2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe MedicaleTratamentul medicamentos al bolnavului vascular:a. Terapia antiplachetară este tratamentul debază, aspirina fiind principalul reprezentant care poateîncetini evoluţia aterosclerozei şi poate prevenievenimentele cardiovasculare. Bolnavul din chirurgiavasculară îşi i-a aspirina până în ziua operaţiei inclusivb.Anticoagularea sistemică: bolnavul vascu-lar poate fi în tratament cronic cu dicumarină sau, însituaţia unei ischemii acute, face terapie cu heparinăşi dextran (acesta îmbunătăţeşte fluxul la nivelulmicrocirculaţiei). Terapia cu dicumarină sau heparinăimpune un anumit protocol în cazul anesteziei regionale.c. O mare parte din pacienţii vasculari suntdiabetici, ¼ din ei fiind insulinodependenţi, iar ¾ –noninsulinodependenţi. La diabeticii coronarieni undezechilibru glicemic poate fi generator de ischemiemiocardică intra- sau postoperatorie. Se respectă protocolulobişnuit de trecere în ziua intervenţiei operatoriipe insulină rapidă, până la reluarea alimentaţiei.Indicaţia actuală de endarterectomie carotidianăeste: bolnavul simptomatic (cu accident vascular cerebraltranzitor, cu deficit neurologic ischemic reversibil,sau după un AVC de severitate medie în ultimeleşase luni), cu stenoze carotidiene ≥ 70%. S-aconstatat, de asemenea, că tratamentul cu aspirină şiendarterectomia carotidiană la cei asimptomatici, custenoze carotidiene ≥ 60%, reduce riscul accidentelorvasculare, comparativ la tratamentul cu aspirină neasocitcu endarterectomia carotidiană.Este foarte importantă menţinerea sub control avalorilor tensionale preoperatorii la un bolnav hipertensiv.Un hipertensiv prost controlat va fi mai greude menţinut în echilibru în timpul anesteziei şi va facemai frecvent hipo- sau hipertensiune postoperatorie.Cunoscând tulburările de autoreglare a fluxului sangvincerebral la bolnavii cu HTA cronică, TA va trebuiscăzută gradat, iar normalizarea valorilor tensionalenu este indicată, mai ales că reactivitatea vascularăcerebrală este redusă la cei cu stenoze carotidiene(abilitate redusă de dilatare a arteriolelor cerebrale,ca răspuns la scăderea presiunii de perfuzie cerebrală)[4].Managementul intraoperator în chirurgia carotidei.Monitorizarea intraoperatorie a integrităţiineurologice se va face prin:a) observarea fluxului retrograd la deschidereaarterei carotide;b) monitorizarea presiunii arteriale distal declampa carotidiană;c) determinarea continuă a PO jugular;2d) electroencefalografie (ischemia se asociază165cu scăderea activităţii electrice înregistrate, iar cândeste severă – cu linie izoelectrică);e) Doppler transcranial (măsurarea velocităţiimedii a fluxului sangvin în artera cerebrală mijlocie)[6].Menţinerea intraoperatorie a integrităţii neurologicese realizează prin evitarea hipotensiunii, ahiperoxigenării, a hipo- sau hiperventilaţiei, a hiperglicemieişi prin utilizarea ca protector cerebral a barbituricelor,a hipotermiei moderate şi a isoflurantului,prin folosirea şuntului selectiv.a. Menţinerea valorilor tensionale la nivelulcelor preoperatorii este foarte importantă, deoarecevasele de sânge din teritoriul hipoperfuzat îşi pierdautoreglarea, iar hipotensiunea accentuează hipoperfuzia.Fenilefrina este medicamentul de elecţie pentrumenţinerea valorilor tensionale (folosirea ei în excescreşte consumul miocardic de oxigen).b. Hiperoxigenarea bolnavului producevasconstricţie cerebrală.c. Hipercarbia dilată vasele din zonele normalvascularizate, în timp ce vasele din zonele ischemicesunt deja dilatate, favorizând furtul sangvin cerebral.d. Hipocarbia (hiperventilaţia) producevasconstricţie cerebrală.e. Hiperglicemia poate înrăutăţi agresiunea lanivelul zonelor ischemice, prin creşterea acidului lacticcerebral, rezultat din glicoza anaerobă. De accea,administrarea de glucoză nu este recomandată intraoperator;se utilizează soluţii saline şi dextranul (scadeviscozitatea sângelui şi ameliorează microcirculaţia).f. Barbituricele pot oferi un oarecare grad deprotecţie cerebrală (în zonele ischemice necesarulmetabolic de oxigen să nu scadă sub 50%).g. Hipotermia scade activitatea neuronală şi, re-spectiv, necesarul de oxigen. Se pot practica răciri la35°C.h. Anestezicul volatil, cu cel mai mare potenţialprotector cerebral, prin scăderea metabolismului cerebral,este isofluranul.i. Ocluzia temporară a carotidei, prin clampare,face ca necesarul de sânge în zona clampată să fie dependentîn intregime de circulaţia contralaterală, prinpoligonul lui Willis.Folosirea unui şunt chirurgical ar rezolva problemaischemiei prin clampare, dar utilizarea şuntului nueste fără risc (afectează accesul chirurgului, poate mobilizamaterial ateromatos, cu accident embolic consecutiv,sau poate fi generator de embolism aerian).Folosirea şuntului se face selectiv, acolo unde fluxulsangvin prin poligonul lui Willis este insuficient. Înaceastă situaţie, monitorizarea perfuziei cerebraleeste obligatorie. Timpul de lucru este esenţial: plasareaşuntului în 1-4 minute, iar timpul total de ocluzie