cerere avizare punct de lucru cabinet

CM 2 – CERERE AVIZARE ÎNFIINŢARE PUNCT DE LUCRU AL CABINETULUI
MEDICAL
Nr._______/_________________
DOMNULUI PREŞEDINTE AL
COMISIEI DE AVIZĂRI ACREDITĂRI DIN CADRUL
COLEGIULUI JUDEŢEAN AL MEDICILOR MUREŞ
Subsemnatul/a_________________________________________________________,
medic primar/specialist_________________________________________________, având
atestat/supraspecializare în __________________________________________________cu
domiciliul în_________________________________________________________________
Vă rog să avizaţi înfiinţarea unui punct de lucru al cabinetului medical individual
în__________________________________________________________________________
________________________________________________
În cadrul punctului de lucru al cabinetului medical se vor furniza servicii de
___________________________________________________________________________
Declar pe proprie răspundere că în cadrul punctului de lucru al cabinetul medical
există dotarea minimă corespunzătoare activităţii medicale desfăşurate.
Anexez documentaţia necesară eliberării avizului înfiinţării punctului de lucru,
respectiv:
- copia certificatului de membru;
- dovada deţinerii legale a spaţiului în care urmează să se presteze serviciile
medicale la punctul de lucru;
- copia autorizaţiei sanitare de funcţionare;
- copia certificatului de avizare eliberat de Colegiul Judeţean al Medicilor Mureş
pentru cabinetul medical;
- dovada achitării taxei de avizare
Tg-Mureş, la _________________________
Semnătura,