2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

180Orbita conţine globul ocular, ţesut celular adipos,muşchii oculari, nervi, vase sangvine şi parţial aparatullacrimogen. Globul ocular este situat în orbităanterior-superior lateral. Sclera este un strat fibros, ceacoperă toată suprafaţa globului, cu excepţia corneei.Acest strat este dur, dar poate fi perforat cu uşurinţăde acul seringei.Nervul optic trece prin scleră posterior şi medial,cu 1-2 mm faţă de polul posterior. Artera centrală şivena retiniană conduc n. optic. Conusul muscular esteformat de muşchii recţi ai globului ocular.Ţesutul celular adipos orbital este divizat în douăpărţi - centrală (retrobulbară, intraconusală) şi periferică(peribulbară, periconusală) prin intermediulmuşchilor recţi oculari. Partea centrală conţine n. optic,n. oculomotor, n. abducent şi n. nazociliar. Parteaperiferică conţine n. trohlear, n. lacrimal, n. frontal şin. infraorbital. Toate terminaţiile nervoase motorii şisenzitive pot fi blocate prin injecţia în ţesutul selularadipos orbital.Injectarea anestezicului local în ţesutul adiposlateral din acces inferotemporal blochează nervii nasociliar,lacrimal, frontal, ramurile supraorbitală şisupratrohleară a n. trigemen, ramura infraorbitală apărţii maxilare a n. trigemen. Injectia în corpul celularadipos medial blochează ramurile mediale n. nasociliar,nn. ciliari lungi, n. inferotrohlear şi părţile medialeale nn. supraorbital şi supratrohlear.Vascularizarea. Baza vascularizării arteriale aglobului ocular şi conţinutului orbitei vine de la arteraoptică, ram de la artera carotidă internă, care pătrundeîn orbită prin canalul optic inferior şi lateralde n. optic în tunica comună. La pacienţii vârstnicişi hipertenzivi a. optică este fragilă şi la perforare cuacul poate provoca hemoragia profuză cu hematomretrobulbar - complicaţie care poate amâna intervenţiachirurgicală. Drenajul venos este efectuat prin vv.oftalmică superioară şi inferioară.Caracteristicile anatomice ale orbitei îi permitacului să pătrundă în spaţiul orbital parabulbar şi retrobulbar,evitând globul ocular, vasele mari, muşchiiexterni şi aparatul lacrimal.Tipurile de anestezie regională în oftalmochirurgiesunt:a) blocul peribulbar; b) blocul retrobulbar.Actualmente cel mai popular bloc este cel peribulbar.Această metodă concurează cu blocul retrobulbarşi anestezia generală în majoritatea intervenţiiloroftalmochirurgicale.Efectuarea blocului peribulbar. Sunt necesaredouă injectii transconjunctivale peribulbare. Injecţiainferolaterală prin 1/3 laterală pleoapei inferioare înBuletinul AŞMdirecţia sagitală, paralel peretelui orbital pe sub globulocular. Când acul trece ecuatorul globului ocular,direcţia lui este schimbată medial (20 grade) şi cranial(10 grade), ca să fie evitat peretele orbital. Acul esteînaintat la adâncimea de 2,5 cm, se efectuează probade aspiraţie şi se introduc 5 ml de anestezic. După 5min. se instalează anestazia adecvată şi achinezia, darmajoritatea pacienţilor necesită a doua injectie.Injectia medială: acul este introdus prin conjunctivaparanazală şi este direcţionat paralel peretelui orbitalmedian la un unghi cranial de 20 grade, la adâncimeade 2,5 cm. După proba de aspiraţie se introduc5 ml de anestezic local. Pleoapele sunt închise şi esteaplicat oculopresorul „McIntire” 30 mm Hg, pentrumicşorarea presiunei intraoculare. După 10 min. esteapreciată calitatea blocului: ptoza palpebrală şi achineziaglobului ocular.Complicaţiile posibile. Durere acută, pierdereabruscă a percepţiei vizuale, hipotonie sau hemoftalm.Perforaţia poate fi evitată prin manipulaţie atentă cuacul, vârful căruia nu este schimbat până nu este trecutecuatorul globului ocular.Pătrunderea accidentală a anestezicului local încavitatea craniană poate fi cauzată de introducerea directăîn spaţiul subdural (dura mater înveleşte n. opticpână la scleră sau retrograd transarterial). Semnelesunt diverse: obnubilare, vomă, cecitate contrlateralădin cauza antrenării în anestezie a hiasmei optice,convulsii, depresia respiraţiei, dereglări neurologiceşi chiar stop cardiac. Semnele acestea se dezvoltătimp de 5 min. după injectarea anestezicului.Reflexul oculocardiac se manifestă prin bradicardieîn momentul tracţiei globului ocular. Bloculefectuat corect previne declanşarea reflexului oculocardiacprin întreruperea arcului reflector. Administrarearapidă a anestezicului şi tracţia ţesuturilor sauhemoragia parabulbară pot însă fi urmate uneori dedeclanşarea reflexului oculocardiac. Pentru depistareatimpurie a acestei complicaţii, este necesar monitoringuladecvat.Atrofia nervului optic. Afectarea nervului opticşi ocluzia vaselor retiniene pot fi cauzate prin traumatizareadirectă a nervului optic sau a arterei centraleretiniene, injectarea anestezicului în teaca n. optic sauprin hemoragia sub teaca n. optic. Aceste complicaţiipot cauza pierderea parţială sau totală a vederii prinatrofia n. optic în perioada postoperatorie.În incinta catedrei de anesteziologie şi reanimatologie№ 2 a clinicii ATI SCR, în secţia de oftalmologie,în perioada 05.2007–07.2011 au fost efectuatemai mult de 6000 de anestezii regionale prin intermediulblocului retrobulbar şi sedare superficială. Blocul