2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicale77tanil 1-2 mkg/kg), cu aprofundarea (5-8 mkg/kg) înaintede fiecare manipulaţie dureroasă. A fost aplicatăventilaţia mecanică (VMC), cu menţinerea hiperventilaţieimoderate (pH 7,45-7,5, pCO2 30-35 mm Hg).Suportul inotrop şi vasoactiv (dobutamină 2-7 mkg/kg/min, adrenalină 0,1 mkg/kg/mi – primele 24 ore,nitroglicerină 0,5-1,5 mkg/kg/min). Din prima zi s-ainstituit diureza forţată cu furosemid în doze de pânăla 5 mg/kg/24 ore.De asemenea, a fost instituită antibioterapia, iniţialempirică (ceftazidim), apoi conform rezultatelorînsămânţărilor din tubul endotraheal şi urină (E. Faeciumşi St. Epidermidis, floră sensibilă doar la vancomicină,amicacină, cloramfenicol). Însămânţareasângelui a dat rezultate negative. După stabilizareastării generale, pe data de 26.02.2010 s-a efectuat etapachirurgicală finală – sternorafia cu redrenarea cavităţiipleurale drepte şi a mediastinului anterior. Deciziade a închide sternul s-a luat în baza următoarelorcriterii: 1) hemodinamica stabilă, 2) creşterea funcţieide pompă a cordului, 3) lipsa dereglărilor de ritm,4) lipsa edemelor periferice şi 5) echilibrul lichidiannegativ. De asemenea, a fost efectuat testul de „pregătire”a pacientului pentru sternorafie, prin apropiereatemporară a marginilor sternului. În acest timpau fost monitorizaţi indicii hemodinamici (FCC, TA,PVC) până la readucerea marginilor, imediat după şipeste 15 minute. După constatarea lipsei dereglărilorhemodinamice, a fost efectuată sternorafia. Din mediastinulanterior, pericard şi pleură au fost înlăturatecheagurile, rana a fost spălată cu sol. fiziologică caldăşi antibiotic, suturată pe straturi şi drenată cu lavajactiv timp de 3 zile.Perioada postoperatorie cu evoluţie favorabilă,fără semne de insuficienţă cardiovasculară şi respiratorie.Înlăturarea drenajelor – fără particularităţi.Ecocardiografic s-a determinat micşorarea cavităţilorcordului, lipsa valvei arterei pulmonare şi regurgitarede +++ - ++++.Plaga s-a vindecat „per prim”. Pacientul a fost externatîn stare relativ satisfăcătoare, la a 25-a zi dupăcorecţia viciului cardiac şi la a 18-a zi după sternorafie(16.03.2010).Discuţii. VSCDE este o formă rară a malpoziţieiarterelor magistrale, care se manifestă anatomic prinieşirea aortei şi arterei pulmonare din VS, cu prezenţaDSV mare „fără margini”. Alegerea corecţiei bi- sauuniventriculare se bazează pe stadiul hipoplaziei VD.Pentru corecţia viciului, a fost aleasa tehnica Lecompte,deoarece aceasta are avantaje faţă de operaţiaRastelli în cazul perioadei postoperatorii îndelungate,asigura micşorarea lungimii liniei suturilor („baffle”)şi nu are efect negativ asupra VD, mutând în parteastângă partea semnificativă a acestuia. Evaluând cauzeleşi dinamica dezvoltării stării hiperhidratării dupăoperaţii pe inima deschisă la sugari şi nou–născuţi,poate fi menţionat faptul că cei mai frecvenţi factoripatofiziologici, ce duc la dezvoltarea sindromului deretenţie hidrică, sunt hemodiluţia, hipotermia adâncă,activarea cascadei reacţiilor inflamatorii (SIRS) lacirculaţia extracorporală şi, de asemenea, particularităţileanatomice şi fiziologice ale copilului sugar.Istorie. Primul caz clinic a fost prezentat în anul1975 de către Riahi. Autorul a demonstrat disproporţiadintre dimensiunile inimii şi spaţiul mediastinal carezultat al compresiei inimii la pacientul adult, dupăCEC. Sternul a rămas necusut, în scopul lărgirii dimensiunilormediastinului. Din păcate, pacientul a decedatdin cauza dereglărilor de ritm în perioada postoperatorie.Primele cazuri cu succes au fost publicate în anul1978 de către Ott [11]. În anul 1980, Bex [4] şi Gangahar[7] au demonstrat un caz cu utilizarea metodei deînchidere amânată a sternului la pacientul nou-născut.În ultimii ani, conform datelor din literatură, se utilizeazămetoda de închidere amânată a sternului în 1,2%din cazuri la pacienţii adulţi, până la 38% la copii şipână la 62% la nou-născuţi [1]. Se evidenţiază tendinţaspre utilizarea tot mai frecventă a metodei de închidereamânată a sternului. Acest fenomen este strâns legat decreşterea numărului de operaţii reconstructive la copiiinou-născuţi şi sugari cu MCC.Unul dintre posibilii factori nocivi pentru pacientşi, bineînţeles, decizia chirurgului fiind strâns legatăde posibilitatea acestei complicaţii, este riscul crescutal infectării mediastinului anterior în perioada postoperatorie.Frecvenţa totală a complicaţiilor infecţioasedupă operaţiile la inimă cu CEC sau fără, conformdatelor din literatură, variază de la 0,1% până la7% [2, 13, 15], iar la pacienţii cu închidere amânatăa sternului, rata complicaţiilor este de la 0% până la28% [10,12, 13, 15]. Pollock a demonstrat că risculdezvoltării infecţiei de plagă este veridic mai mare lapacienţii la care sternul a fost deschis după indicaţiide urgenţă în secţia de terapie intensivă. Rata infecţieide plagă la această grupă de pacienţi va constitui27,6%.Edwards şi Baker [13] enumeră, printre factoriicare măresc riscul dezvoltării complicaţiilor infecţioasepostoperatorii, timpul de CEC mai mare de ooră, hemoragia postoperatorie, DCS şi tratamentulantibacterian inadecvat.Alexi-Meskishvili a analizat legătura dintre letalitateaşi indicaţiile pentru aplicarea închiderii amânatea sternului şi a demonstrat că letalitatea maximă seevidenţia la pacienţii cu sindromul DCS după CEC,după utilizarea metodelor de circulaţie de asistenţă şidupă cazurile de aplicare de urgenţă a sternului deschis(USD) în terapia intensivă.