Supraveghere - Cursuri Medicina

Cursul 4. 

Neutralizarea riscurilor în APSS: 

PREVENŢIA ŞI DISPENSARIZAREA 

PROGRAME DE SĂNĂTATE - 

SCREENING ŞI SUPRAVEGHERE 

EPIDEMIOLOGICĂ

Prevenţia şi Dispensarizarea

ORIENTĂRI MODERNE ÎN APSS 

• Morbiditatea de toate cauzele înregistrează valori ridicate, 

inclusiv în ţările dezvoltate. 

• Riscurile pentru sănătate s 

s-au s 

diversificat, impunând adaptarea 

metodelor prevenţionale. 

• APSS – rol în elaborarea unor programe cuprinzând obiective pe 

termen lung pentru prestaţii prevenţionale, , atât pentru BT cât şi 

BNT.

• Prevenţia a fost dominantă în medicina antică (medicina chineză, 

în urmă cu peste 2000 de ani, aprecia activitatea medicului în raport 

de eficienţa practicilor de protecţie a sănătăţii; medicina arabă 

considera că “scopul medicinei este de a întreţine şi apăra sănătatea 

şi, uneori, de a vindeca boala”); 

• Prevenţia a devenit un imperativ pentru protecţia sănătăţii (sec 

XXI : ideea de sănătate a omului ca individ a fost înlocuită cu cea a 

sănătăţii colectivităţilor umane - sănătatea comunitară); 

• Prevenţia (profilaxia) = totalitatea metodelor şi mijloacelor folosite 

în scopul cunoaşterii riscurilor pentru sănătate, a neutralizării 

acţiunii acestora, depistării grupurilor populaţionale cu risc 

crescut, evitării constituirii proceselor epidemiologice şi 

identificării cât mai precoce a stărilor de preboală şi boală.

TREPTELE PREVENŢIEI 

• În raport de obiective : 

• primară 

• secundară 

• terţiară

1. Prevenţia primară = totalitatea t 

masurilor care urmăresc resc prevenirea 

unei boli sau a unor fenomene epidemice, cât şi promovarea 

factorilor sanogeni 

- preocupare majoră a MOS (MP, MC) 

- în absenta stărilor de preboală / boală 

- ex: acţiuni aplicate prenupţial, gravide, copii, în condiţii de 

şcolarizare, ocupaţional, armată, cataclisme etc. 

Obiective principale: 

- depistarea factorilor de agresiune pentru sănătates 

→ supravegherea 

epidemiologică comunitară activă, , multidisciplinară, , prin screening 

(triaj); 

- depistarea indivizilor/ grupurilor cu risc major faţă de acţiunea 

posibilă a unor factori de agresiune; 

- elaborarea, aplicarea şi i evaluarea eficienţei ei medicale şi i social- 

economice a unor metode şi i mijloace de neutralizare a factorilor de 

agresiune la nivelul comunităţii ii (ex: 

imunizări).

2. Prevenţia secundară = urmăreşte depistarea dezechilibrelor 

şi diagnosticarea precoce a stărilor de preboală, înaintea 

apariţiei semnelor clinice de debut sau de evolutivitate. 

- inclusă în preocupările MOS 

- se execută concomitent cu acţiuni de prevenţie primară. 


- depistarea indivizilor sau a grupurilor din populaţie 

care au suferit anumite agresiuni → dezechilibre 

homeostatice în stadii reversibile, fără evidenţe clinice = stări 

de preboală; 

- instituirea de programe de reechilibrare, refacere a 

sănătăţii → ambulator, dispensarizare

3. Prevenţia terţiară = urmăreşte limitarea progresiei bolii 

manifeste, evitarea recăderilor sau recidivelor şi întârzierea 

instalării incapacităţii sau decesului. 

-parţial → MOS 


- folosirea concomitentă a acţiunilor de prevenţie primară şi 

secundară pentru depistarea “activă” a stării de boală, în diferite 

stadii de evoluţie: compensată, atipică, ignorată (acţiuni 

dependente de entitatea nosologică şi nivelul educaţional al 

individului/ comunităţii); 

- spitalizare (MOB) pentru terapie reparatorie – recuperatorie; 

- urmărirea ameliorării indicatorilor de calitate a vieţii.

DISPENSARIZAREA ŞI TREPTELE 

SALE 

• Dispensarizarea – metoda de supraveghere activă, complexă 

de protecţie sau refacere a sănătăţii → realizată 

multidisciplinar prin acţiuni medicale şi nemedicale. 

• asigură inserţia şi reinserţia socială a unor indivizi sau 

grupuri populaţionale 

• are funcţii: preventive, terapeutice, recuperatorii 

• în relaţie cu treptele prevenţiei → treptele dispensarizării: 

de protecţie, reechilibrare, recuperare

1. Dispensarizarea de protecţie 

 

 

 

 

 

 

 

caracter prevenţional 

operaţiuni medicale → nemedicale 

durată variabilă 

selecţia persoanelor sănătoase incluse în acţiuni: 

• criteriul vârstă (0-1 an, 1-4 ani, adolescenţi, tineri, vârstnici) 

• criteriul stării fiziologice (gravide, mame în perioada lehuziei/ 

alăptării) 

• ocupaţional (noxe) 

• indivizi sau grupuri cu risc crescut la acţiunea unor factori de 

agresiune pentru sănătate depistaţi cu ocazia acţiunilor de prevenţie 

primară 

asigură condiţii optime de: dezvoltare somato-psihică; 

ocupaţionale; de mediu 

inserţia socială păstrată 

efectuată exclusiv de medicul de familie

2. Dispensarizarea de reechilibrare 

caracter prevenţional 

dependentă de rezultatul prevenţiei primare şi secundare 

selecţia persoanelor aparent sănătoase incluse în acţiuni: 

• indivizi sau grupuri cunoscute a fi suportat unele 

agresiuni asupra sănătăţii 

• indivizi cu dezechilibre reversibile (funcţionale, 

biochimice, pre-boală) depistaţi prin screening 

ambulator, programe: examen clinic, laborator, educaţie 

pentru comportamente sanogene 

intervenţii medicale în ambulator asociate cu eventuale 

modificări ocupaţionale 

efectuată în colaborare de medicul de familie şi de alte 

specialităţi

3. Dispensarizarea de recuperare 

-parţial → MOS: depistare precoce a bolii 

-spitalizare → MOB (relaţii: MOS-MOB) 

- realizată în timpul prestaţiilor de prevenţie primară şi 

secundară 

- beneficii pentru MOB 

- implicaţii familiale: medicale şi socio-economice 

Dispensarizarea, ca şi prevenţia: 

→ particularizări pentru diferite structuri demografice: 

vârstă, sex, medii, ocupaţional, categorii speciale (armată, 

sport, detenţie etc.) 

→ particularizări: BT, BNT şi pe entităţi nosologice

Ecosistemul uman global şi principalii factori “de presiune” 

• Industrializarea 

• Urbanizarea 

• Mecanizarea 

• Chimizarea 

• Transformarea 

brutală a naturii 

• Agricultura intensivă 

• Modificări în structura demografică 

• Brasajul populaţiei 

• Schimbarea precipitată a modului de viaţă 

Mediul 

natural 

Populaţia 

umană 

Mediul 

social

MOS 

MOB 

TERŢIARĂ 

SECUNDARĂ 

PRIMARĂ 

PREVENŢIE 

Recuperare pentru 

reinserţie socială 

de echilibrare homeostatică 

a cazurilor de preboală 

De protecţie a grupurilor 

populaţionale cu risc crescut faţă 

de FR 

DISPENSARIZARE 

Treptele Prevenţiei şi Dispensarizării

Structura sistemului de asistenţă a stării de sănătate a unei populaţii 

SISTEME DE ÎNGRIIJRE 

ambulator 

spital 

Educaţia pentru 

sănătate 

ÎNGRIJIRE în reţea Decese 

cu sistemele evitabile 

medico-sociale 

Compartimente 

• Vârstă şi sex 

• Factori genetici 

Morbiditate 

Consecinţe 

• deficienţe 

• incapacităţi 

•dezavantaje 

Deces 

Mediu: 

• fizico-chimici 

• factori sociali 

• biologici 

Prevenţie primară Prevenţie secundară 

Prevenţie terţiară

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ 

ÎN MEDICINA COMUNITARĂ 

“informaţie pentru acţiune”

• Definiţie - proces continuu şi sistematic de colectare, 

prelucrare, analiza, interpretare a datelor şi diseminare a 

informaţiei pentru iniţierea acţiunilor prin măsuri de 

prevenire şi control. 

• Bolile supuse sistemului de supraveghere sunt cele cu: 

frecvenţă crescută în populaţie sau impact medical/ 

social/ economic particular. 

• Terminologie : 

supravegherea epidemiologică (sănătatea publică) ≠ supravegherea medicală 

supravegherea epidemiologică ≠ cercetarea epidemiologică 

supravegherea epidemiologică ≠ sistemele de informare medicală

• Scopuri : 

1. urmărirea rirea unor probleme de sănătates 

(descrierea istoriei naturale a 

bolii; a modului de manifestare în populaţie a procesului 

epidemiologic; urmărirea rirea instalării unor schimbări de tipul rezistenţei 

microorganismelor la antibiotice sau a scăderii imunităţii 

organismelor gazdă; ; schimbări în practica asistenţei de sănătate ). 

2. realizarea legăturii cu intervenţia de sănătate publică (stabilirea 

unor priorităţi bugetare; unor măsuri de prevenire şi/ sau control; 

evaluarea unor noi strategii; prognozarea tendinţelor de evoluţie e a 

unor boli în populaţie) 

3. verificarea unor ipoteze 

4. arhivarea datelor privind manifestarea bolii la nivel populaţional

• Caracteristicile sistemului de supraveghere: 

Simplu 

Sensibil 

Flexibil 

Acceptabil 

Oportun 

Reprezentativ 

Valoare predictivă pozitivă

• Etapele supravegherii: 

Culegerea datelor 

Prelucrarea 

Interpretarea 

Difuzarea concluziilor

• Tipul de date: mortalitate, fertilitate, morbiditate, din studii speciale, 

indicatori ai bolii (date demografice, absenteism, de mediu, consum 

de medicamente de alte produse sau prestaţii …). 

• Culegerea datelor : 

- sistem activ - operativ, simplu, accesibil, sensibil 

- sistem pasiv – raportări, înregistrări, consemnări în registre 

- sistem santinelă – supravegherea pe eşantioane omogene, bine 

precizate, din zone prestabilite … 

• Calitatea datelor : 

- înaltă; 

- administrarea corectă a documentelor cu înregistrarea datelor 

(corectitudine, confidenţialitate); 

- prezentarea finală a datelor: 

- arhivarea datelor.

• Interpretarea 

• Raportarea: tabele, grafice, hărţi, h 

analiza matematică 

• Difuzarea informaţiei: : caracter de urgenţă 

POPULAŢIE 

DIFUZAREA REZULTATELOR 

CULEGEREA INFORMAŢIILOR 

REŢEAUA DE APSS 

PRELUCRARE ŞI STOCARE

Supraveghere: 

Iceberg – ul BT 

Testare 

Pozitivi 

Bolnavi : perioada de 

stare, forme tipice 

Bolnavi in incubaţie; forme 

atipice; asimptomatici 

Persoane contaminate 

Raportare 

Supraveghere prin laborator 

Persoane expuse 

Supraveghere clinică 

Depistare pasivă 

Supraveghere comunitară 

Depistare activă 

Studii serologice : screening

ORGANIZAREA SISTEMULUI DE 

SUPRAVEGHERE A BOLILOR 

NETRANSMISIBILE 

(Ex : CARDIOVASCULARE )

• PREMISE

ROMÂNIA : caracteristici epidemiologice 

Declinul tardiv al mortalită 

ţii generale 

şi fertilităţii 

Întârzierea intrării în stadiul de declin al bolilor cronice 

Persistenţa: 

• creşterii mortalităţii cardiovasculare, 

• speranţei de viaţă scăzute, 

• crizelor economice şi sociale.

• ARGUMENTE

Rata deceselor prin bolile aparatului circulator, 2000 

(dupa MSF-CSSDM) 

Aparat circulator (%000) 

800 

600 

540 

698 

785 

400 

280 

200 

0 

UE ECE RO FUS 

UE – ţările Uniunii Europene ; ECE – ţările Europei Centrale şi de Est ; RO - 

România; 

FUS – ţările Fostei Uniuni Sovietice

% 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

1968 

1970 

1972 

1974 

1976 

1978 

1980 

ani 

1982 

1984 

1986 

1988 

Accidente vasculare 

Boala coronariana 

Toate BCV 

Alte cauze • Declinul bolilor 

cardio şi 

cerebrovasculare 

în SUA - 

consecinţă a 

introducerii 

sistemului 

organizat de 

supraveghere şi a 

programelor de 

prevenţie primară 

şi secundară. 

1990 

1992 

1994

6 

Toate BCV 

incidenta % 

decese %000 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

900 

800 

700 

600 

500 

400 

300 

200 

100 

1970 1980 1989 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 

Accidente vasculare 

Boala coronariana 

Toate BCV 

Alte cauze 

• Evoluţia 

morbidităţii şi 

mortalităţii 

prin BCV în 

ansamblu şi 

pe diverse 

entităţi 

clinice, în 

România, în 

ultimele 

decenii 

0 

1970 

1980 

1989 

1990 

1995 

1996 

1997 

1998 

1999 

2000 

2001 

2002 

2003 

2004

• SOLUŢII

Dezvoltarea Sistemului de 

Supraveghere a Bolilor 

Cardiovasculare prin APSS

Supraveghere: 

DECES 

Iceberg –ul BNT 

Bolnavi – stadiul complicaţiilor 

INTERVENŢIONAL 

IONALĂ 

Monitorizare 

Prevenţie terţiară 

PREVENŢIONAL 

IONALĂ 

Bolnavi – stadiul clinic manifest 

(monitorizare, spitalizare) 

Bolnavi – stadiul inaparent 

(boala nedepistată, ignorată) 

Bolnavi – stadiul 

preboală 

Monitorizare 

Prevenţie secundară şi terţiară 

Depistare 

Prevenţie secundară 

Depistare 

Prevenţie primară şi secundară 

Grupuri din populaţia generală 

purtătoare de FR 

Populaţia generală 

Depistare 

Prevenţie primară 

Identificarea problemelor

Etape Propuse 

1. Identificarea priorităţilor 

2. Definiţia de caz: expunerea la factorii de risc /boala 

3. Culegerea informaţiilor: algoritm al 

4. Analiza datelor 

5. Feedback-ul acţiunilor 

algoritm al sist. . de raportare

1. Identificarea priorităţilor: 

Etapa 1. Culegerea informaţiilor anterioare 

privitoare la prevalenţa BCV şi FR (istoria 

naturală a BCV în teritoriu). 

Etapa 2. Studiu transversal pentru actualizarea 

evaluării prevalenţei FR cardiovasculari la nivelul 

populaţiei asistate. 

Etapa 3. Studiu prospectiv pentru ierarhizarea 

FR specifici, după puterea de asociere cu BCV 

(RR sau OR >2 ).

2. Definiţia de caz 

Etapa 1. Verificarea ca fiecare FR identificat sa corespundă 

definiţiei : ex - obezitatea este definită ca “obezitate abdominală 

prin măsurarea Indicelui Abdomino-Fesier (IAF) sau prin 

determinarea IMC”. 

Etapa 2. Evaluarea diagnostică corectă şi încadrarea formei 

clinice după definiţia de caz : ex – HTA. 

Definiţia şi Clasificarea nivelelor hipertensiunii arteriale 

(după Ghidul Soc.Europ.Cardiol, 2003) 

Optimă 

Normală 

Normal înaltă 

HTA grad I (uşoară) 

HTA grad II(moderată) 

HTA grad III (severă) 

HTA sistolica izolată 

3. Algoritmul Sistemului de Raportare 

Nivel periferic 

MS MF MP MS MF 

MP 

Nivele intermediare 

CNAS 

DSP; ISP;UMF 

Nivel central 

Ministerul 

Sănătăţii 

Nivel internaţional 

OMS; CDC 

alte..

4. Analiza datelor 

Etapa1. Crearea bazei de date şi verificarea 

înregistrării corecte a informaţiilor. 

Etapa 2. Aplicarea algoritmului de calcul al 

riscului global şi stratificarea acestuia pentru 

cuantificarea prognosticului prin intermediul 

unor soft-uri adaptate.

Factori ce influenţează prognosticul (după Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune,2003) 

Factori de risc 

cardiovascular 

• Niveluri sistolice şi 

distolice ale TA 

• Bărbaţi peste 55 ani 

• Femei peste 65 ani 

• Fumatul 

• Dislipidemia (colesterol 

total > 6.5 mmol/l , > 250 

mg/dl*, sau LDLcolesterol 

> 4.0 mmol/ l, > 

155 mg/dl* sau HDLcolesterol 

M < 1.0, F < 1.2 

mmol/l, M< 40, F < 48 

mg/dl) 

• Istoric familial de boală 

cardiovasculară prematură 

(la vârsta < 55 ani M, < 65 

ani F) 

• Obezitatea abdominală 

(circumferinţa abdominală 

M ≥ 102 cm, F ≥ 88 cm) 

• Proteina C-reactivă ≥ 1 

mg/dl 

Afectare de organ ţintă Diabet zaharat Condiţii clinice asociate 

• Hipertrofie ventriculară 

stângă (electrocardiograma: 

Sokolov-Lyon > 38 mm; 

Cornell > 2440 mm*ms; 

ecocardiogramă: LVMI M ≥ 

125, F ≥ 110 g/m 2 ) 

• Dovezi ultrasonice de 

îngroşare a peretelui arterial 

(IMT carotidă ≥ 0.9 mm) sau 

placă aterosclerotică 

• Uşoară creştere a creatininei 

serice (M 115-133, F 107-124 

mg/mmol/l; M 1.3-1.5, F 1.2- 

1.4 mg/dl) 

•Microalbuminuria (30-300 

mg/24 h; raportul albumină/ 

creatinină M ≥ 22, F ≥ 31mg/dl; 

M ≥ 2.5, F ≥ 3.5 mg/mmol) 

• Glocoza 

plasmatică à jeune 

7.0 mmol/l (126 

mg/dl) 

• Glucoza 

plasmatică 

postprandială > 11.0 

mmol/l (198 

mg/dl) 

• Boala cerebrovasculară: 

accident vascular ischemic; 

hemoragie cerebrală; atac 

ischemic tranzitor 

• Boala cardiacă: infarct 

miocardic; angină; 

revascularizare 

coronariană; insuficienţă 

cardiacă congestivă 

• Boală renală: nefropatie 

diabetică; insuficienţă 

renală (creatinina serică M 

> 133, F > 124 mmol/l; M > 

1.5, F > 1.4 mg/dl); 

proteinurie (> 300mg/24h) 

• Boală vasculară periferică 

• Retinopatie avansată: 

hemoragii sau exsudate, 

papiledem 

M, masculin; F, feminin; LDL, low-density lipoprotein; H, high-density lipoprotein; LVMI, index masa ventriculară stângă; 

IMT, intima-media thickness. 

* Nivele mai scăzute de colesterol total şi de LDL –colesterol sunt cunoscute ca marcând creşteri de risc, dar nu au fost 

folosite în clasificare

Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului 

Tensiunea arterială (mmHg) (după Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune, 2003) 

Alţi factori de risc şi 

istoric de boală 

Normală 

TAs 120-129 sau 

TAd 80-84 

Înalt normală 

TAs 130-139 sau 

TAd 85-89 

Grad 1 

TAs 140-159 sau 

TAd 90-99 

Grad 2 

TAs 160-179 

sau 

TAd 100-109 

Grad 3 

TAs ≥ 180 

sau 

TAd ≥ 110 

Nici un alt factor de 

risc 

Risc obişnuit Risc obişnuit Risc adiţional 

scăzut 

Risc adiţional 

moderat 

Risc 

adiţional 

înalt 

1-2 factori de risc Risc adiţional 

scăzut 


scăzut 


moderat 


moderat 

Risc 

adiţional 

foarte înalt 

3 sau mai mulţi factori 

de risc sau AOT sau 

DZ 


moderat 


înalt 


înalt 


înalt 

Risc 

adiţional 

foarte înalt 

CCA 


înalt 


foarte înalt 


foarte înalt 


foarte înalt 

Risc 

adiţional 

foarte înalt 

CCA – condiţie clinică asociată; AOT – afectare de organe ţintă; TAS – tensiune arterială sistolică; TAD – tensiune 

arterială diastolică

5. Feedback-ul Acţiunilor

V 

I 

Z 

I 

T 

A 

1 

Protocol pentru managementul riscului de boală cardiovasculară 

(Medici şi personal specializat de asistenţă medicală)(după Ghidul Societăţii Europene de 

Hipertensiune, 2003) 

Risc înalt de BCV 

• consiliere în vederea 

renunţării la fumat; dietă şi 

activitate fizică 

• prima doză redusă de 

tiazidă (1) 

• se adaugă al doilea medicament 

• reevaluare: 2-3 săptămâni 

Risc mediu de BCV 




• prima doză redusă de 

thiazidă 

• reevaluare: 1-2 luni 

Risc scăzut de BCV 

• consiliere pentru dietă şi 


• reevaluare: 6 luni 

V 

I 

Z 

I 

T 

A 

2 

V 

I 

Z 

I 

T 

A 

3 

TA ≥ 140 şi ≥ 90 


renunţării la fumat; dietă 

şi activitate fizică 

• reevaluarea IMC şi 

circumferinţei abdominale 

•creşterea dozei (1) 

sau adăugarea unui 

medicament nou(2) 


TA ≥ 140 sau ≥ 90 

•consiliere în vederea 



•reevaluarea IMC şi 


•creşterea dozelor 1 şi 2 sau 

adăugarea unui medicament 

nou (3) 

•reevaluare: 1-2 luni 

TA < 140 sau < 90 


renunţării la fumat; dietă 

şi activitate fizică 



• continuarea terapiei 


TA ≥ 140 sau ≥ 90 

•continuarea consilierii 

pentru dietă şi 




•prima doză redusă de 

tiazidă 


TA< 140 şi < 90 

•consiliere în vederea 





•continuarea terapiei pentru 

menţinerea TA ţintă 

• a se lua în consideraţie adăugarea aspirinei 


TA < 140 şi < 90 

• continuarea consilierii 

pentru dietă şi 




• dacă apar şi alţi factori 

de risc în timpul supravegherii: 

se decide 

modificarea tratamentului 

privind protocolul pentru 

evaluarea riscului în BCV

Protocol pentru consilierea privind dieta şi activitatea fizică 

(după Ghidul Societăţii Europene de Hipertensiune,2003) 

Consiliază pacientul pentru: 

O dietă pentru o 

inimă sănătoasă 

Încetarea 

fumatului 

O activitate 

fizică normală 

SAREA (clorur 

ură de sodiu) 

‣Activitatea fizică 

- mai puţin de 5 g (1 linguriţă) pe zi 

- reducerea consumului de sare mai ales în semipreparate şi alimente tip fast food 

- creşterea progresivă 

FRUCTE ŞI LEGUME 

a unei activităţi ţi fizice 

- 5 gustări ri (400-500 g) pe zi moderate: mers susţinut, 

- 1 gustare este echivalentă cu o portocală,un măr, m 

un mango ori o banană sau ciclism, 

până la 30 minute pe zi 

3 linguri de legume preparate 

GRĂSIMI 

SIMI 

- limitarea consumului de carne grasă, , grăsime din lapte şi ulei pentru gătit 

(mai puţin de două linguri pe zi) 

- înlocuirea uleiului extras din nuci de cocos sau alţi palmieri cu ulei de măsline, m sline, soia, cereale, 

rapiţă sau şofran 

- înlocuirea cărnii grase cu cea de pui (fără piele) 

PEŞTE 

- a se consuma peşte cel puţin de 3 ori pe săptămână, preferabil peşte în ulei ca: ton, macrou păstrăv 

ALCOOL 

- a se evita consumul de alcool concentrat (bărbaţi: rbaţi: maxim 2 doze pe zi; femei: maxim o doză pe zi)

Supraveghere - Cursuri Medicina

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?