2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

186puternic şi 2) un somn medicamentos pe masa de operaţie(variante de deconectare a conştienţei pacientuluisub formă de sedare adecvată); în plus, din punctulde vedere al anestezistului, suplimentar se cere o simpleţea metodicii anesteziei efectuate.Conform clasificării contemporane a tipurilorde anestezie, o variantă este supravegherea anestezicămonitorizată (SAM) sau monitored anesthesiacare (MAC). La apariţie a contribuit, pe de o parte,mărirea numărului de intervenţii chirurgicale miniinvazive,pe de altă parte – cerinţele crescute faţă deconduita anesteziologică: lipsa durerii şi disconfortuluiîn timpul efectuării intervenţiilor chirurgicale şi adiferitelor manipulaţii.Termenul de sedare se aplică, de obicei, la utilizareaagenţilor intravenoşi. Administrarea agenţilorinhalatori este considerată ca parte a anesteziei generale.Frontiera dintre sedare şi anestezia generală nu estebine delimitată, ci este progresivă. Clasificarea gradelorde profunzime a sedării este esenţială pentru a oferio sedare sigură şi eficientă plus analgezie. Conformghidului ASA de apreciere a gradelor de sedare (aprobatîn octombrie 2004, modificat în 2009), s-au definiturmătoarele grade de profunzime a sedării [8]:• Sedarea minimă (anxiolysis) – este o stare indusăfarmacologic, în care pacienţii răspund în modnormal la comenzi verbale. Deşi funcţia cognitivă şicoordonarea motorie pot fi afectate, reflexele căilorrespiratorii, precum şi funcţiile ventilatorii şi cardiovascularenu sunt afectate.• Sedarea moderată / analgezia (“sedare conştientă”)– o depresie de conştienţă, indusă farmacologic,în care pacienţii pot să răspundă la comenzi verbale,fie spontan, fie la comandă. Nu necesită menţinereafuncţiilor căilor respiratorii, respiraţia spontană esteadecvată. Funcţia cardiovasculară este păstrată.• Sedarea profundă / analgezia – o depresie deconştienţă, indusă farmacologic, în care pacienţii reacţioneazăcu greu la stimularea verbală şi reacţioneazăla stimularea doloră. Capacitatea de a menţineindependent funcţia ventilatorie poate fi afectată.Bolnavii pot necesita asistenţă în menţinerea permeabilităţiicăilor respiratorii, ventilaţia şi respiraţiaspontană pot fi neadecvate. Funcţia cardiovascularăeste, de obicei, menţinută.• Anestezia generala – pierderea de conştienţă,indusă farmacologic, în care pacienţii sunt areactivichiar, şi la stimularea doloră. Capacitatea de menţinerea funcţiei ventilatorii este adesea afectata. Pacienţiideseori necesită asistenţă în menţinerea permeabilităţiicăilor respiratorii, ventilaţia şi presiunea pozitivăar putea fi necesare din cauza ventilaţiei spontanedeprimate sau a depresiei funcţiei neuromusculare.Funcţia cardiovasculară poate fi afectată.Buletinul AŞMObiectivul primar al SAM în ORL este de a asigurabolnavului confort şi siguranţă în timpul operaţieisub anestezie locală. Aceasta se realizează prin monitorizareaatentă a semnelor vitale şi prin inducerea analgeziei,amneziei, anxiolizei şi sedării, fără alterareafuncţiei cardiorespiratorii sau întârzierea trezirii. Medicamentelefolosite includ benzodiazepine, opioideşi analgezice neopioide, doze scăzute (subanestezice)de barbiturice şi propofol, ketamină. Medicamentelese pot administra asociate, din două sau mai multegrupuri; aceasta însă creează riscul de interacţiunesinergică, cu depresie respiratorie şi cardiovasculară,posibile mai ales atunci când se administrează dozeunice pe cale intravenoasă. Deci, SAM pe fundalulanesteziei locale cuprinde majoritatea intervenţiilorchirurgicale cu grad mic şi mediu de dificultate.De menţionat că anestezicele generale nu inhibărăspunsul hormonal (apariţia reacţiilor de răspuns înurma impulsurilor de la sediul intervenţiei, sau celecorticale – psihogene, care duc în ultimă instanţă lacreşterea de cortizol, glucagon şi supresia secreţiei deinsulină), deoarece ele suprimă numai percepţia corticalăa durerii, în timp ce modificările neurovegetativedeclanşate de intervenţia chirurgicală se desfăşoară lanivel subcortical. Doar folosirea anestezicelor generaleîn combinaţie cu anestezia locoregională poatepreveni aceste modificări prin suprimarea atât a transmiteriinervoase periferice, cât şi a percepţiei corticale[4].Agentul sedativ ideal trebuie „să furnizeze osedare sigură, cu menţinerea căilor aeriene şi efectminim asupra respiraţiei şi circulaţiei, cu recuperarearapidă fără somnolenţă reziduală”. De asemenea,trebuie să fie compatibil cu alte anestezice, să nufie toxic, să nu creeze probleme de hipersensibilitateşi, preferabil, să fie hidrosolubil şi stabil sub formăde soluţie. Cu scop sedativ, hipnotic, tranchilizantîn SAM se folosesc de rutină benzodiazepinele. Celmai pe larg utilizat medicament din această grupă estediazepamul. Însă calităţile pozitive ale acestui preparatcorelează cu o manevrare joasă, deoarece duratalui de acţiune constituie 24-48 de ore, metaboliţii luicirculă în sânge până la 72 de ore, nu are formă hidrosolubilăde administrare [16].Benzodiazepina parenterală hidrosolubilă cuefect ultrascurt, mult mai populară, este midazolamul.Acest preparat poate fi considerat aproape idealpentru utilizare în cazul anesteziilor de scurtă durată,de ambulatoriu [19]. O calitate importantă a midazolamuluieste capacitatea de a provoca o amnezie anterogradăexprimată, ceea ce permite utilizarea lui cuscopul sedării în intervenţiile chirurgicale efectuatepe fonul anesteziei locale şi, ce este foarte importantîn chirurgia ORL, păstrarea contactului cu pacientul,