2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe MedicalePacientul s-a prezentat la control peste 2, 5 luni dela externare, din cauza agravării stării cu tuse persistentăchinuitoare, cu expectoraţii seromucoase, uneoripurulente, dispnee (MRC 4), ortopnee nocturnă,astenie pronunţată. Obiectiv acrocianoză, crepitaţiisonore pe toată aria pulmonară dreaptă, interscapularpe stânga, raluri sibilante şi ronflante multiple difuzbilateral, FR 24/min., SaO 292%. Radiografic erauprezente aceleaşi leziuni imagistice, fără extindere înalte zone, comparativ cu radiografia efectuată 2,5 lunianterior (fi gura 7). A fost indicată efectuarea lavajuluipulmonar total.Discuţii. Proteinoza alveolară pulmonară cuprindeun grup heterogen de afecţiuni (variate în funcţiede etiologie, patogenie, evoluţie clinică, opţiuni terapeutice),care afectează producerea surfactantului sauclearance-ul acestuia. Nomenclatura PAP a fost confuzăpe parcusul mai multor decenii, actualmente însăsunt recunoscute trei variante:- PAP autoimună (numită şi idiopatică, primară,dobândită), determinată de clearance-ul defectuosal surfactantului cauzat de întreruperea semnalizăriifactorului de stimulare al coloniilor de granulocitemacrofage(GM-CSF) sau de mutaţii la nivelul lanţuluiα sau β al receptorilor GM-CSF;- PAP secundară, determinată de prezenţa alteiboli, care se asociază cu reducerea numărului saufuncţiei macrofagelor alveolare (hemoblastoze, sindroamemielodisplastice, infecţii cronice, intoleranţăproteică lizinurică, sindroame inhalatorii toxice, mielosupresiefarmacologică );- PAP congenitală, determinată de alterarea produceriisurfactantului cauzată de mutaţii la nivelul genelorSP-B şi SP-C sau al proteinei transportatoare delipide ABCA3 [2–6].Având o incidenţă anuală estimată la 0,36 cazurişi prevalenţă de 1-3,7 cazuri la 1 mln. populaţie, estedificil ca fiecare clinician sau centru medical să acumulezeexperienţă semnificativă în această boală, astfelcă raportarea cazurilor unice sau a seriilor cu unnumăr mic de pacienţi reprezintă 75% din totalitateacazurilor de proteinoză alveolară pulmonară descrise[3,7].Pentru mai mult de cinci decenii de la descriereainiţială a acestui sindrom patogenia a fost necunoscută.În ultima decadă, în urma unor studii clinice şide translaţie, a fost identificat rolul critic al factoruluide stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage înhomeostazia surfactantului, în protecţia pulmonară agazdei, în imunitatea înnăscută şi în patogenia bolilorinflamatorii şi autoimune. GM-CSF este necesar pentrudiferenţierea terminală a macrofagelor alveolareîn pulmoni şi pentru reglarea capacităţii funcţionale aneutrofilelor circulante [3, 5].279PAP autoimună este cea mai frecvent întâlnităvariantă (90%), urmată de PAP secundară (8-9%) şiPAP congenitală – sub 1% [8]. Conform analizei a410 cazuri publicate anterior, durata medie de la apariţiasimptomelor până la stabilirea diagnosticului afost de 7 luni [3]. În cazul descris durata până la stabilireadiagnosticului a fost de 14 luni, fapt determinatde nerespectarea algoritmelor de diagnostic în cazulproceselor diseminate pulmonare, precum şi de lipsaexperienţei cu patologiile pulmonare rare. PAP autoimunăeste de două ori mai frecventă la bărbaţi cu vârstacuprinsă între 30 şi 60 de ani. Mai des depistată lafumători şi la cei cu expuneri la diverse noxe pulmonare,PAP este descrisă şi la persoane fără deprinderivicioase sau noxe profesionale [8].PAP autoimună va fi suspectată la un adult anteriorsănătos, care ce prezintă dispnee progresivă debutatăinsidios şi infiltrate pulmonare difuze bilaterale la radiografiatoracelui, sugestive pentru edem pulmonar,dar fără semne de insuficienţă cardiacă stângă. Într-unstudiu pe un lot mare de pacienţi, dintre care 223 eraucu PAP autoimună, 1/3 erau asimptomatici şi au fostdepistaţi la un control radiografic profilactic [8], similarcazului prezentat din clinica noastră. Ocazionalleziunile radiografice sunt asimetrice şi foarte rar potfi unilaterale. În ambele cazuri observate de noi erauprezente leziuni asimetrice D>S. Leziunile imagisticela un pacient cu PAP autoimună sunt frecvent disproporţionalde grave şi extinse, comparativ cu manifestărileclinice ale pacientului. Foarte frecvent PAP esteeronat diagnosticată ca pneumonie, care nu se rezolvăîn pofida multiplelor cure de antibioterapie, fapt remarcatşi în cazul nostru, inclusiv tratament antituberculos(Republica Moldova fiind o ţară cu o incidenţăsporită a tuberculozei).Examenul fizic poate evidenţia crepitaţie fină saulipsa modificărilor patologice. Testele funcţionalepulmonare determină reducerea volumelor pulmonare,deşi la un număr important de pacienţi cu un gradsever de afectare ramân în limitele normei, spre deosebirede capacitatea de difuziune, care este redusăproporţional cu severitatea bolii.Diagnosticul poate fi suspectat în baza imaginiiobţinute la HRCT pulmonară prin prezenţa opacităţilor„în sticlă mată” (strict delimitate de ţesutul normal)şi a septurilor interlobulare îngroşate, realizândpatternul imagistic tip „piatră de pavaj”. Nu sunt descrisepredilecţii lobare sau zonale pentru leziunilepulmonare. Examenul prin bronhoscopie nu evidenţiazămodificări tipice, dar lavajul bronhoalveolar esteunul dintre elementele-cheie în stabilirea diagnosticului.Lichidul aspirat are un aspect lăptos, opalescent,cu un sediment dens. Citologic se determină un sedimentaparent „murdar”, cu macrofage spumoase de