2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
2011, nr. 3 - Academia de ÅtiinÅ£e a Moldovei
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
182MANAGEMENTUL ŞIMONITORINGUL ANESTEZIEI ÎNCOLANGIOPANCREATOGRAFIAENDOSCOPICĂ RETROGRADĂ_______________________________________Renata Zgârcu, anesteziolog-reanimatologIMSP Spitalul Clinic RepublicanÎntroducere. Sedarea şi analgezia sunt elementeimportante ale procedurilor endoscopice, reducânddurerea, disconfortul şi stresul pacienţilor supuşicolangiopancreatografiei endoscopice retrogra<strong>de</strong>(ERCP), contribuind la o mai bună toleranţă şi confortal bolnavului. Ele reduc pericolul acci<strong>de</strong>ntărilorîn timpul ERCP graţie cooperării şi facilitează lucrulendoscopistului [2].Societatea Americană a Anesteziştilor (ASA),<strong>de</strong>fineşte sedarea ca o <strong>de</strong>preciere progresivă a nivelului<strong>de</strong> conştiintă, variind <strong>de</strong> la minimal la maximal încazul sedării mo<strong>de</strong>rate, profun<strong>de</strong> şi anesteziei generale,pacienţii putând să traverseze continuu, ca într-unmediu fluid, nivelurile <strong>de</strong> sedare [3]. În plus, trecerea<strong>de</strong> la starea conştientă la sedare profundă <strong>de</strong>pin<strong>de</strong><strong>de</strong> doză şi <strong>de</strong> răspunsul pacientului la preparat, consecinţafiind uneori nerealizarea nivelului-ţintă iniţialpropus [4-6], din cauza variabilităţii largi a farmacocineticiişi farmacodinamicii medicamentelor sedative.Astfel, o doză-standard sedativă poate producesuprasedare la unii pacienţi şi o sedare insuficintă laalţii.Sistemul <strong>de</strong> clasifi care a statutului fi zic (ASA, PS)(Societatea Americană a Anesteziştilor):1. Pacient sănătos.2. Pacienţi cu patologii sistemice medii.3. Pacienţi cu patologie sistemică severă.4. Pacient cu patologie sistemică severă care îipericlitează viaţa.5. Pacient muribund, care nu va supravieţuifără intervenţie chirurgicală.6. Pacient <strong>de</strong>clarat în moarte cerebrală, care estepregătit pentru prelevare <strong>de</strong> organe.Sedarea minimală (anxioliza) este o stare indusă<strong>de</strong> droguri, la care pacientul răspun<strong>de</strong> în mod normalla comenzi verbale, funcţiile cognitivă şi <strong>de</strong> coordonareputând fi afectate, funcţiile <strong>de</strong> ventilare şi cardiovascularănu sunt afectate.Sedare mo<strong>de</strong>rată (sedare conştientă): pacientuleste capabil să răspundă la comenzi verbale intenţionatesau la stimularea tactilă, ventilaţia spontanăeste a<strong>de</strong>cvată şi nu sunt necesare intervenţii pentru amenţine permeabile căile respiratorii. Funcţia cardiovascularăeste, <strong>de</strong> obicei, menţinută.Sedare profundă: pacientul răspun<strong>de</strong> numai laBuletinul AŞMstimuli repetaţi sau dureroşi, dar păstrează intactărespiraţia spontană şi reflexele <strong>de</strong> protecţie.Ventilaţiaspontană poate fi ina<strong>de</strong>cvată, iar pacientul poate solicitaasistenţă pentru menţinerea permeabilităţii căilorrespiratorii. Funcţia cardiovasculară este, <strong>de</strong> obicei,menţinută, dar poate fi compromisă. Nivelul <strong>de</strong> supravegherea pacienţilor cu sedare profundă trebuiesă fie acelaşi ca şi în anestezia generală [3].Anestezia generală: pacientul nu răspun<strong>de</strong> la stimulidureroşi şi pier<strong>de</strong> reflexele <strong>de</strong> protecţie ale căilorrespiratorii. Funcţia cardiovasculară poate fi afectată.Primul raport al ERCP datează din anul 1968 [4],metoda evoluând până la un proce<strong>de</strong>u terapeutic <strong>de</strong>durată, cu risc <strong>de</strong> complicaţii, cum ar fi perforareaduo<strong>de</strong>nală şi pancreatică, ca urmare a cooperării insuficientecu bolnavul. Astfel, sedarea pentru ERCPtrebuie să fie inevitabilă, oportună, eficientă şi sigură.Alegerea nivelului <strong>de</strong> sedare <strong>de</strong>pin<strong>de</strong> <strong>de</strong> criteriileASA, PS. Cele mai multe studii sunt orientatespre sedarea mo<strong>de</strong>rată/sedarea profundă, care au fostefectuate la 85% din ERCP şi la 35% au fost observatetoate nivelurile <strong>de</strong> sedare. Anestezia generală esteadministrată în ERCP atunci când sedarea conştientăa fost insuficientă, pacienţilor cu colangită primarăsclerozantă, în transplantul <strong>de</strong> ficat, dilatări dureroaseplanificate, pacienţilor cu neoplasme şi coledocolitiază.Rata <strong>de</strong> eşec al ERCP a fost dublă sub sedareaconştientă comparativ cu anestezia generala (14% vs7%), fapt datorat sedării ina<strong>de</strong>cvate. Sub anesteziegenerală rata <strong>de</strong> succes a fost <strong>de</strong> 83%. În Germania[12], dilatăriile dureroase au fost efectuate mai frecventsub anestezie generală şi, că în cazurile sedăriiconştiente, rata <strong>de</strong> eşec a fost dublă faţă <strong>de</strong> ERCP cuanestezie generală. La fel şi în SUA [13], rata complicaţiilor<strong>de</strong> ansamblu asociate cu ERCP a fost multmai mică la pacienţii sub anestezie generală. Succeselese datorează imobilităţii bolnavului şi lipsei peristaltismuluiduo<strong>de</strong>nal. Sedarea conştientă pare să fiea<strong>de</strong>cvată persoanelor senile.Un grup <strong>de</strong> specialişti din New York [16] au folositmasca laringiană (ML) în ERCP, care s-a asociatcu un timp mai scurt <strong>de</strong> extubare şi fără complicaţiirespiratorii. Însă utilizarea ML necesită mai multăatenţie, <strong>de</strong>oarece aceasta poate fi în<strong>de</strong>părtată uşor întimpul manipulărilor <strong>de</strong> către endoscopist, compromiţândsecuritatea căilor respiratorii. Sedarea profundăconstituie o alternativă a anesteziei generale, avândavantajul <strong>de</strong> a păstra reflexele faringiene. Riscurilemajore în sedarea profundă sunt anestezia generalăneintenţionată şi apneea.Alegerea agentului sedativ. Sedativele cele maifrecvent utilizate în ERCP sunt benzodiazepinele,opiaceele, propofolul şi droperidolul [21], ca mono-