2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

44Discuţii. Intervenţia chirurgicală într-o singurăetapă în DSV asociat cu SP valvulară sau infundibularăeste unica metodă eficientă de tratament, deoareceînchiderea spontană a DSV la astfel de pacienţinu este posibilă [7, 10, 19]. În cazul asocierii stenozeivalvulare a arterei pulmonare, tratamentul chirurgicalconstă în comisuroliză, folosind şi diferite metode devalvuloplastii cu lărgirea inelului fibros al valvei pulmonareîn hipoplazia acestuia [7, 8].Asocierea DSV cu stenoza pulmonară infundibularăprevede excizia excesului de muşchi hipertrofiaţi,care obstrucţionează tractul de ieşire al ventricululuidrept, sau a bandei musculare, care divizează ventricululdrept [8, 14, 15]. De obicei, este utilizat abordulprin atriul drept, foarte rar se foloseşte abordul prinventriculului drept şi patch-ul de lărgire al tractului deieşire al ventriculului drept [8]. Obligatorie este manometriaminuţioasă a presiunii din cavităţile corduluila finele operaţiei şi, în caz de posibilitate, ecocardiografiatransesofagiană [3,10]. Tactica chirurgicalăde corecţie a asocierii SP cu DSV este selectată înfuncţie de nivelul şi gradul de severitate a SP [7, 19].Modalitatea terapeutică modernă de elecţie în SPvalvulară uşoară şi DSV de dimensiuni mici, cu marginibine conturate este valvuloplastia cu balon a artereipulmonare şi închiderea percutană a DSV (figura6). În SP valvulară moderată se practică valvulotomiainstrumentală transvalvulară închisă, iar în SP valvularăseveră – valvulotomia deschisă, prin arteriotomiepulmonară cu comisurotomie valvulară [8, 14, 15].Figura 6. Valvuloplastia cu balon a arterei pulmonareşi închiderea percutană a defectului septal ventricular;AP – artera pulmonară.La pacienţii cu hipoplazie de inel fibros pulmonarse aplică un petec limitat de lărgire (figura 7). În ventricululdrept bicameral se efectuează rezecţia muscularămodelantă, iar în cazul unui infundibul îngust,hipoplazic se practică aplicarea unui petic de lărgire atractului de ieşire al ventriculului drept. În calitate demateriale pentru plastie sunt utilizate pericardul autologsau peticul sintetic din Gore Tex [1, 19].Corecţia chirurgicală radicală de elecţie în DSVasociat cu SP se efectuează prin abordul transatrialBuletinul AŞMsau atriopulmonar. Iniţial se închide transtricuspidianDSV. Ulterior se excizează trabeculele stenozante sause efectuează corecţia ventriculului drept bicameralprin secţionarea şi înlăturarea inelului muscular. Simultan,în cazul unei SP valvulare, se practică arteriotomialongitudinală şi valvulotomia pulmonară, culimitarea maximală a traumatizării ventriculului drept[7, 16, 17, 19].Figura 7. Aplicarea peticului de lărgire infundibulopulmonarîn hipoplazia de inel fi bros pulmonar; AP– artera pulmonară, VD – ventriculul drept,VS – ventriculul stâng.Unica metodă eficientă de tratament al acesteianomalii este intervenţia chirurgicală într-o singurăetapă. Actualmente, după corecţia DSV, pentru reducereatimpului de ischemie miocardică şi verificareagradului de lărgire a tractului de ejecţie al ventriculuidrept, se practică infudibulectomia prin abordul transatrial-transtricuspidianpe cord bătând [17, 19].Rezultatele postoperatorii imediate au fost apreciatela toţi 36 de pacienţi cu DSV asociat cu SP. Dintotalul de subiecţi operaţi, la 8 (22,2%) s-a efectuatplastia defectului prin suturare, la 27 (75,0%) – plastiadefectului cu petic sintetic şi la 1 (2,8%) – plastiadefectului cu petic din xenopericard.Intervenţiile chirurgicale s-au realizat în condiţiide circulaţie extracorporeală, cu canularea aorteiascendente şi canularea bicavitară, cu utilizarea cardioplegieicristaloid-sangvine pentru stoparea activităţiicardiace, cu temperatura normală a pacientuluiîn 8 (22,2%) cazuri şi hipotermie moderată – în 28(77,8%) de cazuri.Durata medie de circulaţie extracorporală alcătuia91,5±9,1 minute (de la 20 la 360 de minute), timpulmediu de clampare a aortei – 51,2±5,5 minute (de la8 la 127 de minute) şi perioada medie de ventilaremecanică – 14,4±1,4 ore (de la 6 la 46 de ore).Ultrafiltraţia nu s-a aplicat în 22 (61,1%) de cazuri,6 (16,7%) pacienţi au beneficiat de ultrafiltraţiesimplă, 5 (12,8%) – de ultrafiltraţie modificată şi 3(8,3%) pacienţi – de ultrafiltraţie combinată (simplăşi modificată).În marea majoritate a cazurilor (35-97,2%), abor-