CERTIFICARE DIRECTOR EXECUTIV CERERE si DECLARATIE ...

CERTIFICAREDIRECTOR EXECUTIVCEREREsiDECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDEREpentru acordarea sprijinului financiar la constituirea familieiDomnului Director Executiv al D.G.A.S.P.C. sector 6, Marius LăcătuşI. SUBSEMNATA (UL),Numele si prenumele .........................................................................................Cod numeric personal*................................................................................................Adresa: Str. .....................................................................................................Nr. ..............Bl. .............. Sc.............Ap. ......... Sector ...........................................Mun. / oras......................................................................................................Com. / sat ........................................................................................................Judetul.............................................................................................................Telefon ................................................... Fax.....................................E-mail .................................Actul de identitate* 1)..............Seria................Nr. ......................................Eliberat de sectia de politie ....................................................................Cetatenia............................................... Varsta............................Certificat de casatorie............................... Seria ........Nr.....................Act de casatorie......................................... Nr ......................................din ................................Pasaport * 2) Seria................................... Nr ......................................Va rog sa-mi aprobati acordarea, sprijinului financiar, la constituirea familiei.Doresc sa primesc acest drept*2) :- prin casierie (stat de plata) [ ]- la domiciliu/resedinta prin mandat postal [ ] nr. ....................- in cont personal deschis la Banca [ ] ............................................nr............................................- in cont de card deschis la Banca [ ] ........................................nr. ..........................................

*) In situatia cetateanului strain se va completa in mod corespunzator*1) In cazul cetatenilor romani se va specifica tipul de act de identitate:- B.I. –buletin de identitate- C.I. –carte de identitate- C.I.P. – carte de identitate provizoriePentru cetatenii straini sau apatrizi:- P.S.T. – permis de sedere temporara- P.S.P. – permis de sedere permanenta- D.I. – document de identitate*2)Se va marca cu “x” casuta corespunzatoare.II. DECLAR PE PROPRIE RASPUNDERE urmatoarele:CERTIFICARE FUNCTIONAR,A. Casatoria a fost incheiata cu respectarea prevederilor legale in vigoareB. Sunt la prima casatorie [ ]Nu sunt la prima casatorie [ ]C. Declar ca ma oblig sa comunic in scris D.G.A.S.P.C. sector 6 oricemodificare a starii mele civile intervenita pana la plata sprijinuluifinanciar, respectiv desfacerea, desfiintarea sau incetarea casatoriei, carepoate conduce la incetarea dreptului.Declar pe proprie raspundere ca datele si informatiile prezentate corespundrealitatii, sub sanctiunea prevazuta de legea penala.DataSemnatura solicitantului

III. DECLARATIE A CELUILALT SOT:CERTIFICARE FUNCTIONAR,I. Subsemnata (ul),Numele si prenumele ....................................................................Cod numeric personal*.................................................................Actul de identitate* 1)...............Seria..............Nr...........................Eliberat de sectia de politie -Cetatenia ...............................................Varsta..............................A. Sunt la prima casatorie [ ]Nu sunt la prima casatorie [ ]B. Declar ca ma oblig sa comunic in scris D.G.A.S.P.C. sector 6 oricemodificare a starii mele civile intervenita pana la plata sprijinuluifinanciar, respectiv desfacerea, desfiintarea sau incetarea casatoriei, carepoate conduce la incetarea dreptului.Declar pe proprie raspundere ca datele si informatiile prezentate corespundrealitatii, sub sanctiunea prevazuta de legea penala.DataSemnatura solicitantului*) In situatia cetateanului strain se va completa in mod corespunzator*1) In cazul cetatenilor romani se va specifica tipul de act de identitate:- B.I. –buletin de identitate- C.I. –carte de identitate- C.I.P. – carte de identitate provizoriePentru cetatenii straini sau apatrizi:- P.S.T. – permis de sedere temporara- P.S.P. – permis de sedere permanenta- D.I. – document de identitate