2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicalevârstnic este adenomul toxic tiroidian (boala Plumer).Încă o cauză frecventă este hipertiroidia indusă deiod, frecvent după administrarea amiodaronei – antiaritmicce conţine iod. Hipertiroidia poate apărea, deasemenea, după administrarea excesivă de T4 sau T3.La vârstnic, această posibilităte trebuie luată în consideraţieatunci când doza zilnică de tiroxină este peste0,15 mg. Pacienţii care primesc această doză o perioadăîndelungată pot dezvolta insidios hipertiroidieatunci când trec de 60 de ani, ca urmare a încetiniriimetabolizării hormonilor tiroidieni din cauza vârstei.Alte cauze rare de hipertiroidie la vârstnic sunt: tumorihipofizare secretoare de TSH, secreţie ectopicăde TSH (tumori nehipofizare), carcinom folicular metastaziccu hipersecreţie de hormon tiroidian. Hipertiroidietranzitorie poate apărea la pacienţii cu tiroidităsubacută (ca rezultat al creşterii eliberării de hormontiroidian în circulaţie în timpul fazei inflamatorii abolii), ca şi în timpul iradierii tiroidei.Tabloul clinic al tireotoxicozei la vârstnici deseorieste lipsit de manifestări clasice caracteristice persoanelortinere; decurge mono- sau oligosimptomatic;se asociază cu alte patologii. Dereglările de ritm,în special fibrilaţia atrială, sunt mult mai frecvente,comparativ cu tinerii (25-67% subiecţi de peste 60de ani) [3]. La vârstnicii cu cardiopatie ischemicăse poate dezvolta infarctul miocardic. Insuficienţacardiacă poate fi unica manifestare a tireotoxicozei.Tulburările de ritm sunt rezistente la tratamentul antiaritmicclasic, dar sensibile la terapia cu antitiroidienede sinteză. Mulţi pacienţi acuză doar scădereponderală, fatigabilitate sau nervozitate, fiind absenteguşa, tahicardia, tremurul şi exoftalmia. Bolnavii potfi calmi sau chiar deprimaţi. Pot acuza constipaţie, nudiaree. Tabloul clinic atipic deseori induce greşelide diagnostic. Se va ţine cont de prezenţa afecţiunilortiroidiene la rude; prezenţa guşei de mulţi ani; înanamneză – paroxisme de fibrilaţie atrială; scădereponderală importantă; osteoporoză; insuficienţă cardiacăfără cauză aparentă; administrarea medicamentelorce conţin iod. La vârstnici nivelul T4 majorat nueste un criteriu de diagnostic sigur, deoarece la acestepersoane T4 poate fi majorat şi în absenţa hipertirodiei,determinată de bolile asociate. Uneori T4 în cazde hipertiroidie nu depăşeşte limitele normale. Astfel,cel mai sensibil test de laborator este nivelul de TSHscăzut (sub 0,1 mUI/l). Diagnosticul de guşă difuzătoxică la vârstnici se confirmă atunci când TSH-ulscăzut se asociază cu fT4, T4 sau T3 majorat.Tratamentul tireotoxicozei la vârstnici corespundeprincipiilor clasice de tratament al tireotoxicozeila tineri. Dozele antitiroidienelor de sinteză vor fi maimici. Tratamentul radical de elecţie se consideră radioiodterapiacu I 131, după obţinerea eutiroidiei cu265ATS, chiar şi la pacienţii cu guşă multinodulară toxică.Tratamentul de durată cu ATS este indicat persoanelorcu patologie gravă asociată (cu regim la pat) şiatunci când, din motive sociale, nu este posibilă radioiodterapia.La vârstnici leucopenia cu agranulocitozăindusă de ATS este mai frecventă şi are prognosticrezervat.Recomandări privind tratamentul fibrilaţiei atrialela pacienţii cu tireotoxicoză: se vor indica betaadrenoblocantecu scop de control al FCC la pacienţiicu fibrilaţie atrială şi cu tireotoxicoză, în lipsa contraindicaţiilor;în cazul în care beta-adrenoblocantelenu pot fi utilizate, se vor indica antagoniştii de calciu(diltiazem sau verapamil), dacă nu sunt contraindicaţii;la bolnavii cu fibrilaţie atrială şi cu tireotoxicozăse vor utiliza anticoagulante indirecte (INR 2-3), cuscop de profilaxie a tromboemboliilor, similar indicaţiilorpentru ceilalţi pacienţi cu fibrilaţie atrială şicu factori de risc pentru AVC; la atingerea eutiroidiei,recomandările pentru profilaxia antitrombotică rămânaceleaşi ca şi la pacienţii fără hipertiroidie.Concluzii. Frecvenţa afectării tiroidei, exprimatăprin prevalenţă este de 5%. Prevalenţa hipertiroidieieste de 0,64%. Pluripatologia vârstnicului şi manifestărileatipice/mascate fac dificil diagnosticul uneiafecţiuni tiroidiene la vârstnic, fapt ce conduce la necesitateadepistării pasiv-active a cazurilor, la abordareamultidisciplinară a pacientului vârstnic.Bibliografie selectivă1. Доскина Е.В. Гипотиреоз у пожилых больных.Москва, «Медицина», 1998.2. Domocos A., Domocos D. Bolile tiroidei la varstnic.Institutul Naţional de Gerontologie şi Geriatrie „AnaAslan”, Otopeni , 2004, p. 235.3. Rosenthal M., Sanchez C. Thyroid Disease in theElderly. In: Lancet, 2008, 3, p. 154-159.4. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз.Руководство для врачей. ЗАО «РКИ Соверо пресс»,2002.5. Петунина Н.А., Трухина Л.В. Гипотиреоз. В:Русский медицинский журнал, 2007, том 15, № 1, с.1–4.6. Tunbridge W.M.G., Evereg D.C. et al. The spectrumof thyroid disease in the community: the Whickham Survey.In: Clin. Endocrinol., 1977, p. 481-493.7. Vanderpump M.P.J., Tunbridge W.M.G. et al. Theincidence of thyroid disorders in the community: a 20–yearfollow–up of the Whickham Survey. In: Clin. Endocrinol.,1995, 43, p. 55–68.8. Фадеев В.В. Современные концепциидиагностики и лечения гипотиреоза у взрослых. В:Проблемы эндокринологии, 2004, № 2, с.1-7.9. Куликова В.В. Дисфункции щитовидной железыу пожилых. НГМА, Нижний Новгород, 2007, с. 12–48.