2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Ştiinţe Medicale221(<strong>de</strong> 4-5 ori mai mult <strong>de</strong>cât în populaţia generală), o diminuarea greutăţii medii la naştere. Însă, atunci cândgreutatea medie este ajustată la termenul gravidităţii,această diminuare <strong>de</strong>seori dispare. Participarea patologieimaterne la ridicarea prematurităţii este certă,dar dificil <strong>de</strong> a fi apreciată.Majoritatea cazurilor <strong>de</strong> toxicitate imunitară (absenţaimaginii timice, <strong>de</strong>presia imunităţii umorale şicelulare) [24-26] sau hematologică (afectarea diferitorlinii sangvine) [27] au fost raportate la nou-născuţiidin mame tratate cu azatioprina (125-150 mg/zi –doza cea mai frecvent folosită la femeile cu transplant<strong>de</strong> organ), în baza pasajului transplacentar <strong>de</strong> azatioprinăsau/şi <strong>de</strong> metaboliţi [28]. Este, <strong>de</strong> asemenea,semnalat un risc crescut <strong>de</strong> infecţii materno-fetale (înparticular, cu CMV) în legătură cu imunosupresia indusă<strong>de</strong> tratament [23, 30]. Câteva studii au efectuato supraveghere în<strong>de</strong>lungată a copiilor (100 <strong>de</strong> copiicu vârsta <strong>de</strong> la câţiva ani până la 18 ani), s-a căutat înspecial un eventual risc cancerigen după expoziţia inutero la azatioprină [31]. În final, nu s-a semnalat ocreştere a acestui risc (s-a raportat o hemoblastoză lavârsta <strong>de</strong> 18 luni şi nici un alt caz izolat la acest numărmare <strong>de</strong> fetuşi expuşi), dar numărul totuşi esteprea mic pentru a putea exclu<strong>de</strong> riscul în întregime.Se pare că la momentul actual azatioprinei nu-ipot fi atribuite careva efecte teratogene asupra specieiumane şi <strong>de</strong>zvoltarea gravidităţii pe fundalul acestuitratament nu trebuie să genereze nelinişte. Urmareatratamentului pe parcursul întregii vieţi intrauterinepoate avea consecinţe directe sau indirecte asupra fătuluisau nou-născutului: risc crescut <strong>de</strong> prematuritate(dar rolul patogenic este dificil <strong>de</strong> a fi apreciat) şiefectele imunosupresive maternale şi neonatale. Este<strong>de</strong>ci <strong>de</strong> dorit ca beneficiul maternal <strong>de</strong> azatioprină săfie evaluat cu grijă. Atunci când oprirea sa nu poate fidiscutată fără a lua în calcul echilibrul patologiei maternale,tratamentul va fi urmat cu ajutorul unei supravegheriobstetricale şi neonatale adaptate (în special,în plan infecţios) .6. Ciclosporina exercită un efect imunosupresivprin inhibiţia reacţiilor imunitare mediate celular şiprin inhibiţia producţiei şi eliberării limfochinelor.Efectele sale adverse sunt, în special, cele <strong>de</strong> ordi<strong>nr</strong>enal (insuficienţa renală, hipertensiunea). Ciclosporinanu este mutagenă şi nici teratogenă la animale.Alterarea histologică şi funcţională renală sunt observatela distanţă <strong>de</strong> la naştere la iepurii expuşi laciclosporină (10 mg/kg/zi).Există în literatură numeroase serii <strong>de</strong> femei însărcinatece au suportat transplant <strong>de</strong> organe expuse laciclosporină [32, 33], efectivul total fiind câteva sute<strong>de</strong> pacienţi, un<strong>de</strong> nu s-a relatat creşterea numărului <strong>de</strong>malformaţii. În acelaşi timp, este posibil un risc crescut<strong>de</strong> infecţii materno-fetale (în particular, CMV), cao consecinţă a imunosupresiei maternale. Ciclosporinatrece slab bariera placentară (5-20%) [34]. Nici oafectare renală nu a fost apreciată la momentul actualîn urma supravegherii a 100 <strong>de</strong> copii expuşi in uterodupă I trimestru <strong>de</strong> graviditate. Mai mult ca atât, nus-a raportat nici o consecinţă hematologică particularăla copiii mamelor tratate cu ciclosporină pentrupatologii autoimune pe durata gravidităţii [35]. Înpractică, continuarea tratamentului cu ciclosporină încursul gravidităţii este posibilă, cu luarea în calcula riscului crescut şi a consecinţelor obstetrico-pediatricefrecvente, în particular la femeile cu transplant(RCIU, HTA, preeclampsie etc.)7. Micofenolatul. După absorbţia sa este hidrolizatîn acid micofenolic, care este forma activă a medicamentului.Micofenolatul are un efect antiproliferativîn particular pentru limfocitele T şi B, efectele saleadverse principale sunt <strong>de</strong> ordin hematologic (leucopenie),digestive (diaree) şi infecţioase. Micofenolatulnu se arată ca cancerigen în testele experimentale,dar genotoxicitatea totuşi este raportată. În testele invivo aberaţiile cromozomiale sunt observate, în testelein vitro sunt negative.Un efect teratogen este regăsit la şobolani şi iepuripe durata expunerii la doze inferioare celei carese atinge la adulţii trataţi în posologiile uzuale, s-au<strong>de</strong>zvoltat: agnatie, anoftalmie, exencefalie, hidrocefalie,anomalii ale peretelui toracic, hernie ombilicală,hernie diafragmatică, ectopie <strong>de</strong> rinichi sau absenţalor.La acest moment, 17 observaţii asupra copiilorsau fetuşilor malformaţi au prezentat similitudini suficientepentru a înainta micofenolatului proprietăţiteratogene [36, 37]. Punctele comune ale acestor datesunt în esenţă anomaliile urechii externe în medie 15-17 cazuri (microotie, anotie cu atrezie sau absenţaconductului auditiv extern şi reorganizarea oscioarelor),<strong>de</strong>fect al palatului dur şi al buzei superioare– în 9 cazuri [36-40]. Alte malformaţii sunt <strong>de</strong> ordinsporadic, atingeri ale extremităţilor, alte anomaliiviscerale (microgantie, cardiopatie, anomalii renale,oftalmologice, agenezia corpului calos şi hernii diafragmatice).Perioada <strong>de</strong> expoziţie a acoperit toatăperioada organogenezei. Frecvenţa efectului teratogeneste imprevizibilă, şi nu poate fi estimat la moment.Sunt unele publicaţii care raportează absenţamalformaţiilor fetale la gravi<strong>de</strong>le tratate cu micofenolat,dar aceasta nu ne permite sa facem concluziigeneralizate. Prin urmare, tratamentul cu micofenolatadministrat pe parcursul sarcinii poate avea repercuţiuniserioase asupra fătului, datorate proprietăţilor saleimunosupresive şi efectelor sale adverse. S-a raportatun caz <strong>de</strong> copil născut la 35 SA, s-a apreciat concen-