2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

182MANAGEMENTUL ŞIMONITORINGUL ANESTEZIEI ÎNCOLANGIOPANCREATOGRAFIAENDOSCOPICĂ RETROGRADĂ_______________________________________Renata Zgârcu, anesteziolog-reanimatologIMSP Spitalul Clinic RepublicanÎntroducere. Sedarea şi analgezia sunt elementeimportante ale procedurilor endoscopice, reducânddurerea, disconfortul şi stresul pacienţilor supuşicolangiopancreatografiei endoscopice retrograde(ERCP), contribuind la o mai bună toleranţă şi confortal bolnavului. Ele reduc pericolul accidentărilorîn timpul ERCP graţie cooperării şi facilitează lucrulendoscopistului [2].Societatea Americană a Anesteziştilor (ASA),defineşte sedarea ca o depreciere progresivă a niveluluide conştiintă, variind de la minimal la maximal încazul sedării moderate, profunde şi anesteziei generale,pacienţii putând să traverseze continuu, ca într-unmediu fluid, nivelurile de sedare [3]. În plus, trecereade la starea conştientă la sedare profundă depindede doză şi de răspunsul pacientului la preparat, consecinţafiind uneori nerealizarea nivelului-ţintă iniţialpropus [4-6], din cauza variabilităţii largi a farmacocineticiişi farmacodinamicii medicamentelor sedative.Astfel, o doză-standard sedativă poate producesuprasedare la unii pacienţi şi o sedare insuficintă laalţii.Sistemul de clasifi care a statutului fi zic (ASA, PS)(Societatea Americană a Anesteziştilor):1. Pacient sănătos.2. Pacienţi cu patologii sistemice medii.3. Pacienţi cu patologie sistemică severă.4. Pacient cu patologie sistemică severă care îipericlitează viaţa.5. Pacient muribund, care nu va supravieţuifără intervenţie chirurgicală.6. Pacient declarat în moarte cerebrală, care estepregătit pentru prelevare de organe.Sedarea minimală (anxioliza) este o stare indusăde droguri, la care pacientul răspunde în mod normalla comenzi verbale, funcţiile cognitivă şi de coordonareputând fi afectate, funcţiile de ventilare şi cardiovascularănu sunt afectate.Sedare moderată (sedare conştientă): pacientuleste capabil să răspundă la comenzi verbale intenţionatesau la stimularea tactilă, ventilaţia spontanăeste adecvată şi nu sunt necesare intervenţii pentru amenţine permeabile căile respiratorii. Funcţia cardiovascularăeste, de obicei, menţinută.Sedare profundă: pacientul răspunde numai laBuletinul AŞMstimuli repetaţi sau dureroşi, dar păstrează intactărespiraţia spontană şi reflexele de protecţie.Ventilaţiaspontană poate fi inadecvată, iar pacientul poate solicitaasistenţă pentru menţinerea permeabilităţii căilorrespiratorii. Funcţia cardiovasculară este, de obicei,menţinută, dar poate fi compromisă. Nivelul de supravegherea pacienţilor cu sedare profundă trebuiesă fie acelaşi ca şi în anestezia generală [3].Anestezia generală: pacientul nu răspunde la stimulidureroşi şi pierde reflexele de protecţie ale căilorrespiratorii. Funcţia cardiovasculară poate fi afectată.Primul raport al ERCP datează din anul 1968 [4],metoda evoluând până la un procedeu terapeutic dedurată, cu risc de complicaţii, cum ar fi perforareaduodenală şi pancreatică, ca urmare a cooperării insuficientecu bolnavul. Astfel, sedarea pentru ERCPtrebuie să fie inevitabilă, oportună, eficientă şi sigură.Alegerea nivelului de sedare depinde de criteriileASA, PS. Cele mai multe studii sunt orientatespre sedarea moderată/sedarea profundă, care au fostefectuate la 85% din ERCP şi la 35% au fost observatetoate nivelurile de sedare. Anestezia generală esteadministrată în ERCP atunci când sedarea conştientăa fost insuficientă, pacienţilor cu colangită primarăsclerozantă, în transplantul de ficat, dilatări dureroaseplanificate, pacienţilor cu neoplasme şi coledocolitiază.Rata de eşec al ERCP a fost dublă sub sedareaconştientă comparativ cu anestezia generala (14% vs7%), fapt datorat sedării inadecvate. Sub anesteziegenerală rata de succes a fost de 83%. În Germania[12], dilatăriile dureroase au fost efectuate mai frecventsub anestezie generală şi, că în cazurile sedăriiconştiente, rata de eşec a fost dublă faţă de ERCP cuanestezie generală. La fel şi în SUA [13], rata complicaţiilorde ansamblu asociate cu ERCP a fost multmai mică la pacienţii sub anestezie generală. Succeselese datorează imobilităţii bolnavului şi lipsei peristaltismuluiduodenal. Sedarea conştientă pare să fieadecvată persoanelor senile.Un grup de specialişti din New York [16] au folositmasca laringiană (ML) în ERCP, care s-a asociatcu un timp mai scurt de extubare şi fără complicaţiirespiratorii. Însă utilizarea ML necesită mai multăatenţie, deoarece aceasta poate fi îndepărtată uşor întimpul manipulărilor de către endoscopist, compromiţândsecuritatea căilor respiratorii. Sedarea profundăconstituie o alternativă a anesteziei generale, avândavantajul de a păstra reflexele faringiene. Riscurilemajore în sedarea profundă sunt anestezia generalăneintenţionată şi apneea.Alegerea agentului sedativ. Sedativele cele maifrecvent utilizate în ERCP sunt benzodiazepinele,opiaceele, propofolul şi droperidolul [21], ca mono-