2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
54Buletinul AŞMfactori legaţi <strong>de</strong> prezenţa stazei cardiace: AS mai mare<strong>de</strong> 45 mm echografic, fibrilaţia atrială, tromboza AS.Factorii predispozanţi ai trombozei includ: fibrinogenulplasmatic crescut, viscozitatea înaltă a sângelui,agregabilitatea hematiilor crescută faţă <strong>de</strong> norme.Aceste anomalii reologice nu <strong>de</strong>pind <strong>de</strong> intervalul <strong>de</strong>timp scurs <strong>de</strong> la implantarea protezei, <strong>de</strong> dimensiuneaei şi ritmul cardiac [5]. Astfel, studiile în vitro ale performanţelorhemodinamice au <strong>de</strong>monstrat că valveleartificiale creează o regiune <strong>de</strong> stagnare a fluxului înimediata vecinătate a suprastructurii protezei valvulare.Împreună cu tulburările reologice ale sângelui,velocitatea regională a fluxului sanguin se reduce,fapt ce poate contribui la formarea unui tromb pe suprafaţaprotezei valvulare. Tratamentul anticoagulantineficient poate fi un factor adiţional important.Ecocardiografia transtoracică, ETT, prin metodaDoppler color şi Doppler continuu, reprezintă celemai importante meto<strong>de</strong> pentru diagnosticul trombozeiobstructive severe <strong>de</strong> proteză în cazuri cu tablou clinicsever, ameninţător pentru viaţă. Există însă situaţiiîn care tromboza parţială <strong>de</strong> proteză, mai ales dacătrombii sunt ataşaţi <strong>de</strong> inelul acesteia, nu pot fi vizualizaţiprin echocardiografia transtoracică. În acestesituaţii, metoda echocardiografică transesofagianăeste <strong>de</strong> elecţie, ea trebuie efectuată la pacienţii cu dispneeinexplicabilă sau cu semne <strong>de</strong> obstrucţie recentă,<strong>de</strong>tectate prin ECOCG transtoracică. Astfel, se pot<strong>de</strong>tecta: imobilitatea unui disc sau hemidisc, eventualeleleak-uri şi ecouri pe suprafaţa atrială a protezeimitrale sau a inelului, corespunzând unor trombi şicare nu au putut fi vizualizaţi prin echocardiografiatranstoracică. Recomandarea este ca toţi bolnavii cuproteze valvulare şi acci<strong>de</strong>nte embolice sistemice săfacă echocardiografie transesofagiană.Scopul lucrării a fost: analiza cauzelor principaleale trombozei <strong>de</strong> proteză valvulară cardiacă şi„pannus”-tromboză, diagnosticul contemporan alacestor complicaţii şi care pot fi actualmente strategiile<strong>de</strong> tratament.Material şi meto<strong>de</strong>. Din anul 1991 până în iulie<strong>2011</strong>, în IMSP Centrul <strong>de</strong> Chirurgie a Inimii aufost operaţi 1932 <strong>de</strong> pacienţi cu patologie valvularăcardiacă, cărora le-au fost implantate 2237 protezevalvulare <strong>de</strong> diferite tipuri. 93 (4,8%) <strong>de</strong> pacienţi aufost supuşi operaţiilor repetate pe cord în condiţii <strong>de</strong>CEC la indicaţii vitale cu disfuncţii <strong>de</strong> proteze valvulare– 24 (1,24%) bolnavi cu endocardită <strong>de</strong> proteză(EPV) cu leak paraprotetic; 19 (0,98%) leak paraproteticfără EPV, 10 (0,72%) – trombendocardită <strong>de</strong>proteză valvulară, 9 (0,46%) – disfuncţii <strong>de</strong> proteză„nontrombotică” şi 2 (0,1%) – disfuncţii <strong>de</strong> protezăbiologică.Rezultate. Marea majoritate a disfuncţiilor valvulareau fost cauzate <strong>de</strong> tromboza <strong>de</strong> proteză valvularăcu repercusiuni hemodinamice majore. Tromboză <strong>de</strong>proteză în grupul nostru <strong>de</strong> pacienţi s-a <strong>de</strong>zvoltat la29 <strong>de</strong> bolnavi sau 1,5% din numărul total <strong>de</strong> pacienţioperaţi.Distribuind pacienţii cu tromboză <strong>de</strong> proteză, constatăm:femei – 26, bărbaţi – 3, vârsta variind <strong>de</strong> la 22până la 63 <strong>de</strong> ani (media <strong>de</strong> 45 ani). În majoritateacazurilor colmatarea valvei a apărut în urma încălcărilorgrave ale regimului <strong>de</strong> terapie cu anticoagulanteindirecte ori lipsa controlului a<strong>de</strong>cvat al indicilor <strong>de</strong>coagulare.La 14 pacienţi a fost aplicat tratamentul chirurgicaltradiţional – reprotezarea valvulară mitrală (8cazuri), aortică (5 cazuri), tricuspidiană (1 caz). Letalitateapostoperatorie a alcătuit 28,6 % (4 cazuri).Pe parcursul ultimilor 4 ani, Centrul <strong>de</strong> Chirurgiea Inimii implementează cu succes medicaţia tromboliticăîn tratamentul trombozelor <strong>de</strong> proteze cardiace.Au fost supuşi tratamentului trombolitic 15 pacienţi(11 femei şi 4 bărbaţi). Preparatele <strong>de</strong> elecţie, folositeîn practica Centrului, sunt ateplasumul, reteplasse,ce sunt nişte activatori ai plasminogenului recombinat,care catalizează clivarea plasminogenului endogen,în scopul generării <strong>de</strong> plasmină. La rândul său,plasmina <strong>de</strong>gra<strong>de</strong>ază matricea <strong>de</strong> fibrină a trombului,exercitându-şi astfel acţiunea.Modalitatea <strong>de</strong> administrare este următoarea:preparatul este distribuit ca substanţă liofilizată înflacoane. Liofilizatul este reconstituit prin injectareaconţinutului seringii anexate. Soluţia reconstituită seutilizează imediat pe cale intravenoasă. Dozajul şiintensitatea <strong>de</strong> injectare variază la diferite preparate.Sunt importante monitorizarea continuă a pacientuluişi preîntâmpinarea consecinţelor nefaste, care potapărea (hemoragiile, hipertensiunea arterială).Rezultatele au fost surprinzătoare: în 13 (86,6%)cazuri a fost î<strong>nr</strong>egistrat un rezultat foarte bun, cu restabilireafuncţiei a<strong>de</strong>cvate a protezei valvulare. Numaiîn 2 cazuri se menţinea un gradient sporit transvalvularrestant, ce a dictat revenirea la tratamentulchirurgical tradiţional. Într-un caz s-a instaurat şoculanafilactic, în urma administrării streptochinazei, soldatcu <strong>de</strong>cesul pacientului, iar în alt caz pacienta afost internată în stadiul terminal şi <strong>de</strong>cesul a survenitla scurt timp după spitalizare, în urma complicaţiilorhemoragice pulmonare. S-au î<strong>nr</strong>egistrat în 2 cazuricomplicaţii tromboembolice tranzitorii, rezolvateconservativ. Astfel, letalitatea în această grupă <strong>de</strong> pacienţia alcătuit 13,3%.Discuţii. Tratamentul trombozei protezelor valvulare,tratat succint în ghidul ACC/AHA din 1997,poate fi medical, prin tromboliză, sau chirurgical, cuuşor accent pe acesta din urmă, dar fără recomandăriferme.