, epidermul rãmânând neafectat. Aceastãtehnicã provoacã leziuni tisulare considerabile ºide aceea trebuie practicatã de un medic experimentat[8].Granulomul inelarLeziunile mici pot dispare dupã 10-20 sec. deîngheþare, dar rata succesului nu este mai mare de50%, recidivând frecvent.Dermatofibromul (histiocitomul)Dacã diagnosticul nu este cert, nodulultrebuie excizat. Dacã nu sunt dubii, poate fi lãsatpe loc, excizat sau îngheþat cu azot lichid.Criochirurgia este cea mai bunã metodã pentruleziunile multiple, o îngheþare prelungitã de 30sec. folosind metoda pulverizãrii, îmbunãtãþeºteaspectul lor în peste 90% din cazuri.Unghia încarnatãCând þesutul de granulaþie abundã la nivelulunei unghii încarnate secundar infectatã sauepitelizatã, criochirurgia poate fi folositoare.Utilizând un pulverizator, o îngheþare unicã de 30sec. este suficientã.KeloidulEste înþelept sã încercãm sã tratãm doarleziunile mici. Trebuie sã îngheþãm leziunea pânãapare haloul de 1 mm pe pielea din jur ºi sãrepetãm aplicaþia la fiecare 3 sãptãmâni dacã estenecesar. Keloidele mici ale urechii (dupãperforare pentru montarea cerceilor) rãspundbine la tratament, dar poate apare hipopigmentarela indivizii cu pielea închisã la culoare [13].Chistul mucoid labial. Mucocelul de buzãNume alternative: mucocel sau chist mucoidde retenþie.Este o leziune localizatã frecvent pe buzainferioarã, care se prezintã ca un chist moale, roºusau albãstrui, cu un diametru de aproape 1 cm.Terapia cu criosonde este cea mai potrivitã (dupãaplicarea unui gel lubrifiant). Se foloseºte ocriosondã cu diametrul egal cu al leziunii ºi deaceeaºi formã, în manierã asemãnãtoare tratãriihemangioamelor. Sonda se preseazã pe leziune182

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 178-188pentru 10-20 sec. Nu este necesarã formareahaloului de gheaþã perilezional. Este important sãatenþionãm pacientul cã aceastã manevrã îi vacauza o inflamaþie foarte importantã ºi de aceea ise vor administra sistemic corticosteroizi în ziuaefectuãrii procedurii.SiringoameleSunt tumori anexiale epidermice sau dermicenodulare, mici (1-2 mm), gãlbui sau brune, uneoritranslucide, ferme, localizate pe pleoape, carenecesitã folosirea criosondei ce va produce oîngheþare a leziunii ºi 1 mm în jur.TrichoepiteliomulEste o altã tumorã anexialã (fãrã aspect cliniccaracteristic), curabilã prin criochirurgie.Leziunile benigne hiperpigmentateMelanocitele sunt foarte sensibile la frig ºi dinacest motiv este foarte important sã fim siguri dediagnostic [14]. Îngheþarea inadecvatã a unuimelanom poate conduce iniþial la o regresieparþialã ºi o reducere a pigmentãrii leziunii. Întimpul ameliorãrii aparente, pot apare metastazele.Sunt câteva forme de hiperpigmentãri cum arfi lentigo simplex, lentigo solar ºi lentigine carerãspund bine la criochirurgie.Melasma necesitã o îngheþare uºoarã, uniformã,repetatã la 4-6 sãptãmâni, cu rezultate cosmeticefoarte bune la majoritatea pacienþilor. Maifrecvent sunt folosite alte metode de tratament:agenþi topici depigmentaþi, ecrane solare, peelingurichimice.Lentigo necesitã o îngheþare de 5-10 sec.repetatã la un interval de 4-6 sãptãmâni pânã lavindecare. Uneori este suficientã o singurã ºedinþã.TatuajeleCând tratãm tatuajele, apare o tumefacþieconsiderabilã, iar dacã tatuajul este plasat pesteos, durerea va fi foarte intensã dupã tratament.Sunt necesare douã cicluri îngheþ-dezgheþ de câte30 sec. Cu toate acestea unii indivizi suntdisperaþi sã scape de stigmatele lor. Alte metodecare pot fi luate în considerare ar fi excizia,distrugerea cu laser ºi coagularea cu infraroºii.Hipomelanoza gutatã idiopaticãNecesitã o îngheþare de 5 sec. repetatã lainterval de 4-6 sãptãmâni.VitiligoLa pacienþii cu vitiligo universal, foarte rarpoate apare depigmentarea completã. De obiceiau una sau mai multe pete normal pigmentate, celmai frecvent pe zonele malare ale feþei ºi pe faþadorsalã a antebraþelor. Repigmentarea totalã nuapare nici chiar dupã 150 ºedinþe de PUVAterapiesingurã sau combinatã cu alte procedurimedicale sau chirurgicale, existând posibilitatearecãderilor dupã întreruperea tratamentului.Aceºti pacienþi sunt mai degrabã interesaþi dedepigmentarea pielii decât de repigmentarea ei.Crioterapia este o metodã cost eficientã, necomplicatã,uºoarã ºi disponibilã care poate fi folositãpentru depigmentarea petelor normal pigmentatela pacienþii cu vitiligo universal cu rezultatecosmetice excelente ºi fãrã cicatrici. Melanociteleºi în special cele ale pacienþilor cu vitiligo, suntmai receptive la distrugerea prin frig.Prurigo nodularNodulii intens pruriginoºi din prurigo-ulnodular sunt bine inervaþi de fine terminaþiinervoase. Criochirurgia are rolul de a crea ungrad de anestezie ºi aceastã particularitate a fostfolositã în tratamentul pruritului anal, prurituluivulvar, fazei pruriginoase a lichenului scleros ºiatrofic, în lichenul plan forma hipertroficã, înlichenul simplex cronic, precum ºi în prurigo-ulnodular.Granulomul piogenic (Botriomicomul)Criochirurgia poate fi folositã pentru distrugereagranulomului piogenic primar, dar dacãdiagnosticul clinic nu este sigur este mai înþeleptsã obþinem probã de þesut pentru histologie.Leziunile proeminente, nodulare sau pedunculatepot fi „rupte“ în timpul îngheþãrii ºi trimisepentru analizã histopatologicã.Leziunile recurente pot fi distruse prinîngheþare utilizând un singur ciclu îngheþdezgheþde 20-30 sec.Hiperplazia sebaceeVizibilã cel mai frecvent în centrul feþei subforma unor mici tumorete gãlbui, strãlucitoare,elastice, emisferice sau turtite, cu diametrul de la1 mm la 1-2 cm poate apare din copilãrie sau lavârstnici. Crioterapia se practicã din motivecosmetice.183

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 179-188XantelasmeleDepozitele grase dispuse ca plãci galbene,proeminente în jurul ochilor, pot fi desfigurante.Deseori este posibilã excizia lor sau atingeri pesuprafaþa lor cu acid tricloracetic sau altesubstanþe caustice. Azotul lichid poate fi eficient,dar natura laxã a pielii din aceste regiuni conduceinevitabil la edeme considerabile pentruurmãtoarele 2-3 zile, chiar dupã timpi scurþi deîngheþare.PorokeratozelePorokeratoza actinicã superficialã diseminatã,porokeratoza Mibelli, porokeratoza plantarãdiscretã sunt compatibile cu crioterapia.RozaceeaForma cuperozicã necesitã o îngheþaresuperficialã a regiunilor cutanate cu teleangiectaziiprin masaj blând cu ajutorul aplicatoarelorde bumbac sau prin pulverizare prin „pensulare“repetatã la 2 sãptãmâni [10].Rinofima necesitã douã cicluri îngheþ-dezgheþde câte 30 sec. repetate la interval de 4-6sãptãmâni pe întreaga suprafaþã cutanatã anasului.Alte afecþiuniLimfocitomul cutanat [15], hidrosadenitasupurativã cronicã, nevii epidermici, plãcile depsoriazis, sebocistomatoza, nodulii scabioºi suntcitate în literatura de specialitate cã ar rãspundela crioterapie [3].LEZIUNI PREMALIGNEÎn aceastã categorie intrã leziunile care potprogresa spre malignitate: keratozele actinice(solare), cheilita actinicã, boala Bowen, papulozaBowenoidã, leucoplazia, lentigo-ul malign ºikeratoacantomul. Keratozele solare ºi boalaBowen sunt afecþiuni foarte frecvente care seprezintã sub mai multe forme clinice. În generalsunt leziuni multiple ºi de aceea necesitãtratament frecvent. Boala Bowen apare mai alespe membrele inferioare în timp ce keratozeleactinice apar mai frecvent pe cap ºi gât.Leucoplazia poate apare pe buze ºi mucoasabucalã. Leziunile de pe buze rãspund bine lacriochirurgie. Leziunile din podeaua cavitãþiibucale se pot maligniza ºi atunci necesitã ointervenþie chirurgicalã extensivã.Keratozele solare ºi carcinomul intraepidermicpot fi confundate cu alte leziuni. Ambeleafecþiuni pot evolua spre modificãri neoplaziceprecoce, dar subtile morfologic. De câte oristabilirea diagnosticului este dificilã, esteimportantã efectuarea examenului histopatological leziunii. Dacã o leziune malignã este tratatã dingreºealã ca o leziune premalignã, se va observaimediat o îmbunãtãþire a evoluþiei, dar tumora vacontinua sã se dezvolte ºi atât pacientul cât ºimedicul vor avea un fals sentiment de siguranþã.Cornul cutanat este un caz special deoarecepeste 15% din leziuni au o bazã malignã. De aceeaeste necesarã chiuretarea sau excizia lui ºiefectuarea examenului histopatologic al bazeileziunii [16, 17].Pentru tratarea leziunilor premaligne uniipracticieni folosesc criosonde. Aceastã metodãeste eficientã pe keratozele plate, dar dacãsuprafaþa hiperkeratozicã a leziunii esteneregulatã, nu va fi posibil un contact bun.Gelurile pot îmbunãtãþi contactul, dar în generalse preferã tehnica pulverizãrii. În funcþie desituaþie, chiuretarea excesului hiperkeratozicînaintea criocauterizãrii este beneficã ºi îmbunãtãþeºterata vindecãrii.Keratozele solareSunt arii de hiperkeratozã aderentã care sedezvoltã pe pielea expusã la soare, de obicei dupãvârsta a doua. Apar mai precoce la populaþia cupiele deschisã ºi la cei care locuiesc în zone foarteînsorite pe dosul mâinilor, antebraþe ºi zonasuperioarã a feþei.Keratozele pot apãrea de asemenea dupãexpunerea la radiaþii ionizante, cãldurã radiantã,expunerea la gudroane precum ºi dupã ingestiade arsenic anorganic. Aceste keratoze au potenþialmalign, dar riscul este mic.Chiar dacã keratozele nu sunt premaligne, elesigur se asociazã cu riscul de carcinom bazo sauspinocelular. Marea majoritate a leziunilor nu semalignizeazã niciodatã. Pe de altã parte majoritateacarcinoamelor spinocelulare apãrute pepielea expusã la soare, sunt precedate probabil dekeratoze displazice.Apar adesea ca zone telangiectatice aproapeinvizibile, cu scuame. Pot avea acest aspect multeluni, cu puþine scuame sau deloc. Frecvent,scuamele aderente devin o caracteristicã.184

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 178-188Crioterapia cu ajutorul aplicatoarelor debumbac sau prin pulverizare este cea maipotrivitã metodã de tratament pentru keratozelesolare. Metoda îngheþãrii punctiforme esteeficientã ºi reproductibilã. Existã diferenþe atât demari între leziunile aproape palpabile ºikeratozele mari, indurate încât este imposibil sãelaborãm niºte ghiduri de tratament. Odatã sferade gheaþã formatã, o menþinem cel puþin 5 sec.Acest timp poate fi prelungit la 15 sec. pentruleziunile proeminente. Unii autori recomandãmetoda pulverizãrii prin „pensulare“ (10-30 sec.)raportând rezultate excelente. Ochii trebuieprotejaþi când pulverizãm leziuni perioculare.Deoarece aceste leziuni sunt clinic benignedar posibil premaligne, în sfera de gheaþã trebuieinclusã o margine de numai 1 mm, de þesutaparent sãnãtos, perilezional. Recurenþele pot firezolvate prin îngheþãri ulterioare. Dacã okeratozã se reface rapid ar fi mai potrivit sã oexcizãm la vizita urmãtoare pentru a-i faceanaliza histopatologicã.Cheilita actinicãExpunerea intensã ºi prelungitã la luminaultravioletã poate conduce la modificãri la nivelulbuzei inferioare care încep cu uscãciune ºi apoi seformeazã plãci îngroºate gri-albicioase. Urmeazã oinflamaþie variabilã ºi crustificare. Trebuiediferenþiatã de lichenul plan, lupusul eritematos ºileucoplazia. Cheilita actinicã ºi leucoplazia aupotenþial malign, dar sunt entitãþi distincte. Ariilemici de cheilitã actinicã pot fi tratate criochirurgicalfolosind acelaºi program de tratament ca în boalaBowen, dar modificãrile extensive pot fi rezistente,necesitând intervenþia chirurgicalã.Boala Bowen (carcinomul in-situ)Majoritatea leziunilor apar pe pielea deschisãla culoare, expusã la soare ºi dupã ingestia dearsenic. Totuºi orice regiune a corpului poate fiafectatã. În practicã, multe plãci de boalã Bowensunt localizate pe membrele inferioare, mai jos degenunchi. Prima modificare este apariþia uneimici zone eritemato-scuamoasã care se lãrgeºteradial, lent progresiv cu marginea curatã, frecventneregulatã ºi suprafaþa acoperitã cu o scuamã albgãlbuie.Mai multe leziuni pot apare odatã.,localizate sau împrãºtiate. Morfologia uneileziuni individuale poate fi similarã cu a uneimici plãci de psoriazis.Eritroplazia Queyrat (boala Bowen amucoaselor): apare pe glandul penisului sau aepiteliului vulvar ca o zonã roºie, catifelatã caretrebuie diferenþiatã de balanita Zoon (cuplasmocite) ºi de aceea este necesarã o biopsieînainte de criochirurgie pentru a exclude oeventualã transformare malignã.Mai multe metode oferã rate de vindecaresatisfãcãtoare. Alegerea celei mai potrivitedepinde de mãrimea ºi localizarea plãcii precumºi de starea generalã a pacientului.Criochirurgia prin pulverizare este maieficientã decât metoda aplicatorului de bumbac.Este necesar doar un singur ciclu de îngheþdezgheþde 20-30 sec. Trebuie inclus în sfera degheaþã un halou de 2 mm de þesut sãnãtos în jurulleziunii. Pentru leziunile mici, recente, manevraeste simplã. Leziunile mari trebuie împãrþite încercuri concentrice, fiecare cerc fiind apoi tratatcu un singur ciclu îngheþ-dezgheþ. O zonã poate fitratatã ºi apoi lãsatã sã se vindece pentru câtevasãptãmâni. Aplicatã corect, criochirurgia poate fidesemnatã tratament de elecþie pentrumajoritatea cazurilor de boalã Bowen. Leziunileintens hiperkeratozice pot fi excizate saudecapate prin chiuretaj înaintea crioterapiei.Excizia este de preferat în cazul carcinomuluiintraepidermic care se extinde deseori înprofunzime ºi nu va fi afectat de o îngheþaresuperficialã sau electrochirurgie. De aceearecãderea este frecventã, apãrând noi leziunichiar în mijlocul regiunilor tratate anterior.Boala Bowen este localizatã frecvent pemembrele inferioare la persoanele vârstnice, cupreponderenþã femei, iar criochirurgia agresivãpoate conduce rapid la ulcerare, întârziindvindecarea.Riscul transformãrii maligne este foarte mic ºide aceea o judecatã minuþioasã ne va ajuta sãdecidem pe cine ºi când tratãm.Majoritatea autorilor sunt mulþumiþi deeficienþa azotului lichid în eritroplazia Queyrat.Se recomandã un ciclu îngheþ-dezgheþ de 30 sec.dupã care vindecarea este rapidã, cu rezultatefuncþionale ºi cosmetice excelente. Displaziavulvarã determinatã de anumite tipuri depapiloma virusuri umane este relativ rezistentã lacriochirurgie.Papuloza BowenoidãLeziunile apar pe mucoasa genitalã ºi pepielea din jur, de cele mai multe ori multiple, maimici de 1 cm, de culoare roºie sau brunã. Pare sã185

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 179-188fie asociatã cu o infecþie HPV ºi existã un risc micde transformare într-un carcinom scuamos altractului genital. În general la indivizii imunocompetenþiexistã un risc mic de transformaremalignã ºi vindecarea poate fi spontanã, iar laalþii, în special la bãtrâni, s-a dovedit a fi oproblemã dificilã [18]. Criochirurgia este eficientãîn multe cazuri, folosind acelaºi protocol capentru boala Bowen.Lentigo malignEste considerat preinvaziv sau melanom insitu.LEZIUNI MALIGNEPrintr-o selecþie adecvatã a pacienþilor ºi atumorilor, cu un echipament ºi o tehnicã specifice,criochirurgia este o modalitate terapeuticãexcelentã pentru leziunile cutanate maligne.Alãturi de alte metode terapeutice cum ar fichirurgia convenþionalã, radioterapia ºi chirurgiaMohs, criochirurgia are avantajele ei speciale, darºi limitele ei [4].Tipurile de cancere cutanate care se pot trataprin criochirurgie sunt: epiteliomul bazocelularsuperficial, nodular sau ulcerat, sindromulnevilor bazocelulari ºi epiteliomul spinocelularmic, bine diferenþiat, apãrut pe keratozã actinicã.Azotul lichid care „fierbe“ la –196°C este celmai sigur agent refrigerant care provoacãdistrucþii celulare. Pentru a realiza o distrucþieperifericã adecvatã este necesarã îngheþarea uneimargini de minim 3 mm perilezionalã. Pentru aatinge o adâncime adecvatã în scopul produceriicrionecrozei, sunt necesare douã cicluri îngheþdezgheþde câte 30 sec. efectuate prin metodaîngheþãrii punctiforme, cu un interval mimim de5 min. între îngheþãri.Medicii pot trata prin criochirurgie: pacienþiivârstnici, imobilizaþi la domiciliul lor, pacienþii deorice vârstã, dar în special cu risc pentru chirurgieºi anestezie generalã precum ºi pacienþi cu istoricde hepatitã viralã sau alte boli transmisibileserologic.Ar trebui evitate localizãrile care dau cea maimare ratã de recurenþã: unghiul intern al orbitei,ºanþul naso-labial ºi leziunile periauriculare.Pentru criochirurgii cu experienþã, urechea,pleoapa ºi pãrþile cartilaginoase ale nasului suntlocalizãri relativ bune pentru efectuareacriochirurgiei deoarece necroza cartilajului,afectarea þesutului conjunctiv ºi cicatricilevicioase sunt rare.Carcinomul bazocelularSunt trei tipuri principale: nodular, superficialºi morfeic.Deºi formele clasice de epiteliom bazocelularsunt cele mai frecvente, nu este neobiºnuit sãîntâlnim papule mici, chiste sau cruste care histologicau aspect de carcinom bazocelular [19]. Deaceea este important sã biopsiem orice leziunepersistentã, dobânditã, la vârstnici. Selecþiatumorilor care se preteazã [4]. pentru criochirurgie:• Tumori sub 2 cm diametru, cu excepþiacarcinomului bazocelular superficial multicentric,care se extinde în general foarterapid.• Tumori cu margini bine delimitate.• Tumori apãrute pe pielea ce acoperã cartilajsau os.• Tumori care invadeazã urechea, pleoapasau osul (evitând chondronecroza, obstrucþialacrimalã ºi excizia chirurgicalãmutilantã).• Tumori infectate.• Tumori recurente dupã radioterapie.Selecþia tumorilor care nu se preteazã [20]pentru criochirurgie:• Tumori mai mari de 2 cm diametru.• Tumori recurente (cu excepþia celor postradioterapie).• Tumori cu o ratã crescutã de recurenþã.• Tumori localizate în ºanþul nazo-labial ºi înregiunile periauriculare.• Tumori ale picioarelor sau ale membrelorinferioare unde timpul de vindecare poatefi prelungit.• Tumori diagnosticate histopatologic cafiind morfeiforme sau sclerotice, metatipicesau de tip mixt.Ar trebui evitate localizãrile care dau cea maimare ratã de recurenþã: unghiul intern al orbitei,ºanþul naso-labial ºi leziunile periauriculare.pentru criochirurgii cu experienþã, urechea,pleoapa ºi pãrþile cartilaginoase ale nasului suntlocalizãri relativ bune pentru efectuareacriochirurgiei deoarece necroza cartilajului,afectarea þesutului conjunctiv ºi cicatricilevicioase sunt rare.186

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 178-188În cazul tratãrii unui carcinom bazocelular detip solid sau chistic, leziunea de tratat estemarcatã cu o margine de 3 mm pe pielea aparentsãnãtoasã (clinic) din jur. Dacã marginile leziuniinu sunt bine definite nu este înþelept pentru unoperator fãrã experienþã sã continue. Dacãleziunea malignã este bine circumscrisã, va fitratatã prin pulverizare de azot lichid fie direct,fie prin intermediul unui con deschis, cu undiametru potrivit, care va fi presat ferm pe liniamarcatã perilezional. Apoi leziunea va fiîngheþatã printr-un ciclu dublu îngheþ-dezgheþpentru a atinge o temperaturã de cel puþin –40°Csau pentru a menþine îngheþatã marginea lateralãa leziunii pentru 25-30 sec. cu un interval minimde dezgheþare de 5 min.Epitelioamele bazocelulare mai mari de 2 cmîn diametru ar trebui tratate divizând leziunea încercuri care sã nu depãºeascã 2 cm. Fiecare cerc artrebui tratat separat prin tehnica îngheþãriipunctiforme.Dacã vom avea de-a face cu un epiteliombazocelular morfeiform, care este mai invaziv saucu unul cu margini slab delimitate, atuncicriochirurgia nu va mai fi metoda terapeuticã deelecþie. Dacã din orice motiv vom folosi totuºicriochirurgia, este esenþial sã includem o marginede 5-6 mm în jurul tumorii.Carcinomul spinocelularApare pe pielea deja afectatã, cel mai frecventca rezultat al expunerii la radiaþiile ultraviolete.Pacientul tipic este un bãrbat vârstnic, iar cele maifrecvente localizãri sunt: faþa, gâtul, dosulmâinilor ºi al antebraþelor. Leziunea se prezintãde obicei ca un nodul ferm, indurat, în creºtere,frecvent localizat pe o keratozã actinicã preexistentã.Carcinomul spinocelular creºte mairepede decât cel bazocelular, creºte lateral ºivertical ºi poate metastaza în staþiile ganglionarelimfatice satelite sau la distanþã [21]. Carcinoamelespinocelulare bine diferenþiate apãruteîn legãturã cu expunerea la soare necesitã un cicludublu îngheþ-dezgheþ de 30 sec. Utilizând metodapulverizãrii printr-un con de mãrime potrivitã cudimensiunile tumorii sau tehnica îngheþãriipunctiforme pentru a evita ineficienþa tratamentuluiºi recãderile dupã crioterapie.Spre deosebire de epiteliomul bazocelular,carcinomul spinocelular invadeazã mai frecventþesuturile subiacente cum ar fi cartilajul ºi chiardacã se obþin rate bune de vindecare,criochirurgia ar treui evitatã ca terapie de primãintenþie.Lentigo malign ºi melanomul pe lentigo malignDawber ºi Wikinson [12] au publicat o seriede observaþii pe termen lung privind folosireatehnicilor de îngheþare pentru tratamentulleziunilor de lentigo malign. Þinând cont dedimensiunile relativ mari ale leziunilor de lentigomalign, frecvent localizate pe faþã la vârstnici,decizia asupra alegerii modalitãþii de tratamentdepinde de starea generalã a pacientului ºi de altecircumstanþe cum ar fi: uºurinþa accesului ºidisponibilitatea la tratament [22].Deºi cercetãrile criobiologice au confirmatsensibilitatea pe care o au melanocitele normale laîngheþare, excizia chirurgicalã rãmâne tratamentulcorect al melanomului malign [23].Se studiazã în continuare efectele criochirurgieiatât în cazul tumorilor primare cât ºi încazul metastazelor cutanate de melanom, darcercetãrile sunt doar experimentale ºi reprezintãun câmp de interes evident pentru criochirurgie.ConcluzieCrioterapia este folositã în multe situaþii catratament de primã intenþie pentru leziunilebenigne certe, mai este utilizatã în scop cosmeticprecum ºi în anumite situaþii clare pentrutratamentul tumorilor maligne. În mod particularse foloseºte la pacienþii care se aflã întratament anticoagulant, la cei alergici laanestezicile orale, la purtãtorii de pacemaker-isau la cei cu fobia acelor. Acesta este motivulpentru care medicul practician trebuie sãstabileascã un diagnostic clinic ferm ºi sã aleagãraþional criochirurgia ca modalitate terapeuticã.BibliografieIntrat în redacþie: 11 august 20081. American medical Association. Currentprocedural terminology: CPT 2002. Standard ed.Chicago: American Medical Association, 2001: 48,56, 144, 161, 167, 199.2. Graham G. – Cryosurgery for benign,premalignant, and malignant lesions. In: WheelandRG, ed. Cutaneous surgery. Philadelphia:Saunders, 1994: 835-69.187

DermatoVenerol. (Buc.), 53: 179-1883. Luba MC, Bangs SA, Mohler AM, Stulberg DL –Common benign skin tumors. Am Fam Physician2003; 67: 729-38.4. Gage AA – Cryosurgery of advanced tumors. Clindermatol 1990; 8: 86-95.5. Guidelines of care for cryosurgery. AmericanAcademy of Dermatology Committee onGuidelines of Care. J Am Acad Dermatol 1994; 31:648-53.6. Kuflik EG – Cryosurgery updated. J Am AcadDermatol 1994; 31: 925-44.7. Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R – Localtreatments for cutaneous warts. Cochrane DatabaseSyst Rev 2004; (1): CD001781.8. Kuflik EG – Specific indicatioons for cryosurgeryof the nail unit: myxoid cysts and periungualverrucae. J Dermatol Surg Oncol 1992; 18: 702-6.9. Association for Genitourinary Medicine (AGUM),Medical Society for the Study of Venereal Disease(MSSVD); London, 2002: National guideline on themanagement of molluscum contagiosum.10. Graham GF – Cryosurgery for acne. In: zacarianSA, ed. Cryosurgery for skin cancer and cutaneousdisorders. St. Louis: CB Mosby, 1985.11. Cooper C – Cryotherapy in general practice[published correction appears in Practitioner 2001;245: 1031]. Practitioner 2001; 245: 954-6.12. Dawber RP, Colver G, Jackson A – Cutaneouscryosurgery: principles and clinical practice. 3d ed.London: Taylor & francis, 2005.13. Zouboulis CC, Blume U, Buttner Pm, etr al. –Outcomes of cryosurgery in keloids andhypertrophic scars: a prospective consecutive trialof case series. Arch Dermatol 1993; 129: 1146-51.14. Kuflik EG – Cryosurgical treatment of cutaneouslesions. In: Roenigk RK, Roenigk HH Jr, eds.Dermatologic surgery: „principles and practice.New York: Marcel Dekker, 1989: 219-39.15. Kuflik AS, Schwartz RA – Lymphocytoma Cutis: aseries of five patients successfully treated withcryosurgery. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 449-52.16. Lubritz RR – Cryosurgical approach to benign andprecancerous tumors of the skin. In: Zacarian SA,ed. cryosurgery for skin cancer and cutaneousdisorders. St. Loius: Mosby, 1985: 283-97.17. Siwiec ED – Treatment of cryosurgery in the premalignantand benign lesions of the skin. ClinDermatol 1990; 8: 69-79.18. Gage AA – Cryosurgery in the treatment of cancer.Surg Gynecol Obstet 1992; 174; 73-92.19. Torre D – Cryosurgery of basal cell carcinoma. J AmAcad Dermatol 1986; 15: 917-29.20. Graham GF, Steward R – Cryosurgery for usualcutaneous neoplasms. J Dermatol Surg Oncol 1977;3: 437-42.21. Torre D –Cryosurgical instrumentation and depthdose monitoring. Clin Dermatol 1990; 8: 48-60.22. Zacarian SA – Cryosurgical treatment of lentigomaligna. Arch dermatol 1982; 118: 89-92.23. Breitbart EW – Cryosurgery in the treatment ofcutaneous malignant melanoma. Clin Dermatol1990; 8: 96-100.188