Factorii de risc ai fistulelor anastomotice dupã chirurgia neoplaziilor ...
Factorii de risc ai fistulelor anastomotice dupã chirurgia neoplaziilor ...
Factorii de risc ai fistulelor anastomotice dupã chirurgia neoplaziilor ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Articole originaleChirurgia (2012) 107: 27-32Nr. 1, Ianuarie - FebruarieCopyright© Celsius<strong>Factorii</strong> <strong>de</strong> <strong>risc</strong> <strong>ai</strong> <strong>fistulelor</strong> <strong>anastomotice</strong> dupã <strong>chirurgia</strong> <strong>neoplaziilor</strong>colo-rectaleF. Zaharie 1 , L. Mocan 1 , C. Tomuæ 1 , T. Mocan 2 , R. Zaharie 3 , D. Bartoæ 1 , A. Bartoæ 1 , L.Vlad 1 , C. Iancu 11Clinica Chirurgie III, Universitatea <strong>de</strong> Medicinã şi Farmacie “Iuliu Haåieganu”, Cluj-Napoca, România2Catedra <strong>de</strong> Fiziologie, Universitatea <strong>de</strong> Medicinã şi Farmacie “Iuliu Haåieganu”, Cluj-Napoca, România3Clinica Medicalã III, Universitatea <strong>de</strong> Medicinã şi Farmacie “Iuliu Haåieganu”, Cluj-Napoca, RomâniaRezumatScop: I<strong>de</strong>ntificarea factorilor <strong>de</strong> <strong>risc</strong> æi prognostici <strong>ai</strong> fistulei<strong>anastomotice</strong> dupã rezecåiile colorectale pentru cancer.Pacienåi æi meto<strong>de</strong>: 1743 <strong>de</strong> pacienåi operaåi consecutiv curezecåii colice sau rectale cu anastomozã primarã pentru cancercolo-rectal între 1996 şi 2005 în Clinica Universitarã ChirurgieIII (Cluj-Napoca, România) au fost analizaåi retrospectiv.Rezultate: Variabilele preoperatorii <strong>de</strong>monstrate a fi semnificativasociate cu fistula în analiza univariatã au fost: scã<strong>de</strong>rea îngreutate (>4 kg), fumatul, patologia cardiacã asociatã, patologiapulmonarã cronicã, hipoproteinemia, diabetul, anemia,leucocitoza, precum æi prezenåa a douã sau m<strong>ai</strong> multe boliasociate. Consumul <strong>de</strong> alcool, boala cerebrovascularã, intervenåiaîn urgenåã/electivã, pregãtirea preoperatorie, schema <strong>de</strong>antibioprofilaxie preoperatorie, tipul anastomozei, localizarea,stadiul æi histologia tumorii nu s-au dovedit a fi semnificativasociate complicaåiei fistulare. La analiza multivariatã doarhipoproteinemia æi anemia s-au dovedit a fi factori <strong>de</strong> <strong>risc</strong>in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nåi pentru <strong>de</strong>hiscenåa anastomoticã.Concluzie: O valoare a sPt
28IntroducereDin pãcate, în ciuda progreselor majore dobândite în ultimul<strong>de</strong>ceniu în <strong>chirurgia</strong> colorectalã, fistulele <strong>anastomotice</strong> dupãrezecåiile colo-rectale sunt în continuare <strong>de</strong>stul <strong>de</strong> frecvente.Prezenåa acestei complicaåii postoperatorii creæte morbiditateaæi mortalitatea postoperatorie (<strong>de</strong> 8-10 ori) æi dubleazã durata <strong>de</strong>spitalizare (1-3).Frecvenåa <strong>de</strong> apariåie a acestei complicaåii variazã în limite<strong>de</strong>stul <strong>de</strong> largi (<strong>de</strong> la 1,5% pânã la 16 % în anumite studii)ajungând pânã la 23 % în cazul anastomozelor rectale joase(4,5).Literatura <strong>de</strong> specialitate ia în discuåie o serie <strong>de</strong> factori <strong>de</strong><strong>risc</strong> corelaåi cu apariåia <strong>de</strong>hiscenåei <strong>anastomotice</strong>: factorigenerali (legaåi <strong>de</strong> statusul biologic al pacientului) æi factorilocali (<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nåi <strong>de</strong> tehnica chirurgicalã folositã æi respectiv<strong>de</strong> caracteristicile locale ale bolii <strong>de</strong> bazã), însã nu existã unconsens general în ceea ce priveæte rolul pe care fiecare factorîl joacã în procesul <strong>de</strong> vin<strong>de</strong>care a anastomozei (6).Tocm<strong>ai</strong> din aceste consi<strong>de</strong>rente, cunoaæterea factorilor <strong>de</strong><strong>risc</strong> asociaåi <strong>de</strong>hiscenåei <strong>anastomotice</strong> are o importanåã <strong>de</strong>cisivãîn special prin mãsurile terapeutice care se impun pentrucombaterea acestora.Scopul acestui studiu este i<strong>de</strong>ntificarea factorilor <strong>de</strong> <strong>risc</strong> æiprognostici <strong>ai</strong> fistulei <strong>anastomotice</strong> dupã rezecåiile colorectalepentru cancer, <strong>de</strong>terminând valoarea predictivã pentru fiecarefactor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt studiat.Material æi MetodãAu fost analizaåi retrospectiv 1989 pacienti operaåi consecutivcu rezecåii colice sau rectale pentru cancer colo-rectal între1996 æi 2005 în Clinica Universitarã Chirurgie III (Cluj-Napoca, România). Dintre aceætia, 1743 pacienåi au fost supuşirezecåiilor colice urmate <strong>de</strong> anastomoze primare fãrã stomiitemporare <strong>de</strong> protectie. Anastomozele au fost efectuateutilizând suturile manuale, într-un singur strat, cu fire separate,fie termino-terminale, fie termino-laterale, latero-terminale saulatero-laterale, dupã preferinåa chirurgului. Operaåiile au fostefectuate în manierã programatã la 1419 dintre pacienåi(81.4%) æi cu intenåie curativã la 1507 dintre pacienåi(86.46%). Cei supuæi chirurgiei elective au beneficiat <strong>de</strong>pregãtirea intestinului, ceea ce a inclus curãåarea mecanicã(soluåie <strong>de</strong> polietilenglicol). Pacienåii care au prezentat simptome<strong>de</strong> obstrucåie sau perforaåie, precum æi pacienåii care aunecesitat chirurgie <strong>de</strong> urgenåã, nu au beneficiat <strong>de</strong> pregãtireamecanicã a colonului. Pe toatã perioada studiului tratamenulpreoperator a fost acelaæi la toåi pacienåii, incluzând nutriåie,profilaxie antibiotic (ceftriaxonã æi metronidazol i.v.), anticoagulant(heparine cu greutate molecularã micã). Postoperator,toæi pacienåii au fost monitorizaåi, urmãrind simptome æi semnesugestive pentru fistule <strong>anastomotice</strong> (FA), cum ar fi sensibilitatela palparea abdomenului sau contracturã abdominalã,tahicardie sau aritmie, prezenåa unui abces sau febra. În studiul<strong>de</strong> faåã am adoptat urmãtoarele <strong>de</strong>finiåii pentru fistula anastomoticã:1) scurgere fecaloidã sau purulentã la nivelul plãgiipostoperatorii sau al tubului <strong>de</strong> dren; 2) <strong>de</strong>sfacerea anastomozei,i<strong>de</strong>ntificatã la reintervenåie; 3) colecåie intraabdominalãadiacentã anastomozei la explorãrile paraclinice.Parametrii analizaåi au fost: vârsta, sexul, obezitatea (IMCm<strong>ai</strong> mare <strong>de</strong> 30 kg/m²), pier<strong>de</strong>rea în greutate (m<strong>ai</strong> mult <strong>de</strong> 4 kgîn ultimele 3 luni), patologiile medicale asociate, abuzul <strong>de</strong>alcool (cu o medie <strong>de</strong> minim 20 g/zi în ultimele 3 luni),fumatul în antece<strong>de</strong>nte (minim 7 ani 1 pachet/zi), analizelebiochimice <strong>de</strong> sânge sau localizãriile tumorale, <strong>de</strong>taliile intraoperatorii,stadializarea tumoralã [în funcåie <strong>de</strong> clasificareaUniunii internaåionale împotriva Cancerului (UICC)],managementul <strong>fistulelor</strong> <strong>anastomotice</strong>, durata spitalizãrii æimortalitatea intraspitaliceascã. Anemia fost <strong>de</strong>finitã ca ovaloare a hemoglobinei sub 11 mg/dl. S-a consi<strong>de</strong>rat hipoproteinemieatunci când nivelul total al proteinelor serice afost sub 6 g/dl. Comorbiditãåile au fost consi<strong>de</strong>rate dupã cumurmeazã: diabet zaharat (dacã a fost stabilit tratamentmedical), boli cardiovasculare (hipertensiune, boalãischemicã coronarianã, alterãri ale EKG-ului æi/sau anginãpectoralã în anamnezã æi/sau tratament medical specific),boalã pulmonarã cronicã obstructivã (BPOC), patologierenalã (boli renale cronice, urolitiaza, uropatie obstructive),boli cerebrovasculare (toate tulburãrile în cadrul cãrora oregiune a creierului a fost afectatã tranzitor sau permanent<strong>de</strong> ischemie sau hemoragie).Analiza statisticã a fost efectuatã utilizând platform SPSSversiunea 13.0. Analiza univariabilã a fost utilizatã pentrua examina relaåia dintre FA simptomaticã æi variabilelemenåionate m<strong>ai</strong> sus (Tabelul 1 æi 2). Datele cantitative au fostexprimate ca æi medie (SD) sau medianã, în funcåie <strong>de</strong> caz.Comparaåiile între grupuri au fost analizate utilizând fie testulChi-square cu corecåia Yate (date calitative), fie testul Mann-Whitney U æi testul Stu<strong>de</strong>nt t (date cantitative). Variabilele cuvaloarea lui p
29Tabelul 1. Distribuåia <strong>fistulelor</strong> anstomotice dupã rezecåiile colorectale în funcåie <strong>de</strong> parametrii studiaåiParametru studiat Cu FA Fãrã FA Odds Ratio Valoarea(n=54) (n=1689) (95% CI) pFemei 24 739 1.0(0.9-1.1) 0.969Bãrbaåi 30 950Media <strong>de</strong> vârstã (ani) 64.2 (6.2) 61.8 (5.1) 1.0(0.8-1.2) 0.78780 4 74Pier<strong>de</strong>rea în greutate (>4 kg) 32 218 1.8(1.5-2.3)
30aceste date sunt expuse în tabelul 2. Cea m<strong>ai</strong> frecventãcomplicaåie, întalnitã la 227 dintre pacienåi, a fost supuraåiaplãgii postoperatorii. Alte complicaåii postoperatorii auinclus: tromboza venoasã profundã æi embolia pulmonarã(15), ileus dinamic prelungit (67), hemoragie digestivasuperioarã (19), complicaåii respiratorii (27), insuficienåãcardiacã (22), infecåie <strong>de</strong> tract urinar (32), hemoragieintraperitonealã (14), æoc septic (19) æi abces intraabdominalla 11 dintre pacienåi.Un total <strong>de</strong> 54 (3,09%) fistule <strong>anastomotice</strong> au fost confirmate,dintre care 30 bãrbaåi æi 24 femei, cu o medie <strong>de</strong> vârstã<strong>de</strong> 64,08 ani (variind între 43 æi 81 <strong>de</strong> ani). Toåi aceæti pacienåiau fost supuæi reintervenåiei chirurgicale. Per total, fistulele aufost diagnosticate, în medie, la 10,8 zile postoperator (cuvariaåii între 3 æi 19 zile). Durata medie a spitalizarii a fost <strong>de</strong>14,7 zile (cu variaåii între 5 æi 74 <strong>de</strong> zile). A fost semnificativm<strong>ai</strong> lungã în grupul cu fistule <strong>anastomotice</strong>: 39,2 zile (cuvariaåii între 17 æi 74 <strong>de</strong> zile) faåã <strong>de</strong> 11,7 (5-46 zile),p
31alimentaåiei hiperproteice preoperatorii nu se justificã. (20,21)Datele obåinute <strong>de</strong> noi susåin datele din literatura <strong>de</strong>specialitate referitoare la statusul nutriåional precar; în plusnivelul scãzut al Hb serice a fost corelat cu o frecvenåã m<strong>ai</strong>mare a <strong>fistulelor</strong> <strong>anastomotice</strong>. Studiul a indicat cã un nivelscãzut al proteinelor serice (NPS) æi un nivel scãzut al hemoglobineiserice (NHS) au fost predictive pentru pacienåii cufistule <strong>anastomotice</strong>; NPS pare sã fie factorul predictiv cel m<strong>ai</strong>sensibil æi m<strong>ai</strong> specific pentru <strong>de</strong>zvoltarea fistulei <strong>anastomotice</strong>.De ce NHS æi NPS scãzute prezic un rezultat nefavorabildin punctual <strong>de</strong> ve<strong>de</strong>re al anastomozei? Motivul pentru careaceæti doi factori predispun la fistulã anastomoticã poate fi uæorexplicat. Hipoproteinemia afecteazã vin<strong>de</strong>carea anastomozeifie prin lipsa aminoacizilor esenåiali pentru sinteza colagenului,fie prin <strong>de</strong>teriorea imunocompetenåei pacientului (17,20)iar hemoglobina este corelatã cu perfuzia æi oxigenareamarginilor anastomozei (un factor esenåial pentru vin<strong>de</strong>careaanastomozei) (14,21). Toåi ceilalti factori <strong>de</strong> <strong>risc</strong> sunt probabillegaåi direct sau indirect <strong>de</strong> aceste faze fundamentale aleprocesului <strong>de</strong> vin<strong>de</strong>care.Majoritatea articolelor publicate în literaturã æi <strong>de</strong>dicatestudiului valorilor predictive a diveræilor factori pentru<strong>de</strong>zvoltarea fistulei <strong>anastomotice</strong> dupã rezectiile colorectalesunt concentrate pe factorii locali.Pe lângã factori generali <strong>de</strong>scriæi m<strong>ai</strong> sus, numeroæi alåifactori legaåi <strong>de</strong> statusul biologic al pacientului suntrecunoscuåi ca factori <strong>de</strong> <strong>risc</strong>. În studiul nostru, printre factoriiclinici æi biologici analizaåi, pier<strong>de</strong>rea în greutate corporalã,fumatul, patologia cardiovascularã, patologia pulmonarã,diabetul, obezitatea, leucocitoza, douã sau m<strong>ai</strong> multe patologiiasociate, au fost semnificativ corelate cu fistula anastomoticaîn analiza univariabilã.Unii autori consi<strong>de</strong>rã cã factorii generali joacã un rolsecundar în producerea fistulei <strong>anastomotice</strong> æi cã mult m<strong>ai</strong>importanåi sunt factorii locali: tehnica suturii, realizarea uneicolostomii <strong>de</strong> protecåie æi respectiv vascularizaåia <strong>de</strong> la nivelulcapetelor ce urmeazã a fi anastomozate (22).Majoritatea autorilor sunt <strong>de</strong> acord cã nivelul anastomozei(<strong>de</strong> la orificiul anal) influenåeazã rata <strong>de</strong> apariåie a fistulei <strong>anastomotice</strong>:cu cât anastomoza este m<strong>ai</strong> jos situatã, <strong>risc</strong>ul fistuleieste m<strong>ai</strong> mare datoritã pe <strong>de</strong> o parte dificultãåii cu care serealizeazã anastomozele joase æi pe <strong>de</strong> altã parte datoritã vascularizaåieiprecare a bontului distal (11,17,19,22). Existã însãstudii care nu asociazã distanåa <strong>de</strong> la nivelul tumorii la orificiulanal cu o frecvenåã m<strong>ai</strong> ridicatã a <strong>fistulelor</strong> <strong>anastomotice</strong> (14).De asemenea majoritatea studiilor din literaturã aratã cãmodalitatea tehnicã <strong>de</strong> realizare a anastomozei (manualã saumecanicã) nu este un factor <strong>de</strong>terminant al producerii fistulei<strong>anastomotice</strong>. Un review sistematic al unui numãr <strong>de</strong> nouãtrialuri randomizate publicat <strong>de</strong> Lustosa æi colaboratorii (23) nua gãsit diferenåã semnificativã pentru apariåia fistulei <strong>anastomotice</strong>în cele douã loturi <strong>de</strong> lucru. Aceleaæi rezultateraporteazã æi alåi autori (11,14,22) <strong>de</strong>æi existã voci care afirmãcã anastomoza mecanicã este urmatã <strong>de</strong> o ratã m<strong>ai</strong> mare <strong>de</strong>apariåie a fistulei <strong>anastomotice</strong> (24). Aceasta ar putea fiexplicatã prin folosirea stapplerelor în cazurile dificile, cutumori situate foarte jos, aprope <strong>de</strong> planæeul pelvin în caresutura manualã nu poate fi realizatã sau prin efectuareaoperaåiilor complexe <strong>de</strong> cãtre chirurgi cu experienåã diferitã.În contrast, parametrii terapeutici (factori ce <strong>de</strong>pind <strong>de</strong>tehnica chirurgicalã) nu au fost i<strong>de</strong>ntificaåi ca æi factori <strong>de</strong><strong>risc</strong> în cohorta noastrã întrucât am recrutat doar pacienåiineoplazici la care anastomozele au fost efectuate prin suturimanuale, <strong>de</strong> cãtre chirurgi experimentaåi.Un numãr mare <strong>de</strong> studii <strong>de</strong>scriu æi alte variabile legate <strong>de</strong>intervenåia chirurgicalã drept factori <strong>de</strong> <strong>risc</strong> pentru <strong>de</strong>zvoltareafistulei <strong>anastomotice</strong>. Astfel durata operatorie mare, pier<strong>de</strong>reamasivã <strong>de</strong> sânge æi transfuziile sangvine masive (marker <strong>ai</strong>intervenåiilor dificile) sunt consi<strong>de</strong>rate <strong>de</strong> unii autori dreptfactori <strong>de</strong> <strong>risc</strong> (11,22) în timp ce alåi autori nu consi<strong>de</strong>rãaceste variabile drept factori <strong>de</strong> <strong>risc</strong> <strong>ai</strong> anastomozelor (25-27).În ceea ce priveæte prezenåa materialului tumoral la nivelultranæelor <strong>de</strong> rezecåie ce urmeazã a fi anastomozate (rezecåie tipR1 sau R2) unele studii aratã o corelaåie clarã între acestea æiapariåia fistulei (22,27,28) în timp ce alte studii nu reuæesc sã<strong>de</strong>monstreze relaåia directã dintre ele (14).În ceea ce priveæte prevenirea fistulei <strong>anastomotice</strong> prinrealizarea unei stomii <strong>de</strong> protecåie, mulåi autori sunt <strong>de</strong> pãrerecã acest artificiu meritã a fi practicat dacã tumora este situatãla m<strong>ai</strong> puåin <strong>de</strong> 6 cm <strong>de</strong> orifiul anal. Este cunoscut faptul cãileostoma nu protejeazã pacientul <strong>de</strong> producerea fistulei <strong>anastomotice</strong>,dar reduce severitatea æi complicaåiile majore (uneorivitale) ale unei fistule <strong>anastomotice</strong> astfel încât practicareaacestui artificiu tehnic ramâne un subiect <strong>de</strong> controversã (22,29-31).Ratele <strong>de</strong> mortalitate legate <strong>de</strong> fistula anastomoticã variazãîntre 10-15% în diverse publicaåii æi a fost <strong>de</strong> 12,96% (7 pacienåi)în studiul nostru. Mortalitatea globalã, <strong>de</strong> 16.6% (9 pacienåi), afost similarã cu cea prezentatã æi <strong>de</strong> alåi autori (32,33).ConcluziiValorile scãzute ale NHS æi NPS sunt semnificativ asociate cufistula anastomoticã, atât în analiza univariabilã, cât æi în ceamultivariabilã; pacienåii cu NPS
32following anterior resection for rectal cancer. TechColoproctol. 2004;8 Suppl 1:s79-81.5. Taflampas P, Christodoulakis M, Tsiftsis DD. Anastomotic leakageafter low anterior resection for rectal cancer: facts, obscurity,and fiction. Surg Today. 2009;39(3):183-8. Epub 2009 Mar 12.6. Scabini S, Rimini E, Rom<strong>ai</strong>rone E, Scordamaglia R, Damiani G,Pertile D, et al. Colon and rectal surgery for cancer withoutmechanical bowel preparation: one-center randomized prospectivetrial. World J Surg Oncol. 2010;8:35-9.7. Matthiessen P, Hallböök O, An<strong>de</strong>rsson M, Rutegard J, SjödahlR. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resectionof the rectum. Colorectal Dis. 2004;6(6):462-9.8. Moran BJ, Heald RJ. Risk factors for, and management ofanastomotic leakage in rectal surgery. Colorectal Dis.2001;3(2):135-7.9. Alves A, Panis Y, Trancart D, Regimbeau JM, Pocard M,Valleur P. Factors associated with clinically significant anastomoticleakage after large bowel resection: multivariate analysisof 707 patients. World J Surg. 2002;26(4):499-502.10. Williams LA, Sagar PM, Finan PJ, Burke D. The outcome ofloop ileostomy closure:a prospective study. Colorectal Dis.2008;10(5):460-4. Epub 2007 Oct 22.11. Telem DA, Chin EH, Nguyen SQ, Divino CM. Risk factors foranastomotic leak following colorectal surgery: a case-controlstudy. Arch Surg. 2010;145(4):371-6; discussion 376.12. Law WI, Chu KW, Ho JW, Chan CW. Risk factors for anastomoticleakage after low anterior resection with total mesorectalexcision. Am J Surg. 2000;179(2):92-6.13. Eckmann C, Kujath P, Schie<strong>de</strong>ck TH, Shekarriz H, Bruch HP.Anastomotic leakage following low anterior resection: resultsof a standardized diagnostic and therapeutic approach. Int JColorectal Dis. 2004;19(2):128-33. Epub 2003 May 13.14. Kumar A, Daga R, Vijayaragavan P, Prakash A, Kumar Singh R,Behari A, et al. Anterior resection for rectal carcinoma - riskfactors for anastomotic leaks and strictures. World JGastroenterol. 2011;17(11):1475-1479;15. Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, Chen JS, Chen HH, ChiangJM, et al. Pelvic dr<strong>ai</strong>nage and other risk factors for leakage afterelective anterior resection in rectal cancer patients: a prospectivestudy of 978 patients. Ann Surg. 2005;241(1):9-13.16. Zaharie F, Mocan L, Mocan T, Tomus C, Hodor V, Al Hajjar N,et al. Surgical management of malignant large bowel obstructions.Chirurgia (Bucur). 2011;106(4):479-84. [Article in Romanian]17. Kingham TP, Pachter HL. Colonic anastomotic risk factors,diagnosis and treatment. J Am Coll Surg. 2009;208(2):269-78.Epub 2008 Dec 4.18. Millan M, García-Granero E, Flor B, García-Botello S, LledoS. Early prediction of anastomotic leak in colorectal cancersurgery by intramucosal pH. Dis Colon Rectum. 2006;49(5):595-601.19. Vasilescu C, Popescu I. Rectum resection with colonic J reservoirand coloanal anastomosis for rectal cancer. Chirurgia (Bucur).2004;99(5):299-303.20. Akbarshahi H, An<strong>de</strong>rsson B, Nordén M, An<strong>de</strong>rsson R.Perioperative nutrition in elective gastrointestinal surgerypotentialfor improvement? Dig Surg. 2008;25(3):165-74. Epub2008 Jun 2.21. Damrauer SM, Bor<strong>de</strong>ianou L, Berger D. Cont<strong>ai</strong>ned anastomoticleaks after colorectal surgery: are we too slow to act?Arch Surg. 2009;144(4):333-8; discussion 338.22. Meyer Ch, Dragomir S, Kanor MA, Reche F, Rohr S. Colorectalsurgery, through laparoscopic approach. Consi<strong>de</strong>rationsconcerning a personal experience of 613 cases. Chirurgia (Bucur).2003;98(5):417-24.23. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA. Stapled versushandsewn methods for colorectal anastomosis surgery: asystematic review of randomized controlled trials. Sao Paulo MedJ. 2002;120(5):132-6.24. Law WI, Chu KW, Ho JW, Chan CW. Risk factors foranastomotic leakage after low anterior resection with totalmesorectal excision. Am J Surg. 2000;179(2):92-6.25. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors foranastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results ofprospective surveillance. J Am Coll Surg. 2006;202(3):439-44.Epub 2006 Jan 4.26. Doran H, Pãtraşcu T, Catrina E, Mihalache O. Hartmann'sprocedure. A 30 years one-centre clinical experience. Chirurgia(Bucur). 2008;103(4):413-6.27. Phang PT, MacFarlane JK, Taylor RH, Cheifetz RE, Davis N,Hay JH, et al. Effects of positive resection margin and tumordistance from anus on rectal cancer treatment outcomes. AmJ Surg. 2002;183(5):504-8.28. Dekker JW, Liefers GJ, <strong>de</strong> Mol van Otterloo JC, Putter H,Tollenaar RA. Predicting the risk of anastomotic leakage inleft-si<strong>de</strong>d colorectal surgery using a colon leakage score. J SurgRes. 2011;166(1):e27-34. Epub 2010 Dec 1.29. Mäkelä JT, Kiviniemi H, L<strong>ai</strong>tinen S. Risk factors for anastomoticleakage after left-si<strong>de</strong>d colorectal resection with rectalanastomosis. Dis Colon Rectum. 2003;46(5):653-60.30. Jones OM, John SK, Horseman N, Lawrance RJ, Fozard JB. Lowanastomotic leak rate after colorectal surgery: a single-centrestudy. Colorectal Dis. 2007;9(8):740-4. Epub 2007 Mar 7.31. Copãescu C. Laparoscopic total mesorectal excision. Chirurgia(Bucur). 2008;103(1):87-9432. Kube R, Mroczkowski P, Granowski D, Benedix F, Sahm M,Schmidt U, et al. Anastomotic leakage after colon cancersurgery: a predictor of significant morbidity and hospitalmortality, and diminished tumour-free survival. Eur J SurgOncol. 2010;36(2):120-4. Epub 2009 Sep 22.33. Tekkis PP, Poloniecki JD, Thompson MR, Stamatakis JD.Operative mortality in colorectal cancer: prospective nationalstudy. BMJ. 2003;327(7425):1196-201.