2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicale183terapie sau în asociere. Ketamina a fost, de asemenea,folosită deseori pentru sedarea pacienţiilor [22]. Midazolamul,ca agent unic sau în combinaţie cu un opiaceu,aşa ca meperidina, este cea mai utilizată benzodiazepină,cu durată scurtă de acţiune şi cu efect deamnezie mai bun, comparativ cu diazepamul. Sedareacu benzodiazepine este indicată pacienţilor alcoolicişi celor care utilizează cronic benzodiazepine, însă cuo rată de eşec de 30% din cazuri [13].Propofolul necesită o monitorizare atentă şiexigentă, în scopul diferenţierii sedării moderate,profunde şi a anesteziei generale. Calitatea sedăriioferite de propofol este mai mare în combinaţie cumidazolamul, care însă prelungeşte timpul de recuperarea pacientului. Complicaţiile acestei combinaţiisunt hipoxia şi hipotensiunea arterială, deşi nu aufost semnificative statistic. Muller şi colab. [12] aucomparat dexmetomidina în raport cu propofolul şifentanilul pentru sedare conştientă şi au constatat cădexmetomidina nu a fost la fel de eficace ca propofolulîn combinaţie cu fentanilul; în plus, dexmetomidinaa fost asociată cu o instabilitate hemodinamicămai mare şi cu o recuperare prelungită. Wehrmannşi colab. [33] sugerează o combinaţie de ketamină şipropofol, în scopul de a reduce doza totală de propofol,deoarece ketamina deţine proprietăţi analgeziceşi nu adaugă efecte deprimante suplimentare cardiorespiratorii.Evaluarea complicaţiilor legate de sedare. Studiiledin SUA [14] au demonstrat că principala cauzăde deces în timpul ERCP au fost complicaţiile cardiopulmonare,cu o mortalitate de 1:2000 de cazuri.Complicaţiile au fost atribuite dozelor mari de sedativeşi lipsei monitorizării adecvate. Sharma şi colab.[36] au arătat că incidenţa complicaţiilor cardiopulmonareîn ERCP a fost dublă în raport cu colonoscopia(2,1% vs 1,1%) şi triplă faţă de FGDS (2,1% vs0,6%).Analizând factorii de risc, Wehrmann şi colab.[33] au identificat ca factori de risc independenţi:sedarea cu efecte secundare, examenul endoscopicefectuat în mod urgent şi doza propofolului ≥100 mg.Într-un studiu cu 41 de pacienţi supuşi ERCP cu sedareconştientă, Johnston şi colab. [37] au arătat căun sfert din pacienţi au avut ischemie miocardică încazul în care mai mult de jumătate din ei nu au avutantecedente cardiace, şi rezultate electrocardiograficeiniţiale normale.Evitarea complicaţiilor. Ghidurile ASA recomandăurmătoarele măsuri: definirea nivelurilor desedare, evaluarea stării generale a pacientului înaintede ERCP, procedeul de consimţământ informat, utilizareamonitorizării specifice a pacintului, evaluareaclinică a profunzimii de sedare şi prezenţa unui specialistcu abilităţi avansate de monitorizare şi instruireîn susţinerea vieţii pacientului.Examenul pacientului pre-ERCP. Toţi pacienţiisupuşi ERCP trebuie să fie examinaţi de către un anestezist,în special pacienţii ASA III-IV, cei cu dificultăţiprobabile de ventilare sau intubare, cu risc sporitde aspiraţie, cum ar fi femeile gravide sau pacienţiicu ascită, anestezia generală ar trebui să fie planificată.ERCP efectuate în mod urgent trebuie consideratecu risc crescut de complicaţii. Anestezia generalătrebuie să fie indicată în procedurile de lungă durată,pacienţilor cu colangită primară sclerozantă, cu transplanturide ficat şi atunci când sunt planificate dilatăridureroase [12, 13].Dotarea cu echipamente specializate şi personalcalifi cat. Sedarea profundă cu folosirea propofoluluinecesită prezenţa unor echipamente speciale în salade endoscopie: echipamente pentru respiraţie, mascăşi laringoscop pentru intubatia endotraheală, medicaţiepentru resuscitare cardiovasculară, oxigen şi conexiunide vid. De asemenea, în imediata disponibilitatear trebui să fie un defibrilator, precum şi dispozitivespeciale de monitorizare.În ceea ce priveşte personalul, persoana cu responsabilităţide securitate a pacientului (efectuareaanesteziei şi monitorizarea) este medicul-anesteziolog.Sedarea pacienţilor de nonanestezişti nu poate fijustificată, în plus, toate studiile cu sedaţie profundăpentru ERCP au fost efectuate în prezenţa unui anestezist(Lichtenstein şi colab.) [38].Condiţiile monitorizării. În cazul ERCP cu sedareprofundă şi utilizarea propofolului ca sedativ,se cere o monitorizare mai complexă. Literatura privindanestezia face concluzia că principalele cauzede morbiditate în timpul sedării sunt deprimarea respiratorieşi obstrucţia căilor de aerare. Prin urmare,monitorizarea respiraţiei, ritmului cardiac şi a tensiuniiarteriale noninvazive este obligatorie. Metodede monitorizare a respiraţiei sunt observarea directăa mişcării peretelui toracic, capnografia, analiza ECGşi a ritmului respirator prin intermediul pneumografieide impedanţă. Capnografia pare a fi o măsură maiprecisă de monitorizare a ventilaţiei [41]. Profunzimeasedării ar putea fi monitorizată prin intermediulunui electroencefalograf (EEG), după frecvenţa spectrală,prin indicele bispectral şi utilizarea dispozitivului„Narcotrend”. Nivelului profund de sedare îicorespund 50-60 BIS.Concluzii. Spre deosebire de endoscopia gastrointestinalăsuperioară, ERCP este o procedură complexăde diagnosticare şi tratament endoscopic, carenecesită un grad înalt de cooperare a pacientului. Oricemişcare a sa ar putea afecta în mod considerabilsuccesul procedurii. Prin urmare, sedarea profundă