2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Ştiinţe Medicale99strumentale sau intervenţiilor chirurgicale ce vizeazăalte patologii) şi simptomatic. Cea mai gravă complicaţiea anevrismelor este ruptura. Circa 30-50%din pacienţii cu AAA rupt <strong>de</strong>ce<strong>de</strong>ază neajungând laspital, 30-40% din cei internaţi nu ajung a fi operaţi,iar mortalitatea intra- şi postoperatorie constituie 40-50%. La nivel global, mortalitatea postoperatorie înanevrismele necomplicate este <strong>de</strong> 0-5%, iar în celerupte – <strong>de</strong> 40-70%.Material şi meto<strong>de</strong>. Studiul cuprin<strong>de</strong> 224 <strong>de</strong> pacienţicu AAA, operaţi în secţia <strong>de</strong> chirurgie vascularăa SCR, Clinica Chirurgie a FPM, USMF „NicolaeTestemiţanu”, în perioada 1988-2010. Vârsta lor afost cuprinsă între 15 şi 89 <strong>de</strong> ani. Coraportul bărbaţi/femei a fost 3,86/1. În 81,25% cazuri (182) anevrismeleerau necomplicate, iar în 18,75% (42) cazuri –complicate prin ruptură. Etiologia a fost: ateroscleroza– 94,65% (212), aortoarterita nespecifică – 3,57%(8), sindromul Marfan – 1,78% (4). În 98,66% (221)cazuri anevrismele au avut localizare infrarenală, iarîn 1,34% (3) cazuri acesta implica şi arterele renale.Repartizarea anevrismelor în funcţie <strong>de</strong> localizare(criteriul anatomotopografic) a fost:- anevrisme suprarenale – 2 (0,88%) cazuri;- anevrisme infrarenale, fără implicarea bifurcaţieiaortale – 63 (28,26%) cazuri;- anevrisme infrarenale, cu implicarea bifurcaţieiaortale – 158 (70,53%) cazuri;- anevrisme ce afectează în totalitate aorta abdominală– 1 (0,44%) cazuri.Toţi pacienţii au fost investigaţi clinic şi paraclinic.Meto<strong>de</strong>le instrumentale <strong>de</strong> diagnostic folosite:USG abdominală; Doppler, Dupplex scanarea aorteiabdominale TC; TC cu reconstrucţie tridimensionalăşi RMN; arteriografia (după indicaţii). Arteriografia afost efectuată la pacienţii cu: afecţiuni ocluziv-stenoticeale membrelor inferioare; prezenţa concomitentăa anevrismelor segmentului femuropopliteu; intervenţiivasculare în anamneză; hipertensiune arterialănecontrolabilă, asociată cu cifre sporite ale creatinineiserice. Toţi pacienţii au fost supuşi tratamentuluichirurgical prin metoda tradiţională (<strong>de</strong>schisă): intervenţiichirurgicale planificate în cazul AAA necomplicate– 81,25% cazuri (182) şi intervenţii <strong>de</strong> urgenţăimediată în cazul AAA cu ruptură incompletă saurupte – 18,75% (42) cazuri. În 3 cazuri, atunci cân<strong>de</strong>rau implicate şi arterele renale, abordul aortei abdominalea fost realizat prin toraco-frenolumbotomiedin stânga (după Pokrovsky). Această cale <strong>de</strong> acces afost cea optimală. Metoda <strong>de</strong> tratament endovascularal AAA nu a fost aplicată.Rezultate. În toate cele 224 <strong>de</strong> cazuri au fost evaluaţifactorii <strong>de</strong> risc şi comorbidităţile, iar conduitamedico-chirurgicală preoperatorie a fost axată pe atenuareaimpactului acestora. S-au efectuat următoareletipuri <strong>de</strong> intervenţii chirurgicale: rezecţia anevrismuluicu protezare aorto-aortală; rezecţia anevrismuluicu protezare aorto-bifemurală; rezecţia anevrismuluicu protezare aorto-biiliacă; rezecţia anevrismului cuprotezare aorto-iliacă şi aorto-femurală; rezecţia anevrismuluişi protezarea aortei abdominale cu reimplantarearamurilor viscerale şi renale. Mortalitateapostoperatorie a constituit 57% (24) în intervenţiile<strong>de</strong> urgenţă imediate (anevrismele rupte) şi 8% (18) înintervenţiile elective (anevrismele necomplicate).Discuţii. Tratamentul chirurgical al AAA se realizeazăprin metoda <strong>de</strong>schisă şi cea endovasculară. Pacienţiicu AAA rupte se operează în regim <strong>de</strong> urgenţăimediată, după indicaţii absolute. Cei cu AAA simptomatice,dar necomplicate, se supun intervenţiilor<strong>de</strong> urgenţă în cadrul secţiilor specializate <strong>de</strong> angiochirurgie.Pacienţii cu AAA asimptomatice, <strong>de</strong>pistateocazional, sunt supuşi operaţiilor reparatorii elective,după indicaţii. Indicaţiile individuale respectiveau fost formulate <strong>de</strong> Consiliul Asociaţiei Americanepentru Chirurgia Vasculară în anul 2003: intervenţiachirurgicală este indicată pacienţilor asimptomaticicu diametrul AAA > 5,5 cm, care au risc operator acceptabilşi expectativă <strong>de</strong> viaţă <strong>de</strong> 1 an sau mai mult;aceeaşi operaţie poate fi recomandată şi bolnavilorcu risc mo<strong>de</strong>rat, care locuiesc în zone în<strong>de</strong>părtate <strong>de</strong>un spital cu serviciu angiochirurgical. Sunt indicaţipentru operaţia reparatorie electivă pacienţii cu AAAmici (diametrul 4,5-5,0 cm), dar care <strong>de</strong>monstrează oexpansiune accelerată a anevrismului (<strong>de</strong> 0,5-1,0 cm)în 6-12 luni la imaginile seriale, inclusiv tinerii şi femeile;operaţia electivă este indicată când are loc embolizareaperiferică originară din anevrism, indiferent<strong>de</strong> volumul acestuia.Recomandările pentru operaţia electivă în toatecazurile ţin cont <strong>de</strong> preferinţele pacientului informatşi <strong>de</strong> performanţa serviciului <strong>de</strong> chirurgie vasculară(mortalitatea operatorie sub 5%). Majoritatea anevrismelorrupte se tratează prin metoda <strong>de</strong>schisă, <strong>de</strong>oareceaceasta prezintă avantajul controlului rapid,eficient şi sigur al aortei abdominale proximale şi,prin urmare, controlul hemoragiei. În pofida progreselorobţinute în diagnostcul preoperatoriu, conduitei,tacticii şi tehnologiilor <strong>de</strong> tratament, mortalitatea perioperatorieîn urma tratamentului chirurgical al AAArupt nu a scăzut evi<strong>de</strong>nt, contrar aşteptărilor, constituind,în funcţie <strong>de</strong> studiu, 40-70%. În cazul operaţiilorelective sau urgente (AAA asimptomatice sau simptomatice,dar necomplicate) acest indicator variază încentrele specializate <strong>de</strong> chirurgie vasculară între 0%şi 5%. Mortalitatea postoperatorie înaltă în intervenţiile<strong>de</strong> urgenţă imediată (anevrismele rupte) este influenţatăşi <strong>de</strong> conduita, managementul preoperatoriu