Articole <strong>de</strong> sinteza <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]cancerul colorectal, dimensiunea tumorii maligne primare necorelându-se cu prognosticul [9].Nu s-a găsit nici o legătură semnificativă între dimensiunea longitudinală sau diametrultumorii şi supravieţuirea la 5 sau 10 ani. Mai mult, s-a consi<strong>de</strong>rat la un moment dat cătumorile mari <strong>de</strong>celate clinic ar putea avea un prognostic mai bun. O posibilă explicaţie l-arconstiutui faptul că volumul tumorii apreciat clinic este a<strong>de</strong>sea amplificat <strong>de</strong> fenomeneinflamatorii peritumorale <strong>de</strong> apărare ale organismului, în realitate volumul tumoral propriu-zisfiind mai mic [12].Acestă apreciere clinică eronată poate duce uneori la încadrarea greşită într-un stadiuevolutiv sau aprecierea falsă a inoperabilităţii.3. Invazia seroasei peritonealeConform clasificării TNM [8] pT4 reprezintă cel mai avansat stadiu al evoluţieitumorale locale în cancerul colorectal, incluzând atât invazia tumorală directă a organeloradiacente (pT4a) cât şi invazia peritoneului visceral cu/fără invazia structurilor adiacente(pT4b) incluzând aici şi perforaţia liberă în cavitatea peritoneală. Dintre caracteristiceletumorilor colorectale care se încadrează în T4 cea mai importantă şi mai nefastă în privinţaprognosticului o reprezintă invazia seroasei peritoneale. O serie întreagă <strong>de</strong> studii care auevaluat invazia tumorală a seroasei peritoneale ca o variabilă anatomopatologică separată au<strong>de</strong>monstrat pe analize multivariate că aceasta este un factor in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> prognostic negativ[13]. Astfel, supravietuirea mediană după rezecţia chirurgicală a cancerului colorectal estesemnificativ mai mică pentru tumorile care penetrează seroasa (pT4b) comparativ cu cele fărăinvazia seroasei peritoneale (pT4a), cu sau fără metastaze la distanţă prezente; rata <strong>de</strong>supravieţuire la 5 ani în cazul asocierii prezenţei invaziei seroasei şi a metastazelor fiind <strong>de</strong>0%. (Tabelul II).Tabelul IISemnificaţia prognostică a invaziei tumorale a seroasei în cancerul colorectal (8)Rata supravieţuiriila 5 ani (%)Supravieţuireamediană (luni)pT4a,M0 49 58,2pT4b,M0 43 46,2pT4a,M1 12 22,7pT4b,M1 0 15,5Un studiu anatomopatologic privind invazia locală peritoneală intreprins <strong>de</strong> Shepher<strong>de</strong>t al. în 1997 [14] arăta că importanţa prognostică a prezenţei invaziei seroasei poate inlocuiprezenţa metastazelor tumorale în ganglionii limfatici (N1), aceasta din urmă având, <strong>de</strong>asemenea, un prognostic negativ asupra supravieţuirii.Au fost <strong>de</strong>finite trei pattern-uri histologice ale invaziei tumorale peritoneale locale: 1)o reacţie inflamatorie şi/sau hiperplastică a mezoteliului, tumora fiind subjacentă dar fărăexpresie pe seroasă; 2) tumora prezentă la suprafaţa seroasei peritoneale cu reacţieinflamatorie, hiperplazie mezotelială şi/sau eroziune/ulceraţie; 3) celule tumorale libereprezente la suprafaţa seroasei cu ulceraţii adiacente ale peritoneului visceral. Toate cele treiaspecte sunt asociate cu o supravieţuire scăzută, dar în special ultimele două [14].În pofida importanţei sale prognostice <strong>de</strong>osebite, invazia seroasei peritoneale încancerele colorectale este a<strong>de</strong>sea subdiagnosticată histopatologic, un diagnostic corectnecesitând o analiză meticuloasă a specimenului rezecat pe secţiuni multiple seriate, ceea cescapă la o examinare <strong>de</strong> rutină. Astfel, unele studii au arătat că 26% dintre tumorilecolorectale încadrate ca T3 la examinarea histopatologică simplă, la examinări <strong>de</strong>taliatecitologice din seroasa supraiacentă au fost <strong>de</strong>celate cu celule maligne prezente (<strong>de</strong>ci T4b) [8].119
Articole <strong>de</strong> sinteza <strong>Jurnalul</strong> <strong>de</strong> <strong>Chirurgie</strong>, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 – 9341]Este posibilă încadrarea tumorii ca T4b numai pe baza găsirii <strong>de</strong> celule maligne în citologiadin raclajul intraoperator al seroasei <strong>de</strong> <strong>de</strong>asupra tumorii.4. Invazia organelor adiacenteCu toate că organele şi structurile adiacente sunt invadate macroscopic princontiguitate în circa 10 % din cazurile <strong>de</strong> cancer colorectal, unele studii au arătat că extirparealor nu a avut influenţă asupra ratei supravieţuirii la 5 ani [12]. Acest lucru s-ar explica prinfaptul că multe cazuri în care macroscopic organele adiacente par invadate, în realitate elesunt acoperite <strong>de</strong> un ţesut inflamator şi nu se <strong>de</strong>celează histopatologic microscopic invazietumorală. Astfel, un studiu pe un lot <strong>de</strong> pacienţi încadraţi iniţial în stadiul B3 Astler-Collermodificat (echivalentul stadiului IIB TNM – T4N0M0) cei confirmaţi întra<strong>de</strong>văr cu invaziatumorală a organelor adiacente au avut o rată <strong>de</strong> supravieţuire la 5 ani <strong>de</strong> 27%, pe când cei lacare histopatologic s-a infirmat invazia, supravieţuirea a fost <strong>de</strong> 88 % [12].5. Aspectul macroscopic al tumorii primareForma anatomopatologică macroscopică este un parametru în formulareaprognosticului, aspectul tumorii reflectând natura biologică a acesteia. Pacienţii cu tumoriexofitice sau polipoi<strong>de</strong> par să aibă un prognostic mai bun comparativ cu cei cu tumori ulceratesau infiltrative [9]. Grinnell, care clasifica tumorile în protruzive (exofitice,vegetante),intermediare şi infiltrative, constata încă din 1939, că 83% dintre pacienţii cu tumorivegetante supravieţuiesc la cinci ani, în timp ce procentajul sca<strong>de</strong> la doar 38% pentru cei cutumori infiltrative sau 48 % pentru cei cu tumori intermediare. Explicaţia acestor diferenţe <strong>de</strong>supravieţuire ar consta în procentajul mai scăzut <strong>de</strong> penetrare a peretelui intestinal în cazultumorilor vegetante comparativ cu cele ulcerate (24% faţă <strong>de</strong> 39%), în frecvenţa mai mică <strong>de</strong>metastazare ganglionară şi/sau hematogenă a tumorilor vegetante (cca 24% faţă <strong>de</strong> 31%pentru tumorile ulcerate) şi în faptul că, în general, cele vegetante sunt mai limitate ca grad <strong>de</strong>profunzime la peretele intestinal <strong>de</strong>cât cele ulcerativ-infiltrative [12].De asemenea, are importanţă prognostică şi gradul în care tumora obstruează lumenulintestinului gros; cu cât tumora este mai obstructivă cu atât prognosticul este mai rezervat.6. Tumora reziduală – marginile <strong>de</strong> rezecţieAcest indicator prognostic se referă la rezecţiile chirurgicale pentru cancer colorectal,fiind mai important în cancerul rectal. Dacă în trecut se consi<strong>de</strong>ra ca sigură oncologic omargine distală <strong>de</strong> rezecţie <strong>de</strong> 5 cm, actualmente s-a constatat că numai 2% dintre cancerelecolorectale au o extin<strong>de</strong>re mai mare <strong>de</strong> 2 cm [12]. Şansa rămânerii unei tumori rezidualeşi/sau apariţiei unei recidive locale precoce este însă semnificativ crescută în cazul uneimargini <strong>de</strong> rezecţie in<strong>de</strong>mne sub 1 mm; prin aceasta, prognosticul este influenţat în sensnegativ.În cancerul rectal, se consi<strong>de</strong>ra clasic, că pentru securitate oncologică marginea <strong>de</strong>rezecţie distală in<strong>de</strong>mnă trebuie să fie <strong>de</strong> cel puţin 5 cm . Studiile au arătat că sunt suficienţi 2cm <strong>de</strong> margine distală in<strong>de</strong>mnă histopatologic fără a influenţa negativ nici supravieţuirea şinici apariţia recidivei locale [15]. În ultimii ani, odată cu avântul procedurilor „sphinctersaving”, s-a constatat că este suficientă chiar şi o margine distală negativă microscopic <strong>de</strong>numai 1 cm, la pacienţii care primesc radiochimioterapie adjuvantă [16].Importanţa invaziei marginii laterale (radiale) în cancerul rectal nu a fost recunoscută<strong>de</strong>cât relativ recent, odată cu <strong>de</strong>scrierea tehnicii <strong>de</strong> excizie totală a mezorectului, fiindconsi<strong>de</strong>rată unicul factor important <strong>de</strong> predicţie a recidivei locale. Astfel, 85% dintre pacienţiicu margini radiale pozitive fac recidivă locală, comparativ cu numai 3 % dintre cei cu marginiradiale negative [17]. Mai mult, studiindu-se bolnavii cu recidivă locală s-a constatat că între120
- Page 2 and 3: Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007,
- Page 4 and 5: Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007,
- Page 6: Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007,
- Page 10 and 11: Editorial Jurnalul de Chirurgie, Ia
- Page 12 and 13: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 16 and 17: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 20 and 21: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 22 and 23: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 24 and 25: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 26 and 27: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 30 and 31: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 32 and 33: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 34 and 35: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 36 and 37: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 40 and 41: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 42 and 43: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 44 and 45: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 46 and 47: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 48 and 49: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 50 and 51: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 52 and 53: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 54 and 55: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 56 and 57: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 58 and 59: Articole de sinteza Jurnalul de Chi
- Page 60 and 61: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 62 and 63: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 64 and 65: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 66 and 67: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 68 and 69: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 70 and 71: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 72 and 73: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 74 and 75: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 76 and 77: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 78 and 79: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 80 and 81: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 82 and 83: Articole originale Jurnalul de Chir
- Page 84 and 85: Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgi
- Page 86 and 87: Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgi
- Page 88 and 89:
Cazuri clinice Jurnalul de Chirurgi
- Page 90 and 91:
Anatomie si tehnici chirurgicale Ju
- Page 92 and 93:
Anatomie si tehnici chirurgicale Ju
- Page 94 and 95:
Anatomie si tehnici chirurgicale Ju
- Page 96 and 97:
Anatomie si tehnici chirurgicale Ju
- Page 98 and 99:
Anatomie si tehnici chirurgicale Ju
- Page 100 and 101:
Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 102 and 103:
Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 104 and 105:
Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 106 and 107:
Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 108 and 109:
Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 110 and 111:
Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 112 and 113:
Articole multimedia Jurnalul de Chi
- Page 114 and 115:
Istorie Jurnalul de Chirurgie, Iasi
- Page 116 and 117:
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Ias
- Page 118 and 119:
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Ias
- Page 120 and 121:
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Ias
- Page 122 and 123:
Recenzii Jurnalul de Chirurgie, Ias