Ec. Ramona Baltat, Sef serv. resurse umane - Spitalul Judetean de ...

•.'.--:••;••:•
•• • " • ; .
: • • - ' - ' . • " -
SPITALUL JUDETFAN DE URGENTA ALBA
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA ALBA IULIA
DECLARATIE DEINTERESE
a mcmbrilor comitetului director, consiliului consuitativ, personalului cu functii de conducere (sef
de sectie, sef de laborator, sef de serviciu)
Numele ..
Prenumele
Func^ia .
Adresa profesionala
Locul de munca : SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA ALBA IULIA
Adresa : ALBA IULIA, BD.REVOLUTIEI, NR.23, JUD.ALBA
Numarul de telefon (serviciu) 0258820825,
numarul de telefon (acasS)
(mobil) . QNA 'Pt'fAJA , numarul de fax
numarul de telefon
, adresa de e-mail
A. Interese personale
Indicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatura
medicala, precum si cu reprezentan^ele din tara ale societatilor comerciale
producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatura medicala.
1. Participare financiara la capitalul unei societati din categoriile
mentionate mai sus:
niciuna
(Denumirea societatii ) (Natura participarii financiare
(detinere de actiuni)
2. Activitate/activitat^i care conduce/conduc la o remunerare personals
2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)
(contract de munca cu remunerare regulata)
niciuna
(Denumirea societS"tii)
(Natura legaturii durabile sau
permanente)
2.2. Interventie/interventii punctualS/punctuale (IP): conferint^e si alte
actiuni de formare
\ JA niciuna
2.3. Altele
(Denumirea societatii)
(Subiectul conferini;elor sau
actiuniior de formare)
niciuna
(Denumirea societatii)
(Natura activita^ii)
3. AltS/alte legatura/legaturi (fSra remunerare) (FR)
niciuna

. - • • . .
•.'-:-".-
"•"
•
(Denumirea societatii)
(Natura
4. Indicati mai jos toate legSturile cu societati cornerciale, indiferent de
profilul acestora: productie, prestari de servicii, distributie, import in
orice domeniu de activitate, precura §± cu reprezentantele din tara ale
societatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.
-v • /
• L "' "
ji • -
B. Interese ale sotului/sotiei
Numele i prenumele . . faf^fg.. . . .

" • - . "
v;-
C. Interese ale rudelor de gradul I (parinti, copii, fra^i
.:-;Y:y
Numele, j^renumele si tipul de rudenie
C7
p
^ mai jos toate legSturile cu societaMle prcducatoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatura
medicala, precum §i cu reprezentani;ele din tara ale societatilor comerciale
producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatura medicala.
1. Parti cipare f inanciara la capitalul unei societati din categoriile
mentionate mai sus:
niciuna
(Denumirea societatii ) (Natura participarii financiare)
{detinere de actiuni)
2. Activitate/activitati care conduce/conduc la o remun.erare personals
2.1. Legatura/legSturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD)
(contract de munca cu remunerare regulata)
niciuna
(Denumirea societatii)
(Natura legaturii durabile sau
permanente)
2.2. Interven^ie/interventii punctuala/punctuale (IP): studii clinice si
lucrari stiintifice
niciuna
2.3.
expertiza
(Denumirea societatii)
Interventie/interven^ii
(Natura studiilor sau lucrarilor
stiintifice)
punctuala/punctuale (IP): rapoarte de
niciuna
2.4.
consiliere
(Denumirea societatii)
Interventie/intervent^ii
(Denumirea produsului pentru care
s-a Intocmit raportul de expertiza)
punctualS/punctuale (IP): activita^i de
niciuna
(Denumirea societatii)
(Natura
2.5. Interveni;ie/interven1;ii punctuala/punctuale
actiuni de formare
(IP):
de consiliere)
conferinte si alte
niciuna

^ : .-.. •
• ••. - :
• •
:
• • ; - • . . .
r •-J---
-v :
S •.
'rfc •'•
--;.'- .
2.6. Altele
(Denumirea societa^ii
(Subiectul conferintelor sau
actiunilor de formare)
niciuna
(Denumirea societatii)
3. Alta/alte legatura/legaturi
(Natura activita£ii
fara remunerare) (FR)
niciuna
(Denumirea societatii)
(Natura activitai;ii)
4. Indica^i mai jos toate legaturile cu societati comerciale, indiferent de
profilul acestora: productie, prestari de servicii, distributie, import in
orice domeniu de activitate, precum i cu reprezentantele din tara ale
societatilor coraerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.
; D. Interese ale persoanelor aflate in intretinere
Numele si prenumele
Indica^i raai jos toate legaturile cu societai^ile producatoare,
distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparatura
medicala, precum si cu reprezentantele din i^ara ale societa^ilor comerciale
producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale
sanitare, aparatura medicala.
1. Participare financiara la capitalul unei societati din categoriile
men1;ionate mai sus:
Ij^ niciuna
(Denumirea societatii ) (Natura participarii financiare)
(detinere de actiuni)
2. Indicati mai jos toate legaturile cu societati comerciale, indiferent de
profilul acestora: producyie, prestari de servicii, distributie, import In
orice domeniu de activitate, precum si cu reprezentan^eie din t^ara ale
societatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare.
Subsemnatul/Subsemnata . fa
declar prin prezenta, pe propria raspundere, ca toate interesele directe sau
indirecte susceptibile de a aduce ati-ngere -obiectivitatii de care trebuie sa
fac dovada in cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.
Ma angajez sa declar imediat orice modificare aparuta in legatura cu cele
men^ionate mai sus.
Data
li,
Semnatura

| • •
. . ; . - • • -
V., .
ANEXA 2
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA ALBA IULIA
; ; • • ' : '
r• '' '•'. f :
|§ DECLARATJE
fe' fey-.-
a managerului persoana fizica, a membrilor comitetului director, a §efilor
de sectie, de laborator sau de serviciu, referitoare la incompatibilitati
Subsemnatul/Subsemnata
Domiciliat/domiciliata in .
Adresaprofesionaia
Declar prin prezenta, pe propria raspundere, ca nu ma aflu in niciuna dintre
situatiile de incompatibilitate de mai jos:
1. Nu exercit nicio alta functie salarizata, nesalarizata sau/§i indemnizata,
inclusiv in cadrul vreunei autoritati executive, legislative ori judecatores,ti.
2. Nu exercit nicio alta activitate sau functie de manager, inclusiv
neremunerata.
3. Nu exercit nici o activitate sau functie in structurile de conducere ale unei
alte unitati spitalice^ti.
4. Nu exercit nicio functie in cadrul organizatiilor sindicale sau patronale de
profil.
Dau prezenta declaratie cunoscand dispozitiile art. 292 din Codul penal
referitoare la infractiunea de fals in declaratii.
Ma angajez sa declar imediat orice modificare aparuta in legatura cu cele
mentionate mai sus.
Semnatura
Data

M ANEXA 3
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA ALBA IULIA
gfe
DECLARATIE DE AVERE
£: : .":;.- a managerului, a membrilor comitetului director, a efilor de sectie, de
laborator sau de serviciu
|
m-
Subsemna,tul/,Subsemnata .. Ajf^pfC. *fi°.f\\f.. . fffrffff. avand functia
de X^.,A^y^^.^^^M^.^^. ..A^.^^c..^e:^r. .^^fA^^clar pe propria
i; : : raspundere ca impreuna cu f amilia*!) detin urmatoarele active i datorii:
I. Bunuri imobile
1. Terenuri
NOTA:
Se vor declara inclusiv cele aflate In alte tSri.
fldresa Categoria*) Anul Suprafa1;a Cota- Valoarea Modul Titularul
dobandirii parte de de
impozitare dobandire
*) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4)
luciu de apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca sunt in circuitul
civil.
2. Cladiri
NOTA:
Se vor de clara inclusiv cele afiate in alte tar j..
Adresa Categoria*) Anul Suprafata Cota- Valoarea Modul Titularul*2)
dobandirii parte de de
impozitare dobandire
*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de
vacant;a; ( 4 } spatii comerciale/de productie .
II. Bunuri mobile
1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma§ini agricole, salupe, iahturi si
alte mijloace de transport care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii.
Natura Marca Numar de buca^i Anul de fabricate Modul de dobandire

I
...•-"•,••.'.".•'.•
. - . - •
m••''•
:
1P$
2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta si de
cult, colectii de arta si numismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul
cultural national ori universal sau altele asemenea, a caror valoare Insumata
depa$e§te 5.000 de euro.
i
'
NOTA:
Se vor declara toate bunurile aflate in proprietate, indiferent daca ele se
afla sau nu pe teritoriui Romaniei la inomentul declararii.
X „ :- - -
1- -
De sen ere sumara Anul dobandirii Valoarea estimate
; V
III. Bunuri mobile a caror valoare depaseste 1.000 de euro fiecare si bunuri
imobile instrainate in ultimele 12 luni
Natura bunului
instrainat
Data
instrainarii
Persoana catre
care s-a instrainat
Forma
instrainarii
Valoarea
IV. Active financiare
1. Conturi si depozite bancare, fonduri de investi^ii, forme echivalente de
economisire si investire, daca valoarea Insumata a acestora depaseste 5.000 de
euro.
NOTA:
Se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau instituteii financiare din
strSinatate.
Institu^ia care
administreaza §
adresa acesteia
Tipul Valuta Deschis in anul SoId/Valoarea la zi
*) Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv
card); (2) depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investi^ii sau
echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau aite sisteme cu acumulare.
2. Plasamente, investitii directe si imprumuturi acordate, daca valoarea de
pia1;a Insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 de euro.
NOTA:
Se vor declara
i participarile in strainatate.
Emitentul titlului/Societatea
in care persoana este actionar
sau asociat/beneficiar de Imprumut
Tipul
Numar de titluri/
cota de
participare
Valoarea
totala la zi

;•:•> *) Categoriile indicate sunt: (1) hartii de valoare detinute (titluri de
f-- : • stat, certificate, obliga1;iuni) ; (2) actiuni sau parti sociale in societat^i
•'•' : comerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal.
in
gjp&jp 3. Alte active producatoare de venituri nete, care insumate depasesc
wM& echivalentul a 5.000 de euro pe an.
Y^y.
W-'-'i'v
fg
";'••'.:•:••
W[-U
m
NOTA:
Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate.
igi^f' V. Datorii
,;•; ,;. Debits (inclusiv taxe neachitate) , lpoteci, garantii emise in beneficiul unui
;•'/ ter^ bunuri achizitionate in sistera leasing $i alte asemenea bunuri, daca
^'^'•"
valoarea insumata a tuturor acestora depase§te 5.000 de euro.
NOTA:
Se vor declara inclusiv pasivele financiare acuruulate in strainatate.
Creditor Contractat in anul Scadent la Valoare
;.,_ ; ___ ^ _ -__ . — . — . .
VI. Cadouri
Servicii sau avantaje primite gratuit ori subvenipionate fata de valoarea de
piata din partea unei persoane, organiza1;ii, societati comerciale, regii
autonome, companii/societati nationale sau institutii publice romanesti ori
straine, inclusiv burse, credite, garani;ii, decontari de cheltuieli sau altele
asemenea, a caror valoare individuals depaeste 1.000 de euro.*)
Cine a realizat venitul Sursa venitului: Serviciul prestat/Obiectul Venitul
numele si adresa generator de venit anual
incasat
1.1. Titular
* .
1.2. Sot/sotie
1.3. Copii
*) Se excepteaza de la declarare cadourile si trata^iile uzuale primite din
partea rudelor de gradul I §i II -
VII. Venituri ale declarantului si ale membrilor sai de familie, realizate In
•ultimul an fiscal incheiat (potrivit art::. 4.1 din Legea nr. 571/2003 privind Codul
fiscal, cu modificarile §i completarile ulterioare)
NOTA: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.
Cine a realizat venitul Sursa venitului: Serviciul prestat/Obiectul Venitul
numele si adresa generator de venit anual

• " : • • • "
• : ' • ' • •
i^'
Incasat
1. Venituri din salarii
^
Tltular
ii.-V •'•.'-•....
2. Venituri din activitati
independente
2.1. Titular
2.2. Sot/sol^ie
3. Venituri din cedarea
folosintei bunurilor
3.1. Titular
3.2.
4. Venituri din
4.1. Titular
4.2
5. Venituri din pensii

: • • ' • ' - • •
•
. — -
5. 1. Titular
5,2. Sot/sotie
6. Venituri din activitati
agricole
6.1. Titular
6.2. Sot/sotie
7. Venituri din premi.
si jocuri de noroc
7.1. Titular
7.2.
7.3. Copii
_ _—.
. Venituri din alte surse
8.1. Titular
.2. Sot/so1;ie
i*

; r ; ,- -
8.3. Copii
i —— ——— — _^ _—_
'£\:;: *1) Prin f ami lie se in1;elege sotul/sotia i copiii afla^i in intretinerea
vfe: acestora.
;>-•-; *2) La "titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele
•"^.> proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul), iar in cazul bunurilor in
coproprietate, cota-parte §i numele coproprietarilor.
: ;r" Prezenta declarable constituie act public §i raspund, potrivit legii penale,
pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor mentionate.
Data completarii
Semnatura