Ghid de diagnostic şi tratament pentru bolile cerebro-vasculare

multimodale sunt prea limitate pentru a ghida tromboliza înpractica de rutină (vezi şi secţiunea de imagistică) [153].Pacienţii cu crize convulsive la debutul AVC au fost excluşidin studiile de tromboliză datorită confuziei potenţiale cufenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au sugeratcă tromboliza poate fi folosită la astfel de pacienţi dacă existăprobe pentru un AVC ischemic nou [389].Analizele post-hoc au identificat următorii factori potenţialasociaţi cu riscul crescut de complicaţii hemoragiceintracerebrale după folosirea rtPA [402]:- Glicemia ridicată- Istoricul de diabet zaharat- Severitatea simptomelor de bază- Vârsta înaintată- Durata crescută până la tratament- Folosirea anterioară a aspirinei- Istoricul de insuficienţă cardiacă congestivă- Activitatea scăzută a inhibitorului activatorului deplasminogen- Încălcarea protocolului NINDSTotuşi nici unul din aceşti factori nu a contrabalansatbeneficiul total al rtPA.Alte trombolitice administrate intravenosStreptokinaza intravenos a fost asociată cu un riscinacceptabil de hemoragie şi deces [403, 404]. Desmoteplazaadministrată intravenos între 3 şi 9 ore de la AVC ischemic acutla pacienţi selectaţi pe baza discordanţei difuzie/perfuzie(mismatch) a fost asociată cu o rată mai mare de reperfuzie şiprognostic clinic mai bun faţă de placebo, în două mici studiiclinice randomizate (SCR) [405, 406]. Aceste descoperiri nu aufost confirmate în studiul de fază III DIAS (Desmoteplase InAcute ischemic Stroke)-II, dar acest agent va fi în continuareevaluat.Tromboliza intraarterială şi combinată (intravenos +intraarterial)Tratamentul trombolitic intraarterial al ocluziei proximale aACM folosind pro-urokinază (PUK) până la 6 ore a fostsemnificativ asociat cu prognostic mai bun în studiul PROACT II(Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke) [154].Câteva SCR mai mici cu PUK (PROACT I) sau urokinază (MELT) şio meta-analiză a PROACT I, PROACT II şi MELT indică un beneficiual terapiei trombolitice intraarteriale la pacienţii cu ocluzieproximală a ACM [407]. Pro-urokinaza nu este disponibilă şitromboliza intraarterială cu tPA nu este susţinută de SCR, darexistă date observaţionale şi comparaţii nonrandomizate [155,408].Este în curs un studiu randomizat comparând rtPA standardintravenos cu o abordare combinată intravenoasă şi intraarterială(IMS3) [409].Tratamentul intraarterial al ocluziei acute de arterăbazilară cu urokinază sau rtPA este disponibil de peste 20 de anidar nu a fost testat într-un SCR cu putere statistică adecvată