Ghid de diagnostic şi tratament pentru bolile cerebro-vasculare

Minimalizarea gradului şi duratei hipotensiuniiintraoperatorii este probabil indicată în timpul interventiilorchirurgicale pentru anevrism (Clasa IIa, Nivel de evidenţă B).Nu există date suficiente asupra strategiilor farmacologiceşi hipertensiunii induse din timpul ocluziei vasculare temporarepentru a putea face recomandări specifice, însă există cazuri încare uzul lor ar putea fi considerat rezonabil (Clasa IIb, Nivelde evidenţă C).Hipotermia indusă în timpul chirurgiei anevrismelor ar puteafi o opţiune rezonabilă în unele cazuri, însă nu este recomandatăde rutină (Clasa III, Nivel de evidenţă B).Managementul vasospasmului cerebral dupa HSAVasospasmul cerebral reprezinta îngustarea intarziata aarterelor de capacitate mare situate la baza creierului după HSAfrecvent asociat cu evidenţierea radiologică sau evidenta FSC adiminuării perfuziei în teritoriul distal al arterei afectate.După HSA anevrismală, vasospasmul este observat angiografic la30% - 70% din pacienţi, tipic cu debut la 3 - 5 zile dupăhemoragie, cu o îngustare maximă după 5 - 14 zile şi rezoluţiegraduală după 2- 4 săptămâni. La aproximativ jumătate din cazuri,vasospasmul se manifestă prin aparitia unui deficit neurologicischemic tardiv care se poate rezolva sau poate în aceeaşi măsurăprogresa spre AVC ischemic cerebral. În zilele noastre, 15-20%din astfel de pacienţi suferă un AVC sau decedează datorităvasospasmului în ciuda terapiei maximale. Dintr-o altăperspectivă, vasospasmul pare a fi responsabil pentru aproape 50%din decese la pacienţii care au supravieţuit tratamentului dupăHSA, resângerarea şi complicaţiile tratării anevrismului fiindresponsabile in cea mai mare masura.Frecvent, dezvoltarea unui nou deficit focal care nu esteexplicată prin prezenţa hidrocefaliei sau a resângerării esteprimul semn obiectiv al vasospasmului simptomatic. În plus,creşterea inexplicabilă a tensiunii arteriale medii ar puteaapare ca urmare a tentativei de autoreglare a fluxului cerebralarterial pentru imbunatatirea circulatiei cerebrale în scopulprevenirii ischemiei. Tot mai mulţi cercetători au recunoscutfaptul că vasospasmul "simptomatic" care determină un AVCischemic tardiv poate apare fără simptome evidente la pacienţiicomatoşi. Drept urmare, indicele de suspiciune trebuie să fie maimare la pacienţii cu scoruri scăzute, chiar cu modificări subtileale examenului neurologic.Monitorizarea vasospasmului cerebral prin examen Dopplertranscranian (TCD), adiţional monitorizării clinice in unitateade terapie intensiva a fost controversată. Datele din literaturăsunt neconcludente asupra senzitivităţii şi specificităţiiacestei metode. Monitorizarea TCD este o examinare dependentă deoperator şi necesită stabilirea unor praguri şi controlulcalităţii în fiecare instituţie. Valorile absolute aleinterpretărilor TCD pot fi derutante în terapiahipertensiunii/hipervolemiei/hemodinamică ("triplul H"), darraportul Lindegaard (raportul velocităţii din vasele cerebrale