Tratamentul laparoscopic al unui tricobezoar gastric de ... - Chirurgia
Tratamentul laparoscopic al unui tricobezoar gastric de ... - Chirurgia
Tratamentul laparoscopic al unui tricobezoar gastric de ... - Chirurgia
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Chirurgia</strong> (2010) 105: 713-716Nr. 5, Septembrie - OctombrieCopyright© Celsius<strong>Tratamentul</strong> <strong>laparoscopic</strong> <strong>al</strong> <strong>unui</strong> <strong>tricobezoar</strong> <strong>gastric</strong> <strong>de</strong> mari dimensiunicomplicat cu perforaåie <strong>gastric</strong>ã blocatã în peretele abdomin<strong>al</strong> anteriorF. Zaharie 1 , C. Iancu 1 , M. Tanåãu 2 , L. Mocan 3 , A. Bartoæ 3 , F. Mihãileanu 3 , D. Iancu 1 , C. Tomuæ 3 , R. Zaharie,L. Vlad 11UMF “Iuliu Haåieganu”, Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, România2UMF “Iuliu Haåieganu”, Clinica Medic<strong>al</strong>ã III, Cluj-Napoca, România3Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, RomâniaRezumatTricobezoarul reprezintã o masã <strong>de</strong> pãr ingerat, situatã intra<strong>gastric</strong>.Prezentãm cazul unei paciente în vârstã <strong>de</strong> 17 ani ces-a internat în serviciul nostru cu simptomatologia <strong>unui</strong> ulcer<strong>gastric</strong>. Ecografia adomin<strong>al</strong>ã, urmatã <strong>de</strong> endoscopie superioarãdigestivã a <strong>de</strong>celat un <strong>tricobezoar</strong> <strong>de</strong> mari dimensiuni situat lanivelul stomacului. Laparoscopia a pus în evi<strong>de</strong>nåã o perforaåie<strong>gastric</strong>ã la nivel corpore<strong>al</strong> anterior, blocatã în pereteleabdomin<strong>al</strong>. Am practicat gastrotomie <strong>laparoscopic</strong>ã cuextragerea <strong>tricobezoar</strong>ului æi sutura perforaåiei <strong>gastric</strong>e. Evoluåiapostoperatorie a fost favorabilã, pacienta externându-se la 5 ziledupã intervenåie. Abordul <strong>laparoscopic</strong> s-a arãtat a fi o <strong>al</strong>egeresigurã în tratamentul <strong>unui</strong> <strong>tricobezoar</strong> <strong>gastric</strong> complicat. Înliteratura <strong>de</strong> speci<strong>al</strong>itate au fost raportate mai multe cazuri <strong>de</strong><strong>tricobezoar</strong> ce s-au rezolvat prin tratament <strong>laparoscopic</strong> dar, dincâte ætim, cazul nostru este primul în care un <strong>tricobezoar</strong>complicat cu perforaåie <strong>gastric</strong>ã este abordat astfel.Cuvinte cheie: <strong>tricobezoar</strong>, perforaåie <strong>gastric</strong>ã, abces pereteabdomin<strong>al</strong>, abord <strong>laparoscopic</strong>AbstractLaparoscopic treatment of a large trichobezoar in thestomach with <strong>gastric</strong> perforation and abdomin<strong>al</strong> w<strong>al</strong>labscessTrichobezoar represents a mass of sw<strong>al</strong>lowed hair insi<strong>de</strong> thestomach. Here we report a 17-year-old girl who presented inCorespon<strong>de</strong>nåã:Dr. Florin ZaharieClinica Chirurgie III, Cluj-Napocastr. Croitorilor, Nr. 19-21our <strong>de</strong>partment with symptoms of <strong>gastric</strong> ulcer. Ultrasoun<strong>de</strong>xamination followed by upper endoscopy reve<strong>al</strong>ed a largetrichobezoar in the stomach with simultaneous <strong>gastric</strong> perforation.Laparoscopy <strong>al</strong>so reve<strong>al</strong>ed a penetration into the anteriorabdomin<strong>al</strong> w<strong>al</strong>l accompanied by abscess at this level. Weperformed a <strong>laparoscopic</strong> gastrotomy with trichobezoar extractionand <strong>laparoscopic</strong> treatment of perforation and abdomin<strong>al</strong>w<strong>al</strong>l abscess. The postoperative evolution was norm<strong>al</strong> and thepatient was discharged on the fifth postoperative day. We showthat <strong>laparoscopic</strong> approach may be safely used in the treatmentof the large <strong>gastric</strong> complicated trichobezoar. Sever<strong>al</strong> <strong>laparoscopic</strong>approaches were <strong>de</strong>scribed for the treatment of<strong>tricobezoar</strong> and its complications but as far as we know this isthe first report of <strong>laparoscopic</strong> treatment of large <strong>tricobezoar</strong>and associate <strong>gastric</strong> perforationKey words: trichobezoar, <strong>gastric</strong> perforation, abdomin<strong>al</strong> w<strong>al</strong>labscess, <strong>laparoscopic</strong> approachIntroducereTricobezoarul este <strong>de</strong>finit ca un corp strãin <strong>gastric</strong>, mai rarintestin<strong>al</strong>, format din pãr ingerat. Primul caz <strong>de</strong> <strong>tricobezoar</strong> laom a fost raportat in 1779 <strong>de</strong> cãtre Baudamant (1). 90% dincazurile <strong>de</strong> <strong>tricobezoar</strong> <strong>de</strong> la om apar la femeile tinere (10-19ani), acestea având obiceiul <strong>de</strong> a mesteca æi înghiåii propriulpãr (2). În majoritatea cazurilor aceastã <strong>de</strong>prin<strong>de</strong>re îæi are<strong>de</strong>butul în copilãria timpurie; doar o jumãtate din pacienåi auun istoric <strong>de</strong> tricofagie (2). Pãrul ingerat ajunge în stomac, esteblocat în f<strong>al</strong>durile <strong>de</strong> mucoasã æi formeazã nucleul viitorului<strong>tricobezoar</strong>. O ”minge <strong>de</strong> pãr” este formatã atunci când<strong>de</strong>prin<strong>de</strong>rea <strong>de</strong> a ingera pãr continuã, acesta ataæându-se <strong>de</strong>nucleul primar; în unele cazuri, masa <strong>de</strong> pãr va ocupa
714stomacul în întregime. În rare cazuri, o parte din pãr poatetrece în duo<strong>de</strong>n æi ajunge sã fie eliminatã prin fec<strong>al</strong>e; în <strong>al</strong>tesituaåii se pot forma <strong>tricobezoar</strong>e la nivel intestin<strong>al</strong> cu ocluzieconsecutivã. Prelungirea <strong>unui</strong> <strong>tricobezoar</strong> în intestinul subåireeste cunoscutã ca æi sindromul Rapunzel (prezenåa unei mase<strong>de</strong> pãr <strong>gastric</strong> cu extensie în duo<strong>de</strong>n æi jejun) (3). În cazulnostru, <strong>tricobezoar</strong>ul s-a complicat cu perforaåie <strong>gastric</strong>ã.Prezentare <strong>de</strong> cazPacientã în vârstã <strong>de</strong> 17 ani, fãrã antece<strong>de</strong>nte person<strong>al</strong>epatologice, se interneazã în Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca, acuzând dureri la nivelul cadranului abdomin<strong>al</strong>superior stâng, cu <strong>de</strong>but <strong>de</strong> 1 sãptãmânã, mai accentuatepostprandi<strong>al</strong> æi nocturn. Examenul fizic a evi<strong>de</strong>nåiat opacientã cu un facies apatic, suferind, p<strong>al</strong>idã, <strong>de</strong>shidratatã,ce cântãrea 54 kg, cu temperatura perifericã la internare <strong>de</strong>36,9°C, puls <strong>de</strong> 80 bãtãi/minut, frecvenåã respiratorie 18/minut, tensiunea arteri<strong>al</strong>ã 140/80 mmHg.La nivelul cadranului abdomin<strong>al</strong> superior stâng se poatep<strong>al</strong>pa o formaåiune tumor<strong>al</strong>ã <strong>de</strong> consistenåã mo<strong>al</strong>e, mobilã,dureroasã. Restul examinãrii fizice nu ne-a adus date suplimentare.Menåionãm cã anamnestic, pacienta a recunoscut unistoric <strong>de</strong> tricofagie în copilãrie, cu precizarea cã a avut aceastã<strong>de</strong>prin<strong>de</strong>re pânã la vâsta <strong>de</strong> 7 ani. Hemoleucograma ne-aarãtat o anemie mo<strong>de</strong>ratã, microcitarã, normocromã;biochimia sangvinã æi sumarul <strong>de</strong> urinã au fost în limitenorm<strong>al</strong>e. Ecografia abdomin<strong>al</strong>ã ne-a indicat prezenåa <strong>unui</strong> corpstãin sau a unei formaåiuni tumor<strong>al</strong>e la nivel <strong>gastric</strong>. Esofagogastroduo<strong>de</strong>noscopiaefectuatã a <strong>de</strong>celat un bezoar <strong>de</strong> maridimensiuni asociat cu perforaåie loc<strong>al</strong>izatã pe peretele anterior<strong>al</strong> stomacului. Datã fiind mãrimea <strong>tricobezoar</strong>ului, nu s-a pus îndicuåie în<strong>de</strong>pãrtarea endoscopicã a acestuia. La 2 zile <strong>de</strong> lainternarea in serviciul nostru am intervenit <strong>laparoscopic</strong> înve<strong>de</strong>rea extragerii <strong>tricobezoar</strong>ului. Intraoperator, <strong>de</strong>celãm oformaåiune intragasticã, a<strong>de</strong>rentã <strong>de</strong> peretele anterior æi operforaåie blocatã în peretele abdomin<strong>al</strong>, sub coasta 12 stângã,cu un abces muscular la acest nivel <strong>de</strong> 7/8 cm (Fig. 1,2). Restulstructurilor din cavitatea abdomin<strong>al</strong>ã ne-au oferit relaåii norm<strong>al</strong>e.Cu pensa Ligasure am efectuat o gastrotomie transvers<strong>al</strong>ã<strong>de</strong> 8 cm la nivelul peretelui anterior, centratã pe formaåiuneatumor<strong>al</strong>ã (Fig. 3); am pus astfel în evi<strong>de</strong>nåã <strong>tricobezoar</strong>ul cudimensiunile <strong>de</strong> 16/8/7 cm, vizibil prin gastrotomie. Odatãextras din stomac (Fig. 4,5), bezoarul a fost introdus într-opungã (Fig. 6) a cãror margini au fost exteriorizate prin breæatrocarului <strong>de</strong> 12 mm din cadranul stâng abdomin<strong>al</strong>. Tricobezoarul<strong>de</strong> 1200 grame a fost mai întâi fragmentat îninteriorul pungii cu ajutorul unei pense Babcock, dupã care afost extras fragment cu fragment prin orificiul trocarului.Gastrorafia s-a executat utilizând 14 fire separate, legate fiecareimediat dupã aplicare (Fig. 7). Perforaåia a fost rezolvatã prin 4fire <strong>de</strong> suturã ce au înãrcat 8-10 mm din versanåii plãgii æi 2 firedin interiorul stomacului prin orificiul <strong>de</strong> gastrotomie (Fig. 8).Sutura a fost completatã cu epiploonoplastie (Fig. 9). Abcesul afost aspirat, iar cavitatea fost drenatã extern cu ajutorul <strong>unui</strong>tub <strong>de</strong> dren. Durata intervenåiei a fost <strong>de</strong> 6 ore.Tranzitul intestin<strong>al</strong> <strong>al</strong> pacientei s-a reluat în ziua a douaFigura 1.Figura 2.Figura 3.Perforaåie <strong>gastric</strong>ã blocatã la nivelul pereteluiabdomin<strong>al</strong> anteriorPerforaåia <strong>gastric</strong>ã, dupã <strong>de</strong>sprin<strong>de</strong>rea <strong>de</strong> pe pereteleabdomin<strong>al</strong>Gastrotomie longitudin<strong>al</strong>a sub nivelul perforatiei
715Figura 4. Extragerea <strong>tricobezoar</strong>ului prin gastrotomie Figura 5. Tricobezoarul a fost extras în tot<strong>al</strong>itate din cavitatea<strong>gastric</strong>ãFigura 6. Introducera <strong>tricobezoar</strong>ului în pungã Figura 7. GastrorafiaFigura 8. Sutura perforaåie Figura 9. Plastie cu epiploon
716postoperator, permiåând <strong>al</strong>imentarea per os cu lichi<strong>de</strong>. Înziua urmãtoare pacienta se <strong>al</strong>imentezã uæor cu semisoli<strong>de</strong>;are primul scaun postoperator. Externarea are loc la 5 zile<strong>de</strong> la intervenåie. La 6 luni postoperator pacinta esteasimptomaticã, fãrã <strong>al</strong>te complicaåii.DiscuåiiTricobezoarul reprezintã un corp strãin la nivelul tractuluidigestiv format prin ingerarea treptatã <strong>de</strong> pãr pe parcursul uneiperioa<strong>de</strong> mai lungi <strong>de</strong> timp. Cel mai frecvent, <strong>tricobezoar</strong>ul esteîntâlnit la adolescente, fiind totuæi <strong>de</strong>scris la toate categoriile <strong>de</strong>vârsta. La o micã parte din pacienåi poate fi asociat cu pica,retard mint<strong>al</strong> æi <strong>al</strong>te afecåiuni psihiatrice (4). De obicei pacienåii<strong>de</strong>vin simptomatici atunci când <strong>tricobezoar</strong>ul este <strong>de</strong> maridimensiuni; în literaturã a fost comunicat un caz <strong>de</strong> <strong>tricobezoar</strong><strong>de</strong> 4,5 kg (5). Cele mai frecvente simptome sunt: durereabdomin<strong>al</strong>ã, inapetenåã, greåuri, vãrsãturi. Tricobezoarul sepoate complica cu ulcer, perforaåie, penetraåie, ocluzie <strong>gastric</strong>ã,invaginare (5), hemoragie gastrointestin<strong>al</strong>ã, pancreatitã acutã(7), icter mecanic æi ocluzie intestin<strong>al</strong>ã. V<strong>al</strong>ori scãzute <strong>al</strong>esi<strong>de</strong>remiei, anemie meg<strong>al</strong>oblasticã æi m<strong>al</strong>nutriåie pot <strong>de</strong>asemeni sã aparã (8,9). Mecanismele apariåiei ulceraåiei gasticeasociate cu <strong>tricobezoar</strong>, includ : iritarea constantã a mucoasei<strong>gastric</strong>e , hipertrofia mucoasei <strong>gastric</strong>e, e<strong>de</strong>mul, hipo<strong>al</strong>buminemiaæi gastoenteropatia cu pier<strong>de</strong>ri <strong>de</strong> proteine (9, 10). Au fostraportate în literaturã <strong>de</strong>cese datoritã complicaåiilor pe care un<strong>tricobezoar</strong> le poate provoca. O mort<strong>al</strong>itate <strong>de</strong> 70% a fost raportatãpentru cazurile netratate, cauza princip<strong>al</strong>ã fiind obstrucåiasau perforaåia cu peritonitã æi contaminare bacterianã (10).Tomografia computerizatã este consi<strong>de</strong>ratã <strong>de</strong> cãtre cei maimulåi autori cea mai bunã metodã <strong>de</strong> diagnostic, <strong>de</strong>oareceprecizeazã cu acurateåe volumul, structura si loc<strong>al</strong>izarea <strong>tricobezoar</strong>ului.Acesta apare ca o masã ovoidã, neomogenã, înlumenul tractului digestiv (11). Ecografia abdomin<strong>al</strong>ã reprezintã<strong>de</strong> asemeni o investigaåie utilã în diagnosticul <strong>unui</strong> <strong>tricobezoar</strong>(12). Endoscopia digestivã superioarã este recomandatã, aceastãinvestigaåie confirmând diagnosticul æi având un rol terapeuticîn cazul <strong>tricobezoar</strong>elor <strong>de</strong> mici dimensiuni, ce pot fi extrase dinlumenul <strong>gastric</strong> prin manevre endoscopice; aceste situaåii suntrare, <strong>tricobezoar</strong>ele fiind în cele mai multe cazuri <strong>de</strong> maridimensiuni (4). Meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> în<strong>de</strong>pãrtare endoscopicã a <strong>tricobezoar</strong>elorau fost raportate in literaturã; amintim: fragmentarea<strong>tricobezoar</strong>ului cu instrumente <strong>de</strong> biopsie sau jet <strong>de</strong> apã (13), cuajutorul bezotomului (14), fragmentarea cu ajutorul laserului(15). Aceste meto<strong>de</strong> prezintã un risc crescut <strong>de</strong> perforareesofagiana (16).Managementul <strong>laparoscopic</strong> <strong>al</strong> cazurilor <strong>de</strong> <strong>tricobezoar</strong> esteaprobat <strong>de</strong> majoritatea autorilor, datoritã inciziilor <strong>de</strong> micidimensiuni, durerii postoperatorii reduse, recuperarii rapi<strong>de</strong>,rezultatelor estetice bune. Dupã cunoætinåele noastre, tratamentul<strong>laparoscopic</strong> <strong>al</strong> <strong>unui</strong> <strong>tricobezoar</strong> <strong>de</strong> mari dimensiuni,complicat cu perforatie <strong>gastric</strong>ã blocatã în peretele abdomin<strong>al</strong>nu a mai fost practicat sau raportat.ConcluziiAm prezentat cazul unei adolescente cu tricofagie, cu o serie<strong>de</strong> complicaåii date <strong>de</strong> prezenta <strong>tricobezoar</strong>ului <strong>gastric</strong>,incluzând anemia secundarã æi ulcerul gatric perforat.Examinarea ecograficã abdomin<strong>al</strong>ã æi endoscopia superioarãdigestivã s-au dovedit a fi <strong>de</strong> mare folos diagnostic. Abordul<strong>laparoscopic</strong> a fost utilizat cu succes în tratamentul acestui<strong>tricobezoar</strong> <strong>gastric</strong> <strong>de</strong> mari dimensiuni.Bibliografie1. Baudamant M. J <strong>de</strong> Med (Paris). 1779;2:931.2. P<strong>al</strong>anivelu C, Rangarajan M, Senthilkumar R, MadankumarMV. Trichobezoars in the stomach and ileum and theirlaparoscopy-assisted remov<strong>al</strong>: a bizarre case. Singapore Med J.2007;48(2):e37-9.3. Vaughan ED Jr, Sawyers JL, Scott HW Jr. The Rapunzelsyndrome: an unusu<strong>al</strong> complication of intestin<strong>al</strong> bezoar.Surgery. 1968;63(2):339-43.4. O'Sullivan MJ, McGre<strong>al</strong> G, W<strong>al</strong>sh JG, Redmond HP.Trichobezoar. J R Soc Med. 2001;94(2):68-70.5. Levy RM, Komanduri S. Images in clinic<strong>al</strong> medicine. Trichobezoar.N Engl J Med. 2007;357(21):e23.6. Gough MH. Multiple intussusceptions and intestin<strong>al</strong> perforationdue to a bezoar. Br J Surg 1960:48:222-37. Shawis RN, Doig CM. Gastric trichobezoar associated withtransient pancreatitis. Arch Dis Child. 1984;59(10):994-5.8. Bernstein LH, Gutstein S, Efron G, Wagle A, Graham E.Trichobezoar – an unusu<strong>al</strong> cause of meg<strong>al</strong>oblastic anemia andhypoproteinemia in childhood. Am J Dig Dis. 1973;18(1):67-71.9. Hossenbocus A, Colin-Jones DG. Trichobezoar, <strong>gastric</strong>polyposis, protein-losing gastroenteropathy and steatorrhoea.Gut. 1973;14(9):730-2.10. De Bakey M, Ochsner A. Bezoars and concretions: comprehensivereview of the literature with an<strong>al</strong>ysis of 303 collected casesand presentation of eight addition<strong>al</strong> cases. Part I. Surgery 1938;4:934-63, and Part II Surgery 1939;5:132-60.11. Tamminen J, Rosenfeld D. CT diagnosis of a <strong>gastric</strong> trichobezoar.Comput Med Imaging Graph. 1988;12(6):339-41.12. M<strong>al</strong>pani A, Ramani SK, Wolverson MK. Role of sonographyin trichobezoars. J Ultrasound Med. 1988;7(12):661-3.13. Madsen R, Skibba RM, G<strong>al</strong>van A, Striplin C, Scott P. Gastricbezoars. A technique of endoscopic remov<strong>al</strong>. Am J Dig Dis.1978;23(8):717-9.14. Wang YG, Seitz U, Li ZL, Soehendra N, Qiao XA. Endoscopicmanagement of huge bezoars. Endoscopy. 1998;30(4):371-4.15. Huang YC, Liu QS, Guo ZH. The use of laser ignited miniexplosivetechnique in treating 100 cases of <strong>gastric</strong> bezoars.Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1994;33(3):172-4. [Article in Chinese]16. Dumonceaux A, Michaud L, Bonnev<strong>al</strong>le M, Debeugny P,Gottrand F, Turck D. Trichobezoars in children and adolescents.Arch Pediatr. 1998;5(9):996-9. [Article in French]