2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

76ÎNCHIDEREA AMÂNATĂ A STERNULUIDUPĂ CORECŢIA RADICALĂ A UNEIMALFORMAŢII CARDIACE RARE_______________________________________Oleg Repin, dr. în med., Liviu Maniuc,Vasile Corcea, dr. în med., Ina Palii, dr. înmed., Oxana Malâga, dr. în med.,Eugen Vârlan, Irina Sorocean, dr. în med.,Pamfil Strâmbopol, Eduard Chetanaru,Anatol Ciubotaru, dr. hab. în med., prof. univ.IMSP SCR, Centrul de Chirurgie a InimiiIntroducere. Corecţia malformaţiilor cardiacecongenitale (MCC) la copiii sugari se complică deseoriprin dereglări ale hemodinamicii, după perioadacirculaţiei extracorporale (CEC), mai ales după CECde lungă durată. Acest fapt este determinat de retenţialichidului în organism, ceea ce duce la apariţia edemuluiinterstiţial mai mult sau mai puţin pronunţat.Utilizarea CEC la nou-născuţi şi la copii în primullor an de viaţă este însoţită frecvent de dezvoltareasindromului „capilar leakage”, cu mărirea volumuluitotal de lichid în organism şi dezvoltarea edemelor.Conform datelor literaturii, după operaţiile „deschise”pe cord la copii are loc mărirea volumului interstiţialcu 20-30%. Aceasta se datorează următorilor factori:hipotermia, hemodiluţia, activarea cascadei factorilorde inflamaţie (SIRS). Volumul mărit de lichid la copil(85% comparativ cu 65% la matur) asigură capacitateamare a interstiţiului de a se dilata, fapt care provoacădezvoltarea edemului.Patogeneza. În anul 1975, Riahi [14] a accentuatpentru prima dată importanţa închiderii sternului ca ocauză a compresiei cardiace după operaţiile cu CEC.Jogi şi Wener [8] au studiat efectele hemodinamicenegative ale închiderii sternului după corecţia MCC.Ei au expus ipoteza conform căreia creşterea presiuniiintrapericardice ca urmare a sternorafiei, provoacămicşorarea rapidă a volumului „end-diastolic” a ventriculelordrept (VD) şi stâng (VS). Creşterea concomitentăa presiunii în cavităţile atriilor drept şi stângcompensează numai parţial acest efect şi, ca rezultat,volumul „end-diastolic” al ventriculelor se micşorează.Conform datelor ecocardiografiei (EcoCG)transesofagiene la pacienţii maturi, în timpul operaţiilordeschise pe cord, s-a presupus că DCS în timpulînchiderii sternului se datorează micşorării umpleriidiastolice a ventriculelor, mai mult decât schimbărilorcapacităţii contractile a cordului (Matsumoto M.,1980).De rând cu aceasta, mai sunt posibile şi alte mecanismece induc micşorarea contractilităţii miocardului[7] sau înrăutăţirea fluxului sangvin coronarian în re-Buletinul AŞMzultatul micşorării complianţei ventriculelor [15]. Înîncercarea de a apropia marginile sternului, în acestecazuri tabloul clinic este asemănător cu tamponadacordului. Acest mecanism patogen a primit denumireade „tamponadă atipică”. Este cunoscut faptul căsindromul tamponadei atipice se întâlneşte mai desdupă corecţia viciilor cianotice complicate.Caz clinic. Prezentăm un caz tratat cu succes alunei forme rare de MCC complexă a ventricululuistâng, cu cale dublă de ieşire (VSCDE), cu utilizareametodei „sternului deschis”.Pacientul M., vârsta 10 luni, a fost internat în secţiade chirurgie MCC pe data de 03.02.2010, cu diagnosticul:MCC. VD cu cale dublă de ieşire. Defectseptal ventricular. Stenoza arterei pulmonare. IC CFIV NYHA. La internare copilul era într-o stare generalăgravă, condiţionată atât de patologia cardiacă debază, cât şi de hipoxemie (SaO2 – 83%). Examenulclinic atestă o creştere moderată a ariei precordiale,sufluri sistolice în toate punctele de auscultaţie. Hemodinamicastabilă, menţinută cu doze moderate devasodilatatoare şi diuretice.Datele examenelor paraclinice:• Radiografia cutiei toracice – peribronşită bilaterală,hipertensiune şi hipervolemie pulmonară;• Analizele de laborator – în limitele normei devârstă;• ECG – ritm sinusal, semne de hipertrofie a ventricululuidrept;• EcoCG – dilatare uşoară a cavităţilor cordului;DSV perimembranos de 12-13 mm, DSA de 5-6 mm,aorta „călare” pe septul interventricular, valva Ao bicuspidă;AP porneşte de la ventriculul drept, mai susde Ao, trunchiul şi ramurile dezvoltate conform normeide vârstă; gradient presional la valva AP 44 mmHg; canal arterial permeabil (CAP) cu debit mare.Concluzie: MCC. VD cu cale dublă de ieşire.DSV. Malpoziţia vaselor magistrale. Stenoză AP.CAP. Valvă aortică bicuspidă.Pe data de 19.02.2010, după o pregătire medicamentoasăprealabilă, a fost efectuată, în condiţii deCEC, operaţia Lecompte (translocarea trunchiului artereipulmonare fără valvă în VD cu excizia septuluiconal), plastia DSV, suturarea CAP. Procedeul chirurgicaldat a fost ales după ce intraoperator s-a depistatcă AP porneşte de la VS (morfologic – o variantă deVSCDE). Din cauza cardiomegaliei pronunţate şi instabilităţiihemodinamicii, s-a decis a nu se efectuasternorafia. Astfel, sternul a fost fixat cu tuburi rigidedin plastic, modelate după grosimea osului, iar pieleaa fost suturată etanş.Pentru a preveni eliberarea catecolaminelor endogene,de la momentul internării în secţia de terapieintensivă a fost administrată analgezie continuă (fen-