Zi de informare la Parlamentul European - Societatea de Scleroza ...

SM medical
Noi soluþii în tratamentul pe termen lung al sclerozei multiple
Alemtuzumab-ul scade
foarte mult progresia bolii
16
Dacă până în urmă cu circa 20 de ani nu se cunoştea
nici o soluţie terapeutică cu eficacitate pe termen lung, evoluţia
atât a cunoaşterii mult mai în profunzime a mecanismelor
sclerozei multiple, cât şi evoluţia tehnologică care au permis
pe de o parte apariţia unor medicamente cu efecte biologice
mult mai eficiente, iar pe de altă parte creşterea sensibilităţii şi
specificităţii diagnosticului de scleroză multiplă şi urmărirea in
vivo prin metode non-invazive a evoluţiei leziunilor a deschis
perspective terapeutice nebănuite înainte.
O primă generaţie de medicamente sunt cele folosite
în prezent, cunoscute ca imunomodulatoare şi imunosupresoare,
modificatoare ale evoluţiei bolii, indicate în formele
cu recăderi şi remisiuni ale sclerozei multiple, în sindromul
clinic izolat şi în situaţii particulare mai limitate, în forme
secundar progresive ale sclerozei multiple: ne referim aici, la
diferite formule de interferon beta, la glatiramer acetat şi la
mitoxantronă.
În a doua generaţie au apărut anticorpii monoclonali
care practic blochează prin legarea unor antigene specifice,
interacţiunea între limfocitele sensibilizate, provenite din
circulaţia sistemică şi bariera hematoencefalică, împiedicând
astfel interacţiunea lor cu ţesutul nervos. Primul medicament
aprobat din această clasă şi care astăzi începe să fie folosit în
mod curent în practica clinică este Natalizumab-ul, şi sunt în
dezvoltare, deocamdată în stadiul de studii clinice – unele în
faze foarte avansate, şi o serie de alte molecule de acest fel,
între care Alemtuzumab-ul.
O a treia categorie de medicamente aflate în stadii
avansate de dezvoltate, în studii clinice, sunt imunomodulatoarele
orale, care probabil că în următorii ani vor conduce la o
schimbare de-a dreptul spectaculoasă în strategiile terapeutice
pe termen lung ale acestei afecţiuni.
Din păcate, cu toate aceste progrese, niciunul dintre
aceste medicamente cunoscute până în prezent nu vindecă
boala, dar îi ameliorează uneori spectaculos evoluţia, şi toate
pot avea efecte secundare (de obicei minore şi tolerabile, dar în
cazuri individuale pot fi serioase şi grave; de aceea trebuie ca
iniţierea unui astfel de tratament să se facă doar după o evaluare
extrem de riguroasă de către medicul specialist neurolog cu
experienţă în domeniul sclerozei multiple, a raportului beneficiu/risc
în cazul fiecărui bolnav, şi supraveghere medicală
riguroasă pe toată durata tratamentului, care de obicei este de
foarte lungă durată, de ordinul unui mare număr de ani).
Dincolo de aceste aspecte, trebuie subliniat că, în prezent,
toate aceste medicamente, deja utilizate şi în dezvoltare,
se adresează doar formei cu recăderi şi remisiuni şi nu formei
primar progresive a sclerozei multiple, pentru care progresele
terapeutice sunt mult mai modeste. În acelaşi timp trebuie
subliniat că eficacitatea medicamentelor cunoscute în prezent
se datorează în principal acţiunilor imunomodulatoare/imunosupresoare
şi antiinflamatoare, în timp ce, pentru componenta
neurodegenerativă a bolii, nu avem în prezent la dispoziţie
nici un medicament cu acţiune certă neuroprotectoare. Cu
COLUMNA Nr. 4 octombrie - decembrie 2008
Prof. Dr. Ovidiu Bãjenaru - ªeful Catedrei ºi Clinicii de Neurologie
Spitalul Universitar de Urgenþã Bucureºti, UMF „Carol Davila” Bucureºti
toate acestea, este prosibil ca, indirect, unele
dintre aceste medicamente deja utilizate să
aibă şi efecte neuroprotectoare (aşa cum
sugerează studiile experimentale pe modele
animale şi date indirecte de laborator).
Mai mult decât atât, unele dintre
medicamente aflate în stadii avansate de
studii clinice (atât din categoria medicamentelor
orale, cât şi dintre anticorpii monoclonali)
par să aibă şi efecte neuroprotectoare
mai evidente, dar pentru care nu există încă certitudini clinice.
Alemtuzumab-ul face parte din categoria anticorpilor
monoclonali care blochează o proteină (CD52) aflată pe suprafaţa
limfocitelor mature şi monocitelor, aflat în studii clinice
de faza III pentru tratamentul formelor recurent remisive de
scleroză multiplă. În aceste studii medicamentul a demonstrat
în general o eficacitate remarcabilă, dar au apărut o serie de
probleme legate de profilul său de siguranţă datorită unor reacţii
adverse uneori importante (legate de tulburări ale funcţiilor
trombocitare, tiroidiene şi favorizarea unor infecţii).
Datorită acestor posibile reacţii secundare, în special
cele tiroidiene şi cele legate de disfuncţia trombocitară, cu
riscul apariţiei unor hemoragii, Alemtuzumab-ul va fi, atunci
când se va introduce în practică clinica curentă, un medicament
de linia a II-a deocamdată, deşi eficacitatea sa este mult mai
semnificativă decât a interferonului beta 1a (faţă de care a
fost comparat în studiile clinice). Utilizarea sa va presupune
de asemenea o selectare a pacienţilor cu risc mai mic de a
dezvolta reacţii tiroidiene autoimune şi purpura tronbocitopenica,
precum şi o monitorizare atentă a acestora pe toată
durata tratamentului.
Într-un studiu recent publicat în una dintre cele mai
prestigioase reviste medicale din lume (New England Journal
of Medicine) s-a arătat că Alemtuzumab-ul scade foarte mult
progresia bolii dacă este instituit în stadiile precoce de scleroză
multiplă recurent remisivă, dar ceea ce este cu adevărat remarcabil
este faptul că a determinat reversibilitatea semnificativă
a dizabilităţii cauzate de boală – aducând noi speranţe în acest
sens. Dar şi în concluziile acestui studiu, autorii atrag atenţia
asupra riscului (mic, dar de importanţă majoră când apare) de
purpura trombocitopenică severă cu risc de hemoragie uneori
fatală. De asemenea, se trage atenţia că acest studiu nu poate
da răspunsuri privind alte efecte secundare mai rare.
În concluzie, Alemtuzumab-ul este demonstrat ca
un medicament foarte eficient în scleroza multiplă recurent
remisivă, mai ales în stadiile precoce de boală, cu potenţial
de a induce reversibilitatea semnificativă a dizabilităţii neurologice,
dar cu riscul unor reacţii secundare care, deşi apar
rar (ca şi în cazul altor anticorpi monoclonali umani folosiţi
în tratamentul sclerozei multiple, ca Natalizumab-ul) pot fi
severe, în acest caz riscul major fiind acela al unor complicaţii
hemoragice grave prin purpura trombocitopenica autoimună
şi al disfuncţiei tiroidiene autoimune.