PDF (10 MB) - Jurnalul de Chirurgie

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
Studiul imunohistochimic, practicat chiar intraoperator, în cadrul examenului
extemporaneu, completează şi creşte acurateţea diagnosticului [17-20], prin posibilitatea
identificării micrometastazelor şi a limfangitei carcinomatoasă (emboliile tumorale în
vasele aferente, din sinusul subcapsular). Există totuşi un dezavantaj important, demn
de a fi luat în consideraţie, şi acesta este timpul. Această tehnică implică o perioadă de
prelucrare (congelare, secţionare la criostat şi tehnica imunohistochimică propriu-zisă)
prelungită, care poate ajunge până la 40 de minute, timp care trebuie inclus în durata
totală a intervenţiei chirurgicale.
Stadializarea pTNM codifică micrometastazele limfoganglionare, dar nu şi
submicrometastazele şi prezenţa de celule tumorale izolate, care nu sunt considerate
metastaze. În acest context, semnificaţia micrometastazelor în limfoganglionul santinelă
este încă un subiect în dezbatere. S-a pus întrebarea dacă micrometastazele detectate
doar imunohistochimic în limfoganglionul santinelă sunt cu adevărat markeri ai
potenţialului metastatic al tumorii sau sunt artefacte cu efect pasiv, induse de
instrumentarea preoperatorie (puncţionarea tumorii, injectarea colorantului pentru
identificarea limfoganglionului santinelă) a situsului tumoral [20].
Un studiu realizat pe un număr reprezentativ de paciente cu cancer mamar [21],
urmărind histopatologia limfoganglionului santinelă (negativ, pozitiv pe secţiuni
colorate standard HE sau pozitivi doar prin imunohistochimie), a arătat că prezenţa
micrometastazelor detectate doar imunohistochimic se corelează mai frecvent cu
practicarea metodelor invazive de diagnostic (biopsie aspirativă, biopsie chirurgicală).
Agregate de celule tumorale în sinusul subcapsular al limfoganglionilor axilari au fost
descrise şi etichetate ca fiind rezultatul „transportului mecanic” după biopsii [21]. Cheia
diagnosticului în astfel de situaţii este asocierea acestor celule cu hematii alterate şi cu
siderofage.
Deşi sunt încă numeroase controverse în legătură cu semnificaţia
micrometastazelor, există studii care susţin ipoteza că prezenţa ocultă a bolii metastatice
limfoganglionare are efecte semnificative în ceea ce priveşte riscul recurenţelor locale şi
supravieţuirea generală a pacientelor cu cancer mamar [9,14,16,17].
În ceea ce priveşte corectitudinea şi certitudinea evaluării micrometastazelor în
limfoganglionul santinelă, opinia unitară este că un rezultat fals negativ este critic în
comportamentul biologic al bolii [22]. Mai mult, prezenţa micrometastazelor în
limfoganglionul santinelă poate influenţa semnificativ prognosticul în cazul
subevaluării statusului limfoganglionar, prin creşterea riscului recurenţelor şi scăderea
supravieţuirii generale [23,24]. Absenţa invaziei în limfoganglionul santinelă este un
argument pentru renunţarea la disecţia axilară. Constatarea invaziei la nivelul
limfoganglionului santinelă indică practicarea disecţiei axilare. În 25% din cazuri
limfoganglionul santinelă se poate afla la nivelul II, iar în 2% la nivelul III [12].
Foarte rar, limfoganglionul santinelă este prezent în alte teritorii decât axila, spre
exemplu în limfoganglionii mamari interni. Biopsia limfoganglionilor mamari interni şi
a celor axilari realizează o stadializare relativ corectă a pacientelor deoarece pozitivarea
limfoganglionului santinelă axilar determină efectuarea disecţiei axilare, iar cea a
limfoganglionului santinelă mamar intern, iradierea lanţului mamar intern.
Supravieţuirea este mai scăzută în cazurile cu invadare a limfoganglionilor
axilari şi mamari interni.
372