ROMÂNIA Ministerul Integrarii Europene FISA PERSONALA

ROMÂNIAMinisterul Integrarii EuropeneVa rugam sa raspundeti clar siprecis la fiecare intrebare. Acesteatrebuie citite cu atentie, iar raspunsurilecompletate citet (nu se admit stersaturi).In cazul raspunsurilor alternativeDA/NU, se inscrie un X in caseta carecontine raspunsul corect.FOTOGRAFIEFISA PERSONALA1. Numele ………………………………………… Prenumele …………………………………………………………2. Numele anterior ……………………………… Prenumele anterior………………………………………………3. Sexul: M - [ ] F – [ ]4. Data si locul nasterii: …………………………………………………………………………………………………5. Nationalitatea: …………………………………………………………………………………………………………6. Cetatenia: ………………………………………………………………………………………………………………- Ati solicitat o alta cetatenie? DA – [ ] NU – [ ]- Intentionati sa solicitati o alta cetatenie? DA – [ ] NU – [ ]7. Domiciliul si numarul de telefon: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………8. Ati avut domiciliul in afara tarii mai mult de 3 luni? DA – [ ] NU – [ ]Daca raspunsul este afirmativ, precizati unde si motivele: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………9. Starea civila: Casatorit – [ ] Necasatorit – [ ] Divortat – [ ] Vaduv – [ ]10. Numele si prenumele sotiei (sotului): ……………………………………………………………………………Locul si data nasterii: ………………………………………………………………………………………………Nationalitatea: …………………………………………………………………………………………………………Domiciliul si numarul de telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Ocupatia: ………………………………………………………………………………………………………………11. Daca aveti copii, indicati:Numele Prenumele Vârsta Profesia

12. Numele si prenumele tatalui: ………………………………………………………………………………………Data si locul nasterii: …………………………………………………………………………………………………Nationalitatea: …………………………………………………………………………………………………………Domiciliul si numarul de telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Daca este decedat, precizati: DA – [ ] NU – [ ]13. Numele si prenumele mamei: ………………………………………………………………………………………Data si locul nasterii: …………………………………………………………………………………………………Nationalitatea: …………………………………………………………………………………………………………Domiciliul si numarul de telefon: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Daca este decedata, precizati: DA – [ ] NU – [ ]14. Studii (absolvite cu diploma): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………15. Titluri stiintifice: ………………………………………………………………………………………………………16. Lucrari publicate in tara si in strainatate (in caz de nevoie puteti enumera titlurile pe o fila separata):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………17. Limbi straine cunoscute:Limba Scris Citit VorbitGradul de cunoastere se va aprecia prin:Foarte bine (FB); Bine (B); Satisfacator (S).18. Situatia militara: perioada si locul efectuarii stagiului militar…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………gradul …………………………………………specialitatea ……………………………………………………………19. Locuri de munca ocupate anterior:Unitatea si functia De la Pâna la Motivul plecarii

ANEXALa fisa personala a titularului……………………………………………………………………………………………Care contine date referitoare la frati, surori si sotiile, respectiv sotii, acestora:- numele si prenumele actual si anterior, daca este cazul;- data si locul nasterii;- domiciliul;- profesia;………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Semnatura …………………………………………