CURSUL 4 úi 5 Fiziopatologia aparatului renal I. Nefropatiile ...

Capitole:I. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)II. Uropatia obstructivIII. Infeciile urinareIV. Nefropatiile tubulo-interstiialeV. Chistele renaleVI. Insuficiena renal acut (IRA)VII. Insuficiena renal cronic (IRC)CURSUL 4 i 5Fiziopatologia aparatului renalI. Nefropatiile glomerulare (glomerulopatiile)Definiie: Nefropatiile glomerulare sunt procese inflamatorii care afecteaz structurile glomerulare.Ambii rinichi sunt afectai difuz i simetric.Glomerulopatiile se însoesc constant de proteinurie.Reprezint o cauz frecvent de insuficien renal.Rapel anatomic:Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate între arteriola aferent si eferent, susinute deesut interstiial (mezangiu). Mezangiul este compus din: celule mezangiale i o matriceextracelular, în contact direct cu endoteliul capilar.Membrana filtrant glomerular este alctuit din 3 straturi:1. Stratul endotelial (lamina fenestrata):- formeaz o reea cu ochiuri laxe- barier eficient numai pentru elementele figurate ale sângelui2. Membrana bazal (MB):- este alctuit din 3 straturi: lamina rara intern, lamina densa i lamina rara extern- are o structur dens de gel hiperhidratat- barier pentru proteinele cu GM >500.000 D3. Stratul epitelial alctuit din podocite, celule cu prelungiri citoplasmatice (pedicele sau procesepodocitare) cu ajutorul crora se fixeaz pe MB. Între pedicelele podocitelor se delimiteaza spaiituneliforme care comunic cu capsula Bowman i care sunt acoperite cu o matrice polianionic(încrcat electric negativ) numit glicocalix.Glicocalixul este o bariera eficient pentru:- proteinele cu GM de 150.000 D i- albumine (care au GM de cca. 70.000 D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate caanioni = respingere electrostatic)În consecin, la nivelul membranei glomerulare în mod normal, se filtreaz doar proteine cu masmolecular mic (sub 60.000 D i diametrul de sub 4 nm), care apoi sunt reabsorbite în tubulproximal în proporie de 99% o proteinurie fiziologic minim1

) Mecanismele celulare implic: activarea limfocitelor T citotoxic-efectoare care au:- efect citotoxic direct prin eliberarea de perforin (cu aciune similar complexului de atacmembranar al complementului)- efect indirect, prin eliberarea de limfokine ce amplific recrutarea altor celule i procesul deproliferare local.II. Mecanismele lezionale SECUNDARESunt declanate de mecanismele PRIMARE imune i constau în (Fig. 1): activarea complementului cu generarea:-mediatorilor ce au drept efect hiperpermeabilizarea endoteliului capilar (C3a i C5a) proteinuriesi hematurie-mediatorilor cu efect chemotactic (C5,6,7) atragerea fagocitelor (micro- i macrofagelor) formarea infiltratului celular inflamator local-complexului de atac membranar (C5b-9) liza celular activarea fagocitelor cu eliberarea:-mediatorilor acidului arahidonic (prostaglandine, tromboxani, leucotriene)-enzimelor lizozomale (colagenza, elastaza)-radicalilor liberi de oxigen cu efect toxic (anionul superoxid) activarea celulelor endoteliale i mezangiale cu eliberarea:-citokinelor amplificarea reaciei inflamatorii-factorilor de cretere responsabili de: îngrosarea MB (GN membranoase) proliferarea componentei celulare (GN proliferative) sinteza de matrice extracelular (GN sclerozante) i depunerea de fibre de colagen (GNfibrozante) activarea sistemului kininelor cu:-hiperpermeabilizare capilar: agravarea proteinuriei i hematuriei activarea coagulrii cu:-tromboz capilar-depozitarea de fibrin extracapilari colonizarea ei cu fibroblati urmat de organizarea lorfibroas-scleroza i fibroza focal responsabile de compresiunea i obstrucia capilarelor glomerulare cuexcluderea lor funcionalConsecinele activrii mecanismelor lezionale secundare:- apariia leziunilor glomerulare difuze- scderea progresiv a suprafeei de filtrare a capilarelorObservaie:Manifestarile afectiunilor glomerulare includ: sindromul nefrotic si cel nefritic (vezi mai jos).In sindromul nefrotic, depozitarea/formarea complexelor imune are loc la nivelul celulelorepiteliale sau subepitelial, f activarea concomitent a rspunsului imun celular. Leziunileglomerulare sunt mai reduse, dar în absena unui rspuns inflamator important care s favorizezevindecarea, proteinuria va persista luni sau chiar ani de zile.In sindromul nefritic, depozitarea complexelor imune la nivel subendotelial, al MB sau înmezangiu (structuri uor accesibile celulelor sistemului imun) se asociaz cu o reacie inflamatorieimportant care poate aciona ca o sabie cu 2 turi:1. dac este controlat, permite accelerarea vindecrii, iar3

Etiologie: SN primar (idiopatic, ce apare în absena unei alte afeciuni de baz):- reprezint 75% din cazuri- clinic se manifest prin:a) GN cu leziuni minime (nefroza lipoidic)- apare la copii- proteinurie este selectiv- rspuns bun la corticoterapie- prognostic favorabilb) Nefropatiile membranoase- apar la aduli- rspuns slab la corticoterapie- prognostic rezervat (evoluie spre IR) SN secundar (unei afeciuni subiacente):- reprezint 25% din cazuri- apare în contextul unor boli de baz:1. Afectare glomerular prin mecanism IMUN:a) GN prin formare de complexe imune circulante: GN acut poststreptococica, din boli autoimune(LES, vasculite necrozante), din afeciuni maligne, induse medicamentosb) GN prin anticorpi anti-MB: sindromul Goodpasture2. Afectare glomerular NON-IMUN: diabet zaharat, amiloidoz renal, sarcinPatogeneza sindromului nefrotic:1. Proteinuria:- este proteinurie glomerular > 3,5 g/zi i poate fi:- selectiv (SN pur, funcional)- neselectiv (SN impur, organic – care asociaz HTA, hematurie microscopic, i uneori IR)Consecinele proteinuriei din SN (Fig. 2): pierderea unor proteine transportoare• hipotiroidism determinat de: pierderea urinar a globulinei transportoare a tiroxinei• deficit de vit. D, hipocalcemie i hiperparatiroidism secundar determinat de: pierderea urinara proteinei transportoare a 25 hidroxi-colecalciferolului deficien de activare a vitaminei D (formei sale active: 1,25 di-hidroxicolecalciferol necesar absorbiei Ca) hipocalcemia prin absorbiei intestinale a Ca stimularea secreiei de hormon paratiroidian hiperparatiroidismsecundar decalcifierea oaselor prin mobilizarea calciului (osteopatie)• hipercoagulabilitate i accidente trombotice (tromboza venelor renale, tromboza venoasprofund, embolia pulmonar) determinat de: pierderea urinar de antitrombin III (AT III) iheparin• anemia microcitar hipocrom (rezistent la tratamentul cu fier) determinat de: pierdereaurinar de transferin• manifestri toxice medicamentoase determinate de: hipoalbuminemie cu proteinelortransportoare fracia plasmatic libera a medicamentelor fenomene toxice chiar i laconcentraii terapeutice• creterea susceptibilitii la infecii determinat de pierderea urinar de IgGi componente alecomplementului mai ales infecii stafilococice sau pneumococice5

Figura 2. Consecinele pierderii renale de proteine in SN.2. Hipoalbuminemia: are la baz 3 mecanisme (combinte în grade variate):a. Pierderile de proteine- pe cale renal (proteinurie > 3,5 g/zi)- pe cale intestinal (prin enteropatia exudativ)b. Creterea catabolismului renal al proteinelor- creterea filtrarii glomerulare solicit la maximum reabsorbia tubular a proteinelor filtrate, careeste insoit de un catabolism crescut al acestora la nivelul celulelor tubulare- catabolismul lipoproteinelor în cursul reabsorbtiei lor determin încrcarea gras a celulelortubulare (cel mai evident în nefroza lipoidic)c. Scderea sintezei hepatice de albumine determinat de:- carena de AA (aminoacizi) necesar sintezei hepatice, ce apare prin scderea absorbieiintestinale ca urmare a edemului mucoasei intestinaleConsecinele hipoalbuminemiei:- presiunii oncotice plasmatice compensator sinteza de globuline disproteinemia dinsindromul nefrotic caracterizat prin: hipoalbuminemie2-i ß-globulinelor gama-globulinelorObservatie: hipoalbuminemia nu se coreleaz cu intensitatea proteinuriei (deoarece ficatul poate sintetiza pân la 50 galbumine/zi, iar prin proteinurie se pierd maximum 15 g/zi)3. Edemul:Cauza: factorul determinant este hipoalbuminemia cu presiunii oncotice plasmatice (Pop)Mecanisme: la baza lui stau 2 procese (Fig.3):a. Trecerea apei din vase în interstiiu (alterarea repartiiei LEC) datorita scderii Pop cu:- creterea presiunii de filtrare la capatul arterial al capilarelor- scderea presiunii de reabsorbie la capatul venos al capilarelor sistemice6

. Scderea volumului arterial efectiv (hipovolemia) ce declaneaz creterea reabsorbiei renalede Na i ap prin:- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron ALDO stimuleaz primar reabsorbiatubular distal de Na- creterea stimulrii simpato-adrenergice vasoconstricie renal (favorizati de angiotensinaII) FG + reabsoria tubular proximal de Na i ap- eliberarii i a nivelului seric al factorilor natriureticiAlbuminurieEnteropatieexudativCatabolismulrenal al PSintezahepaticinadecvatTulburri aleabsintestinaleEDEMHIPOALBUMINEMIE PRESIUNII ONCOTICEIEIREALICHIDULUIÎN INTERSTIIU< 2,5 g% VAE+SRAA, ADH+StimularesimpaticMECANISMULEDEMULUIÎN SNRETENIEde Na i apFigura 3. Mecanismele implicate în apariia edemului în sindromul nefroticObservaie:Poate apare DISPNEE datorit: unui edem pulmonar, unui revrsat pleural, prezenei ascitei.4. Hiperlipemia i lipiduria):- se manifest prin creterea concentraiei plasmatice a LDL i VLDL (Fig. 4)Cauza: este o consecin a proteinuriei i a hipoalbuminemiei:• hipoalbuminemia i Pop compensator sinteza hepatic de albumine, dar i globuline (dintrecare fac parte i apoproteinele din constituia lipoproteinelor) sinteza hepatic de LDL nivelul seric al LDL-colesterolului• pierderea de proteine reglatoare: lipoproteinlipaza i heparina (cofactorul ei) catabolismului lipoproteinelor care conin trigliceride trigliceridelor de tip VLDLConsecina: risc aterogen crescut cardiopatie ischemic, dei nivelul HDL este normal7

Figura 4. Mecanismele hiperlipemiei din sindromul nefrotic5. Hipercoagulabilitatea:Cauza: etiologie plurifactoriala, determinat de:- pierderea urinar de AT III- concentraiei/activitii proteinelor C i S- hiperfibrinogenemie secundar creterii sintezei hepatice de globuline- creterea agregrii trombocitareConsecine: tromboze spontane i risc de embolie pulmonarObservaie:- tromboza acut a venelor renale (debut acut cu dureri în flancuri, hematurie macroscopic,proteinurie masiv, varicocel stâng, scderea FG)- tromboza cronic a venelor renale (asimptomatic)SINDROMUL NEFRITICDefiniie: manifestarea clinic a GN acute, caracterizat printr-o inflamaie proliferativ acut, careobstrueaz lumenul capilarelor glomerulare i lezeaz peretele capilar, i în care leziunileglomerulare apar rapid (ore/zile) i conduc la:1. Proteinurie2. Hematurie macroscopic (“tea or cola colored”)3. Edeme (periorbitale)4. Oligurie5. HTA6. Retenie azotat cu uremie.Cel mai frecvent se însoesc de sdr. nefritic, GN acut poststreptococic i GNmembranoproliferative.Patogeneza:- mecanismele lezionale PRIMARE imune (depozitarea glomerular de complexe imune sauformarea de Atc anti-MB) activarea mecanismelor lezionale SECUNDARE responsabile deapariia unei intense reacii inflamatorii care explic simptomatologia de mai sus8

- modificari glomerulare:1.creterea numrului de celule glomerulare sau inflamatorii (proliferative)-proliferarea celulelor endoteliale i mezangiale-infiltrarea leucocitar (neutrofile, monocite, limfocite)-formarea de depozite semilunare (celule epiteliale, leucocite) în spaiul Bowman OBLITERAREA lumenului capilar2. îngroarea membranei bazale (membranoase): depunerea de material dens, noncelular pe MB3. modificri ale componentelor noncelulare-SCLEROZA: producie excesiv a matricei mezangiale cretera materialului extracelular înesutul mezangial, subendotelial sau subepitelial glomerular-FIBROZA: depunerea de fibre de colagen- lezarea MB si a glicocalixului localizat a permeabilitii MB proteinurie glomerularneselectiv hipoalbuminemie cu Pop edem- lezarea endoteliului hematuria- obstrucia capilarelor glomerulare intrinsec (prin microtrombi trombocitari, scleroza i fibrozafocal) i extrinsec (compresiunea exercitat de infiltratul inflamator) fluxului sanguin i asuprafeei de filtrare FGConsecinele FG sunt:- oligurie (diureza sub 500 ml /zi) retenie azotat- hiperhidratare- activarea sistemului renin–angiotensin–aldosteron retentie hidrosalin HTA de volumurmat de acumularea apei în esuturi agravarea edemului (Fig.5)- distrugerea celulelor productoare de eritropoietin + hematurie anemieGN acut poststreptococic parcurge urmtoarele etape:1. Infecie faringian sau cutanat streptococic (tulpini nefritigene de streptococ beta-hemolitic degrup A);2. Interval liber de cteva sptmâni (1-2 pentru infeciile faringiene; 3-6 pentru infeciile cutanate),necesar dezvoltrii anticorpilor3. Depunerea de complexe imune cu IgG si complement la nivel glomerular4. Declanarea unui rspuns inflamator local cu formarea inflitratului celular inflamator iproliferare celularRezoluia este spontan la copii dup 6-8 sptmâni.Adulii se recupereaz mai lent; la 20% persist proteinuria sau scderea FG la 1 an post-GN.Dg de laborator: ASLO , scderea componentelor cascadei complementului (C3)GN rapid progresiv- este o GN sever, cu evoluie accelerata spre insuficien renal (sptmâni, luni)Patogenez:-proliferare celular extracapilar (70%), focal sau segmental, cu recrutarea de monocite saumacrofage, cu formarea de semilune care obstrueaz spaiul Bowman-depozite de Atc anti-MBG si Atc ANCACauze:- boli infecioase sau sistemice (ex. LES, sindromul Goodpasture)- medicamente (Penicilina, Hidralazina, Rifampicin)9

Tabelul 1. Cauzele obstruciei tractului urinarPatogeneza:Exist 3 teorii principale care explic procesul de formare al calculilor urinari:1. Teoria saturaiei: suprasaturarea urinii cu componentele prezente în calculi favorizeazcristalizarea ± exces de ADH (hipovolemie, stress)2. Teoria deficitului inhibitorilor: deficit de inhibitori endogeni ai litogenezei (nefrocalcina, citraturinar, Mg, mucoproteina Tamm-Horsfall)Citratul este un produs normal al ciclului acidului citric în celulele renale, el leag Ca i inhib nucleaia i cretereacristalelor. Consumarea lui este favorizat de acidoza metabolic. Se recomand suplimentarea cu citrat de Ca întratamentul unor forme de calculi hipocitraturici.3. Teoria matricial: mucopolizaharidele eliberate din celulele epiteliale tubulare se comport canidusuri pentru formarea calculilor.Relaia infecie-calculi (Fig.6)Frecvent infecia este produs de microorganisme ce descompun ureea. Ureaza bacterianhidrolizeaz ureea în amoniac. Amoniacul împreun cu ionii de hidrogen genereaz ionul amoniucu creterea pH-ului urinar. În urina alcalin crete concentraia de fosfat care formeaz cumagneziul calculi de struvit (fosfat de magneziu). Aceti calculi cresc proporional cu cretereanumrului de bacterii, i ating dimensiuni foarte mari (calculi coraliformi).11

Tabelul 2. Tipurile de calculi renali i factorii favorizani ai formrii lor.Manifestri clinice:1. Colica renal- se datoreaz unor calculi cu diametrul de 1-5 mm care se pot deplasa în ureter, dar pot produce iobstrucie- se caracterizeaz prin:- dureri acute, intermitente, în flancuri± iradiere în: cadranul abdominal inferior, zona vezical, perineu, scrot± piele rece, umed, greuri, vrsturi± blocarea cilor urinare distensie, reflux urinar spre bazinet si tubii renalireducereafiltrrii glomerulare (prin presiunii capsulare)- este posibil pasajul spontan al calculilor2. Durerea necolicativ- este produs de calculi ce produc distensia calicelor i a pelvisului renal- durere surd, în flancuri, ce variaz în intensitate- exagerat de ingestia unor mari cantiti de lichide12

ProteusStafilouree UREAZ NH 3H +NH 4+Alcalinizarea uriniipp srurilorcalculi de struvitFigura 6. Relaia infecie-calculiConsecinele uropatiilor obstructive (Fig. 7):Efectele lezionale depind de gradul i durata obstruciei:- staza urinar infecii, calculi- obstrucie presiunii intravezicale ischemia mucoasei aprii mucoasei vezicale- presiunea retrograd hidroureter (dilatarea ureterului proximal) sau hidronefroz(dilatarea bazinetului i calicelor, în care s-a acumulat urina) leziuni ischemice renale,atrofie renal- IRA (bilateral, acut)- IRC (bilateral, cronic)Figura 7. Consecinele obstruciei tractului urinar.13

Refluxul urinarDefiniie: deplasarea retrograd a urinii la nivelul tractului urinarClasificare:1. Reflux uretro-vezical2. Reflux vezico-ureteral1. Refluxul uretro-vezical (din uretr în vezica urinar)Compresiunea vezicii împinge urina în uretr în condiiile creterii presiunii intraabdominale (tuse,poziie ghemuit); urina se reîntoarce în vezic când presiunea intraabdominal revine la normalOrificiul uretral este contaminat cu bacterii; acestea vor fi antrenate în vezic împreun cu urina.2. Refluxul vezico-ureteral (din vezic în uretere)În mod normal, poriunea distal a ureterelor este situat între musculara i mucoasa pereteluivezical, formând o supap. În timpul miciunii, supapa este închis (prin compresiunea pereteluivezical asupra poriunii terminale a ureterelor), împiedicând refluxul urinii în uretere.Dac ureterele intr în vezic sub un unghi drept (defect congenital), creterea presiuniiintravezicale în cursul miciunii, foreaz refluarea urinii în uretere.Consecine: Infecii urinare recidivanteIII. Infeciile urinareMecanismele de aprare ale tractului urinar sunt reprezentate de:- evacuarea urinii din vezic (în timpul miciunii sunt îndeprtate bacteriile de la nivelul uretrei)- mucina conine substane protectoare sintetizate de celulele epiteliale. Stratul de MUCIN leagapa, rezultând o barier protectoare între bacterii i epiteliul vezical.- rspunsul imun local: IgA, fagocite- miscrile peristaltice (faciliteaz deplasarea urinii)- lungimea uretrei la sexul masculin- proprietile antibacteriene ale lichidului prostatic- flora bacterian normal periuretral: LactobacillusCauzele infeciilor urinare:1. Perturbarea mecanismelor de aprare ale gazdei2. Exacerbarea virulenei agenilor patogeni1. Perturbarea mecanismelor de aprare ale gazdei.La femei, dup menopauz reducerea estrogenilor determin:- scderea produciei de mucin- alterarea florei periuretrale (agravata de antibioterapie)În hidroureter presiunii ureterale dilatarea peretelui ureteral pierderea capacitii de agenera contracii peristalticeDup 50 de ani, hipertrofia prostatei este frecvent obstrucie, risc crescut de infecie urinar2. Virulena germenilor patogeni depinde de:- capacitatea de a ptrunde si supravieui la nivelul tractului urinar (TU)- aderarea de esuturile TU: prin pili- depirea efectelor distructive ale sistemului imun- rezistena la ageni antimicrobieni14

1. PielonefriteleDefiniie: = inflamaii ale parenchimului i pelvisului renal (infeciile tractului urinar superior)Clasificare:A. Pielonfrite acute (PNA, Fig.8)B. Pielonefrite cronice (PNC)A. Pielonefrita acut (PNA)Figura 8. Pielonefrita acut.Germeni incriminai :-bacterii gram negative: E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonoas-bacterii gram pozitive : Stafilococci, Streptococcus faecalis (mai rar)Observaie:Medulara renal este vulnerabil datorit:-aciditii sale crescute-hipoxiei-tonicitii-concentraiei de amoniac.Diagnosticul de laborator:- leucociturie cu cilindrii leucocitari- detectarea Atc care acoper bacteriile prin imunofluorescenAccesul infeciei la rinichi (Figura 9):-pe cale ascendent (de la tractul urinar inferior), favorizat de: refluxul urinar, obstrucii de tracturinar, manevrele instrumentale, sarcin, vezic neurogen-pe cale hematogen (în septicemii, endocardit infecioas), la pacieni debilitai, sub terapieimunosupresiv16

Terapia imunosupresiv determin dezvoltarea unei pielonefrite subclinice; infeciile sunt favorizatede bacterii gram-negative i candida; infeciile metastatice stafilococice sau fungice se pot rspândila nivel renal de la nivel cutanat sau osos.B. Pielonefrita cronicDefiniie: inflamaia cronic cu scleroza interstiiului renal si atrofie tubular, leziuni cicatriceale ideformri ale calicelor si pelvisuluiPatogeneza: infecii bacteriene + obstrucii/reflux vezico-ureteralManifestri:± simptomele PNA-consecinele lezrii segmentelor medulare ale nefronului: ansa lui Henle i ductul colector• pierderea capacitii de concentrare a urinii: poliurie, nicturie• afectarea acidifierii urinii urin alcalin± consecinele afectrii tubului proximal: glicozurie, aminoacidurie (tardiv)± reducerea reabsoriei tubulare de Na± afectare glomerular (tardiv)- proteinurie- HT sever ce contribuie la evoluia afeciunii IR (11-20% din cauzele de IR)2. Nefropatiile interstiiale induse medicamentosA. Prin toxicitate tubular direct (efect dependent de doz)- aminoglicozide (gentamicina)- antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) (diclofenac, indometacin); în mod normal perfuziamedularei este meninut de eliberarea de prostaglandine vasodilatatoare; inhibarea sintezei deprostaglandine de ctre AINS perturb acest mechanism protector- asocieri de analgezice a la long (fenacetin)- citostatice (cisplatin)- imunosupresoare (ciclosporina) necroz papilarB. Prin reacii imunoalergice (efect independent de doz)- sulfamide- antibiotice (beta-lactamine: penicilin, ampicilin, meticilin)- diuretice: furosemid, tiazidice febr, eozinofilie, hematurie, proteinurie, erupie cutanatObservaii:Nefrite interstiiale pot apare i datorit altor cauze:-depunere de sruri de calciu (nefrocalcinoz) în hipervitaminoza D, hipercalcemiile tumorale-depunerea de acid uric-radiaii-reacia de rejet a rinichiului transplantat-siclemie3. Acidozele tubulare renale proximal (Fig.9) i distal (Fig.10) i sindromul FanconiAcidoza tubular proximalBicarbonatul filtrat se reabsoarbe în proporie de 95% la nivelul tubului proximal.Cauz: afectarea reabsorbiei bicarbonatului la nivelul tubului proximalConsecine:- pierderi urinare crescute de bicarbonat17

- reducerea bicarbonatului plasmatic (acidoz).- pierderile sunt sub form de bicarbonat de Na reducerea volumului extracelular hiperaldosteronism secundar hipopotasemie- reabsorbia de bicarbonat are loc la nivelul tubului distal scade pragul de eliminare abicarbonatului (stabilizeaz la un nivel mai redus nivelul bicarbonatului seric); depirea niveluluiseric al bicarbonatului determin eliminarea urinar a bicarbonatului. Perfuziile cu bicarbonat NUpot corecta acidoza.- Tratament :Depleia de volum (restricia de Na i administrarea de diuretice):- scade pierderile de bicarbonat prin reducerea filtrrii glomerulare- crete reabsorbia de bicarbonat la nivelul tubului proximal.Figura 9. Acidoza tubular proximal.Acidoza tubular distalAfecteaz acidifierea urinii la nivelul tubului distal.Consecine:- pierderi urinare de bicarbonat de Na acidoz, reducerea volumului lichidului extracelular cuhiperaldoseronism secundar i hipopotasemie- intervenia sistemului tampon osos pierderea Ca din oase hiperparatiroidism secundar,calculi renali, deficit de cretere la copiiSindromul Fanconi:- este o disfuncie generalizat a tubului proximal (TP)- defecte multiple ce intereseaza reabsorbia glucozei, AA, fosfailor, ac. uric, bicarbonatului- manifestari:= la copii: tulburri de cretere i rahitism= la aduli: osteomalacie= acidoz moderat18

= poliurie, polidipsieFigura 10. Acidoza tubular distal.V. Chistele renaleDefiniie: caviti cptuite cu un epiteliu, pline cu un material lichid sau semisolidOrigine:-se dezvolt prin extensia epiteliului tubular (din tubul distal i colector); treptat îi pierd contactulcu nefronulClasificare:- numr: unice/multiple- dimensiuni: micro-/macroscopice- simptomatice/asimptomatice-origine: congenitale/dobândite (simple)Chistele congenitale:• Rinichiul polichistic: transmis dominant sau recesiv autozomal• Boala medular chistic (nefroftizis)Chistele simple apar pe msura înaintrii în vârst, datorit dializei sau datorit unor afeciunitubulare.Chistele pot fi prezente concomitent i în alte organe: ficat, pancreas i se pot asocia cu anevrismevasculare.19

Rinichiul polichistictubi renali intaciPolicistin 1,2(defect)proliferarecelularsecreie formare de chiste-Clasificare:•Tipul I: mutaiiale genei PKD1(85%)•Tipul II: mutaiiale genei PKD2(15%)Figura 11. Formarea chistelor renale în rinichiul polichisticRinichiul polichisticÎn forma transmis dominant autozomal exist 2 tipuri:•Tipul I: mutaii ale genei PKD1 (85%) defect al polilicistinei 1•Tipul II: mutaii ale genei PKD2 (15%) defect al policistinei 2Cele 2 proteine (policistina 1 i 2) sunt inserate la nivelul membranei celulare epiteliale i au rol în:proliferarea, diferenierea i apoptoza celular, producia de matrice de ctre celulele tubulare,secreia de lichid (extensia chistului) (figura 11).Se formeaz chiste în fiecare segment tubular, care se separ de nefron.În forma transmis recesiv autozomalCauza: mutaia genei PKHD1 defect al fibrocistinei (fibrocistina este implicat în reglareaproliferrii i adeziunii celulare)Se formeaz chiste mici, alungite, în ductul colector; îi pstreaz contactul cu nefronul de origine.În toate formele de rinichi polichistic: rinichii sunt de dimensiuni MARI, cu un contur externdeformat de numeroasele chiste.Afectarea renal cronic în chistele renale (figura 12):Cauze:-datorat presiunii exercitate prin expansiunea chistului-pierderea prin apoptoz de celule tubulare renale-acumularea unor mediatori inflamatori.Consecine:Compresiunea esutului renal determin:-ischemie: angiogenez (datorit eliberrii de vasular endothelial growth factor: VEGF) sângerri,HEMATURIE20

activarea sistemului RAA HTA leziuni tubulare-obstrucie tubular-întinderea capsulei DUREREChiste renalechisteexpansiunecompresiunea esutului renalVEGFischemieobstr.tubularîntindereacapsuleiangiogenezRAAleziunitubularelitiazDUREREsângerriHEMATURIEHTACOLICrenalFigura 12. Consecinele i manifestrile chistelor renaleVEGF=vascular endothelial growth factorVI. Insuficiena renal acut (IRA)Definiie: = sindrom clinic, umoral i urinar caracterizat prin brusci potenial reversibil afunciei renale de excreie care se manifest prin:• filtrarii glomerulare (FG)• rapid a nivelului seric al compuilor azotai neproteici (azotemie/retenie azotat acut)± oligurie• perturbarea metabolismului hidroelectrolitic (HE) i acidobazic (AB)Clasificare:I. Dup etiologie:• IRA de cauz prerenal (hipoperfuzie renal)• IRA intrinsec (afectarea structurii renale)• IRA postrenal (obstructiv)II. Dup gradul de afectare al diurezei:• IRA cu diurez pstrat: diurez > 400 ml/zi• IRA oliguric (

- în mod normal, rinichiul primete 22% din debitul cardiac- rinichiul normal poate tolera reduceri mari ale fluxului sanguin înaintea apariiei leziunilor renale; FSR RFG cantitatea substanelor filtrate fluxul de sânge necesar pentru reabsorbia acestor substane- mecanismele compensatorii sistemice i locale menin FG în ciuda hTA sistemice- datorit interveniei lor exist o mare capacitate de a tolera strile însoite de hipoperfuzie renal necroza tubular acut (NTA) apare la FSR < 20% din normal-datorit ratei lor metabolice crescute, celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile la ischemie-NU compromite integritatea parenchimului renal- este reversibil în condiiile diagnosticului precoce i a refacerii hemodinamicii renale- se caracterizeaz printr-o scdere acut a debitului urinar insoit de: FG i azotemie prerenal,cu OLIGURIE FUNCIONAL (tabelul 3)Cauze: strile patologice însoite de hipoperfuzie (ischemie) renal survenite pe rinichinormali: hipovolemia determinat de:- pierderi de lichide:- pe cale cutanat (transpiratii profuze, hemoragii, plasmoragii)- pe cale renal (diabet insipid)- pe cale digestiv (vrsturi incoercibile, diaree profuz, fistule)-sechestrri de lichide:- in spaiul retroperitoneal (pancreatita acut: hematom retroperitoneal)- in ansele intestinale obstruate (ocluzii intestinale)- la nivelul seroaselor (peritonite)- la nivel interstiial (sindromul de strivire, hipoalbuminemii marcate)-reducerea aportului: deshidratare, alterarea statusului mental alterarea hemodinamicii renale din:- strile de oc cu hipotensiune arterial (reducerea volumului arterial efectiv):ocul cardiogen (infarctul miocardic întins, tamponada inimii)ocul distributiv (alergic, toxico-septic, neurogen)- vasoconstricie renal: hipercalcemie, catecolamine, endotoxine, substane de contrast, dopaminaîn doze mari, ciclosporin, amfotericin B- alterarea autoreglrii renale: administrarea necontrolat de antiinflamatoare non-steroidiene(AINS), inhibitori ai enzimei de conversie (IEC), diuretice- sindromul hepato-renal (vezi Fiziopatologia aparatului digestiv)Mecanisme nervoase i umorale sistemice i locale permit meninerea RFG în ciuda hTA sistemice(figura 13).Depirea mecananismelor compensatorii se produce la o tensiune arterial medie (TAM) de 80mmHg.Datorit interveniei mecanismelor compensatorii, exist o toleran mare a rinichiului lascderea perfuzie sale: NTA apare la FSR

identificarea persoanelor cu risc crescut este important datorit morbiditii i mortalitiicrescuteHipovolemie moderatTAMmecanisme compensatorii sistemice-RAA-stimularea simpatic-ADH (AVP)mecanisme compensatorii localeautoreglarevd aa: NO, PGlvc ae: AIImeninerea RFGdepirea mecan compenshipoperfuzie sever,prelungitRFGIRA PRERENALFigura 13. Patogeneza IRA prerenal(TAM=presiunea arterial medie, aa=arteriol aferent, ae=arteriol eferent, SRAA=sistemul reninaangiotensinaaldosteron,ADH=h. antidiuretic, AII=angiotensina II, FG=filtrarea glomerulara, vd=vasodilataie, vc=vasoconstricie)Figura 14. Evoluia IRA prerenal.23

Numeroase mecanisme fiziopatologice pot împiedica recuperarea FG sau restaurarea excreieinormale, chiar dup normalizarea TA:-constricia arteriolei eferente prin urmtoarele mecanisme:• deficitul energetic perturb funcionarea ATP-azei Na/K dependente concentraieiintracelulare de Na Ca intracelular (3Na + /Ca 2+ exchanger) vc• deficitul energetic generarea de adenozin din ATP vc renal• ischemia + cantitii de Na care ajunge la macula densa (datorit reducerii reabsorbiei de Na) eliberarea de renin activarea sistemului RAA formarea de angiotensin II vc-obstrucia filtrului glomerular de ctre fibrin, agregate eritrocitare-obstrucia lumenului tubular prin celule tubulare descuamate, cristale, edemaierea celulelortubulare-staza intravascular datorit trombozei sau adeziunii eritrocitelor distruse la nivelul pereteluivascular; lezarea celulelor endoteliale sintezei de NO staz intravascular (celulele sanguineNU pot psi reeaua dintre medulara renali cortexul renal, chiar dac crete presiunea deperfuzie)II. IRA de cauze renale (reprezint 35-40% din cazurile de IRA)- se mai numete i IRA renal intrinsec sau azotemie renal- când perfuzia renal scade sub 25% din normal apar modificri ischemice (figura 14)- datorit ratei lor metabolice crescute, celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile laleziuni ischemiceForme clinice:1. Necroza tubular acut (NTA): distrugerea celulelor epiteliale tubulareA. NTA ischemicB. NTA nefrotoxic2. Afeciunile parenchimului renal: GN acute, pielonefrite acute, infiltratele parenchimale(limfoame, sarcoidoz)3. Obstrucia tubular intrarenal: prin precipitarea la nivelul tubilor contori de:• urai (gut, post-chimio/radioterapie ce induc citoliz)• sulfamide, metotrexat (supradozaj)• lanuri uoare de Igl (precipitarea paraproteinelor în mielomul multiplu)• hemoglobina sau mioglobina (IRA mixt nefrotoxici obstructiv)• oxalaiA. NTA ischemic:-aceleai cauze ca la IRA prerenal, dar insulta este mai severi prelungit (figura 14)-RFG NU se îmbunte cu restaurarea fluxului sanguin renalEtiologie:1. Ischemia renal prelungit (toate cauzele de IRA prerenal când acestea acioneaz pe o duratlung sau cu o intensitate foarte mare): post-chirurgie cardio-vascular, traumatisme severe,hemoragii grave, hipovolemii severe, septicemii (în strile septice IRA are etiologie mixt:prerenali renal), arsuri2. Strile septice produc ischemie prin urmtoarele mecanisme:- vasodilataie sistemic- hipoperfuzie renal- dereglarea secreiei de citokine (creterea TNF alfa, IL 1, IL 6) inflamaie intrarenal, scleroz,obstrucie; producia de citokine explic de ce unele persoane expuse aceleiai insulte toxicedezvolt insuficien renali altele nu24

3. Traumatismele i arsurile produc ischemie prin efectele combinate ale hipovolemiei,mioglobinuriei, altor toxine eliberate din celulele lezateB. IRA nefrotoxic: tubii sunt afectai datorit: vasoconstriciei, leziunilor tubulare directe,obstruciilor intratubulare (prin detritusurile celulelor necrozate)Rinichiul este extrem de sensibil la leziuni nefrotoxice datorit: perfuziei abundente, abilitii de aconcentra toxine la nivelul medularei i rolului su metabolic (transformarea unor ageni relativinofensivi în metabolii toxici)Etiologie: Prezena substanelor nefrotoxice (agravat de coexistena unei ischemii renale !) detipul:a. Toxinelor endogene: produc obstrucie intratubular- pigmenti: hemoglobina (hemolize patologice, accidente transfuzionale, intoxicaii cu ciuperci,muturi de arpe), mioglobina (rabdomioliza din sindromul de strivire, electrocutare, efortexcesiv, hipertermie, convulsii, alcoolism) pot crete în ser; hemoglobina i mioglobina sunt filtratela nivel glomerular, precipit în lumenul tubular- lanurile uoare de Igl (în mielomul multiplu)- acidul uric (guta, sindromul de liz tumoral)b. Toxinelor exogene:- medicamente nefrotoxice: antibiotice aminoglicozidice, chimioterapice (cisplatin), antifungice(amfotericina B)- solveni organici, substane de contrast- rurile metalelor grele (Pb, Hg – HgCl2= sublimat)Aminoglicozidele produc: efecte toxice directe la nivelul celulelor tubulare din tubii contori proximali i distali,producând:-leziuni mitocondriale-inhibarea ATP-azei Na/Kobstrucie intratubularCisplatinul se acumuleaz în celulele tubulare proximale, producând: leziuni mitocondriale,inhibiia ATP-azei.Substanele de contrast produc efecte toxice tubulare i ischemie renalNTA este adesea reversibil. Procesul depinde de refacerea celulelor lezate, îndeprtarea celulelornecrotice i cilindrilor intratubulari, regenerarea celulelor tubulare, pentru a asigura continuitateaepiteliului tubular.Riscul apariiei efectelor tubulare toxice este mai mare la vârstnici, cei cu afeciuni renalepreexistente, depleie de volum, diabet zaharat, expunere recent la ali ageni nefrotoxici.III. IRA de cauze postrenale (reprezint 5% din cazurile de IRA)- se mai numete i IRA obstructiv sau azotemie postrenalEtiologie:1. Obstructia tubular acut poate fi la nivel:a) Intrarenal discutat la IRA intrinsecb) Extrarenal:- ocluzii ureterale (calculi, tumori, fibroz retroperitoneal)- ocluzii uretrale (stricturi)- afeciuni vezicale (vezica neurogen, neoplasme)- afeciunile prostatei (adenom, neoplasm)25

2. Compresiuni externe: fibroz peritoneal, hematom retroperitoneal, tumori, abcese, ligaturichirurgicale accidentaleManifestarea major a IRA = oligoanuria care se produce prin 3 mecanisme (Fig.15):1. Scderea perfuziei renale (ischemia renal) i a filtrrii glomerulare- mecanismul vascular este principalul mecanism incriminat în apariia oligoanuriei= declanarea tulburrilor hemodinamice renale ce constau în scderea marcat afluxului sanguin renal (FSR) în zona cortical (90% este normal distribuit la acest nivel) curedistribuirea lui ctre zona medularCauze : tulburrile hemodinamice au la baz vasoconstricia renal indus de:-creterea stimulrii simpato-adrenergice cu centralizarea circulaiei-activarea SRAA-eliberarea de vasopresin- eliberare de endotelininduse de scderea presiunii de perfuzie (în IRA de cauze prerenale)Necroza tubular acut afectarea capacitii de reabsorbie a Na în tubul proximal cretereacantitii de Na ce ajunge la macula densa (figura 16):-activeaz mecanismul renin-angiotensin-aldosteron-determin vasoconstricia arteriolei aferente prin feed-back tubuloglomerularConsecinele activrii acestor mecanisme:- scderea suprafeei de filtrare glomerulari a FG- creterea rezistentei vasculare renale-pierderea capacitii de autoreglare a FSR2. Obstrucia tubular cu blocarea cilor de excreie prin:- celule descuamate (hipoxia favorizeaz exfolierea celulelor tubulare i aderarea de alte celluletubulare)- cilindri intratubulari: epiteliali, hematici (hemoglobina), hialini (mielom multiplu), urici(tratamente chimio- i radioterapice)3. Retrodifuziunea total si neselectiv a urinii primare în spatiul interstiial:Dereglarea elementelor de legtur între cel epit tubulare retrodifuziunea urinii primare îninterstiiu reducerea hipertoniei medularei reducerea capacitii de concentrare- apare în IRA insoit de NTA (prin necroza epiteliului tubular se pierde permeabilitatea selectiv atubilor contori)Fazele evolutive ale IRA:I. Faza de iniiere (debut)II. Faza de stareIII. Faza de recuperare a funciei renale (convalescena)I. Faza de iniiere (debut)- este perioada de la expunerea la agentul cauzal (ischemie, toxine) pân la instalarealeziunilor tubulare (ore, zile)- predomin simptomatologia determinat de factorul cauzal:• cauzele prerenale: semnele de oc (hipovolemic, cardiogen distributiv)• cauzele renale: semnele ischemiei renale prelungite sau a nefrotoxicitii• cauzele postrenale: semnele blocajului intra/extrarenal- funcia renal de excreie = alterat retenie azotat asimptomatic26

- funciile de reglare a homeostaziei mediului intern i cea endocrin = nu sunt afectateFigura 15. Mecanismele oligoanuriei din IRAManifestri:- oligurie (diurez < 400 ml/zi) la 50-60% din cazuri = forma oliguric de debut- restul de 40-50% din cazuri prezint diurez normal (diurez > 800 ml/zi) = formanonoliguric de debut, dar cu capacitatii de concentrare a urinii; persoanele cu IR f oligurie auvalori mai mari ale RFG, excret mai multe deeuri azotate, api electrolii i au mai puinecomplicaii decât cei cu oligurie- refacerea perfuziei renale sau eliminarea toxinelor în aceast faz determin recuperarea completa funciei renaleOliguria funcional se caracterizeaz prin (tabelul 3):- leziuni renale moderate- disproporionat a ureei comparativ cu creatinina (o RFG redus permite un timp maiîndelungat particulelor mici, de tipul ureei s fie reabsorbite; creatinina are molecul maimare, este nedifuzibil, rmâne în lichidul tubular i este excretat)- FENa 1012 (capacitate de concentrare urinar normal)- uree eliminat > 10 g/24 ore- raport urinar Na/K < 1 = capacitate de conservare a Na în organism normal27

Alterarea fluxului sanguin renalNTA reabs Na în TPhTA, hvolemievc aa Na la MDSRAAAIIETAVP perf renalevc renal S de filtrarepierderea autoreglriiFSR FSR FG (oligurie)Figura 16. Mecanismul vascular ce contribuie la apariia oligoanuriei din IRANTA = necroz tubular acut, TP = tubul proximal, MD = macula densa, hTA = hipotensiune arterial, hvolemie =hipovolemie, SRAA = sistemul renin angoitensin aldosteron, AII = angiotensin II, vc = vasoconsticie, aa = arteriolaaferent, S = suprafaa, FSR = fluxul sanguin renal, FG = filtrarea glomerularTabelul 3. Oliguria din IRA prerenali NTAOliguria funcional(IRA prerenal)leziuni tubulare - NTAOliguria organic(NTA)densitatea urinar >1012

- raport urinar Na/K > 1 = incapacitate de conservare a Na în organismII. Faza de stare- se caracterizeaza prin oligurie sau anurie (diurez < 100 ml/zi)- sunt alterate toate funciile renale (filtrare glomerular, transport tubular, reglare a homestazieimediului intern i endocrin)- alterarea homeostaziei mediului intern determin urmtoarele manifestri:1. Retenia azotat-consta în nivelului seric al compuilor azotai neproteici (CAN): uree, creatinin, ac.uricCauze:- alterarea funciei renale de excreie ( FG)- produciei CAN prin catabolismului proteic (distrucii tisulare, febr, infecii)Manifestri:- în IRA cu catabolism proteic normal:- ureea sanguin cu 10-20 mg%/zi- creatinina seric cu 0,5-1 mg%/zi- în IRA cu catabolism proteic :- ureea sanguin cu 40-100 mg%/zi- creatinina seric cu 2-5 mg%/zi (în procesele de mioliz disproporionat fa de uree)2. Alterarea bilanului apei- const în apariia unei hiperhidratrii globale (intoxicaie cu ap)Cauze:- blocarea eliminrii renale de ap (oligoanurie)- produciei de ap metabolic (400 ml/zi normal, 1000ml/zi în catabolism )Consecinte: retenia de ap mai mare decat retenia de Na hiperhidratare extracelularhipoton apa migreaz în celule (gradient osmotic) hiperhidratare global (extra- iintracelular)Manifestri:- hiperhidratarea extracelular = volemiei HTA de volum= volumului interstiial edem periferic, risc de edem pulmonar acut- hiperhidratare intracelular edem cerebral sindrom de hipertensiuneintracranian, risc de stop cardio-respirator3. Alterarea bilanului sodiului- const în apariia hiponatremieiCauze:- mecanismul diluional (retenia de ap > retenia de Na)- transmineralizare (toxinele uremice i acidoza inhib pompa Na/K Na intra i K iese dincelule, prin transport pasiv în virtutea gradientului de concentraie)± pierderi digestive de Na (vrsturi, diaree)4. Alterarea bilanului potasiului- const în apariia hiperpotasemieiCauze:- eliminrii renale (oligo-anurie)- transmineralizare (toxinele uremice inhib pompa Na/K)29

- ieirea K-ului din celule (datorit acidozei metabolice, la schimb cu intrarea H)± eliberarea K din celule (distrucii tisulare)Manifestri:Potasiul creste cu 0,3-0,5 mEq/zi:-manifestri neuromusculare, cardiovasculare, renale-semne neuromusculare: astenie, mialgii, oboseal muscular• la valori ale K+ < 6,5 mEq/zi:- asimptomatic- hipertonie vagal risc de moarte subit (stop cardiac prin asistolie)• la valori ale K+ > 7 mEq/zi modificri EKG: T amplu, ascuit; PR alungit; P aplatizat;QRS lrgit• la valori ale K+ > 11 mEq/zi stop cardiac (prin fibrilaie ventricular)5. Alterarea echilibrului acido-bazic- const în apariia acidozei metabolice determinat de incapacitatea excreiei sarcinii zilnice deanioni nevolatili (datorit oligoanuriei) HCO 3 - /H 2 CO 3 sub 20 pH sub 7,35-acidoza este compensat respirator prin hiperventilaie reflex (clinic: dispnee Kussmaul) PaCO 2 H 2 CO 3 HCO 3 - /H 2 CO 3 i pH-ul revin la normal6. Alterarea bilanului fosforului, calciului si magneziului- const în hiperfosfatemie, hipocalcemiei i hipomagneziemieHiperfosfatemia este determinat de:- eliminrii renale a fosfailor- + eliberri tisulare crescute de fosfai (distrucii tisulare, catabolism crescut)Hipocalcemia este determinat de:- creterea raportului fosfo-calcic (datorit hiperfosfatemiei) precipitarea Ca subform de sruri de fosfat în esuturi- absorbtiei intestinale a calciului datorit deficitului de vit D 3 activManifestri : - frecvent asimptomatic datorit efectului opus al acidozei metabolice- induce hiperexcitabilitate neuromuscular (parestezii, crampe musculare) imodificri EKG (alungirea QT i risc de fibrilaie ventricular)Hipermagneziemia este determinat de:- eliminrii urinare a Mg- complic ocazional nefrotoxicitatea citostaticelor (amfotericina B, cisplatin) care lezeazpredominent ramura ascendenta a ansei Henle (sediul reabsorbiei urinare amagneziului) hipomagnezemieManifestari : hiperexcitabilitate neuro-musculara i aritmii cardiaceIII. Faza de recuperare a funciei renale- const în:• reluarea diurezei cu poliurie• FG, ureea i creatinina revin treptat la valorile normale• regenerarea progresiv a celulelor epiteliului tubular recuperarea funciilor renale deconcentrare i diluie• pierderile de Na, ap, bicarbonat, K pot fi importante i pot pune în pericol viaa pacienilorObservaie:Dac tubii renali sunt lezai (de exemplu, de ctre metalele grele), insuficiena renal poliuricapare ca rspuns primar (poliurie cu RFG redus).30

VII. Insuficiena renal cronicDefiniie: scderea lent, progresivi ireversibil a funciei renale de excreie datoritnumrului de nefroni funcionaliConsecine: FG- concentraiei substanelor reabsorbiteEtiologieEste stadiul terminal al nefropatiilor cronice evolutive i complic afeciuni cronice.1. Diabetul zaharat – cea mai frecventa cauza de IRC!2. Hipertensiune arterial3. Glomerulonefritele cronice4. Rinichiul polichistic5. Infeciile i nefropatiile tubulo-interstiiale (pielonefritele)6. Uropatiile obstructive (litiaza renal)Observaie:Afeciunile renale cronice sunt definite prin existena unor leziuni renale 3 luni, cu anomaliistructurale sau funcionale renale i rata FG normal sau sczut.Patogeneza- procesul lezional cronic excluderea funcional a unor nefroni hipertrofia +hiperperfuzia compensatorie a nefronilor restani contribuie la meninerea o bunperioad de timp a unei FG normale, dar cu preul unei „hipertensiuni” la nivelulnefronilor funcionali care va constitui stimulul pentru declanarea procesului de sclerozglomerular-hiperfiltrarea maladaptativ contribuie la apariia sclerozei i la distrugerea pregresiva a nefronilorrestani astfel: filtrarea glomerular de proteine acumularea lor în aria mezangialisubendotelial cu eliberarea de mediatori proinflamatori i transformarea celulelor epiteliale înfibroblati sintez crescut de colagen glomeruloscleroz (proces autointreinut responsabilde distrugerea neuronilor restani (chiar dup înlturarea cauzei declanante) (figura 17)Fazele evolutive ale IRCI. Scderea rezervei funcionale renale- const în scderea FG pân la 50% din normal- conservarea tuturor funciilor renale (excreie, reglare a homestaziei mediului intern si endocrin)prin urmtoarele mecanisme compensatorii:- diurez forat ( concentraiei plasmatice a produilor azotai face ca eliminarea urinar aacestora s rmân constant în ciuda FG) are la baz relaia:QE = FG x PUnde QE = cantitatea eliminat urinar i P = concentraia plasmatic a substanei- creterea fraciunii excretate de solvii per nefron restant- diurez osmotic (creterea sarcinii osmotice = numrului de particule ce trebuie eliminateper nefron restant atrage eliminarea de ap) i va conduce în timp la pierderea capacitii deconcentrare a urinii- simptomatologia clinic de IRC este absent31

- ureea i creatinina NU depesc limita superioar a valorilor normale dar, pe fondul scderiirezervei funcionale renale, riscul instalrii azotemiei crete la orice injurie renal adiional (ex.medicamente nefrotoxice, depleie volemic)Figura 17. Patogeneza IRCII. Faza compensat (retenie azotat compensat)- const în scderea FG între 50% - 20% din normal- alterarea funciei renale de excretie azotemie- apar hipertensiunea arteriali anemia- diureza osmotic ( capacitii de concentrare a urinii) conduce la poliurie cu izostenurie (urinaizoton cu plasma).III. Faza decompensat iniial:- const în scderea FG sub 20% din normal- alterarea funciilor renale de excreie i reglare a homeostaziei mediului intern- apar: edeme, acidoz metabolic, hiperkaliemie= complicaii neurologice, gastrointestinale, cardiovasculare.IV. Faza decompensat terminal (“uremie cronic”):- const în scderea FG sub 5% din normal- alterarea tuturor funciilor renale (excreie, reglare a homeostaziei mediului intern iendocrin) + inflamaie sistemic progresiv ( proteinei C reactive)- apar modificari organice ce conduc la dimensiunilor rinichilor:= scderea numrului capilarelor glomerulare= glomeruloscleroza= atrofie i fibroz tubular32

- acumularea toxinelor uremice: ureea, compusii guanidinici (guanidina, metil i dimetilguanidina, acidul guanidin succinic, creatina i creatinina), acidul uric, aminele alifatice iaromatice, indoli, fenoli, dimetil-arginin, homocisteina, metilglioxalul, hipurai, lipide i peptidecu GM de 300-2000 Da determin efecte nefavorabile:• tulburri metabolice i celulare• complicaii: cardiovasculare, pulmonare, digestive, hematologice, nervoase,dermatologice-dializa sau transplantul renal conditioneaz supravieuireaToxinele uremice îi exercit efectul toxic prin diferite mecanisme:-dimetil-arginina: inhib sinteza NO ischemie TA-metilglioxalul: determin apoptoz, accelereaz degradarea eritrocitelor, alterarea funcieileucocitare-ureea: în concentraii mari poate destabiliza proteinele, produce ratatinarea celulelor; prindegradare formeaz amoniac halitoz, tulburri gastro-intestinale (concentraia sa poate fi redusprin restricia aportului proteic)Manifestrile IRC:Tulburri apar doar când RFG scade sub 25% din valoarea normal. Alterarea funciei renale dereglare a homeostaziei mediului intern intereseaz:1. Bilanul apei- este echilibrat, dar labil- pierderea capacitii de concentraie si diluie a urinii poliurie fix (indiferent de aportul hidric)cu izostenurie- mecanismele care contribuie la pierderea funcie de concentrare urinar (inhibarea reabsorbieiapei):• diureza osmotic (datorit sarcinii osmotice per nefron)• alterarea mecanismului multiplicator contracurent (datorit reducerii gradientului osmotic dinmedulara renal secundar modificrilor organice)• scderea sensibilitii tubilor distali la ADH (datorit acumularii toxinelor uremice)- hipervolemia eliberarea de factori natriuretici2. Bilanul sodiului- este meninut în limite normale pân în stadiile avansate ale IRC FG < 5-10%) datoritfraciei de sodiu eliminate/nefron restant- mecanismele care excreia fracional a Na:• presiunii hidrostatice în capilarele peritubulare (datorit HTA) + presiunii oncotice încapilarele peritubulare (determinat de proteinurie) reabsorbia tubular proximal a Na compromite mecanismul de concentrare a urinii• sintezei i eliberrii de hormon natriuretic (datorit tendinei la volemiei) reabsorbiatubular distal de Na• eliberrii renale de prostaglandine reabsorbia tubular de Na în ramura ascendent a anseiHenle• toxinele uremice inhib pompa Na/K dependent reabsorbia tubular aNa• sarcinii osmotice per nefron restant reabsorbia tubular de Na (diureza osmotic reducetimpul de contact dintre urini tubii renali)• retenia de hipurai (rezultai prin conjugarea acidului benzoic cu glicina) activarea secreiei lortubulare reabsorbiei de Na (negativarea lumenul tubular, efect osmotic, competiie cureabsorbia Na)33

-reabsorbia redus a Na în tubul proximal reabsorbia altor substane: fosfai, acid uric,bicarbonat, calciu, uree, glucoz, AA3. Bilanul potasiului-este echilibrat pân în stadiile avansate ale IRC, prin urmtoarele mecanisme:• secreiei de K în tubii distali i colectori (datorit electronegativitii crescute alumenului tubular + fluxului tubular prin diurez osmotic i efectuluialdosteronului)• eliminrii extrarenale de K (la nivelul colonului sub aciunea aldosteronului)Hiperpotasemia apare în IRC doar în condiiile:- eliberrii tisulare (ex., hemoliz patologic)- aportului exogen- tratamentului cu spironolacton- reducerea ratei FG sub 10 ml/min- hipoaldosteronismului hiporeninemic (la pacienii diabetici; reducere a produciei derenini aldosteron)4. Bilanul fosforului i calciului- este alterat în stadiul de IRC decompensat- cauza: eliminrii de acizi nevolatili (fosfai, sulfai) determin:- acumulare tranzitorie de fosfat = hiperfosfatemie raportului fosfo-calcic: tendina deprecipitare a srurilor de calciu în esuturi (articulaii, piele, peretele vascular) = hipocalcemieagravat de:- formei active a vitaminei D = 1,25 dihidroxi-calciferol (datorit lipsei celei de-a doua hidroxilrila nivel renal a hidroxicalciferolului) absorbia intestinal a Ca stimularea eliberrii deparathormon (PTH); PTH reface temporar echilibrul fosfocalcic prin:- mobilizarea calciului din oase refacerea calcemiei- fosfaturia + calciuria refacerea raportului P/Ca- progresiv a FG (sub 25% din normal) determin retenie permanent de fosfat hiperparatiroidism secundar creterea activitii osteoclastice osteopatie renal manifestatprin:= osteomalacie/rahitism renal la copii= osteoporoz= distrofie fibrochistic5. Alterarea echilibrului acido-bazic- conat în apariia unei acidoze metabolice- cauze:• reabsorbiei tubulare de bicarbonat pierdere renal de bicarbonat• amoniogenezei renale generarii bicarbonatului plasmatic raportul bicarbonat/H 2 CO 3 sub 20 pH sub 7,35- mecanismul de acidifiere urinar este meninut normal pân în stadiile finale- acidoza este moderat deoarece în tamponarea acizilor nevolatili (retenia lor datorit eliminriirenale) intervin srurile din oase dar cu agravarea osteopatiei renaleTulburrile metabolice i celulare asociate uremiei:I. Tulburrile metabolice1. Metabolismul glucidic:- toleranei la glucoz cu hiperglicemie se datoreaz:34

• deficitului intracelular de K (datorit transmineralizrii) depozitarea glucozei sub form deglicogen (glicogenosinteza necesit o concentratie normal de K intracelular)• acidozei metabolice inhibiia glicolizei ( captarea i utilizarea glucozei la nivel periferic) insulinorezisten (ce contribuie alturi de deficitul renal de degradare i eliminare a insulinei laapariia hiperinsulinismului)• hiperglucagonemia (datorit scderii catabolismului glucagonului care se realizeaz la nivel renal) glicogenoliza ( mobilizarea glucidelor din depozite)- reducerea captrii i degradrii insulinei hiperinsulinism (necesarul de insulin paralel cuazotemia progresiv)2. Metabolismul lipidic:- dislipidemie ( VLDL + HDL): Hipertrigliceridemia ( VLDL) prin:• sintezei hepatice de VLDL• degradrii VLDL (datorit activitii lipoproteinlipazei care se pierde pe calerenal prin proteinurie glomerular) HDL ateroscleroz accelerat3. Metabolismul proteic:- apare bilan azotat negativ care se datoreaz:- deficitului de aport exogen (malabsorbia aminoacizilor datorit tulburarilor digestive din uremiacronic)- hormonilor catabolizani (glucagon, cortizol, catecolamine)- rezistena esuturilor la aciunea hormonilor anabolizani (datorit toxinelor uremice) UREMIA = o stare de CATABOLISM CRONICII. Tulburri celulare- toxinele uremice inhib ATPaza Na/K dependent • transmineralizare• hipotermie (la aceasta contribuie i energogenezei celulare sub aciunea toxineloruremice)Complicaiile uremiei sunt consecinele:1. acumulrii toxinelor uremice2. pierderii unor funcii renale: excreie, reglarea hormonal3. inflamaiei sistemice progresive: proteinei C reactive1. Complicatii cardiovasculare:• Hipertensiune arterial prin dublu mecanism:- renovascular (prin activarea SRAA)- renopriv ( volemiei + deficit de factori hipotensori renali)• Insuficiena cardiac prin mecanisme multiple:- suprasolicitare hemodinamic de presiune (datorat HTA)- suprasolicitare hemodinamic de volum (determinat de retentia de Na i ap)- IC cu DC (anemii, fistule arterio-venoase)- disfuncie sistolic (datorit fibrozei miocardice, uremiei, hiperparatiroidismului)- disfuncie diastolic (datorit hipertrofiei ventriculare stângi)• Pericardita uremic (acumularea de lichid sero-hemoragic)- datorit efectului iritativ al toxinelor uremice• Cardiomiopatia uremic35

- contractilitii sub aciunea toxinelor uremice• Ateroscleroza (ATS) accelerat datorit:- HDL, HTA i hiperinsulinismuluiObservaie:Sindroamele cardiorenale i renocardiace sunt disfuncii concomitente ale cordului i rinichilor;disfuncia acut sau cronic a unui organ determin disfuncia acut sau cronic a celuilalt organ.2. Complicaii pulmonare:-plamânul uremic (edem perihilar asemanator cu cel din edemul pulmonar, datorat creteriipermeabilitii membranei alveolo-capilare)-alterarea reglrii centrilor respiratori produs de acidoza si toxinele uremice-hiperventilaie reflex pentru compensarea acidozei renale3. Complicaii digestive:-anorexie, greuri, vrsturi (efectele toxice ale ureei) malnutriie-gastroenterita i stomatita uremic cu apariia faetorului uremic(ureea difuzeaz din sânge în lumenul tractului digestiv, iar sub aciunea ureazelorbacteriene este degradat la amoniac amoniacul are efecte ulcerative i determin faetoruluremic al respiraiei) ulceraii hemoragice gastro-intestinale anemie ( gastrinemiei hiperaciditate ulcer) cresterea amilazei serice de pân la 3x fa de valorile normale, f semne de afectarepancreatic, datorit reteniei amilazei excretate, în mod normal, prin urin4. Complicaii hematologice: anemie normocitar, normocrom prin:- deficit de eritropoetin- hemoliz patologic (datorit toxinelor uremice)- inhibiie medular dat de toxinele uremice- pierderea de hematii prin hemoragii digestive (ulceraii gastrointestinale)- fibroz medular (sub efectul PTH)- inflamaia cronic- deficit de fier, vit B12 activarea sistemului simpatic limfocitopenie + scderea chemotactismului polimorfonuclearelor afectarea imunitii celularei umorale susceptibilitii la infecii, reacie febril redus sindrom hemoragipar (efecte determinate de acidul guanidin-succinic) prin:- agregarii si aderarii trombocitare (factorul principal)- activitii factorului T 3 plachetar- sângerri anormale/spontane (gastrointestinale, cerebrovasculare), echimoze5. Complicaii nervoase:• Encefalopatia uremic: iritabilitate , insomnie, astenie, tulburri de memorie, de percepie,coma uremic, pragului convulsivant• Neuropatia periferic: leziuni pe nervii periferici nevrite si polinevrite (componentasenzitivi motorie, afectând membrele inferioare, simetric), miri de finee, „restless legsyndrome” (atrofia i demielinizarea fibrelor nervoase datorit toxinelor uremice)• Neuromusculare: crampe, fasciculaii, asterixis36

6. Complicaii dermatologice:• Tegumente uscate reducerea perspiraiei reducerea dimensiunilor glandelorsudoripare• Depozite cutanate de urocrom pigmentare• Prurit intens cu excoriaii (datorit depunerilor patologice de Ca în tegumente)• Dermopatie nefrogen fibrozant: induraii subcutanate progresive• “Chiciura uremic”: concentraia de uree din lichidul sudoral poate atinge nivele suficientde mari; dup evaporarea transpiraiei apare ca o pudr alb, fin• Purpur• Terry’s nails: unghii subiri, friabile, cu o band deculoare închis, urmat de o band alb7. Complicaii endocrine: afectarea inactivrii renale a hormonilor• PTH, insulin ( hipoglicemie), glucagon, gastrin, prolactin• hiperprolactinemia inhib eliberarea de gonadotropine estrogenii i testosteronul• estrogenii tulburri menstruale (amenoree), avorturi• testosteron oligospermie, disfuncie sexual, impoten• formarea intrarenal de renini prostaglandine poate fi: (în ischemie HTA) sau (moarteacelulelor productoare de renini prostaglandine)8. Complicaii osteo-articulare• acidul uric poate precipita la concentraii mari, mai ales la nivel articular GUT• calcificri metastatice articulare, periarticulare• ostoepatia renal: dureri osoase, fracturi• rahitism, osteomalacie37