ASPECTE MEDICO-SOCIALE ALE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE

CAPITOLUL 1ASPECTE MEDICO-SOCIALE ALEPROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRECând începe bătrâneţea ?Pentru fiecare dintre noi, termenul de „bătrân“ are o anumităsemnificaţie. Pentru un copil, „bătrân“ este oricine cu vârsta cronologicămai mare de 20 de ani. Adolescentul consideră „bătrân“orice persoană trecută de 30 de ani, iar o persoană în vârstă de75 de ani consideră că este bătrân oricine se află la o vârstă maiînaintată decât a sa.Îmbătrânirea, aşa cum ştim cu toţii, este inevitabilă, implicândo serie de procese care încep încă din momentul concepţiei.Rata îmbătrânirii ţesuturilor, organelor şi a sistemelor variază, lavârste înaintate, schimbările fiind mai importante şi mai rapide.Cu toate acestea, modificările produse de îmbătrânire diferă dela individ la individ. Procesul de îmbătrânire este înalt individualizat,întrunind şi aspecte psihologice şi sociale, pe lângă celebiologice.Modul în care resimţim bătrâneţea depinde de personalitateanoastră, de sănătatea fizică şi psihică, de experienţele acumulate,de evenimentele care ne-au marcat existenţa şi de resursele disponibilepentru a ne susţine.

8 Monica MoldoveanuFiecare dintre noi îmbătrâneşte după un ritm propriu. Mulţidintre cei aflaţi la vârste înaintate au o stare bună de sănătate,sunt foarte activi şi implicaţi în tot ce îi înconjoară, în timp cealţii, mai tineri, sunt total dependenţi de cei din jur pentru îngrijireapersonală.Este necesară înţelegerea diferenţelor şi a modificărilor careapar în funcţionarea organismului odată cu vârsta, pentru a puteaaplica o îngrijire adecvată şi individualizată.În ultimele decenii, s-a pus în evidenţă fenomenul de îmbătrâniredemografică, adică o pondere tot mai mare a vârstnicilorîn structura populaţiei. Se apreciază că şi în continuare, numărulpersoanelor vârstnice va creşte într-un ritm mai rapid decât cel alnevârstnicilor. Creşterea populaţiei vârstnice atrage după sine ocreştere a indicelui de dependenţă economică, adică o modificarea raportului dintre populaţia inactivă şi cea activă.În cadrul procesului de îmbătrânire demografică, s-a constatato creştere a ponderii populaţiei feminine, cauza fiind supramortalitateamasculină. În unele ţări, durata medie de viaţă arată dejadiferenţe de opt – nouă ani în favoarea femeilor.Printre cauzele îmbătrânirii populaţiei se numără scădereanatalităţii, îmbunătăţirea condiţiilor de trai, progresele înregistrateîn domeniul medical, toate acestea ducând la o creştere anumărului persoanelor vârstnice prin ameliorarea morbidităţii şia mortalităţii.În anul 1988, OMS a inclus problemele legate de procesulîmbătrânirii printre primele cinci probleme de sănătate ale lumii,alături de bolile cardiovasculare, cancer, SIDA şi alcool ; deaceea, cunoştinţele de geriatrie şi gerontologie reprezintă o necesitate.Geriatria se defineşte ca ramura medicinei care cercetează aspectelepatologice ale îmbătrânirii, studiind dizabilităţile şi boliledegenerative care afectează persoanele vârstnice. Gerontologia,ca termen, se defineşte ca ştiinţa care studiază modificările

Geriatrie şi geropatologie 9survenite în funcţionarea organismului şi problemele (altele decâtcele medicale) legate de procesul de îmbătrânire.Primul din lume, Institutul de Gerontologie şi Geriatrie dinBucureşti, a fost fondat în anul 1952 prin Hotărârea Consiliuluide Miniştri şi a devenit institut naţional în 1974, iar în anul 1992,i s-a atribuit numele de „Ana Aslan“. Încă de la înfiinţare, pânăîn anul 1988, institutul a fost condus de acad. prof. dr. Ana Aslan,având ca obiect de activitate : asistenţa medicală geriatrică, cercetareaşi gerontologia socială. În anul 1964, preşedintele OMSl-a propus ca model de institut de geriatrie ţărilor dezvoltate.Asistenţa vârstnicului nu este numai medicală, deoarece implicăşi aspecte psihosociale care, cunoscute, creează o perspectivămai favorabilă procesului de înţelegere şi îngrijire a vârstnicului.Astfel, vârstnicul, prin încetarea activităţii profesionale, maiales când aceasta este bruscă, fără pregătire, îşi pierde sentimentulde utilitate socială, prestigiul social, responsabilitatea, rolul şistatutul în familie, uneori fenomenul fiind resimţit ca o adevăratădramă, o moarte socială (C. Bogdan).Societatea noastră are multe noţiuni false referitoare la îmbătrânire.Tindem să asociem bătrâneţea cu boala şi senilitatea.Vârsta înaintată este văzută ca o pierdere a tuturor calităţilor, ainteresului pentru viaţă, a sănătăţii, o pierdere a implicării activeîn lumea care ne înconjoară şi o marginalizare socială. Pentrucombaterea acestui fenomen, pentru ameliorarea condiţiilor deviaţă ale vârstnicului, în interesul acestuia, dar şi al societăţii,sunt necesare eforturi. Trebuie edificată o concepţie realistă despreîmbătrânire. Aceasta trebuie să se desfăşoare demn, ferită degriji şi de boli. Este ceea ce s-a numit „pregătirea pentru îmbătrânire“.Corpul medico-sanitar, chemat prin specificul profesiei săîngrijească această categorie de populaţie, trebuie să ofere bătrânilorrespinşi de societate şi, uneori, de propria familie, un sprijinnu numai profesional, dar şi moral (C. Bogdan).

10 Monica MoldoveanuÎngrijirea persoanelor vârstnice este probabil, cel mai complexdomeniu al nursingului. Ca urmare a creşterii speranţei deviaţă, tot mai multe persoane în vârstă necesită îngrijiri medicale.Acest fapt implică o atenţie sporită a cunoştinţelor de nursinggeriatric şi cadre specializate în acest domeniu.Nursingul geriatric este complex datorită polipatologiei prezentela pacientul vârstnic şi datorită multiplelor diferenţe individualecomparativ cu alte grupe de vârstă.Patologia prezentă la vârstnic este diferită de cea a adultului.Astfel, claudicaţia intermitentă, durererea anginoasă sau dispneeapot fi mascate de restrângerea activităţii. Polipatologia esteregula, iar tablourile atipice sunt foarte frecvente.Asistenţii medicali au nevoie de deprinderi clinice la fel demult cum au nevoie şi de abilităţi de comunicare şi, cel mai important,dragoste şi respect faţă de persoanele în vârstă, lucruriesenţiale în acordarea unei îngrijiri (nursing) de calitate.Longevitatea şi exerciţiul intelectualDurata vieţii unui om este mai lungă sau mai scurtă şi arela bază o constantă genetică ce este influenţată pozitiv sau negativde comportamentul însumător al omului. El trebuie să secunoască bine şi să ştie ce este îmbătrânirea, care sunt cauzele şiconsecinţele ei, care sunt vârstele prin care trece : cronologică,biologică, psihologică, socială, fiecare influenţată de factori sociali,de mediu, psihologici, având în fruntea lor factorul genetic(C. Pârvu).Inteligenţa poate fi considerată ca „înnăscută“, o moştenireînscrisă în codul genetic al fiecărui individ. Numeroase studii audemonstrat că prin învăţare şi perseverenţă, o persoană cu inteligenţămedie poate atinge performanţe semnificativ mai ridicatecomparativ cu una de inteligenţă net superioară, dar mai puţin

Geriatrie şi geropatologie 11perseverentă în procesul de învăţare. Intelectul uman funcţioneazăsimilar muşchilor : cu cât este mai bine antrenat, cu atât gradulde tonicitate este mai ridicat. Un beneficiu extrem de importantal menţinerii tonicităţii intelectuale este cel al evitării degenerăriicerebrale.Îmbătrânirea afectează atât capacitatea de învăţare cât şi „sertarele“în care sunt păstrate informaţiile memorate anterior.Exerciţiul intelectual este de un real ajutor pentru prelungireavieţii, iar istoria ne-a oferit numeroase exemple care să susţinăacest lucru :● Tudor Arghezi, 1880-l967, poet, scriitor şi ziarist ;● Constantin Brâncuşi, 1876-l957, sculptor şi scriitor ;● A. J. Cronin, 1896-l981, romancier englez ;● Henri Coandă, 1886-l972, inginer şi savant român ;● Benjamin Franklin, 1706-l790, om politic american ;● Mihail Sadoveanu, 1880-l961, scriitor român.Scriitorul şi filozoful francez Voltaire (1694-l778) a spus :„Pentru ignoranţi, bătrâneţea este iarna, pentru cei ocupaţi cumunca intelectuală, este perioada secerişului“.Speranţa de viaţăSperanţa de viaţă se referă la durata medie a vieţii unui individ.În epoca bronzului, speranţa de viaţă era de 18 ani, în Greciaşi Roma Antică, era de 20-30 de ani iar în prezent, conform uneiestimări din anul 2008, media de vârstă este de aproximativ 70de ani.Cea mai longevivă persoană ale cărei date de naştere şi decesau fost atent verificate a fost franţuzoaica Jeanne Calment, carea trăit 122 de ani.

12 Monica MoldoveanuSperanţa de viaţă a crescut simţitor în decursul timpului şi seapreciază că măsurile de sănătate publică au contribuit substanţialla recenta creştere a speranţei de viaţă la nivel mondial.Speranţa de viaţă este mai mare la femei decât la bărbaţi.Femeile înregistrează o rată a mortalităţii mai mică la toate vârstele.Aproximativ 90% dintre longevivii care au trăit 110 anisunt femei, iar procentul este chiar mai ridicat la vârste mai înaintate.Potrivit raportului pe 2008 al Institutului Naţional de Statistică,durata medie de viaţă la bărbaţi, în România, este de 69,17 ani.Femeile au o speranţă de viaţă de 77 de ani.La nivel mondial, speranţa de viaţă s-a situat la niveluri recordîn anul 2009 în Japonia, mai ales în cazul femeilor, fiind de86,4 ani, în timp ce bărbaţii japonezi au înregistrat o creştere asperanţei de viaţă până la 79,5 ani. Potrivit datelor comunicatede Ministerul Sănătăţii, principalul motiv pentru care speranţa deviaţă s-a mărit în Japonia constă în îmbunătăţirea tratamentuluimedical al principalelor boli responsabile de cele mai multe decesedin această ţară : cancerul, afecţiunile cardiace şi atacurilecerebrale.Fără îndoială, odată cu progresele ştiinţifice şi tehnologice şicu îmbunătăţirea condiţiilor sociale şi economice, durata mediede viaţă va continua să crească.Factorii care influenţează îmbătrânirea umanăDe-a lungul timpului, o serie de teorii au încercat să expliceprocesul de îmbătrânire, implicând contribuţia importantă a unorfactori precum cei genetici, psihologici, socio-culturali etc.Descifrarea biologiei îmbătrânirii este importantă deoarecene ajută să înţelegem de ce şi cum organismul devine progresivvulnerabil la dizabilităţi şi boală, cum putem interveni în

Geriatrie şi geropatologie 13mecanismele care stau la baza acestui proces complex şi careeste natura relaţiei dintre îmbătrânirea fiziologică, normală şi ceapatologică.Factorii geneticiUna dintre preocupările centrale ale biologiei îmbătrâniriieste natura contribuţiei genetice, modul în care acţionează geneleşi cum contribuie bagajul (moştenirea) genetic al unui individla longevitate.Teoriile genetice afirmă că ceasul biologic al fiecărei speciieste setat la o anumită „oră“ şi, potrivit lor, omul este programatgenetic să trăiască 110-120 de ani. Acest lucru este afirmat şi decredinţa populară care consideră că durata vieţii unui om esteînscrisă în cer şi care este atât de plastic exprimată prin „atât i-afost dat să trăiască“. Numai că „înscrisul“ se află în gene şi nuîn cer.Ipoteza conform căreia îmbătrânirea survine datorită programuluiînscris în codul genetic este susţinută şi de faptul că perioadavieţii este diferită în funcţie de specie (calul trăieşte 20-25de ani, câinele 12-14 ani, furnicile 1-4 ani, elefantul 50-60 de anietc.), longevitatea este ereditară (Pearl şi Perceb), agenţii genotoxicimodifică durata vieţii (de exemplu, radiaţiile), diferenţeledintre duratele de viaţă ale gemenilor univitelini sunt de două orimai mici decât între fraţi (Kallman şi Jarovik).Teoria erorilor. Cercetările au evidenţiat acumularea unorerori în replicarea informaţiei genetice, care determină apariţiaunor proteine alterate ce nu îşi mai pot îndeplini rolulfuncţional.O teorie derivată din cea a acumulării erorilor este cea a degradăriişi reparării ADN-ului. Alterarea ADN-ului şi ARN-uluieste produsă, în general, de factori precum razele X, razele UV,iradierile din elementele radioactive etc. S-a constatat că în celuleleîmbătrânite, repararea ADN-ului are anumite lacune. Cea

14 Monica Moldoveanumai strânsă corelaţie între procesul de îmbătrânire şi deficienţeleproceselor de reparare a ADN-ului se observă la nivelulneuronilor.Teoria radicalilor liberi susţine impactul negativ al acestoraasupra ADN-ului. Acţiunea nocivă a radicalilor liberi se exercităasupra macromoleculelor de ADN din genom, dar şi din mitocondrii.Factorii socio-culturaliFiecare societate este organizată şi se conduce conform unuisistem propriu de valori, care normează stilul de viaţă, actele şiconduitele indivizilor, modul lor de a gândi şi interpreta lumea.Acest sistem de normare este modelul socio-cultural care acţioneazăasupra comunităţii, imprimând membrilor săi un anumitfel de a fi şi un anumit stil de viaţă şi de gândire.Condiţiile fizice şi sociale diferite de la o generaţie la altadin societăţile aflate într-o perpetuă schimbare şi transformaredetermină o serie de efecte asupra indivizilor. Dezechilibrele psihosocialeale grupurilor comunitare se prezintă sub forma unortulburări ale spiritului comunitar cu caracter generalizat, afectândstructura, dinamica şi evoluţia psihosocială a tuturor membrilorcomunităţii respective (C. Enăchescu). Aceasta se datorează unorschimbări sociale, culturale, morale, unor factori economici, socio-demografici(fenomenul de marginalizare socială a unor indivizisau a unor categorii sociale), presiuni exercitate de mass-media,calamităţi naturale (cutremure, inundaţii) etc.Conflictele dintre generaţii se manifestă cel mai pregnant înplanul social-comunitar şi au la bază ciocnirea dintre mentalităţidiferite, dintre moduri de a gândi şi modele de comportamentdiferite de la o generaţie la alta. Aceste aspecte apar în societateamodernă legate în special de factorii de schimbare şi progres (C.Enăchescu).

Geriatrie şi geropatologie 15Generaţiile care asimilează un anumit model cultural îşi însuşescun anumit stil de viaţă, conform acestui model. Asimilareavalorilor modelului cultural devine natura persoanei, la careaceasta „ţine“ ca la ceva propriu, întrucât reprezintă însăşi identitateasa. Obiceiurile culturale intervin prin intermediul educaţieiasupra caracteristicilor psiho-fiziologice ale fiecărui individ înparte.Factorii psihologiciÎn psihologia senescenţei, modificările asociate procesului deîmbătrânire sunt diferite, corelându-se cu tipul de personalitate,particularităţile etnice, profesionale şi cele habituale ale fiecăruiindivid în parte. Unele evenimente pot precipita îmbătrânirea psihologică: retragerea din activitatea profesională, plecarea copiilor,decesul partenerului de viaţă, iar adaptarea la noile condiţiiare mari implicaţii în plan psihic. Apar frecvent stările anxioase,depresia, labilitatea emoţională, insomnia nocturnă şi somnolenţadiurnă intermitentă.Numeroase studii întreprinse de către psihologi au constatat căvârstnicii implicaţi activ în viaţa socială, care au putere de influenţăşi de a lua decizii, au o mai bună sănătate fizică şi mentală.Deşi scade spontaneitatea gândirii, cu inerţii şi stereotipuri,creşte capacitatea organizatorică, se perfecţionează funcţiile desinteză, generalizare şi abstractizare. Iată de ce se spune că vârstaa treia devine o vârstă a înţelepciunii.O caracteristică psihologică a vârstnicului este tendinţa de a-iîndruma pe cei tineri şi uneori de a-i „încuraja“ financiar, ceea cele sporeşte sentimentul de utilitate socială. Aceasta, împreună cusprijinul primit din partea familiei, duce la îmbunătăţirea calităţiivieţii.Un alt aspect pozitiv este reprezentat de relaţiile interumanecare întăresc capacitatea vârstnicului de a se adapta la schimbărilesurvenite odată cu vârsta, de a face faţă pierderii celor apropiaţi şi

16 Monica Moldoveanuîi ajută să treacă mai uşor peste dizabilităţile pricinuite de vârstăsau de boală. Este unanim acceptată diferenţa asupra concepţieide viaţă a femeilor şi bărbaţilor, cunoscut fiind faptul că la bătrâneţe,femeile au mai multe relaţii interumane decât bărbaţii.Factorii somaticiFiecare organism îmbătrâneşte după un orar propriu, bătrâneţeafiind cel mai frecvent rezultatul suprapunerii unor boli croniceşi degenerative pe un organism modificat prin înaintarea învârstă.Pe parcursul procesului de îmbătrânire apar o serie de modificăriîn organism. Părul încărunţeşte, pielea îşi pierde elasticitatea,apar ridurile, iar expunerile la soare pot duce la apariţia unorpete maronii.Senescenţa senzorială apare constant. Scad acuitatea vizuală,auditivă, sensibilitatea tactilă, mirosul şi gustul. Diminueazăatenţia şi memoria. Scade spontaneitatea gândirii, iar limbajulreflectă dificultăţile gândirii. Scade fluxul verbal, apare lentoarearitmului şi a vocabularului.Afectivitatea este compromisă adeseori. Comportamentuleste emoţional, apar irascibilitatea şi labilitatea emoţională. Şipersonalitatea reflectă deteriorările prezentate.Bătrâneţea – etapă fiziologică, nu boală (modificărifiziologice produse de procesul de îmbătrânire)Noţiunea de normalitate nu trebuie raportată exclusiv la sferamedicinei. Ea desemnează un mod de a fi al omului, care implicăstarea de echilibru, aspect ce lărgeşte acest cadru în mod considerabil,plasându-ne în sfera de preocupări antropologice (C.Enăchescu). Referitor la dimensiunea psihologică a normalităţii,I. Kant notează : „inteligenţa este şi rămâne normală în viaţa

Geriatrie şi geropatologie 17practică în măsura în care îşi manifestă şi îşi păstrează caracterulempiric. Ea trebuie să fie şi să rămână conformă cu experienţa.Spiritul omenesc este, prin urmare, sănătos atunci când simte,judecă şi hotărăşte potrivit cu experienţa, şi bolnav atunci cândse depărtează sau chiar se înstrăinează de ea“.Conceptul de normalitate este strâns legat de valorile şi normeleunei culturi şi de ideile social-politice ale epocii istoricerespective. Acestea însă pornesc de la aprecieri de ordin biologic,vizând starea de echilibru fiziologic al organismului, ca sistemvital (C. Enăchescu).Referindu-ne la starea de sănătate, privită sub toate aspecteleei, raportarea la normal se face de obicei luând ca referinţă normaluladultului, fapt care nu corespunde realităţii. Această situaţieţine şi de faptul că învăţământul medical se axează în generalpe medicina adultului, deşi practicianul este confruntat mai alescu bolnavi vârstnici (C. Bogdan).Modificările legate de înaintarea în vârstă, între anumite limite,aparţin unei îmbătrâniri normale şi le vom analiza pe rând, încele ce urmează.Statusul nutriţional. De-a lungul vieţii, nutriţia este un determinantimportant al sănătăţii fizice şi al funcţiei cognitive, alvitalităţii şi, mai presus de toate, al calităţii vieţii şi al longevităţii.Starea de nutriţie este influenţată de factori economici, de uneleafecţiuni precum bolile gastrointestinale, edentaţie etc. Efecteleunei diete inadecvate se pot vedea în apariţia şi progresul unorboli, precum bolile coronariene, neoplaziile, accidentul vascularcerebral, diabetul zaharat, osteoporoza etc.Sistemul osteomuscular. În jurul vârstei de 70 de ani, densitateaosoasă scade cu aproximativ 30%, astfel încât oasele devinmai fragile şi creşte incidenţa fracturilor, în special a celor de colfemural. Pentru a compensa şi întârzia efectele osteoporozei se

18 Monica Moldoveanurecomandă câteva măsuri simple de prevenţie a bolii, cum suntaportul adecvat de calciu în alimentaţie, activitatea fizică regulată; pentru femei, în absenţa contraindicaţiilor, este necesar tratamenthormonal de substituţie.Tonusul muscular intră în declin cu aproape 22% până la vârstade 70 de ani. Exerciţiile fizice pot încetini acest proces.La nivelul aparatului digestiv are loc o scădere a numărului şistructurii celulelor resorbtive, o scădere a motilităţii gastrointestinalesub acţiunea unor stări patologice ale diferitelor segmentecare ţin de tractul digestiv sau în urma uzului de medicamente.Edentaţia, parţială sau totală, afectează masticaţia ; mestecatulşi înghiţitul sunt jenate de xerostomie, 50% dintre vârstnici acuzândsenzaţia de gură uscată.Îmbătrânirea normală este asociată cu alterări care predispunvârstnicul la disfagie.La nivelul aparatului respirator, capacitatea maximă defuncţionare a plămânilor poate scădea cu aproape 40% între 20şi 70 de ani ; are loc o reducere a capacităţii vitale, a VEMS-ului(volumul maxim de aer expirat din plămâni în prima secundă aunei expiraţii forţate începută de la poziţia inspiratorie maximă)şi a capacităţii de difuziune alveolo-capilară. Declinul funcţieirespiratorii este mai rapid la fumătorii activi sau pasivi.La nivelul aparatului cardiovascular, îmbătrânirea determinăhipertrofierea miocardului şi o serie de modificări hemodinamice.Modificările produse de vârstă conduc la confruntareaaparatului cardiovascular cu creşterea tensiunii arteriale, creştereapresiunii pulsului, creşterea timpului de conducere la nivelulnodului atrioventricular, complexe atriale şi ventriculare premature.Modificări fiziologice în anatomia inimii :– creşterea în greutate a inimii, cu creşterea masei ventricululuistâng (VS) şi hipertrofie ventriculară stângă (HVS) ;– fibroză, acumulare de colagen în miocard ;

Geriatrie şi geropatologie 19– scleroză şi calcificarea valvelor cardiace ;– dilatarea şi calcificarea arterelor coronare.O parte dintre modificările produse de vârstă pot fi reversibilecel puţin parţial, dacă nu în totalitate. Astfel, efectuarea unuiprogram regulat de exerciţii fizice îmbunătăţeşte funcţia cardiacăprin scăderea tensiunii arteriale. Restricţia calorică duce la scădereagreutăţii, a tensiunii arteriale şi a factorilor de risc asociaţicu ateroscleroza. Administrarea de omega 3 şi antioxidanţi a fostasociată cu încetinirea ratei de îmbătrânire a sistemului vascular.Abordarea farmacologică cu inhibitori ai enzimei de conversie,antagonişti ai aldosteronului şi beta-blocante poate influenţa remodelareavasculară şi cardiacă asociată cu hipertensiunea arterială,ateroscleroza şi stopul cardiac.Acuitatea vizuală este diminuată la vârstnici. Declinul funcţieivizuale se manifestă prin creşterea dificultăţii de adaptare laîntuneric, dificultate în distingerea culorilor, scăderea contrastuluiîn imagine, îngustarea câmpului vizual, dificultate la citit.Presbiopia reprezintă diminuarea puterii de acomodare aochiului, un proces normal în cadrul îmbătrânirii. Odată cu înaintareaîn vârstă, cristalinul se subţiază şi îşi pierde din elasticitate,iar muşchii care susţin cristalinul sunt şi ei uşor afectaţi. Acestedouă schimbări scad capacitatea de acomodare în special pentruvederea la apropiere. Însă aceste modificări apar gradat, deşipoate părea că această diminuare a acomodarii survine brusc.Principalul simptom al presbiopiei este vederea neclară, înspecial în distingerea obiectelor apropiate. Aceasta se înrăutăţeştela lumina slabă sau pe un fond de oboseală. Necorectată,presbiopia se manifestă subiectiv prin oboseală la lectură, înţepăturioculare, cefalee, tendinţa la somnolenţă, iar obiectiv, poateapărea discretă congestie conjunctivală.Corecţia presbiopiei se realizează prin lentile convexe cu valoaredioptrică progresivă începând cu +0,50 dioptrii. Prescrierea

20 Monica Moldoveanuochelarilor pentru hipermetropie (vederea „de aproape“) trebuieindividualizată în funcţie de confortul vizual al pacientului.Scăderea acuităţii auditive. În general, scăderea auzuluiafectează persoanele cu vârsta peste 65 de ani, la aceasta contribuindo serie de factori printre care se numără expunerea repetatăşi prelungită la zgomote excesive, medicamentele ototoxice,acţiunea unor substanţe chimice, infecţii virale sau bacteriene,trasul la ţintă, unele afecţiuni (de exemplu, diabet zaharat) saupoate apărea chiar ca efect advers al unor medicamente.Aproximativ 44% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de anisuferă de scăderi semnificative ale acuităţii auditive. Acest numărcreşte la 65% pentru cei cu vârste cuprinse între 70 şi 79 deani şi sare la 90% pentru cei trecuţi de 80 de ani.Sistemul nervos. Multe dintre aspectele celulare şi moleculareale îmbătrânirii creierului sunt similare cu cele ale altor organe,ca de exemplu metabolismul energetic insuficient, acumulareaagregatelor proteice intra- şi extracelular etc.Ca urmare a complexităţii structurale a celulei nervoase, existăo serie de modificări unice pentru sistemul nervos, printre caremoartea neuronilor, pierderea sinapselor etc. Pierderea sinapselorîn afecţiunile neuro-vegetative este strâns corelată cu simptomatologiaclinică.Aşa cum se întâmplă în tot organismul, vasele care aprovizioneazăcreierul cu sânge sunt vulnerabile la ateroscleroză şiarterioscleroza, ceea ce le face susceptibile la ocluzie şi rupere(accident vascular cerebral – AVC), cauza majoră a dizabilităţiişi morţii la populaţia vârstnică.Reducerea perfuziei cerebrale în absenţa unui AVC confirmatpoate avea o contribuţie importantă în disfuncţiile cognitiveprezente la vârstnici. Diminuarea fluxului cerebral sanguin apareodată cu înaintarea în vârstă, fiind acompaniată de declinul rateimetabolice cerebrale pentru oxigen şi glucoză.

Geriatrie şi geropatologie 21Modificările vascularizaţiei cerebrale legate de vârstă suntsimilare în general cu cele ale vaselor din celelalte regiuni alecorpului şi sunt cel mai probabil rezultatul unor modificări celulareşi moleculare comune, incluzând distrugerea oxidativă acelulelor endoteliului vascular şi răspunsul inflamator în caremacrofagele pot penetra bariera hematoencefalică.La nivelul aparatului renal apar o serie de modificări fiziologice,cum ar fi scăderea dimensiunii rinichilor în valoare absolută,cu 20-40% odată cu înaintarea în vârstă, dar raporturile dintredimensiunile rinichiului şi suprafaţa corporală nu se modifică,sugerând că scăderea dimensiunilor renale este proporţională cucea a dimensiunii corporale, fenomen caracteristic îmbătrânirii ;numărul şi volumul glomerulilor identificabili scade odată cuvârsta ; volumul şi lungimea tubilor renali scad, fluxul sanguinrenal şi rata de filtrare glomerulară suferă un declin important.Modificări bioumorale. În interpretarea datelor de laboratortrebuie să ţinem seama că parametrii biologici pot suferi anumitemodificări considerate a fi fiziologice la pacienţii vârstnici.Astfel, hemoglobina atinge valori de 12 mg/dl (OMS) la o persoanăîn vârstă de 70 de ani, valoarea glicemiei atinge 130 sauchiar 150 mg/dl ; colesterolemia creşte cu 35 mg % la bărbaţişi 45 mg% la femei, peste limita considerată normală la adult ;viteza de sedimentare a hematiilor atinge un maxim în decadelea cincea şi a şasea de viaţă, cu valori de 15-20 mm/h ; sideremiaeste scăzută, scăderea fiind mai accentuată la femei ; triglicerideletind spre valoarea maximă admisă la adult, în timp ce proteinemiascade până la limita inferioară a intervalului de normalitatede la adult.Îmbătrânirea sistemului endocrin duce la apariţia unei seriide modificări. Astfel, secreţia glandelor suprarenale după vârstade 50 de ani poate provoca apariţia obezităţii şi a hipertensiuniiarteriale.

22 Monica MoldoveanuSub aspect psiho-emoţional, personalitatea individului sedovedeşte rezistentă la scurgerea anilor, părând să nu sufere modificări.Atenţia, concentrarea suferă, de asemenea, de pe urmaimpactului cu bătrâneţea. Sunt binecunoscute labilitatea afectivăşi hiperemotivitatea persoanelor vârstnice. Adeseori, bătrâneţeaeste însoţită de o stare depresivă, tendinţa la izolare şi singurătate.Omul este supus legilor naturii, este nevoit să accepte schimbărileimpuse de trecerea timpului şi să se adapteze rigorilorvârstei. „Trebuie să ne resemnăm că îmbătrânim, de vreme ce aîmbătrâni este singurul mijloc de a trăi mai mult“, spunea actorulde cinema Charlie Chaplin (1889-l978).Modificări patologice produse de procesul deîmbătrânireOdată cu înaintarea în vârstă, organismul îşi pierde capacitateade adaptare la efort, schimbare şi la agenţii cu potenţial nociv.În cursul procesului de îmbătrânire, apar numeroase modificăripatologice, lent sau rapid progresive, induse de factori genetici,de mediu şi psiho-sociali. Astfel, ereditatea joacă un rolimportant în determinarea unor afecţiuni, precum hipertensiuneaarterială, diabetul zaharat, obezitatea, glaucomul, cancerul.Obiceiurile alimentare, sedentarismul, situaţia financiară, stresul,pot duce la o serie de manifestări patologice : obezitate, hipertensiunearterială, osteoporoza, fracturi, creşterea susceptibilităţii lainfecţii, anemii, cancer.Aceste agresiuni patologice, reprezentate în cea mai mareparte de boli cronice, survin peste modificările degenerative caracteristicevârstei, accelerând astfel procesul de îmbătrânire.Uneori, manifestările atipice care compun tabloul clinicpot pune dificultăţi în stabilirea diagnosticului şi implicit a

Geriatrie şi geropatologie 23tratamentului. Polipatologia este caracteristică vârstnicului.Fiecare modificare atrage după sine alte şi alte modificări. Deexemplu, cariile dentare, parodontoza, edentaţia parţială sau totală,implică o scădere a capacităţii de masticaţie a alimentelor,precum şi tulburări de vorbire.La nivelul aparatului cardiovascular se înregistrează o creşterea valorii tensiunii arteriale odată cu înaintarea în vârstă, scădereatoleranţei la efort, apar tulburări de ritm, insuficienţă cardiacă,infarct miocardic, stop cardiac.Sistemul imunitar este şi el afectat de vârstă, reducându-secapacitatea sa de combatere a virusurilor şi bacteriilor care pătrundîn organism. Creşte, astfel, susceptibilitatea organismuluila infecţii.Scăderea densităţii osoase observate la pacienţii în vârstă ducela instalarea osteoporozei, care favorizează apariţia fracturilor, înspecial a celor de col femural. Datorită modificărilor din sferahormonală, boala este mai frecventă la femei.La vârsta de 75 de ani, aproape jumătate dintre femei au avutcel puţin o fractură datorată osteoporozei. Boala poate determinatasări vertebrale şi dureri intense la nivelul coloanei vertebrale.Artroza este o afecţiune articulară de origine mecanică şi neinflamatorie,care apare cel mai des după vârsta de 60 de ani şiafectează mai ales femeile. Este caracterizată prin leziuni degenerativeale articulaţiilor, asociate cu o proliferare a ţesutului osossubiacent. Poate atinge toate articulaţiile, deşi articulaţiile şoldurilor,genunchilor, vertebrelor cervicale şi lombare sunt cele maiafectate, deoarece sunt supuse unui stres mecanic important.Procesul de îmbătrânire are efecte clinice semnificative asuprasegmentului orofaringian, asupra motilităţii, afectează statusulfuncţional al colonului şi metabolizarea gastrointestinală amedicamentelor. Mestecatul şi înghiţitul sunt jenate de xerostomie(senzaţie de gură uscată). Efectele secundare ale unor medicamenteconstituie cauza principală a xerostomiei, în timp ce

24 Monica Moldoveanuun număr mic de cazuri este dat de anumite afecţiuni cum arfi sindromul Sjögren (boală autoimună care afectează glandeleexocrine, în special cele implicate în secreţia de lacrimi şi salivă).Disfagia (dificultatea la înghiţit) este observată cel mai adeseala pacienţii care suferă de disfuncţii cognitive sau de percepţie,secundare unui AVC, bolii Parkinson, miasteniei gravis etc.Întârzierea în evacuarea gastrică poate prelungi contactul mucoaseigastrice cu unele medicamente cum sunt AINS, ceea cepoate avea importante consecinţe asupra mecanismelor de apărarea mucoasei gastrice. Aceasta poate predispune vârstniculla leziuni ale mucoasei gastrice şi, consecutiv, la ulceraţii. Uniipacienţi pot suferi de o hiposecreţie acidă severă (aclorhidrie),asociată cu atrofie gastrică. Vârsta înaintată a fost asociată cuunele afecţiuni ale colonului, cum sunt cancerul de colon, diverticuloza,constipaţia.La nivelul creierului, primele manifestări apar în jurul vârsteide 40-50 de ani. După 80 de ani, greutatea creierului scadecu circa 10%. Această micşorare nu influenţează însă activitateamentală. Studiul funcţiilor intelectuale arată o scădere a memorieipentru datele recente. Cu toate acestea, posibilităţile de sintezăale vârstnicului, ca urmare a experienţei şi antrenamentului, sepot menţine.De asemenea, înaintarea în vârstă scade capacitatea de adaptarea organismului la situaţii noi. Uneori, boala obligă vârstniculla o restrângere a activităţii în locuinţa sa, care, astfel, devine unloc numai al său, ce îi conferă siguranţă ; de aceea, orice ieşire dinacest mediu îi produce nelinişte şi agitaţie. Iată de ce schimbareadomiciliului şi internarea în instituţii de îngrijire duce la apariţiaunui sindrom de inadaptare, cu tulburări de somn, de personalitate,stări confuzionale, agravarea patologiei existente şi apariţiaunor noi afecţiuni.Echilibrul psihologic al bătrânului poate fi afectat atât deschimbarea locuinţei, cât şi de decesul partenerului, plecarea

Geriatrie şi geropatologie 25copiilor din casa părintească, diminuarea veniturilor, apariţiaunor boli grave, precum cancerul. Toate acestea, suprapuse unorgrade diferite de degenerare cerebrală, pot duce la tulburări deafectivitate, de memorie, boală Parkinson, boală Alzheimer etc.Apariţia bolilor grave, invalidante, duce la imobilizarea prelungităa bolnavului, cu pierderea autonomiei şi a capacităţii deautoîngrijire. Un om rămas singur, bolnav, abandonat, conştientcă renunţă azi la una, mâine la alta, îmbătrâneşte cu o viteză incredibilă.Îmbătrânirea psihologicăDogma că îmbătrânirea aduce cu sine un declin cognitiv inevitabileste contestată de numeroase studii, necesare prin extinderearapidă a segmentului populaţional cu vârste peste 60 de ani. Deşiunele aspecte ale cogniţiei sunt afectate de vârstă, multe dintremodificările apărute şi considerate ca o consecinţă inevitabilă asenescenţei cerebrale pot fi, de fapt, rezultatul injuriilor asuprafuncţiei cerebrale asociate cu unele afecţiuni legate de vârstă.Detectarea unor astfel de modificări, care se pot stabiliza sau chiarpot regresa sub tratament adecvat, precum şi diferenţierea lor faţăde modificările funcţiei cognitive asociate cu bolile neurodegenerativesau afecţiunile neurologice, constituie o sarcină dificilă.Un impact negativ asupra atenţiei îl au modificările percepţieisenzoriale, existenţa unor boli, durerea cronică, anumite medicamente,tulburări psihice (în special anxietatea şi depresia), toateacestea fiind obişnuite la populaţia vârstnică.Afectarea memoriei este cel mai frecvent motiv de plângerea vârstnicilor, legat de funcţia cognitivă. Pacienţii se întreabăadesea dacă tulburările de memorie pe care le prezintă reflectămodificări normale, corelate vârstei, sau sunt consecinţa unorafecţiuni.

26 Monica MoldoveanuLimbajul încorporează multiple nivele de procesare şi tindesă rămână relativ stabil. Unele abilităţi lingvistice, cum ar fi deexemplu învăţarea unor cuvinte noi, arată un declin accentuat lavârstnici. La fel ca şi în cazul celorlalte funcţii cognitive, existăo multitudine de factori care pot acţiona negativ asupra funcţieilimbajului, incluzând traumele, boala şi afectarea senzorială,care conduc la alterarea acestei funcţii.Dificultăţile de adaptare sunt aspecte importante ale îmbătrâniriipsihologice. Cauzele generatoare sunt reprezentate deschimbarea mediului de viaţă, conflictele şi crizele sociale şi culturale,absenţa motivaţiei, prezenţa unor persoane străine, mediulsocial ostil, prezenţa unor boli psihice etc.Momentul retragerii din viaţa profesională are repercusiuniprofunde asupra vieţii biologice şi psihice a individului. Unadintre acestea este declinul funcţiei intelectuale, mai rapidă şimai accelerată la bărbaţi decât la femei. Datorită atribuţiilor salecasnice, femeia îşi menţine un anumit ritm de activitate, la acestacontribuind şi relaţiile interpersonale. În schimb, bărbaţii trăiescsentimentul inutilităţii sociale, al izolării, refugiindu-se în cafenele,cluburi sau în lectura unui ziar, ceea ce va duce la o accentuarea declinului emoţional şi intelectual.