RevistÄ de MedicinÄ Åi Farmacie - Clujul Medical - Iuliu HaÅ£ieganu
RevistÄ de MedicinÄ Åi Farmacie - Clujul Medical - Iuliu HaÅ£ieganu RevistÄ de MedicinÄ Åi Farmacie - Clujul Medical - Iuliu HaÅ£ieganu
Patologie digestivă SINDROMUL HEPATORENAL. ACTUALITĂŢI ÎN DEFINIŢIE, PATOGENEZĂ, DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT Eduard Cavaşi Centrul de Diagnostic şi Tratament, Cluj-Napoca Rezumat Sindromul hepatorenal (SHR) este o formă de insuficienţă renală funcţională, potenţial reversibilă, care apare la pacienţii cu afecţiuni hepatice severe, în absenţa unei patologii renale identificabile. În prezentul articol se vor prezenta ultimele date cu privire la definiţia, patogeneza, criteriile de diagnostic şi metodele de tratament ale acestei afecţiuni. Descoperirile recente din domeniul fiziopatologiei sindromului hepatorenal au pus temeliile noilor metode de tratament care contribuie la creşterea speranţei de viaţă în această afecţiune, considerată până nu demult incurabilă. Diagnosticul şi terapia precoce cu substanţe vasoconstrictoare şi substituţia volemică cu albumină asigură supravieţuirea pacientului până în momentul disponibilităţii transplantului hepatic. Cuvinte cheie: sindrom hepatorenal, insuficienţă renală, hipertensiune portală, ascită refractară, agenţi vasoconstrictori. 320 Introducere Pacienţii cu ciroză hepatică prezintă mai multe cauze de apariţie a insuficienţei renale: şocul, septicemia, medicaţia nefrotoxică, boli renale intrinseci, depleţia volemică secundară diureticelor şi paracentezelor voluminoase. Există o categorie de cirotici cu insuficienţă renală la care nu se identifică cauzele enumerate şi la care lipsesc modificările morfologice renale. International Ascites Club defineşte SHR astfel: „sindrom potenţial reversibil care apare la pacienţii cu ciroză hepatică, ascită şi insuficienţă hepatică, dar şi la cei cu insuficienţă hepatică fulminantă sau hepatită acută alcoolică; se caracterizează prin perturbarea Articol intrat la redacţie în data de: 11.08.2009 Acceptat în data de: 12.08.2009 Adresa pentru corespondenţă: cavasi_eduard@hotmail.com HEPATORENAL SYNDROME. UPDATES IN DEFINITION, PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT Abstract Hepatorenal syndrome (HRS) is the development of a functional, potentially reversible renal failure in patients with advanced chronic liver disease, occasionally fulminant hepatitis, in the absence of any renal disease . This article is an overview upon the latest data concerning definition, pathogenesis, diagnostic criteria and treatment of HRS. The latest advances in the physiopathology of HRS were the startpoint for new therapeutical methods. Early diagnosis and therapy of HRS with vasoconstrictors and volemic substitution with albumin increase the survival chances until transplantation can be performed. Keywords: hepatorenal syndrom, renal failure, portal hypertension, refractory ascites, vasoconstrictors. Clujul Medical 2009 Vol. LXXXII - nr. 3 funcţiei renale şi anomalii marcate ale circulaţiei arteriale şi a activităţii unor sisteme vasoactive endogene” [1]. SHR are un caracter de insuficienţă renală acută prerenală, funcţională, prin urmare structura histologică a rinichilor este normală sau cu leziuni minore. Rinichii îşi recuperează funcţia dacă sunt transplantaţi la un pacient cu funcţie hepatică normală. Transplantul hepatic reprezintă singura metodă eficace de tratament şi recuperare a funcţiei renale [2]. Frerichs (1861) şi Flint (1863) au descris pentru prima oară apariţia unei insuficienţe renale la pacienţii cu boli hepatice avansate şi ascită. Mecanismele patogenetice au început să fie descifrate abia după observaţiile efectuate de Hecker şi Sherlock în anul 1956, pe un grup de 9 pacienţi cu insuficienţă hepatică severă, care au dezvoltat retenţie
Articole de orientare azotată progresivă, oligurie şi hiponatriemie în lipsa unor modificări histologice semnificative. Autorii au corelat deteriorarea funcţiei renale cu prezenţa vasodilataţiei arteriale periferice [3]. SHR apare cu o frecvenţă de 4% la pacienţii internaţi cu ciroză hepatică decompensată. Afecţiunea este prezentă la 10% dintre pacienţii internaţi cu ciroză şi ascită şi la aproximativ 50% dintre cei decedaţi cu insuficienţă hepatică. S-a estimat că probabilitatea de apariţie a SHR la pacienţii cu ciroză şi ascită este de 18% după un an de evoluţie şi de 39% după 5 ani. Incidenţa anuală a SHR la pacienţii cu ciroză şi ascită este de 8%. Într-un studiu multicentric, cauzele cele mai frecvente de insuficienţă renală acută la pacienţii cu ciroză hepatică au fost: necroza tubulară acută (35%), insuficienţa prerenală (32%), SHR tip 1 (20%) şi SHR tip 2 (6,6%) [4]. Patogeneză Patogeneza SHR este indisolubil legată de patogeneza ascitei. SHR reprezintă manifestarea extremă a spectrului de modificări vasculare şi neuroumorale asociate afectării grave a ficatului, ascita reprezentând o etapă intermediară [5]. Teoria modernă a formării ascitei se bazează pe vasodilataţia arterială periferică. xidul xidul Oxidul nitric mediază vasodilataţia patului arterial splanhnic cu subumplerea compartimentului vascular arterial şi apariţia hipotensiunii arteriale sistemice. Stimularea voloceptorilor atriali şi din compartimentul vascular pulmonar şi a baroreceptorilor carotidieni şi ai crosei aortice, va activa sistemele vasoconstrictoare (SRAA, sistemul nervos simpatic SNS, hormonul antidiuretic); aceste sisteme vor cauza vasoconstricţie renală, retenţie hidrosalină şi creşterea volemiei. Hipervolemia în condiţiile de scădere a presiunii oncotice, de creştere a presiunii hidrostatice din vasele splanhnice şi de depăşire a capacităţii de resorbţie a limfaticelor va determina apariţia ascitei [6]. Pe măsura progresiei bolii hepatice, disfuncţia circulatorie se agravează: accentuarea vasodilataţiei splanhnice, subumplerea compartimentului vascular central şi creşterea activităţii sistemelor SRAA, SNS şi a secreţiei de ADH. În stadiile timpurii ale ascitei (ciroza hepatică nonazotemică), perfuzia renală şi RFG se menţin normale datorită producţiei renale crescute de prostaglandine vasodilatatoare. Odată cu agravarea bolii hepatice scade tensiunea arterială, se reduce perfuzia renală şi RFG şi circulaţia renală devine hipersensibilă la efectele vasoconstrictoare ale variatelor sisteme neuroumorale activate (SRAA, SNS, ADH, etc). Când capacitatea vasoconstrictoare depăşeşte efectele compensatoare vasodilatatoare renale, apare vasoconstricţie şi scade RFG. Sindromul hepatorenal apare în fazele tardive ale cirozei şi reprezintă expresia extremă a disfuncţiei circulatorii [7,8]. În patogeneza SHR sunt implicate următoarele mecanisme: modificările hemodinamice care descresc presiunea de perfuzie renală (disfuncţia renală), stimularea sistemului nervos simpatic renal, disfuncţia cardiocirculatorie şi sinteza crescută de mediatori vasoactivi umorali şi renali [9]. Modificările hemodinamice care descresc presiunea de perfuzie renală Principala anomalie hemodinamică din hipertensiunea portală o reprezintă vasodilataţia arterială splanhnică. Mediatorii vasodilatatori splanhnici cei mai importanţi sunt: oxidul nitric, prostaciclinele, glucagonul, monoxidul de carbon, adrenomedulina, opiozii endogeni [10]. Disfuncţia renală în ciroza hepatică evoluează în etape cronologice în funcţie de severitatea bolii hepatice. În prima etapă, reducerea capacităţii de excreţie a sodiului nu este cauzată de activarea SRAA şi nici a SNS, ci este în legătură mai degrabă cu o creşterea a sensibilităţii renale la aldosteron, fie cu scăderea sintezei hepatice a unui factor natriuretic, fie cu activarea unui reflex hepatorenal indus de creşterea presiunii sinusoidale. În etapa a doua, apare stimularea SRAA, SNS şi secreţia de ADH. Disfuncţia circulatorie este mai pronunţată şi este nevoie de activarea acestor sisteme în vederea menţinerii tensiunii arteriale. Perfuzia renală şi RFG sunt dependente de sinteza renală de substanţe vasodilatatoare. Nivelele crescute de ADH reduc capacitatea rinichiului de excreţie a apei libere; totuşi, în această etapă nu apare hiponatriemia de diluţie deoarece sinteza crescută de PGE2 antagonizează efectele tubulare ale ADH. A treia etapă, de instalare a SHR, se caracterizează prin: hipotensiune arterială; creşterea nivelelor plasmatice de renină, catecolamine, ADH; reducerea RFG < 40 ml/min. Sistemele vasoconstrictoare sunt stimulate la maxim. La aceasta se adaugă producţia locală de mediatori vasoconstrictori (endoteline, adenozină, cisteinilleukotriene, TxA2, F2 isoprostanii). Sinteza scăzută de PGE2, antagonistul fiziologic al ADH, în condiţiile de creştere a concentraţiei de ADH determină reducerea marcată a excreţiei apei libere şi apariţia hiponatriemiei de diluţie [11]. Stimularea SNS renal Tonusul nervos simpatic renal este activat şi are efect vasoconstrictor renal şi de creştere a retenţiei de sodiu. Importanţa inervaţiei hepatorenale reiese din mai multe studii experimentale. Creşterea presiunii intrahepatice prin ligatura experimentală a venei cave la animale determină creşterea activităţii simpaticomimetice renale. Acest reflex hepatorenal de scădere a ratei de filtrare glomerulară şi de creştere a retenţiei hidrosaline este abolit doar prin denervarea hepatică (secţionarea nervilor hepatici anteriori). Simpatectomia lombară temporară prin anestezie locala determină creşterea RFG la pacienţii cu ciroză. Ocluzia acută a TIPS-ului cauzează reducerea acută a fluxului plasmatic renal la cirotici [10,11]. Disfuncţia cardiocirculatorie Circulaţia hiperdinamică a ciroticului presupune prezenţa: tahicardiei, a creşterii debitului cardiac, hipoten- Clujul Medical 2009 Vol. LXXXII - nr. 3 321
- Page 1 and 2: Editor Dan L. Dumitraşcu Comitet d
- Page 3 and 4: Editor Dan L. Dumitraşcu Comitet d
- Page 5 and 6: Editor Dan L. Dumitraşcu Comitet d
- Page 7 and 8: Articole de orientare Unele contrib
- Page 9 and 10: Articole de orientare modalitate de
- Page 11 and 12: Articole de orientare hidrofile și
- Page 13 and 14: Articole de orientare physically an
- Page 15 and 16: Articole de orientare pain and impe
- Page 17: Articole de orientare References 1.
- Page 21 and 22: ecunoaşterea precoce a disfuncţie
- Page 23 and 24: Articole de orientare STRATEGIA TER
- Page 25 and 26: Articole de orientare atitudinea te
- Page 27 and 28: Articole de orientare STIMULAREA MA
- Page 29 and 30: Articole de orientare directe a axo
- Page 31 and 32: Articole de orientare STRUCTURAL AN
- Page 33 and 34: Articole de orientare atrophied and
- Page 35 and 36: Articole de orientare At adventitia
- Page 37 and 38: NOI CITOKINE PROINFLAMATOARE CA ŢI
- Page 39 and 40: Articole de orientare şi în bolil
- Page 41 and 42: IMUNODEFICIENŢA COMUNĂ VARIABILĂ
- Page 43 and 44: Articole de orientare cuantificarea
- Page 45 and 46: Articole de orientare PATOGENIA ŞI
- Page 47 and 48: c) Mecanismul ,,calului troian” p
- Page 49 and 50: Articole de orientare Oxidanţii re
- Page 51 and 52: OBEZITATEA ŞI SINDROMUL METABOLIC.
- Page 53 and 54: Articole de orientare Tabel 2. Prev
- Page 55 and 56: Articole de orientare a simplifica
- Page 57 and 58: Articole de orientare schimbărilor
- Page 59 and 60: Articole de orientare intraradicula
- Page 61 and 62: Articole de orientare 2. De Munck J
- Page 63 and 64: Software, acesta pentru a creşte n
- Page 65 and 66: Articole de orientare DICOM. Fig.4.
- Page 67 and 68: Articole de orientare Introducere S
Patologie digestivă<br />
SINDROMUL HEPATORENAL. ACTUALITĂŢI ÎN<br />
DEFINIŢIE, PATOGENEZĂ, DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT<br />
Eduard Cavaşi<br />
Centrul <strong>de</strong> Diagnostic şi Tratament, Cluj-Napoca<br />
Rezumat<br />
Sindromul hepatorenal (SHR) este o formă <strong>de</strong> insuficienţă renală funcţională,<br />
potenţial reversibilă, care apare la pacienţii cu afecţiuni hepatice severe, în absenţa<br />
unei patologii renale i<strong>de</strong>ntificabile. În prezentul articol se vor prezenta ultimele date<br />
cu privire la <strong>de</strong>finiţia, patogeneza, criteriile <strong>de</strong> diagnostic şi meto<strong>de</strong>le <strong>de</strong> tratament<br />
ale acestei afecţiuni. Descoperirile recente din domeniul fiziopatologiei sindromului<br />
hepatorenal au pus temeliile noilor meto<strong>de</strong> <strong>de</strong> tratament care contribuie la creşterea<br />
speranţei <strong>de</strong> viaţă în această afecţiune, consi<strong>de</strong>rată până nu <strong>de</strong>mult incurabilă.<br />
Diagnosticul şi terapia precoce cu substanţe vasoconstrictoare şi substituţia volemică<br />
cu albumină asigură supravieţuirea pacientului până în momentul disponibilităţii<br />
transplantului hepatic.<br />
Cuvinte cheie: sindrom hepatorenal, insuficienţă renală, hipertensiune portală,<br />
ascită refractară, agenţi vasoconstrictori.<br />
320<br />
Introducere<br />
Pacienţii cu ciroză hepatică prezintă mai multe<br />
cauze <strong>de</strong> apariţie a insuficienţei renale: şocul, septicemia,<br />
medicaţia nefrotoxică, boli renale intrinseci, <strong>de</strong>pleţia<br />
volemică secundară diureticelor şi paracentezelor voluminoase.<br />
Există o categorie <strong>de</strong> cirotici cu insuficienţă renală<br />
la care nu se i<strong>de</strong>ntifică cauzele enumerate şi la care lipsesc<br />
modificările morfologice renale. International Ascites Club<br />
<strong>de</strong>fineşte SHR astfel: „sindrom potenţial reversibil care<br />
apare la pacienţii cu ciroză hepatică, ascită şi insuficienţă<br />
hepatică, dar şi la cei cu insuficienţă hepatică fulminantă sau<br />
hepatită acută alcoolică; se caracterizează prin perturbarea<br />
Articol intrat la redacţie în data <strong>de</strong>: 11.08.2009<br />
Acceptat în data <strong>de</strong>: 12.08.2009<br />
Adresa pentru corespon<strong>de</strong>nţă: cavasi_eduard@hotmail.com<br />
HEPATORENAL SYNDROME. UPDATES IN DEFINITION,<br />
PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT<br />
Abstract<br />
Hepatorenal syndrome (HRS) is the <strong>de</strong>velopment of a functional, potentially<br />
reversible renal failure in patients with advanced chronic liver disease, occasionally<br />
fulminant hepatitis, in the absence of any renal disease .<br />
This article is an overview upon the latest data concerning <strong>de</strong>finition,<br />
pathogenesis, diagnostic criteria and treatment of HRS.<br />
The latest advances in the physiopathology of HRS were the startpoint for new<br />
therapeutical methods. Early diagnosis and therapy of HRS with vasoconstrictors and<br />
volemic substitution with albumin increase the survival chances until transplantation<br />
can be performed.<br />
Keywords: hepatorenal syndrom, renal failure, portal hypertension, refractory<br />
ascites, vasoconstrictors.<br />
<strong>Clujul</strong> <strong>Medical</strong> 2009 Vol. LXXXII - nr. 3<br />
funcţiei renale şi anomalii marcate ale circulaţiei arteriale<br />
şi a activităţii unor sisteme vasoactive endogene” [1].<br />
SHR are un caracter <strong>de</strong> insuficienţă renală acută<br />
prerenală, funcţională, prin urmare structura histologică a<br />
rinichilor este normală sau cu leziuni minore. Rinichii îşi<br />
recuperează funcţia dacă sunt transplantaţi la un pacient cu<br />
funcţie hepatică normală. Transplantul hepatic reprezintă<br />
singura metodă eficace <strong>de</strong> tratament şi recuperare a funcţiei<br />
renale [2].<br />
Frerichs (1861) şi Flint (1863) au <strong>de</strong>scris pentru<br />
prima oară apariţia unei insuficienţe renale la pacienţii cu<br />
boli hepatice avansate şi ascită. Mecanismele patogenetice<br />
au început să fie <strong>de</strong>scifrate abia după observaţiile efectuate<br />
<strong>de</strong> Hecker şi Sherlock în anul 1956, pe un grup <strong>de</strong> 9 pacienţi<br />
cu insuficienţă hepatică severă, care au <strong>de</strong>zvoltat retenţie
Change language