2011, nr. 3 - Academia de Ştiinţe a Moldovei

158Buletinul AŞMREANIMARE ŞI ANESTEZIOLOGIETERAPIA IMUNOMODULATOAREÎN SEPSIS_______________________________________Victor Cojocaru 1 , prof., dr. hab. în med., şef.catedră, şef departamentDoriana Cojocaru 2 , dr. în med., director clinicăNatalia Cernei 2 , medic-rezident anul I1Spitalul Clinic Republican2Institutul OncologicTerapia imunomodulatoare în sepsis este o nouădirecţie în tratamentul intensiv al bolnavului septiccritic. Utilizarea acestor metode de modulare a statusuluiimun în practica clinică, cu scopul salvării bolnavilorseptici critici, nu a avut acelaşi succes. În ultimiiani, s-au descoperit noi factori (mediatorii) extremde importanţi în patogeneza proceselor inflamatoriisevere (sepsis, şoc septic, disfuncţii multiorganice),care au creat speranţe de ameliorare a prognosticuluiprin utilizarea noilor concepţii terapeutice (terapiaantiendotoxinică şi imunomodulatoare, utilizarea antimediatorilor),prin progresele terapiei şocului septicşi a sindromului de disfuncţie poliorganică. Totodată,foarte multe probleme legate de aceste stări septicegrave rămân nerezolvate şi constituie o temă majoră,de mare actualitate, care suscită un interes din ce înce mai mare, deoarece aceste patologii continuă să fiecauza unui număr apreciabil de decese [1, 3, 14].Modificările sistemice în cadrul procesului inflamatorsunt orientate spre intensificarea barierei focaruluiprimar, localizarea lui, cu regenerare ulterioară,totală sau parţială. La modificările sistemice, deadaptare în cadrul inflamaţiei se referă: febra; eliberareaîn circulaţie a neutrofilelor din depouri (măduvaosoasă); intensificarea leucocitopoiezei în măduvaosoasă; catabolismul de stres; hiperproducerea în ficata proteinelor de fază acută; declanşarea formelorgeneralizate ale răspunsului imun. Astfel, inflamaţiasistemică este un proces patologic polisindromal, cufaze specifice, care se caracterizează printr-o reacţieinflamatorie generalizată a endoteliocitelor, factorilorplasmatici, elementelor celulare sangvine şi a ţesutuluiconjunctiv, iar în fazele finale – prin dereglărimicrocirculatorii în organe şi ţesuturi de importanţăvitală [3, 4, 11, 14].Carenţa imună contribuie la evoluţia procesuluiinfecţios (bacterian, fungic, viral) local, ulterior general,cu dezvoltarea multiplelor sindroame pro-, antişimixt- inflamatorii, rezultanta finală fiind sepsisul.E demonstrat faptul că imunodeficienţa secundară(specifică) este factorul-cheie în dezvoltarea infecţiei[9, 12, 15].Generalizarea infecţiei (sepsisul) evoluează prinparticiparea nemijlocită a sistemului imun, iar agentulinfecţios are doar rol de trigger în cascada dezvoltăriisepsisului. Răspunsul inflamator al organismuluidevine discordant, în avalanşă si necontrolabil. Momentele-cheiedevin leziunile de sistem, provocatede citokinele proinflamatorii şi cele antiinflamatoriiasupra endoteliului vascular, cu creşterea permeabilităţiivasculare, activarea sistemului de coagulare şi aapoptozei celulare, creşterea rapidă a migrării leucocitelorîn spaţiul interstiţial. Se deteriorează funcţiileorgano-tisulare, cu dezvoltarea insuficienţei poliorganice.Altfel spus, sistemul imun este unul perfect înrecunoaşterea agenţilor non-self, în acelaşi timp fiindabsolut incompetent în alegerea nivelului de autorăspunsla ei [2, 4, 10, 14].Astăzi cunoştinţele acumulate la capitolul mecanismelepatofiziologice ale sepsisului permit mediculuioportunitatea includerii în terapia complexă areacţiei inflamatorii sistemice a preparatelor modulatoareşi corectoare ale statusului imun. Terapia imunocorectoarepoate oferi o soluţie la următoarele probleme,care reflectă etapele de dezvoltare a procesuluiseptic: neutralizarea factorilor-trigger ai infecţiei şi atoxinelor acestora; modularea activităţii macrofagilor,granulocitelor, limfocitelor, trombocitelor; modulareasintezei şi excreţiei citokinelor pro- şi antiinflamatorii;corecţia reacţiilor inflamatorii sistemice pentruprevenţia insuficienţei poliorganice.În sepsis sistemul imun se află într-o stare hiperactivă,care corelează cu anergia agenţilor infecţioşi.Se urmăreşte, astfel, o influenţă multidirecţionalăşi maniabilă în evoluţia procesului septic şi în verigilediverse ale imunităţii. Domeniile de aplicare aterapiei imunomodulatoare sunt: imunitatea umorală,imunitatea celulară, imunitatea nespecifică, reţeauacitokinică şi sistemul de coagulare [3, 4, 6, 11].Terapia imunomodulatoare poate fi aplicată prindouă metode: 1) metoda imunocorecţiei pasive, cuutilizarea preparatelor îmbogăţite cu imunoglobulinedonatoare (intraglobin, pentaglobin, gabriglobin); 2)metoda imunocorecţiei active, cu utilizarea preparatelorcitokinice recombinate (interferon, interleukina2-roncoleikin). În ultimii ani, numărul de studii cliniceşi publicaţii dedicate imunocorecţiei în sepsis acrescut impunător. Este cert faptul că imunocorecţia