Full text PDF (4.6MB) - Jurnalul de Chirurgie

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]Manometria anorectalăAceasta presupune identificarea reflexului inhibitor anorectal în urma distensieiampulei rectale [10]. Din păcate, manometria nu poate fi relevantă la copiii prematuri sau lacei cu greutatea mai mică de 2700g [11].Diagnosticul histopatologicS-au înregistrat progrese importante privind metodele prin care se pot pune în evidenţăprezenţa sau absenţa celulelor ganglionare din plexurile mienterice. Acest diagnostic se poaterealiza fie prin puncţie-biopsie aspiraţie din mucoasa rectală, fie prin biopsie rectală.Prima metodă permite examinarea mucoasei şi submucoasei, dar există riscul uneibiopsii insuficiente şi se impune o nouă biopsie. Pentru înlăturarea acestui inconvenient s-aimaginat un aparat special ce permite obţinerea unui fragment bioptic mai profund [12].Fragmentul obţinut este prelucrat la gheaţă şi se foloseşte tehnica rapidă cu acetilcolinesterază(AchE) pentru a evidenţia lipsa celulelor ganglionare, hipertrofia şi hiperplazia fibrelornervoase din lamina propria şi musculara mucoasei în situaţia megacolonului congenital [13].Ulterior prelucrarea la parafină şi coloraţia hematoxilină-eozină confirmă absenţa celulelorganglionare din plexurile submucoase precizând astfel, diagnosticul bolii Hirschsprung.Noi am practicat biopsia de perete colonic obţinută prin laparotomie cu examenextemporaneu; evaluarea întinderii zonei de aganglioză s-a realizat prin biopsii seriate. Înliteratură sunt citate procente scăzute de discordanţă în cazul evaluarii plexurilor mientericeprin examen la gheaţă în cazul megacolonului congenital [14]. Tehnica rapidă cu AchEaplicată secţiunilor la gheaţă poate fi utilizată pentru confirmarea în 20 min. a zoneiagangliotice. Amintim de asemenea, faptul că, examenul anatomopatologic extemporaneu alpieselor de perete colic în vederea diagnosticului bolii Hirschsprung reprezintă o preocuparemai veche a colectivului nostru [15]. Toţi pacienţii care au fost operaţi au avut biopsiiextemporanee prelevate etajat din colon.Examenul final la parafină în coloraţie hematoxilină-eozină indică diagnosticul cucertitudine. Mai recent, se discută utilizarea de rutină a tehnicilor de imunohistochimie pentrudetectare oncoproteinei retinoblastomului (ret), mutaţie genetică implicată în patogeneza boliiHirschsprung [16,17].De asemenea, pentru apreciera în timp a prognosticului bolii Hirschsprung, se propuneanaliza raportului dintre celulele ganglionare şi celulele interstişiale Cajal (ICC) prinimunomarcajul cu c-kit [18].Pentru diagnosticul diferenţial cu alte aganglioze se apelează la marcajulimunohistochimic cu proteina S100, a-tubulin III(TUJ1) şi CD34, sintetaza oxidului nitricneuronal (nNOS). Displaziile sistemului nervos enteric mimează cel mai frecvent boalăHirschsprung, find cauzate, ca şi megacolonul congenital, de alterări genetice [19].Odată stabilit diagnosticul de boală Hirschsprung, opţiunea terapeutică este fierealizarea unei derivări temporare a fluxului de materii fecale printr-o colostomie sauileostomie, fie efectuarea unei intervenţii chirurgicale definitive, radicale.Confirmarea prezenţei celulelor ganglionare la locul plasării stomei atât prin examenextemporaneu operator cât şi prin studiul secţiunilor la parafină este obligatorie pentru apreîntâmpina persistenţa obstrucţiei. Există trei procedee clasice pentru cura chirurgicală abolii Hirschsprung: rectosigmoidectomia Swenson [1,3], coborârea abdominoperinealăretrorectală intrasfincteriană Duhamel [6,7], coborârea endorectală Soave derivată din tehnicade reparare a malformaţiilor anorectale Rehbein-Romualdi [8].Momentul exact al efectuării procedeului chirurgical definitiv precum şi alegereamomentului derivaţiei şi a felului acesteia (colostomie sau ileostomie) reprezintă chestiuniextrem de controversate [20]. Unii chirurgi preferă coborârea abdominoperineală chiar înperioada neonatală la copiii diagnosticaţi precoce şi fără semne de enterocolită. Carcassone apublicat rezultate bune după procedeul Swenson aplicat la nou-născuţi [21]. Procedeul144