Revistă de Medicină şi Farmacie - Clujul Medical - Iuliu Haţieganu

Patologie imunologică
(PIDs), după datele publicate în urma ultimei întâlniri a
comitetului de experţi din iunie 2007 [1]. Conform ultimului
consens, imunodeficienţele primare sunt împărţite în 8
categorii:
1. Imunodeficienţe combinate ale limfocitelor T şi
B;
2. Imunodeficienţe predominant ale anticorpilor;
3. Alte sindroame imunodeficitare bine definite;
4. Boli cauzate de disfuncţia sistemului imunitar;
5. Defecte congenitale ale numărului şi/sau funcţiei
fagocitare;
6. Defecte ale imunităţii înnăscute;
7. Boli autoinflamatorii;
8. Deficienţe ale sistemului complement.
Imunodeficienţa comună variabilă (CVID –
common variable immunodeficiency) se regăseşte în grupa
a doua de imunodeficienţe primare, fiind definită prin
reducerea severă a IgA şi IgG serice, cu număr normal sau
scăzut al limfocitelor B. Remarcăm că acest ultim consens
a desprins din grupul imunodeficienţei comune variabile
trei entităţi pentru care s-a identificat defectul molecular
etiologic, respectiv:
• deficienţa ICOS (inducible costimulatory
receptor);
• deficienţa CD19;
• XLP1 (X-linked lymphoproliferative syndrome),
determinat de mutaţia genei SH2D1A, inclus şi în grupa a
patra de PIDs.
Imunodeficienţa comună variabilă desemnează
un grup heterogen de boli, a căror trăsătură comună
este reprezentată de producţia deficitară de anticorpi
– hipogamaglobulinemie. CVID este cea mai frecventă
imunodeficienţă primară la nivelul populaţiei europene, şi
afectează în mod egal cele două sexe [2]. Incidenţa acestei
afecţiuni variază între 1/25.000 şi 1/66.000 [3]. Deşi au
fost semnalate cazuri cu transmitere autozomal recesivă,
autozomal dominantă sau X-linkată (aproximativ 10%
din totalul pacienţilor), majoritatea apar sporadic. Vârsta
debutului clinic se înscrie, în general, în decadele 2-3 de
viaţă, dar şi în copilărie, cu două vârfuri de incidenţă: 1-5
ani şi 16-20 ani [4].
Tabloul clinic al imunodeficienţei comune
variabile cuprinde o serie de manifestări cauzate de
deficitul imun: infecţii recurente (în special bacteriene),
hiperplazie limfoidă nodulară, afecţiuni autoimune,
apariţia de granuloame sau limfoame. Se remarcă o
anumită variabilitate clinică, observabilă chiar la membrii
aceleiaşi familii, prezentând aceeaşi mutaţie genetică. De
obicei, debutul bolii este marcat de infecţii respiratorii
bacteriene recurente. Germenii etiologici izolaţi frecvent
sunt: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, stafilococi, dar şi Pneumocystis
carinii, Mycoplasma pneumoniae, mycobacterii şi fungi.
Afecţiunile pulmonare cronice, cum ar fi bronşiectazia, sunt
frecvente, în ciuda tratamentului substitutiv corespunzător
[5].
O parte din pacienţi (aproximativ 20%) prezintă
simptome gastrointestinale cronice: meteorism, disconfort
abdominal, malabsorbţie şi diaree; uneori simptomatologia
este severă, fiind asociată cu modificări histologice de
tip inflamator la nivelul mucoasei intestinale [6]. O parte
din pacienţi dezvoltă boală inflamatorie intestinală, boală
Crohn sau colită ulcerativă [7]. Pe lângă formele clinice
cu tablou tipic, sunt posibile şi alte forme de afectare
intestinală, de tipul: enteropatie exudativă, intoleranţă
la lactoză, malabsorbţie cronică cu steatoree, sau atrofie
vilozitară – cel mai adesea observată în relaţie cu prezenţa
Giardia lamblia, decât cu intoleranţa la gluten. Hiperplazia
limfoidă, în forme simptomatice sau asimptomatice, poate
fi de asemenea prezentă la nivel gastrointestinal. Infecţiile
gastrointestinale pot prezenta o frecvenţă crescută la
pacienţii cu CVID, agenţii etiologici cei mai incriminaţi
fiind Salmonella, Shigella şi Campylobacter. Infecţia cu
Helicobacter pylori a fost decelată în proporţie de 80% la
pacienţii cu acuze dispeptice.
Infecţiile severe şi recurente cu virusul herpes
simplex sunt frecvente, iar aproximativ 20% din pacienţii
cu CVID vor prezenta şi herpes zoster. Unii pacienţi
pot dezvolta infecţii enterovirale cu meningoencefalită
cronică.
Dezordinile autoimune sau reumatologice afectează
aproape un sfert din pacienţii cu CVID. Poate fi vorba
despre artrită cronică, sclerodermie, dermatomiozită, lupus
eritematos, sindrom Sjögren, citopenii autoimune [8],
ciroză biliară, hepatită autoimună, sindrom Guillain-Barré,
diabet zaharat de tip 1 [9], enteropatie gluten-sensibilă etc.
Limfoproliferarea este frecventă, sub forma adenopatiilor
şi splenomegaliei, dar şi a infiltrării unor organe
precum ficatul sau rinichii. Aceste limfoproliferări sunt
policlonale, dar pot evolua şi spre malignizare. Mai ales în
stadiile tardive ale bolii, pacienţii pot dezvolta malignităţi
de tipul limfoamelor: limfoame gastrice asociate infecţiei cu
Helicobecter pylori, limfoame non-Hodgkin sau limfoame
MALT (mucosa-associated lymphoid tissue). Diagnosticul
unui limfom în situaţia acestor pacienţi este o chestiune
delicată, întrucât adenopatiile benigne sunt de obicei preexistente
[10].
Datorită polimorfismului clinic şi paucităţii
datelor genetice, diagnosticul imunodeficienţei comune
variabile se stabileşte în principal pe criterii imunologice.
Dintre acestea, hipogamaglobulinemia este cea mai
sugestivă pentru diagnostic, deşi nivele normale ale
imunoglobulinelor serice nu exclud boala. În această ultimă
situaţie, investigaţii suplimentare pot orienta diagnosticul:
► determinarea izoaglutininelor (absente sau
reduse);
► răspunsul la vaccinare: T-independent (vaccin
pneumococic polizaharidic) sau T-dependent (toxoid
tetanic sau difteric).
Sunt utile şi alte examinări imunologice, precum
344
Clujul Medical 2009 Vol. LXXXII - nr. 3