Formular solicitare PF vers 3 - Dacia Club

D3-PF Versiunea 3 / 08.04.2003Către : RCI Leasing România Concesionar .........................................................................Telefon : 201 20 00 Cod fiscal concesionar ......................................................................Fax : 201 20 95, 201 20 96 Telefon : .........................................................................Fax : .........................................................................Persoana de contact : .........................................................................SOLICITANT1. Date de identificare solicitant 5. Profil solicitant1.1 Numele: ................................................................................. 5.1 Studii :1.2 Prenumele: ........................................................................Superioare1.3 Data şi locul naşterii: ____/____/______ Medii1.4 BI : serie .......... număr ................................. Gimnaziale1.5 CNP : .............................................................. 5.2 Ocupatie : Muncitor1.6 Domiciliul stabil: Str. ............................................................. Funcţionar (incl.militari,medici,prof.etc.)Nr. ...... Bl. ......... Sc. ...... Ap. ....... Liber profesionist**Localitatea: .................................. Judeţ/sector: ............................. Cadru de conducere Pensionar1.7 Adresa de facturare: Str......................................................... Lucrător specializatNr. ...... Bl. ......... Sc. ...... Ap. ....... Lucrător în agriculturăOraşul : .................................. Judet/sector: .................................. 5.3 Functia ......................................................1.8 Telefon acasă: Fix ........................... Mobil ............................ 6. Informaţii financiare2. Felul locuinţei 6.1 Cont bancar Proprietate Depozit/ cont curent/ carte de debit Proprietatea părinţilor Credit/ carte de credit* Cu chirie Nu am Altă soluţieFORMULAR DE SOLICITARE LEASING - PERSOANE FIZICE*Dacă aveţi carte de credit, care este plafonulmaxim de creditare? .......................... Lei / $/ €De câţi ani locuiţi la aceeaşi adresă : .............................................3. Stare civilă 6.2 Venituri realizate Căsătorit Divorţat Salariu lunar net** ..…........................ Lei / $/ € Necăsătorit Văduv Actualizabil lunar: Da NuNumăr persoane în întreţinere :6.3 Alte venituri dovedite4. Locul de muncă Alte venituri ..…................................. Lei / $/ €4.1 Societatea / Instituţia ........................................................... Sursa .......................................................................................................................................Telefon ............................................................... Interior .............Fax .............................................................................................. 6.4 Alte cheltuieliPersoana de contact ...................................................................... rate credit ……………………………………..Adresa ......................................................................................... rate leasing ..…………………………………..Localitatea ................................................................................... chirie ………………………………………….Vechimea în acest loc de muncă (ani) ............................................ alte cheltuieli …………………………………..6.5 Asigurare de viaţă :4.2 Tipul societăţii Capital majoritar de stat / de stat Da Nu Instituţii bugetare Capital majoritar privat / integral privat4.3 Domeniul de activitate ..........................................................Pagina 1/2

FORMULAR DE SOLICITARE LEASING- PERSOANE FIZICE AUTORIZATE -Către: RCI Leasing Romania SRLTelefon: 201 20 00Fax: 201 20 95, 201 20 96Concesionar ………………………………….............................................Cod fiscal concesionar .........................................................................................Telefon: ………………………………….............................................Fax:………………………………….............................................Persoana de contact:...............................................................................................Capitolul 1 – Date clientDenumire completă: .................................................................................................. Forma de organizare ..............................................Sediul social: Adresa .......................................................................................................................................................................Telefon: .............................................. Tel. mobil ................................... Fax: ....................................................................Sediul în care se desfăşoară activitatea este în: proprietate chirie comodat altă formăAdresă coresp: Adresa: .......................................................................................................................................................................Telefon: ............................................................................................. Fax .............................................................................Data autorizării: Cod fiscal / CNP: | | | | | | | | | | | | |Cont bancar: 1. Banca2. BancaCapitolul 2 – Date personaleNume şi prenume Naţionalitate Studii Vârstă ProfesieAniexperienţăCapitolul 3 – Detalii despre activitate:Capitolul 4 – Principalii clienţi:Denumire client Telefon Termen de încas. mediu % din vânzăriCapitolul 5 – Principalii furnizori:Denumire furnizor Telefon Termen de plată mediu % din achiziţiiCapitolul 6 – Credite bancare:Banca (sucursala) Tip credit DurataSuma iniţială /plafonData începutTip plăţi*(L/T/S)Val rataCapitolul 7 – Alte contracte de leasingSocietatea Produs Durata Valoare produse Data începutTip plăţi*(L/T/S)Val rata (€, $)Capitolul 8 – Bunuri mobiliare (maşini, aparatură, echipamente etc.)Denumire An fabricaţie Tip Cantitate Valoare totală*lunare/trimestriale/semestrialePagina 1/2

ClientConcesionarCapitolul 9 – Bunuri imobiliare (clădiri, terenuri, construcţii)Tip imobil Adresa Valoare totalăCapitolul 10 - Date financiare din ultima decizie de impunere emisă de Administraţia Financiară / declaraţie de venitglobal (completati varianta pentru care aveţi cel mai recent document şi anexati o copie dupa acesta): decizie de impunere anuală pentru venituri realizate pe anul __________Venit anual global (rd. 8)Pierdere fiscală reportată din anii anteriori, compensate în anul de raportare (rd. 9)Deduceri personale acordate (rd. 10)Impozit pe venitul anual global datorat (rd. 12) decizie de impunere pentru plăţi anticipate cu titlu de impozit privind venitul din________________________________ pe anul __________Venit brut estimatCheltuieli deductibile estimateVenit netImpozit declaraţie de venit global pe anul __________Venit net din activităţi independenteVenit net din salariiVenit net din cedarea folosinţei bunurilorVenit din străinătatePlăţi anticipate în contul impozitului pe venit- lei -- lei -- lei -Capitolul 11 – Scopul achiziţiei autovehiculului: __________________________________________________________________Capitolul 12 – Date privind oferta de leasingDacia/ Renault/Preţ autovehiculModelNissan(CIP / fără TVA)Buc. Avans (%) DurataRata lunară(cu TVA)Auto disponibilsau cu acontTOTAL RATE LUNARE DE LEASINGUtilizatorul declară că în ultimii doi ani nu s-a iniţiat nici o acţiune în justiţie şi / sau executorie, astfel încât situaţia sa patrimonială şifinanciară corespunde celor declarate mai sus.Consimt ca datele prezentate în cererea de finanţare să fie folosite de către RCI Leasing România pentru efectuarea de analize demarketing.Data: ___________________Numele în clar ________________________________________Semnătura şi ştampila __________________________________Pagina 2/2

D3-PJ Versiunea 6/01.06.2004Către:RCI Leasing România S.R.L.Telefon: 201 20 00Fax: 201 20 95, 201 20 96FORMULAR DE SOLICITARE LEASING- PERSOANE JURIDICE -Concesionar: ..........................................................................................Telefon: ...................................................................................................Persoana de contact: ...............................................................................................Fax:...........................email.....................................................................................Solicitam raspuns pe : fax emailCapitolul 1 – Date clientDenumire completă: .......................................................................................................................................Forma juridică: .....................................Cont bancar nr.................................................................................................. Banca...................................................................................................Adresa completa de corespondenta ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Cod fiscal / unic| | | | | | | | | |Capitolul 2 – Informaţii despre acţionari / asociaţi (persoane fizice şi juridice):Nume şi prenume % Nume şi prenume %Persoana de contact pentru relaţii privind firma:_______________________________Tel. _________________________Domeniul principal de activitate....................................................................................................................................................................Capitolul 3 – Alte contracte de leasing – Total valoare rate lunare ..........................................................................................................Capitolul 4 – Date financiare din ultimul bilanţ depus la Administraţia Financiară 30/06/2005SITUAŢIA ACTIVELOR, DATORIILOR ŞI CAPITALURILOR PROPRII Rd. din bilanţ Valoare (mii lei)ACTIVE IMOBILIZATE – TOTALrd.04ACTIVE CIRCULANTE – TOTALrd.09Cheltuieli în avansrd.10Datorii ce trebuie plătite într-o perioadă de până la un anrd.11Datorii ce trebuie plătite într-o perioadă mai mare de un anrd.14Venituri în avansrd.16Capital, din care:rd.19- capital subscris vărsat (capital social) rd.21CAPITALURI PROPRII - TOTAL rd. 32Patrimoniul public rd. 33CONTUL DE PROFIT ŞI PIERDERECifra de afacerird.01Amortizări şi provizioane pt deprecierea imobiliz. corp. şi necorp.rd.17Cheltuieli de exploatare – TOTALrd.30Rezultat din exploatare – PROFIT rd.31PIERDERErd.32Cheltuieli financiare – TOTALrd.47Rezultat financiar – PROFIT rd.48PIERDERErd.49Cheltuieli extraordinarerd.53Rezultat extraordinare PROFIT rd.54PIERDERErd.55Impozit pe profit / venit rd 60/61Rezultat net – PROFIT rd.62PIERDERErd.63Contribuţia asociatului din total datorii (ct. 455 şi 457)Capitolul 5 – Scopul achiziţiei : _______________________________________________________________________________Capitolul 6 – Date privind oferta de leasing (se completează de către concesionar)Preţ autovehiculDacia/ Renault/Model (CIP / fără Buc. Avans (%) DurataNissanTVA)Valoarereziduala lafinal (%)Rata lunară(fără TVA)Se solicitaacontTOTAL RATE LUNARE DE LEASINGConsimt ca datele prezentate în cererea de finanţare să fie folosite de către RCI Leasing România pentru efectuarea de analize de marketing.PENTRU PROCESAREA CERERII TOATE CAMPURILE TREBUIE COMPLETATENumele în clar: _______________________________Data: ___________________Semnătura şi ştampila __________________________________Pagina 1/1