2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicalebilizarea ţesutului subcutanat şi muscular ca straturiseparate; b) sanarea plăgii cu aplicarea unei irigaţiiretrosternale; c) osteosinteza sternului după metodaRobiscek; d) aplicarea sistemului de lavaj; e) închidereaplăgii pe straturi.Diagnosticul de infectare a plăgii a fost stabilit laprezenţa eliminărilor seropurulente din plagă. Colectareamaterialului pentru analiza bacteriologică a fosto condiţie obligatorie în toate cazurile. Caracteristicapacienţilor operaţi este prezentată în tabelul 1.Tabelul 1Caracteristica pacienţilor operaţiOperaţiiNr.By-pass aortocoronarian 13Protezarea V Mitrale + anuloplastia V tricuspid 7Protezarea Vaortale 6Corecţie trivalvulara 3By-pass coronarian + Pr. V.Ao + plastie V mtr. 2By-pass aortocoronarian +plastia anevrism VS 1Jatane-Dor + a/pl VMTrBy-pass coronarian + plastia V. mtr. 1Timomectomie 1Tehnica operatorie. După reincizie plaga este sanată,se înlătură toate suturile, inclusiv cele metalicede pe stern. Plaga se prelucrează cu soluţie betadină10%. Pielea şi ţesutul subcutanat sunt preparate ca unsingur strat de ambele părţi, până la graniţa laterală asternului, unde palpator cu precauţie identificăm spaţiileintercostale.Mobilizarea stratului subcutanat cu un fir metaliccondus parasternal („tur-retur” intercostal), se faceconsolidarea sternului, aşa cum este descris de cătreRobiscek, Dougherty şi Cook [13], astfel încât fiecarecoastă este înconjurată de sârmă anterior şi posterior.Această procedură obligatoriu este aplicată bilateral.Un sistem de lavaj retrosternal, constituit dindouă tuburi pentru aspiraţie, se plasează de-a lungulsternului şi unul sau două tubuşoare pentru irigaţii.Osteosinteza este finisată cu aplicarea suturilor metalicepe stern în aşa mod încât firele să treacă dupăsutură intercostală. Pielea şi ţesutul subcutanat suntînchise într-un singur strat, unde se foloseşte suturăordinară după Donate.Îngrijirea postoperatorie. Pacienţii sunt extubaţidupă intervenţia chirurgicală pe masa de operaţie (caexcepţie, unii sunt ventilaţi un timp mai îndelungat).Alimentarea orală este reluată. Plaga se irigă în continuecu 100-150 ml pe oră timp de 7 zile. Tuburilesunt permanent la aspiraţie activă. Pentru irigare s-afolosit soluţie cu antibiotice (de obicei, la 3000 ml73de soluţie salină 3 g de cefazolină sau 20 ml soluţiebetadină 10%). Singurul dezavantaj al acestuisistem de irigare este disconfortul pe care îl suportăpacientul, fiind obligatoriu imobilizat la pat timp de3 zile, cu reducerea maximală a amplitudinei mişcărilormembrelor superioare şi se recomandă folosireabandajului toracic. Pentru prevenirea tromboembolismuluipulmonar s-a folosit fraxiparin 0,6 ml s/c de 2ori pe zi sau heparină nefracţionată (5000 UI de 4 oripe zi s/c), sub controlul APTT timp de 5 zile. În cazulîn care, după 48 de ore, la întoarcerea pe drenaj sedetermină lichid limpede, fără material fibrinos saucheaguri, rata de irigare poate fi scăzută la 50-75 mlpe oră până la sfârşitul săptămânii de tratament. Dupăaceasta, irigarea este întreruptă, dar se menţine aspiraţiaactivă 24-48 h. Din acest moment, pacienţii nunecesită imobilizare la pat. Pentru a proteja stabilitateasternului, li se permite numai extinderea braţeloranterior. În cazul în care pacientul se scoală din patpe şezute, trebuie să fie ajutat de un asistent, pentru apreveni dehiscenţa integrităţii sternale.Pacienţilor nu li se permite mişcarea braţelor lateralsau posterior. După 7-8 zile postoperatorii, tuburilede aspiraţie sunt trase în afara plăgii cu 2-3cm înfiecare zi, până când toate tuburile sunt scoase în afară(de obicei, această procedură cuprinde nu mai multde 5-7 zile). Pacienţii continuă tratamentul antibacterialintravenos. În grupul nostru de bolnavi infecţiaa fost cauzată de Staphylococcus epidermidis (47%),antibiotic de elecţie era cefaperazonul cu sulbactam2,0 g de 2 ori zilnic. La necesitate dacă apărea rezistenţăla cefalosporine, au fost folosite vancomicina şigentamicina. La pacienţi care au avut infecţii gramnegativesau mixte, s-a indicat amikacină 0,5, dizolvatăîn 200 ml soluţie izotonică de 2 ori i/v. Indiferentde antibioticele care au fost alese, tratamentul a fostprelungit până la 14 zile în spital şi 7 zile la externare.Îngrijirea plăgii postoperatorii se face de două ori pezi, incizia pielii este prelucrată cu betadină. Suturilede închidere a pielii ar trebui să rămână pentru 10-15zile. Controlul roentghenologic se efectuează a 2-a zipostoperatoriu şi după înlăturarea sistemului de lavaj(sau la necesitate). Pe termen lung de urmărire e nevoienumai de 2 vizite la clinică: la o săptămână dupăînlăturarea suturilor şi la 6 săptămâni postoperatoriipentru verificarea rezultatului final.Rezultate. Din 34 de pacienţi, 18 au avut mediastinităanterioară. Alţi 16 au avut o dehiscenţă sternalăposttraumatică, după o tuse puternică (pacienţi fumători,cu bronşită cronică obstructivă). Microorganismelecele mai frecvente de cultură sunt prezente intabelul 2.