Factorii de risc ai fistulelor anastomotice dupã chirurgia neoplaziilor ...

Articole originaleChirurgia (2012) 107: 27-32Nr. 1, Ianuarie - FebruarieCopyright© CelsiusFactorii de risc ai fistulelor anastomotice dupã chirurgia neoplaziilorcolo-rectaleF. Zaharie 1 , L. Mocan 1 , C. Tomuæ 1 , T. Mocan 2 , R. Zaharie 3 , D. Bartoæ 1 , A. Bartoæ 1 , L.Vlad 1 , C. Iancu 11Clinica Chirurgie III, Universitatea de Medicinã şi Farmacie “Iuliu Haåieganu”, Cluj-Napoca, România2Catedra de Fiziologie, Universitatea de Medicinã şi Farmacie “Iuliu Haåieganu”, Cluj-Napoca, România3Clinica Medicalã III, Universitatea de Medicinã şi Farmacie “Iuliu Haåieganu”, Cluj-Napoca, RomâniaRezumatScop: Identificarea factorilor de risc æi prognostici ai fistuleianastomotice dupã rezecåiile colorectale pentru cancer.Pacienåi æi metode: 1743 de pacienåi operaåi consecutiv curezecåii colice sau rectale cu anastomozã primarã pentru cancercolo-rectal între 1996 şi 2005 în Clinica Universitarã ChirurgieIII (Cluj-Napoca, România) au fost analizaåi retrospectiv.Rezultate: Variabilele preoperatorii demonstrate a fi semnificativasociate cu fistula în analiza univariatã au fost: scãderea îngreutate (>4 kg), fumatul, patologia cardiacã asociatã, patologiapulmonarã cronicã, hipoproteinemia, diabetul, anemia,leucocitoza, precum æi prezenåa a douã sau mai multe boliasociate. Consumul de alcool, boala cerebrovascularã, intervenåiaîn urgenåã/electivã, pregãtirea preoperatorie, schema deantibioprofilaxie preoperatorie, tipul anastomozei, localizarea,stadiul æi histologia tumorii nu s-au dovedit a fi semnificativasociate complicaåiei fistulare. La analiza multivariatã doarhipoproteinemia æi anemia s-au dovedit a fi factori de riscindependenåi pentru dehiscenåa anastomoticã.Concluzie: O valoare a sPt

28IntroducereDin pãcate, în ciuda progreselor majore dobândite în ultimuldeceniu în chirurgia colorectalã, fistulele anastomotice dupãrezecåiile colo-rectale sunt în continuare destul de frecvente.Prezenåa acestei complicaåii postoperatorii creæte morbiditateaæi mortalitatea postoperatorie (de 8-10 ori) æi dubleazã durata despitalizare (1-3).Frecvenåa de apariåie a acestei complicaåii variazã în limitedestul de largi (de la 1,5% pânã la 16 % în anumite studii)ajungând pânã la 23 % în cazul anastomozelor rectale joase(4,5).Literatura de specialitate ia în discuåie o serie de factori derisc corelaåi cu apariåia dehiscenåei anastomotice: factorigenerali (legaåi de statusul biologic al pacientului) æi factorilocali (dependenåi de tehnica chirurgicalã folositã æi respectivde caracteristicile locale ale bolii de bazã), însã nu existã unconsens general în ceea ce priveæte rolul pe care fiecare factorîl joacã în procesul de vindecare a anastomozei (6).Tocmai din aceste considerente, cunoaæterea factorilor derisc asociaåi dehiscenåei anastomotice are o importanåã decisivãîn special prin mãsurile terapeutice care se impun pentrucombaterea acestora.Scopul acestui studiu este identificarea factorilor de risc æiprognostici ai fistulei anastomotice dupã rezecåiile colorectalepentru cancer, determinând valoarea predictivã pentru fiecarefactor independent studiat.Material æi MetodãAu fost analizaåi retrospectiv 1989 pacienti operaåi consecutivcu rezecåii colice sau rectale pentru cancer colo-rectal între1996 æi 2005 în Clinica Universitarã Chirurgie III (Cluj-Napoca, România). Dintre aceætia, 1743 pacienåi au fost supuşirezecåiilor colice urmate de anastomoze primare fãrã stomiitemporare de protectie. Anastomozele au fost efectuateutilizând suturile manuale, într-un singur strat, cu fire separate,fie termino-terminale, fie termino-laterale, latero-terminale saulatero-laterale, dupã preferinåa chirurgului. Operaåiile au fostefectuate în manierã programatã la 1419 dintre pacienåi(81.4%) æi cu intenåie curativã la 1507 dintre pacienåi(86.46%). Cei supuæi chirurgiei elective au beneficiat depregãtirea intestinului, ceea ce a inclus curãåarea mecanicã(soluåie de polietilenglicol). Pacienåii care au prezentat simptomede obstrucåie sau perforaåie, precum æi pacienåii care aunecesitat chirurgie de urgenåã, nu au beneficiat de pregãtireamecanicã a colonului. Pe toatã perioada studiului tratamenulpreoperator a fost acelaæi la toåi pacienåii, incluzând nutriåie,profilaxie antibiotic (ceftriaxonã æi metronidazol i.v.), anticoagulant(heparine cu greutate molecularã micã). Postoperator,toæi pacienåii au fost monitorizaåi, urmãrind simptome æi semnesugestive pentru fistule anastomotice (FA), cum ar fi sensibilitatela palparea abdomenului sau contracturã abdominalã,tahicardie sau aritmie, prezenåa unui abces sau febra. În studiulde faåã am adoptat urmãtoarele definiåii pentru fistula anastomoticã:1) scurgere fecaloidã sau purulentã la nivelul plãgiipostoperatorii sau al tubului de dren; 2) desfacerea anastomozei,identificatã la reintervenåie; 3) colecåie intraabdominalãadiacentã anastomozei la explorãrile paraclinice.Parametrii analizaåi au fost: vârsta, sexul, obezitatea (IMCmai mare de 30 kg/m²), pierderea în greutate (mai mult de 4 kgîn ultimele 3 luni), patologiile medicale asociate, abuzul dealcool (cu o medie de minim 20 g/zi în ultimele 3 luni),fumatul în antecedente (minim 7 ani 1 pachet/zi), analizelebiochimice de sânge sau localizãriile tumorale, detaliile intraoperatorii,stadializarea tumoralã [în funcåie de clasificareaUniunii internaåionale împotriva Cancerului (UICC)],managementul fistulelor anastomotice, durata spitalizãrii æimortalitatea intraspitaliceascã. Anemia fost definitã ca ovaloare a hemoglobinei sub 11 mg/dl. S-a considerat hipoproteinemieatunci când nivelul total al proteinelor serice afost sub 6 g/dl. Comorbiditãåile au fost considerate dupã cumurmeazã: diabet zaharat (dacã a fost stabilit tratamentmedical), boli cardiovasculare (hipertensiune, boalãischemicã coronarianã, alterãri ale EKG-ului æi/sau anginãpectoralã în anamnezã æi/sau tratament medical specific),boalã pulmonarã cronicã obstructivã (BPOC), patologierenalã (boli renale cronice, urolitiaza, uropatie obstructive),boli cerebrovasculare (toate tulburãrile în cadrul cãrora oregiune a creierului a fost afectatã tranzitor sau permanentde ischemie sau hemoragie).Analiza statisticã a fost efectuatã utilizând platform SPSSversiunea 13.0. Analiza univariabilã a fost utilizatã pentrua examina relaåia dintre FA simptomaticã æi variabilelemenåionate mai sus (Tabelul 1 æi 2). Datele cantitative au fostexprimate ca æi medie (SD) sau medianã, în funcåie de caz.Comparaåiile între grupuri au fost analizate utilizând fie testulChi-square cu corecåia Yate (date calitative), fie testul Mann-Whitney U æi testul Student t (date cantitative). Variabilele cuvaloarea lui p

29Tabelul 1. Distribuåia fistulelor anstomotice dupã rezecåiile colorectale în funcåie de parametrii studiaåiParametru studiat Cu FA Fãrã FA Odds Ratio Valoarea(n=54) (n=1689) (95% CI) pFemei 24 739 1.0(0.9-1.1) 0.969Bãrbaåi 30 950Media de vârstã (ani) 64.2 (6.2) 61.8 (5.1) 1.0(0.8-1.2) 0.78780 4 74Pierderea în greutate (>4 kg) 32 218 1.8(1.5-2.3)

30aceste date sunt expuse în tabelul 2. Cea mai frecventãcomplicaåie, întalnitã la 227 dintre pacienåi, a fost supuraåiaplãgii postoperatorii. Alte complicaåii postoperatorii auinclus: tromboza venoasã profundã æi embolia pulmonarã(15), ileus dinamic prelungit (67), hemoragie digestivasuperioarã (19), complicaåii respiratorii (27), insuficienåãcardiacã (22), infecåie de tract urinar (32), hemoragieintraperitonealã (14), æoc septic (19) æi abces intraabdominalla 11 dintre pacienåi.Un total de 54 (3,09%) fistule anastomotice au fost confirmate,dintre care 30 bãrbaåi æi 24 femei, cu o medie de vârstãde 64,08 ani (variind între 43 æi 81 de ani). Toåi aceæti pacienåiau fost supuæi reintervenåiei chirurgicale. Per total, fistulele aufost diagnosticate, în medie, la 10,8 zile postoperator (cuvariaåii între 3 æi 19 zile). Durata medie a spitalizarii a fost de14,7 zile (cu variaåii între 5 æi 74 de zile). A fost semnificativmai lungã în grupul cu fistule anastomotice: 39,2 zile (cuvariaåii între 17 æi 74 de zile) faåã de 11,7 (5-46 zile),p

31alimentaåiei hiperproteice preoperatorii nu se justificã. (20,21)Datele obåinute de noi susåin datele din literatura despecialitate referitoare la statusul nutriåional precar; în plusnivelul scãzut al Hb serice a fost corelat cu o frecvenåã maimare a fistulelor anastomotice. Studiul a indicat cã un nivelscãzut al proteinelor serice (NPS) æi un nivel scãzut al hemoglobineiserice (NHS) au fost predictive pentru pacienåii cufistule anastomotice; NPS pare sã fie factorul predictiv cel maisensibil æi mai specific pentru dezvoltarea fistulei anastomotice.De ce NHS æi NPS scãzute prezic un rezultat nefavorabildin punctual de vedere al anastomozei? Motivul pentru careaceæti doi factori predispun la fistulã anastomoticã poate fi uæorexplicat. Hipoproteinemia afecteazã vindecarea anastomozeifie prin lipsa aminoacizilor esenåiali pentru sinteza colagenului,fie prin deteriorea imunocompetenåei pacientului (17,20)iar hemoglobina este corelatã cu perfuzia æi oxigenareamarginilor anastomozei (un factor esenåial pentru vindecareaanastomozei) (14,21). Toåi ceilalti factori de risc sunt probabillegaåi direct sau indirect de aceste faze fundamentale aleprocesului de vindecare.Majoritatea articolelor publicate în literaturã æi dedicatestudiului valorilor predictive a diveræilor factori pentrudezvoltarea fistulei anastomotice dupã rezectiile colorectalesunt concentrate pe factorii locali.Pe lângã factori generali descriæi mai sus, numeroæi alåifactori legaåi de statusul biologic al pacientului suntrecunoscuåi ca factori de risc. În studiul nostru, printre factoriiclinici æi biologici analizaåi, pierderea în greutate corporalã,fumatul, patologia cardiovascularã, patologia pulmonarã,diabetul, obezitatea, leucocitoza, douã sau mai multe patologiiasociate, au fost semnificativ corelate cu fistula anastomoticaîn analiza univariabilã.Unii autori considerã cã factorii generali joacã un rolsecundar în producerea fistulei anastomotice æi cã mult maiimportanåi sunt factorii locali: tehnica suturii, realizarea uneicolostomii de protecåie æi respectiv vascularizaåia de la nivelulcapetelor ce urmeazã a fi anastomozate (22).Majoritatea autorilor sunt de acord cã nivelul anastomozei(de la orificiul anal) influenåeazã rata de apariåie a fistulei anastomotice:cu cât anastomoza este mai jos situatã, riscul fistuleieste mai mare datoritã pe de o parte dificultãåii cu care serealizeazã anastomozele joase æi pe de altã parte datoritã vascularizaåieiprecare a bontului distal (11,17,19,22). Existã însãstudii care nu asociazã distanåa de la nivelul tumorii la orificiulanal cu o frecvenåã mai ridicatã a fistulelor anastomotice (14).De asemenea majoritatea studiilor din literaturã aratã cãmodalitatea tehnicã de realizare a anastomozei (manualã saumecanicã) nu este un factor determinant al producerii fistuleianastomotice. Un review sistematic al unui numãr de nouãtrialuri randomizate publicat de Lustosa æi colaboratorii (23) nua gãsit diferenåã semnificativã pentru apariåia fistulei anastomoticeîn cele douã loturi de lucru. Aceleaæi rezultateraporteazã æi alåi autori (11,14,22) deæi existã voci care afirmãcã anastomoza mecanicã este urmatã de o ratã mai mare deapariåie a fistulei anastomotice (24). Aceasta ar putea fiexplicatã prin folosirea stapplerelor în cazurile dificile, cutumori situate foarte jos, aprope de planæeul pelvin în caresutura manualã nu poate fi realizatã sau prin efectuareaoperaåiilor complexe de cãtre chirurgi cu experienåã diferitã.În contrast, parametrii terapeutici (factori ce depind detehnica chirurgicalã) nu au fost identificaåi ca æi factori derisc în cohorta noastrã întrucât am recrutat doar pacienåiineoplazici la care anastomozele au fost efectuate prin suturimanuale, de cãtre chirurgi experimentaåi.Un numãr mare de studii descriu æi alte variabile legate deintervenåia chirurgicalã drept factori de risc pentru dezvoltareafistulei anastomotice. Astfel durata operatorie mare, pierdereamasivã de sânge æi transfuziile sangvine masive (marker aiintervenåiilor dificile) sunt considerate de unii autori dreptfactori de risc (11,22) în timp ce alåi autori nu considerãaceste variabile drept factori de risc ai anastomozelor (25-27).În ceea ce priveæte prezenåa materialului tumoral la nivelultranæelor de rezecåie ce urmeazã a fi anastomozate (rezecåie tipR1 sau R2) unele studii aratã o corelaåie clarã între acestea æiapariåia fistulei (22,27,28) în timp ce alte studii nu reuæesc sãdemonstreze relaåia directã dintre ele (14).În ceea ce priveæte prevenirea fistulei anastomotice prinrealizarea unei stomii de protecåie, mulåi autori sunt de pãrerecã acest artificiu meritã a fi practicat dacã tumora este situatãla mai puåin de 6 cm de orifiul anal. Este cunoscut faptul cãileostoma nu protejeazã pacientul de producerea fistulei anastomotice,dar reduce severitatea æi complicaåiile majore (uneorivitale) ale unei fistule anastomotice astfel încât practicareaacestui artificiu tehnic ramâne un subiect de controversã (22,29-31).Ratele de mortalitate legate de fistula anastomoticã variazãîntre 10-15% în diverse publicaåii æi a fost de 12,96% (7 pacienåi)în studiul nostru. Mortalitatea globalã, de 16.6% (9 pacienåi), afost similarã cu cea prezentatã æi de alåi autori (32,33).ConcluziiValorile scãzute ale NHS æi NPS sunt semnificativ asociate cufistula anastomoticã, atât în analiza univariabilã, cât æi în ceamultivariabilã; pacienåii cu NPS

32following anterior resection for rectal cancer. TechColoproctol. 2004;8 Suppl 1:s79-81.5. Taflampas P, Christodoulakis M, Tsiftsis DD. Anastomotic leakageafter low anterior resection for rectal cancer: facts, obscurity,and fiction. Surg Today. 2009;39(3):183-8. Epub 2009 Mar 12.6. Scabini S, Rimini E, Romairone E, Scordamaglia R, Damiani G,Pertile D, et al. Colon and rectal surgery for cancer withoutmechanical bowel preparation: one-center randomized prospectivetrial. World J Surg Oncol. 2010;8:35-9.7. Matthiessen P, Hallböök O, Andersson M, Rutegard J, SjödahlR. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resectionof the rectum. Colorectal Dis. 2004;6(6):462-9.8. Moran BJ, Heald RJ. Risk factors for, and management ofanastomotic leakage in rectal surgery. Colorectal Dis.2001;3(2):135-7.9. Alves A, Panis Y, Trancart D, Regimbeau JM, Pocard M,Valleur P. Factors associated with clinically significant anastomoticleakage after large bowel resection: multivariate analysisof 707 patients. World J Surg. 2002;26(4):499-502.10. Williams LA, Sagar PM, Finan PJ, Burke D. The outcome ofloop ileostomy closure:a prospective study. Colorectal Dis.2008;10(5):460-4. Epub 2007 Oct 22.11. Telem DA, Chin EH, Nguyen SQ, Divino CM. Risk factors foranastomotic leak following colorectal surgery: a case-controlstudy. Arch Surg. 2010;145(4):371-6; discussion 376.12. Law WI, Chu KW, Ho JW, Chan CW. Risk factors for anastomoticleakage after low anterior resection with total mesorectalexcision. Am J Surg. 2000;179(2):92-6.13. Eckmann C, Kujath P, Schiedeck TH, Shekarriz H, Bruch HP.Anastomotic leakage following low anterior resection: resultsof a standardized diagnostic and therapeutic approach. Int JColorectal Dis. 2004;19(2):128-33. Epub 2003 May 13.14. Kumar A, Daga R, Vijayaragavan P, Prakash A, Kumar Singh R,Behari A, et al. Anterior resection for rectal carcinoma - riskfactors for anastomotic leaks and strictures. World JGastroenterol. 2011;17(11):1475-1479;15. Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, Chen JS, Chen HH, ChiangJM, et al. Pelvic drainage and other risk factors for leakage afterelective anterior resection in rectal cancer patients: a prospectivestudy of 978 patients. Ann Surg. 2005;241(1):9-13.16. Zaharie F, Mocan L, Mocan T, Tomus C, Hodor V, Al Hajjar N,et al. Surgical management of malignant large bowel obstructions.Chirurgia (Bucur). 2011;106(4):479-84. [Article in Romanian]17. Kingham TP, Pachter HL. Colonic anastomotic risk factors,diagnosis and treatment. J Am Coll Surg. 2009;208(2):269-78.Epub 2008 Dec 4.18. Millan M, García-Granero E, Flor B, García-Botello S, LledoS. Early prediction of anastomotic leak in colorectal cancersurgery by intramucosal pH. Dis Colon Rectum. 2006;49(5):595-601.19. Vasilescu C, Popescu I. Rectum resection with colonic J reservoirand coloanal anastomosis for rectal cancer. Chirurgia (Bucur).2004;99(5):299-303.20. Akbarshahi H, Andersson B, Nordén M, Andersson R.Perioperative nutrition in elective gastrointestinal surgerypotentialfor improvement? Dig Surg. 2008;25(3):165-74. Epub2008 Jun 2.21. Damrauer SM, Bordeianou L, Berger D. Contained anastomoticleaks after colorectal surgery: are we too slow to act?Arch Surg. 2009;144(4):333-8; discussion 338.22. Meyer Ch, Dragomir S, Kanor MA, Reche F, Rohr S. Colorectalsurgery, through laparoscopic approach. Considerationsconcerning a personal experience of 613 cases. Chirurgia (Bucur).2003;98(5):417-24.23. Lustosa SA, Matos D, Atallah AN, Castro AA. Stapled versushandsewn methods for colorectal anastomosis surgery: asystematic review of randomized controlled trials. Sao Paulo MedJ. 2002;120(5):132-6.24. Law WI, Chu KW, Ho JW, Chan CW. Risk factors foranastomotic leakage after low anterior resection with totalmesorectal excision. Am J Surg. 2000;179(2):92-6.25. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors foranastomotic leakage after surgery for colorectal cancer: results ofprospective surveillance. J Am Coll Surg. 2006;202(3):439-44.Epub 2006 Jan 4.26. Doran H, Pãtraşcu T, Catrina E, Mihalache O. Hartmann'sprocedure. A 30 years one-centre clinical experience. Chirurgia(Bucur). 2008;103(4):413-6.27. Phang PT, MacFarlane JK, Taylor RH, Cheifetz RE, Davis N,Hay JH, et al. Effects of positive resection margin and tumordistance from anus on rectal cancer treatment outcomes. AmJ Surg. 2002;183(5):504-8.28. Dekker JW, Liefers GJ, de Mol van Otterloo JC, Putter H,Tollenaar RA. Predicting the risk of anastomotic leakage inleft-sided colorectal surgery using a colon leakage score. J SurgRes. 2011;166(1):e27-34. Epub 2010 Dec 1.29. Mäkelä JT, Kiviniemi H, Laitinen S. Risk factors for anastomoticleakage after left-sided colorectal resection with rectalanastomosis. Dis Colon Rectum. 2003;46(5):653-60.30. Jones OM, John SK, Horseman N, Lawrance RJ, Fozard JB. Lowanastomotic leak rate after colorectal surgery: a single-centrestudy. Colorectal Dis. 2007;9(8):740-4. Epub 2007 Mar 7.31. Copãescu C. Laparoscopic total mesorectal excision. Chirurgia(Bucur). 2008;103(1):87-9432. Kube R, Mroczkowski P, Granowski D, Benedix F, Sahm M,Schmidt U, et al. Anastomotic leakage after colon cancersurgery: a predictor of significant morbidity and hospitalmortality, and diminished tumour-free survival. Eur J SurgOncol. 2010;36(2):120-4. Epub 2009 Sep 22.33. Tekkis PP, Poloniecki JD, Thompson MR, Stamatakis JD.Operative mortality in colorectal cancer: prospective nationalstudy. BMJ. 2003;327(7425):1196-201.