Formular cerere separare R2-10.07.2012 - Compania de apa Arad

JUDEŢUL ARAD
S.C. COMPANIA DE APĂ ARAD S.A.
RO-310178, ARAD Str. SABIN DRĂGOI Nr. 2-4, ROMANIA C.I.F: RO-1683483;
Nr.O.R.C.: JO2/110/21.02.1991 Capital Social subscris si varsat 9.659.000 LEI
Tel. +40-257-270843; +40-257-270849; Fax. +40-257-270981 E-mail: apacanal@caarad.ro
Nr. ............../............................
Cod Abonat ............................
Se aprobă
Dir. General,
ing. Gheorghe Bănăţean
CERERE SEPARARE TEHNICĂ
Subsemnatul ..............................................................., domiciliat in .........................................,
str.............................................................., nr...........,bl......., sc....... ap..........,telefon...........................
Prin prezenta solicit realizarea unei separări tehnice a bransamentului de apă pentru imobilul
situat la adresa : loc. ................................., str....................................., nr........., bl........, sc....., ap.......
Anexez la prezenta cerere urmatoarele documente:
- dosar cu şină;
- copie act de identitate (BI,CI);
- copie titlu de proprietate ( CF,sau contract vanzare / cumparare);
- plan de situaţie;
- codul unic (pentru agenti economici) ;
- acordul titularului de contract pe branşament;
- viza serviciului abonaţi prin care se certifică că nu există debite neachitate,
se va obţine după întocmirea referatului biroului Gestiune Sisteme de
Măsurare;
- acordul proprietarului subsolului unde se va executa separarea (dacă este
cazul);
- declaraţie pe proprie răspundere (dacă este cazul).
Mă oblig în baza prezentei să achit toate costurile ce rezultă din această separare.
Data ...................................... Semnatura .............................

Predat pentru solutie tehn .in data de ................................
Semnatura....................
Primit solutia tehnica in data de ........................................ Semnatura ...................
SOLUTIA TEHNICA DE AMPLASAMENT A SEPARĂRI TEHNICE
Observaţii:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Întocmit de : Verificat de :
Functia .................................. Functia ...................................
Nume ...................................... Nume ......................................
Prenume .................................. Prenume ....................................
Semnatura ................................... Semnatura ...............................
Data ............................................ Data ..........................................