Model sesizare - ITM Botosani
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<strong>Model</strong> SESIZARE<br />
Subsemnatul(a)……………………………………..CNP……………………….....domiciliat(ă)<br />
în localitatea………………………………………..str……… ………….………………………nr……<br />
bl…………sc…………….ap…….……telefon…………………………………..posesor al buletinului<br />
(cărţii) de identitate seria………nr………….………….,<br />
DECLAR următoarele:<br />
În perioada de la (luna, anul)……… …… ……………..până la ……… …….………….…, am lucrat<br />
la…………………………………………………………………………………cu sediul în localitatea<br />
……………………………………….…….str……….……………………………… …….nr………..<br />
punct de lucru………………………………………………………………telefon…………………….<br />
administrator(director,patron)………………………………………………...…………………………<br />
În aceasta perioadă:<br />
- AM AVUT<br />
- NU AM AVUT încheiat contract individual de muncă cu S.C………………………………….<br />
• AM SEMNAT<br />
• NU AM SEMNAT state de plata la acest angajator<br />
- AM SEMNAT: documente cu regim special sau alte documente. Precizaţi tipul documentelor şi<br />
data aproximativă la care aţi semnat (de la început de perioadă şi până la sfârşit de perioadă).<br />
………………………………………………….……………………………………………………..<br />
……………………………………………………….………………………………………………..<br />
...............................................................................................................................................................<br />
………………………………………………………….……………………………………………..<br />
Mai precizez următoarele:<br />
……………………………………………………………………….………………………………..<br />
…………………………………………….…………………………………………………………..<br />
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DATA:<br />
SEMNĂTURA:
<strong>Model</strong> SESIZARE completată<br />
Subsemnatul(a) ………POPESCU ION…………………… CNP 1720625177394<br />
domiciliat(ă) în localitatea… BOTOSANI…… ..str……… CALEA NATIONALA …..…..nr……45…<br />
bl…X5……sc…B...ap…..15….……telefon…0749102107…………………..posesor al buletinului<br />
(cărţii) de identitate seria…XT… nr……357108………….,<br />
DECLAR următoarele:<br />
În perioada de la (luna, anul)…10.10.2011….……..până la ……… 30.062013, ………..…am lucrat<br />
la…………SC IMPEX SRL……………………………………………………cu sediul în localitatea<br />
…………BOTOSANI………….…….str……….…LUNA……………… …………….nr…25……..<br />
punct de lucru ..MAGAZINUL DIN B-DUL MIHAI EMINESCU…telefon societate…0725222133.<br />
administrator(director,patron)……………STAMATE VASILE…..……...……………………………<br />
În aceasta perioadă:<br />
- AM AVUT<br />
- NU AM AVUT încheiat contract individual de muncă cu ………S.C IMPEX SRL……..…….<br />
• AM SEMNAT<br />
• NU AM SEMNAT state de plata la acest angajator<br />
- AM SEMNAT: documente cu regim special sau alte documente. Precizaţi tipul documentelor şi<br />
data aproximativă la care aţi semnat (de la început de perioadă şi până la sfârşit de perioadă).<br />
…………bonuri de intrare, bonuri de consum………………………………………………………..<br />
……………………………………………………….………………………………………………..<br />
...............................................................................................................................................................<br />
………………………………………………………….……………………………………………..<br />
Mai precizez următoarele:<br />
- nu mi-au fost platite drepturile salariale pentru perioada……….…………………………………..<br />
- nu mi s-au platit orele suplimentare…...……………………………………………………..……..<br />
- nu mi-au fost respectate zilele libere………………….……………………………………………..<br />
- nu am primit echipament de protectia muncii ………….…………………………………………..<br />
- nu am facut controlul medical periodic.……………………………………………………………..<br />
- etc………………………………………………………….…………………….…………………..<br />
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DATA:<br />
SEMNĂTURA:<br />
21.06.2013 Popescu Ion
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