Ghid de diagnostic şi tratament pentru bolile cerebro-vasculare

minute, la 7 în primele trei ore şi ajunge la 14 între 3 şi 4,5ore [387, Hacke şi colab. 2008].Investigatorii SITS au comparat 664 de pacienţi cu AVCischemic acut trataţi între 3 şi 4,5 ore, dar altfel compatibilicu criteriile din RCP European (rezumatul caracteristicilorprodusului), cu 11865 pacienţi trataţi în primele trei ore[Wahlgren 2008].În cohorta de 3- 4,5 ore, tratamentul a fost iniţiat în mediedupă 55 de minute de la debutul simptomatologiei. Nu au existatdiferenţe semnificative între cohorta de 3- 4,5 ore şi cea detrei ore pentru niciunul dintre elementele de prognostic,confirmând că alteplase poate fi administrată în condiţii desiguranţă între 3 şi 4,5 ore după debutul simptomatologiei lapacienţii care îndeplinesc criteriile RCP European [Wahlgren2008] (modificat în ianuarie 2009).Studiul NINDS (National Institute of Neurological Disordersand Stroke) a arătat că amploarea modificărilor ischemice precoce(folosind scorul ASPECT) nu influenţează răspunsul la tratamentîn cadrul ferestrei de 3 ore [388]. Totuşi agenţiile europene dereglementare nu recomandă tratamentul cu rtPA la pacienţii cu AVCsever (NIHSS≥25), modificări ischemice precoce întinse la CT, sauvârsta peste 80 de ani (spre deosebire de reglementările dinStatele Unite). Totuşi studiile observaţionale sugerează că rtPAadministrat până în 3 ore de la debutul AVC este sigur şieficient la pacienţii de peste 80 de ani [389-391], dar seaşteaptă mai multe studii randomizate. Efectul sexuluipacienţilor asupra răspunsului la rtPA este nesigur [392].Terapia trombolitică pare a fi sigură şi eficientă îndiferitele tipuri de spitale, dacă diagnosticul este stabilit deun medic cu experienţă în AVC şi CT este evaluat de un medic cuexperienţă [393-395]. Atunci când este posibil riscurile şibeneficiile rtPA trebuie discutate cu pacientul ţi familiaînaintea iniţierii tratamentului.Tensiunea arterială trebuie să fie sub 185/110 mm Hg înainteşi pentru primele 24 de ore după tromboliză. Este necesarcontrolul tensiunii arteriale ridicate [126]. Încălcărileprotocoalelor se asociază cu rate mai mari ale mortalităţii [396,397].Ecografia Doppler transcraniană continuă a fost asociată cu orată mai mare de recanalizări precoce după rtPA într-un studiurandomizat de mici dimensiuni [398]; acest efect poate fifacilitat de administrarea de microbule [399]. Totuşi, un studiuclinic randomizat a fost recent oprit din motive care nu au fostfăcute publice.rtPA intravenos poate fi benefic şi în AVC ischemic acut după3 ore de la debut, dar nu este recomandat în practica de rutină.Folosirea criteriilor imagistice multimodale poate fi utilăpentru selecţia pacienţilor. Mai multe studii mari observaţionalesugerează siguranţă crescută şi posibilă eficienţă crescută lapacienţii trataţi cu rtPA intravenos pe baza examinărilorimagistice avansate [131, 160, 400, 401]. Totuşi dateledisponibile asupra zonei de mismatch definite prin IRM sau CT