Tratamentul laparoscopic al unui tricobezoar gastric de ... - Chirurgia

Chirurgia (2010) 105: 713-716Nr. 5, Septembrie - OctombrieCopyright© CelsiusTratamentul laparoscopic al unui tricobezoar gastric de mari dimensiunicomplicat cu perforaåie gastricã blocatã în peretele abdominal anteriorF. Zaharie 1 , C. Iancu 1 , M. Tanåãu 2 , L. Mocan 3 , A. Bartoæ 3 , F. Mihãileanu 3 , D. Iancu 1 , C. Tomuæ 3 , R. Zaharie,L. Vlad 11UMF “Iuliu Haåieganu”, Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, România2UMF “Iuliu Haåieganu”, Clinica Medicalã III, Cluj-Napoca, România3Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca, RomâniaRezumatTricobezoarul reprezintã o masã de pãr ingerat, situatã intragastric.Prezentãm cazul unei paciente în vârstã de 17 ani ces-a internat în serviciul nostru cu simptomatologia unui ulcergastric. Ecografia adominalã, urmatã de endoscopie superioarãdigestivã a decelat un tricobezoar de mari dimensiuni situat lanivelul stomacului. Laparoscopia a pus în evidenåã o perforaåiegastricã la nivel corporeal anterior, blocatã în pereteleabdominal. Am practicat gastrotomie laparoscopicã cuextragerea tricobezoarului æi sutura perforaåiei gastrice. Evoluåiapostoperatorie a fost favorabilã, pacienta externându-se la 5 ziledupã intervenåie. Abordul laparoscopic s-a arãtat a fi o alegeresigurã în tratamentul unui tricobezoar gastric complicat. Înliteratura de specialitate au fost raportate mai multe cazuri detricobezoar ce s-au rezolvat prin tratament laparoscopic dar, dincâte ætim, cazul nostru este primul în care un tricobezoarcomplicat cu perforaåie gastricã este abordat astfel.Cuvinte cheie: tricobezoar, perforaåie gastricã, abces pereteabdominal, abord laparoscopicAbstractLaparoscopic treatment of a large trichobezoar in thestomach with gastric perforation and abdominal wallabscessTrichobezoar represents a mass of swallowed hair inside thestomach. Here we report a 17-year-old girl who presented inCorespondenåã:Dr. Florin ZaharieClinica Chirurgie III, Cluj-Napocastr. Croitorilor, Nr. 19-21our department with symptoms of gastric ulcer. Ultrasoundexamination followed by upper endoscopy revealed a largetrichobezoar in the stomach with simultaneous gastric perforation.Laparoscopy also revealed a penetration into the anteriorabdominal wall accompanied by abscess at this level. Weperformed a laparoscopic gastrotomy with trichobezoar extractionand laparoscopic treatment of perforation and abdominalwall abscess. The postoperative evolution was normal and thepatient was discharged on the fifth postoperative day. We showthat laparoscopic approach may be safely used in the treatmentof the large gastric complicated trichobezoar. Several laparoscopicapproaches were described for the treatment oftricobezoar and its complications but as far as we know this isthe first report of laparoscopic treatment of large tricobezoarand associate gastric perforationKey words: trichobezoar, gastric perforation, abdominal wallabscess, laparoscopic approachIntroducereTricobezoarul este definit ca un corp strãin gastric, mai rarintestinal, format din pãr ingerat. Primul caz de tricobezoar laom a fost raportat in 1779 de cãtre Baudamant (1). 90% dincazurile de tricobezoar de la om apar la femeile tinere (10-19ani), acestea având obiceiul de a mesteca æi înghiåii propriulpãr (2). În majoritatea cazurilor aceastã deprindere îæi aredebutul în copilãria timpurie; doar o jumãtate din pacienåi auun istoric de tricofagie (2). Pãrul ingerat ajunge în stomac, esteblocat în faldurile de mucoasã æi formeazã nucleul viitoruluitricobezoar. O ”minge de pãr” este formatã atunci cânddeprinderea de a ingera pãr continuã, acesta ataæându-se denucleul primar; în unele cazuri, masa de pãr va ocupa

714stomacul în întregime. În rare cazuri, o parte din pãr poatetrece în duoden æi ajunge sã fie eliminatã prin fecale; în altesituaåii se pot forma tricobezoare la nivel intestinal cu ocluzieconsecutivã. Prelungirea unui tricobezoar în intestinul subåireeste cunoscutã ca æi sindromul Rapunzel (prezenåa unei masede pãr gastric cu extensie în duoden æi jejun) (3). În cazulnostru, tricobezoarul s-a complicat cu perforaåie gastricã.Prezentare de cazPacientã în vârstã de 17 ani, fãrã antecedente personalepatologice, se interneazã în Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca, acuzând dureri la nivelul cadranului abdominalsuperior stâng, cu debut de 1 sãptãmânã, mai accentuatepostprandial æi nocturn. Examenul fizic a evidenåiat opacientã cu un facies apatic, suferind, palidã, deshidratatã,ce cântãrea 54 kg, cu temperatura perifericã la internare de36,9°C, puls de 80 bãtãi/minut, frecvenåã respiratorie 18/minut, tensiunea arterialã 140/80 mmHg.La nivelul cadranului abdominal superior stâng se poatepalpa o formaåiune tumoralã de consistenåã moale, mobilã,dureroasã. Restul examinãrii fizice nu ne-a adus date suplimentare.Menåionãm cã anamnestic, pacienta a recunoscut unistoric de tricofagie în copilãrie, cu precizarea cã a avut aceastãdeprindere pânã la vâsta de 7 ani. Hemoleucograma ne-aarãtat o anemie moderatã, microcitarã, normocromã;biochimia sangvinã æi sumarul de urinã au fost în limitenormale. Ecografia abdominalã ne-a indicat prezenåa unui corpstãin sau a unei formaåiuni tumorale la nivel gastric. Esofagogastroduodenoscopiaefectuatã a decelat un bezoar de maridimensiuni asociat cu perforaåie localizatã pe peretele anterioral stomacului. Datã fiind mãrimea tricobezoarului, nu s-a pus îndicuåie îndepãrtarea endoscopicã a acestuia. La 2 zile de lainternarea in serviciul nostru am intervenit laparoscopic învederea extragerii tricobezoarului. Intraoperator, decelãm oformaåiune intragasticã, aderentã de peretele anterior æi operforaåie blocatã în peretele abdominal, sub coasta 12 stângã,cu un abces muscular la acest nivel de 7/8 cm (Fig. 1,2). Restulstructurilor din cavitatea abdominalã ne-au oferit relaåii normale.Cu pensa Ligasure am efectuat o gastrotomie transversalãde 8 cm la nivelul peretelui anterior, centratã pe formaåiuneatumoralã (Fig. 3); am pus astfel în evidenåã tricobezoarul cudimensiunile de 16/8/7 cm, vizibil prin gastrotomie. Odatãextras din stomac (Fig. 4,5), bezoarul a fost introdus într-opungã (Fig. 6) a cãror margini au fost exteriorizate prin breæatrocarului de 12 mm din cadranul stâng abdominal. Tricobezoarulde 1200 grame a fost mai întâi fragmentat îninteriorul pungii cu ajutorul unei pense Babcock, dupã care afost extras fragment cu fragment prin orificiul trocarului.Gastrorafia s-a executat utilizând 14 fire separate, legate fiecareimediat dupã aplicare (Fig. 7). Perforaåia a fost rezolvatã prin 4fire de suturã ce au înãrcat 8-10 mm din versanåii plãgii æi 2 firedin interiorul stomacului prin orificiul de gastrotomie (Fig. 8).Sutura a fost completatã cu epiploonoplastie (Fig. 9). Abcesul afost aspirat, iar cavitatea fost drenatã extern cu ajutorul unuitub de dren. Durata intervenåiei a fost de 6 ore.Tranzitul intestinal al pacientei s-a reluat în ziua a douaFigura 1.Figura 2.Figura 3.Perforaåie gastricã blocatã la nivelul pereteluiabdominal anteriorPerforaåia gastricã, dupã desprinderea de pe pereteleabdominalGastrotomie longitudinala sub nivelul perforatiei

715Figura 4. Extragerea tricobezoarului prin gastrotomie Figura 5. Tricobezoarul a fost extras în totalitate din cavitateagastricãFigura 6. Introducera tricobezoarului în pungã Figura 7. GastrorafiaFigura 8. Sutura perforaåie Figura 9. Plastie cu epiploon

716postoperator, permiåând alimentarea per os cu lichide. Înziua urmãtoare pacienta se alimentezã uæor cu semisolide;are primul scaun postoperator. Externarea are loc la 5 zilede la intervenåie. La 6 luni postoperator pacinta esteasimptomaticã, fãrã alte complicaåii.DiscuåiiTricobezoarul reprezintã un corp strãin la nivelul tractuluidigestiv format prin ingerarea treptatã de pãr pe parcursul uneiperioade mai lungi de timp. Cel mai frecvent, tricobezoarul esteîntâlnit la adolescente, fiind totuæi descris la toate categoriile devârsta. La o micã parte din pacienåi poate fi asociat cu pica,retard mintal æi alte afecåiuni psihiatrice (4). De obicei pacienåiidevin simptomatici atunci când tricobezoarul este de maridimensiuni; în literaturã a fost comunicat un caz de tricobezoarde 4,5 kg (5). Cele mai frecvente simptome sunt: durereabdominalã, inapetenåã, greåuri, vãrsãturi. Tricobezoarul sepoate complica cu ulcer, perforaåie, penetraåie, ocluzie gastricã,invaginare (5), hemoragie gastrointestinalã, pancreatitã acutã(7), icter mecanic æi ocluzie intestinalã. Valori scãzute alesideremiei, anemie megaloblasticã æi malnutriåie pot deasemeni sã aparã (8,9). Mecanismele apariåiei ulceraåiei gasticeasociate cu tricobezoar, includ : iritarea constantã a mucoaseigastrice , hipertrofia mucoasei gastrice, edemul, hipoalbuminemiaæi gastoenteropatia cu pierderi de proteine (9, 10). Au fostraportate în literaturã decese datoritã complicaåiilor pe care untricobezoar le poate provoca. O mortalitate de 70% a fost raportatãpentru cazurile netratate, cauza principalã fiind obstrucåiasau perforaåia cu peritonitã æi contaminare bacterianã (10).Tomografia computerizatã este consideratã de cãtre cei maimulåi autori cea mai bunã metodã de diagnostic, deoareceprecizeazã cu acurateåe volumul, structura si localizarea tricobezoarului.Acesta apare ca o masã ovoidã, neomogenã, înlumenul tractului digestiv (11). Ecografia abdominalã reprezintãde asemeni o investigaåie utilã în diagnosticul unui tricobezoar(12). Endoscopia digestivã superioarã este recomandatã, aceastãinvestigaåie confirmând diagnosticul æi având un rol terapeuticîn cazul tricobezoarelor de mici dimensiuni, ce pot fi extrase dinlumenul gastric prin manevre endoscopice; aceste situaåii suntrare, tricobezoarele fiind în cele mai multe cazuri de maridimensiuni (4). Metode de îndepãrtare endoscopicã a tricobezoarelorau fost raportate in literaturã; amintim: fragmentareatricobezoarului cu instrumente de biopsie sau jet de apã (13), cuajutorul bezotomului (14), fragmentarea cu ajutorul laserului(15). Aceste metode prezintã un risc crescut de perforareesofagiana (16).Managementul laparoscopic al cazurilor de tricobezoar esteaprobat de majoritatea autorilor, datoritã inciziilor de micidimensiuni, durerii postoperatorii reduse, recuperarii rapide,rezultatelor estetice bune. Dupã cunoætinåele noastre, tratamentullaparoscopic al unui tricobezoar de mari dimensiuni,complicat cu perforatie gastricã blocatã în peretele abdominalnu a mai fost practicat sau raportat.ConcluziiAm prezentat cazul unei adolescente cu tricofagie, cu o seriede complicaåii date de prezenta tricobezoarului gastric,incluzând anemia secundarã æi ulcerul gatric perforat.Examinarea ecograficã abdominalã æi endoscopia superioarãdigestivã s-au dovedit a fi de mare folos diagnostic. Abordullaparoscopic a fost utilizat cu succes în tratamentul acestuitricobezoar gastric de mari dimensiuni.Bibliografie1. Baudamant M. J de Med (Paris). 1779;2:931.2. Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumar R, MadankumarMV. Trichobezoars in the stomach and ileum and theirlaparoscopy-assisted removal: a bizarre case. Singapore Med J.2007;48(2):e37-9.3. Vaughan ED Jr, Sawyers JL, Scott HW Jr. The Rapunzelsyndrome: an unusual complication of intestinal bezoar.Surgery. 1968;63(2):339-43.4. O'Sullivan MJ, McGreal G, Walsh JG, Redmond HP.Trichobezoar. J R Soc Med. 2001;94(2):68-70.5. Levy RM, Komanduri S. Images in clinical medicine. Trichobezoar.N Engl J Med. 2007;357(21):e23.6. Gough MH. Multiple intussusceptions and intestinal perforationdue to a bezoar. Br J Surg 1960:48:222-37. Shawis RN, Doig CM. Gastric trichobezoar associated withtransient pancreatitis. Arch Dis Child. 1984;59(10):994-5.8. Bernstein LH, Gutstein S, Efron G, Wagle A, Graham E.Trichobezoar – an unusual cause of megaloblastic anemia andhypoproteinemia in childhood. Am J Dig Dis. 1973;18(1):67-71.9. Hossenbocus A, Colin-Jones DG. Trichobezoar, gastricpolyposis, protein-losing gastroenteropathy and steatorrhoea.Gut. 1973;14(9):730-2.10. De Bakey M, Ochsner A. Bezoars and concretions: comprehensivereview of the literature with analysis of 303 collected casesand presentation of eight additional cases. Part I. Surgery 1938;4:934-63, and Part II Surgery 1939;5:132-60.11. Tamminen J, Rosenfeld D. CT diagnosis of a gastric trichobezoar.Comput Med Imaging Graph. 1988;12(6):339-41.12. Malpani A, Ramani SK, Wolverson MK. Role of sonographyin trichobezoars. J Ultrasound Med. 1988;7(12):661-3.13. Madsen R, Skibba RM, Galvan A, Striplin C, Scott P. Gastricbezoars. A technique of endoscopic removal. Am J Dig Dis.1978;23(8):717-9.14. Wang YG, Seitz U, Li ZL, Soehendra N, Qiao XA. Endoscopicmanagement of huge bezoars. Endoscopy. 1998;30(4):371-4.15. Huang YC, Liu QS, Guo ZH. The use of laser ignited miniexplosivetechnique in treating 100 cases of gastric bezoars.Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1994;33(3):172-4. [Article in Chinese]16. Dumonceaux A, Michaud L, Bonnevalle M, Debeugny P,Gottrand F, Turck D. Trichobezoars in children and adolescents.Arch Pediatr. 1998;5(9):996-9. [Article in French]