Ghid de diagnostic şi tratament pentru bolile cerebro-vasculare

complicatii embolice cerebrale. Pacientii cu PV mecanice mitralesunt mai expusi.Pentru pacientii cu FANV nu dispunem decât de studiul luiT.G. Phan si col. care estimeaza ca riscul de a face un AVCischemic la 30 de zile este mic (2 %), in cazul reluarii tardivea anticoagularii.Apare deci obligativitatea cunoasterii aprofundate a fiecaruicaz, deoarece in momentul actual atitudinea noastra nu poate fidecât empirica, in incercarea de a identifica factorii de risctromboembolici si hemoragici ai fiecarui pacient. Pentru RTE(riscul tromboembolic), in special crescut in PV mecanice,principalii factori de risc de luat in consideratie sunt: vârsta,starea cardiaca subiacenta, evaluata daca este posibil prinecocardiografie transesofagiana, antecedentele de AVC (in specialcele aparute in anticoagularea insuficienta).Pentru PV mecanice va trebui tinut seama in plus de pozitiaprotezei, mitrala sau aortica, de tipul protezei utilizate si deo asociere cu FA. Pentru riscul hemoragic trebuie sa se determineparametrii ce ar putea fi predictivi ai riscului agravariiprecoce. Printre acesti factori de gravitate, retinem tulburărilede constienta, volumul initial al hematomului si eventuala saextensie intraventriculara, ca si o HTA rau controlata.Din punct de vedere practic, putem schematiza doua tipuri desituatii:1. Tulburari de constienta (hematom de mari dimensiuni), cuextensie intraventriculara.Pacientii cu FANV ce beneficiaza de tratamentul anticoagulantau un risc hemoragic important. Un anumit numar de factori suntmartorii unui RTE crescut si in acelasi timp constituie factoride risc hemoragic (vârsta avansata, HTA, antecedente de ischemiecerebrala). Cum este vorba de subiectii adesea de vârstainaintata, riscul de a avea leziuni cerebrale predispozantesangerarii, cum sunt leucoaraioza, microsangerarile sau oangiopatie amiloida revelata cu ocazia unui hematom, este deasemenea mai mare. Este motivul pentru care este propusa oreluare mai tardiva a anticoagularii (14 zile), cu toate cariscul de a face un AVCischemic in luna ce urmeaza opririi AVKpare mic (2 % in prima luna).Pentru pacientii purtatori de PV mecanice, riscul de AVCischemic imediat dupa oprirea AVK ar putea fi superior celui inraport cu FANV (20 % in prima luna). Astfel, o reluare precoce aanticoagularii ar putea fi justificata in prima saptamana dacaeste vorba de o proteza mitrala, in plus daca se asociaza cu osuferinta de atriu stang si/sau cu o FA si/sau leziuni ischemicerecente infraclinice in IRM de difuzie si/sau antecedente de AVC.Pentru pacientii puratatori de o PV mecanica aortica, potentialmai puţin emboligena decât PV mitrala, reluarea anticoagularii arputea fi avuta in vedere la doua săptămâni, in afara de situatiaasocierii unei disfunctii de ventricul stang sau leziuniischemice asimptomatice in IRM de difuzie.2. Absenta tulburarilor de constienta (hematom de taliemica).