Explorarea metabolismului glucidic - OvidiusMD

EXPLORAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC
Cele mai frecvente circumstanţe în care se indică
explorarea metabolismului glucidic sunt
reprezentate de:
hiperglicemii (diabet zaharat sau suspiciunea
de diabet zaharat);
grupele populaţionale cu risc crescut diabetic;
obezitatea;
pancreatopatii;
hiperlipemii şi hiperlipoproteinemii;
guta şi hiperuricemiile;
hepatopatii acute sau cronice;
bolile cardiace însoţite de ateroscleroză;
litiaza biliară;
persoane supuse stresului;
abuzuri alimentare şi de alcool;
sarcina;
hipoglicemiile;
slăbirea în greutate nemotivată.
DIABETUL ZAHARAT
Definiţie: DZ se defineşte ca o stare patologică
heterogenă din punct de vedere etiopatogenic,
clinic şi terapeutic, a cărei manifestare esenţială
este hiperglicemia indusă de deficitul de insulină.
Consecutiv deficitului de insulină, apar tulburări
ale metabolismului protidic, lipidic şi
hidroelectrolitic. Hiperglicemia împreună cu alţi
factori, conduc la complicaţii, ce afectează ochii,
rinichii, nervii şi vasele de sânge, ceea ce
determină reducerea duratei de viaţă a bolnavilor.
Clasele clinice de diabet zaharat:
1. DZ tip 1 mediat imunologic insulinodependent
2. DZ tip 2 cu insulinorezistenţă, insulinoindependent
3. Alte tipuri de DZ induse specific
3.1. Afecţiuni pancreatice (pancreatite acute
şi cronice)
3.2. Tulburări hormonale (feocromocitom,
acromegalie, sindrom Cushing).
3.3. Indus medicamentos (după steroizi,
diuretice tiazidice).
3.4. Alterări la nivelul receptorilor pentru
insulină (acanthosis nigricans).
3.5. Sindroame genetice (lipodistrofie,
distrofia miotonică, ataxiatelangiectazia).
4. DZ gestaţional
A. TESTE STATICE
1. Determinarea glicemiei à jeun.
2. Determinarea glicozuriei.
3. Determinarea corpilor cetonici.
4. Determinarea hemoglobinei glicozilate
1. Glicemia à jeun
Reflectă producţia hepatică bazală de glucoză
(care e inhibată de insulină).
Glicemia se determină fie prin metode calitative,
fie cu ajutorul automatelor de biochimie prin
metode cantitative enzimatice cu hexokinază
(cele mai folosite datorită preciziei lor).
Valori Normale: 70-100 mg/dL.
Interpretare:
glicemie à jeun ≥ 126mg/dL (în urma a două
determinări consecutive), sau o glicemie ≥
200mg/dL + semne clinice caracteristice,
reprezintă criteriile diagnostice pentru DZ
(criteriile recomandate de OMS);
glicemia bazală normală nu exclude prezenţa
diabetului zaharat;
valori ale glicemiei sub 50 - 60 mg/dL indică
prezenţa unei hipoglicemii, chiar şi în absenţa
simptomatologiei.
Patologic:
Creşterea valorilor se întâlneşte în:
diabetul zaharat tip I şi II, unde sunt
considerate diagnostice
afecţiuni endocrine: feocromocitom,
acromegalie, sindrom Cushing, tireotoxicoză
bolile pancreasului: pancreatita acută şi
cronică, fibroza chistică, hemocromatoza
efort fizic intens, emoţii, arsuri severe, stări de
şoc, IMA, accident cerebrovascular.
Scăderea valorilor se întâlneşte în:
afecţiuni endocrine: hipopituitarism, boala
Addison, hipotiroidism
afecţiuni pancreatice: insulinom, deficitul de
glucagon
afecţiuni hepatice severe: intoxicaţii (arsenic,
cloroform, tetraclorură de carbon)
tumori: fibrosarcom, carcinom gastric,
carcinom suprarenalian
2. Glicozuria
Se poate determina calitativ şi cantitativ.
Metodele calitative utilizate se bazează fie pe
capacitatea reducătoare a glucidelor urinare faţă
de reactivi ce conţin săruri de Cu, Bi, fie pe reacţii
enzimatice (bandelete impregnate cu reactiv care
1

îşi schimbă culoarea în prezenţa glucozei urinare
– Clinistix, Diastix, Chemstrip).
Valori Normale:
glucoza este absentă în urină (determinări
calitative)
glicozuria < 0,5 g/zi (1-15 mg/dl) (determinări
cantitative).
Interpretare:
Glicozuria apare de regulă în condiţiile unei
hiperglicemii care depăşeşte pragul de eliminare
renală a glucozei (la o filtrare glomerulară
normală, valoarea glicemiei de 160-180 mg/dL
constituie pragul de eliminare renală a glucozei).
Glicemie
(mg/dL)
Glicozurie
Comentarii
Diabet zaharat 160-180 + Permite diagnosticul de diabet zaharat manifest
Glomerulopatie
în DZ
160-180 abs.
Glicozuria pe fondul unui DZ clinic manifest indică instalarea glomerulopatiei
diabetice (cu scăderea filtrării glomerulare)
Tubulopatie 70-100 + Nu are valoare diagnostică pentru diabet zaharat
Reacţii fals
pozitive
70-100 +
Prezenţa în urină a altor glucide decât glucoza (fructoza, galactoza, pentoze) sau
a unor substanţe reducătoare (fenolii, acidul homogentizinic, creatinina,
dextranul, vitamina C, penicilina). Metodele enzimatice exclud reacţiile fals
pozitive.
3. Corpii cetonici urinari
Corpii cetonici sunt: acetona, acidul betahidroxibutiric
şi acidul acetilacetic. Cantitatea
prezentă în urină în mod normal este nedozabilă
prin metodele obişnuite. Creşterea nivelului lor
sanguin determină apariţia lor în urină (cetonurie).
Valori Normale:
corpii cetonici sunt absenţi în urină
(determinări calitative)
1,5-3,5 mg/dL (determinări cantitative).
Patologic, cetonuria poate apărea în următoarele
situaţii:
Prezenţa corpilor cetonici indică stadiul de
decompensare metabolică (acidoză
metabolică cu cetoacidoză) în DZ tip I
În afara diabetului zaharat, cetonuria apare în
stări catabolice: inaniţie, diaree/vărsături
prelungite, tireotoxicoză severă, acromegalie
în puseu de activitate
Exces de catecolamine în efort fizic intens la
subiecţii neantrenaţi, stres psihic prelungit.
4. Hemoglobina glicozilată
La pacienţii diabetici, creşterea nivelului sanguin
al glucozei va determina creşterea glicozilării
hemoglobinei la nivelul globulelor roşii. Deoarece
durata de viaţă a hematiilor este de 120 de zile,
determinarea HbA la persoanele diabetice,
reprezintă un indice important al controlului
glicemic, chiar şi după 2-3 luni. Deşi hemoglobina
glicozilată prezintă mai multe fracţiuni, uzual se
foloseşte doar fracţiunea A1c (Hb A1c).
Determinarea se poate face cromatografic,
colorimetric sau prin metode radioimunologice.
Valori Normale : HbA1c = 4-7% din Hb totală
B. TESTE DINAMICE
1. Testul toleranţei la glucoză pe cale orală
(TTGO)
2. Testul de toleranţă la cortizon – glucoză
(TTGC)
3. Testul de toleranţă la glucoză intravenos
4. Testul la tolbutamid
5. Profilul glicemic
1. Testul toleranţei la glucoză pe cale cale
orală (TTGO)
Se indică efectuarea acestui test subiecţilor la
care se suspectează existenţa diabetului zaharat
dar simptomele clinice şi testele statice nu
confirmă diagnosticul.
Testul constă în dozarea glicemiei în sângele
venos à jeun şi apoi la 2 ore de la administrarea
orală a 75 g de glucoză dizolvată în 300 ml apă.
În cele trei zile anterioare testului se impune un
regim dietetic fără restricţie la hidrocarbonate. În
plus, trebuie excluse cauzele de stres (intervenţii
chirurgicale, afecţiuni intercurente febrile).
2

Interpretarea rezultatelor:
Glicemia à jeun
(mg/dl)
Glicemia la 2 ore
(mg/dl)
NORMAL 109 < 140
Glicemie à jeun alterată 110-125 < 140
Scăderea toleranţei la glucoză < 126 140-199
DZ ≥ 126 ≥ 200
Glicemia à jeun alterată şi scăderea toleranţei la glucoză reprezintă stări de prediabet, fiind asociate cu risc
crescut de a dezvolta DZ.
2. Testul de toleranţă la cortizon glucoză
Testul reprezintă un TTGO obişnuit, cu
deosebirea că utilizează în plus 50 mg cortizon
(sau 10 mg Prednison), care se administrează
pacientului înainte de efectuarea probei.
Testul se aplică persoanelor suspecte de a avea
diabet zaharat, dar care prezintă TTGO negativ.
Interpretare:
Se consideră curba de tip diabetic atunci când:
glicemia maximală la o oră este peste 160
mg/dL
glicemia la 2 ore este 140 mg/dL.
3. Testul de toleranţă la glucoză intravenos
Testul se indică acelor bolnavi la care TTGO nu
este posibil (gastrectomizaţi sau cu sindroame de
malabsorbţie) pentru a evidenţia scăderea
toleranţei la glucoză.
Acest test constă în injectarea intravenoasă a
glucozei şi urmărirea în continuare a variaţiilor
glicemiei, cu stabilirea consumului periferic al
glucozei, şi calcularea unui coeficient de asimilare
periferică a glucozei. Testul este mai sensibil
decât TTGO, şi are aplicaţii în cercetarea clinică.
4. Testul la tolbutamid intravenos
Acest test explorează capacitatea de secreţie a
insulinei.
Tolbutamida este o sulfamidă cu proprietăţi
hipoglicemiante. Mecanismele de acţiune ale
sulfamidelor antidiabetice, indiferent de generaţia
din care fac parte, sunt:
pe experimentul acut produce eliberarea de
insulină acumulată
pe termen mai lung de acţiune, stimulează
creşterea secreţiei de insulină prin scăderea
pragului de excitaţie dat de glucoza celulelor
beta-pancreatice
un efect periferic de creştere a numărului de
receptori membranari pentru insulină.
de minute timp de 2-3 ore. Valorile obţinute se
înscriu pe o curbă.
Interpretare:
În mod normal tolbutamidul administrat i.v.
produce eliberarea de insulină din pancreas,
care determină la 30 de minute de la
injectare, o scădere a glicemiei cu peste 25%
din valoarea sa iniţială, revenind la normal
după 90 - 120 de minute.
Curba de tip diabet zaharat se caracterizează
prin scăderea discretă (sub 25%) şi tardivă (la
2 ore de la injectare) a glicemiei.
În hiperinsulinismul organic (insulinom)
scăderea glicemiei este masivă – peste 35-
40% din valoarea sa iniţială – la 30 de minute
de la recoltare. Curba nu revine la normal nici
după 180 de minute.
Testul la tolbutamid – reprezentare grafică
5. Profilul glicemic
Se realizează la pacienţii diagnosticaţi cu DZ, prin
dozarea repetată a glicemiei (la ora 7.00, à jeun,
la 1-2 ore după fiecare dintre cel 5 mese, la ora
24.00 şi la ora 3.00, oră la care glicemia atinge
valoarea cea mai mică).
Principiu:
Bolnavul va fi supus aceloraşi condiţii ca şi în
cazul testului TTGO, după care se injectează
intravenos 1g de tolbutamid. Se vor face recoltări
pentru determinarea glicemiei la intervale de 30
3

C. PROBE SPECIALE
1. Determinarea insulinei serice
2. Determinarea peptidului C
3. Alte dozări hormonale
4. Tipizarea HLA
1. Determinarea insulinei serice
Pentru determinarea nivelului insulinei serice se
impune un post alimentar de cel puţin 8 ore,
precum şi întreruperea medicaţiei antidiabetice
sau/şi administrarea insulinei cu 8 ore înainte de
efectuarea testului.
Nivelul seric al insulinei libere se determină prin
metoda radioimunologică. Anticorpii antiinsulină
interferă cu determinarea insulinemiei, pe de-o
parte, iar pe de altă parte reduc cantitatea de
insulină inactivă circulantă, prin legarea simultană
a insulinei exogene.
Valori Normale: 6-26 μU/ml
Patologic:
Valori scăzute apar în DZ.
Valori crescute apar în insulinom,
insulinorezistenţa din obezitate, acromegalie,
sindrom Cushing, boli hepatice severe.
2. Determinarea peptidului C
Insulina este sintetizată şi stocată de către
celulele beta pancreatice, sub formă de
proinsulină. În momentul secreţiei insulinei, se
eliberează în concentraţii echimolare un fragment
biochimic inert, denumit peptidul C ("connecting").
Deoarece între concentraţiile serice ale insulinei
şi peptidului C există o strânsă corelaţie, se indică
dozarea acestuia din urmă, în diagnosticul
diferenţial al hipoglicemiei adevărate din
insulinom cu falsa hipoglicemie secundară
administrării insulinei. Spre deosebire de insulină,
a cărei metabolizare este predominant hepatică,
peptidul C este degradat în cea mai mare parte
de către rinichi şi este eliminat parţial prin urină.
Valori Normale: 0,78-1,89 ng/ml
Patologic:
Valori crescute apar în: insulinom, insuficienţă
renală, transplant de pancreas.
Valori scăzute apar în falsa hipoglicemie din
supradozajul insulinic, pancreatectomia totală.
3. Alte dozări hormonale
Se poate doza glucagonul, hormonul somatotrop,
cortizolul prin metode radioimunologice.
4. Tipizarea HLA
Studiul imunogenetic al persoanelor cu diabet
zaharat confirmat şi al claselor cu risc diabetic a
demonstrat asocierea evidentă a diabetului
zaharat tip I insulino-dependent cu HLA B8, B15,
DR3 şi DR4.
4