Conspecte sem II - OvidiusMD
Conspecte sem II - OvidiusMD
Conspecte sem II - OvidiusMD
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
1. Tumorile – definitie/clasificare<br />
Tumorile reprezinta structuri ce apar in diferite tesuturi si organe in urma unor proliferari celulare excesive<br />
si fara tendinta de oprire<br />
Proliferarea tumorala nu este determinata de o anumita necesitate a organismului ci apare ca urmare a unei<br />
reactii neadecvate fata de factori exogeni sau endogeni patologici<br />
Odata declansata, proliferarea tumorala nu prezinta tendinta de oprire<br />
Boala devine din ce in ce mai frecventa dupa 40 de ani, dar exista un numar important de tumori care apar<br />
si inainte de aceasta varsta<br />
Clasificarea tumorilor<br />
◦ Clasificarea anatomo-clinica:<br />
• Tumori benigne (TB)<br />
• Tumori maligne (TM)<br />
◦ Clasificarea histogenetica a tumorilor:<br />
• Tumori epiteliale<br />
• TB – papiloame, adenoame<br />
• TM - carcinoame (≈ 80% din TM) – epidermoide, glandulare, nediferentiate, organoide<br />
• Tumori mezenchimatoase<br />
• TB – fibroame, hemangioame, limfangioame, lipoame, mixoame, condroame, osteoame,<br />
leiomioame, radbomioame, mezotelioame<br />
• TM – sarcoame<br />
• Tumori mixte, epitelio-mezenchimatoase<br />
• Tumori ale tesuturilor limfatice si hematopoetice – limfoame, leucemii<br />
• Tumori melanice – nevi pigmentari, melanoame<br />
◦ Clasificarea stadiala a tumorilor<br />
• Cea mai frecventa este clasificarea TNM<br />
T=tumora<br />
N=noduli limfatici<br />
M= metastaze la distanta<br />
• Difera in functie de organul afectat<br />
2. Semiologia chirugicala a tumorilor benigne<br />
Sunt de obicei a<strong>sem</strong>anatoare macro- si microscopic tesuturilor din care au plecat<br />
Microscopic, celulele apar mature, bine diferentiate, cu mitoze rare si totdeauna tipice<br />
Au viteza moderata sau lenta de crestere<br />
De cele mai multe ori sunt bine delimitate de tesuturile inconjuratoare<br />
Cresterea TB are un caracter expansiv-compresiv, !!!NU INFILTRATIV!!!<br />
Nu au tendinta la recidiv<br />
3. Semiologia chirurgicala a tumorilor maligne<br />
TM nu seamana cu tesuturile in care apar, deosebindu-se de orice tesut normal din organism<br />
Apar ca mase tumorale de forma neregulata, imprecis delimitate<br />
Cresc rapid, infiltreaza, invadeaza si distrug tesuturile<br />
Microscopic, celulele canceroase prezinta ATIPIE caracteristica<br />
Pot fi prezente anomalii cromozomiale, care cu unele exceptii nu sunt caracteristice<br />
Celulele canceroase se caracterizeaza prin transplantabilitatea lor, avand capacitatea de a reproduce tumora<br />
in alte organisme<br />
Cresc rapid si recidiveaza frecvent<br />
Cu rare exceptii (TM ale SNC, carcinomul bazocelular) produc metastaze la distant<br />
4. Examenul clinic al glandei mamare<br />
Inspecţia sânului<br />
Palparea sânului<br />
Mamografia<br />
Ecografia<br />
RMN<br />
Biopsia<br />
• Tumora mamară<br />
o Descoperită, cel mai adesea, chiar de femeie prin autopalpare<br />
• Palparea<br />
1
o Se face pentru fiecare sân separat atât în ortostastism cât şi în clinostatism<br />
o Cu palma deschisă se palpează sânul, mamelonul, apoi axila şi spaţiile supraclaviculare<br />
o Prezenţa unei tumori rău delimitate, prezentând un grad de fixitate la ţesuturile din jur (manevra<br />
Tillaux – contracţia voluntară a muşchiului pectoral limitează mobilitatea tumorii) este sugestivă<br />
pentru cancer<br />
o Asocierea adenopatiei axilare şi supraclaviculare (noduli, fermi, duri) confirmă prezenţa unor<br />
metastaze limfatice în fazele mai avansate<br />
• Mamografia<br />
o Este un test deosebit de sensibil, putându-se aplica în masă, ca un test screening<br />
o Permite evidenţierea unor leziuni, chiar dacă nu sunt evidente clinic<br />
o Tumora neregulatã cu margini stelate este un puternic indicator de malignitate<br />
• Biopsia<br />
o Este explorarea suverană, pentru că stabileşte cu exactitate diagnosticul de cancer mamar<br />
o Biopsia „deschisă”<br />
• Incizia şi extirparea masei tumorale<br />
• Când nu existã masã tumoralã, nu poate fi apreciat locul de biopsiat<br />
o Biopsia ghidată prin mamografie - leziuni subclinice (zona suspectă este marcată cu un ac)<br />
5. Entitati clinice in patalogia glandei mamare si caracterelor clinice - caracter benigne si maligne<br />
• BENIGNE:<br />
MASTOZA FIBROCHISTICĂ (displazie mamara)<br />
Reprezintă cea mai frecventă patologie benignă a sânului întâlnită la femei între 30-50 ani (rară în<br />
menopauză)<br />
Prezenţa estrogenilor este absolut necesară pentru apariţia manifestărilor clinice<br />
• Caracteristici clinice<br />
o Tumoră mamară unică sau multiplă, bilaterală, cel mai frecvent dureroasă<br />
o Nodulii prezintă, în mod caracteristic, fluctuaţii în dimensiuni, devenind mai mari în faza<br />
premenstruală şi mai mici după menstruaţie<br />
o Aceste fluctuaţii sunt caracteristice mastozei, demonstrând relaţia cauzală între<br />
simptomatologie şi estrogeni şi, în acelaşi timp, permit diferenţierea de carcinom<br />
• Ex. Clinic<br />
o palparea sânilor - unul/multipli noduli, bilateral, fără aderenţe la planurile profunde sau<br />
superficiale, sensibili<br />
o dacă sunt mulţi, pot crea la palpare senzaţia de „sac de nuci”<br />
FIBROADENOMUL MAMAR<br />
Tumoră benignă, unilaterală, solidă, fermă, dură, mobilă şi nedureroasă<br />
Apare mai frecvent la vârste tinere (rar la menopauză - noduli calcificaţi)<br />
• Palpare<br />
o tumoră de 2-3cm, unilaterală<br />
o mobilă, dură, bine delimitată<br />
• Mamografia: confirmă benignitatea (margini bine delimitate)<br />
• Tratament chirurgical: excizia tumorii cu examen histopatologic<br />
• MALIGNE:<br />
ANGIOMUL MAMAR<br />
Este o tumoră vasculară, provenind din stroma conjunctivo-vasculară<br />
Ţesutul glandular se atrofiază, fiind înlocuit de această tumoare vasculară<br />
• Localizare<br />
o Apare cel mai frecvent în cadranul supero-extern al sânului, unde este mai mult ţesut mamar<br />
• Factori de risc<br />
o Vârsta: incidenţa creşte foarte mult după 30 ani<br />
o Antecedentele de cancer mamar în familie (factori genetici)<br />
o Prelungirea perioadei reproductive: menarhă precoce, menopauză tardivă<br />
o Administrarea îndelungată (>10 ani) de estrogeni în doze mari şi fără compensare progestativă<br />
o Dieta: ingestia crescută de grăsimi şi alcool<br />
o Fumatul<br />
MASTITA CARCINOMATOASA<br />
Este o formă gravă de cancer, ce evoluează rapid sub masca unei inflamaţii<br />
Sânul este mărit în totalitate, consistenţă dură<br />
2
Triada simptomatică: edem, înroşirea tegumentelor, creşterea temperaturii locale<br />
Ganglionii axilari sunt palpabili şi dureroşi<br />
Evoluţia este rapidă, prognosticul fiind rezervat<br />
6. Semiologia chirurgicala a herniilor<br />
Hernie=Repreinta exteriorizarea spontana, temporara sau permanenta a unui viscer din cavitatea in care este<br />
continut printr-o zona de slabiciune anatomica, urmare a unei preispozitii ongenitale sau dobandite<br />
CARACTERELE GENERALE ALE HERN<strong>II</strong>LOR SIMPLE<br />
• In herniile simple viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar<br />
• Herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice:<br />
• Traiectul parietal<br />
• Punct herniar<br />
• Hernie interstitiala<br />
• Hernie completa<br />
• Invelisurile herniare<br />
• Sacul herniar<br />
• Invelisurile externe<br />
• Continutul herniar (intestin subtire, epiplon, colon)<br />
• Factori favorizanti in aparitia herniilor<br />
• Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal<br />
• Denutritie<br />
• Slabiri rapide<br />
• Obezitate<br />
• Sarcini repetate<br />
• Eredidatea<br />
• Factorul determinant al aparitiei herniilor:<br />
• Efortul unic si brutal – caracteristic herniilor de forta<br />
• Eforturi mici si repetate – caracteristice herniilor de slabiciune<br />
• Tablou clinic<br />
• Semne functionale – sunt simple si discrete<br />
• Duere locala – mai ales in herniile mici<br />
• Jena functionala la mers sau ortostatism prelungit<br />
• Semne obiective – mai mult sau mai putin evidente in functie de zona topografica si dimensiunile<br />
herniei; bolnavul se prezinta la consultatie pentru aparitia unei tumefactii anormale la nivelul unei<br />
zone herniare<br />
CARACTERELE GENERALE ALE HERN<strong>II</strong>LOR COMPLICATE<br />
• In evolutia unei hernii pot surveni o serie de complicatii<br />
• Strangularea herniara (cea mai frecventa), urmata de peritonita sacului herniar si/sau peritonita<br />
generalizata<br />
• Ireductibilitatea herniei<br />
• Mai rar:<br />
• Contuzii<br />
• Tumori herniare<br />
• Tuberculoza sacului herniar<br />
STRANGULAREA HERNIARA<br />
• Se realizeaza prin constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului herniar<br />
• Tablou clinic<br />
• Debutul este brutal, la un pacient cu hernie cunoscuta, de regula dupa un efort<br />
• Strangularea este confirmata de:<br />
‣ Durere spontana la nivelul herniei<br />
‣ Accentuarea greturilor si varsaturilor<br />
‣ Opirea tranzitului pentru materii fecale si gaze<br />
• Semne locale:<br />
‣ Abdomenul se meteorizeaza rapid<br />
‣ Tumefactia herniara devine dura, in tensiune, dureroasa, ireductibila, fara impulsiune si<br />
expansiune la tuse<br />
• Semnele generale – starea generala este initial buna, insa se altereaza rapid si se agraveaza <strong>sem</strong>nele<br />
clinice de ocluzie<br />
3
7. Forme clinice de hernie<br />
HERN<strong>II</strong>LE INGHINALE<br />
• Reprezinta cea mai frecventa varietate topografica de hernie (90%)<br />
• Iesirea viscerului herniat din cavitatea peritoneala se face prin canalul inghinal<br />
• Viscerul herniat se poate angaja prin una din cele 3 fosete inghinale:<br />
• Foseta laterala – hernie oblica externa<br />
• Foseta mijlocie – hernie directa<br />
• Foseta mediala – hernie oblica interna (extrem de rara)<br />
• Sunt mai frecvente la barbati<br />
• Herniile congenitale – sunt intotdeauna oblice externe, angajarea viscerului herniat facandu-se prin orificiul<br />
profund al canalului inghinal, la nivelul fosetei inghinale laterale; exista mai multe varietati de hernie<br />
inghinala congenitala:<br />
• Tratament:<br />
• Ortopedic – in caz de contraindicatii a interventiei chirurgicale<br />
• Chirurgical – singura metoda radicala<br />
HERN<strong>II</strong>LE FEMURALE (CRURALE)<br />
• Se produc prin partea mediala a inelului femural, prin care viscerele herniate ies in triunghiul lui Scarpa,<br />
trecand pe sub arcada inghinala<br />
• Este frecvent intalnita la femeile adulte, obeze, cu nasteri multiple<br />
• Este o hernie de slabiciune<br />
• Exista forme particulare a herniilor crurale:<br />
• Herniile pre- sau retrovasculare<br />
• Hernia femuro-pectineala (Cloquet)<br />
• Hernia in bisac<br />
• Hernii asociate femurale si inghinale<br />
• Tratament<br />
• Este exclusiv chirurgical<br />
• Operatia se poate efectua pe cale inghinala sau femurala<br />
• HERN<strong>II</strong>LE OMBILICALE:<br />
HERNIA NOU-NASCUTULUI (OMFALOCELUL)<br />
• Tratamentul este chirurgical<br />
HERNIA OMBILICALA A COPILULUI<br />
• Tratament<br />
• Initial ortopedic<br />
• Tratamentul chirurgical este indicat numai daca hernia nu s-a vindecat pana la varsta de 4-5 ani<br />
HERN<strong>II</strong>LE LINIEI ALBE<br />
• Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecilor dreptilor abdominali,<br />
• In functie de topografie pot fi:<br />
• Epigastrice – cele mai frecvente<br />
• Juxtaombilicale<br />
• Subombilicale – cam la 2 cm sub ombilic<br />
• Tratamentul este chirurgical si consta in refacerea peretelui in straturi anatomice<br />
8. Semiologia chirurgicala a eventratiilor. Clasificare eventratiilor<br />
EVENTRAT<strong>II</strong>LE=Reprezinta iesirea spontana a unui viscer abdominal printr-o zona a peretelui abdominal cu<br />
rezistenta diminuata spontan sau traumatic<br />
Eventratiile pot fi:<br />
• Spontane<br />
• Eventratii spontane ale copilului<br />
• Rahitice<br />
• Paralitice – sechele ale poliomielitei<br />
• Eventratiile spontane ale adultului – rare<br />
• Diastazisul dreptilor abdominali<br />
• Eventratiile laterale (localizate intre ultimele coaste, arcada inghinala, creasta iliaca,<br />
masa sacro-lombara si marginea laterala a dreptului abdominal<br />
• Traumatice<br />
• Eventratii posttraumatice<br />
• Eventratii postoperatorii – cele mai frecvente si sunt favorizate de:<br />
4
• Factori ce tin de bolnav: varsta inaintata, multiparitatea obezitatea, DZ,<br />
hipoproteinemia, anemia, bronsita cronica, constipatia<br />
• Factori ce tin de interventia chirurgicala: tipul de laparotomie, utura parietala<br />
incorecta, material de sutura necorespunzator, hemostaza deficitara, drenaj prelungit,<br />
supuratii parietale<br />
Elementele morfologice ale eventratiei sunt:<br />
• Orificiul de eventratie<br />
• Sacul de eventratie<br />
• Continutul<br />
• Tegumentele ce acopera eventratia<br />
In functie de dimensiunile orificiului parietal eventratiile pot fi:<br />
• Eventratii mici – usor reductibile<br />
• Eventratii mari – cu orificiu larg si marginile musculo-aponevrotice aplazice<br />
• Eventratii gigante – cu orificiul foarte larg prin care herniaza o mare parte a viscerelor abdominale<br />
(eventratii cu “pierderea dreptului de domiciliu”)<br />
9. Semiologia clinica a evisceratiilor. Forme clinice de evisceratie<br />
EVISCERAT<strong>II</strong>LE=Reprezinta iesirea viscerelor din cavitatea peritoneala printr-o solutie de continuitate a peretelui<br />
abdominal, posttraumatica sau postoperatorie<br />
EVISCERAT<strong>II</strong>LE POSTTRAUMATICE<br />
• Sunt consecinta plagilor penetrante abdominale<br />
• Sunt de dimensiuni variabile<br />
• Deseori se asociaza cu leziuni ale viscerelor abdominale<br />
• Tratament:<br />
• La locul accidentului si in timpul transportului:<br />
• La spital – interventie chirurgicala de urgenta ce trebuie sa respecte cateva reguli:<br />
EVISCERAT<strong>II</strong>LE POSTOPERATOR<strong>II</strong><br />
• Sunt intalnite in proportie de 0,3-1,8% din totalul laparotomiilor<br />
• Tipuri anatomo-clinice:<br />
• Evisceratii libere (precoce) – apar in primele 3-5 zile postoperator, in mod brusc, dupa un effort<br />
(tuse, varsatura)<br />
• Evisceratii fixate – apar la 8-10 zile postoperator, in mod progresiv, fiind precedate de o supuratie<br />
profunda a plagii<br />
• Tratament:<br />
• Profilactic: Pre- intra- postoperator<br />
• Curativ<br />
• In evisceratiile libere, neinfectate<br />
• In evisceratiile fixate, infectate<br />
10. Definitia si clasificarea peritonitelor<br />
Prin sindrom de iritaţie peritoneală înţelegem un proces de inflamare a seroasei peritoneale, difuză sau<br />
localizată, care nu se datorează în mod obligatoriu infecţiei<br />
Există în prezent mai multe clasificări ale acestui sindrom. Cea mai uzitată este clasificarea Hamburg, din 1987<br />
(145). Aceasta împarte sindroamele de iritaţie peritoneală în patru categorii:<br />
• peritonite primare<br />
• peritonite secundare<br />
• peritonite terţiare<br />
• abcese intraabdominale<br />
peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele constituind principalele cauze de abdomen acut<br />
chirurgical întâlnite în practica de zi cu zi<br />
11. Peritonitele acute generalizate – Semiologie clinica si investigatii paraclinice<br />
Diagnosticul clinic<br />
• DUREREA este primul <strong>sem</strong>n care apare de obicei, iar locul unde debutează poate orienta asupra<br />
diagnosticului<br />
• APĂRAREA ŞI CONTRACTURA MUSCULARĂ sunt <strong>sem</strong>nele patognomonice în iritaţia peritoneală.<br />
Durerea la decompresiunea bruscă (<strong>sem</strong>nul Blumberg), durere vie la percuţia cu degetul a peretelui<br />
abdominal (<strong>sem</strong>nul Mandel), sau testul tusei constituie <strong>sem</strong>ne clasice ale iritaţiei peritoneale<br />
• Tuşeul rectal şi vaginal completează examenul clinic<br />
5
• O dată cu evoluţia procesului se instalează pareza digestivă (conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat<br />
distensia abdominală, întreruperea tranzitului pentru materii fecale şi gaze urmate de stază gastrică şi<br />
apariţia vărsăturilor<br />
Examene de laborator<br />
• în peritonita acută recentă, leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru diagnostic<br />
• ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina, cu valori crescute, sugerează disfuncţii organice sistemice în<br />
cadrul sepsei<br />
Explorări imagistice<br />
• Radiografia abdominală simplă<br />
• Ecografia<br />
• Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt rar utilizate<br />
• Puncţia-lavaj a cavităţii peritoneale utilizată în cazurile în care există un dubiu de diagnostic<br />
12. Peritonitele acute localizate<br />
Abcese intraperitoneale<br />
• Reprezintă infecţii peritoneale localizate ce pot fi situate oriunde în interiorul cavităţii peritoneale, inclusiv<br />
în interiorul viscerelor abdominale.<br />
• Cauze principale ale abceselor extraviscerale:<br />
o localizări reziduale după o peritonită difuză<br />
o infectare a unei colecţii fluide intraperitoneale consecutive unei laparotomii;<br />
• Cauza principală a abceselor intraviscerale : însămânţarea hematogenă sau limfatică a organelor solide<br />
(ficat, splină, pancreas).<br />
• Evoluţia abcesului intraperitoneal<br />
o declanşare a unei inflamaţii generalizate cu eliberare masivă sistemică de endotoxine şi/sau<br />
bacterii şi activare a răspunsului complex celular şi umoral de apărare nespecifică, determinând în<br />
final instalarea MODS şi a şocului, cu deces;<br />
o deschidere în marea cavitate peritoneală, cu instalarea unei peritonite acute generalizate anunţate<br />
printr-un tablou clinic spectaculos (durere, febră, frisoane, agravarea bruscă a stării generale până<br />
la şoc); prognostic sumbru în ciuda intervenţiei chirurgicale în urgenţă absolută.<br />
• Semne locale<br />
o abcesele subfrenice: durere vagă de cadran abdominal superior, sau iradiată în umărul de partea<br />
respectivă; în partea stângă - sensibilitate dureroasă la nivelul rebordului costal;<br />
o abcesele subhepatice : durere mai localizată; exacerbată de tuse sau diferitele mişcări; durerea<br />
localizată la palpare este mai proeminentă;<br />
13. Semiologia clinica a sindromului de iritatie peritoneala in adbomenul acut chirurgical<br />
Diagnosticul clinic<br />
• DUREREA este primul <strong>sem</strong>n care apare de obicei, iar locul unde debutează poate orienta asupra<br />
diagnosticului<br />
• APĂRAREA ŞI CONTRACTURA MUSCULARĂ sunt <strong>sem</strong>nele patognomonice în iritaţia peritoneală.<br />
Durerea la decompresiunea bruscă (<strong>sem</strong>nul Blumberg), durere vie la percuţia cu degetul a peretelui<br />
abdominal (<strong>sem</strong>nul Mandel), sau testul tusei constituie <strong>sem</strong>ne clasice ale iritaţiei peritoneale<br />
• Tuşeul rectal şi vaginal completează examenul clinic<br />
• O dată cu evoluţia procesului se instalează pareza digestivă (conform legii lui Stokes), ce are ca rezultat<br />
distensia abdominală, întreruperea tranzitului pentru materii fecale şi gaze urmate de stază gastrică şi<br />
apariţia vărsăturilor<br />
14. Cauze de iritatie peritoneala in abdomenul acut chirurgical<br />
Apendicita acuta<br />
Ulcerul gastric si duodenal perforat<br />
Afectiunile arborelui biliar<br />
• Colecistita acuta<br />
• Angiocolita acuta<br />
• Peritonita biliara<br />
Perforatiile intestinului subtire<br />
Afectiunile intestinului gros<br />
• Sigmoidita, diverticulita<br />
• Cancerul colorectal perforat<br />
Afectiuni acute ginecologice<br />
• BIP<br />
• Abces tubo-ovarian<br />
6
• Salpingita acuta<br />
• Piosalpinx<br />
• Chist ovarian rupt<br />
15.Examinarea clinica a bolnavului cu peritonita acuta<br />
INSPECŢIA, distensia abdominală, poate fi localizată sau difuză, simetrică sau asimetrică (in ileus<br />
paralitic)<br />
PALPAREA<br />
• Durere generalizata<br />
• Blumberg pozitiv<br />
PERCUŢIA<br />
• Mandel pozitiv<br />
ASCULTAŢIA<br />
• silentium abdominal<br />
TUŞEUL RECTAL ŞI VAGINAL completează examenul clinic<br />
16.Ocluzia intestinala – definitie si calsificare<br />
SINDROMUL OCLUZIV=Reprezintă întreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale şi gaze cu toate<br />
consecinţele sale indiferent de cauză şi mecanism.<br />
Clasificare<br />
• din punct de vedere etiopatogenic:<br />
• ocluziile dinamice (funcţionale)<br />
• ocluziile mecanice (organice)<br />
• din punct de vedere topografic:<br />
• înalte (caracterizează în special intestinul subţire);<br />
• joase (cu afectarea colonului);<br />
• din punct de vedere evolutiv:<br />
• Acute<br />
• Subacute<br />
• Cronice<br />
• în raport cu existenţa tulburărilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi:<br />
• Ischemiante<br />
• Neischemiante<br />
• din punct de vedere chirurgical, se împart în:<br />
• primitive (la pacienţii neoperaţi)<br />
• secundare (apar în postoperator)<br />
17.Semiologia clinica a ocluziei intestinale<br />
Semnele funcţionale sunt în raport cu mecanismul ocluziei<br />
• DUREREA<br />
• este cel mai precoce <strong>sem</strong>n<br />
• bruscă, intensă, continuă (ocluziile prin strangulare şi spastice);<br />
• colicativă cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucţie);<br />
• surdă, continuă cu distensie progresivă (ocluziile paralitice);<br />
• poate să dispară cu agravarea <strong>sem</strong>nelor generale;<br />
• VĂRSĂTURILE<br />
• apar precoce în ocluziile înalte şi prin strangulare şi tardiv în ocluziile joase şi postoperatorii<br />
• Iniţial, apar vărsături alimentare, gastrice sau biliare şi sunt reflexe<br />
• ulterior, apar vărsăturile de stază cu conţinut intestinal de culoare închisă<br />
• în formele avansate au caracter fecaloid<br />
• GREAŢA, SUGHIŢUL, ERUCTAŢ<strong>II</strong>L<br />
• nu sunt constante, dar <strong>sem</strong>nifică prezenţa stazei<br />
• ÎNTRERUPEREA TRANZITULUI<br />
• nu este <strong>sem</strong>n constant de debut<br />
• Eliminarea materiilor fecale după constituirea ocluziei (materii fecale existente în segmentele<br />
subiacente ocluziei) nu este rară, mai ales în formele înalte<br />
• în volvulus sau invaginaţie poate apărea diareea<br />
• DISTENSIA ABDOMENULUI<br />
• poate fi generalizată iniţial (în ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) şi simetrică;<br />
7
• poate lipsi (ocluziile înalte);<br />
• în strangulări este asimetrică, se produce brusc, se prezintă în tensiune elastică şi cu timpanism<br />
la percuţie (<strong>sem</strong>nul von Wahl).<br />
Semnele generale sunt diferite în funcţie de momentul examinării şi etiopatogenia ocluziei:<br />
• la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterială până la şoc, febră, frison<br />
(ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar scădere ponderală asociată sau nu cu tulburări de<br />
tranzit (ocluzii prin obstrucţie - neoplasme);<br />
• în evoluţie, o dată cu apariţia vărsăturilor, starea generală se alterează: scăderea tensiunii arteriale;<br />
oliguria care se agravează spre oligoanurie; tegumente şi mucoase uscate; senzaţia de sete; astenie cu<br />
hipotonie musculară; febră însoţită de frisoane<br />
18.Examinarea clinica a bolnavului cu ocluzie intestinala<br />
Semnele obiective se instalează treptat<br />
• INSPECŢIA, distensia abdominală, poate fi localizată sau difuză, simetrică sau asimetrică;<br />
• PALPAREA<br />
• abdomenul destins, nu prezintă contractură şi este de obicei nedureros<br />
• Durerea la palpare este <strong>sem</strong>nificativă pentru locul şi mecanismul ocluziei<br />
• În ocluziile prin strangulare sau în cele paralitice pot fi prezente uneori apărarea, contractura şi<br />
<strong>sem</strong>nul Blumberg<br />
• Se palpează orificiile herniare, pentru evidenţierea unei hernii strangulate<br />
• Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;<br />
• PERCUŢIA<br />
• evidenţiază timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariţia matităţii hepatice,<br />
alternând alteori cu zone mate (anse pline cu lichid).<br />
• Timpanismul juxtaombilical (<strong>sem</strong>nul Laugier) indică ocluzia jejunoileonului<br />
• Matitate deplasabilă (<strong>sem</strong>nul Gangolphe) evidenţiat în caz de ascită;<br />
• ASCULTAŢIA<br />
• zgomote hidroaerice (colici de luptă)<br />
• silentium abdominal<br />
• TUŞEUL RECTAL ŞI VAGINAL sunt obligatorii şi completează examenul clinic<br />
19.Cauze ale sindromului ocluziv<br />
• mecanism de strangulare<br />
• aderente si bride postoperatorii<br />
• apendicita acuta perforata<br />
• afectiuni neoplazice<br />
20.Investigatii paraclinice in sindromul ocluziv<br />
Explorări paraclinice<br />
• Examenele de laborator nu sunt caracteristice<br />
• Radiografia abdominală simplă<br />
• Irigografia<br />
• Radioscopia gastroduodenală cu bariu este indicată numai în cazuri neclare, mai ales în ocluzii<br />
înalte şi numai după aspiraţia gastrică<br />
• Ecografia abdominală este utilă doar în cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, în cazul unor<br />
ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care obstrucţionează lumenul intestinal<br />
• Endoscopia digestivă are un rol din ce în ce mai important în explorarea segmentelor distal şi<br />
proximal ale tubului digestiv<br />
21.Semiologia chirurgicala a volvulusului si a torsiunii de organe<br />
DIAGNOSTIC CLINIC<br />
• Debutul este brusc, cu durere violentă ce determină greţuri şi vărsături reflexe<br />
• Pacientul este anxios, palid, în poziţie antalgică<br />
• La palpare se poate decela o formaţiune tumorală dureroasă cu localizare, dimensiuni şi consistenţă<br />
specifice organului torsionat<br />
• Tuşeul rectal şi/sau vaginal prezintă o mare valoare diagnostică în torsiunea organelor pelvine<br />
EXPLORĂRI IMAGISTICE<br />
• Radiografia abdominală fără substanţă de contrast este de un real folos în torsiunile de organ cavitar<br />
• Examenul radiologic baritat poate preciza locul obstrucţiei organelor cavitare, însă necesită pregătire<br />
8
• Examenul ecografic şi computer tomografic pot aduce lămuriri suplimentare, mai ales în torsiunile<br />
viscerelor parenchimatoase<br />
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC<br />
• Torsiunea de ovar<br />
• Volvulusul de intestin subţire<br />
• Volvulusul de sigmoid<br />
• Torsiunea epiplonului<br />
22.Semiologia hemoragiilor intraperitoneale, cauze si manifestari clinice<br />
• Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotrivă agitat, anxios<br />
• Paloarea accentuată, transpiraţiile reci, tendinţa la lipotimie, pulsul slab şi rapid, tensiunea arterială cu<br />
tendinţa permanentă la scădere sunt <strong>sem</strong>ne clinice importante, sugestive pentru o hemoragie internă<br />
• Starea generală se alterează rapid, pacientul devine agitat psihomotor datorită hipoxiei cerebrale<br />
• constată dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamică cu tendinţă permanentă la colaps<br />
• Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorită gravităţii situaţiei, el împletindu-se cu gesturile de<br />
reanimare<br />
• Anamneza, deşi poate oferi date importante, este de multe ori imposibil de efectuat<br />
• Inspecţia, în cazul traumatismelor, prin evidenţierea leziunilor tegumentare poate informa asupra zonei<br />
anatomice care a suferit impactul<br />
• Semnele locale pot fi mai estompate datorită hemoperitoneului<br />
• durerea abdominală este spontană şi continuă, dar de mai mică intensitate decât în peritonită.<br />
• Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, cu matitate deplasabilă pe flancuri<br />
• contractura musculară poate lipsi<br />
• Tuşeul rectal şi/sau vaginal este obligatoriu<br />
23.Hemoragiile digestive – definitie si clasificare<br />
Def: Sunt hemoragii interne exteriorizate prin hematemeza, melena si hematochezie, care isi au originea in tractul<br />
gastrointestinal si mai rar in glandele anexe sau structurile vasculare invecinate.<br />
Sursa:<br />
• In lumenul digestiv:<br />
• Primare:<br />
o artere, vene, capilare parietale,hemangioame, diverticuli, hemoroizi<br />
• secundare<br />
o artere si vene extraparietale<br />
o anevrismul de aorta<br />
o fistula grefo(vasc.)enterica<br />
o fistula ileosigmoidiana<br />
• In afara lumenului:<br />
• Hemobilia<br />
• Wirsungoragia<br />
Classificare:<br />
• HDS: de la jonctiunea faringo-esofagiana la ungiul DD-jejunal (hematemeza, melena, hematochezie)<br />
• HDI: distal de ungiul DD-jej (enteroragie si rectoragie)<br />
24.Hemoragiile digestive superioare - cauze<br />
• Ulcerur DD<br />
• Gastritele<br />
• Ulcerul gastric<br />
• Varicele esofagiene<br />
• Cancerul gastric<br />
• Tumori gastrice benigne<br />
• Sindr. Mallory-Weiss<br />
• Epistaxisul posterior<br />
• Ampulomul vaterian<br />
• Alte cauze: fistule aorto-esof. sau – DD, teleangiectazii, tulb. De coag. , colagenoze.<br />
25.Hemoragiile digestive superioare – <strong>sem</strong>ne clinice<br />
Hematemeza=reprez. Evacuarea pe gura prin effort de voma a:<br />
9
• Sange rosu si cheaguri<br />
• Sange modificat in zat de cafea<br />
• Poate lipsi<br />
Melena:<br />
• Culoare neagra ca pacura (degrad. Hemoglob., dupa 6 ore)<br />
• Culoare rosie-visinie=hematochezie<br />
• apare totdeauna in HDS, dupa sangerare de 50ml, persista 5 zile dupa sg. De 1000ml<br />
• factor de gravitate: efect toxic-hematina, mediu de cultura, cresterea amoniemiei si pota<strong>sem</strong>iei, accelerarea<br />
tranzitului, distensie gastrointestinala-reflexe viscerovagale.<br />
Starea clinica:<br />
• paloare, transpiratii reci.<br />
• sete (> 1500 ml).<br />
• lipotimie, agitatie psihomotorie.<br />
Starea de umplere venoasa:<br />
• pVC, puls, TA, turgor venos<br />
• diureza (50-100 ml/h)<br />
26.Hemoragiile digestive inferioare - cauze<br />
• ulcer al diverticulului Meckel<br />
• polipi solitari sau difuzi, diverticuloza<br />
• rectocolita Ulcero-Hemoragica, tumori colice si intestinale<br />
• colita ischemica, IEM<br />
• enterita regionala<br />
• hemoroizi<br />
27.Hemoragiile digestive superioare - <strong>sem</strong>ne clinice<br />
• aspectul tegumentelor: Sd. Peutz-Jeghers, B. Rendu-Osler(teleangiectazii)<br />
• Local: tumora=invaginatie, aparare=IEM<br />
• Aspectul si cantitatea scaunului<br />
• Sange rosu, cantitate mica-canal anal<br />
• Sange rosu sau visiniu, cantit. Medie sau mare=intestin subtire sau gros<br />
• TR-confirma<br />
• evidentiaza sursa de la nivelul canalului anal<br />
28.Examinarea clinica si paraclinica a bolnavului cu hemoragie<br />
• Grup, Rh<br />
• Ht, Hemoglobina<br />
• TQ, IP, AP, TH<br />
• glicemie<br />
• uree, creatinina<br />
• examen de urina - oligurie, hipercromie<br />
Tuseu Rectal, Sonda Nazo-Gastrica<br />
Examenele imagistice: ecografie, CT, RMN<br />
Explorari endoscopice<br />
29.Examinarea clinica a regiuniii anale si perianale<br />
INSPECŢIA -> hemoroizii, abcese, flegmoane, fistule, fisura anala<br />
TUŞEUL RECTAL<br />
• Flegmon Ischio-Rectal (foarte dureros)<br />
• La examenul local se observa orificiul fistulos extern, cu pielea din jur iritata, rosie<br />
30.Forme anatomo-clinice si <strong>sem</strong>iologia clinica a supuratiilore ano-perianale (abcese, flegmoane)<br />
ABCESELE ANALE<br />
• Sunt supuratii acute dezvoltate in grosimea peretelui canalului anal<br />
• Supuratia ia nastere prin progresiunea infectiei de la nivelul unei criptite sau papilite<br />
• Abcesul se dezvolta progresiv, disecand fibrele musculare ale sfincterului anal<br />
• Are tendinta de exteriorizare la nivelul marginii anusului, lumenului rectal sau anal<br />
• Tipuri<br />
• Abces perianal subcutanat – forma cea mai intalnita in practica<br />
10
• Flegmoane<br />
• Ischiorectale<br />
• Pelvirectale<br />
• Abcese intermusculare (intrasfincteriene) – inalte sau joase<br />
• Abcese submucos<br />
• In abcesele superficiale se constata <strong>sem</strong>nele clasice ale unei supuratii acute<br />
ABCESUL INTERMUSCULAR<br />
• Mai este denumit abcesul intersfincterian<br />
• Tratamentul sau impune sfincterotomie partiala interna<br />
FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL<br />
• Determina supuratia acuta al tesutului celulo-grasos al fosei ischio-rectale<br />
• Supuratia se dezvolta lent, cu alterarea progresiva a starii generale – febra (39C), frisoane, dureri intense<br />
ano-perianale<br />
• Uneori poate apare retentia reflexa de urina, cu glob vezical<br />
• Examenul local evidentiaza tumefactia perineala unilaterala, foarte dureroasa, rosie, calda, uneori<br />
fluctuenta<br />
• In cazuri rare upuratia poate interesa ambele fose ischio-rectale (flegmon “in potcoava”)<br />
• TR (foarte dureros) deceleaza o impastare sau fluctuenta ce bombeaza prin peretele lateral al rectului<br />
endoluminal<br />
FLEGMONUL PELVIRECTAL<br />
• Este mult mai rar<br />
• Este o infectie pelvi-subperitoneala<br />
• Tabloul clinic este a<strong>sem</strong>anator cu cel al flegmonului ischio-rectal dar mai intens, mai grav<br />
• Poate evolua catre fistulizare in rect<br />
• Tabloul general este grav, cu fenomene de tip septicemic, peritonitic<br />
31.Semiologia chirurgicala a regiunii ano-perianale<br />
ABCESELE ANALE<br />
• Sunt supuratii acute dezvoltate in grosimea peretelui canalului anal<br />
• Supuratia ia nastere prin progresiunea infectiei de la nivelul unei criptite sau papilite<br />
• Abcesul se dezvolta progresiv, disecand fibrele musculare ale sfincterului an<br />
FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL<br />
• Determina supuratia acuta al tesutului celulo-grasos al fosei ischio-rectale<br />
• Supuratia se dezvolta lent, cu alterarea progresiva a starii generale – febra (39C), frisoane, dureri intense<br />
ano-perianale<br />
• Uneori poate apare retentia reflexa de urina, cu glob vezical<br />
• Examenul local evidentiaza tumefactia perineala unilaterala, foarte dureroasa, rosie, calda, uneori<br />
fluctuenta<br />
FLEGMONUL PELVIRECTAL<br />
• Este mult mai rar<br />
• Este o infectie pelvi-subperitoneala<br />
• Tabloul clinic este a<strong>sem</strong>anator cu cel al flegmonului ischio-rectal dar mai intens, mai grav<br />
• Poate evolua catre fistulizare in rect<br />
FISTULELE ANALE<br />
• Reprezinta un traiect constituit din tesut de granulatie cronica infectat, care face legatura intre 2 suprafete<br />
epiteliale (epiteliul ano-rectal si tegumentul perineal)<br />
• Sunt sechele ale abceselor si flegmoanelor anale; in afara proceselor inflamatorii acute nespecifice, mai au<br />
si alte cauze: TBC, actinomicoza, boala Crohn, RCUH<br />
• Pacientul acuza scurgeri sero-purulente persistente sau intermitente<br />
• Uneori pacientii acuza prurit anal<br />
• La examenul local se observa orificiul fistulos extern, cu pielea din jur iritata, rosie<br />
HEMOROIZ<strong>II</strong> INTERNI<br />
• In mod tipic sangereaza sau prolabeaza dar nu cauzeaza durere, decat in cazurile in care se incarcereaza si<br />
trombozeaza<br />
• Pacientii se plang de senzatia de plenitudine rectala, scaune mucoase si sange rosu stralucitor, proaspat, ce<br />
picura in toaleta<br />
HEMOROIZ<strong>II</strong> EXTERNI<br />
• Sunt situati dedesubtul tegumentului anal<br />
• Pot creste in timp datorita dilatarii sau a trombozelor repetate<br />
11
• Cauzeaza durere chiar si dupa tromboze mici deoarece se dezvolta dedesubtul tegumentului bogat inervat<br />
32.Semiologia clinica a sindromului de ischemie acuta periferica – <strong>sem</strong>ne clinice<br />
Cele mai <strong>sem</strong>nificative caracteristici ale obstructiei arteriale acute pot fi rezumate prin cei sase “p”:<br />
• Durere (pain) – poate lkipsi la cei cu neuropatie diabetica<br />
• Paralizie<br />
• Parestezie – precede paralizia fibrele senzitive fiind mai sensibile la ischemie<br />
• Paloare<br />
• Puls absent – sustine diagnosticul dar nu il stabileste cu siguranta, putand lipsi la cei cu boala vasculara<br />
periferica. Poate fi un indicator al nivelului obstructiei.<br />
• Poikilotermie (temperatura scazuta)<br />
33.Semiologia clinica a sindromului de ischemie acuta periferica – tratament<br />
Tratament chirurgical<br />
• Embolismul arterial<br />
• Arteriotomie proximal de obstacol si dezobstructie cu sonda de embolectomie (ex. sonda<br />
Fogarthy)<br />
• Se asociaza tratament anticoagulant pre, intra si postoperator<br />
• Tromboza arteriala<br />
• Combinatie a strategiilor de indepartare a trombusului si by-pass cu grefa<br />
Tratament trombolitic<br />
• Poate fi folosit in loc de sau in asociere cu tehnicile chirurgicale<br />
• Actioneaza prin activarea sistemului plasminei, producand liza fibrinei si disolutia cheagului<br />
(streptokinaza, urokinaza, activator tisular recombinat al plasminogenului)<br />
• Este contraindicat in caz de istoric de leziuni gastro-intestinale sau intracerebrale, sarcina sau<br />
contraindicatiile arteriografiei<br />
• Se asociaza cu tratament antitrombotic pentru a evita formarea cheagului in jurul cateterului<br />
• Rate de succes de 60-80%<br />
34.Semiologia chirurgicala a sindromului de ischemie cronica periferica – clasificare<br />
Clasificare (clasificarea Fontain)<br />
• Stadiul I – arteriopatie asimptomatica<br />
• Stadiul <strong>II</strong> – ischemie indusa de efort<br />
• <strong>II</strong>a – claudicatie intermitenta la peste 200m cu ameliorare la repaus<br />
• <strong>II</strong>b – claudicatie intermitenta sub 200m<br />
• Stadiul <strong>II</strong>I – dureri de repaus<br />
• Stadiul IV – leziuni trofice<br />
35.Semiologia chirurgicala a sindromului de ischemie cronica periferica – <strong>sem</strong>ne clinice<br />
‣ Simptomatologia clinica<br />
• Claudicatie intermitenta – cel mai frecvent simptom<br />
• Durere, crampa, amorteala sau senzatie de oboseala la nivelul muschilor<br />
• Apare distal fata de nivelul leziunii ocluzive<br />
• La pacientii cu boala avansata apar dureri de repaus<br />
• Puls diminuat sau absent distal de obstructie<br />
• Prezenta suflurilor<br />
• Atrofie musculara<br />
• Pilozitate redusa, unghii ingrosate, piele neteda si lucioasa, temperatura cutanata scazuta, paloare<br />
sau cianoza<br />
• Cei cu ischemie severa pot dezvolta edeme periferice<br />
• Nevrita ischemica cu amorteala si hiporeflexie<br />
36.Semiologia chirurgicala a sindromului de ischemie cronica periferica – explorari paraclinice<br />
• Ecografia Doppler<br />
• Testul pe covorul rulant<br />
• Angiografia – destinata pacientilor propusi pentru revascularizare<br />
37.Etiologia afectiunilor arteriale periferice<br />
Exita 2 cauze principale ale ocluziei arteriale acute:<br />
12
• Embolia<br />
o Emboli cardiaci – apar ami frecvent in FA, IM, boala valvulara si mai rar in endocardite<br />
bacteriene, mixom atrial, proteze valvulare, embolie paradoxala<br />
• 70% in arterele extremitatii inferioare, 13% in cele ale extremitatii superioare, 10% in<br />
circulatia cerebrala si 5-10% in cea viscerala<br />
• Frecvent se localizeaza la nivelul bifurcatiilor arteriale<br />
o Emboli ateromatosi arteriali<br />
• Fragmente ale unei placi aterosclerotice ulcerate care s-au dislocat<br />
• Se localizeaza intr-o artera mai distala<br />
• Origine de obicei pe aorta, iliace sau femurale<br />
• Cel mai frecvent apare sindromul “degetelor albastre”<br />
• Tromboza arteriala<br />
o Apare cel mai frecvent in prezenta unei stenoze subiacente (ATS)<br />
o Mai poate aparea in caz de anevrisme, stari de hipercoagulabilitate, traumatisme usoare si<br />
repetate, proceduri diagnostice si terapeutice intraarteriale.<br />
o Manifestarile clinice variaza in functie de tipul vasului afectat<br />
• Diferentierea dintre cele 2 tipuri de mecanisme este foarte importanta deoarece terapia este diferita<br />
38.Examinarea clinica a bolnavului cu varice hidrostatice<br />
Explorarea sistemului venos superficial<br />
• Testul Trendelenburg-Brodie<br />
• Testul Schwartz – propagarea impulsului daca exista insuficienta ostiala la percutia trunchiului venei<br />
safene interne<br />
• Testul Sicard – in clinostatism bombeaza crosa safenei la tuse<br />
Explorarea sistemului venos profund<br />
• Testul Perthes – la mers apare durerea cu un garou plasat in jurul segmentului superior al gambei<br />
• Proba Delbet – garou deasupra genunchiului<br />
Explorarea concomitenta a ambelor sisteme venoase<br />
• Proba celor 3 garouri<br />
39.Semiologia chirurgicala a tromboflebitelor acute profunde<br />
• Durere<br />
• Edem<br />
• Cresterea temperaturii cutanate<br />
• Eritem unilateral al piciorului<br />
• Uneori cianoza (phlegmasia cerulea dolens) sau paloare tegumentara (phlegmasia alba dolens)<br />
• Febra persistenta sau subfebrilitati vesperale<br />
40.Semiologia chirurgicala a bolii varicoase si complicatiilor ei<br />
Stadiul prevaricos<br />
• Senzatie de neliniste in gambe<br />
• Parestezii dupa ortostatism prelungit<br />
• Jena dureroasa, senzatie de greutate, tensiune<br />
Stadiul de varice constituite<br />
• Prezenta varicelor<br />
• Edem de intensitate variabila<br />
• Modificari trofice<br />
Stadiul de varice complicate<br />
• Ruptura varicelor<br />
• Flebita superficiala<br />
• Insuficienta venoasa cronica<br />
41.Ulcerele membrelor inferioare si ale piciorului<br />
- plaga persistenta a gambei, de origine circulatorie<br />
-cauzat de cele mai multe ori de o insuficienta venoasa a membrelor inf consecutiva unei flebite mai vechi sau<br />
recente sau varice<br />
-adesea un ulcer apare ca urmare a unui traumatism local : lovitura, ranire, scarpinat<br />
-tratament: - antiseptice, ingrijiri locale , repaus, picioarele ridicate in repaus, bandaje, ciorapi speciali<br />
13
42.Semiologia chir a bolilor esofagului(sd esofagian)+43.Etiologia sd esofagian<br />
SINDROMUL ESOFAGIAN<br />
-reprezentat de disfagie ,durere,sialoree si regurgitare<br />
1)disfagia-jena la inghitire ,mergand pana la imposibilitatea de a inghiti<br />
Poate fi:<br />
-progresiva: in cancere esofagiene; stenoze cicatriceale<br />
-intermitenta: in diverticuli esofagieni; hernii hiatale; tumori necrozate<br />
-capricioasa(alterneaza cu perioade de deglutitie normala ) :in cardiospasm<br />
Poate fi :<br />
-pt solide(in cancer esofagian,stenoze);<br />
-pt lichide(disfagie paradoxala in cardiospasm)<br />
2)durerea esofagiana este sub forma de :<br />
-constrictie retrosternala<br />
-arsura retrosternala(pirozis)<br />
-tensiune dureroasa retosternala<br />
Dea<strong>sem</strong>enea poate fi insotita de o usoara dispnee<br />
3)sialoreea= hipersalivatie; !! simptom caracteristic<br />
-reala :prin reflex vagal<br />
-relativa: acumularea de saliva prin lipsa inghitirii<br />
4)regurgitarea= intoarcerea alimentelor inghitite in gura fara efort si senzatie de greata<br />
Poate fi: (dupa timpul scurs de la deglutitie)<br />
<br />
<br />
-precoce: in esofagite acute, in obstacole superioare<br />
-tardiva(la ore,zile): in diverticuli, obstacole inferioare-in acest caz alimentele sunt<br />
abundente,fetide si contin mucus si saliva(resturi alimentare fermentate si nedigerate)<br />
In bolile esofagiene mai pot apare urmatoarele simptome:<br />
<br />
-eructatii dureroase<br />
42.Semiologia chirurgicala a boliilor esofagului (sindromul esofagian)<br />
Sindromul Esofagian = ansamblu de simptome (disfagie, durere, regurgitate, odinofagie, pirozis, hipersalivatie,<br />
hematemeza) si <strong>sem</strong>ne dominate de disfagie, care apare in suferinte extrem de dirferite de la tulburari<br />
functionale pana la leziuni organice neoplazice<br />
• Disfagia = dificultatea la deglutitie, senzatia de oprirea retrosternala a alimentelor sau a lichidelor care creeaza<br />
necesitatea unui effort constient pentru invingerea obstacolului<br />
• Pirozis=senzatie de arsura in regiunea retrosternala<br />
• Regurgitatii=eliminarea pe gura a alimentelor ingerate sau a lichidului gastric, fara senzatia de voma si efort<br />
de expulzie<br />
• Durerea toracica=cu localizare retrosternala, uneori cu character obstructiv (diagn diferential cu affect.<br />
Coronariene)<br />
• Hipersialoree (hierpasalivatie)=mai frecvent in diverticulii esofagieni asociata cu halena fetida<br />
• Sughit, disfonie, tulburarir respiratorii<br />
44.Paraclinic-sd esofagian-<br />
1.EXAMENUL RADIOLOGIC AL ESOFAGULUI: cu pastã baritatã groasã, poate evidenţia:<br />
-spasme esofagiene localizate sau difuze (spontane-cedeazã la antispastice; pot fi provocate prin<br />
administrare de pentagastrinã)<br />
-stenoze esofagiene, cu dilatare suprajacentã<br />
-diverticuli esofagieni<br />
-varice esofagiene<br />
-reflux gastro-esofagian: în poziţie Trendelenburg (decubit dorsal înclinat, cu capul în poziţie<br />
declivã)<br />
2.ESOFAGOSCOPIA:permite vizualizarea mucoasei esofagiene, biopsia şi efectuarea unor teste<br />
speciale<br />
14
A.Vizualizare ± biopsie de mucoasã:<br />
1.procese inflamatorii (esofagite): mucoasa congestionatã, sângereazã la atingere, poate prezenta<br />
eroziuni sau ulceraţii<br />
2.diverticuli esofagieni<br />
3.stenoze esofagiene benigne (cicatriceale) sau maligne (carcinom)<br />
4.spasme esofagiene<br />
5.varice esofagiene<br />
6.corpi strãini<br />
B.Teste speciale:<br />
1.Manometria esofagianã: pt a evidenţia capacitatea sfincterului esofagian inferior de a evita<br />
refluxul gastro-esofagian şi eventualele tulburãri de motilitate ale esofagului.<br />
2.PH-metria esofagianã:se monitorizeazã pe 24 ore, cu ajutorul unui monitor portabil. Este<br />
consideratã "standardul de aur" pentru a determina prezenţa refluxului acid gastroesofagian<br />
şi relaţia sa cu simptomele pacientului.<br />
3.Testul de perfuzie esofagianã acidã (Bernstein): se instileazã în esofagul inferior soluţie de acid<br />
clorhidric 0.1 N şi se reproduce simptomatologia pacientului. Se asociazã cu manometria<br />
esofagianã.<br />
C. Pt. evidenţierea compresiunilor esofagiene extrinseci:<br />
1.Radiografii toracice în incidenţe speciale<br />
2.Tomografia computerizatã toracicã<br />
3.Aortografie<br />
45.Semiologia chirurgicala a pancreatitei acute<br />
Forme clinice de pancreatita acuta<br />
• Forma clasica (descrisa de Dieulafoy ca „marea drama abdominala”)<br />
• Forma pseudodispeptica sau frusta (<strong>sem</strong>ne clinice sterse)<br />
• Forma de colecisto-pancreatita acuta (debut sugestiv de xcolecistita acuta litiazica)<br />
• Forma cu encefalopatie enzimatica (stare comatoasa)<br />
• Forma peudoocluziva (meteorism persistent, <strong>sem</strong>ne radiologice tipice)<br />
• Forma cu deshidratare severa si stare de soc (mimeaza un ifarct entero-mezenteric sau un anevrism disecant<br />
de aorta)<br />
• Diagnostic clinic:<br />
o Durerea = spontana la palpare, debut brusc, iradiere in bara spre regiunea dorsolombara<br />
o Greata si varsaturi = se instaleaza precoce si sunt persistente<br />
o Ileus intestinal<br />
o Febra<br />
o Tulburarile respiratori<br />
46.Sindromul icteric, definitie, clasificare<br />
Icterul este un <strong>sem</strong>n clinic, caracterizat prin colorarea galbena (sau in diverse nuante de galben) a tegumentelor<br />
si a sclerelor, ca urmare a unor perturbari ale mecanismelor de producere, transport, captare si conjugare a<br />
bilirubinei de excretie, sau impiedecarea fluxului bilei, ce determina retentia pigmentului bilirubinic la nivelul<br />
tesuturilor, iar in cazul colestazei si a altor substante eliminate prin bila<br />
Icterul devine evident clinic cand concentratia serica a bilirubinei depaseste 2-2,5mg%<br />
Afectiunile responsabile de producerea sindromului icteric sunt impartite in 2 mari entitati:<br />
• Icterele prin hiperbilirubinemie neconjugata<br />
• Ictere prin hiperbilirubinemie conjugata<br />
S-a impus o noua clasificare a afectiunilor capabile sa produca un sindrom icteric in functie de etiopatogenia<br />
acestora si care pare sa corespunda strategiei diagnostice si terapeutice actuale:<br />
• Hiperbilirubinemiile neconjugate<br />
• Afectiunile cailor biliare mari (vizibile colangiografic)<br />
• Maladii hepatice parenchimatoase difuze<br />
• Leziuni expansive (si infiltrative) focale<br />
• Bolile circulatiei hepatice<br />
Aceasta clasificare inlatura neajunsurile suprapunerilor diagnostice<br />
15
47.Semiologia chirurgicala a icterelor mecanice si etiologia lor<br />
Icterele obstructive sunt grupate in 4 tipuri:<br />
• Tipul I – obstructie completa care determina intotdeauna icter<br />
• Tipul <strong>II</strong> – obstructie intermitenta, care produce simptome si modificari biochimice specifice, dar poate<br />
fi sau nu asociata cu icter<br />
• Tipul <strong>II</strong>I – obstructie cronica incompleta care dezvolta sau nu simptome si manifestari biochimice<br />
clasice, dar care, in timp, pot produce modificari ale cailor biliare sau ale parechimului hepatic, ce vor<br />
deveni manifeste<br />
• Tipul IV – obstructia segmentara in care una sau mai multe cai biliare segmentare sunt obstruate,<br />
putandu-se manifesta sub forma unor obstructii complete, intermitente sau cronice incomplete<br />
Carcinomul ductelor biliare extrahepatice se clasifica:<br />
• Carcinomul proximal al ductelor biliare extrahepatice – de la caile biliare segmentare pana la<br />
confluenta coledococistica<br />
• Carcinomul distal al ductelor biliare extrahepatice – de la confluenta coledococistica, pana la ampula<br />
lui Vater<br />
Tumora Klatskin – reprezinta un adenocarcinom biliar situat la nivelul hilului, dar in general include toate<br />
tumorile cu localizare hilara<br />
48.Examene paraclinice in icterul mecanic<br />
Probe de laborator:<br />
• Bilirubinemia<br />
• Bilirubinuria<br />
• Transaminazele serice (crescute in cholestaza prelungita)<br />
• Fosfataza alcalina (cea mai caracteristica pentru icterele mecanice, revine la VN abia dupa 1-2 luni de la<br />
indepartarea obstacolului)<br />
• Hemoleucograma (anemie in neoplasme, eozinofilie in obstructii parazitare, etc.)<br />
Explorari imagistice<br />
• Radiografie abdominala (calculi biliari radioopaci, abcese hepatice, etc)<br />
• Echografie abdominala<br />
o arata dilatatia cailor biliare extra- si/sau intrahepatice<br />
o investigarea morfologica a pancreasului (tumorile de cap de pancreas = cauza frecventa de<br />
obstructive)<br />
o evaluarea parenchimului hepatic<br />
• CT<br />
Sondaj duodenal (prezenta sau absenta bilei si/sau sucului pancreatic in duoden)<br />
49.Ex lb in patologia hepatica<br />
PROBE BIOLOGICE<br />
1. SD.DE HEPATOCITOLIZÃ: constã în creşterea în ser a unor enzime, vitamine şi microelemente<br />
datoritã distrugerii de hepatocite<br />
A.ENZIME::<br />
1.ASAT=aspartat-aminotransferaza=GOT=transaminaza glutam-oxalaceticã<br />
valori normale=8-20 UI<br />
-creşte în necroze hepatocitare, infarct miocardic acut, leziuni ale musculaturii striate<br />
2. ALAT =alanin amino-transferaza=GPT=transaminaza glutam-piruvicã<br />
valori normale:8-20 UI<br />
3.LDH=lacticodehidrogenaza: valori normale=60-120 UI<br />
4.γ-GT=gamma-glutamil-transferaza: valori normale=8-40 UI (creştere indusã de consumul de alcool)<br />
B.SIDEREMIA: valori normale=70-150 γ %<br />
C.VITAMINA B 12 PLASMATICÃ:: valori normale=140-700 pg/ml<br />
16
2.SD. HEPATOPRIV: constã în alterarea unor probe biologice datoritã insuficienţei unor funcţii de<br />
sintezã, conjugare sau detoxifiere la nivelul hepatocitelor.<br />
FUNCTIA DE SINTEZÃ:<br />
1.Timpul de protrombinã: ficatul intervine în sinteza complexului protrombinic, format din<br />
protrombinã, proaccelerinã şi proconvertinã.<br />
Valori normale: timp Quick=15" (Indice de protrombinã IP=100%)<br />
Indicele de protrombinã scade în hepatite acute şi cronice (IP=70-80%),<br />
în ciroza hepaticã (IP
Valori normale: 0,3-3 U Bodansky<br />
4.Colesterolul total şi lipidele plasmatice: crescute în icterele colestatice (obstructive)<br />
Valori normale: colesterol=140-200 mg%<br />
lipide= 400-1000 mg%<br />
4.SD. INFLAMATOR MEZENCHIMAL:<br />
1.VSH (Viteza de sedimentare a hematiilor) Valori normale=0-20 mm/orã.<br />
Crescut:>30 mm/h<br />
3.Globulinele plasmatice:<br />
Valoare normalã a raportului albumine/globuline=1,6. Scade în hepatite cronice şi ciroza hepaticã.<br />
50.Ex paraclinice in patologia hepatica<br />
Rx abdominal pe gol<br />
‣ Calculi biliari radioopaci<br />
‣ Calcificari hepatice<br />
‣ Chist hidatic calcifica<br />
‣ Bila calcica(rar)<br />
Colangiografia- evidentiaza VB(vezica biliara)si coledocul cu substanta de contrast iodata<br />
Pe cale orala- se urmareste vizualizarea VB(colecistografia)<br />
Pe cale venoasa- se urmareste vizualizarea caii biliare<br />
Se face cu Biliografin<br />
In mod normal caile biliare se opacifiaza la 15 min de<br />
la injectie<br />
In situatia in care VB este plina cu calculi iar cisticul<br />
este obstruat ia isi pierde capacitatea de concentrare a<br />
bileiVB nu se mai opacifiaza”vezicula radiologic<br />
exclusa”<br />
Pe cale transparietala hepática(PTCH= percutáneos trashepatic colangio-hepatography): necesita<br />
punctie transparietala a unui canalicul biliar dilatat si injectarea substantei de contrast direct in arborele<br />
biliar<br />
Este indicata in icterul mecanic<br />
Pe cale endoscópica retrograda(ERCP= endoscopic retrograde colangio-pancreatography): cateterizarea<br />
endoscópica a coledocului si injectarea substantei de contrast in coledoc<br />
Splenoportografia: pentru studiul sistemului port<br />
Arteriografía selectiva<br />
Cateterismul venei suprahepatice: evidentiaza HTPortala de origine suprahepatica<br />
2. Scintigrafia hepática<br />
3. Echografia!!!!<br />
4. CT-scan<br />
5. Laparoscopie: apreciaza volumul, culoarea si consistenta hepática, existente formatilunilor<br />
tumorale, aspectul VB<br />
6.<br />
7.<br />
Permite practicare sub control visual a punctiei biopsie hepática tintita<br />
Punctie biopsie hepática si examen histopatologic<br />
Explorari intraoperatorii<br />
Explorare manuala<br />
Colangiografie peroperatorie<br />
PTCH: in obstacole inalte situate in hilul hepatic<br />
Explorare instrumental<br />
18
Explorare cu sonda Fogarty(sonda cu balonas) care permite o vacuizare blanda,<br />
netraumatica a caii biliare principale si chiar dilatarea papilei<br />
8. Explorari postoperatorii: urmarirea regeresiunii distensiei caii biliare principale prin<br />
colangiogragie de control in cazurile in care in coledoc sa lasat un tub Kehr<br />
41.Ulcerele membrului inferior si ale piciorului<br />
1. Ulcerele varicoase<br />
Sunt cele mai frecvente ulcere ale mb inferioare.sunt situate pe fata interna in 1/3 inferioara a<br />
gambei . ulcerul poate avea o marime variabila de 1 cm pana la marimea si forma unei palme .<br />
fundul ulcerului este acoperit de granulatii mari<br />
19