FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV II I ... - Fiziopatologie

supraincarcarcarea intenstinului subtire cu o sarcina osmotica crescuta migrarea apeiin virtutea grandientului osmotic cu retinerea ei in lumenul intestinal distensia anselorintestinale imediat postprandial (crampe abdominale, greturi si varsaturi, „flush” cutanatprin reactie vasomotorie) + hipovolemia (hTA, tahicardie, diaforeza, paloare) absorbtia rapida a principiilor alimentare hiperglicemie marcata secretieimportanta de insulina hipoglicemie la 2-3 postprandial (semne clinice de suferinta acelulei nervoase si de hiperstimulare simpatica)MALABSORBIA DIN PROLIFERAREA BACTERIANEtiopatogenie: supracolonizarea bacterian a intestinului subire proximal determinat de:- încetinirea tranzitului intestinal (stricturi, diverticuli)- sindromul de ans oarbMecanismele malabsorbiei:• Alterarea metabolismului srurilor biliare• Bacteriile determin deconjugarea srurilor biliare forma deconjugat se va reabsorbila nivelul intestinului proximal scderea concentraiei lor jejun alterarea procesului demicelizare malabsorbia de:- lipide cu steatoree- vitamine liposolubile A, D, K (vezi consecinte mai sus)• Competiie pentru vitamina B 12 anemie megaloblastic• Lezarea mucoasei intestinale de ctre toxinele bacteriene + invazie direct atrofianeuniforma a vilozitilor intestinale (forme severe)Tratament: antibioterapie cu spectru largMALABSORBIA DIN INSUFICIENA PANCREATICEtiopatogenie: funciei pancreasului exocrin din: pancreatita cronic, cancerul pancreatic,fibroza chistic, rezecie pancreatic distrugeri importante de parenchimMecanismele malabsorbiei:• Deficit sever al enzimelor pancreatice:• Lipaza ! steatoree• Amilaza• Tripsina, chimotripsina• Deficit de HCO 3-în duoden/jejun scderea activitii enzimelor pancreatice i intestinaledatorit pH-ului mai acidMALABSORBIA DIN DEFICITUL DE LACTAZEtiopatogenie: deficitul de lactaz (dizaharidaza responsabil de hidroliza lactozei) la nivelulmicrovililor epiteliului intestinal intoleran la lapte/derivate din lapteClasificare:5

4. Factori VIRALI ca factor de mediu declanator al bolii? - incriminat adenovirusul Ad12:- exist o similaritate structural între gliadina i protein viral E16- prezena cu frecven crescut a Ac antiAd12 în serul bolnavilor cu celiachie.Dg. pozitiv: biopsia de mucoas intestinal:• Atrofia vilozitilor intestinale• Hiperplazia criptelor• Infiltrat cu celule inflamatorii în lamina propriaMecanismele malabsorbiei:1. Anomalii biochimice/funcionale celulare:• Scderea esterificrii AG în TG malabsorbie de lipide steatoree• Scderea transportului de AA malabsorbie de proteine• Scderea activitii dizaharidazelor intestinale (lactaza) intoleran la lactoz2. Anomalii de reglare a funciei intestinale:• eliberrii de secretin si de CCK-PZ secrectie pancreatice si bilare malabsorbiede lipide steatoree3. Diareea:• Secretorie:- prin scderea absorbtiei apei + electroliilor la nivelul mucoasei intestinale lezate- prin procesul de fermentaie a glucidelor i lipidelor neabsorbite formare de acidlactic i acizi grai hidroxilai efect iritativ creterea secreiei nete de ap +electrolii la nivelul colonului• Osmotic: atragerea apei în lumen datorit scderii absorbiei compuilor osmoactivi(lactoza)I.2. DIVERTICULOZADefiniie:• hernierea de forma sacular a mucoasei colunului prin stratul muscular, la locul de ptrundereal unui vas sanguin• cel mai frecvent localizat la nivelul colonului sigmoidEtiopatogenie:1. Factori structurali = anomalii ale esutului conjunctiv:• primare, genetice (sdr. Ehlers-Danlos, Marfan, persoane cu varsta 40 ani)• secundare îmbtrânirii (persoane cu varsta 40 ani) + alimentatiei deficitare in fibre +sedentarismului2. Factori funcionali = creterea presiunii intraluminale:• cauz: creterea contraciilor musculaturii colonului (! stâng/descendent + sigmoid) pefondul unei alimentaii deficitare în fibre, responsabil de un volum redus de fecale• efect: durerea abdominal ameliorat de defecaie7

Manifestri:• asimptomatic• sindrom de colon iritabil- alternana diaree/constipaie- disconfort la nivelul abdomenului inferior (meteorism, flatulen)Complicaii:1. Diverticulita• inflamaia peretelui diverticular datorit reteniei alimentare (mas solid = fecalom)± suprainfeciei bacteriene este responsabil de:• Abces intramural/pericolic manifestat prin: durere în fosa iliac stâng, greuri irsturi, subfebrilitate, leucocitoz cu neutrofilie• Perforaia peritonit• Penetraia cu fistulizare în organele vecine: vezica urinar, intestin subire2. Hemoragia diverticular• prin erodarea unui vas de sânge de ctre fecalom: hemoragie digestiva inferioara nedureroasi f semne de inflamaie (reprezintaprincipala cauz de HDI la varste 60 ani)I.3. BOLILE INTESTINALE INFLAMATORIIDefiniie: termenul boal intestinal inflamatorie definete dou afeciuni cronice, recurente, cuevoluie impredictibil i de cauz necunoscut ce afecteaz variabil intestinul subire saugros:• boala Crohn (ileita terminal, enterita regional)• colita ulcerativ (recto-colita ulcero-hemoragic)Etiologie:1. Factori genetici, sugerai de:• agregarea familial• inciden crescut la gemenii monozigoi (! b. Crohn)• asociere cu Ag HLAB 27 risc crescut si de spondilit anchilopoetic2. Factori de mediu:• Factori infecioi - rol incert (v. rujeolei, micobacterii)• Factori imunologici - rol major dovedit de:• Asocierea cu boli autoimune (LES, tiroidit autoimun)• Prezena unei reactii autoimune (alterarea controlului Lf T reglatoare asupra Lf B)- umorale (Ac antimucoasa colonului, antiproteine din laptele de vac, Ac anti-Ag E. Coli)- celulare (scderea rspunsului la mitogeni, scderea numrului de Lf T înperiferie, anergie cutanat, infiltrarea mucoasei intestinale cu L.T cu eliberarelocal de citokine)• Factori psihici - rol probabil (debutul/recurenta bolii apare dup expunerea la stress)• Factori “trigger” – Ag alimentari sau bacterieni8

• Complicaii locale RARE: perforaia intestinal, megacolonul toxic• Complicaii sistemice: anemie, hemoragii• Malignizare în 5% din cazuriI.4. APENDICITADefiniie: inflamaie acut a apendicelui cu inciden maxim între 10 -25 aniEtiopatogenie:1. Obstrucia lumenului intestinal:• Fecalom• Paraziii intestinali (oxiuri, ascarizi)• Adenopatii ganglionare (ex, asociate infeciilor virale)• Tumori carcinoide2. Ulceraia mucoasei:• Infecia cu Yersinia (?)Mecanisme de producere i consecine:I.5. OCLUZIA INTESTINALDefiniie: întreruperea/blocarea tranzitului intestinalClasificare:1. Ocluzia mecanic (!)Mecanism: obstrucie mecanic prin:- Obstacol intrinsec10

Tumorile primitive sau metastazele colonuluiDiverticulozaInflamatii intestinale cu stricturi (!b. Crohn)Obiecte straine inghitite, paraziti intestinali (! copii)- Compresiune extrinsecAderentele post-interventii chirurgicale abdominaleHerniereaVolvulus (torsiunea)Telescoparea2. Ocluzia funcional (ileus paralitic)Mecanism: alterarea reflex a motilitii intestinale• Post-intervenii chirurgicale abdominale (+ peritonit)• Traumatisme spinale• Ischemie intestinal• Dezechilibre electrolitice (hipokaliemie)Manifestri:1. Clinice:• Durerea• Colicativ (intermitent – tipic) + reactie vegetativ importanta• Continu cu agravare progresiv (! semn de necroz + perforaie)• rsturile sugereaz sediul ocluziei:• Precoce, coninut clar pilor• Coninut bilios + distensie moderat intestinul subire proximal• Tardive/absente + distensie important + coninut fecaloid intestinul subiredistal• Alterarea tranzitului• Diaree/constipaie = ocluzie parial• Constipaie sever = ocluzie complet• Reacii vegetative (hTA, hipersalivaie, greata)2. Paraclinice• Dezechilibre hidroelectrolitice (> 24h de la ocluzia complet)• Hipovolemie cu deshidratare• Hipopotasemie• Dezechilibre acido-bazice• Alcaloz metabolic = ocluzie la nivelul:- pilorului- intestinului proximal• Acidoz metabolic = ocluzie la nivelul:-intestinului distal-prelungit (agravat de formarea corpilor cetonici i de glicoliza anaerobcu acidoz lactic)11

Tratament• Nil per os (NPO) – oprirea alimentatiei orale• Suctiune nazogastrica si alimentatie parenterala• Interventie chirurgicala de urgenta in ocluzia completaII. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR HEPATICEII.1. METABOLISMUL PIGMENILOR BILIARIBilirubina neconjugat- bilirubina este produs de catabolism al compuilor heminici• Hb eliberat prin hemoliza fiziologic a eritrocitelor senescente (80-85%)• Hb eliberat prin hemoliza precursorilor anormali ai seriei roii eritropoeza inefectiv• Ali pigmeni heminici (mioglobin, citocromi) = turnoverul hemului- are 4 izomeri• izomerul natural Z-Z, care este insolubil în ap d indirect reacia diazo van denBerg = bilirubin indirect (BI)• ceilali 3 izomeri, fotoizomeri (se formeaz în cazul expunerii la radiaii UV) suntsolubili în ap se pot elimina urinar- hidrofob circul în plasm legat de serumalbumine- nu poate fi excretat urinar icterele în care este acest tip de bilirubin = ictereacolurice (excepie: transformarea în fotoizomeri prin expunere la lumin albastr)- pentru a putea fi eliminat din organism este metabolizat la nivelul hepatocitului, fiindconvertit într-un produs hidrosolubil; procesul decurge în 3 etape:‣ captarea: are loc la polul sinusoidal al hepatocitului i implic intervenia unor proteinecitoplasmatice de legare = ligandine Y i Z‣ conjugarea: se realizeaz în reticulul endoplasmatic al hepatocitului sub aciuneaglucuronil-transferazei (enzim care cupleaz bilirubina cu acidul glucuronic) si transglucuronidazeirezultând bilirubin conjugat (diglucoronid 85% i monoglucuronid15%)‣ excreia biliar: are loc la polul biliar al hepatocitului, bilirubina conjugat fiind excretatîn bil printr-un proces activ consumator de energie i limitativBilirubina conjugat- este solubil în ap d direct reacia diazo van den Berg = bilirubin direct (BD)- poate fi excretat prin urin icterele în care este acest tip de bilirubin = ictere colurice- este hidrolizat în intestin sub aciunea unei glucuronidaze bacteriene i transformat înurobilinogenUrobilinogenul si stercobilinogenul- 80-85% se elimin prin materiile fecale sub form de stercobilin (pigmetul care coloreazmateriile fecale, 50 – 200 mg/zi)• situaii in care stercobilinogenul eliminat fecal decolorarea materiilor fecale- excreiei de BD în intestin (icterul mecanic i uneori leziunile hepatocelulare)- suprimarea florei intestinale prin administrarea de antibiotice greu resorbabile• situaii în care urobilinogenul fecal pleiocromia materiilor fecale12

- hiperproducie de bilirubin (icterul hemolitic)- 10-20% este reabsobit prin circulaia porti ajunge la ficat, care-l capteazi îl reexcret înbil (circuitul entero-hepatic al pigmenilor biliari); o mic parte din urobilinogenulreabsorbit scap în circulaia sistemici este excretat urinar (2 – 4 mg/zi)• situaii in care urobilinogenul urinar- excreiei de BD în intestin (icterul mecanic i uneori leziunile hepatocelulare)- suprimarea florei intestinale prin administrarea de antibiotice greu resorbabile• situaii în care urobilinogenul urinar- hiperproducie de bilirubini urobilinogen (icterul hemolitic)- leziuni hepatocelulareII.2. ICTERELEDefiniie: Icterul este o pigmentare galbena a tegumentelor si sclerelor determinata deacumularea de bilirubina in tesuturi (elastina are afinitate crescuta pentru bilirubina) care aparecand nivelul bilirubinemiei peste 2-2,5 mg%.Clasificare:I. Ictere cu predominent a bilirubinei neconjugate (BI) = ictere acoluriceA. Ictere prin hiperproducie de BI‣ Icterul hemolitic care se caracterizeaz prin:- cauza = hiperproducie de BI datorit apariiei unei hemolize patologice• intravasculare (anemii hemolitice, accidente transfuzionale, intoxicaii cu ciuperci)• extravasculare (resorbia hematoamelor, embolie pulmonar)- hiperproductia de bilirubina neconjugata depaseste capacitatea de metabolizare a ficatului hiperbilirubinemie indirect (neconjugata)- bilirubina neconjugata nu se elimin urinar bilirubinurie absenta = icter acoluric- compensator productia hepatica de bilirubina conjugata, care este excretata prin bila inintestin hiperproductie de urobilinogen la nivelul intestinului 2 consecinte: eliminarii de urobilinogen prin materiile fecale pleiocromia materiilor fecale absorbtie intestinale de urobilinogen urobilinogenurie ‣ Icterul nuclear care se caracterizeaz prin- apare la nou-nscuii cu hemoliz patologic = eritoblastoza noului nscut prinincompatibilitate Rh mam-ft- la hiperproducia de bilirubin (hemoliz patologic) se asociaz un deficit de captarei conjugare hepatocitar (datorit imaturitii funcionale a ficatului)- hiperbilirubinemie indirect marcat (> 20 mg%) forarea bariereihematoencefalice difiziunea i depozitarea de BI în SNC la nivelul nucleilor bazali leziuni nervoase ireversibile- terapia const în expunerea la lumin albastr conversia bilirubinei din izomerulnatural în fotoizomerii i hirosolubili eliminare urinarB. Ictere prin alterarea captrii BI‣ Sindromul Gilbert13

- deficit de captare a BI prin deficit genetic (primar) de ligandine la care se asociaz+/- capacitii de conjugare- hiperbilirubinemie neconjugat absena bilirubinuriei (icter acoluric)- materii fecale hipocrome sau decolorate‣ Tratamentul cu substane de contrast, novobiocin sau acid flavispidic (antihelmintic)- deficitul dobndit (secundar) de captare, care apare datorit competiiei acestormedicamente cu bilirubina pentru fixarea pe ligandineC. Ictere prin alterarea conjugrii BI‣ Sindromul Krigler-Najar- alterarea capacitii de conjugare apare datorit unui deficit genetic (primar) deglucuroniltransferaz- este de 2 tipuri- tipul I se caracterizeaz prin absena total a glucuroniltransferazei hiperbilirubinemie grav (20-40 mg%) cu lips de rspuns la inducie enzimatic cuFenobarbital moarte prin icter nuclear- tipul II se caracterizeaz prin deficit moderat de glucuroniltransferaz spunsfavorabil la inducia enzimatic cu Fenobarbital‣ Icterul noului-nscut- deficit de conjugare hepatic (imaturitatea sistemelor enzimatice hepatice) la care seasociaz o hiperproducie de bilirubin (hemoliza fiziologic a noului-nscut)- este un icter fiziologic tranzitoriu (dureaz între prima i a patra zi de viat) cu crestereusoara a BI ( 5 mg%), care poate fi mai importanta la prematuri- maturarea glucuroniltransferazei poate fi indus medicamentos prin administrarea deFenobarbital‣ Deficitul dobindit de glucuroniltrasferaza- apare prin inhibitia sistemului enzimatic de conjugare secundar tratamentului cucloramfenicol, vitamin K, novobiocina, pregnan3-beta, 20-alfadiol.- adm. acestor medicamente la nou-nascuti sau prezenta lor in laptele matern det. agavareaicterului fiziologic datorita asocierii imaturitatii ennzimei.II. Ictere cu predominent a bilirubinei conjugate (BD) = ictere coluriceA. Ictere prin deficit primar al funciei de excreie‣ Sindromul Dubin-Johnson- deficit primar de excreie, care se asociaz cu:• hiperbilirubinemie conjugat (cu predominena fractiunii diglucuronidului)• prezena de depozite patologice de pigment negru (melanin) în hepatocite• porfirinurie (eliminare urinar de coproporfirin I)‣ Sindromul Rotor- deficit primar de excreie, care se asociaz cu afectarea capacitii de stocare abilirubinei în hepatocit hiperbilirubinemie conjugat (dar cu predominena fractiuniimonoglucuronid)- este absent acumularea de pigment melanic în hepatocit, precum i excreia urinare decoproporfirin I-14

‣ Icterul recurent din sarcin- form de colestaz intrahepatic ce apare la unele gravide în trim. III de sarcin (obs.termenul de “recurent” se refer la riscul reapariiei icterului la sarcinile ulterioare)- apare datorit existenei unei hipersensibiliti hepatice fa de hormonii estrogeni iprogestativi (au nivel în sarcin) funcia de excreie a hepatocitului- caracteristici:• Hiperbilirubinemie conjugat (BC= 2-6 mg%)• Creterea colesterolului i FAL• Icter i prurit- NORMAL, în timpul sarcinii în ultimul trimestru apar ca modificri funcionale:o Creterea FA de origine placentar, nu hepatico Creterea BT (pe seama BC) sub 2 mg% absena icteruluiB. Ictere prin deficit dobândit al funciei de excreie‣ Icterul hepatocelular (colestaza intrahepatic)- în caz de lezare a hepatocitului: hepatita acut/cronic i ciroza hepatic- se caracterizeaz prin capacitii de excreie a BD în canaliculele biliare (existi undeficit de captare i conjugare dar moderat, cea mai afectat etap fiind excreia) regurgitarea bilirubinei conjugate în sânge• hiperbilirubinemie mixt predominant conjugat• bilirubilirubinurie = icter coluric cantitatea de BD care ajunge in intestin este scazuta in diferite grade productiaintestinala de urobilinogen scade mai putin sau mai mult• materii fecale normal colorate/decolorate- cu toate ca absorbtia intestinala de urobilinogen este scazuta, datorita scaderii productiei,ficatul fiind lezat capacitatea de captare a acestuia urobilinogenurie - prezeni markeri enzimatici ai sindromului de hepatocitoliz: transaminazelor (GOT,GPT), ornitil-carbamil-transferaza (OCT), lacticodehidrogenaza (LDH 5)‣ Icterul mecanic (colestaza extrahepatic)- apare în caz de blocaj al fluxului biliar în arborele biliar: calculoza biliar, carcinomulde cap de pancreas, stricturi coledociene, carcinom de ci biliare- obstrucia cilor biliare are 2 consecine regurgitarea constituienilor biliari din canaliculii biliari în capilarele sinusoide • hiperbilirubinemie predominant conjugat• bilirubinurie = icter coluric• prezena markerilor enzimatici de colestaz: fosfataza alcalin (FAL), 5 ' -nucleotidaza• colesterolului i srurilor biliare srurile biliare se depun în tegumente prurit reducerea excreiei bilei în intestin • produciei de urobilinogen materii fecale decolorate + absenaurobilinogenuriei• lipsei srurilor biliare în intestin malabsorbie de lipide steatoree + carende vitamina K alungirea TQ cu tendin la hemoragii15